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Larissa O.

Lopes da Cruz Nutricionista Especialista em Nutrio Clnica CRN9 5364

Anamnese nutricional Data do atendimento: ___/____/________ Nome completo: __________________________________________________ Endereo: ______________________________________________________________________ Data de nascimento: ___________ Peso habitual: _______ Peso Atual: ______ Kg Peso desejado: ______ Kg Altura: ______ cm CA: ____ cm CC: _____ cm CQ: ____ Objetivo com a dieta? ( ) Manuteno de peso ( ) Ganho de peso. Quanto: ( ) Eliminao de peso? Quanto? ( ) Ganho de massa muscular? ( ) outros Patologias: Alergia alimentar? Dificuldade para mastigar, deglutir? Medicamentos? Fumo: ltimos exames realizados: Hbito intestinal: Consumo de gua: Atividade fsica? Qual? Freqncia? Horrios? Usou(a) suplementos? Quais? Trabalho/ estudos/ Horrios? Refeies que realiza em casa Alimentos comuns no jantar Hbito de beliscar:
Teu alimento ser o teu remdio - Hipcrates, 400 a.C.

Bebidas alcolicas:

Larissa O. Lopes da Cruz Nutricionista Especialista em Nutrio Clnica CRN9 5364

Frequncia alimentar: Carne bovina Carne suna Frango Peixes: Ovos Churrasco Embutidos leo/ gordura animal Margarina Salgados Pizzas Bolachas Frutas Sucos Refrigerantes Hortalias Leite Derivados do leite Chs Doces / guloseimas / balas Caf Acar Quitandas Frituras Recordatrio alimentar (faa um resumo do seu dia alimentar com horrios, alimentos e quantidades consumidas)

Teu alimento ser o teu remdio - Hipcrates, 400 a.C.