DENGUE

Causada por qualquer um dos SOROTIPOS do VRUS DENGUE, o qual pertence a FAMILIA FLAVIVIRIDAE. Transmisso: PICADA pela fmea do mosquito do GENERO AEDES. uma arbovirose (vrus transmitido por artropodes)

EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 100 milhes de indivduos em regies tropicais e subtropicais, no mundo, so acometidos pela doena. Epidemias vem ocorrendo no Brasil desde 1986 e no primeiro semestre eleva-se a incidncia da doena. No vero, elevada temperatura e umidade favorecem a reproduo do vetor. Portanto, aumenta a oviposio e consequentemente a necessidade de sugar humanos e assim, a transmisso do vrus. No Brasil, de 1923 a 1981 houve a erradiao do mosquito Aedes aegypti (no intuito de combater a febre amarela)e consequentemente, ausncia de surtos de dengue. Arbovirus no Brasil so enorme problema de sade publica, pois se adptam bem a diferentes organismos (ex; mosquito e homem)

VETOR
1. AEDES AEGYPTI Possui manchas brancas; possui a LIRA (MANCHA BRANCA CARACTERISTICA) Vivem de 1 a 2 meses (depende das condies) Voam por ate 700m (podendo picar longe) Habitos DIURNOS (Hematofagia, Cpula, Ovoposio) Alta antropofagia (= alta afinidade por sangue humano) Diferena entre gneros: FEMEA Antena com poucas cerdas MACHO- antena com muitas cerdas Ciclo: ovo larvaPupaadulto Ovos so elpticos escuros (marrom ao preto); oviposio no recipiente que contm gua; ovo resistente fora da gua (ate um ano); (POR ISSO RECOMENDA-SE LAVAR OS DEPOSITOS DE AGUA) P/ diferenciar do Culex (comum na nossa regio), o Sifao do aedes longo e grosso e mais escuro Tb. COSMOPOLITA, ocorre em regies tropicais e subtropicais, resistncia limitada a baixas temperaturas e altas altitudes. urbano. 2. AEDES ALBOPICTUS No tem LIRA; Oriundo das selvas asiticas; chegou aki por transporte martimo; SILVESTRE, nao se urbanizou; prefere ovipor em OCOS DE ARVORES; gosta de reas rurais, semissilvestres e silvestres. OBS: virus j foi isolado de outras espcies de Aedes

Larva do aedes aegypti

Aedes aegypti e aedes albopictus

Larva do aedes aegypti. Larva do Culex CICLO DE TRANSMISSAO Homem infectado Mosquito (((intestino circulao tecidos SNC Probscide, Glandula Salivar))) Homem saudvel

OBS: O mosquito infectado transmite o virus a vida toda O ciclo no mosquito dito EXTRINSECO e dura de 7 a 11 dias Pode ocorrer TRANSMISSAO TRANSOVARIANA (a mosquita passa direto o vrus pra prole, dispensando o homem como mantenedor)

ETIOLOGIA
H 4 sorotipos. Familia: Flaviviridae/ Genero: Flavivirus Dentro desse gnero, h o grupo DENGUE, q so os 4 sorotipos; O vrus dengue esfrico, envelopado, c/ projees na superfcie. Tem FITA NICA DE RNA; Seu RNA tem polaridade POSITIVA (comporta-se como mensageiro, no preciso transcrio, s traduo, portanto sua multiplicao rpida) Se replicam no citoplasma celular, aps latncia de 12 a 16 horas; O vrus entra na cel por ENDOCITOSE (invaginao) mediada por receptores de membrana desconhecidos; no endossoma devido ao pH, o vrus sofre mudana conformacional e libera o RNA; a traduo do RNA ocorre no RETICULO ENDOPLASMATICO prximo a membrana nuclear; o RNA traduzido numa poliproteina contendo todas as protenas virais a qual clivada em protenas individuais. Aps formao de protenas, o RNA + traduzido para uma fita complementar de RNA - q serve de molde pra confeco dos RNAs da nova prognie. A maturao do vrus ocorre em MEMBRANAS INTERCELULARES com o vrus brotando do reticulo endoplasmtico. A maturao do vrus ocorre aps a clivagem da prM em M, pois enquanto prM as partculas virais no so infectantes (NO RETICULO FORMASE O VIRUS IMATURO); no COMPLEXO DE GOLGI h a formao da envelope (FORMASE O VIRUS COMPLETO).

Vrus possui 11 genes os quais codificam 3 proteinas estruturais e 7 no-estruturais. - das ESTRUTURAIS: 1. Proteina C: constituinte do capsideo viral e intimamente relacionada com o RNA viral. 2. Proteina E: no envelope viral, mediadora da ligao ao receptor celular e da fuso do envelope a membrana celular p/ q o RNA seja liberado no citoplasma celular. 3. Proteina M: resulta da clivagem do precursor Proteina prM OBS: a Proteina E possui os mais importantes domnios antignicos do vrus da dengue os quais podem ser detectados por anticorpos monoclonais. Esses domnios contem epitopos q induzem a imunidade contra o Flavivirus (induzem produo de Ac especificos).

PATOGENIA E RESPOSTA IMUNE

O virus infecta CELULAS DE DEFESA, especialmente cels dendriticas (devido a proximidade das mucosas). Primeiro ele ataca aquelas residentes no local, da so transportados p/ os linfonodos onde se replicam, resultando numa VIREMIA, infestando todo o organismo. OBS; o vrus tem tropismo por moncitos 1. A infeco primaria pelo vrus controlada inicialmente pela resposta imune inata e celular. 2. O vrus estimula a produo de IgM, detectveis 4 dias aps inicio dos sintomas, declinando aps 8 dia, ate n mais ser detectvel. 3. IgG baixa ate 4 dia aumentando gradualmente, mantendo-se detectvel por anos, CONFERINDO IMUNIDADE contra o sorotipo praticamente por toda a vida. 4. Qndo h Reinfeco por outro sorotipo de vrus ou ate outra Flavivirus (ex: vacinados contra febre amarela) podem alterar o perfil da resposta imune q passa a ser INFECCO SECUNDARIA (REINFECO), c/ baixa produo de IgM e resposta intensa e precoce de igG (numa reinfeco ocorre a formao do complexo antgeno-anticorpo e assim, o Ag aumenta sua gama de possibilidades em relao as cels alvo q agora podem ter tanto receptores pro Ag qnt pro Ac. Reinfeco= Facilita a Infeco viral, infeco = rapida) 5. A protena E o alvo dominante do Ac. Ac promovem lise de cels infectadas, inibem ligao de vrus a receptores 6. Cels T CD4+ e CD8+ reativas ao vrus da dengue produzem altos nveis de (mediadores quimicos) IFN-gama, TNF-alfa, TNF-beta e quimiocinas aps interao com cels infectadas com vrus. (Elevadas concentraes de INTERFERON interferem na produo de plaquetas da medula ssea a qual diminui, levando a PLAQUETOPENIA. O organismo tenta compensar a falta de plaquetas no sangue produzindo outras cels sanguineas em maior quantdade contribuindo para a HEMOCONCENTRAO)

SINTOMAS:

FEBRE e MAL-ESTAR (PROSTRAO): Relacionados a presena de nveis elevados de citocinas sricas como TNF-alfa, IL-6, IFN-gama MIALGIAS Relacionadas a multiplicao viral no tecido muscular, inclusive o oculomotor produzindo CEFALEIA RETRORBITRIA

QUADRO CLINICO
Manifestaes clinicas ocorrem a partir de 2 a 8 dias (perodo de incubao) e so mto variveis, podem ser divididas em 4 grupos:

1. 2. 3. 4.

Infeces assintomticas Febre da dengue (dengue classica) Febre Hemorragica e Sindrome do choque (DHF/DSS) Quadros menos freqentes como hepatite (acompanhada de ictericia) e acometimento do sistema nervoso (encefalites e polineuropatias)

DENGUE CLASSICA Costuma ser BENIGNA, manifestando-se de forma varivel qnto ao tipo e intensidade dos sintomas segundo caractersticas dos vrus e da populao acometida. Tem INICIO ABRUPTO Temperaturas de 39 a 40 graus, acompanhadas de CEFALEIA INTENSA, DOR RETROCULAR, MIALGIAS, ARTRALGIAS (dores nas articulaes), MANIFESTAES GASTRINTESTINAIS como vmitos e anorexia. Pode surgir EXANTEMA ( uma erupo cutnea que ocorre em consequncia de doenas agudas provocadas por vrus, protozorios ou cocos) no 3 ou 4 dia de doena. FENOMENOS HEMORRAGICOS DISCRETOS podem ocorrer. PRURIDO (coceira)acompanha aparecimento de exantema. A febre pode ceder em ate 6 dias, iniciando-se a convalescena q pode durar semanas, com ASTENIA E DEPRESSAO.

Exantema DENGUE HEMORRAGICA Comum em pases do sudeste asitico e Oceano Pacifico Ocidental, onde ocorre endemicamente e mais comumente em crianas. Surtos de dengue hemorrgica nas Amricas predominam em adultos de ambos os sexos. INICIO ABRUPTO FEBRE ALTA, NAUSEAS, VOMITOS, MIALGIAS e ARTRALGIAS, alguns tem FARINGITE. Os fenmenos hemorrgicos surgem no 3 ou 2 dia da doena, c/ petequias na face, vu palatino, axilas e extremidades. Podem ocorrer prpuras e grandes equimoses na pele, epistaxes (hemorragia nasal), gengivorragias, metrorragias (sangramento pela vagina) e hemorragias digestivas moderadas. Presena de HEPATOMEGALIA (fgado palpvel e doloroso), HEMATEMESE (sada de sangue pela boca) E DOR ABDOMINAL indicam mau prognostico, com provvel evoluo p/ CHOQUE. A SINDROME DE CHOQUE costuma surgir entre o 3 e 7 dia de doena, mantendo-se esse estado critico por 12 a 24 horas.Pacientes mostram-se agitados e dps letrgicos, afebris e com sinais de deficincia circulatria: pele fria, pegajosa, cianose perioral, pulso rpido e sudorese fria. Pressao arterial mostra-se baixa e ate imensurvel. Instala-se acidose metablica e coagulao intravascular disseminada. Sem tratamento h bito dentro de 4 a 6 horas. (Mediadores qumicos so liberados no decorrer da resposta imune. Esses mediadores levam ao aumento da permeabilidade capilar (leva tbm a HEMOCONCENTRAO) elevando o

extravasamento de sangue e plasma o q causa HIPOTENSAO ( a presso arterial baixa o suficiente para produzir sintomas)o q leva ao CHOQUE. Um mediador liberado o INTERFERON mediador viral) Diagnstico de DHF/DSS deve ser lembrado Qndo paciente apresentar quadro de dengue clssica, sendo q 3 a 5 dias aps, h prova do lao +, equimoses, petequias ou prpuras, sangramento de mucosas, hematmese ou melena, plaquetopenia, alterao do hematocrito maior q 20%. Diagnostico laboratorial: hematocrito elevado em 20% do normal do paciente, presena de manifestaes hemorrgicas, hemoconcentrao, plaquetopenia. OMS costuma classificar a dengue hemorrgica em 4 graus: 1. Grau 1: Febre e sintomas inespecficos. Principais achados: plaquetopenia,manifestaes hemorrgicas pequenas e teste do lao+ 2. Grau 2: sintomas do grau 1 e fenmenos hemorrgicos espontneos. 3. Grau 3: caractersticas do grau 2 associadas a insuficincia circulatria caracterizada por pulso rpido, hipotenso, pele pegajosa, fria, agitao. 4. Grau 4: Choque profundo caracterizado por ausncia de pulso e presso arterial aps aparecimentos do sintomas do grau anterior. Choque 3 e 4sao classificados como SIDROME DO CHOQUE.
LESES ELEMENTARES PRIMRIAS - MANCHAS VSCULO-SANGUNEAS PRP URA Mancha vermelho-violcea que no desaparece digito ou vitropresso, formada por sangue extravascular visvel ou seja, por extravasamento de hemcias na derme. Apresentam -se como equimose s e petquias. Equimose: rea de extravasamento sanguneo maior que 1cm de dimetro. Petquia: prpura formada por pontos minsculos, de at 1 cm de dimetro.

Equimose Departament o de Dermatologia UNIFESP

Petquias (ref.2)

DIAGNSTICO
1. Exames Inespecficos: a. Prova do Lao (Torniquete): (NO ESPECIFICO DE DENGUE)Insuflao de um esfigmomanometro at a media aritmtica entre as presses arteriais sistlica e diastlica, mantendo-se essa presso por 5 min e buscando-se presena de petequias sob o torniquete. O teste considerado positivo qnd encontram-se 20 petequias ou mais num quadrado de 2,5 cm de lado.

b. Hemograma: procurar pelo HEMATOCRITO ( porcentagem das clulas vermelhas presentes no sangue), PLAQUETOPENIA, LEUCOPENIA, LEUCOCITOSE Em EPOCAS DE EPIDEMIA: Casos so suspeitos (no h tempo pra confirmao), s confirma se for mto grave; FORA DE EPOCAS EPIDEMICAS: o caso dever confirmado no intuito de evitar uma epidemia. c. CLINICO: Anamnese, Epidemiologia 2. Exames Especficos: testes demorados a. Diagnstico Virolgico - Isolamento viral por inoculao em culturas celulares deteco de antgenos virais por testes imunoenzimticos e radioimunoensaios, PCR, por imunofluorescncia com Ac especficos. - Deve ser feito durante a fase aguda das infeces (enquanto ocorre viremia) q dura at o 6 dia aps o inicio dos sintomas, a partir da o diagnstico sorolgico deve ter preferncia. b. Diagnstico Sorolgico - Baseia-se na pesquisa de Ac especficos contra o vrus da dengue infectante - ELISA para IgM (positiva aps 6 dia da doena) - Elisa para IgG (positiva aps 9 dia na infeco primaria e desde o 1 dia na infeco secundaria) - ELISA para IgG e IgM

TRATAMENTO
No existe droga antiviral q tenha ao efetiva contra o vrus da dengue. Em casos de dengue clssica faz-se tratamento sintomtico da febre, cefalia, mialgia... EVITA-SE USO DE SALICILATOS (ex: AAS. Pq so anticoagulantes) q podem causar hemorragias digestivas altas e acidose. Prefere-se PARACETAMOL E DIPIRONA (antitrmico e analgsico ). Tomar cuidado com as doses de paracetamol j que eles so hepatotxicos.

PROFILAXIA H dificuldades no controle porque:

a. Ovos so resistente a falta de gua b. Versatilidade de escolha de reservatrio c. Controle integrado de vetores: i. Vigilncia ii. Reduo da fonte - Armadilhas iii. Controle qumico - Inseticidas iv. Controle Biologico - Peixes que comem as larvas (sem causar desequilibrio ambiental) - Bacilo que libera enzima digestiva q mata apenas as larvas, pode ser colocado em gua potvel (Thurigiensis israelensis e Bacillus sphaericus) v. Controle Social