Protocolo Nutricional

Manual de condutas para pacientes oncolgicos

Sumrio
Prefcio I.Introduo II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico IV.Sistema imunolgico e contaminao alimentar V.Terapia nutricional no Transplante de Medula ssea VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia VII.Nvel de assistncia nutricional em oncologia VIII.Estratgias nutricionais 1: Cardpio alternativo: opo diferencial IX.Estratgias nutricionais 2: Sobremesas moduladas com suplemento nutricional X.Estratgias nutricionais 3: Suplementos nutricionais XI.Estratgias nutricionais 4: Sucos antiemticos XII.Estratgias nutricionais 5: Receitas e recomendaes nutricionais XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos XIV.Educao ao paciente XV.Referncias bibliogrcas 4 5 7 10 18 22 25 29 31 31 32 32 33 33 37 37 40 40 42 47 52

Prefcio
O avano da cincia em novas tecnologias e abordagens teraputicas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na perspectiva de vida do paciente oncolgico, tanto na longevidade quanto na qualidade de vida. Essa ltima, muitas vezes, seriamente comprometida no somente pelo evoluir da doena, como tambm em decorrncia das diversas formas de abordagem teraputica, principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia. Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento aos pacientes com doenas oncolgicas crnicas, progressivas e at terminais, sem banalizar o termo humanizao, procura desempenhar ateno holstica, fazendo participante do processo assistencial, toda uma equipe multiprossional, el aos princpios estabelecidos pela Instituio, com amplos investimentos, focados tambm nos cuidados paliativos. Como resultado da viso institucional, a iniciativa e o empenho de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade assistencial, nasce o Manual de Condutas para Pacientes Oncolgicos, lastreado no somente em ampla pesquisa bibliogrca, como tambm na vasta experincia da equipe do Servio de Gastronomia e Nutrio, sendo elaborado de forma extremamente didtica que, seguramente, muito contribuir para a melhoria na qualidade de vida desses pacientes.

Dr. Luiz Eduardo Bettarello

Superintendente Mdico

I. Introduo
A desnutrio a principal complicao nutricional nos pacientes com cncer, havendo maior risco em pacientes com doenas em estgio avanado e com prticas teraputicas mais agressivas. O cncer uma doena catablica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energtico pela atividade tumoral presente (Garfolo, 2005; Luisi, 2006; Sawada, 2006). A desnutrio vem sendo apontada como fator de pior prognstico. A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com maior sobrevida, menor tempo de hospitalizao e maior tolerncia ao tratamento oncolgico proposto (Jain, 2003; Garfolo, 2005; Kruizenga, 2005; Odelli, 2005). A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como nusea, vmito, mucosite, diarreia, constipao, alterao no paladar, xerostomia e alterao na absoro de nutrientes. Ambos os tratamentos podem acarretar em reduo da ingesto alimentar, alm de instalao de averses a alimentos especcos (Langdana, 2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garfolo 2005c; Ravasco, 2005; Silva, 2005; Garfolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; Garfolo, 2007). As toxicidades decorrentes do tratamento e presena da prpria doena so fatores de risco nutricional importantes para o comprometimento da ingesto diettica e, consequentemente,

evoluo para a desnutrio. Portanto, faz-se necessrio empregar terapia nutricional precoce, visando garantir a ingesto em quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes (Garfolo, 2005a; Garfolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006). A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco, 2005).

II. Efeitos adversos da terapia antineoplsica

1. Escala para classicao do grau de toxicidade gastrintestinal
Stio de toxicidade Mucosite Grau 0 Grau 1 Leve Eritema ou leve dor Requer formador de bolo fecal ou alterao da dieta 2a4 evacuaes / dia Ingesto razovel Grau 2 Moderada Doloroso / edema consegue comer Requer o uso de laxantes Grau 3 Grave No consegue comer ou beber Grau 4 Inaceitvel Requer suporte enteral ou parenteral Obstruo ou megaclon txico

Ausente

Constipao (pete sem colostomia)

Sem mudana

Requer evacuao manual ou enema

Diarreia

Ausente

4 a 6 evac / dia ou evac noturnas Reduo signicante da ingesto 2 a 5 x / dia

> ou = 7 evac ou Requer cuidado incontinncia ou intensivo necessidade de ou colapso suporte parenteral hemodinmico p/ desidratao Ingesto no signicativa > ou = x / dia ou requer hidratao No ingeriu nada Requer NPT ou cuidado intensivo ou colapso

Nusea

Ausente

Vmitos

Ausente

1 x / dia

Fonte: National Cancer Institute, 1999.

O acompanhamento nutricional do paciente oncolgico tem como parte do objetivo a avaliao das toxicidades secundrias ao tratamento, portanto, faz-se necessrio conhecer os efeitos colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplsicas (Garfolo, 2002). Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as toxicidades que podero interferir direta ou indiretamente na alimentao e estado nutricional do paciente. 7

2. Efeitos adversos das terapias antineoplsicas: 2.1. Radioterapia e os possveis efeitos colaterais relacionados com a nutrio
rea do corpo irradiada Crebro e coluna Lngua, cordas vocais, amgdalas, glndulas salivares, cavidade nasal e faringe Pulmo, esfago e mama Intestino, prstata, tero, reto e pncreas Efeito colateral Nusea e vmitos Xerostomia, diculdade ou dor para deglutir, alterao do paladar, dor na cavidade oral, saliva espessa Diculdade e dor para deglutir Inapetncia, nusea, vmito, diarreia, gases, inchao
Fonte: National Comprehensive Cancer Network

2.2.Como a tratamento oncolgico pode afetar a alimentao

Tratamento oncolgico Cirurgia Como pode afetar a alimentao Aumenta a necessidade de boa nutrio. Pode lenticar a digesto. Pode comprometer a capacidade da boca, garganta, e estmago para funcionar corretamente. Nutrio adequada ajuda a cicatrizao e recuperao. Sintomas Se o paciente apresentar baixo peso ou estiver fraco, deve-se ser prescrita para antes do procedimento uma dieta rica em protena e de alto teor energtico. Aps a cirurgia, em um primeiro momento, alguns pacientes podem no conseguir comer normalmente. Eles podem receber nutrientes por meio de sonda ou de nutrio parenteral.

Radioterapia

Assim como destri as clulas cancergenas, tambm pode afetar clulas saudveis.

Radioterapia em regio de cabea, pescoo, peito ou mama pode causar: xerostomia; dor na cavidade oral; odinofagia; disfagia; alterao de paladar; problemas dentrios; Radioterapia em regio de pelve ou estomago pode causar: vmitos diarreia cibras inchao

Quimioterapia

Tal como ele destri as clulas cancergenas, tambm pode afetar o sistema digestivo e causar alterao de apetite.

1. nuseas 2. vmitos 3. inapetncia 4. diarreia 5. constipao intestinal 6. mucosite 7. alterao de peso 8. alterao de paladar
Fonte: National Cancer Institute

III. Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico

1.Mucosite A mucosite caracterizada por leso em cavidade oral ou esofgica, podendo apresentar desde pequenas feridas at leses mais generalizadas e infectadas (Luo, 2006). Introduo de mdulo de glutamina. Dieta sem alimentos cidos. Dieta com menos sal. Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Dieta sem alimentos de consistncia dura e seca.

1.1.Glutamina Algumas condies como trauma, sepse e cncer diminuem em at 50% a concentrao intracelular e plasmtica de glutamina (Curi, 2000). Sua importncia est relacionada com o crescimento e manuteno de clulas como substrato energtico para a proliferao celular. Sendo importante para os macrfagos, linfcitos e demais clulas do sistema imunolgico, alm de ser avidamente consumida pelas clulas de diviso rpida, podendo auxiliar na recuperao das mucosas que so lesadas aps a administrao de alguns quimioterpicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009). A glutamina fonte energtica para os entercitos e para manter a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001; Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacico, 2005; Ziegler, 1992).

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1.2. Conduta: introduzir mdulo de glutamina no paciente oncolgico quando: Diagnosticada mucosite com grau maior que dois. Pacientes que internarem para realizao de transplante de medula ssea (iniciar antes do condicionamento). Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta toxicidade em mucosa. 2. Diarreia A diarreia uma anormalidade no transporte de gua e eletrlitos secundrio a agresso que a quimioterapia ou radioterapia local podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000). Controle de ingesto de sacarose. Controle da ingesto de alimentos gordurosos. Restrio de lactose. Restrio de alimentos ricos em bras insolveis ou laxativos Incluso de mdulo simbitico ou probiticos. O uso destes ca indicado mesmo nos casos de pacientes neutropnicos ou transplantados de medula ssea, exceto quando diagnosticado clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clnico por meio do exame de galacto-manan. Este mdulo pode resultar em falso positivo para este exame. Aumento da ingesto hdrica para reidratao. Uso de bebidas repositoras de eletrlitos com isotnicos ou gua de coco. 3. Constipao A constipao intestinal no causa perdas nutricionais importantes como h com a diarreia, entretanto um sintoma que ocasiona

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desconforto considervel nos pacientes (Tassinari, 2008). Aumento da ingesto hdrica Incluso de mdulo de bra solvel (10g por dia) Incluso de alimentos como: - gros integrais; - pipoca; - frutas (preferencialmente com casca); - verduras (preferencialmente cruas); - suco laxativo (estratgias nutricionais 5 - receita 1); - iogurte com probitico. 4. Nuseas e vmitos A presena de nuseas e vmitos so sintomas que impactam negativamente e de maneira muito importante na ingesto alimentar (Ernst, 2000). Fracionamento das refeies em 6 a 8 por dia. Evitar alimentos com odor forte. Preferir alimentos menos quentes. Posicionamento reclinado por no mnimo uma hora aps as refeies. Evitar alimentos muito doces ou gordurosos. Preferir alimentos de mais fcil digesto. Preferir realizar as refeies em locais arejados, evitando locais quentes e abafados. Introduo de bebidas contendo gengibre (sucos antiemticos).

5. Xerostomia A xerostomia um sintoma secundrio a alguns quimioterpicos e a radioterapia de cabea e pescoo (Dias, 2005). 12

Aumento da ingesto hdrica. Melhor mastigao dos alimentos. Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos. Uso de balas e chicletes para estimular a salivao. Uso de alimentos ctricos como limo para estimular a salivao. Evitar lquidos como cafs, chs, refrigerantes tipo cola e chocolates.

6. Dor e diculdade para deglutir (odinofagia e disfagia) Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para deglutir e consequentemente reduzem a ingesto alimentar. Nestas situaes recomenda-se: Fracionamento das refeies em 6 a 8 vezes por dia. Alterao da consistncia dos alimentos. Incluso de lquidos com maior densidade energtica. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias Diminuio do uso de sal. Suco de alvio para auxiliar no controle da dor local (estratgias nutricionais 5 - receita 2). A introduo de uma bebida que possa conferir sensao mentolada e refrescante tende a anestesiar a regio oral e do esfago, ajudando o paciente a ingerir outros alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e aplicada com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de So Paulo.

7. Alterao do paladar As alteraes de paladar com gosto metlico e at mesmo acerbao do sabor doce dos alimentos relatada como um dos efeitos adversos ao tratamento oncolgico (Epstein, 2003).

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 Uso de frutas ctricas. Uso de condimentos e especiarias. Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a reduzir o sabor e melhorar a tolerncia. Para reduo do sabor doce: incluem-se gotas de limo e toque de sal. A gustao dependente de uma protena salivar chamada gustina. Ela est envolvida com a percepo de sabor, ou seja, com o paladar. O zinco componente da gustina e, portanto, sua decincia pode comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alterao de paladar secundria ao tratamento e a baixa ingesto alimentar que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementao do zinco, sempre respeitando as recomendaes, pode conferir benefcios na sensao de sabor dos pacientes (Mafra, 2004). A recomendao de zinco para adultos de 8 mg para mulher e 11mg para homem (Institute of Medicine, 2000). Conduta nutricional: Suplementao com Plurimineral (10g por dia) oferta parte desta recomendao e pode auxiliar neste efeito adverso do tratamento.
Plurimineral Poro - 1 envelope (10g) Nutriente Clcio Ferro Sdio Potssio Cloro Fsforo Magnsio Quantidade 635mg 11,9mg 8mg 0,11mg 10,7mg 500mg 150mg Nutriente Zinco Mangans Cobre Iodo Selnio Molibdnio Cromo Quantidade 9,9mg 1,94mg 1,32mg 99mcg 60mcg 82mcg 82mcg

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8. Hipovitaminose comum a presena de sinais de hipovitaminoses em pacientes oncolgico. Essa decincia pode ocorrer devido ao aumento das necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer com a existncia de vmitos e diarreia e principalmente pela diminuio da ingesto alimentar (Donabedian, 2006; Williams, 2004). 8.1 Conduta nutricional de suplementao vitamnica: A incluso de Mdulo de vitaminas indicada aos pacientes com sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com: Desnutrio. Ingesto alimentar insuciente h mais de 5 dias. Restrio de alimentos como frutas e verduras cruas. Comprometimento imunolgico.

Conduta nutricional: incluir 10g do mdulo Plurivitamin ao dia, com oferta de:
Plurivitamin Poro - 1 envelope (10g) Nutriente Sdio Vitamina A (RE) Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina B1 Vitamina B2 Quantidade 1,5mg 500mcg 4mcg 8mg 40mcg 1mg 1mg Nutriente Niacina cido Pantotnico Vitamina B6 cido Flico Vitamina B12 Biotina Vitamina C Quantidade 10mg 5mg 1,5mg 150mcg 0,5mcg 120mcg 50mg

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9. Inapetncia* Todas as estratgias que possam auxiliar nos quadros de inapetncia devem ser encorajadas. A introduo de suplementos nutricionais e mdulos de protenas e de gorduras aumenta a densidade energtica e de micronutrientes (Garfolo, 2007; Ferreira, 2002). Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas horas. Diminuio da ingesto de lquidos junto das refeies. Introduo de suplementos nutricionais*. Cardpio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*. Modulao das refeies para maior ofertar de energia e protena. Suplementao proteica: Albumina em p. Suplementao proteica: Quinua. Suplementao proteica: Caseical. Suplementao lipdica: Calogen. Suplementao lipdica: TCM (triglicerdeo de cadeia mdia). Suplementao lipdica: Azeite de oliva.
* Ver as estratgias nutricionais propostas neste manual.

10. Qualidade de vida no paciente oncolgico A qualidade de vida de pacientes com cncer tem sido alvo de muitos estudos. A existncia ou progresso da doena gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades dirias. O tratamento oncolgico tem o objetivo de curar ou aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela presena do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007). O estado nutricional tambm possui impacto direto nas atividades 16

dirias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG (European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).
ECOG Zubrod 0 1 2 3 4 Assintomtico Sintomtico, totalmente ambulatorial. Sintomtico, na cama < 50% do dia. Sintomtico, na cama > 50% do dia. Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.

Capacidade funcional

A aplicao desta escala ocorrer a cada 10 dias.

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IV. Sistema imunolgico e contaminao alimentar

1. Comprometimento imunolgico O tratamento antineoplsico deprime o sistema imunolgico, diminuindo o nmero de clulas de defesa que atuam combatendo microrganismos como bactrias, fungos e vrus (Kirshbaum, 1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na ausncia de clulas de defesa, o organismo ca mais suscetvel a infeces. Estas podem ser provenientes da ora intestinal, da pele, do trato respiratrio, genitourinrio e gastrintestinal (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infeces em pacientes imunocomprometidos podem reetir negativamente na qualidade de vida, com impacto signicante na morbidade e mortalidade dos pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008). O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para classicao da leucopenia e neutropenia grave, considerando o sistema imunolgico comprometido, assim como segue abaixo: (NCI, 1999). leucopenia: <1000mm3 de leuccitos neutropenia: <500mm3 de neutrlos 2. Composio do leucograma: As clulas do sistema imunolgico so vericadas pelo leucograma, onde se verica a contagem total dos leuccitos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006). Esta contagem contm as seguintes clulas: Moncitos. Linfcitos. Eosinlos. 18

 Baslos. Neutrlos. Os linfcitos correspondem de 30 a 40% dos leuccitos, os granulcitos (eusinlos, baslos e neutrlos) de 50 a 60% e os moncitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente, pela reduo dos neutrlos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006). 3. Dieta especca para paciente com comprometimento imunolgico Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco infeccioso aos pacientes. Portanto, indispensvel que se adote uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os pacientes leucopnicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel, 2008). As restries sugeridas na literatura ainda so contraditrias. Um estudo avaliando 201 centros vericou que 10% dos hospitais no utilizavam protocolos com padronizao de dieta de pacientes neutropnicos. Dentre as instituies que possuam padronizaes, os autores observaram importantes diferenas entre as restries (Mank, 2008). Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem como as condutas e restries alimentares. 1. Nomenclatura: Dieta para neutropnico. 2. Valores de corte (NCI, 1999): - Leuccitos: < 1000mm3 - Neutrlos: <500mm3 3. Condutas e restries alimentares:

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Restries alimentares Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitrio como bares, barracas e alguns restaurantes Salgadinhos de pacote de marcas no idneas Ovos crus ou mal passados e preparao com estes Carnes, salsichas e linguias mal passados Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador domstico esterilizado ou peas inteiras fatiadas com facas limpas. Ervas e temperos desidratados que no sofreram coco, como canela em p, organo, pimenta do reino, louro em p, alho desidratado entre outros. Frutas secas ou cristalizadas cruas Oleaginosas cruas Leite de saquinho no fervido Queijo branco no pasteurizado ou ricota crua Chs em infuso, podendo consumir o ch preparado com a fervura do sache Legumes crus Folhas cruas Couve or e brcolis (mesmo quando cozidos) Frutas de casca nas e/ou difceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja, jabuticaba) Frutas com casca mdia a grossa e sem esterilizao, podendo ingerir frutas de casca mdia a grossa aps esterilizao e descascadas* gua de coco sem pasteurizao Caldo de cana

* Procedimento adequado para ingesto de frutas 1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou escoriaes. 2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover sujidades aderidas e reduz o nmero de bactrias. 3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica solues cloradas para a desinfeco de alimentos. Dentre as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser utilizado com diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua (Figueredo, 2001). 4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.

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Condutas de higiene com os utenslios dos pacientes 1. Lavar normalmente os talheres, bules e louas. 2. Passar pela mquina de lavar loua (alta temperatura). 3. Borrifar lcool 70% antes de servir ao paciente. 4. Uso de canudos embalados individualmente.

Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008. As restries alimentares destinadas aos pacientes neutropnicos so medidas de segurana adotadas, entretanto, vale lembrar, que na literatura, no h evidencias concretas sobre a proteo desta dieta aos pacientes neutropnicos. Portanto, a importncia destas restries deve ser rediscutida sempre que existirem novas publicaes acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008, Mank, 2008).

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V. Transplante de Medula ssea

Para a realizao do transplante de medula ssea (TMO) so utilizados medicamentos em doses muito superiores s convencionais, acarretando maiores toxicidades aos pacientes (INCA; Seber, 1991). Dentre as toxicidades pode ocorrer maior comprometimento imunolgico e, portanto, maiores riscos infecciosos, sendo necessrios cuidados especcos com a alimentao (Seber, 1991; INCA, Vose & Armitage, 1992; Moody, 2006). As toxicidades gastrintestinais apresentam-se, geralmente, com maior importncia e, consequentemente, ocasionando maior impacto nutricional. As condutas para tais toxicidades sero as mesmas adotadas para todos os pacientes em tratamento oncolgico (captulo III). 1. Conduta nutricional para pacientes transplantados de medula ssea Recuperao do estado nutricional no caso do paciente estar desnutrido. Introduo de mdulo de glutamina antes de iniciar o condicionamento para o transplante. No ingerir nenhum alimento cru durante o perodo do transplante e enquanto no ocorrer a recuperao dos leuccitos, incluindo caldo de cana, gua de coco em natura, sucos de polpa, alimentos crus, leites no pasteurizados e queijos crus. Aps a recuperao leucocitria e por um perodo de 6 a 12 meses aps o transplante, os pacientes devero seguir as seguintes orientaes:

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- Frutas de casca mdia a grossa podero ser oferecidas cruas aps higienizao com hipoclorito de sdio**. Exemplo: laranja, mexerica, melo, melancia, banana, manga, mamo e ma. - No consumir alimentos com maior risco de contaminao ou com maior diculdade para realizar a desinfeco. Exemplo: brcoli e couve or, mesmo quando cozidos e frutas de casca na (morango, ameixa, pssego, uva, framboesa, jabuticaba). - Consumir gua mineral para evitar problemas de puricao que ocasionalmente ocorrem com os ltros de gua. - Os alimentos industrializados aps abertos no devem ser consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens individuais ou desprezar o restante do alimento aps aberto. - Frios fatiados em lminas de padarias e mercados. Compr-los em peas inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vcuo. - Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante atentar-se para preparaes que contenham em sua composio a gema ou a clara do ovo crua. - As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante no consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os defumados como as salsichas. - Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os alimentos crus. - As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo: milho, aspargo, palmito, champignon. 23

- Preferir pipocas preparadas em microondas. - Temperos desidratados no devem ser consumidos sem coco. Exemplo: organo, canela em p, pimenta do reino. - No consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas. - No consumir salgadinhos de pacotes de marcas no idneas. - Os saquinhos de chs devem ser fervidos para prepar-los. - Alimentar-se em mbito familiar ajuda a garantir a qualidade alimentar e controle microbiolgico dos alimentos ingeridos. Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver dvidas quanto competncia higinico sanitria do local. 2. Procedimento adequado para ingesto de frutas 1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou com escoriaes. 2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover sujidades aderidas e reduzir o nmero de bactrias. 3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica solues cloradas para a desinfeco de alimentos. Dentre as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser utilizado com diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua (Figueredo, 2001). 4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao paciente. Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008. 24

VI. Condutas nutricionais na iodoterapia

A terapia com iodo radioativo tem sido utilizada para tratamento de cncer da tireoide. O iodo administrado na forma lquida, sendo ingerido por via oral, onde as glndulas da tireoide captam o iodo. Aps a iodoterapia necessria boa ingesto de lquidos. Esta indicao ter benefcios: Na funo intestinal, que aps o procedimento tende a constipao. No aumento do volume urinrio e, consequentemente, melhor excreo do iodo. Auxiliando no controle da reteno do iodo nas glndulas salivares. Para este ltimo tpico tambm necessrio uso de limo, cujo efeito estimular a produo de saliva, evitando reteno no iodo nas glndulas salivares (Bionuclear, INCA, 2002). 1. Assistncia nutricional: Os pacientes sero visitados pela nutricionista antes do procedimento. Aps receberem a iodoterapia o contato com a nutricionista poder ser realizado via telefone.

2. Dieta especca at o dia da iodoterapia: Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no perodo de aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia. A dieta sem iodo ser mantida at o dia do procedimento.

3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento: Os pacientes recebero dieta geral sem as restries anteriores. 25

 Estimulao da salivao com limo em todos os horrios de refeio e limonada no desjejum. A constipao um efeito adverso da terapia com o iodo. Os pacientes recebero: - suco laxativo duas vezes ao dia; - iogurte com probitico uma vez ao dia. 4. Alimentos permitidos e proibidos at receberem iodoterapia
No permitidos Sal Sal iodado Salgadinho ou batata frita industrializado Peixes de gua salgada Frutos do mar Camaro ou ostras Algas Leite Queijos ou requeijo Iogurtes Creme de leite Leite condensado Sorvete Leite de soja ou tofu Carne defumada ou carne de sol Caldo de carne Presunto Bacon Embutidos Salsicha Chucrute Gema de ovo Maionese Molho de soja Permitidos Sal no iodado

Peixes de gua doce

Peixes

Leite em p desnatado Manteiga sem sal

Lacticnios

Carnes

Carnes frescas: Vaca Aves Sunas

Ovos e molhos

Clara de ovo Tempero sem sal leo ou azeite Vinagre

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Frutas

Frutas enlatadas ou em caldas Frutas secas salgadas Agrio Aipo Couve de Bruxelas Repolho Enlatados e conservas Batata com casca

Frutas in natura ou sucos naturais Frutas secas sem sal Alface Batata sem casca Beterraba Brcoli Cebola Cenoura Couve ou espinafre Nabo Pepino Tomate Vagem Po caseiro ou po francs Bolacha integral ou cream cracker Macarro ou massas simples Arroz Feijo ou lentilha ou Ervilha ou soja Farinha Milho ou aveia Cevada Trigo Acar ou adoante a base de aspartame Mel Geleia caseira Gelatina amarela ou verde Doce de fruta caseira Caf ltrado Sucos naturais Refrigerantes

Vegetais

Pes industrializados Pizza Cereais em caixa

Pes, massas, cereais e gros

Doces

Doces com gema de ovo Doces com leite Doces com chocolate Corante vermelho

Bebidas

Caf instantneo ou caf solvel Ch preto Ch mate Ch verde

Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm

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5. Cardpio para pacientes pr iodoterapia. Dieta isenta de sal iodado

Po francs Manteiga sem sal Leite desnatado Caf de ltro Acar ou adoante a base de aspartame Mamo Limo Arroz branco Fil de frango grelhado Suco natural Sobremesa: fruta fresca Salada de alface e tomate (azeite e limo) Vagem ou espinafre refogado Limo Po francs Manteiga sem sal Leite desnatado Caf de ltro Acar ou adoante a base de aspartame Limo Arroz branco Iscas de carne vermelha Batata ou cenoura saut Suco natural Sobremesa: fruta fresca Salada de alface e pepino Limo Suco de laranja Bolacha cream craker Manteiga sem sal Limo

Desjejum

Almoo

Lanche

Jantar

Ceia

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VII. Nvel de assistncia nutricional

Denio de risco nutricional para paciente oncolgico A classicao do nvel de assistncia para triagem e atendimento dos pacientes um instrumento utilizado para pacientes com clnicas diversas (Maculevicius, 1994). Entretanto, nesta no h classicao especca para acompanhamento nutricional do paciente oncolgico. Portanto, baseado no modelo de assistncia padro e considerando as adversidades e os sintomas que o paciente com cncer cursa, propusemos um instrumento especco para acompanhamento nutricional desta populao.
Nvel de assistncia Primrio Fatores de risco que denem o nvel de assistncia No h assistncia em nvel primrio para pacientes oncolgicos, isso porque a prpria patologia de base j desqualica este nvel. Paciente oncolgico com boa ingesto oral, sem antecedentes clnicos e sem alteraes gastrintestinais. Iodoterapia Antecedente clnico como nefropatia e hepatopatia, HAS ou DM descompensados Xerostomia Edema Tercirio Intolerncia a lactose Idosos acima de 80 anos Crianas at 10 anos Necessidade de terapia nutricional (oral, enteral ou parenteral) Em at 72 horas Retorno nutricional

Secundrio

Em at 96 horas

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Distrbio de mastigao ou deglutio associado a desnutrio Inapetncia / anorexia Alterao do paladar (disgeusia) com impacto na ingesto alimentar Nuseas e vmitos Diarreia associada a outros sintomas de nvel quartenrio ou tercirio Mucosite oral Quaternrio Perda de peso (Blackburn, 1977) Desnutrio Sinais de hipovitaminose Leucopenia associada a outros sintomas de nvel quartenrio ou tercirio Distrbios absortivos Em quimioterapia ou radioterapia com toxicidades gastrintestinais Transplante de Medula ssea Dirio

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VIII. Estratgias nutricionais 1

Cardpio alternativo: opo diferencial A opo diferencial contm diversas preparaes que foram desenvolvidas para pacientes que estejam com inapetncia, alteraes do paladar e com quadro de nuseas. Considerando as condutas nutricionais que devem ser adotadas, idealizamos preparaes diferentes das refeies usuais e, portanto, so consideradas como um diferencial. As preparaes desta opo so compostas por alimentos que podem ser consumidos em temperaturas mais frias, minimizando os odores que os alimentos quentes exalam. Para a montagem foram considerados os aspetos da gastronomia hospitalar, resultando em pratos com aparncia sosticada e mais apetitosa. As receitas so levemente condimentadas o que implica em alimentos mais palatveis que podem melhorar a ingesto alimentar de pacientes com alterao do paladar. Quando a situao clnica ou os sintomas secundrios ao tratamento impactam na ingesto alimentar, a nutricionista orienta quanto a esta opo e sobre todos os aspectos da opo diferencial que podem minimizar as diculdades em alimentar-se (Schiffman, 1996; Clydesale, 1994).

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IX. Estratgias nutricionais 2

Sobremesas moduladas com suplemento nutricional
Pensando em aumentar a oferta de macro e micronutrientes dos pacientes, suplementamos a sobremesa de todos os pacientes oncolgicos que apresentem situao de risco nutricional como inapetncia ou perda de peso. A sobremesa ser rotulada como sobremesa vitaminada e cada preparao receber 18g do suplemento em p (nutridrink p sem sabor). O suplemento utilizado isento de lactose, glten e sacarose.

Esta modulao incrementa a sobremesa com:

Energia Carboidratos Protenas Gorduras totais Gorduras saturadas Gorduras trans Fibra Sdio Potssio Cloreto Clcio Ferro Fsforo Magnsio Iodo Cobre Zinco Mangans 83 Kcal 9.66 g 3,29 g 3,10 g 1,44 g no contm 0 g 0g 80.69 mg 121,29 mg 100,57 mg 63,94 mg 1,27 mg 57,54 mg 18,13mg 10,71mcg 143,77 mcg g 0,96 mg 0,24 mg Selnio Molibidnio Cromo Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B2 Niacina Vitamina B6 cido flico cido pantotnico Vitamina B12 Biotina Colina 4,65 mcg 8,11 mcg 0,57mcg 80,00g 0,58 g 0,99 mg TE 4,32 g 8,30 mg 0,11 mg 0,13 mg 0,74 mg 0,13 mg 21,43 g 0,44 mg 0,16 g 2,29 g 29,38 mg

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X. Estratgias nutricionais 3
Suplementos nutricionais: Algoritmo Cardpio de opo para suplemento oral 1. Algoritmo A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a; Langdana, 2001; Garfolo, 2002). Entretanto, a introduo nunca deve ser realizada de maneira emprica. A padronizao desta conduta, protocolando esta prescrio direciona para resultados mais ecientes (Woein, 2006). A conduta nutricional baseada em algoritmo para indicao de introduo de suplemento nutricional oral. Algoritmos auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais assertiva (Woein, 2006). O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observao clnica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento nutricional dos pacientes.

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2. Algoritmo para introduo de terapia nutricional com suplemento oral em pacientes oncolgicos

Paciente eutrco

Paciente desnutrido

Paciente acima do peso

Baixa ingesto alimentar (<50%) h mais de 5 dias

Perda de peso maior que 3%

Baixa ingesto alimentar (<50%) h mais de 10 dias

Perda de peso maior que 5%

1 a 2x por dia

2x por dia

1x por dia

Suplemento oral

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3. Cardpio de opes para suplementos nutricionais orais

Milk shake de capuccino

Ingredientes: Forticare de capuccino (125ml) Sorvete de creme (100g) Descrio da receita: Liquidicar o Forticare de capuccino gelado com o sorvete de creme at car homogneo. Rendimento: 1 copo com 200ml. Oferta nutricional
Volume Energia Protenas Carboidratos Lipdios 200ml 400kcal 14,8g 48,7g 14,3g

Nutrishake de morango
Ingredientes: Nutridrink Protein de morango (200ml) Sorvete de morango (100ml) Descrio da receita: Liquidicar o Nutridrink gelado com o sorvete at car homogneo. Rendimento: 1 copo de 250ml.

Oferta nutricional
Volume Energia DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete. Sugestes: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete de ocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate. Protenas Carboidratos Lipdios 250ml 500kcal 15,8g 61,7g 19,3g

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Mousse de chocolate
Ingredientes: Nutridrink de chocolate (200ml) Sorvete de chocolate (100g) Espessante Nutilis (17g) Achocolatado em p (20g) Descrio da receita: Liquidicar os ingredientes at se obter uma massa cremosa. Porcionar na taa e levar para gelar. Rendimento: 1 taa.
DICA: Os achocolatados contm acar e podem deixar a preparao mais doce, neste caso a dica troc-lo por chocolate amargo. Para a decorao use raspas de chococlate. Sugesto: Esta preparao pode ser realizada com Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis e achocolatado em p sabor morango. Obs: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais. Oferta nutricional
Volume Energia Protenas Carboidratos Lipdios 300ml 550kcal (475,48kcal) 14,97g 72,6g 14g

Espumone de morango
Ingredientes: Calogen de morango (60ml) Sorvete de morango (100g) Espessante Nutilis(5g) Descrio da receita: Liquidicar os ingredientes at a obteno de uma consistncia homognea. Porcionar na taa e levar para gelar. Rendimento: 1 taa.
Oferta nutricional DICA: Para conferir um toque especial preparao, acrescente por cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados. Observao: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.
Volume Energia Protenas Carboidratos Lipdios 300ml (160ml) 480kcal (1086kcal) 2,8g 31,9g 57,1g

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XI. Estratgias nutricionais 4

Sucos antiemticos O gengibre tem sido apontado como antiemtico natural. Nossa proposta no tem intuito medicamentoso, mas sim de auxiliar na conteno dos sintomas. Para tal foram elaboradas receitas de sucos no cidos, preparados com associao de ingredientes neutros e refrescantes, sendo includo 1g de gengibre na composio. As bebidas devem ser ofertadas geladas e ingeridas em pequenos goles (Ryan 2009, Ernst, 2000; WHO, 1999, Sharma, 1997; Manusirivithaya, 2004; Lien, 2003).

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Suco de manga
Ingredientes: Suco de manga industrializado (150ml) gua de coco (50ml) Gengibre (2g) Descrio da receita: Liquidicar as bebidas com o gengibre. Rendimento: 1 copo de 200ml.

DICA: O suco ca mais refrescante com a utilizao das duas bebidas bem geladas. Acar ou adoante a gosto. Para diabticos utilize o suco na verso sem acar.

Suco de frutas vermelhas

Ingredientes: Suco de uva industrializado (50ml) Suco de morango industrializado (150ml) Gengibre (1g) Descrio da receita: Misturar os sucos e liquidic-los com o gengibre. Rendimento: 1 copo de 200ml.
DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar os sucos bem gelados. Para diabticos utilize o suco na verso sem acar.

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Suco de abacaxi
Ingredientes: gua de coco (15ml) Abacaxi (1 fatia) Hortel (4 folhas) Gengibre (1g) Descrio da receita: Liquidificar a gua de coco gelada com os demais ingredientes e por fim adicionar o gengibre. Rendimento: 1 copo de 150ml.
DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. O suco pode ser peneirado e adoado a gosto. Para diabticos utilize adoante ou experimente-o ao natural.

Suco ctrico de limo

Ingredientes: Suco de laranja lima (150ml) Suco de limo (10ml) Hortel (1 folha) Gengibre (1g) Descrio da receita: Misturar os sucos e liquidicar com o gengibre e a hortel. Rendimento: 1 copo de 160ml.
DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. Para diabticos utilize adoante ou experimente-o ao natural.

*Pacientes neutropnicos no recebero sucos com ingredientes in natura e para este grupo o gengibre ser cozido.

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XII. Estratgias nutricionais 5

Receitas e recomendaes para suplementao nutricional 1. Receitas Receita 1:

Suco laxativo
Ingredientes: Suco de Laranja (150ml) Ameixa seca (2 unidades) Mamo (30g)

Receita 2:

Suco de alvio
Ingredientes: gua de coco (50ml) Gengibre (2g) Bala extra forte - eucalipto (0,5 unidade) Suco de soja sabor ma (100ml)

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2. Recomendaes para suplementao nutricional

Suplemento Mdulo de glutamina (Glutamin) Mdulo de vitaminas (Plurivitamin) Mdulo de minerais (Plurimineral) Mdulo simbitico * Mdulo probitico ** Mdulo prebitico (bra) Suplementao proteica (albumina em p) Suplementao proteica (quinua) Suplementao proteica (Caseical) Suplementao lipdica (TCM ou TCL - azeite) Suplementao lipdica (Calogen) Suplementao de sobremesas (Nutridrink P sem sabor) Suplementos nutricionais (aplicao conforme algoritimo) Recomendao 0,57g por kg peso 10g ao dia 10g ao dia 6g duas vezes ao dia 1g trs vezes ao dia 5g duas vezes ao dia 10g duas vezes ao dia 15g duas vezes ao dia 6g duas vezes ao dia 10ml duas vezes ao dia 20ml quatro vezes ao dia ou 30ml trs vezes ao dia 18g em cada sobremesa Nutridrink Protein Forticare

Calogen

* Mdulo simbitico (bras + lactobacilos e bidobactria) ** Mdulo probitico (lactobacilos e bidobactria)

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XIII. Cuidados nutricionais nos pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos

Os cuidados paliativos so denidos pelo cuidado prestado ao paciente e sua famlia quando a terapia curativa no mais o objetivo do tratamento. O tratamento oncolgico paliativo tem objetivo de aumentar a sobrevida e/ou reduzir os sintomas ocasionados pela presena do tumor e consequentemente melhorar a qualidade de vida dos pacientes (NCI). O paciente oncolgico sob cuidados paliativos pode ser acompanhado em trs fases. A fase inicial que assintomtica, a fase sintomtica, onde a doena encontra-se em estgio mais avanado e, por m, a fase terminal, onde a expectativa de vida curta (INCA; Bachmann, 2003). Segundo Bachmann, pacientes com expectativa de vida menor que um ms, so considerados em fase terminal, enquanto os com mais de trs meses ou no respondedores da terapia curativa recebem o tratamento paliativo (no curativo) (Bachmann, 2003). Na fase inicial a terapia adotada tem como objetivo reduzir o crescimento tumoral, aumentando a sobrevida do paciente. J em estgios avanados da doena, a terapia objetiva reduzir os sintomas ocasionados pela doena e, consequentemente, conferindo qualidade de vida. Em estgios terminais, o objetivo proporcionar conforto ao paciente (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008). A progresso da doena gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades dirias. Dentre os sintomas mais relevantes para o cuidado nutricional esto (Corra, 2007; Pimenta, 1997; Miyashita, 2009): Constipao secundria ao uso de opioides. Dor. Hiperglicemia secundria a corticoterapia. 42

 Inapetncia. Desnutrio. Xerostomia. Alm dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar alteraes gastrintestinais devido a toxicidades secundrias a quimioterapia e radioterapia. Essa teraputica pode ser prescrita pelos oncologistas com objetivos no curativos, mas de proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade de vida (Miyashita, 2009). A dor frequente em pacientes com cncer (Pimenta, 1997; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crnica acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estgios mais avanados da doena. Ela parece intervir diretamente na qualidade de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste estudo demonstram que a dor tambm interfere na ingesto alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliao e acompanhamento nutricional de todos os pacientes com cncer (Pimenta, 1997; Corra, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que como efeito colateral, causam quadro importante de constipao intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008). Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada terapia nutricional especca para alvio do quadro (captulo III). A capacidade funcional dos pacientes medida por meio de escalas, sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992; Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). 43

Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento curativo, aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados paliativos (captulo III). A desnutrio em pacientes oncolgicos mais frequente quando fazem uso de terapias mais agressivas ou em estgios mais avanados da doena (Garfolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006). Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito como a sndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns trabalhos de reviso, como uma das complicaes mais frequentes de pacientes com cncer em estagio avanado (Dewys, 1979; Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006; Silva, 2006; Neto, 2007). A caquexia tem como manifestao inicial, a perda de peso acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular, com balano nitrogenado intensamente negativo. Ocorre reduo progressiva da capacidade funcional, dcit imunolgico, intolerncia quimioterapia e radioterapia e complicaes infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007). A desnutrio ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para discusses sobre introduo de terapia nutricional. Esta deve ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia nutricional em pacientes em estgios terminais deve ser avaliada e seus objetivos devero ser modicados conforme a evoluo clnica do paciente e a progresso da doena (INCA). importante considerar que existem situaes onde terapias agressivas no sero efetivas e podem tornar o tratamento ainda mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, at mesmo, os riscos do uso de nutrio parenteral devem ser considerados em 44

fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006). Considerando estas questes apresentamos um algoritmo para auxiliar na deciso de terapia nutricional dos pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discusses e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP; Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007; Miyashita, 2009; Shibuya, 2005). Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrio parenteral Expectativa de vida < 3 meses Indicao:
Dieta Enteral Nutrio Parenteral

Expectativa de vida > 6 meses Indicao:

Dieta Enteral Nutrio Parenteral

Possibilidades de ingesto alimentar por via oral

Sim

No

Avaliar benefcios que a dieta enteral ou nutrio parenteral podem conferir ao paciente dentro dos objetivos de terapia dos pacientes em cuidados paliativos
Sem Indicao

Sem Indicao

Com Indicao

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Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, de extrema relevncia lembrar que o objetivo da terapia paliativa conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto, estratgias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais (captulo III) iro melhorar a qualidade de vida e podem conferir condies para que o paciente alimente-se por via oral.

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XIV. Educao ao paciente

Material utilizado: folder de orientao nutricional Os pacientes devem ter conhecimento das estratgias nutricionais propostas como terapia s adversidades do tratamento oncolgico. A educao ao paciente auxilia na adeso da conduta nutricional durante a internao e orienta o paciente sobre quais devem ser as direes nutricionais quando receber alta hospitalar.

A ALIMENTOS FUNCIONAIS E Educao alimentar

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ALIMENTAO SAUDVEL Educao alimentar

IODOTERAPIA Orientao nutricional para pacientes em iodoterapia

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HIGIENE ALIMENTAR Orientaes para boas prticas na preparao de alimentos em casa

NEUTROPENIA Orientao nutricional para pacientes com comprometimento imunolgico

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TMO Orientao nutricional para pacientes transplantados de medula ssea

SINTOMAS GASTRINTESTINAIS Orientaes dietticas para controles de sintomas gastrintestinais

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OPO DIFERENCIAL Orientaes das preparaes s alimentares que podem ser consumidas com melhor tolerncia

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Edio Sociedade Hospital Samaritano - So Paulo Autoria Fernanda Rodrigues Alves Organizao, Elaborao e Edio Fernanda Rodrigues Alves Larissa Lins Weruska Davi Barrios Colaborao Cristhiano Durso Mara Ladeira Tatiana Rubio Reviso Assessoria de Pesquisa Cientca Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento Assessoria de Comunicao Corporativa Apoio Support Produtos Nutricionais Ltda. Publicao Janeiro de 2010 Diagramao ID&A Studio e Arte Realizao Hospital Samaritano de So Paulo 54

Servio de Gastronomia e Nutrio

Rua Conselheiro Brotero, 1486 Higienpolis | 01232 010 So Paulo | SP | Brasil Tel. 55 11 3821 5300 Fax. 55 11 3824 0070 www.samaritano.org.br

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