Sistema de Seguridad Social en Salud

Manual de Derechos y Deberes de la Proteccin Social

Diego Palacio Betancourt Ministro de la Proteccin Social Ramiro Guerrero Carvajal Viceministro Tcnico Eduardo Alvarado Santander Viceministro de Salud y Bienestar Jorge Len Snchez Mesa Viceministro de Relaciones Laborales Edmundo Conde Zamorano Secretario General (E) Alfredo Luis Rueda Prada Director de Gestin de la Demanda en Salud Gilberto Torres Torres Coordinador Grupo de Administracin de Subsidios a la Demanda en Salud

Ocina Asesora de Comunicaciones 2006

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Presentacin

Con el objetivo de difundir y fortalecer los derechos y deberes de los ciudadanos y ciudadanas y facilitar el papel de los servidores pblicos de las instituciones municipales, departamentales y nacionales comprometidas con el ejercicio y desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de la Proteccin Social busca aportar respuestas a los principales interrogantes que se presentan frente al Rgimen Subsidiado de Salud. En la medida en que todos ampliemos y mejoremos nuestros conocimientos en el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en sus dos regmenes, contributivo y subsidiado, y en particular en el plan obligatorio de salud (POS), ser ms fcil garantizar el derecho a la salud de los colombianos y colombianas. El esfuerzo realizado por la Nacin, los departamentos y los municipios para ampliar las coberturas del aseguramiento del Rgimen Subsidiado hacia la poblacin que vive en condiciones de pobreza y vulnerabilidad se ver reejado en mejores condiciones de salud, si a la par la comunidad conoce sus derechos y deberes y los servidores pblicos sus responsabilidades en la prestacin del servicio pblico de salud.

Diego Palacio Betancourt Ministro de la Proteccin Social

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Tabla de contenido

Proceso de identicacin, seleccin y priorizacin .....................................................

Qu es el Sisbn? ............................................. Dnde puedo solicitar la aplicacin de la encuesta? .................................................. El Sisbn es una aliacin? ............................. Cmo se priorizan los cupos para la aliacin al Rgimen Subsidiado? .....................................

Acciones de prevencin y proteccin .................. 15 6 6 6 7 9 Qu pasa si necesito una atencin de mayor complejidad? ...................................... 18 Qu son copagos? ............................................ 19 Qu es y qu cubre el Subsidio Parcial en Salud? ................................................ 20 Acciones de recuperacin de la salud ................. 16 Atencin de enfermedades de alto costo ............ 17

Proceso de aliacin al rgimen subsidiado.. 11 Qu se entiende por aliacin? ......................... 11 Cmo me alio a una ARS? .............................. 11 Durante cunto tiempo me sirve el carn?........ 12 Puedo cambiarme de ARS? .............................. 12

Atencin a la poblacin en condiciones de pobreza no aliada al rgimen subsidiado ...................................................... 23 Quin atiende las necesidades de salud de la poblacin en condiciones de pobreza aun no aliada al Rgimen Subsidiado de Salud? ..... 23

Prestacin de servicios del Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado - POSS...... 14

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Deberes y Derechos en Salud

Nuestra Constitucin Poltica ha establecido el acceso a los servicios de salud como un derecho de todos los habitantes del territorio nacional y al mismo tiempo determin como un deber de los ciudadanos el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. En cumplimiento del ordenamiento constitucional vigente, el Estado colombiano garantiza el derecho a la salud de sus habitantes mediante la operacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud. A travs de dicho sistema, se accede a la prestacin de los servicios de salud mediante un esquema de aseguramiento. El objetivo es lograr el aseguramiento de la totalidad de los colombianos, bien sea mediante la aliacin al Rgimen Contributivo o al Rgimen Subsidiado. En el primer caso, para la poblacin que tiene capacidad de pago, y en el segundo mediante el aporte estatal, para quienes viven en condiciones de pobreza y no tienen la posibilidad de nanciar el aseguramiento.

En esta cartilla se aborda el Rgimen Subsidiado de Salud, denido en la Ley 100 de 1993 como el conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y de su ncleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin subsidiada, total o parcialmente, con recursos scales o de solidaridad. Al inicio de la cartilla se resuelven las preguntas ms frecuentes relacionadas con el Sistema de Identicacin y Clasicacin de Potenciales Beneciarios para Programas Sociales, Sisbn, indispensables para la comprensin del Rgimen Subsidiado. En la segunda parte se responden las preguntas sobre la aliacin; en la tercera, abordamos el tema del Plan de Benecios y la forma de acceder a ellos; y en la cuarta, la atencin de la poblacin an no aliada al Rgimen Subsidiado de Salud. Iniciemos entonces el recorrido por los principales interrogantes planteados frente al Rgimen Subsidiado de Salud:

El Estado Colombiano garantiza el derecho a la salud de sus habitantes mediante la operacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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Proceso de identicacin, seleccin y priorizacin

Para ser beneciario del Rgimen Subsidiado de Salud usted necesita haber sido encuestado(a) por el Sisbn o pertenecer a poblaciones especiales o prioritarias que se identican mediante listados censales. A continuacin usted encontrar las respuestas a las preguntas ms frecuentes relacionadas con el Sisbn y los listados censales. Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcalda de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningn costo.

2. Cul es el objetivo del Sisbn?

El objetivo del Sisbn es establecer un mecanismo tcnico, objetivo, equitativo y uniforme de seleccin de posibles beneciarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales.

3. Dnde puedo solicitar la aplicacin de la encuesta Sisbn?

Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcalda de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningn costo. La aplicacin del Sisbn, su implementacin y administracin estn a cargo del alcalde del respectivo municipio. Por lo tanto, es responsabilidad de las alcaldas mantener a disposicin del pblico toda la informacin concerniente al resultado de la aplicacin de la encuesta Sisbn en su territorio.

1. Qu es el Sisbn?
El Sisbn es el Sistema de Identicacin y Clasicacin de Potenciales Beneciarios para Programas Sociales, que le permite al pas focalizar el gasto pblico y as lograr una mayor justicia social, basada en principios de solidaridad, equidad, eciencia y universalidad. Su instrumento es una cha o encuesta de clasicacin socioeconmica, que es diseada por el Departamento Nacional de Planeacin, DNP. La cha Sisbn permite identicar las necesidades de la poblacin ms pobre y vulnerable. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignacin de subsidios.

4. Qu pasa despus de aplicada la encuesta?

Despus de aplicada la encuesta el municipio debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbn que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles 1 2 del Sisbn y el municipio dispone de re-

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cursos para ampliar la cobertura, usted y su familia tienen el derecho a aliarse al Rgimen Subsidiado mediante subsidio pleno. Para aliarse usted debe escoger libremente una Administradora de Rgimen Subsidiado (ARS) de las que estn autorizadas para operar en su municipio. Si su nivel de Sisbn es el 3, usted puede aliarse mediante la modalidad de subsidio parcial.

Subsidiado es suministrada por autoridades o entidades especcas tales como los gobernadores de los cabildos indgenas, Accin Social de la Presidencia de la Repblica, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras. Las entidades deben presentar la informacin completa de acuerdo con las normas que rigen esta materia.

5. Qu pasa si no estoy de acuerdo con el resultado de la encuesta?

Si usted no est de acuerdo con la clasicacin o el puntaje obtenido en la encuesta, puede solicitar una nueva en las ocinas del Sisbn de su municipio.

8. Cules son los potenciales beneciarios que se identican mediante listados censales?
Como se observa en el cuadro, los potenciales beneciarios que se identican mediante listados censales son:

6. El Sisbn es una aliacin?

No. Recuerde, el Sisbn es una encuesta que se aplica a los hogares y sirve para obtener informacin socioeconmica conable y actualizada de las personas que los componen. El Sisbn permite establecer el grado de pobreza de los hogares, con el propsito de focalizar (asignar) recursos de inversin social.

7. Qu es un listado censal?
Existen algunos grupos poblacionales con caractersticas especiales a los cuales no les obliga la aplicacin de la encuesta Sisbn. En este caso, la relacin de beneciarios del Rgimen

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POTENCIALES BENEFICIARIOS QUE SE IDENTIFICAN MEDIANTE LISTADOS CENSALES

Grupo poblacional por focalizar Entidad responsable

Poblacin infantil abandonada a cargo del InstituInstituto Colombiano de Bienestar Familiar to Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) (ICBF) Poblacin infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Poblacin indigente Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado por la violencia Administracin municipal Administracin municipal Registro nico de Poblacin de la Agencia Presidencial para la Accin Social y la Cooperacin Internacional Accin Social Programa para la Reincorporacin a la vida civil de las personas y grupos alzados en armas, Ministerio del Interior y de Justicia, o la entidad que haga sus veces Las tradicionales y legtimas autoridades de los pueblos indgenas Administracin municipal Los gremios agrcolas u organizaciones de usuarios campesinos se inscriben mediante comunicacin escrita ante el Ministerio de la Proteccin Social (MPS) y ste la presenta a la Direccin de Salud Departamental Autoridad legtimamente consti-tuida y reconocida ante la direccin de etnias del Ministerio del Interior y de Justicia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF

Poblacin desmovilizada

Comunidades indgenas Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condicin de abandono, en proteccin de ancianatos

Poblacin rural migratoria

Poblacin ROM

Menores desvinculados del conicto armado bajo la proteccin del ICBF

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9. Quines pueden estar aliados al Rgimen Subsidiado de Salud?

Se pueden aliar todas las personas que por su condicin socioeconmica no tengan recursos sucientes para cotizar al Rgimen Contributivo de salud, y por lo tanto reciben del Estado un subsidio total o parcial mediante el cual se paga su aliacin al Rgimen Subsidiado. Como hemos dicho, las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber sido identicadas mediante el Sisbn o por el listado censal. Ver preguntas Ns. 7 y 8.

1. Mujeres en estado de embarazo o perodo de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal 2. Nios menores de cinco aos 3. Poblacin en condicin de desplazamiento forzado 4. Poblacin con discapacidad identicada mediante la encuesta Sisbn 5. Mujeres cabeza de familia, segn la denicin legal 6. Poblacin de la tercera edad

10. Cmo se priorizan los cupos para la aliacin al Rgimen Subsidiado?

Tendrn prioridad las poblaciones ms pobres de acuerdo con su nivel, su puntaje y la antigedad de la encuesta. Las personas clasicadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbn se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de priorizacin, con nfasis en los siguientes grupos vulnerables: 1. Recin nacidos 2. Menores desvinculados del conicto armado, bajo la proteccin del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar 3. La poblacin del rea rural 4. Poblacin indgena 5. Poblacin del rea urbana En cada uno de los grupos de poblacin descritos en los numerales 3, 4 y 5, se priorizan los potenciales beneciarios en el siguiente orden:

7. Desmovilizados

11. Quin elabora la lista de priorizados?

Las alcaldas elaboran las listas de potenciales beneciarios al Rgimen Subsidiado, con la aplicacin de los criterios de priorizacin enunciados en el punto anterior. Al no tener capacidad de pago para cotizar al Rgimen Contributivo 12. Se pueden aliar las personas de Salud, las del nivel 3 del Sisbn? personas S, mediante la modalidad de subsidios parcia- reciben les. Consulte en su municipio esta posibilidad. del Estado, un subsidio total o parcial.

13. Puedo aliar a mi familia al Rgimen Subsidiado?

S, la aliacin es familiar. El ncleo familiar esta integrado por: 1. El cnyuge o compaera(o) permanente cuya unin sea superior a dos aos

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Cuando los hijos mayores entre 18 y 25 aos son estudiantes de tiempo completo y dependen econmicamente de la persona cabeza del ncleo familiar, pueden ser beneciarios del Rgimen Subsidiado mediante subsidios plenos, siempre y cuando pertenezcan a los niveles uno y dos del Sisben, o con subsidios parciales si estn en el nivel 3.

2. Los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los dos cnyuges o compaera(o) permanente. 3. Los hijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente certicada, de cualquiera de los dos cnyuges o compaera(o) permanente. 4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 aos cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan econmicamente de la persona cabeza del ncleo familiar.

14. Cundo existe dependencia econmica?

Se entiende que existe dependencia econmica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia.

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Proceso de aliacin al Rgimen Subsidiado

Una vez aplicados los criterios de priorizacin para la asignacin de subsidios, las entidades territoriales, a travs de las Direcciones de Salud de los municipios, departamentos y distritos, debern divulgar en medios de fcil acceso las listas de poblacin priorizada. Se comunicar a los potenciales beneciarios del Rgimen Subsidiado que deben elegir libremente una entidad Administradora de Rgimen Subsidiado seleccionada para operar en la regin. A continuacin se responden las principales inquietudes que plantea la comunidad acerca de quines pueden estar aliados al Rgimen Subsidiado de salud y cmo se alian.

16. Qu es una Administradora de Rgimen Subsidiado (ARS)?

Las Administradores de Rgimen Subsidiado, ARS, son las entidades responsables de la aliacin y la prestacin del Plan Obligatorio de Salud a los aliados. Las ARS deben estar autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud y operan slo en las regiones y los municipios donde se encuentran autorizadas. Las ARS pueden ser cajas de compensacin familiar (CCF), Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud (EPS) pblicas y privadas.

15. Qu se entiende por AFILIACIN al Rgimen Subsidiado?

Es el proceso mediante el cual los beneciarios del Rgimen Subsidiado y su ncleo familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a travs de su libre eleccin de una ARS. La ARS escogida administrar y garantizar la prestacin de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, POSS, a sus aliados.

Las Administradoras de Rgimen Subsidiado, ARS, son las entidades responsables de la aliacin 17. Cmo me alio a una ARS? y la prestacin del Plan El proceso de aliacin se lleva a cabo a travs Obligatorio de de los siguientes pasos: Salud a los 1. Los municipios elaboran las listas de potencia- aliados. les beneciarios del Rgimen Subsidiado en forma priorizada, las cuales se colocan en lugares visibles. La priorizacin se realiza en orden, empezando por los ms pobres y vulnerables. 2. Los municipios jan el listado de las ARS autorizadas para aliar en el municipio y la re-

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gin, en un lugar visible al pblico, en forma permanente y actualizada. 3. El municipio dene el nmero de beneciarios que puede aliar en cada ampliacin de cobertura, de acuerdo con los recursos que tenga disponibles. 4. Se convoca a los potenciales beneciarios de los subsidios a un acto pblico para que hagan uso de su derecho a la libre eleccin de la ARS y rmen el formulario nico de aliacin o llenen el tarjetn. 5. Las ARS entregan el carn de aliacin a sus aliados en el mismo acto pblico de libre eleccin.

20. Cmo se alia un hijo recin nacido al Rgimen Subsidiado?

Todo recin nacido, hijo de aliado al Rgimen Subsidiado, automticamente quedar aliado a la ARS a la que pertenezca cualquiera de sus padres. Para que le presten los servicios en los primeros das de vida, sus padres debern informar la novedad anexando copia del Certicado de Nacido Vivo o con la presentacin del carn de uno de sus padres. Para hacer efectiva la aliacin debern presentar, dentro de los treinta (30) das siguientes al nacimiento, el Registro Civil de Nacimiento.

18. Cmo se demuestra la aliacin a una ARS?

En el evento de libre eleccin de ARS, el beneciario rma un formulario de aliacin y la ARS que haya seleccionado le entregar el carn o los carns que los acreditan a l y a sus beneciarios como aliados a dicha ARS.

21. Puedo cambiarme de ARS?

S. Cuando usted quiera trasladarse de ARS, debe diligenciar un formulario de traslado y radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los perodos denidos para tal n. Los traslados se pueden solicitar una vez usted haya cumplido tres (3) aos continuos de aliacin en la misma ARS. Para el 2006 los traslados se pueden efectuar entre el 1. de julio y el 31 de agosto.

19. Durante cunto tiempo me sirve el carn?

El carn tendr una vigencia indenida mientras permanezca en la misma Administradora del Rgimen Subsidiado. Caducar, es decir, se debe devolver en el momento en que se pierda la condicin de aliado al Rgimen Subsidiado.

22. La ARS debe tener ocina en el municipio donde vivo?

Todas las Administradoras del Rgimen Subsidiado, ARS, deben disponer de una ocina de atencin al usuario en cada municipio.

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23. Qu informacin me debe ofrecer mi ARS?

La ARS le debe informar acerca de: - Sus derechos y deberes en el SGSSS - Los mecanismos de participacin - Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS - La red de IPS contratada para la prestacin de los servicios - El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes - Los horarios de atencin - Las asociaciones de usuarios.

En este captulo se resuelven las principales inquietudes acerca de los servicios incluidos en el POSS y de la forma en que se deben utilizar.

25. Qu derechos tienen los aliados al Rgimen Subsidiado?

Como aliado al Rgimen Subsidiado, usted y su familia tienen derecho a recibir los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho rgimen. Estos servicios se denen mediante un Acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

24. Cules son algunos de los deberes de los aliados al Rgimen Subsidiado?
- Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad - Informar a la ARS y a la ocina del Sisbn cuando me traslado de municipio y cuando consigo un empleo temporal - Devolver el carn en caso del fallecimiento de un miembro del grupo familiar - Participar en las asociaciones de usuarios de las ARS. Una vez aliados, los beneciarios del Rgimen Subsidiado podrn acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS.

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Prestacin de servicios del Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, POSS
26. Qu es el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, POSS?
El POS subsidiado cubre la atencin de enfermedades de alto costo como la ciruga del corazn y la aorta; la ciruga de crneo, cerebro y mdula espinal; el reemplazo de cadera y rodilla; el tratamiento de la insuciencia renal; el tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo; el manejo del VIH- Sida y el cncer y la hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos Es el conjunto de servicios de salud al que tienen derecho los aliados al Rgimen Subsidiado. Las ARS deben garantizar el acceso con calidad a los servicios del POSS a travs de la red de Instituciones Prestadores de Salud, IPS, que tengan contratadas.

27. Cules son los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado?
En el siguiente cuadro se presenta un resumen de la cobertura de servicios del POSS. Sin embargo, es importante que usted consulte con su ARS sobre posteriores adiciones y actualizaciones en su cobertura de servicio.

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1. ACCIONES DE PREVENCIN Y PROTECCIN

Servicios Acciones de prevencin de riesgos que amenazan la salud de nios, adultos y ancianos Nios menores de 14 aos Menores de 14 aos: Examen fsico por parte de mdico general Control de crecimiento y desarrollo Revisin de ojos y odos Limpieza de dientes y encas Aplicacin de or, calzas y sellantes Adultos Mayores de 15 aos: Examen fsico por parte de un mdico general Exmenes de laboratorio Control placa bacteriana Limpieza de dientes y encas Prevencin e Identicacin de maltrato fsico psquico, verbal o sexual Consejera en planicacin familiar

Menores de 1 ao:

Adems de todo lo anterior, Mujeres: tienen derecho a: Adems de las coberturas Vacunas anteriores, tiene derecho a: Identicacin de malformaciones congnitas y su respectiva remisin para tratamiento oportuno Diagnstico temprano del embarazo Control prenatal Medicamento y complemento nutricional si lo requiere Vacunas contra ttano y difteria Curso de preparacin para parto Examen fsico de seno

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2. ACCIONES DE RECUPERACIN DE LA SALUD

SIN HOSPITALIZACIN
I Nivel de complejidad (Para todas las edades) Consulta y procedimientos sencillos o de baja complejidad por mdico general Atencin por personal auxiliar y/o de otros profesionales de la salud no especializados Consulta odontolgica con aplicacin de calzas, conductos y extracciones si se requieren Medicamentos Laboratorio clnico Radiologa Atencin por mdico especialista sin hospitalizacin A nios menores de 1 ao con riesgos o complicaciones A mujeres embarazadas con complicaciones A menores de 20 aos y mayores de 60 consulta con oftalmlogo y optmetra. Si se requiere, suministro de lentes y monturas por un valor igual al 10% de un salario mnimo legal mensual vigente A todas las edades por ortopedia y traumatologa para enfermedades de los huesos y articulaciones A menores de 5 aos con estrabismo que requieran atencin medicoquirrgica. A quienes requieran atencin medicoquirrgica por cataratas Medicamentos Material medicoquirrgico Vendas de yeso Rehabilitacin de cualquier enfermedad

CON HOSPITALIZACIN
Medicamentos Material mdico y de ciruga Laboratorio Radiografas Hospitalizacin en habitacin compartida Parto normal o por cesrea Procedimientos sencillos o de baja complejidad realizados por mdico general

II Nivel de complejidad

Atencin por mdico especialista con hospitalizacin Embarazada con riesgos y complicaciones antes o despus del parto Menor de 1 ao con cualquier complicacin Recin nacido de alto riesgo Menores de 5 aos con estrabismo que requieran atencin medicoquirrgica Quienes requieran atencin medicoquirrgica por cataratas Quienes requieran cirugas de apndice, vescula y hernia umbilical, inguinal o crural Mujeres que requieran ciruga de matriz por causa diferente al cncer Quienes requieran atencin en traumatologa y ortopedia Quienes requieran rehabilitacin Servicios de hospitalizacin en habitacin compartida Medicamentos Material medicoquirrgico Exmenes de laboratorio y ayudas diagnsticas

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3. ATENCIN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Ciruga del corazn y aorta Ciruga de crneo, cerebro y mdula espinal Reemplazo de cadera y rodilla Tratamiento para el paciente con insuciencia renal Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo Manejo del paciente con VIH-Sida Atencin de pacientes con cncer
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos.

4. TRANSPORTE DE PACIENTES
Servicio de ambulancia para el transporte de pacientes entre una y otra IPS, cuando estn hospitalizados por enfermedades de alto costo o hayan ingresado por el servicio de urgencias y en la localidad no exista el nivel de complejidad hospitalaria requerida para garantizar la atencin al paciente. En todo caso debe existir la remisin efectuada por un profesional de la salud.

Los Medicamentos estn denidos en el Manual de Medicamentos y Teraputica del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

28. Cmo puedo saber cules son los medicamentos a que tengo derecho en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado?
Los medicamentos estn denidos en el Manual de Medicamentos y Teraputica del Sistema General de Seguridad Social en Salud que se aprueba mediante un Acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El listado deber encontrarse publicado por la ARS en los sitios de acceso al pblico.

29. Dnde me prestan los servicios del POSS?

Las ARS deben contratar con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que estn habilitadas, la prestacin de la totalidad de los servicios incluidos en el POSS. Las IPS contratadas por las ARS pueden ser pblicas o privadas y, adems de los hospitales y clnicas, existen los centros de salud, consultorios y laboratorios clnicos y de imgenes diagnsticas. En lo posible, los servicios de ni-

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vel de baja complejidad deben estar disponibles en el municipio de residencia de los aliados.

31. Cmo se utilizan los servicios del POSS?

El acceso a los servicios de salud del POSS siempre ser por el primer nivel de complejidad o por el servicio de urgencias. Para la atencin ambulatoria todas las personas y sus familias, al momento de la aliacin a la ARS, debern inscribirse en alguna de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) ms cercana a su sitio de residencia, dentro de las opciones que ofrezca la ARS. De esta manera, se pueden beneciar de todas las actividades de promocin y fomento de la salud y prevencin de la enfermedad.

30. Cmo hago para conocer la red de IPS contratada por mi ARS?
En el momento de la aliacin, su ARS debe informarle cul es la red de IPS que tiene contratada para la prestacin de servicios del POSS en cada municipio, cules son los mecanismos de referencia y contrarreferencia y qu se debe hacer en caso de una urgencia.

32. Qu pasa si necesito una atencin de mayor complejidad?

Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atencin de mayor complejidad, esta se har a travs de la red de servicios asistenciales que establezca cada ARS. La ARS deber informar a sus usuarios acerca de los mecanismos de referencia y de autorizaciones establecidas.

33. Qu quiere decir referencia y contrarreferencia?

Cuando un paciente requiera atencin en salud de mayor complejidad, deber ser remitido o referido por un profesional en medicina general, de acuerdo con las normas denidas para ello. Como mnimo deber contener una historia clnica completa en la que se especique el motivo de la remisin, los tratamientos y resultados previos.

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34. Qu debo presentar ante la IPS para solicitar una atencin?

Al utilizar el servicio deber identicarse con su carn de aliacin y con el documento de identidad.

3. Para el nivel 2 del Sisbn el copago mximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de un salario mnimo legal mensual vigente.

35. Qu son Copagos?

Los copagos son los aportes en dinero que realizan los aliados al Rgimen Subsidiado. Los copagos corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como nalidad ayudar a nanciar el sistema.

37. Qu servicios estn exentos de copago en el Rgimen Subsidiado?

Los siguientes servicios del Rgimen Subsidiado estn exentos, es decir, no se requiere el copago: 1. Servicios de promocin y prevencin Los copagos 2. Programas de control en atencin maternoson los infantil aportes en 3. Programas de control en atencin de las dinero que enfermedades transmisibles realizan los aliados al 4. Enfermedades catastrcas o de alto costo. Rgimen Subsidiado 5. La atencin inicial de urgencias de Salud. 6. Consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada 7. Consulta externa por mdico especialista 8. Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios 9. Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico ordenados en forma ambulatoria 10. Exmenes de diagnstico por imagenologa ordenados en forma ambulatoria

36. Cmo se ja el valor del copago en el Rgimen Subsidiado?

Los beneciarios del Rgimen Subsidiado contribuyen a nanciar el valor de los servicios de salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los niveles o categoras jados por el Sisbn de la siguiente manera: 1. Para los casos de indigencia debidamente vericada y las comunidades indgenas, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos. 2. Para el nivel 1 del Sisbn y la poblacin incluida en listado censal, el copago mximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de medio salario mnimo legal mensual vigente.

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38. En el Rgimen Subsidiado existen las cuotas moderadoras?

No. Las cuotas moderadoras no se cobran en el Rgimen Subsidiado.

39. El Rgimen Subsidiado contempla perodos de carencia?

No. El Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no contempla preexistencias para sus aliados, ni perodos mnimos de aliacin para la atencin.

40. Qu es y qu cubre el Subsidio Parcial en Salud?

Para las personas del nivel 3 del Sisbn, el Gobierno Nacional puso en marcha el Subsidio Parcial de Benecios de Salud. El seguro cubre una parte de los servicios que ofrece el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS, en atencin de enfermedades de alto costo, atencin por fracturas, atencin a la mujer embarazada, atencin al menor de un ao y suministro de medicamentos, as:

1. ATENCIN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Ciruga del corazn y aorta Ciruga del crneo, cerebro y mdula espinal Reemplazo de cadera y rodilla Tratamiento para el paciente con insuciencia renal Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo Manejo del paciente con VIH-Sida Atencin de pacientes con cncer Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos

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2. ATENCIN DE CASOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA

Consulta de urgencias Valoracin por especialista (traumatlogo) Hospitalizacin Tratamiento quirrgico y ortopdico Exmenes de laboratorio Radiografas Medicamentos Materiales para la ciruga Terapia fsica

3. ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA

Control prenatal por mdico general y enfermera Atencin por especialista (Ginecoobstetra) Consulta y tratamiento por odontologa Hospitalizacin por problemas del embarazo Atencin del parto o cesrea Legrado por aborto Laboratorio clnico Ecografa para la embarazada Complicaciones despus del parto hasta 30 das

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4. ATENCIN AL MENOR DE UN AO
Atencin integral al menor de 1 ao

5. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
Suministro de medicamentos denidos en el Manual de Medicamentos y Teraputica del Sistema General de Seguridad Social en Salud, formulados por mdicos generales de los centros y puestos de salud de la red pblica del primer nivel.

Todo recin nacido, hijo de aliado al Rgimen Subsidiado, automticamente quedar aliado a la ARS a la que pertenezca cualquiera de sus padres.

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Atencin a la poblacin en condiciones de pobreza no aliada al Rgimen Subsidiado

El Estado debe garantizar la atencin de las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que an no se encuentran aliadas al Rgimen Subsidiado de Salud. As mismo, se debe encargar de la atencin de los servicios en lo no cubierto por el POSS. A continuacin se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de cmo se atiende a estos usuarios.

no se encuentra aliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las instituciones pblicas o en aquellas privadas contratadas por ste, con cargo a los llamados recursos de oferta.

41. Quin atiende las necesidades de salud de la poblacin en condiciones de pobreza an no aliada al Rgimen Subsidiado de Salud?
La atencin en salud de la poblacin del territorio nacional que cumple con las caractersticas de pobreza y vulnerabilidad, pero que an

42. Quin atiende las necesidades de salud de la poblacin aliada al Rgimen Subsidiado de Salud en lo no cubierto por el POSS?
Al igual que en el caso anterior, es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios no cubiertos por el POSS deben ser prestados en las instituciones pblicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios, departamentos o distritos), con cargo a los llamados recursos de oferta.

La atencin en salud de la poblacin del territorio nacional que cumple con las caractersticas de pobreza y vulnerabilidad es responsabilidad del Estado.

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