Da medicina do trabalho sade do trabalhador From occupational medicine to workers' health Ren MendesI; Elizabeth Costa DiasII

preliminar deste exerccio, pois que tal caminhada encontra-se em processo, e seu estudo est limitado pela falta do distanciamento histrico e de metodologias mais adequadas sua abordagem. Como artigo de reviso, tem sua base principal em documentos disponveis, porm no se limita literatura "cientifica", incipiente em estudos e trabalhos que abordem o tema proposto. Incorpora as discusses recentes deste processo que vm se dando, no mbito da academia e no conjunto da sociedade. O presente trabalha busca responder a algumas questes bsicas, tais como: - Quais as principais caractersticas da medicina do trabalho (na sua origem e na sua evoluo)? - Como e por que evoluiu a medicina do trabalho para a sade ocupacional? - Por que o modelo da sade ocupacional se mostrou insuficiente? - Em que contexto surge a sade do trabalhador? - Quais as principais caractersticas da sade do trabalhador? Muitas outras perguntas no menos importantes, tanto de natureza epistemolgica quanto prospectiva, poderiam ser formuladas. Contudo, no presente trabalho, a anlise se restringir a estas. Principais caractersticas da medicina do trabalho A medicina do trabalho, enquanto especialidade mdica, surge na Inglaterra, na primeira metade do sculo XIX, com a Revoluo Industrial56. Naquele momento, o consumo da fora de trabalho, resultante da submisso dos trabalhadores a um processo acelerado e desumano de produo, exigiu uma interveno, sob pena de tornar invivel a sobrevivncia e reproduo do prprio processo. Quando Robert Dernham, proprietrio de uma fbrica txtil, preocupado com o fato de que seus operrios no dispunham de nenhum cuidado mdico a no ser aquele propiciado por instituies filantrpicas, procurou o Dr. Robert Baker, seu mdico, pedindo que indicasse qual a maneira pela qual ele, como empresrio, poderia resolver tal situao, Baker respondeulhe:

Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP Campinas, SP; Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) II Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte, MG Brasil RESUMO Ensaio de reviso sobre a evoluo dos conceitos e prticas da medicina do trabalho sade do trabalhador, passando pela sade ocupacional. Buscase responder s seguintes questes: quais as caractersticas bsicas da medicina do trabalho (na sua origem e na sua evoluo); como e por que evoluiu a medicina do trabalho para a sade ocupacional; por que o modelo da sade ocupacional se mostrou insuficiente; em que contexto surge a sade do trabalhador; quais as principais caractersticas da sade do trabalhador. Descritores: Sade ocupacional. Medicina ocupacional, histria. ABSTRACT The evolution of the concepts and practice of occupational medicine, occupational health and workers' health is tentatively reviewed. An attemp is made to answer the following questions: what were the major characteristics of occupational medicine throughout its evolution? How and why did occupational medicine evolve into occupational health? Why has the "occupational health model" become inadequate? Writhin what context did workers' health arise? What are the principal characteristics of workers' health? Keywords: Occupational health. Occupational medicine, history. Introduo O presente artigo constitui um ensaio de reviso sobre a evoluo dos conceitos e prticas da medicina do trabalho sade do trabalhador, passando pela sade ocupacional. O carter de ensaio decorre da natureza

"Coloque no interior da sua fbrica o seu prprio mdico, que servir de intermedirio entre voc, os seus trabalhadores e o pblico. Deixe-o visitar a fbrica, sala por sala, sempre que existam pessoas trabalhando, de maneira que ele possa verificar o efeito do trabalho sobre as pessoas. E se ele verificar que qualquer dos trabalhadores est sofrendo a influncia de causas que possam ser prevenidas, a ele competir fazer tal preveno. Dessa forma voc poder dizer: meu mdico a minha defesa, pois a ele dei toda a minha autoridade no que diz respeito proteo da sade e das condies fsicas dos meus operrios; se algum deles vier a sofrer qualquer alterao da sade, o mdico unicamente que deve ser responsabilizado". A resposta do empregador foi a de contratar Baker para trabalhar na sua fbrica, surgindo assim, em 1830, o primeiro servio de medicina do trabalho40. Na verdade, despontam na resposta do fundador do primeiro servio mdico de empresa, os elementos bsicos da expectativa do capital quanto s finalidades de tais servios: - deveriam ser servios dirigidos por pessoas de inteira confiana do empresrio e que se dispusessem a defend-lo; - deveriam ser servios centrados na figura do mdico; - a preveno dos danos sade resultantes dos riscos do trabalho deveria ser tarefa eminentemente mdica; - a responsabilidade pela ocorrncia dos problemas de sade ficava transferida ao mdico. A implantao de servios baseados neste modelo rapidamente expandiuse por outros pases, paralelamente ao processo de industrializao e, posteriormente, aos pases perifricos, com a transnacionalizao da economia. A inexistncia ou fragilidade dos sistemas de assistncia sade, quer como expresso do seguro social, quer diretamente providos pelo Estado, via servios de sade pblica, fez com que os servios mdicos de empresa passassem a exercer um papel vicariante, consolidando, ao mesmo tempo, sua vocao enquanto instrumento de criar e manter a dependncia do trabalhador (e freqentemente tambm de seus familiares), ao lado do exerccio direto do controle da fora de trabalho. A preocupao por prover servios mdicos aos trabalhadores comea a se refletir no cenrio internacional tambm na agenda da Organizao

Internacional do Trabalho (OIT), criada em 1919. Assim, em 1953, atravs da Recomendao 97 sobre a "Proteo da Sade dos Trabalhadores", a Conferncia Internacional do Trabalho instava aos Estados Membros da OIT que fomentassem a formao de mdicos do trabalho qualificados e o estudo da organizao de "Servios de Medicina do Trabalho". Em 1954, a OIT convocou um grupo de especialistas para estudar as diretrizes gerais da organizao de "Servios Mdicos do Trabalho". Dois anos mais tarde, o Conselho de Administrao da OIT, ao inscrever o tema na ordem-do-dia da Conferncia Internacional do Trabalho de 1958, substituiu a denominao "Servios Mdicos do Trabalho" por "Servios de Medicina do Trabalho". Com efeito, em 1959, a experincia dos pases industrializados transformou-se na Recomendao 11245, sobre "Servios de Medicina do Trabalho", aprovada pela Conferncia Internacional do Trabalho. Este primeiro instrumento normativo de mbito internacional passou a servir como referencial e paradigma para o estabelecimento de diplomas legais nacionais (onde alis, baseia-se a norma brasileira). Aborda aspectos que incluem a sua definio, os mtodos de aplicao da Recomendao, a organizao dos Servios, suas funes, pessoal e instalaes, e meios de ao45. Segundo a Recomendao 11245, "a expresso 'servio de medicina do trabalho' designa um servio organizado nos locais de trabalho ou em suas imediaes, destinado a: - assegurar a proteo dos trabalhadores contra todo o risco que prejudique a sua sade e que possa resultar de seu trabalho ou das condies em que este se efetue; - contribuir adaptao fsica e mental dos trabalhadores, em particular pela adequao do trabalho e pela sua colocao em lugares de trabalho correspondentes s suas aptides; - contribuir ao estabelecimento e manuteno do nvel mais elevado possvel do bem-estar fsico e mental dos trabalhadores"45. Desta conceituao podem ser extradas mais algumas caractersticas da medicina do trabalho (alm das anteriormente identificadas, a propsito de sua origem), assim como alguns questionamentos que tm a ver com suas limitaes, a saber: - A medicina do trabalho constitui fundamentalmente uma atividade mdica, e o "locus" de sua prtica d-se tipicamente nos locais de trabalho.

- Faz parte de sua razo de ser a tarefa de cuidar da "adaptao fsica e mental dos trabalhadores", supostamente contribuindo na colocao destes em lugares ou tarefas correspondentes s aptides. A "adequao do trabalho ao trabalhador", limitada interveno mdica, restringe-se seleo de candidatos a emprego e tentativa de adaptar os trabalhadores s suas condies de trabalho, atravs de atividades educativas. - Atribui-se medicina do trabalho a tarefa de "contribuir ao estabelecimento e manuteno do nivel mais elevado possvel do bemestar fsico e mental dos trabalhadores", conferindo-lhe um carter de onipotncia, prprio da concepo positivista da prtica mdica. Esta viso de onipotncia da medicina fica exemplificada no discurso de Selby57, em 1939, quando ao tratar da finalidade e da organizao dos servios mdicos de empresa, afirmava: "It is the plant physician's privilege and duty to cooperate (...) to conserve human values..."57. ou nas palavras de Townsend59, em 1943: "[Occupational Medicine] is concerned with every phase of the health of the man behind the machine, wheter it is the industrial dust in the air he breathes or the food his wife has packed in his dinner pail. In short, it is the problem of keeping the worker on the job, and in good health, so that he can work at the top efficiency." Alis, tanto a expectativa de promover a "adaptao" do trabalhador ao trabalho, quanto a da "manuteno de sua sade", refletem a influncia do pensamento mecanicista na medicina cientfica e na fisiologia. No campo das cincias da administrao, o mecanicismo vai sustentar o desenvolvimento da "Administrao Cientfica do Trabalho", onde os princpios de Taylor, ampliados por Ford, encontram na medicina do trabalho uma aliada para a perseguio do seu "telos" ltimo: a produtividade17. No ao acaso que a Henry Ford tenha sido atribuda a declarao de que "o corpo mdico a seo de minha fbrica que me d mais lucro" (citada por Oliveira e Teixeira44). A explicao dada por Oliveira e Teixeira44 com as seguintes palavras: "Em primeiro lugar, a seleo de pessoal, possibilitando a escolha de uma mo-de-obra provavelmente menos geradora de problemas futuros como o absentismo e suas conseqncias (interrupo da produo, gastos com

obrigaes sociais, etc.). Em segundo lugar, o controle deste absentismo na fora de trabalho j empregada, analisando os casos de doenas, faltas, licenas, obviamente com mais cuidado e maior controle por parte da empresa do que quando esta funo desempenhada por servios mdicos externos a ela, por exemplo, da Previdncia Social. Outro aspecto a possibilidade de obter um retorno mais rpido da fora de trabalho produo, na medida em que um servio prprio tem a possibilidade de um funcionamento mais eficaz nesse sentido, do que habitualmente 'morosas' e 'deficientes' redes previdencirias e estatais, ou mesmo a prtica liberal sem articulao com a empresa." Como e por que evoluiu a medicina do trabalho para a sade ocupacional? O preo pago pelos trabalhadores em permanecer nas indstrias durante os anos da II Guerra Mundial, em condies extremamente adversas e em intensidade de trabalho extenuante, foi - em algumas categorias - to pesado e doloroso quanto o da prpria guerra. Sobretudo porque, terminado o conflito blico, o gigantesco esforo industrial do ps-guerra estava recm iniciando. Num contexto econmico e poltico como o da guerra e o do ps-guerra, o custo provocado pela perda de vidas - abruptamente por acidentes do trabalho, ou mais insidiosamente por doenas do trabalho - comeou a ser tambm sentido tanto pelos empregadores (vidos de mo-de-obra produtiva), quanto pelas companhias de seguro, s voltas com o pagamento de pesadas indenizaes por incapacidade provocada pelo trabalho. A tecnologia industrial evoluira de forma acelerada, traduzida pelo desenvolvimento de novos processos industriais, novos equipamentos, e pela sntese de novos produtos qumicos, simultaneamente ao rearranjo de uma nova diviso internacional do trabalho. Entre muitos outros desdobramentos deste processo, desvela-se a relativa impotncia da medicina do trabalho para intervir sobre os problemas de sade causados pelos processos de produo. Crescem a insatisfao e o questionamento dos trabalhadores - ainda que apenas 'objeto' das aes e dos empregadores, onerados pelos custos diretos e indiretos dos agravos sade de seus empregados. A resposta, racional, "cientfica" e aparentemente inquestionvel traduz-se na ampliao da atuao mdica direcionada ao trabalhador, pela interveno sobre o ambiente, com o instrumental oferecido por outras disciplinas e outras profisses.

A "Sade Ocupacional" surge, sobretudo, dentro das grandes empresas, com o trao da multi e interdisciplinaridade, com a organizao de equipes progressivamente multi-profissionais, e a nfase na higiene "industrial", refletindo a origem histrica dos servios mdicos e o lugar de destaque da indstria nos pases "industrializados"... Nada mais oportuno que citar, textualmente, esta caracterstica inovadora da sade ocupacional, nas palavras de Hussey26 quando, em 1947, discutia um artigo sobre o lugar da engenharia na sade ocupacional: "This whole subject of Occupational Health is analogous to a three-legged stool, one leg representing medical science, one representing engineering and chemical science and one representing social sciences...Up to the present we have been trying to balance ourselves on two legs and in some instances on one leg. It is a very uncomfortable position and one that cannot get us very far and certainly will lead, as it has, to fatigue." A racionalidade "cientfica" da atuao multiprofissional e a estratgia de intervir nos locais de trabalho, com a finalidade de controlar os riscos ambientais, refletem a influncia das escolas de sade pblica, onde as questes de sade e trabalho j vinham sendo estudadas h algum tempo. Na metade deste sculo intensificam-se o ensino e a pesquisa dos problemas de sade ocupacional nas escolas de sade pblica principalmente nos Estados Unidos (Harvard, Johns Hopkins, Michigan, e Pittsburgh) - com forte matiz ambiental. Assim, de um lado a sade ocupacional passa a ser considerada como um ramo da sade ambiental (como, alis aconteceu tambm na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo); de outro, desenvolvem-se fortes unidades de higiene "'industrial", atravs de "grants" e contratos de servios com grandes empresas. No estabelecimento da higiene ocupacional nestes centros acadmicos e em instituies governamentais de projeo, os nomes de Theodore Hatch, Phillip Drinker, Herbert Stokinger e John Bloomfield, entre outros, passam a constituir referncia obrigatria3,56. Contudo, o desenvolvimento da sade ambiental/ sade ocupacional nas escolas de sade pblica dos Estados Unidos, centrado na higiene ocupacional, deu-se, no de forma complementar, mas acompanhado de uma relativa desqualificao do enfoque mdico e epidemiolgico da relao trabalho-sade. Vale lembrar que havia sido Alice Hamilton -mdica pioneira nos estudos das doenas profissionais - quem dera, de 1919 a 1935, projeo Universidade Harvard, ao enfocar os problemas de sade do trabalhador sob o ngulo mdico-epidemiolgico. Assim fez Anna Baetjer, que por mais

de 60 anos dedicou-se aos estudos da patologia do trabalho na Escola de Sade Pblica da Universidade Johns Hopkins. E assim foi com muitos outros centros3,24,25,56. No Brasil, a adoo e o desenvolvimento da sade ocupacional deram-se tardiamente, estendendo-se em vrias direes. Reproduzem, alis, o processo ocorrido nos pases do Primeiro Mundo. Na vertente acadmica, destaca-se a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, que dentro do Departamento de Sade Ambiental, cria uma "rea de Sade Ocupacional", e estende de forma especial sua influncia como centro irradiador do conhecimento, via cursos de especializao e, principalmente, via ps-graduao (mestrado e doutorado). Com efeito, este modelo foi reproduzido em outras instituies de ensino e pesquisa, em especial em nvel de alguns departamentos de medicina preventiva e social de escolas mdicas. Nas instituies, a marca mais caracterstica expressa-se na criao da Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho (FUNDACENTRO), verso nacional dos modelos de "Institutos" de Sade Ocupacional desenvolvidos no exterior, a partir da dcada de 50, entre eles, os de Helsinque, Estocolmo, Praga, Budapeste, Zagreb, Madrid, o NIOSH em Cincinnati, Lima e de Santiago do Chile. Na legislao, expressou-se na regulamentao do Captulo V da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), reformada na dcada de 70, principalmente nas normas relativas obrigatoriedade de equipes tcnicas multidisciplinares nos locais de trabalho (atual Norma Regulamentadora 4 da Portaria 3214/ 78); na avaliao quantitativa de riscos ambientais e adoo de "limites de tolerncia" (Normas Regulamentadoras 7 e 15), entre outras. Apesar das mudanas estabelecidas na legislao trabalhista, foram mantidas na legislao previdenciria/ acidentria as caractersticas bsicas de uma prtica medicalizada, de cunho individual, e voltada exclusivamente para os trabalhadores engajados no setor formal de trabalho. Caberia, ao encerrar esta parte, saber porque o modelo da sade ocupacional - desenvolvido para atender a uma necessidade da produo no conseguiu atingir os objetivos propostos. Dentre os fatores que poderiam ser listados para explicar sua insuficincia, esto: - o modelo mantm o referencial da medicina do trabalho firmado no mecanicismo;

- no concretiza o apelo interdisciplinaridade: as atividades apenas se justapem de maneira desarticulada e so dificultadas pelas lutas corporativas; - a capacitao de recursos humanos, a produo de conhecimento e de tecnologia de interveno no acompanham o ritmo da transformao dos processos de trabalho; - o modelo, apesar de enfocar a questo no coletivo de trabalhadores, continua a abord-los como "objeto" das aes de sade; - a manuteno da sade ocupacional no mbito do trabalho, em detrimento do setor sade. A insuficincia da sade ocupacional e o surgimento da sade do trabalhador. A insuficincia do modelo da sade ocupacional no constitui fenmeno pontual e isolado. Antes, foi e continua sendo um processo que, embora guarde uma certa especificidade do campo das relaes entre trabalho e sade, tem sua origem e desenvolvimento determinados por cenrios polticos e sociais mais amplos e complexos. Alm disto, ainda que este processo tenha traos comuns que lhe conferem uma certa universalidade, ele ocorre em ritmo e natureza prprios, refletindo a diversidade dos mundos polticos e sociais, e as distintas maneiras de os setores trabalho e sade se organizarem. Em que cenrio a insuficincia deste modelo se evidencia? Um movimento social renovado, revigorado e redirecionado surge nos pases industrializados do mundo ocidental - notadamente Alemanha, Frana, Inglaterra, Estados Unidos e Itlia - mas que se espraia mundo afora. So os anos da segunda metade da dcada de 60, (maio de 1968 tipifica a exteriorizao deste fenmeno) marcados pelo questionamento do sentido da vida, o valor da liberdade, o significado do trabalho na vida, o uso do corpo, e a denncia do obsoletismo de valores j sem significado para a nova gerao. Estes questionamentos abalaram a confiana no Estado e puseram em xeque o lado "sagrado" e "mstico" do trabalho cultivado no pensamento cristo e necessrio na sociedade capitalista. Este processo leva, em alguns pases, exigncia da participao dos trabalhadores nas questes de sade e segurana. Elas, mais que quaisquer outras, tipificavam situaes concretas do cotidiano dos trabalhadores, expressas em sofrimento, doena e morte5,53.

Como resposta ao movimento social e dos trabalhadores, novas polticas sociais tomam a roupagem de lei, introduzindo significativas mudanas na legislao do trabalho e, em especial, nos aspectos de sade e segurana do trabalhador. Assim, por exemplo, na Itlia, a Lei 300, de 20 de maio de 1970 ("Norme per la libert e la dignit dei lavoratori, della libert sindicale e dell'attivit sindicale nei luoghi di lavoro"), mais conhecida como "Estatuto dos Trabalhadores", incorpora princpios fundamentais da agenda do movimento de trabalhadores, tais como a no delegao da vigilncia da sade ao Estado, a no monetizao do risco, a validao do saber dos trabalhadores e a realizao de estudos e investigaes independentes, o acompanhamento da fiscalizao, e o melhoramento das condies e dos ambientes de trabalho1,4,36,46,51. Conquistas bsicas de natureza semelhante, com algumas peculiaridades prprias de contextos poltico-sociais distintos, foram tambm sendo alcanados pelos trabalhadores norte-americanos (a partir da nova lei de 1970), ingleses (a partir de 1974), suecos (a partir de 1974), franceses (a partir de 1976), noruegueses (1977), canadenses (1978), entre outros36,46,55. Toda esta nova legislao tem como pilares comuns o reconhecimento do exerccio de direitos fundamentais dos trabalhadores, entre eles, o direito informao (sobre a natureza dos riscos, as medidas de controle que esto sendo adotadas pelo empregador, os resultados de exames mdicos e de avaliaes ambientais, e outros; odireito recusa ao trabalho em condies de risco grave para a sade ou a vida; o direito consulta prvia aos trabalhadores, pelos empregadores, antes de mudanas de tecnologia, mtodos, processos e formas de organizao do trabalho: e o estabelecimento de mecanismos de participao, desde a escolha de tecnologias, at, em alguns pases, a escolha dos profissionais que iro atuar nos servios de sade no trabalho1,3,5,43,46,51,55 A dcada de 70 testemunha profundas mudanas nos processos de trabalho. Num sentido mais "macro", observa-se uma forte tendncia de "terciarizao" da economia dos pases desenvolvidos, isto , o incio de declnio do setor secundrio (indstria), e o crescimento acentuado do setor tercirio (servios), com bvia mudana do perfil da fora de trabalho empregada10,50. Ocorre um processo de transferncia de indstrias para o Terceiro Mundo, uma verdadeira transnacionalizaoda economia - principalmente daquelas que provocam poluio ambiental ou risco para a sade (ex.: asbesto, chumbo, agrotxicos, e outros), e das que requerem muita mo-de-obra, com baixa tecnologia, como o caso tpico das "maquiladoras", que rapidamente se instalam nas "zonas livres" ou "francas", mundo afora. Os pases do Terceiro Mundo, afligidos pela elevao dos preos do petrleo e pressionados pela recesso que se instala universalmente, buscam o

desenvolvimento econmico a qualquer custo, aceitando e estimulando esta transferncia, supostamente capaz de amenizar o desemprego e gerar divisas8,31,37. Num nvel mais "micro", observa-se a rpida implantao de novas tecnologias, entre as quais podem ser destacadas duas vertentes que se completam: a automao (mquinas de controle numrico, robots, e outros) e a informatizao50,60. Apesar de a automao e a informatizao virem cercadas de uma certa aura mtica de se constituirem na "ltima palavra da cincia a servio do homem", elas introduziram, na verdade, profundas modificaes na organizao do trabalho. Por exemplo, permitiram ao capital diminuir sua dependncia dos trabalhadores, ao mesmo tempo em que aumentaram a possibilidade de controle. Ressurge, com vigor redobrado, o taylorismo, atravs de dois de seus princpios bsicos: o da primazia da gerncia (via apropriao do conhecimento operrio e pela interferncia direta nos mtodos e processos), e o da importncia do planejamento e controle do trabalho17, 60. Contudo, se de um lado o capital busca reeditar as bases da "administrao cientfica do trabalho", agora mais sofisticada, de outro, abre espao a formas de "resistncia" desenvolvidas pelos trabalhadores. Como conseqncia, so desenvolvidas, nos pases escandinavos, experincias dos "grupos semi-autnomos", na Volvo e Saab, numa perspectiva de ampliar a participao dos trabalhadores, diminuindo os enfrentamentos. No campo das idias sobre sade, predominava, at os anos'70, a concepo positivista de que a Medicina teria ampla autonomia e estaria no mesmo nvel que outros subsistemas - como o econmico, o poltico, o educacional - e a suposio de que seria possvel transformar a sociedade a partir de qualquer desses setores20. Esta viso de mundo sustenta a teoria da multicausalidade do processo sade-doena, onde os fatores de risco do adoecer e morrer so considerados com o mesmo valor ou potencial de agresso ao homem, visto este como "hospedeiro". A prtica da sade ocupacional assenta-se sobre esta concepo. Entretanto, a partir do final dos anos'60, comeam a aparecer crticas a esta concepo e a denncia dos efeitos negativos da medicalizao e do carter ideolgico e reprodutor das instituies mdicas, com a proposta de desmedicalizao da sociedade18,20,42. No campo da prtica mdica, surgem programas alternativos de autocuidado de sade, de assistncia primria, de extenso de cobertura, de

revitalizao da medicina tradicional, uso de tecnologia simplificada, e nfase na participao comunitria20. Apesar da "apropriao" pelo Estado de algumas destas alternativas, surgidas da crtica s instituies mdicas, e do fracasso relativo dessas medidas, elas revitalizam a discusso terica sobre a articulao da sade na sociedade20,42. Nesse intenso processo social de discusses tericas e de prticas alternativas, ganha corpo a teoria da determinao social do processo sade-doena, cuja centralidade colocada no trabalho - enquanto organizador da vida social - contribui para aumentar os questionamentos medicina do trabalho e sade ocupacional15,30,58. As crticas tornam-se mais contundentes, medida que surgem, em nvel da rede pblica de servios de sade, programas de assistncia aos trabalhadores, com ativa participao destes, e das suas organizaes. Os programas contribuem para desvelar o impacto do trabalho sobre a sade, questionam as prticas dos servios de medicina do trabalho nas empresas e instrumentalizam os trabalhadores nas suas reivindicaes por melhores condies de sade13,15,19,32,33,41,47,58. Neste processo de questionamento da prtica mdica e gestao de uma nova prtica, alguns pensadores tiveram papel de destaque. Entre eles, Polack48 com suas idias radicais, de que "a medicina no modo de produo capitalista a medicina do capital"; Berlinguer5, que trabalhou ativamente a questo da sade do trabalhador no movimento da Reforma Sanitria italiana; e Foucault18,20, ao dissecar questes nevrlgicas da prtica mdica, desnudando o poder e o controle, to bem representados na medicina do trabalho. Quais as conseqncias deste intenso processo social de mudanas sobre a aparente hegemonia do "modelo da sade ocupacional"? possvel identificar, entre outras: - Os trabalhadores explicitam sua desconfiana nos procedimentos tcnicos e ticos dos profissionais dos servios de sade ocupacional (segurana, higiene e medicina do trabalho); estes tm uma enorme dificuldade em lidar com o "novo", mormente naquilo que significou perda de poder e hegemonia5,16,39,51. - O exerccio da participao do trabalhador em questes de sade ps em xeque, em muitos casos, conceitos e procedimentos amplamente consagrados pela sade ocupacional, como por exemplo, o valor e a tica

de exames mdicos pr-admissionais e peridicos, utilizados, segundo a denncia dos trabalhadores, para prticas altamente discriminatrias28. - Desmorona o mito dos "limites de tolerncia" que fundamentou a lgica da sade ocupacional (principalmente higiene e toxicologia) por mais de 50 anos. A fundamentao cientfica questionada (para no dizer desmoralizada); o conceito de "exposio segura" abalado; e os estudos de efeitos comportamentais provocados pela exposio a baixas doses de chumbo e de solventes orgnicos, pem em xeque os critrios de "proteo de sade" que vigiram nos pases industrializados ocidentais at h pouco6,9,14,21,29,54. - medida em que a organizao do trabalho amplia sua importncia na relao trabalho/sade, requerem-se novas estratgias para a modificao de condies de trabalho, que "atropelam" a Sade Ocupacional (at ento trabalhando na lgica "ambiental")23. - A utilizao de novas tecnologias - em especial as que introduzem a automao e a informatizao nos processos de trabalho - embora possa contribuir para o melhoramento das condies de trabalho. acabam introduzindo novos riscos sade, quase sempre decorrentes da organizao do trabalho, e portanto, de difcil "medicalizao" - As modificaes dos processos de trabalho em nvel "macro" (terciarizao da economia), e "micro" (automao e informatizao), acrescentados eliminao dos riscos nas antigas condies de trabalho, provocam umdeslocamento do perfil de morbidade causada pelo trabalho: as doenas profissionais clssicas tendem a desaparecer, e a preocupao desloca-se para as outras "doenas relacionadas com o trabalho" (work related diseases). Passam a ser valorizadas as doenas cardiovasculares (hipertenso arterial e doena coronariana), os distrbios mentais, o estresse e o cncer, entre outras. Desloca-se, assim, a vocao da sade ocupacional, passando esta a se ocupar da "promoo de sade", cuja estratgia principal a de, atravs de um processo de educao, modificar o comportamento das pessoas e seu "estilo de vida"10,22,34,35. - Na verdade, esta nova exigncia colocada sade ocupacional nos pases desenvolvidos e nas grandes corporaes no Terceiro Mundo, se superpe quelas existentes na imensa maioria dos estabelecimentos de trabalho (pequenos e mdios) e na economia informal, onde permanecem as condies de risco para a sade dos trabalhadores, com os problemas clssicos e graves, at hoje no solucionados pelos modelos utilizados. Caractersticas da sade do trabalhador

Do intenso processo social de mudana, ocorrido no mundo ocidental nos ltimos vinte anos, foram mencionados, anteriormente, alguns aspectos que, no mbito das relaes trabalho x sade, conformaram a sade do trabalhador. Como caracterstica bsica desta nova prtica, destaca-se a de ser um campo em construo no espao dasade pblica. Assim, sua descrio constitui, antes, uma tentativa de aproximao de um objeto e de uma prtica, com vistas a contribuir para sua consolidao enquanto rea19,58. O objeto da sade do trabalhador pode ser definido como o processo sade e doena dos grupos humanos, em sua relao com o trabalho. Representa um esforo de compreenso deste processo - como e porque ocorre - e do desenvolvimento de alternativas de interveno que levem transformao em direo apropriao pelos trabalhadores, da dimenso humana do trabalho, numa perspectiva teleolgica. Nessa trajetria, a sade do trabalhador rompe com a concepo hegemnica que estabelece um vnculo causai entre a doena e um agente especfico, ou a um grupo de fatores de risco presentes no ambiente de trabalho e tenta superar o enfoque que situa sua determinao no social, reduzido ao processo produtivo, desconsiderando a subjetividade15,30,58. Apesar das dificuldades terico-metodolgicas enfrentadas, a sade do trabalhador busca a explicao sobre o adoecer e o morrer das pessoas, dos trabalhadores em particular, atravs do estudo dos processos de trabalho, de forma articulada com o conjunto de valores, crenas e idias, as representaes sociais, e a possibilidade de consumo de bens e servios, na "moderna" civilizao urbano-industrial15. Nessa perspectiva, e com as limitaes assinaladas, a sade do trabalhador considera o trabalho, enquanto organizador da vida social, como o espao de dominao e submisso do trabalhador pelo capital, mas, igualmente, de resistncia, de constituio, e do fazer histrico. Nesta histria os trabalhadores assumem o papel de atores, de sujeitos capazes de pensar e de se pensarem, produzindo uma experincia prpria, no conjunto das representaes da sociedade15,53. No mbito das relaes sade x trabalho, os trabalhadores buscam o controle sobre as condies e os ambientes de trabalho, para torn-los mais "saudveis". um processo lento, contraditrio, desigual no conjunto da classe trabalhadora, dependente de sua insero no processo produtivo e do contexto scio-poltico de uma determinada sociedade43,53. Assim, a sade do trabalhador apresenta expresses diferentes segundo a poca e o pas, e diferenciada dentro do prprio pas, como pode ser

observado na Itlia, na Escandinvia, no Canad, ou no Brasil. Porm, apesar das diferenas, mantm os mesmos princpios - trabalhadores buscam ser reconhecidos em seu saber, questionam as alteraes nos processos de trabalho, particularmente a adoo de novas tecnologias, exercitam o direitto informao e a recusa ao trabalho perigoso ou arriscado Sade 1,4,5,43,46 Na implementao deste "novo" modo de lidar com as questes de sade relacionadas ao trabalho, os trabalhadores contam com dois apoios importantes: uma assessoria tcnica especializada e o suporte, ainda que limitado, dos servios pblicos estatais de sade. No Brasil surge a assessoria sindical feita por profissionais comprometidos com a luta dos trabalhadores, que individualmente ou atravs de organizaes como o Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes de Trabalho (DIESAT) e o Instituto Nacional de Sade no Trabalho (INST), no caso do Brasil, estudando os ambientes e condies de trabalho, levantando riscos e constatando danos para a sade; decodificando o saber acumulado, num processo contnuo de socializao da informao; resgatando e sistematizando o saber operrio, vivenciando, na essncia, a relao pedaggica educador-educando16,27,52. Tambm pode ser constatada a contribuio ao desenvolvimento da rea de sade do trabalhador, trazida pelos tcnicos que em nvel das instituies pblicas - as Universidades e Institutos de Pesquisa, a rede de Servios de Sade e fiscalizao do trabalho - somam esforos na luta por melhores condies de sade e trabalho, atravs da capacitao profissional, da produo do conhecimento, da prestao de servios e da fiscalizao das exigncias legais13,19,47,58. Como caractersticas desta "nova prtica" cabe ainda mencionar o esforo que vem sendo empreendido no campo da sade do trabalhador para integrar as dimenses do individual x coletivo, do biolgico x social, do tcnico x poltico, do particular x geral. E um exerccio fascinante, ao qual tm se dedicado os profissionais de sade e os trabalhadores, que parece apontar uma sada para a grave crise da "cincia mdica" ou das "cincias da sade", neste final de sculo. Os cnones clssicos colocados a partir de formas fragmentadas de ver e estudar o mundo, se contribuiram para o aprofundamento do conhecimento em nveis inimaginveis, esto a necessitar de uma nova abordagem que consiga reun-los, articul-los, colocando-os a servio dos homens. No Brasil, a emergncia da sade do trabalhador pode ser identificada no incio dos anos'80, no contexto da transio democrtica, em sintonia com o que ocorre no mundo ocidental.

Entre suas caractersticas bsicas, destacam-se: - Ganha corpo um novo pensar sobre o processo sade-doena, e o papel exercido pelo trabalho na sua determinao2,15,49,58. - H o desvelamento circunscrito, porm inquestionvel, de um adoecer e morrer dos trabalhadores, caracterizado por verdadeiras "epidemias", tanto de doenas profissionais clssicas (intoxicao por chumbo, mercrio, benzeno, e a silicose), quanto de "novas" doenas relacionadas ao trabalho, como a LER (leses por esforos repetitivos), por exemplo16,47,52. - So denunciadas as polticas pblicas e o sistema de sade, incapazes de dar respostas s necessidades de sade da populao, e dos trabalhadores, em especial12,49. - Surgem novas prticas sindicais em sade, traduzidas em reivindicaes de melhores condies de trabalho, atravs da ampliao do debate, circulao de informaes, incluso de, pautas especficas nas negociaes coletivas, da reformulao do trabalho das Comisses Internas de Preveno de Acidentes (CIPAs), no bojo da emergncia do novo sindicalismo16,27. Este processo social se desdobrou em uma srie de iniciativas e se expressou nas discusses da VIII Conferncia Nacional de Sade, na realizao da I Conferncia Nacional de Sade dos Trabalhadores, e foi decisivo para a mudana de enfoque estabelecida na nova Constituio Federal de 1988. Mais recentemente, a denominao "sade do trabalhador" aparece, tambm, incorporada na nova Lei Orgnica de Sade, que estabelece sua conceituao e define as competncias do Sistema nico de Sade neste campo7,11,12,38. guisa de concluso retoma-se a idia expressa na Introduo deste ensaio. A caminhada da medicina do trabalho sade do trabalhador encontra-se em processo. Sua histria pode ser contada em diferentes verses, porm com a certeza de que construda por homens que buscam viver. Livres.
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Separatas/Reprints: R.Mendes - Av. Alfredo Belena, 190 - 10o andar - 30130 - Belo Horizonte, MG - Brasil. Publicao finaciada pela FAPESP. Processo Medicina 90/4602-1 1 Srie comemorativa do 25o aniversrio da Revista de Sade Pblica Fonte: http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0034-89101991000500003&script=sci_arttext&tlng=ptpt

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