Protocolo de actuacin en Urgencias ante el PACIENTE DIABTICO que requiere ingreso hospitalario

(Dr. J. M. Murcia)

CAUSAS DE INGRESO EN EL PACIENTE DIABTICO

Motivos relacionados con la propia diabetes: o Complicaciones metablicas agudas de la diabetes: Cetoacidosis diabtica Estado hiperglucemico hiperosmolar Hipoglucemia con neuroglucopenia o Diabetes no controlada o hiperglucemia refractaria persistente, asociada con deterioro metablico. Patologa mdica o Cardiovascular o Infecciosa o Otras Patologa quirrgica urgente

IMPORTANCIA DE REVISAR EL TEMA

Datos reales

El 30%-40% de los pacientes atendidos en urgencias son diabticos (un 50% de estos no lo saben). El 25% de los ingresos hospitalarios son pacientes diabticos. Slo un 10-20% de los pacientes diabticos siguen revisiones peridicas y disponen de una hemoglobina glucosilada en el ltimo ao. En la mayora de los casos el ingreso es por una enfermedad intercurrente y la diabetes es descompensada por el tratamiento de la misma.

Cambio en la enfermedad y en el enfermo

Cambio en los criterios diagnsticos. Enfermo ms mayor, ms peso, sd metablico, mayor prevalencia de enfermedades crnicas.

Otros motivos

Ausencia de una gua prctica o protocolos especficos que mejoren la asistencia al paciente diabtico.

Aparicin de nuevos tratamientos.

EVALUACIN GLOBAL DEL PACIENTE DIABTICO

Conocer el control metablico: o Tiempo evolucin de su enfermedad. o GPB habituales o HbA1c. o Antecedentes de complicaciones metablicas: CAD, estados hiperosmolar, hipoglucemias. Repercusin en rganos diana: o Microvaculares: retinopata, neuropata diabtica, neuropata somtica o autnomo. o Macrovasculares: cardiopata isqumica, IC, claudicacin intermitente, ACV, etc.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL PACIENTE DIABTICO HOSPITALIZADO

Objetivo: mantener una glucemia que evite la cetosis, una glucemia preprandial de 110 mg/dl o postprandial de 180 mg/dl, evitando la aparicin de hipoglucemias. Los antidiabticos orales no son tiles en situaciones clnicas en las que las necesidades de insulina y el aporte de glucosa varan rpidamente como ocurre en los pacientes hospitalizados. El control ideal y aconsejable del paciente diabtico ingresado se debe llevar a cabo con insulina.

Insulina regular

Precisa de la administracin de otras insulinas que aportan ritmo insulinmico basal. Comienzo: 30 minutos Pico mximo: 1-3 horas Duracin: 6-7 horas

Insulina ultrarrpida (Lispro, Aspart)

Ventajas: reduccin de aumento posprandial de glucemia y la menor frecuencia de hipoglucemias. Comienzo: 15 minutos Pico Mximo: 30-70 minutos Duracin: 2-3 horas

Insulina intermedia (NPH)

Mezclas de insuliNas (NPH + insulina rpida o ultrarrpida)

Esta en desuso y desapareciendo, la nica presentacin que existe en el mercado es la 70/30. Su principal ventaja es que permite en inyeccin nica la infusin de dos tipos de insulina, pero, no es flexible a la hora de variar estas proporciones.

Insulina ultralenta

Alto riesgo de hipoglucemias, estn en desuso. Comienzo: 4 horas Pico mximo: 8-24 horas Duracin: 28 horas.

Insulina glargina

Comienzo: 1 hora Pico mximo: no tiene Duracin: 24 horas Proporciona niveles basales constantes de insulina sin causar picos de accin. Se administra cada 24 horas. Reduce eficazmente la HbA1c con mnimo riesgo de hipoglucemias. Menor grado de sobrepeso. Necesita la administracin conjunta con otras insulinas rpidas, o bien, antidiabticos orales al no cubrir de forma aislada las necesidades prandiales.

La insulina glargina, como insulina basal asociada con anlogos de insulina de accin rpida, es probablemente el tratamiento insulnico en forma de inyeccin subcutnea ms fisiolgico disponible.

FORMAS DE INSULINIZACIN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INSULINA RPIDA SUBCUTNEA SOLA

No se aconseja como tratamiento exclusivo Frecuente la presencia de hiperglucemias e hipoglucemias. No mantener ms de 48 horas. Utilizar en paciente con DM tipo 2, patologa medica estable, que estn controlados con dieta, dosis baja de biguanida o tiazolidinadionas o inhibidores de la glucosidasa intestinal. Pauta: o 150 a 200 2UI de IR o 200-250 4UI de IR o 250-300 6UI de IR o 300-350 8UI de IR o >350 10UI de IR

INSULINA RPIDA EN INFUSIN CONTINUA

Se debe utilizar siempre con suero glucosado en infusin continua (salvo situacin de hiperglucemia >250) Clculo de la dosis basal:

50% de la dosis total habitual. 1 UI/hora 0,02UI/Kg/hora Monitorizar glucemia cada 2-4 horas. Indicaciones: o Cetoacidosis diabtica. o Procedimientos quirrgicos mayores. o Infarto de miocardio. o Enfermos en situacin critica y/o UCI o Shock (tpicamente el cardiognico). Pauta: en 250 ml de fisiolgico 25 UI de IR (1 UI por cada 10 ml):
o o

GLUCEMIA <70 71-100 100-150 150-200 200-250 250-300 >300

RITMO INFUSIN (mL/h) 5 10 15 20 30 40 60

Unidades INSULINA/h 0.5 1 1.5 2 3 4 6

INSULINA INTERMEDIA O PROLONGADA MS INSULINA RPIDA

Paciente ya controlado en domicilio con insulina intermedia o prolongada + rpida. o Mantener la pauta disminuyendo 10-20% la dosis de insulina intermedia o prolongada y menos o nada la rpida. Es aconsejable dejar prevista una pauta de insulina rpida de rescate. Pacientes que no utilizaban insulina en domicilio: (la insulina intermedia o prolongada lenta + rpida es la pauta recomendada actualmente para los pacientes que ingresan): o Dosis total de insulina requerida Diabetes tipo 1: inicio 0.5-1 UI/KG/DA Diabetes tipo 2: inicio 0.3-0.4 UI/KG/DA. o Insulina basal: 60% de la cantidad total de insulina Glargina: solo precisa una administracin al da, a cualquier hora pero siempre a la misma hora. NPH: dos administraciones (2/3 antes de desayuno y 1/3 antes de la cena). o Insulina prandrial: 40% de la cantidad total de insulina administrada antes de desayuno comida y cena.

PROTOCOLO ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE EL PACIENTE DIABETES TIPO 1 QUE REQUIERE INGRESO HOSPITALARIO

TODO PACIENTE DM TIPO 1 QUE REQUIERE INGRESO HOSPITALARIO SOLICITAR DESDE URGENCIA VALORACIN POR ENDOCRINO

PROTOCOLO ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE EL PACIENTE DIABETES TIPO 2 QUE REQUIERE INGRESO HOSPITALARIO

CETOACIDOSIS DIABTICA
DEFINICIN
Complicacin grave de la Diabetes Mellitus, que viene definida por una acidosis metablica consecuencia de la sobreproduccin de cidos orgnicos y cuerpos cetnicos por dficit de insulina. Cursa con hiperglucemia, deshidratacin y casi siempre con escasa afectacin del nivel de conciencia.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Se requiere la presencia simultnea de :

Acidosis metablica: pH7.30, HCO315mEq/L Cetonuria Hiperglucemia variable.

FACTORES DESENCADENANTES

Debut de una DM tipo 1 En DM conocida por: o Procesos intercurrentes: infecciones, IAM, etc. o Alteraciones en el tratamiento: transgresiones dietticas, omisin dosis, etc. o Hasta un 20% no se encuentra una causa precipitante.

CLINICA

Sndrome hiperglucemico: poliuria, polidipsia y polifagia. Sndrome catablico: deshidratacin, prdida de peso, hipotensin, taquicardia... Otros: dolor abdominal, nauseas y vmitos

No suele existir alteracin en el nivel de conciencia.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioqumica, gases venosos, coagulacin, trax, ECG.

TRATAMIENTO

Medidas generales. Tratar los 4 pilares: deshidratacin, hiperglucemia, hipopotasemia, acidosis Tratar la causa desencadenante Controles.

MEDIDAS GENERALES

Canalizar dos vas perifricas. Si no se objetiva diuresis en las primeras 4 horas tras el inicio del tratamiento se debe colocar sonda vesical. Si disminucin nivel conciencia o vmitos persistentes se debe poner una sonda nasogstrica. Heparina profilctica en pacientes de edad avanzada y coma.

DESHIDRATACIN

1000 ml de salino 0.9% cada hora durante 2 horas. 500 ml de salino 0.9% cada hora durante 2 horas ms. 250 ml de salino 0.9% por hora hasta la correccin de la acidosis, cuando la glucemia sea <250 mg/dl se sustituye por glucosalino 1/5.

HIPERGLUCEMIA

Pauta: en 250 mL de fisiolgico 25 UI de IR (1 UI por cada 10 mL):

RITMO INFUSIN (mL/h) 5 10 15 20 30 40 60 Unidades INSULINA/h 0.5 1 1.5 2 3 4 6

GLUCEMIA <70 71-100 100-150 150-200 200-250 250-300 >300

Cuando se halla corregido la acidosis y el paciente tolere va oral, se procede a la administracin de insulina NPH o glargina segn calculo y retirada de bomba 1 hora despus.

HIPOPOTASEMIA

Si K 5-6 mEq/l -> 10 mEq/hora Si K 4-5 mEq/l -> 20 mEq/hora Si K 3-4 mEq/l -> 30 mEq/hora Si K <2 mEq/l -> hasta 50 mEq/hora

ACIDOSIS

Se debe administrar bicarbonato para corregir la acidosis si el pH es 7 o el bicarbonato es 5 mEq/l o hay hiperpotasemia grave o arritmias graves. Se administra en forma de bicarbonato sdico a razn de 30 mEq/hora diluido en suero. Se debe suspender cuando niveles de pH sean 7.1. Los controles gasomtricos se harn horarios.

SITUACIN HIPERGLUCMICA HIEROSMOLAR NO CETSICA

DEFINICIN

Hiperglucemia con hiperosmolaridad sin cetonuria secundaria a una importante deplecin de volumen. Complicacin del paciente con DM tipo 2 conocida o no. Afecta a paciente aosos. Clnica: deshidratacin, hipotensin, taquicardia, disminucin nivel de conciencia e insuficiencia renal prerrenal.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Glucemia plasmtica > 600 mg/dl. Osmolaridad plasmtica efectiva>320 mosm/l

Oms efectiva= glucemia/18 + [2x(Na +K)]

Cetonuria negativa.

TRATAMIENTO

Igual que la CAD Excepcin: o Utilizar salino hipotnico cuando el sodio corregido sea superior a 150 mEq/l, para corregir el sodio se debe sumar 1.6 mEq al sodio medio por cada 100 mg/dl que la glucosa pase de 100.

SEGUIMIENTO Y LUGAR INGRESO EN PACIENTES CON HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR NO CETSICA

USO DE LA INSULINA GLARGINA

Dosis Inicio

Tipo 1: 0,5-1 UI/Kg/da (Asociar insulina rpida) Tipo 2: 0,3-0,4 UI /Kg/da (Generalmente con antidiabtico oral asociado)

Ajuste de Dosis segn perfil glucmico

Ajuste semanal (media de 2 das de Glargina UI/da) Objetivo del tratamiento: Glucemia Basal en ayunas<100mg/dL
Glucemia Basal Ayunas >180 mg/dL 140-180 mg/dL 120-140 mg/dL 100-120 mg/dL Aumento en la dosis 8 6 4 2

Cambio de NPH a Glargina

Paciente con una dosis de NPH: Igual dosis de Glargina Paciente con 2 NPH: Reducir la dosis inicial un 20%-30%

Cambio de Mezclas Fijas a Glargina

Reducir la dosis inicial un 20%-30% respecto a la dosis de NPH de la mezcla.