A Fisioterapia na Reabilitao Vestibular de um Doente com Doena de Menire.

Estudo de Caso

A Fisioterapia na Reabilitao Vestibular de um doente com Doena de Menire. Estudo de Caso

Dias, S. ; Luzio, C. ; Garcia, V.

Autores
- Dias, Slvia Fisioterapeuta - Luzio, Cristina Fisioterapeuta EQUI - Clinica da Vertigem e Desequilibrio Hospital Particular - Garcia, Vaz Mdico ORL EQUI - Clinica da Vertigem e Desequilibrio Hospital Particular

RESUMO

Introduo: A Doena de Menire caracteriza-se pela associao de uma trade de sintomas: crises de vertigem, acufenos e surdez. A abordagem a este caso englobou um processo de avaliao minucioso e um plano de tratamento orientado para a resoluo dos problemas revelados pelo utente. Objectivo: Com a elaborao deste estudo de caso, propusssemo-nos contribuir para um maior conhecimento desta rea da Fisioterapia, documentar a Doena de Menire e apresentar um modelo de interveno possvel. Descrio do Caso: O quadro patolgico iniciou-se h cerca de 2 anos, com o aparecimento de acufenos unilaterais direita. At ao momento da avaliao, a utente tinha sofrido 2 crises de vertigem, apresentando como principais problemas: diminuio da independncia funcional, nistagmo espontneo de grau II direito, oscilopsia (3/10 EVA), acufenos unilaterais direita, hipoacsia ligeira direita e laterodesvio direito na marcha. Resultados: Aps o perodo em estudo, com excepo do nistagmo patolgico, registamos uma regresso de todos os sintomas. Concluso: Podese considerar que os resultados obtidos neste caso foram bastante satisfatrios, suportando o modelo de interveno proposto. Novos estudos so no entanto necessrios de forma a documentar o trabalho desenvolvido e a relevncia da Fisioterapia na reabilitao vestibular.

Palavras Chave: Reabilitao vestibular, Doena de Menire, dfice vestibular unilateral perifrico

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Introduo
A Doena de Menire (DM) uma disfuno do ouvido interno que pode causar sintomas auditivos e vestibulares devastadores. Distribui-se de forma igual por ambos os sexos e inicia-se, geralmente entre a quarta e a sexta dcada de vida. Em 15% dos casos existe histria familiar coincidente, o que leva a sugerir a importncia dos factores genticos (Herdman, 2000). A pesar de existirem casos de DM onde se apuram relaes causais com otites crnicas, otosclerose, traumatismos cranianos ou sfilis, nomeando-se assim Sndrome de Menire (Grupo de estudos da vertigem, 1997), esta patologia, essencialmente de causa idioptica, e caracteriza-se pela associao de uma trade de sintomas: crises de vertigens, acufenos e surdez. No vulgar a simultaneidade do incio de todos os sintomas, sendo as vertigens e os acufenos que normalmente inauguram o quadro (Garcia, 2000). As vertigens aparecem por crises e so, tipicamente, rotatrias, intensas e com uma durao que oscila entre 20 minutos e um dia, ou mesmo dois. Acompanham-se de manifestaes vagais como nuseas, vmitos, palidez e sudorese, sendo habitualmente agravados com os movimentos da cabea. Em crises muito intensas o simples movimento ocular pode desencadear a sensao de vertigem. Quanto durao, frequente o doente ter vertigens durante um dia inteiro, que desaparecem ou se atenuam aps o sono, podendo no entanto permanecer instabilidade

e/ou desequilbrio (Garcia, 2000). A hipoacsia na DM do tipo flutuante, atingindo preferencialmente as frequncias graves e afecta inicialmente apenas um ouvido, embora possa evoluir para uma situao bilateral (Garcia, 2000). Os acufenos, outro dos sintomas tpicos da DM, esto presentes do mesmo lado que a hipoacsia, podendo ter timbres variados. Muitas vezes da o doente tonalidade apercebe-se dos da proximidade de uma crise de vertigens pela modificao acufenos (Garcia, 2000). Com a progresso da doena a hipoacsia vai-se agravando, enquanto as crises de vertigem vo sendo cada vez mais raras. Ao fim de um perodo varivel de tempo, com o evoluir da patologia, pode mesmo acontecer a abolio total da audio, ao mesmo tempo que as vertigens podem deixar de se manifestar por completo. Na origem dos sintomas descritos est uma desregulao da endolinfa hidropsia endolinftica que resulta de uma m absoro da mesma no ducto e no saco endolinftico. Desconhece, no entanto, se esta condio a causa ou apenas uma alterao fisiopatolgica observada na doena (Herdman, 2000).

Objectivos
Os objectivos principais deste estudo de caso so contribuir para o desenvolvimento de uma rea recente da Fisioterapia, documentar uma patologia vestibular muito incapacitante e apresentar um modelo de interveno possvel, apoiado no raciocnio clnico e na evidncia

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cientfica disponvel actualmente.

na reavaliao. No exame objectivo utilizaram-se como instrumentos de medida: o registo em vdeo para a pesquisa de nistagmo; a (PDC), que permite avaliar o a estabilidade das e visuais postural, aferncias vestibulares visualizando contributo obtenha

Materiais e Mtodo
Antes de se iniciar a interveno, essencial e que o Fisioterapeuta e informaes referentes ao diagnstico mdico exames ontolgicos e vestibulares e (videonistagmografia audiograma)

somatosensoriais,

(Beninato & Krebs, 2000); a prova de Fukuda, realizada na plataforma STATITESTTM que possibilita o registo grfico, de forma a avaliar o movimento auto-iniciado da marcha da marcha da (Herdman, 2000); a avaliao de vrios componentes atravs observao e registo; e a avaliao da influncia das informaes vestibulares sobre o controlo postural, testada atravs do teste clnico modificado da interaco sensorial no equilbrio (TCISE). Tendo em conta a avaliao realizada e os problemas revelados pela utente, o modelo de interveno centrou-se na reeducao vestibular, visando a reabilitao do equilbrio e o alvio das vertigens e nistagmo causados por patologia vestibular (Garcia, 2004). Tendo sempre como objectivo promover a compensao vestibular, podem ser vrios os mecanismos envolvidos na recuperao da funo aps a perda vestibular unilateral, celular, a nomeadamente: recuperao a recuperao a espontnea,

Posturografia Dinmica Computorizada (PDC), realizados em laboratrio, e que s depois proceda a uma anamnese detalhada. Ao contrrio do diagnstico mdico que tenta identificar uma doena em particular, o diagnstico em Fisioterapia parte da constelao de sinais e sintomas na direco dos quais a interveno ser orientada (Herdman, 2000). Uma descrio completa dos sintomas do utente, incluindo a sua natureza e qualidade temporal, bem como as limitaes funcionais que da advm, devero ser documentadas. Para tal, de suma importncia a realizao de um exame subjectivo minucioso, que engloba questes que habitualmente no constam na anamnese da avaliao fisioteraputica tradicional. Na abordagem a este caso foi utilizado o DHI (Dizziness Handicap Inventory), a consistncia interna, a fidedignidade e a validade deste instrumento de medida j foi definida por vrios estudos e o DIH tem sido utilizado para medir a eficcia da reabilitao vestibular (Benzinho & Luzio, 2004). Durante o exame subjectivo foi tambm utilizada a Escala Visual Anloga (EVA) para aferir o grau de intensidade das vertigens durante as crises e da oscilopsia, servindo tambm para perceber a evoluo da utente

adaptao vestibular, a substituio e a habituao (Herdman, 2004) . A abordagem de tratamento deste caso especfico centrou-se essencialmente na adaptao e na substituio. Entende-se por adaptao vestibular as mudanas a longo prazo que ocorrem na resposta do sistema

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vestibular a uma informao, durante o desenvolvimento e amadurecimento ou aps uma doena ou leso. Existem evidncias de que o sistema vestibular pode ser alterado aps perda unilateral vestibular, principalmente no que respeita ao ganho do reflexo vestbuloocular (RVO) (Herdman, 2004). Neste caso especfico, utilizou-se a cadeira rotatria visando a estabilizao do olhar e a consequente anulao do nistagmo patolgico. Quando o sistema vestibular perifrico se lesiona do unilateralmente, ncleo a actividade ipsilateral neuronal vestibular

interveno, principalmente na forma de incentivos e encorajamento para que a utente sa-se sozinha rua, de forma a estar exposta a diferentes estmulos. De uma forma geral a abordagem do Fisioterapeuta dever ser orientada para a resoluo dos problemas encontrados na avaliao do utente. Deste modo, apesar de no ser possvel, atravs da interveno da Fisioterapia, evitar as crises de vertigem tpicas da Doena de Menire, devido natureza flutuante do processo mrbido em si, a interveno do Fisioterapeuta dever ser dirigida aos sinais e sintomas que o utente manifesta no perodo intercrises e que so passveis de ser alterados tais como a oscilopsia, o nistagmo espontneo e os desvios laterais na marcha. tambm de extrema importncia incluir no plano de tratamento a educao sobre a modificao ambiental que o utente vai sofrer durante o resto da sua vida e sobre as medidas de segurana. Atravs da interveno da Fisioterapia o utente ir aprender exerccios teis crise. As crises podem surgir vrias vezes por ano, durante um largo perodo da vida do utente, sendo por isso de suma importncia que aprenda a reconhecer os sinais que indicam a sua proximidade, que se familiarize com os sintomas desencadeados durante a crise e que adopte medidas de segurana, tais como transportar da consigo e um das carto suas elucidativo patologia e perceber que comportamentos podero auxiliar ou atrasar a recuperao ps-

encontra-se reduzida em comparao com o ncleo vestibular contralateral. Consequentemente, o crebro vai interpretar esta assimetria de informaes como se se trata-se de um movimento de rotao ceflico para o lado oposto leso(Schubert & Minor, 2004). Que se traduz, para o paciente, numa sensao de vertigem. deste modo que surge o nistagmo patolgico, com o componente rpido a bater para o lado contralesional. O nistagmo patolgico aparece porque o crebro recebe informaes de que um movimento ceflico est a ocorrer, estimulando o RVO para conseguir a estabilizao da viso, o que resulta em movimentos oculares rtmicos e involuntrios A substituio que consegue-se as com abordagens solicitem aferncias

proprioceptivas, visuais e exteroceptivas com o objectivo de se recuperar os padres motores normais (R. GIL et al, 1991). Este mecanismo de compensao foi bastante solicitado nesta

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caractersticas, sentar-se de imediato no cho, na presena de uma crise e pedir que chamem uma ambulncia, se necessrio. O tratamento, aps uma crise de vertigens, deve ser iniciado o mais cedo possvel, uma vez que quando a experincia visuo-motora impedida no perodo inicial de uma perda vestibular unilateral, ocorre um atraso na recuperao (Herdman, 2000). Os exerccios de reabilitao podem ser praticados por perodos curtos de tempo, conseguindo-se ainda assim produzir alteraes no ganho do RVO (Herdman, 2000). importante explicar ao utente que os exerccios iro desencadear os sintomas, porque envolvem os movimentos ceflicos que muitas vezes o utente limita inconscientemente, mas que imprescindvel a sua realizao no processo de reabilitao vestibular. Apesar de ser um tipo de tratamento desconfortvel e muitas vezes difcil para o utente, a reabilitao vestibular hoje aceite como uma abordagem de tratamento apropriada e valiosa para os pacientes com hipofuno vestibular (Herdman, 2000). Descrio do Sujeito A interveno que deu origem ao presente estudo de caso foi efectuada na clnica da Vertigem e Desequilbrio Equi, sedeada no Hospital Particular de Lisboa, no perodo de 14 de Maio a 3 de Junho de 2004. A utente em estudo foi seleccionada principalmente pela sua patologia: Doena de Menire unilateral direita. Foi tambm critrio de escolha, o facto do incio do quadro

patolgico e a clarificao do diagnstico serem relativamente recentes e pelas caractersticas comunicativas e participativas da utente, sugestivas de poderem facilitar a recolha dos dados necessrios. A utente, M.F.P., de 63 anos, gnero feminino, domstica e residente em Lisboa, num 5 andar com elevador, deslocava-se para os tratamentos de Fisioterapia de metro ou de carro sempre acompanhada pelo marido. Tinha como passatempos fazer croch, ver televiso e passear, actividades que no momento eram afectadas pela patologia. O quadro patolgico teve inicio h cerca de 2 anos, altura em que a utente relata o aparecimento de acufenos no ouvido direito, tendo sido por isso medicada com Vastarel e procedido realizao de exames de diagnstico que resultaram inconclusivos. Em Dezembro de 2003 a utente sofreu a primeira crise com vertigens rotatrias, intensas, acompanhadas de manifestaes vagais (naseas e vmitos), enquanto estava no aeroporto, tendo-se deslocado de imediato para casa onde permaneceu deitada. No dia seguinte, quando acordou, a utente sentia-se bastante melhor, apesar de ainda persistirem vertigens de intensidade francamente menor (rplicas). Em Fevereiro de 2004 a crise repetiuse, com caractersticas semelhantes primeira, pelo que a paciente se dirigiu s urgncias do Hospital Particular de Lisboa, onde foi consultada por um mdico neurologista que a medicou com Betaserc (vestibulo-depressor). Passados alguns dias voltou a ser consultada, desta vez por um

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mdico otorrinolaringologista que pediu a realizao de um audiograma, de um VNG e de uma PDC. Foi-lhe suspendido o Vastarel e encaminhada para reabilitao vestibular. No so conhecidos casos semelhantes na sua famlia. Apesar desta patologia comportar uma vertente psico-social muito grande, a utente revela-se uma pessoa optimista. No entanto, com o decorrer da anamnese e posteriores intervenes, chegou-se concluso que o optimismo da utente se devia principalmente ao no reconhecimento das repercusses que a DM poderia ter na sua vida a longo prazo. As expectativas da utente em relao ao tratamento da Fisioterapia e evoluo da sua condio so, segundo palavras da prpria: Melhorar, voltar a fazer a minha vida. Conseguir sair sozinha sem ter medo de cair. Exame Durante a avaliao subjectiva a utente referiu acufenos unilaterais direita, persistentes e mais intensos durante a noite, facto que se deve diminuio dos rudos externos durante esta parte do dia, dando a sensao errnea do aumento de intensidade dos acufenos. Referiu tambm presso auricular no ouvido esquerdo e hipoacsia ligeira no ouvido direito, pelo que utilizava uma prtese auditiva. pela Os sintomas so cocleares bastante apresentados utente

vestibulares, afectar

parecem a

resultar crista

de

uma

distenso dos rgos otolticos que pode fisicamente ampular (Herdman, 2000). Em relao aos sintomas vestibulares a utente revelou oscilopsia, descrevendo-a como Parece que vejo mal as pessoas e classificando-a com um 3/10 na EVA. Este sintoma deve-se ao dfice do RVO, que resulta no nistagmo espontneo, levando sensao subjectiva descrita. A olhos paciente referiu no sentir instvel mais desequilbrios, mas na PDC a performance de fechados, o numa superfcie vestibular (quando sistema

requisitado na funo do equilbrio), revelou alguma instabilidade. Descreve tambm um laterodesvio do reflexo direito na marcha, (RVE), que mais provavelmente se deve ao comprometimento vestbulo-espinhal acentuado quando se desloca na rua sem acompanhante. O facto deste sintoma ser mais intenso fora de casa deve-se exposio a estmulos agressivos sensoriais do que diferentes em sua e mais casa.

Simultaneamente, a apreenso em relao ao que as outras pessoas podero pensar ao observarem a sua deambulao, s por si um factor limitante. Estes factores levam a utente a evitar sair de casa sozinha, atrasando a sua recuperao uma vez que diminui os estmulos a que o aparelho vestibular e todas as aferncias responsveis pelo controlo do equilbrio, esto expostos e aumentado o risco de descondicionamento fsico e de isolamento. Este tipo de alteraes, quando

vulgares na DM e pensa-se que resultam de um mecanismo fsico da patologia que leva obliterao do ducto coclear (Herdman, 2000), provocando manifestao dos sintomas descritos. Por seu lado os sintomas

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no

so

contornadas,

podem

levar

propriamente dita. O software deste modelo tambm possibilita a realizao da prova de Fukuda e o seu registo grfico.

consequncias fsicas e psico-sociais bastante graves. As vertigens apareceram apenas durante as duas crises que a utente sofreu at ao momento, sendo do tipo rotatrio e muito intensas (10/10 EVA). Pensa-se que as vertigens 2000). Como componente da anamnese foram colocadas vrias questes utente de forma a completar o DHI, que foi preenchido pelo Fisioterapeuta. Aps a anlise do inventrio chegaram-se aos seguintes valores: 9/28 no factor fsico, 20/36 no factor funcional e 13/36 no factor emocional. Concluindo-se que para a utente, a componente que se encontra mais limitada pela patologia a que diz respeito aos factores funcionais. Com a realizao do exame objectivo pretende-se confirmar hipteses que se colocaram aquando da anlise dos testes laboratoriais e da realizao da anamnese. A postural, aferncias PDC realizada o na plataforma das e resultam de um desequilbrio funcional entre os dois labirintos (Thai-van et al,

Para a realizao da pesquisa de nistagmo, tanto do espontneo e do olhar descentrado como para o Head Shaking Test (HST), utilizaram-se culos fechados ligados a um circuito de vdeo, de forma a permitir a observao e registo em vdeo dos movimento oculares, ao mesmo tempo que se anula a possibilidade do utente estabilizar a viso atravs da fixao ocular. A pesquisa do nistagmo um

procedimento muito importante na avaliao de um utente com estas caractersticas uma vez que a sua presena na ausncia de fixao visual, combinada com a ausncia de nistagmo na presena de fixao visual configura uma evidncia definitiva de que existe uma leso vestibular perifrica, no lado oposto ao da batida da fase rpida do nistagmo (Herdman, 2000). Na sequncia da pesquisa do nistagmo espontneo e do olhar descentrado a utente manifestou um nistagmo de grau II, com batidas direitas no olhar em frente e para a direita, correspondendo este sinal ao recovery

STATITESTTM permite avaliar a estabilidade visualizando contributo visuais somatosensoriais,

vestibulares, para a manuteno do equilbrio, atravs de seis condies de teste, que so repetidos trs vezes cada, nomeadamente: o plano fixo com os olhos abertos (OA) e com os olhos fechados (OF); a plataforma de Bessou (plano instvel) com os OA e com os OF; a prova impulsional com os OA e os OF. No caso especifico desta utente a PDC j tinha sido realizada quando iniciou a Fisioterapia

nistagmo, que indica que existe j uma

recuperao da funo vestibular perifrica que no est a ser acompanhada pelo mecanismo de adaptao central (Herdman, 2000). O HST um teste bastante vantajoso no diagnstico de indivduos com assimetria dos

inputs perifricos vestibulares para as regies

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vestibulares a nvel central. No caso desta utente o HST foi positivo com batidas para a direita, ou seja, para o lado do ouvido com patologia. Este resultado deve-se igualmente presena do recovery nistagmo. Foi tambm realizada a prova de Fukuda registando-se uma rotao exagerada para o lado direito, o lado lesionado, tal como seria de esperar. Esta prova foi realizada em todos os dias de tratamento, antes e aps a interveno, para perceber se os exerccios efectuados estimulavam o sistema vestibular de forma adequada. A avaliao da marcha foi realizada com o objectivo de clarificar de que forma o laterodesvio direito, relatado durante a anamnese, poderia interferir na deambulao da utente. Procedeu-se sua avaliao em vrias situaes, no se tendo observado desequilbrios relevantes nem laterodesvios. Este resultado, apesar de satisfatrio no se pode considerar absolutamente fivel, uma vez que o caminhar na rua uma experincia completamente diferente do que na clnica, onde os estmulos so diferentes e o Fisioterapeuta est ao lado da utente dando-lhe mais segurana. O TCISE deve ser includo na avaliao da Fisioterapia, se o paciente apresentar instabilidade sob estas condies o plano de tratamento dever projectado para melhorar a funo do sistema vestibular remanescente (Herdman, 2000). Deste modo, pediu-se utente que permanecesse de p, sob um trampolim, de olhos fechados. Registou-se a manifestao de alguma dificuldade, com algumas oscilaes
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em todos os sentidos, mas a sua resposta pode ser considerada dentro da normalidade. Com a recolha dos dados objectivos sobre a condio da utente e aps a sua confrontao com os dados subjectivos, torna-se possvel, atravs do raciocnio clnico, a descrio dos problemas da utente e a sua provvel evoluo. Avaliao, Diagnstico e Prognstico Aps a avaliao e anlise da informao recolhida foi possvel confirmar que a utente apresentava um dfice vestibular perifrico unilateral do lado direito, que se deve DM diagnosticada previamente. Foi possvel verificar que o dfice perifrico sugeria no momento alguma recuperao que no estava a ser acompanhada pela adaptao a nvel central, apresentado a utente um recovery

nistagmo.
Na sequncia da anlise de todos os parmetros da disfuno identificaram-se as seguintes limitaes funcionais: Incapacidade para sair de casa sozinha. Incapacidade para deambular no exterior sem sensao subjectiva de laterodesvio. Incapacidade para realizar tarefas que impliquem fixao ocular. Tendo em conta as limitaes encontram funcionais citadas foi possvel identificar os problemas primrios, que se incapacidade para a utente: Diminuio da independncia funcional devido ao receio de sair de casa sozinha, pela possibilidade de ocorrncia de uma nova crise e pelo laterodesvio direito que apresenta na
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hierarquizados de acordo com o seu grau de

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marcha levando a um grande receio de sofrer quedas. Nistagmo espntaneo de grau II com fase rpida para a direita (recovery

nomeadamente: Quadro patolgico recente. Idade no muito avanada. Personalidade motivada. Suporte familiar e econmico favorvel. Por outro lado, existem outros factores que podem condicionar o sucesso da interveno: Possibilidade de ocorrncia de uma nova crise a qualquer momento. Diminuio dos estmulos sensoriais a que Os a utente est do exposta, por so diminuio das actividades. objectivos tratamento delineados de forma a dar resposta aos problemas primrios encontrados, a evitar que os problemas potenciais se tornem problemas primrios, a contornar as possveis barreiras e a optimizar os factores facilitadores. Desta forma, os objectivos a longo prazo sero o ensino da utente de forma a permitir-lhe: prever a proximidade de uma crise; minimizar as consequncias de uma recidiva e potencializar de desta os mecanismos vestibular. uma maior centrais recuperao forma optimista e muito

nistagmo)
hiporreflexia

devido

adaptao unilateral

vestibular central que se seguiu vestibular decorrente da crise de vertigens. Oscilopsia (3/10 EVA) devido a um RVO inapropriado. Acufenos persistentes direita, do tipo zumbido, que provavelmente se manifestam pela obliterao do ducto coclear tpico desta patologia. Laterodesvio ligeiro na marcha para a direita devido a uma disfuno do RVE. Hipoacsia ligeira direita, pela mesma razo apresentada para a manifestao dos acufenos. Existem tambm alguns problemas potenciais prevenidos Risco que para de no momento que se no se manifestavam, mas que necessitam de ser evitar tornem patologia problemas primrios: desenvolver depressiva ou ansiosa pela componente emocional e social que a DM comporta. Risco de isolamento social pela evico de sair rua. Risco de desenvolver descondicionamento fsico devido diminuio das actividades. Risco de sofrer algum tipo de leso por desconhecimento de como reagir na eminncia de um nova crise. Existem tambm alguns factores que podem ser facilitadores do processo de recuperao,
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Conseguindo-se com a patologia.

qualidade de vida, mesmo com a convivncia No que respeita aos objectivos a curto prazo, o que se ir tentar com o plano de tratamento : aumentar a independncia funcional da utente, encorajando-a a sair de casa e contornando os seus receios atravs do ensino; diminuir a oscilopsia de 3 para 0 na EVA; anular o nistagmo espontneo e de olhar descentrado. Em relao aos acufenos e hipoacsia apresentada pela utente, a 10

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Fisioterapia no possui competncias que nos permitam actuar a esse nvel. de suma importncia que se esclarea o utente com DM que apesar de ter indicao para reabilitao vestibular, por manifestar ocorrem sintomatologia mais do que no perodo o intercrises, nos casos em que as crises mensalmente prognstico bastante reservado. Neste caso, a utente, at ao momento s experimentou 2 crises espaadas de 2 meses, pelo que se pode esperar uma regresso dos sintomas significativa. Interveno A primeira sesso de Fisioterapia realizou-se dia 14 de Maio de 2004, a utente parecia bem disposta, um pouco apreensiva, mas muito comunicativa. O tratamento da DM usualmente inclui orientaes al, 2000). Em relao interveno da Fisioterapia, nestes casos reportamo-nos a uma das suas reas, a reabilitao vestibular. Os exerccios vestibulares destinam-se a desencadear a compensao central e a treinar os doentes com vertigens para o reajustamento dos reflexos vestibulooculomotor e vestibulo-espinhal (Grupo de estudos da vertigem, 1997). A nvel geral, a recuperao das leses vestibulares unilaterais satisfatria e os pacientes devem esperar um retorno s actividades normais. No entanto, no caso da DM, a incidncia de uma nova crise pode levar dietticas, fisioterapia, apoio psicolgico e farmacoterapia (Thai-Van et

a uma regresso total dos sintomas. Deste modo, o objectivo principal ser aumentar a qualidade de vida do utente no perodo intercrises e prepar-lo para uma nova crise. A utente em estudo neste trabalho realizava 2 tratamentos de reabilitao vestibular por semana, de durao mdia de 30 minutos cada um, durante 3 semanas. Ao fim dos 6 tratamentos procedeu-se a uma reavaliao e a utente foi de novo consultada pelo otorrinolaringologista. No caso de um dfice vestibular de instalao sbita prioritrio estabilizar a viso, de preferncia atravs de cadeira rotatria (Beninato & Krebs, 2000). Este instrumento vai possibilitar o uso de movimentos giratrios, com o objectivo de estimular os diferentes canais semicirculares sensveis acelerao angular, no sentido de favorecer a instalao da compensao de forma a obter uma resposta equilibrada dos dois labirintos (R. Gil et al, 1991). Neste caso especfico, a utente em estudo apresentava um recovery nistagmo, com batidas direitas. No entanto o que se deve valorizar o dfice em si, em conjunto com as suas manifestaes harmoniosas e no a localizao indirecta que nos dada por um indicador isolado, como o caso. Deste presena de modo, como estamos na um dfice direito, o que se

pretende estimular um nistagmo psrotatrio contrrio ao nistagmo patolgico que este tipo de dfice origina, ou seja um nistagmo com batidas para a direita. Como o nistagmo ps-rotatrio se d no sentido oposto rotao, a rotao imprimida

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teria que ser para a esquerda de modo a se conseguir atingir os objectivos propostos. Assim, com o utente de olhos fechados, imprimia-se uma rotao para a esquerda na cadeira rotatria que completava aproximadamente 6 voltas, aps o que era parada repentinamente, repetindo-se este procedimento por vrias vezes, dependendo da tolerncia da utente. Na primeira sesso apenas se realizaram 3 repeties porque a manifestao das vertigens e os sintomas de origem vagal foram muito severos, mas nas sesses seguintes foi possvel repetir o procedimento por 10 vezes, inicialmente mais espaadas e no final de uma forma mais contnua. Um outro factor que se deve mensurar o tempo que o nistagmo ps-rotatrio leva a cessar desde que se pra a rotao da cadeira. Inicialmente, nas primeiras duas sesses, a utente levava cerca de 20 segundos at esta manifestao cessar, no entanto, nos ltimos tratamentos o tempo diminui para cerca de 10 segundos, o que revela uma evoluo positiva, uma vez que se trata de um valor que, em mdia, registado em indivduos sem patologia. Uma outra abordagem utilizada nesta interveno foi o ensino centrado na patologia e nas suas consequncias. Desta forma explicou-se utente o carcter peridico da DM e o porqu dos seus sintomas. Tentou-se clarificar o facto de que a patologia a iria acompanhar durante toda a vida, mas que existiam comportamentos que permitiam contornar alguns aspectos da doena. Explicou-se que a Fisioterapia servia

para reequilibrar os dois ouvidos mas que as crises se iriam manter. Explicou-se tambm que na proximidade de uma crise os acufenos mudam de tonalidade ou aumentam de intensidade e que seria importante estar atenta e no ignorar estes sinais. Elucidou-se a utente sobre o que fazer durante uma crise, tal como j foi explicado acima neste texto. Reforou-se todos os dias que pode e deve sair rua, continuar a desempenhar as funes anteriores s crises e que, exceptuando situaes de risco, no h nada que tenha que deixar de fazer. O programa para realizar em casa, neste caso especfico, consistia apenas em sair de casa sozinha e dia aps dias superar as suas limitaes. No incio a utente mostrou-se um pouco reticente, mas aps algum encorajamento comeou a ganhar confiana, at j no ter qualquer receio de se deslocar sozinha na rua. Reavaliao Devido curta durao do tratamento desta paciente, apenas se realizou uma reavaliao completa, no ltimo dia de tratamento. No entanto, procedeu-se prova de Fukuda em todas as sesses, antes e aps a interveno, para se aferir se a estimulao vestibular estava a ser efectiva. Na reavaliao que foi levada a cabo no dia 31 de Maio de 2004, a utente apresentou, na prova de Fukuda, uma ligeira rotao para a direita. Realizou-se tambm a pesquisa do nistagmo, que revelou a manuteno do nistagmo patolgico de grau II. A execuo do HST revelou-se negativa e com uma oscilopsia

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que a utente classificou como 0/10 na EVA. Repetiu-se uma vez mais o procedimento, de forma a preencher o DHI do qual se obteve os seguintes valores: 2/28 no factor fsico, 0/36 no factor funcional e 0/36 no factor emocional. Em relao avaliao subjectiva a utente, referiu que as suas expectativas foram plenamente atingidas, uma vez que nos ltimos dois tratamentos se sentiu completamente recuperada. Registou-se tambm um maior cuidado da paciente com o seu aspecto fsico, o que denota uma melhoria referente aos aspectos emocionais e psquicos. Aps a anlise dos dados referentes reavaliao, a opinio, por parte da Fisioterapia, foi de que a utente deveria continuar os tratamentos, uma vez que, a presena do nistagmo de grau II e da rotao direita na prova de Fukuda, eram sugestivas de uma compensao central do dfice perifrico ainda no completa, representado este o nico factor atingir. de incumprimento dos objectivos teraputicos que nos tnhamos proposto

diagnstico mdico e neste caso especfico, apesar do diagnstico mdico se traduzir na DM, para a interveno da Fisioterapia, o diagnstico relevante foi o dfice vestibular perifrico unilateral direita, pobremente compensado a nvel central. Deste modo, a principal preocupao foi perceber, quais os problemas primrios da utente e se a interveno da Fisioterapia poderia contribuir para a sua melhoria. Aps uma avaliao minuciosa chegouse concluso que, de acordo com o conhecimento actual, se poderia interferir ao nvel dos seguintes problemas: nistagmo patolgico, oscilopsia, laterodesvio na marcha e, de uma forma geral, no aumento da independncia funcional da utente e do seu nvel de conhecimento sobre a patologia. O plano de interveno foi construdo com o objectivo prioritrio de estabilizar a viso, por isso se recorreu cadeira rotatria. Quando este objectivo atingido, e nos casos em que existe um comprometimento do RVE, a interveno progride para o objectivo de se conseguir a estabilizao do corpo, procedendo-se ento realizao de exerccios

Discusso
A reabilitao vestibular na Doena de Menire, uma questo que levanta, actualmente, alguma controvrsia. Existem autores (Herdman, 2000) que no so a favor deste tipo de interveno, uma vez que a DM episdica e os exerccios vestibulares so projectados para induzir mudanas a longo prazo no sistema vestibular. Por outro lado, o diagnstico da Fisioterapia no equivale necessariamente ao

sobre o trampolim, a bola de ginstica, a esponja ou a plataforma de Friedman (Garcia, 2004). Os resultados conseguidos podem-se considerar bastante satisfatrios. Com excepo do nistagmo patolgico, todos os sintomas e sinais regrediram ao fim de 6 sesses de tratamento e as expectativas da utente atingiram-se plenamente. Apesar de no se terem encontrados estudos que abordassem, especificamente, os

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efeitos da reabilitao vestibular na DM, sabese que a recuperao das leses vestibulares unilaterais geralmente satisfatria e os pacientes devem esperar um retorno s actividades normais (Herdman, 2000). Existem vrios factores que podem comprometer o sucesso da recuperao, tais como: a limitao dos movimentos ceflicos ou das informaes visuais, o uso prolongado de medicao vestibulo-depressora, a presena simultnea de outra disfuno que envolva o sistema nervoso central ou perifrico, ou a idade avanada do paciente (Herdman, 2000). importante que o Fisioterapeuta tenha conhecimento destes factores, de forma a contornar aqueles que so manipulveis, aumentado assim a probabilidade de sucesso da sua interveno. O ensino da utente foi um dos factores que mais contribuiu para os resultados finais, uma vez que tendo passado a conhecer as caractersticas da DM e os comportamentos que deveria adoptar para acelerar a sua recuperao, aumentou a sua auto confiana permitindo-lhe a execuo de tarefas dirias de forma autnoma, que contribuiu de forma definitiva para a diminuio/regresso dos sintomas.

se pensa ser pertinente, uma vez que aborda a interveno da Fisioterapia numa patologia complexa, luz de uma rea recente, a reabilitao vestibular. pois nosso propsito contribuir para a evoluo de uma disciplina onde a Fisioterapia, j com indicadores de crescimento, tem, a nosso ver, um papel importante. Com o avano das novas tecnologias, os meios de diagnstico disponveis so cada vez mais e melhores, permitindo diagnsticos mais precisos e pormenorizados, que requerem, por outro lado, novas abordagens teraputicas que possibilitem encontrar respostas para os diversos problemas. Por outro lado, como do conhecimento geral, nos ltimos anos, a populao tem envelhecido significativamente, mantendo-se esta tendncia nos prximos anos. medida que o Ser Humano envelhece, ocorrem mudanas nos sistemas vestibular, visual e somatossensorial, verificando-se uma reduo da capacidade adaptativa do sistema vestibular (Herdman, 2000). Deste modo, a interveno com o objectivo de estimular os mecanismos de compensao inatos, numa perspectiva do aumento da qualidade de vida, ser cada vez mais solicitada. Deste modo, pensa-se ser de suma importncia, a elaborao de novos estudos que documentem a interveno da Fisioterapia nas vrias a patologias vestibular cada tipo vestibulares. requer de A reabilitao adaptados protocolos patologia,

Concluses
Do ponto de vista teraputico, pode-se concluir que foram alcanados os objectivos propostos. A interveno em Fisioterapia contribuiu de forma definitiva para uma maior qualidade de vida da utente A elaborao do presente estudo de caso constituiu um trabalho interessante, que

individualizando-se os exerccios para cada paciente (Garcia, 2004). Numa perspectiva de evoluo desta rea especfica, torna-se determinante neste

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momento, a construo de trabalhos que apresentem aos nossos pares e a outros profissionais de sade, os resultados que a interveno em Fisioterapia pode conseguir em patologias com sintomas muito incapacitantes, conseguindo-se, em muitos casos, um aumento considervel da qualidade de vida do utente.

e Luzio, 2004)

Prova de Fukuda Prova em que o utente

marca passo, no mesmo local, com os olhos fechados durante 1 minuto. Nas leses perifricas o utente tende a rodar sobre si prprio na direco da leso.

RVE Reflexo que gera um movimento

corporal de compensao com o objectivo de manter a estabilidade ceflica e postural (Herdman, 2000)

Glossrio
Acufenos Zumbidos apenas percepcionados
pelo prprio.

RVO Principal mecanismo da estabilidade do

olhar durante o movimento ceflico. Encontrase comprovadamente reduzido para 25% imediatamente aps leses vestibulares, em movimentos ceflicos ipsilaterais (Herdman, 2000).

DHI Questionrio de 25 itens, que avalia

mltiplos aspectos da vida diria, possibilitando conhecer a importncia relativa das dimenses fsica, funcional e emocional do desequilbrio na qualidade de vida do utente (Beninato, 2000).

Hipoacsia Diminuio da audio; surdez. HST Para a realizao deste teste a cabea
do utente oscilada horizontalmente, de forma passiva, durante, aproximadamente, 20 ciclos com uma frequncia de duas repeties por segundo (2 Hz). Tipicamente, quando se pra a oscilao, um indivduo com um dfice vestibular perifrico unilateral ir manifestar um nistagmo horizontal com batidas para o lado do ouvido so (Shubert & Minor, 2004).

TCISE Avalia o efeito da remoo das

aferncias postural, visuais deste e da alterao as das aferncias somatossensoriais na estabilidade modo aferncias vestibulares passam a ser as mais relevantes no controlo postural. Na prtica durante este teste o utente tenta manter o equilbrio numa superfcie instvel, com a anulao das aferncias visuais.

Vertigem Iluso de movimento de rotao do

prprio ou do ambiente que o rodeia, acompanha-se sempre de desequilbrio.

Nistagmo patolgico Movimentos oculares

rtmicos e involuntrios, com um componente lento e um rpido, este ltimo caracteriza por conveno a direco do nistagmo.

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