HEMORRAGIAS DE LA 2DA.

MITAD DEL EMBARAZO

Ctedra de Obstetricia UNT - Ao 2005

Prof. Tit. Dra. Sofa Amenabar Doc. Aut. Dr. Juan Luis Gago

SITUACIN PROBLEMTICA:

Paciente de 39 aos, gran multpara, con embarazo de aproximadamente 34 semanas por altura uterina; no conoce su FUM por haberse embarazado estando en amenorrea por lactancia, sin CPN; que consulta por haber sentido de pronto un intenso dolor en flanco derecho, endurecimiento del abdomen, y al poco tiempo una prdida de sangre oscura de regular magnitud.

QUE HACER EN EL 1ER. NIVEL?

Examen general:
Tomar pulso, TA, Temperatura Evaluar color de las conjuntivas Evaluar recoloracin del lecho ungueal Evaluar presencia de edemas

Examen obsttrico:
Medir altura uterina Evaluar esttica fetal Evaluar dinmica uterina:
Tono Sensibilidad Contracciones Frecuencia Duracin Intensidad Ritmo Especuloscopa: descartar lesiones del TGI

1er. Nivel Diagnstico de situacin

Evaluar el estado fetal:

Interrogar a la madre sobre la percepcin de los MAF Auscultar con Pinard los LCF : antes durante y despus de las contracciones para detectar desaceleraciones tardas que permitan inferir sufrimiento fetal.

Derivacin a un centro de mayor complejidad:

Con signos clnicos de hipovolemia: venoclisis con Abbocath

expandir volumen. Traslado preferentemente en ambulancia en decbito lateral izquierdo, acompaada por obsttrica o enfermera. Hoja de derivacin consignando medicacin efectuada.

3er. Nivel Instituto de Maternidad

HEMOTERAPIA: Factor y Grupo Transfusin sanguinea si

la paciente lo requiere

LABORATORIO: Rutina para evaluar hipovolemia (Hto, Hb), perfil

renal (creatinina, ac. rico, proteinuria), coagulograma, recuento de plaquetas

CARDIOLOGA: Ex. Cardiovascular; ECG; riesgo quirrgico

ECOGRAFA: Biometra fetal Perfil biofsico Madurez y
localizacin placentaria Presencia de hematoma retroplacentario

SALA DE PARTO: Monitoreo fetal para evaluar vitalidad si las

condiciones de la paciente lo permiten

HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO

ABRUPTIO PLACENTAE PLACENTA PREVIA ROTURA DE VASA PREVIA ROTURA DE SENO MARGINAL ROTURA UTERINA LESIONES GINECOLGICAS

ABRUPTIO PLACENTAE
FACTORES PREDISPONENTES:

DPPN en embarazo anterior Hipertensin Edad materna Gran multiparidad Sobredistensin uterina Vasculopatas Anomalas uterinas Alcoholismo Hbito de fumar

ABRUPTIO PLACENTAE

FACTORES DESENCADENANTES:
Traumatismos, especialmente los automovilsticos Reduccin brusca del volumen uterino:
o o

Parto del primer gemelar RPM en un polihidramnios

Cordn corto Iatrogenia:

o

Versiones

ABRUPTIO PLACENTAE

FISIOPATOLOGA:
Injuria por isquemia de los vasos de la decidua basal

hematoma desgarro vascular (HIE DBT Enf. Renal Cr.) Hipertona aumento presin venosa ruptura vasos Ditesis hemorrgica - casos severos - CID

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO:
1er. Hematoma pequeo - hemorragia oculta diag. retrosp. 2do. Hemorragia variable hipertona SF resultado materno

y perinatal variable segn la magnitud del cuadro. 3er. Gran hematoma - Shock Hipovolmico CID Muerte fetal

ABRUPTIO PLACENTAE
DIAGNSTICO:

Manifestaciones Clnicas Laboratorio Ecografa Cardiotocografa

ABRUPTIO PLACENTAE

DIAGNSTICO POR LABORATORIO:

(En la forma tpica hipertensiva el laboratorio confirma el diagnstico y la gravedad)

Anemia segn volumen de la prdidaAlbuminuria masiva Hiperuricemia Hematocrito aumentado Trastornos de coagulacin (Disminucin fac. por consumo local) Disminucin de fibringeno y plaquetas Aumento del PDF

ABRUPTIO PLACENTAE

DIAGNSTICO ECOGRFICO
No es indispensable para el diagnstico. No debe demorar el tratamiento. Permite apreciar la magnitud de la prdida oculta. Confirma la muerte fetal. Un 5% puede no tener manifestacin ecogrfica.

ABRUPTIO PLACENTAE

PRONSTICO: Fetal:
El 70 % de los nios mueren si el intervalo entre el

diagnstico y el nacimiento es mayor de dos horas

Morbilidad:
Estado de vulnerabilidad fetal

Materno:

En relacin directa con la causa de DPPNI Severidad del cuadro Presencia de complicaciones Premura y eficiencia de la atencin recibida

ABRUPTIO PLACENTAE
COMPLICACIONES:

Shock Hipovolmico Insuficiencia Renal Aguda Sind. de Sheehan C.I.D. Hemorragias pospartos Sind. de Couvelaire

ABRUPTIO PLACENTAE
TRATAMIENTO

Preventivo: Curativo:
Vigilancia y control de la hipertensin gravdica Prevencin con baja dosis de aspirina - grupo de riesgo Evaluar interrupcin del embarazo si hay madurez fetal Restaurar prdidas sanguneas Asegurar la hemostasia Evacuar el tero en forma urgente e imperativa va segn

gravedad

Histerectoma

tero de Couvelaire

PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIN

Durante el Embarazo:

Oclusiva total Oclusiva parcial Marginal Lateral

Durante el Trabajo de Parto

PLACENTA PREVIA
FACTORES PREDISPONENTES

Multiparidad Edad mayor de 35 aos Antecedentes de abortos Cicatrices uterinas Antecedentes de endometritis Embarazos gemelares Otros: Malformaciones uterinas, fibromiomas submucosos,

etc.

PLACENTA PREVIA
ETIOPATOGENIA:

Nidacin primitiva en el segmento inferior Trastorno en la organognesis con un retardo en la implantacin Nidacin perturbada por factores hormonales Desplazamiento del huevo antes de la implantacin por una hemorragia funcional mnima Nidacin secundaria en el segmento inferior Placenta normalmente insertada al principio que se extiende progresivamente hacia el OCI (Placentas voluminosas de los embarazos mltiples o diabticas) Placenta que encuentra zona de nutricin deficiente y migra en forma compensatoria

PLACENTA PREVIA
ANATOMA PATOLGICA
FISIOPATOLOGA:
Mecanismo de la hemorragia
Durante el embarazo Durante el trabajo de Parto

Origen de la hemorragia
Senos maternos Hemorragia de origen fetal

PLACENTA PREVIA
DIAGNSTICO Clnico:
Hemorragias de comienzo intempestivo, sin prdromos, sin dolor En el 3er. trim. o durante el T. de P. Se repiten en intervalos cada vez ms cortos y en cantidad

creciente (rara vez es intensa en el primer episodio) No hay hiperdinamia ni compromiso fetal agudo La semiologa obsttrica revela anomalas en la colocacin fetal Tacto vaginal es riesgoso y debe evitarse

Ecogrfico:
Sensibilidad > 98% para ubicacin de la placenta Pesquisa de malformaciones fetales cuya incidencia es mayor en

estas pacientes

PLACENTA PREVIA

DIAGNSTICO ECOGRFICO
Ecografa Abdominal

Ecografa Transvaginal

PLACENTA PREVIA

MORBILIDAD MATERNA:
Anemia Infeccin Troboembolismo

MORTALIDAD MATERNA 2- 6%
PRONSTICO FETAL Y NEONATAL
Depender de la edad gestacional, peso al nacer,

hemorragias materna, va del parto, presencia de malformaciones, etc. La mortalidad perinatal estar dada por la prematurez, RCIU

PLACENTA PREVIA
CONDUCTA

Hospitalizacin Evaluacin el estado hemodinmico Abordaje venoso adecuado - Reposicin de volumen Especuloscopa para verificar el origen de la prdida Evaluacin de la Salud Fetal Pesquisa de complicaciones: o Procidencia de cordn o Acretismo o Trastornos de la coagulacin

PLACENTA PREVIA
ELECCIN DE LA CONDUCTA OBSTTRICA APROPIADA Parmetros fetales:

Prematuridad Hipoxia (por anemia materna) Shock hemorrgico Riesgo traumtico de la va baja Dilatacin cervical Variedad de Placenta Previa Presentacin ceflica Estado de las membranas Gravedad de la hemorragia

Parmetros maternos:

PLACENTA PREVIA

CONDUCTA ACTIVA

Hemorragia masiva o persistente Paciente en T. de P. > 36 sem. Parto prematuro inevitable Sufrimiento fetal Previa evaluacin de la madurez fetal , la va mas apropiada es la cesrea, no solo en las oclusivas sino tambin en las marginales sangrantes. La va baja se reserva a las multparas con variedades laterales y presentacin ceflica; feto muerto o no viable.

PLACENTA PREVIA

CONDUCTA CONSERVADORA
Cuando la prdida no es muy importante y/o el feto no esta maduro

Reposo absoluto en cama Perfusin intravenosa hasta que pare el sangrado Transfusiones Toclisis Maduracin Pulmonar Control de laboratorio Evaluacin del bienestar fetal

HEMORAGIAS DE LA 2DA. MITAD

CAUSAS MENOS FRECUENTES
VASA PREVIA ROTURA DEL SENO MARGINAL ROTURA UTERINA

SITUACIN PROBLEMTICA:

IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

39 aos gran multpara intervalo intergensico corto falta de CPN Hemorragia en el embarazo actual

PRESUNCIN DIAGNSTICA
Prdida moderada acompaada de dolor brusco y endurecimiento del abdomen, hace sospechar un desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.

CONDUCTA A TOMAR
Paciente de alto riesgo, no puede ser atendida en un primer nivel se har la derivacin en tiempo y forma.

SITUACIN PROBLEMTICA
EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA:
Se completar el diagnstico con mtodos complementarios (Laboratorio, ecografa, Monitoreo fetal, etc.)

CONTRARREFERENCIA:

Informe del tratamiento recibido Deber continuar su control en el nivel que deriv Recomendaciones para la lactancia Indicacin de mtodo anticonceptivo

HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO

FIN