SUMARIO

URGENCIAS

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Manejo urgente de las quemaduras en Atencin Primaria

E. I. GARCA CRIADO*, M. TORRES TRILLO**, J. TORRES MURILLO***, J. MUOZ VILA***, M. J. CLEMENTE MILLN****, J. M. GONZLEZ BARRANCO****
*Mdico del Servicio Especial de Urgencias del Ambulatorio de la Avda. de Amrica (Crdoba). Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. **ATS-DUE de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. ***Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. ****Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba.
Semergen 25 (2): 132-140.

s Definicin
Se define quemadura como la destruccin de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo el efecto de un agente trmico, elctrico, qumico o radiactivo. Son por tanto lesiones resultantes de la accin de dichos agentes, que al actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales cuya gravedad est en relacin con la extensin y profundidad de la lesin.

adelante las lesiones drmicas profundas son el grupo de mayor importancia y los mayores de 60 aos presentan hasta un 30% de quemaduras subdrmicas. No esiste una relacin clara entre edad y extensin de la quemadura. Se encuentra una estrecha relacin entre la edad del paciente y el riesgo de muerte tras la quemadura; aumentando la proporcin de muerte de forma progresiva a partir de los 20 aos de edad. Extensin de la quemadura Los pacientes que requieren ingreso son aquellos que presentan quemaduras pequeas: en un 66% encontramos quemados menores o igual al 10%, con una media de superficie quemada del 13,95%. Existe una relacin clara entre extensin y profundidad de las quemaduras; as pues, hasta el 75% de las quemaduras masivas (>70%) son subdrmicas. A mayor extensin de quemaduras mayor tiempo en cerrar la herida y mayor nmero de secuelas (la muerte tambin se relaciona con la extensin). Profundidad de la quemadura Las quemaduras de los pacientes ingresados son con mayor frecuencia drmicas profundas, ya que las superficiales siguen control ambulatorio. Las subdrmicas aparecen sobre todo en varones y su profundidad tambin agrava el pronstico. Las lesiones subdrmicas presentan una alta frecuencia de secuelas graves (26,5% estticas, 27,7% funcionales y 7,1% psquicas). Tipo de accidente Domsticos: 59,3%, en especial en las mujeres (85,3%). Ocurren por accidentes entre menores de 10 aos y en los mayores de 69.

s Epidemiologa
La incidencia exacta no se conoce, estimndose que un 1% de la poblacin de Estados Unidos las padece. En un alto porcentaje son lo suficientemente graves como para impedir la actividad diaria normal y aproximadamente 500.000 precisan atencin mdica. El ingreso en hospitales por quemaduras agudas se estima en un 27 por cada 100.000 habitantes en Estados Unidos y de ellos mueren 600.000 personas cada ao. La estadstica en Espaa es semejante en funcin de la poblacin. Edad del paciente Aparecen con ms frecuencia en individuos jvenes (segunda y tercera dcada de la vida: 44% del total de ingresados). En los ltimos aos estn aumentando las quemaduras en personas de mayor edad (17% de los ingresos eran mayores de 61 aos). La relacin entre edad del paciente y profundidad de la quemadura nos muestra que sta aumenta al tiempo que lo hace la edad; as pues a partir de 40 aos en

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Trabajo: ocurre sobre todo en la tercera dcada de la vida. Trmicas: por accidente de trfico son ms frecuentes entre los 10 y 29 aos. Mecanismo de produccin Los ms frecuentes son la llama (51%), seguidos de lquidos calientes (21,3%); las llamas son ms frecuentes en varones y lquidos en hembras. Escaldaduras en nios. Las secuelas graves estticas, funcionales y psquicas son ms frecuentes en las quemaduras por lumbre baja y por electricidad (la electricidad presenta una alta tasa de amputaciones). Localizacin Las localizaciones ms afectadas son:
Total 66,7% 54,8% 52,4% 54,6% Hombres Mujeres 70,9% 60,3% 62,4% 49,8% 48,9% 59,4% 63,3% 37,2%

s Etiologa
Las quemaduras pueden ser de origen: Trmicas. Elctricas. Qumicas. Radiaciones. En este artculo y debido a su extensin trataremos las quemaduras trmicas, qumicas y radiaciones dejando para otro artculo las quemaduras elctricas (electrocucin y fulguracin).

s Clasificacin
1. SEGN LA PROFUNDIDAD Aunque la clasificacin de 1.o, 2.o, 3.o grado es vlida, no es lo suficiente explcita en el mbito mdico, por no matizar la profundidad de modo ms exacto. Se considera ms adecuada la siguiente clasificacin: Quemaduras Epidrmicas (1.o Grado): Presentan aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. Ms que dolorosas son molestas, siendo la molestia causada por la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras locales. Quemaduras Drmicas (2.o Grado). Se subdividen en: Quemaduras Drmicas Superficiales (2.o Grado Superficial): Destacan por la formacin de flictenas o ampollas. Estas consisten en el despegamiento dermicoepidrmico del cuerpo mucoso de Malpighio. Son exudativas e hipermicas, conservando los folculos pilosebceos. Tras la apertura o retirada del flictena, su lecho muestra un aspecto blanquecino, sobre todo si el edema concurrente es importante. Se curan a los 8-10 das. A menos que se contaminen o se traten de modo inapropiado suelen cicatrizar bien. Caso contrario puede evolucionar a una lesin profunda. Son de especial inters en mujeres y nios, en cara, cuello, cara interna de muslos y de brazos. Son dolorosas y los folculos pilosebceos son resistentes a la traccin. Quemaduras Drmicas Profundas (QDP) (2. o Grado Profundo). Las lesiones se extienden a capas ms profundas de la dermis, quedando pocas clulas vivas. No forman ampollas, son exudativas y con un marcado aspecto rojizo, siendo muy dolorosas. Para valorar si una quemadura drmica es superficial o profunda vale la prueba de arrancar un folculo piloso que est indemne.

Extremidades superiores Mano Extremidades inferiores Cabeza

Lesiones asociadas Aparecen en el 8,7% de los quemados. Presenta una edad media ms elevada que aquellos sin esta lesin asociada (36,6% aos frente a 33,4), as como mayor porcentaje de superficie quemada (17,% frente al 11,65%) y una mayor frecuencia de lesiones subdrmicas (34,5% frente a 19,6%). Se prolonga en 5,7 das de media del tiempo de cobertura completa de la herida, as como aumentan las cifras de mortalidad y de secuelas postquemadura. Patologa previa La mayora de los quemados (69,4%) no presentan patologa previa a las quemaduras, si bien cuando sta aparece se trata con mayor frecuencia de epilepsia. Los epilpticos se corresponden en el 50% de los casos con quemaduras subdrmicas y graves y frecuentes secuelas estticas. Los datos epidemiolgicos que se han expuesto corresponden a la Unidad de Quemados del Hospital La Paz de Madrid (1991-92), Estudio PROBIT. Si bien son extrapolables segn poblacin y situacin a los dems centros de quemados de Espaa.

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En la quemadura drmica superficial no sera fcil extraerlo. En la quemadura drmica profunda se extraera con facilidad. La curacin de las quemaduras drmicas profundas suele producirse entre los 10-15 das. Si pasado este tiempo no se epiteliza de modo adecuado habra que recurrir a la ciruga, ya que por encima de los 15-20 das tenemos un alto porcentaje de aparicin de cicatriz hipertrfica o queloidea. En situaciones como mujeres, nios, en cuello, cara interna de brazos y muslos, donde el complejo dermicoepidrmico es ms fino y la audencia de folculos pilosebceos es mayor, requiere en un gran nmero de ocasiones un tratamiento quirrgico precoz. Quemaduras Subdrmicas (QS) (3.o Grado). Se subdividen en: * Subdrmicas Superficiales (3.o Grado Superficial). Su apariencia oscila habitualmente, dependiendo del mecanismo de produccin, entre el aspecto carbonceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destruccin de las terminaciones nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento quirrgico precoz. * Subdrmicas Profundas (3.o Grado Profundo). Son las quemaduras que sobrepasan el espacio dermicoepidrmico y daan estructuras subyacentes, grasa, tendones, msculo y hasta estructuras seas. Son igualmente indoloras y subsidiarias de ciruga precoz. 2. SEGN EL MECANISMO DE PRODUCCIN Exposicin Solar: Producen por lo general quemaduras epidrmicas y ocasionalmente quemaduras drmicas superficiales. Lquido Caliente: Suele provocar quemaduras drmicas superficiales y profundas. Explosin: Ocasiona quemaduras drmicas superficiales y profundas. Electricidad de bajo voltaje: Quemaduras drmicas superficiales, profundas y ocasionalmente subdrmicas. Electricidad de alto voltaje: Quemaduras subdrmicas y subdrmicas profundas. Contacto: Drmica profunda y subdrmica. Qumica: Drmica profunda y subdrmica. Lumbre baja: Subdrmica y subdrmica profunda.

Edad del paciente. Localizacin de la quemadura. Causa de la quemadura. Lesiones asociadas. Afectacin de vas respiratorias. Enfermedad previa.

1. Profundidad Una vez definidos los grados de quemadura cabe decir que la profundidad no se corresponde a veces con el aspecto de la quemadura. Por ello quemaduras etiquetadas como drmicas superficiales al ingreso se pueden profundizar pasado algn tiempo y viceversa, variando el pronstico de la lesin. 2. Extensin Cuanto mayor sea la extensin quemada, peor ser el pronstico y mayor la gravedad de la quemadura. Lesiones por debajo de un 40-50% de superficie quemada tienen, an hoy, un mal pronstico y alta incidencia de morbimortalidad. Se puede considerar una quemadura como Crtica, ajustndonos al porcentaje de superficie corporal quemada y a la edad del paciente, en los siguientes casos: Nios menores de 14 aos con ms de un 25% de QDP y QS. Adultos con menos de 60 aos y con quemaduras de ms de un 35% (QDP-QS). Adultos con edades superiores a los 60 aos y con quemaduras de ms del 25% (QDP-QS). Existen muchas reglas para medir la extensin de las quemaduras. Todas son vlidas, si bien podemos recordar con facilidad que: La palma de la mano del paciente, no la del mdico, representa el 1% de la superficie corporal.

Regla del 9: Adulto

Cabeza Miembro superior Miembro inferior Porcin anterior del tronco Porcin posterior del tronco Genitales 9% 9% (x2) 18% (x2) 18% 18% 1%

Nio Nio (5 aos) (1 ao)

14% 9% (x2) 16% (x2) 18% 18% 1% 18% 9% (x2) 14% (x2) 18% 18% 1%

s Factores de riesgo que influyen en el

pronstico de las quemaduras

Profundidad de la lesin. Extensin de la quemadura.

La clasificacin de las quemaduras segn su extensin (Superficie Corporal Quemada (SCQ), ser:

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Drmicas Drmicas Subdrmicas Superficiales Profundas

Leves Moderadas Graves Crticas 10-15% 15-25% 25-50% >50% 5-10% 10-20% 20-35% >35% <3% 3-10% 10-25% >25%

Excluidas las quemaduras elctricas por alto voltaje, sndrome de inhalacin, patologa previa de importancia y nios menores de 14 aos.

por lo tanto de un edema pulmonar no cardiognico. El cuadro tarda en aparecer unas 24-48 horas o ms tarde. Sin embargo en la fase ms aguda de la inhalacin la causa ms frecuente de la muerte es la intoxicacin por monxido de carbono. En la fase ms tarda la complicacin ms frecuente es la neumona. 8. Patologa previa

3. Edad A mayor edad peor pronstico de morbimortalidad, teniendo en cuenta que las variables edad y extensin son los principales determinantes de muerte en el quemado. 4. Localizacin de las quemaduras Hay quemaduras que precisan de cuidados especiales no por su extensin sino por su localizacin; stas son: Quemaduras localizadas en: crneo, cara, cuello, axilas, pliegues de flexoextensin, manos, regin perianal y pies. El cirujano plstico tendr que prevenir las posibles secuelas de estas quemaduras desde el principio. 5. Causa de las quemaduras Hay que diferenciar quemaduras por llama de las de radiaciones y sobre todo de las elctricas de alto voltaje. Este punto lo trataremos en la electrocucin. 6. Lesiones asociadas La asociacin de fracturas, politraumatismos, lesiones por inhalacin, etc., empobrecen el pronstico del quemado. 7. Afectacin de vas respiratorias Es el conocido como Sndrome de Inhalacin. La aspiracin de humos y otras sustancias en combustin, especialmente en lugar cerrado, pueden originar un cuadro muy grave que cursa con edema pulmonar. Como complicaciones se pueden dar un Distress Respiratorio del Adulto y asociado a ste aparecern: infecciones, hipertensin y fibrosis pulmonar. El cuadro de Distress es un conjunto de manifestaciones clnicas secundarias al dao pulmonar directo (inhalacin y/o quemadura), que cursa con disnea, hipoxemia severa e infiltrado difuso pulmonar bilateral. Se trata

Se incrementa la morbimortalidad en pacientes UDVP, alcohlicos, con patologa pulmonar o cardaca importante, psiquitricos, alteraciones metablicas, epilpticos, etc.

s Fisiopatologa de las quemaduras

Las alteraciones que se producen ante una agresin trmica de modo resumido son: 1. Alteracin de la permeabilidad capilar Se produce un incremento de permeabilidad capilar, no solo en las reas quemadas sino en las zonas prximas. Esto conlleva a un trastorno en la microcirculacin con el paso de iones, protenas y lquidos al espacio intersticial, y la consiguiente formacin de edemas de mayor o menor intensidad. Estos edemas se forman no slo por el paso de sustancia al espacio intersticial sino que adems se producen por la liberacin de sustancias vasoactivas presentes en la escara de la quemadura (histaminas, quininas, tromboxanos, etc.). 2. Evaporacin El perder estrato dermoepidrmico conlleva perder defensa contra la evaporacin. La piel ntegra slo pierde un 2,8% de agua, pudiendo aumentar hasta 10 veces esta cantidad. Por ejemplo una quemadura del 50% de superficie corporal supone un gasto aproximado de 6 litros/da por evaporacin junto al consumo energtico que supondra 4.000 Kcal. 3. Alteraciones sistemticas a) Hematolgicas (serie roja): Hemoglobinemia y hemoglobinuria. Elevacin de las cifras de bilirrubina. Hemlisis retardada por muerte del 40% de la masa eritrocitaria. Anemia, etc.

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b) Alteraciones de la coagulacin: Hipercoagulabilidad sin conllevar a una CID ya que no disminuye el fibringeno, ni las plaquetas ni los PDF. Elevacin de fibringeno desde el principio de la quemadura. Disminucin del tiempo de protrombina y tiempo de cefalina normal. Disminucin de antitrombina III (por incrementarse el consumo o por cambios en la sntesis heptica). c) Alteraciones cardiovasculares: Hipovolemia inmediata. Secuestro plasmtico en espacio intersticial (edema). Prdidas aumentadas por evaporacin. Bajo gasto cardaco. Aumento de la postcarga por elevacin de resistencia perifricas, motivadas por el incremento de las catecolaminas circulantes liberadas. d) Alteraciones renales: No se afecta directamente por la quemadura, a excepcin de las elctricas de alto voltaje, sino por no realizar un tratamiento correcto en caso de quemadura grave, con la consiguiente insuficiencia prerrenal, oliguria y posterior fracaso renal agudo. e) Infecciones: Es la mayor causa de morbimortalidad de las quemaduras. Disminuirn las infecciones cuanto antes recurramos a: * Tcnicas quirrgicas como desbridamiento masivo y precoz. * Coberturas inmediatas con aloinjertos, autoinjertos, etc. e-1) Contaminacin endgena de la quemadura. El 70-80% de las quemaduras se encuentran autocontaminadas por la propia flora del enfermo, rectal, nasal, orofarngea, etc. y de la propia piel (folculos pilosebceos). El 20-30% restante se debe a contaminacin cruzada. e-2) Herida por quemadura. La escara por sus caractersticas especiales es una fuente de infeccin, siendo el factor de riesgo ms importante de infeccin en un quemado. e-3) Otros focos spticos. Venotomas y punciones, cateterismo, escarotomas, aperturas de sndromes compartimentales; en general todas las heridas abiertas facilitan la infeccin.

f) Inmunodeficiencias: Tras la lesin trmica aparece un cuadro de dficit inmunolgico por diversos elementos como: Endotoxinas bacterianas, prostaglandinas, corticoides endgenos, citoquinas, neuropptidos, inmunocomplejos, etc. Agresiones por estrs, hipercatabolismo, estado nutricional deficiente, etc.

s Tratamiento de urgencia de las quemaduras

A) Tratamiento general A-1. Valoracin de la lesin: Se intentar conocer lo ms exactamente las circunstancias del accidente, mecanismo de produccin, posible inhalacin de humos (aire libre o lugar cerrado), lesiones asociadas (traumatismos, etc.), enfermedades previas importantes, etc. Posteriormente se proceder a valorar las lesiones previa retirada de las ropas con el mayor cuidado y asepsia posible, depositando al paciente sobre sbanas limpias y ambiente caldeado. Cuantificacin de la extensin de las quemaduras de la regla del 9, palma de la mano, etc. Sondaje vesical con sonda tipo Foley con asepsia estricta. A-2. Fluidoterapia de Urgencias: Aplicar un catter intravenoso para reponer volmenes de urgencia. Canalizar va con 500 cm3 de Ringer Lactato perfundindolo en 30 minutos. Mientras calcularemos la cantidad a perfundir segn necesidades para lo que utilizaremos la Frmula de Parkland:
4 cm3 de Ringer Lactato x % de quemadura x Kg de peso

Ante superficies quemadas superiores al 50% se consideran como el 50% total para perfundir. De lo que nos d el clculo administramos la mitad en las primeras 8 horas contanto desde que se produjo la quemadura. El restante 50% se administrar en las 16 horas siguientes. El segundo da descenderemos la administracin de lquidos al 50% de lo calculado en el primer da. Esta pauta es orientativa intentando mantener una diuresis horaria de 40-50 ml en adultos, 25 ml en mayores de 2 aos y 2 ml/Kg en menores de dos aos. A-3. Valorar la permeabilidad de las vas areas: Si es preciso se administrar oxgeno humedificado al 40%.

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Ventilacin mecnica en caso necesario (insuficiencia respiratoria aguda por inhalacin). Traqueotoma de urgencia ante la imposibilidad de intubacin endotraqueal. A-4. Administracin de antibiticos: Nunca se debe administrar antibiticos de urgencia por ningn tipo de va en pacientes quemados debido a que la infeccin bacteriana, en el quemado, casi siempre se produce a partir de la propia flora bacteriana del paciente. A-5. Administrar analgsicos: Las quemaduras ms dolorosas son las drmicas superficiales y profundas, debido a que en las subdrmicas superficiales y profundas las terminaciones sensitivas estn destruidas. En caso de dolor o agitacin medio-moderado, utilizaremos Tramadol (Adolonta), a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfundiendo en 20 minutos. En caso de paciente muy agitado administraremos Meperidina (Dolantina) 1 ampolla iv. Ketorolaco, Tramadol (Toradol, Tonum), podra servirnos como analgsico en dolores menores. Toda la medicacin analgsica se administrar siempre por va intravenosa. La va intramuscular, debido a la inestabilidad hemodinmica de los primeros momentos no es aconsejable. Si la agitacin es importante nos plantearemos sedar al paciente con derivados de diazepan o haloperidol. A-6. Vacunacin antitetnica: Se administrar siempre toxoide tetnico independientemente de la gravedad de las lesiones. 0,5 ml de Toxoide tetnico por va subcutnea. Con ello prevenimos la sobreinfeccin por Clostridium tetanii. Si se necesita por no tener una buena vacunacin previa el paciente, podemos valorar la posibilidad de administrar Inmunoglobulina humana antitetnica 500 UI IM. A-7. Dieta Absoluta: Mantendremos al paciente en dieta absoluta ante la presencia de nuseas y/o vmitos, colocndole una sonda nasogstrica. A-8. Protectores gstricos: Es importante proteccin gstrica para evitar lceras de estrs (Curling), por lo que se administrar una ampolla de Ranitidina (Zantac, Coralen), i.v. cada 8 horas.

B) Tratamiento local El primer acto reflejo ante una quemadura es cubrirla con algo, pomadas, cremas, etc. Son operaciones intiles y, en su mayor parte, contraproducentes. Procederemos a retirar las ropas con sumo cuidado y realizaremos una limpieza exhaustiva de la quemadura con suero salino templado. Nunca soluciones fras (existe riesgo de un cuadro de hipotermia en superficies quemadas de ms del 10% de SCQ, tras aplicar compresas o soluciones fras). Limpieza de las quemaduras o heridas acompaantes mediante solucin jabonosa suave sin hexaclorofeno, o bien un antisptico lquido tipo clorhexidina (Hibiscrub). Evitar poner apsitos o cubrir excesivamente las quemaduras si tiene que ser valorada por un Centro de Quemados. Nunca se deben emplear antispticos colorantes (mercurocromo 10%, azul de metileno, violeta de genciana, etc.), pues enmascaran el aspecto de la quemadura, siendo imposible valorar la profundidad y extensin de las mismas. El tratamiento local de quemaduras sera como sigue: Acetato de Mafenida (Sulfamylon). Antimicrobiano frente a Gram- y algunos hongos. No sirve para Gram+. Su aplicacin sobre la quemadura produce mucho dolor, penetrando bien a travs de las escaras. No recomendado en extensiones superiores a 20-30% de SCQ. Inhibidor de anhidrasa carbnica puede provocar cuadros de insuficiencia respiratoria y acidosis metablica. No se comercializa en Espaa. Povidona Iodada (Betadine). Efectivo frente a Gram+, moderadamente doloroso, con mala penetracin de escara. No se aconseja utilizarlo en nios o en superficies mayores del 20% quemada. Posible retraso de la cicatrizacin por inhibir la proliferacin de fibroblastos. Se inactiva frente a material orgnico. Sulfato de Gentamicina (Gevramycin): Activo moderadamente frente a Gram+ y . Induce resistencias bacterianas, sin poder penetrar a travs de escara. Produce alergia y caso de ser muy extensa la superficie puede producir ototoxicidad y nefrotoxocidad. Crema de Clohexidina al 0,5%: Accin muy eficaz sobre Gram-, + y hongos. Penetra bien a travs de escara, no creando resistencias ni molestias importantes. No est comercializada en Espaa. Nitrofurazona en base de Polietilenglicol 0,2% (Furacin): Es la ms utilizada en nuestro medio. Su indicacin tanto en quemaduras moderadas como graves est cada vez ms restringida, por no tener accin

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frente a Gram-. Tiene accin frente a Gram+ (Staph. Aureus), en pequeas extensiones. Su aplicacin es dolorosa con sensacin de quemazn y crea fotosensibilizacin. Sulfadiacina Argntica al 1% (Flammazine ): Antimicrobiana estril hidrosoluble activa frente a Gram+, y hongos. Junto a la Nistatina potencia la accin frente a hongos. Penetra mal a travs de la escara, presentando a veces resistencias a enterobacterias y Ps. aeruginosa. Tiene accin exfoliante y si aplicacin no es dolorosa. Se puede presentar con Cerio 2,2% (Flammazine Cerio), con mejor espectro bacteriano y buena capacidad de penetracin. Las quemaduras faciales que no se cubren, practicndoseles una cura en exposicin.

Todas las quemaduras elctricas y qumicas. Todas las quemaduras antes mencionadas se consideran de carcter grave. D-2. Ingreso en el Hospital Comarcal de referencia: Quemaduras de 2.o grado con extensin entre 10 y 25% de superficie corporal en adultos y entre 5 y 15% en ancianos y nios. Quemaduras de 3.o grado que abarquen <10% de la superficie corporal. Estas quemaduras se consideran moderadas. D-3- Tratamiento Ambulatorio: Las quemaduras de 1.o grado. Las de 2.o grado con < de 10% de extensin. Las quemaduras de 3.o grado < del 2% de superficie corporal. Estas quemaduras se consideran leves.

C) Tratamiento quirrgico En muchas ocasiones cuando nos encontramos ante una quemadura drmica profunda o subdrmica profunda circunferencias es de vital importancia realizar una descompresin quirrgica (cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores). El intenso edema que se produce puede colapsar la circulacin en zonas acras con la consiguiente dificultad respiratoria si de cuello se trata y ausencia de pulsos distales si hablamos de extremidades. La descompresin la realizar personal mnimamente entrenado y con conocimiento claro y preciso de las estructuras anatmicas que va a intervenir. Debemos remitir lo antes posible, entre 10 y 24 horas, al centro de quemados a aquellos pacientes que necesiten intervencin o tratamiento especial por el tipo de quemadura que tienen.

s Quemaduras qumicas
Se define como el dao cutneo agudo provocado por irritacin directa, corrosin y/o calor generado por agentes qumicos. Las lesiones estarn en funcin de: Concentracin del producto. Tipo de reaccin que se produzca. Volumen que se aplique. Duracin del contacto con el producto. Las lesiones causadas por cido provocan necrosis coagulativa, mientras que los lcalis provocan necrosis licuefactiva. Junto a esto es importante recordar los efectos sistmicos de los cidos y lcalis: Metablicos: hipocalcemia (cido fluorhdrico y oxlico). Hepatorrenal: (cido tnico, pcrico, frmico y fsforo). Respiratorio: (inhalacin de vapores de amoniaco). 1. Quemaduras por cidos Suelen ser dolorosas, pasando desde una leve lesin eritematosa hasta lesin severa con escara y aspecto de piel curtida. El tratamiento de urgencia es retirar a la vctima de la zona de exposicin lavando con abundante agua la zona afectada (de 1 a 10 minutos). Tambin podemos utilizar soluciones diluidas con bicarbonato sdico. Caso de lesiones retirar los esfacelos y desbridar la herida. Respecto a los principios generales del tratamiento no difieren del resto de quemaduras.

D) Criterios de ingreso hospitalario D-1. Ingreso en Unidad de Quemados o en Hospital de Tercer Nivel Quemados de 2.o grado con una extensin >25% de la superficie corporal en adultos y >15% en ancianos y nios. Todos los quemados de 2.o grado con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexoextensin, independientemente del porcentaje quemado. Quemados de 3.o grado > 10% de superficie corporal. Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada.

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2. Quemaduras por lcalis Se producen con mayor frecuencia en el ambiente domstico y su mecanismo es deshidratacin celular y saponificacin de grasa subcutnea. De comienzo presentan menos lesiones que los cidos pero a largo plazo son ms lesivos. Clnicamente podemos observar desde un eritema a escaras con aspecto ms blando que los cidos y tendencia a la autolisis. El dolor es ms leve si bien puede aumentar cuando penetra el lcali. El tratamiento sera irrigar con abundante agua y durante un perodo ms prolongado que los cidos (3060 minutos). Desbridar las heridas y el resto igual que las dems quemaduras. 3. Otras quemaduras qumicas a) Quemaduras por fsforo (militares, fertilizantes, insecticidas, etc.). b) Quemaduras por extravasacin: Agentes osmticos: (cloruro clcico, urea, contrastes, etc.). Sustancias que generan isquemia: (adrenalina, dopamina, etc.). Citotxicos directos: (antineoplsicos, etc.).

Los cuadros clnicos ms graves pueden cursar con muerte sbita, astenia, fiebre, anemia, agranulocitosis, etc. Si bien de forma crnica pueden provocar cncer, cataratas, leucosis, necrosis sea, etc. El tratamiento de las lesiones ser el tpico de una quemadura siendo muy importante la prevencin para evitar patologas crnicas irreversibles. Radiaciones no ionizantes. Corrientes electromagnticas No se conocen sus efectos en la actualidad si bien se sabe que no alteran la estructura gentica de la clula y que slo producen alteraciones bioqumicas. Las producen gran cantidad de aparatos domsticos (TV, radio, etc.). Quemaduras diatrmicas Se producen por su aplicacin teraputica y son de pronstico grave por su tendencia a infectarse, lentitud de cicatrizacin y aparicin de complicaciones inesperadas. Clnicamente no presentan rasgos distintos de las dems quemaduras por calor y se deben de prevenir realizando una palpacin de la zona expuesta al calor. Radiaciones ultravioleta

s Quemaduras por radiaciones

En este apartado tendramos que valorar 7 tipos de agentes causantes, que slo nombraremos por ser poco frecuentes: 1. Radiodermitis. 2. Radiaciones no ionizantes. Corrientes electromagnticas. 3. Quemaduras diatrmicas. 4. Radiaciones ultravioletas. 5. Quemaduras por lser. 6. Radiaciones infrarrojas. 7. Quemaduras por microondas y otras corrientes electromagnticas. Radiodermitis

Tienen poco poder de penetracin en el organismo y es el extremo ms energtico de la radiacin ionizante. Cualquier material por encima de 2.000 oC emite estas radiaciones (lmparas de Hg, soldadura autgena, etc.). Puede producir lesiones en crnea, opacidad de cristalino, eritemas y cncer de piel. El tratamiento radica en la prevencin. Quemaduras por lser Produce un efecto trmico y fotoqumico y a partir de 100oC destruye tejido. Los rganos ms sensibles son crnea, cristalino y retina, aunque sobre la piel puede producir cncer. Tambin puede provocar electrocucin, explosin o generacin de gases txicos. Radiaciones infrarrojas

Son lesiones accidentales que obedecen a la aplicacin de mayor dosis de lo adecuado en una exposicin o la repeticin con demasiada frecuencia de exposiciones medias o pequeas. Suelen provocar quemaduras que van desde un primer hasta un cuarto grado con diversos tipos de lesiones en piel y rganos internos.

Son generadas por cualquier fuente calrica o sustancia caliente (lmparas, hornos, motores en combustin, etc.). El ojo es el rgano ms sensible provocando opacidad de crnea y cristalino. Se produce con mayor incidencia en aceras, fbricas de vidrio y lugares con altas combustiones.

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Quemaduras por microondas y otras corrientes electromagnticas Nos encontramos a diario con ellos en la vida cotidiana del hogar (electrodomsticos) y en la va pblica (tendidos elctricos). Los mecanismos patognicos estn en discusin si bien se sabe que pueden actuar sobre el potencial de membrana y el transporte inico de la misma alterndo-

lo. De igual modo se habla de la actuacin a nivel de cromosomas y genes (disminucin de defensa del organismo y facilitador de desarrollo tumoral). Los sntomas descritos son sndrome neurastnico (estrs, ansiedad, fatiga, alteracin de memoria, alteraciones en la libido, etc.), y posibilidades de carcinognesis (cuadros de leucemias, etc.). Los efectos agudos como quemaduras no estn descritos si bien se comentan por estar en investigacin.

Bibliografa
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Correspondencia: Emilio Ildefonso Garca Criado. Avda. del Aeropuerto n.o 35, 4.o 3.o. 14004 Crdoba.

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