0021-7557/99/75-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S103

Jornal de Pediatria
Copyright

1999 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Estreptococcias
Streptococcal infections
Valter Pinho dos Santos* Resumo
Objetivo: Rever as principais doenas provocadas pelos diferentes tipos de estreptococos, discutir aspectos prticos do diagnstico clnico e possibilidades teraputicas. Metodologia: Reviso de artigos de literatura e seleo de temas mais significativos para o pediatra. Resultados: A maioria dos estreptococos descritos mantm sua sensibilidade penicilina. Alternativas de tratamento visam sobretudo uma melhor aderncia ao esquema proposto, incluindo-se menor nmero de doses por dia, menor tempo de tratamento e baixo custo. Concluso: As infeces estreptoccicas esto sempre presentes no trabalho do pediatra. importante o diagnstico acurado e quando possvel o manuseio teraputico simplificado. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S103-S114: streptococcus, amigdalite, sepse, Streptococcus pyogenes.

Abstract
Objectives: To review the main diseases caused by the different strains of streptococcus, and to discuss the practical aspects of clinical diagnosis and the range of therapeutic treatments. Methodology: A review of the literature and a selection of the most meaningful themes for the pediatricians. Results: The majority of the streptococcus described here are susceptible and have sensibility to penicillin. Different kinds of treatments aim at a better support to the offered scheme, including smaller amounts of doses per day, short-lived treatment and lowcost. Conclusion: Streptococcus infections are very frequently seen in the pediatricians office. It is important to make an accurate diagnosis, and if possible a more simplified therapeutic treatment. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S103-S114: streptococcus, tonsillitis, sepsis, Streptococcus pyogenes.

Estreptococcias A elevada freqncia e a variedade das doenas provocadas pelo estreptococo exigem do clnico uma ateno especial. Essa bactria coloniza mais freqentemente o grupo etrio infantil e determina um amplo espectro de infeces supurativas (piognicas), como amigdalite, faringite, adenite cervical, escarlatina, impetigo, erisipela, pneumonia, endocardite, linfangite, septicemia e infeces perinatais, tanto nos recm-nascidos quanto nas gestantes. Complicaes tardias no supurativas - febre reumtica (FR) e glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) - so ainda observadas particularmente em pases em desenvolvimento. Bacteremia e choque sptico que apresentam alta letalidade tm sido descritos de maneira crescente. Bacteriologia Billroth, em 1874, coletando material purulento de paciente com erisipela, isola pela primeira vez microorganismos esfricos dispostos caracteristicamente em cadeias
* Professor Assistente e Chefe do Setor de Molstias Infecciosas em Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC - So Paulo. Doutor em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina.

(do grego strepto, cadeia). Posteriormente, esse mesmo tipo de bactria foi encontrado em sangue de paciente com febre puerperal e em orofaringe de doente com escarlatina. Em 1919, Brown, observando a heterogenicidade dessas bactrias em seres humanos e animais, sistematiza a primeira classificao dos estreptococos em , e a partir do padro de hemlise verificado em placas de gar - sangue1. Colnias de estreptococos que produzem um halo claro ao seu redor devido lise total das hemcias foram denominadas -hemolticas. Fazem parte desse padro de hemlise a maioria dos estreptococos patognicos para o homem (S. pyogenes, S. agalactiae e outras espcies). Cepas de estreptococos que produzem hemlise parcial conferem um aspecto esverdeado, brilhante, ao redor da colnia - so os -hemolticos que, por essa colorao tpica da cultura, so definidos como grupo viridans. Esse grupo inclui o pneumococo e algumas espcies de estreptococos que colonizam o trato gastrintestinal e a rvore respiratria; so os principais responsveis pela infeco de vlvulas cardacas2.

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Colnias que no so capazes de produzir hemlise so identificadas como ou no-hemolticas; raramente causam infeco no homem. Os estreptococos so bactrias gram-positivas, esfricas ou ovides, na sua maioria imveis, menores de 2 m de dimetro, catalase-negativas e geralmente anaerbicas facultativas.Apresentam-se em cadeias quando em meio lquido e comumente aos pares, in vivo. Fazem parte da famlia Streptococcaceae, gnero Streptococcus, que inclui 21 diferentes espcies. Devido sua heterogenicidade, a classificao desses microorganismos exige diferentes processos de identificao laboratorial, abrangendo padro de hemlise, compo-

sio antignica, caractersticas de crescimento e reaes bioqumicas. Em 1933, Rebecca Lancefield demonstra um novo sistema de classificao a partir de componentes antignicos da parede celular da bactria. Utilizando reaes de precipitao com soros especficos, ela identifica diferentes sorogrupos (A, B, C..., R, S) de estreptococos hemolticos3. Posteriormente, foi observado que tambm certas cepas e hemolticas podem apresentar antgenos grupo-especficos. A Tabela 1 apresenta uma classificao resumida dos principais estreptococos patognicos para o homem.

Tabela 1 - Relao das principais espcies de estreptococos patognicos para o homem Grupo de Lancefield A Espcies Padro hemlise Habitat humano normal Faringe Pele Principais doenas causadas no homem Faringite aguda, otite mdia, pneumonia, sinusite, piodermite, celulite, escarlatina, erisipela, endometrite, septicemia, FR, GNDA Infeces neonatais, infeco puerperal, ITU, endocardite, meningite, faringite, corioamnionite Pericardite, endocardite, faringite, celulite, infeco puerperal, pneumonia meningite

S. pyogenes

S. agalactiae

( ou )

Faringe Trato genital feminino Faringe Vagina Pele Trato GI

S. equisimilis

Enterococos S. faecalis S. faecium S. durans No- enterococos S. bovis S. equinus

, ,

Trato GI

ITU, infeces de feridas, endocardite, abscessos intraperitoniais e plvicos, infeco puerperal, artrite, septicemia, meningite neonatal Bacteremia,endocardite

Trato GI

S. anginosus

Boca Dentes Faringe Trato GI Vagina Boca Dentes Orofaringe Orofaringe Trato GI

Sinusite, meningite, cries dentrias, pneumonia

S. canis

Infeco puerperal, erisipela, faringite, bacteremia Abscesso cerebral, cries dentrias, septicemia, endocardite Endocardite Endocardite, cries dentrias, periodontite, abscesso cerebral, meningite, sinusite Abscesso cerebral, empiema, endocardite

S. sanguis

S.salivarius

No-agrupveis Grupo viridans: mitis, sanguis, mutans e outros Estreptococos anaerbicos Peptoestreptococo

Orofaringe Trato GI e urinrio

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Estrutura celular Os principais constituintes somticos dos estreptococos so cpsula, parede celular e membrana citoplasmtica. Estes componentes so descritos a seguir, principalmente do S. pyogenes, que o mais importante patgeno e o mais bem estudado dos estreptococos. Cpsula Os estreptococos dos grupos A e C tm a sua cpsula composta de cido hialurnico, que confere colnia um aspecto mucide. Mostra-se quimicamente indistingvel do cido hialurnico, que faz parte do tecido conectivo e no antignico. Esse revestimento do estreptococo retarda a fagocitose por polimorfonucleares e macrfagos; portanto, um fator de virulncia. Parede celular o constituinte do estreptococo relacionado com a patogenicidade. Sua estrutura composta por diferentes substncias antignicas. Na parte mais externa encontramse os antgenos proticos de superfcie: protenas M,T e R; abaixo desses encontra-se o carboidrato C; a parte mais interna constituda de peptidoglican. Protena M - uma das trs protenas (M,T,R) constituintes da parede celular do estreptococo, quase que exclusivamente encontrada no grupo A. o maior fator de virulncia da bactria, impede a fagocitose por mecanismo no totalmente esclarecido, sendo comprovado que impede a interao do patgeno com componentes do complemento4. Diferenas antignicas dessa protena possibilitam a identificao de mais de 80 sorotipos, todos eles com propriedades antifagocitrias; um marcador antignico altamente especfico. No homem, a imunidade antiestreptoccica obtida com a produo de anticorpos opsonizantes contra a protena M; no existe imunidade cruzada entre os anticorpos opsonizantes contra protena M dos diversos sorotipos de estreptococos. possvel que o decrscimo progressivo na freqncia da doena estreptoccica em adultos seja devido ao acmulo de imunidade especfica a diversos tipos de estreptococos. Protenas T, R - os antgenos T incluem um grande nmero de protenas imunologicamente distintas.No induzem imunidade e no esto implicados na patogenicidade da bactria. So teis como marcadores epidemiolgicos, principalmente para cepas de estreptococos no sorotipveis atravs da protena M. Similar protena T, a protena R tambm no induz imunidade e ocasionalmente pode ser utilizada para tipar os estreptococos. Fator produtor de opacidade srica - uma -lipoproteinase s encontrada em apenas alguns sorotipos de protena M; pode servir como marcador epidemiolgico. cido lipoteicico- principal constituinte da fmbria do S. pyogenes, projeta-se para a superfcie externa da parede celular e efetua a aderncia da bactria clula do epitlio respiratrio do hospedeiro. Esse mecanismo de aderncia

e posterior colonizao so de fundamental importncia para o incio da infeco estreptoccica5. Carboidrado grupo-especfico - determina a separao dos estreptococos -hemolticos em grupos especficos (A-O). Localiza-se superficialmente na parede celular, possibilitando a reao com anticorpos especficos dirigidos diretamente contra ele. Peptidoglican encontra-se na parte mais interna da parede celular da bactria, responsvel por sua rigidez. antignico, capaz de induzir cardite e necrose drmica em animais de experimentao; porm, seu papel na patognese da doena estreptoccica humana permanece indefinido. Membrana Celular ou Citoplasmtica Dispe-se internamente parede celular, delgada, sua estrutura predominantemente lipoprotica e contm antgenos distintos daqueles encontrados na parede celular. Estreptococos que perderam a parede celular (protoplastos ou formas L) ficam revestidos externamente por essa membrana celular; so osmoticamente frgeis e resistentes penicilina e a outros antibiticos -lactmicos. Produtos extracelulares A ampla variedade de doenas causadas pelo S. pyogenes pode estar relacionada ao grande nmero de produtos extracelulares produzidos. Lanam no meio exterior diversas substncias, predominantemente protenas com ao txica, enzimtica ou com outras atividades biolgicas. Esses produtos comumente estimulam a formao de anticorpos especficos durante a infeco; anticorpos esses utilizados para testes sorolgicos. Algumas dessas substncias parecem contribuir para a virulncia do estreptococo, porm, apenas a toxina eritrognica tem sua ao patognica claramente definida. Outros grupos de estreptococos -hemolticos, especialmente grupos C e G, produzem substncias semelhantes, principalmente hemolisinas e nucleases. Hemolisinas Os estreptococos elaboram duas hemolisinas - O e S que so responsveis pelas zonas de hemlise ao redor da colnia em placas de gar-sangue. A estreptolisina O (SLO) assim denominada por ser inativada reversivelmente pelo oxignio atmosfrico; antignica e provoca a resposta humoral com a formao de anticorpos empregados para o sorodiagnstico de infeces estreptoccicas. produzida pela maioria dos estreptococos do grupo A e algumas cepas do grupo C e G. Pacientes com faringite estreptoccica apresentam elevao desses anticorpos (ASLO) em aproximadamente 80% das vezes aps duas semanas do incio da infeco; persistem por semanas ou meses. Nas infeces de pele

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associadas ou no GNDA, os ttulos de ASLO so normais ou pouco aumentados, provavelmente devido inativao local dessa protena por colesterol ou outros lipdeos. A freqente infeco pelo S. pyogenes em escolares induz ao encontro de nveis elevados de ASLO em crianas sadias. O recm-nascido (RN) apresenta ttulos similares aos da me, decrescendo significativamente por volta dos seis meses de idade. Infeco estreptoccica em lactentes menos comum, e os ttulos de ASLO so em geral menores de 50U. Crianas de cinco a 10 anos podem apresentar ttulos superiores a 200U mesmo sem infeco recente; em adultos, menor que 125U. Essa mesma variabilidade de nveis de ASLO observada com todos os outros anticorpos antiestreptoccicos. A estreptolisina S (SLS) estvel em presena de oxignio, no antignica, no induzindo, portanto, resposta anticrpica. O papel dessa hemolisina e da SLO no desenvolvimento da doena estreptoccica ainda no foi esclarecido6. Estudos in vitro demonstram que a SLO txica para hemcias e leuccitos. Hialuronidase Esta enzima elaborada por diversos grupos de estreptococos -hemolticos e possui atividade antignica. Despolimeriza o cido hialurnico e facilita possivelmente a disseminao da bactria atravs dos tecidos. Anticorpos anti-hialuronidase elevam-se na segunda semana aps infeco e decaem em trs a cinco semanas; essa elevao observada em 60% das infeces respiratrias pelo estreptococo e em menor porcentagem em infeces de pele. Quando solicitada a pesquisa desse anticorpo, conjuntamente com o ASLO, consegue-se detectar aumento de pelo menos um deles em 95% dos pacientes com infeco respiratria estreptoccica.

tado em 60% dos pacientes com GNDA aps infeco de pele, em contraste com apenas 25% de elevao da ASLO. Estreptoquinase produzida pelos grupos A, C e G. Foram isoladas duas estreptoquinases a partir de cepas do grupo A, que diferem antigenicamente: SKA e SKB6. Induzem a formao de anticorpos durante o curso da infeco e atuam como substncias catalisadoras na converso do plasminognio em plasmina. Presume-se que atuem prevenindo a formao de barreiras de fibrina na periferia das leses estreptoccicas, permitindo, portanto a rpida disseminao da bactria. Nicotinamida adenina dinucleotidase (NADse) Esta enzima induz resposta anticrpica quando produzida pelo estreptococo. O ttulo anti-NADse acompanha o aumento dos ttulos da ASLO; entretanto, em casos de glomerulonefrite, sua elevao bem mais acentuada. Outros produtos extracelulares Identificam-se ainda diversas substncias elaboradas pelo estreptococo: proteinase, amilase, leucocidina, esterase. Algumas delas so antignicas, outras atuam promovendo a disseminao da bactria atravs de tecidos. A pesquisa dos vrios anticorpos antiestreptoccicos comumente solicitados na clnica pode ser facilitada com o emprego do teste da estreptozima. Esse teste de rpida execuo (dois minutos), detecta conjuntamente diversos anticorpos (ASLO, anti-DNAse, anti-hialuronidase, antiNADse) e capaz de detectar anticorpos j no incio da evoluo da doena. Entretanto, tm sido observadas, eventualmente, variaes de potncia do reagente empregado, tornando seu uso ainda no confivel7. Ultimamente, desenvolveram-se diversos mtodos no sorolgicos para a caracterizao do estreptococo, que so de grande valia para analisar epidemiologicamente as diferentes cepas de estreptococo. Dentre esses mtodos, destacam-se a fagotipagem, a eletroforese em gel de fragmentos de DNA e a amplificao do DNA atravs do PCR8. Estreptococo -hemoltico do grupo A O Streptococcus pyogenes (estreptococo -hemoltico do grupo A) um dos principais patgenos que pode ser identificado na criana. responsvel por uma ampla variedade de infeces, principalmente do trato respiratrio alto e da pele; outrossim, capaz de determinar complicaes no supurativas - febre reumtica (FR) e glomerulonefrite difusa aguda (GNDA). Epidemiologia O homem o hospedeiro natural do estreptococo do grupo A, mas podem-se encontrar eventualmente animais

Toxina eritrognica O estreptococo do grupo A pode produzir trs diferentes toxinas (A,B,C) denominadas exotoxinas pirognicas estreptoccicas. Na escarlatina, so responsveis pela febre - provvel ao direta no hipotlamo - e pelo exantema.

Desoxirribonuclease (DNAse) O estreptococo do grupo A, assim como dos grupos C e G, produzem enzimas capazes de degradar DNA. So descritos quatro tipos imunologicamente distintos: A, B, C, D. Essas enzimas no so citotxicas. So capazes de despolimerizar o DNA encontrado em locais com pus grosso que resulta da desintegrao de leuccitos polimofonucleares. A DNAse B a mais comum e de antigenicidade mais uniforme, facilitando, desse modo, a pesquisa de anticorpo especfico. Esse anti-DNAse B eleva-se aps infeco de pele e respiratria; est aumen-

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domsticos colonizados em funo do contato muito prximo. Existem diferenas muito ntidas na transmisso e na epidemiologia das infeces respiratrias e de pele. Infeco do trato respiratrio O estreptococo se fixa s clulas epiteliais da oro ou nasofaringe atravs de suas fmbrias. O portador dessa bactria a dissemina em contato prximo com outras pessoas e a partir de gotculas de saliva ou secreo nasal. O contato ntimo familiar e intra-escolar facilita a disseminao do microorganismo. Outras possibilidades bem menos comuns de transmisso ocorrem atravs de poeira, comida ou roupas contaminadas. A faringite estreptoccica apresenta incidncia maior na idade escolar, e o perodo de maior contagiosidade da doena durante a fase aguda. O uso de penicilina geralmente erradica este estreptococo e torna o paciente no-contagioso, aps dois ou trs dias de tratamento. Pessoas assintomticas podem ser portadoras de estreptococo do grupo A no trato respiratrio alto, por perodo varivel de dias a meses. O papel desses portadores sadios controverso, mas sabe-se que apenas eventualmente disseminam a bactria para contatos prximos, assim como no apresentam risco maior de infeco ou complicao no-supurativa. Avaliao diferente feita com relao aos portadores nasais crnicos de estreptococo do grupo A. A persistncia dessa bactria na narina anterior ocorre por curto tempo e, quando permanece por longo perodo, sugere sinusite crnica. Stromberg, Schwan e Cars9 investigaram a taxa de portadores sadios de estreptococos -hemolticos atravs de cultura de orofaringe. Encontraram uma taxa mdia de portadores do estreptococo do grupo A de 5% e, ao analisaram as diferentes faixas etrias, observaram uma taxa de portadores sadios de 11,3% para crianas de quatro anos, 5,9% para crianas de idade escolar e 0,8% para adultos. Esses dados coincidem com os de outros trabalhos que demonstram ser a criana mais freqentemente portadora sadia do estreptococo do que o adulto. Infeces cutneas O mecanismo exato de transmisso das infeces de pele no est totalmente definido. Inicialmente, o estreptococo coloniza a pele normal a partir de contato direto pessoa a pessoa, insetos ou fmites. Para ocorrer a infeco cutnea, necessrio haver uma leso prvia do epitlio, que sucede pequenos traumas, dermatose prexistente ou picada de inseto. A incidncia dessas infeces maior entre crianas de dois a cinco anos. As ms condies de higiene, o clima tropical e semitropical favorecem esses processos infecciosos. O estreptococo isolado da leso de pele geralmente s aps algumas semanas pode ser encontrado em boca ou narinas. Em casos de erisipela, a infeo de pele , por vezes, precedida de bacteremia.

Quadro clnico Amigdalites e outras infeces do trato respiratrio A maioria das infeces estreptoccicas do grupo A resulta em faringoamigdalite (FA); esse quadro clnico de pouca ou nenhuma sintomatologia em 30% a 50% dos casos10. Classicamente, inicia-se de forma aguda com febre elevada (39o a 40C) aps um perodo de incubao varivel, de 12 horas a quatro dias, em geral podendo-se estender at duas semanas. Essa febre acompanhada freqentemente de cefalia, calafrios, dor de garganta, prostrao, anorexia; em crianas, tambm comum dor abdominal, nuseas e vmitos. Ao exame fsico, a orofaringe revela-se eritematosa e as amgdalas, hipertrofiadas bilateralmente; podem ser observados edema de vula e petquias no palato. Na fase evolutiva desse processo, aparece, no segundo dia, um exsudato branco-acinzentado em 50% a 90% dos casos; adenopatia submandibular e cervical dolorosa um achado freqente. As manifestaes clnicas gradativamente regridem em trs a sete dias, permanecendo por mais algum tempo o volume aumentado das amgdalas e gnglios; a persistncia prolongada dos sintomas sugere outras complicaes supurativas. Nos lactentes menores de seis meses, habitual o curso insidioso, com secreo nasal rala, transparente ou ligeiramente turva, febre baixa sem outros sintomas, com durao aproximada de uma semana. Em lactentes maiores, comum tambm curso arrastado, febre baixa prolongada, ndulos linfticos cervicais afetados e corrimento nasal mucopurulento. As complicaes que resultam da extenso da infeco estreptoccica no so muito freqentes quando o tratamento efetivo. A extenso da infeco aos linfticos regionais leva adenite cervical; a progresso ao ouvido mdio, otite mdia. O acometimento dos seios da face pode levar infeco menngea e abscesso cerebral. Pneumonia devida ao estreptococo do grupo A rara, s vezes, ocorre em criana sem doena prvia ou segue-se uma infeco viral (varicela, sarampo, influenza); aguda, acompanhada de febre elevada, calafrios, dispnia, dor torcica; derrame pleural freqente; e podem surgir pneumatoceles. A antibioticoterapia para FA pode no reduzir o tempo da doena, mas importante na preveno de complicaes supurativas e das doenas no-supurativas (FR e GNDA). No diagnstico diferencial de FA deve-se considerar o mais prtico e factvel possvel: a observao clnica e os dados epidemiolgicos sugestivos de infeco estreptoccica. O isolamento da bactria em cultura de orofaringe um mtodo no prtico, mas o mais adequado para a confirmao do agente etiolgico. Sabe-se, entretanto, que o isolamento do estreptococo de naso ou orofaringe no define totalmente o diagnstico, pela possibilidade do paciente ser portador sadio dessa bactria.

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A utilizao de kits especiais para a deteco de antgenos do estreptococo do grupo A feita com freqncia crescente em diversos pases. Estes exames so de fcil realizao, deteco rpida (10 minutos), apresentam uma alta especificidade e uma boa sensibilidade quando comparados seus resultados com as culturas. Alm do estreptococo do grupo A, diversos so os microorganismos responsveis pela FA exsudativa. Dentre os estreptococos -hemolticos, so ocasionalmente isoladas cepas de estreptococos dos grupos B, C e G. Outras bactrias, como Staphylococus aureus, Haemophilus influenzae, Corynebcterium diphteriae, bactrias anaerbicas provocando infeces mistas (angina de Plaut Vincent) e gonococo, so eventualmente responsveis pela infeco. Ressalta-se ainda o diagnstico diferencial importante com os vrus, particularmente o adenovrus, que com freqncia exterioriza-se como infeco eritemato-folicular ou eritemato-pultcea em amgdalas; outra possibilidade menos freqente o vrus da mononucleose infecciosa (vrus Epstein Barr). Escarlatina Esta doena causada quase na totalidade dos casos por estreptococo -hemoltico do grupo A, produtor de toxina eritrognica; ocasionalmente, devida infeco por estreptococo dos grupos C e G. rara no lactente, possivelmente devido transferncia de anticorpos maternos contra a toxina eritrognica e ainda necessidade de se desenvolver hipersensibilizao a essas exotoxinas para expressar-se clinicamente a doena. Inicia-se de maneira abrupta com febre alta, vmitos, cefalia e faringite. infreqente a escarlatina aps infeco de pele. Passadas 12 a 48 horas surge a erupo tpica: o exantema uma erupo cutnea eritematosa difusa, micropapular, ppulas essas que no excedem 1,0 mm de dimetro e que do palpao uma sensao de lixa. O exantema inicia-se no peito e expande-se rapidamente para todo o tronco, pescoo e membros, poupando palmas das mos e plantas dos ps. Na face se encontram geralmente leses puntiformes, a testa e as bochechas ficam hiperemiadas e lisas, enquanto a regio perioral apresenta-se plida (sinal de Filatow). O enantema da mucosa oral acompanhado de alterao da lngua que, nos primeiros dois dias, se reveste de uma camada branca, e as papilas, avermelhadas e edemaciadas, sobressaem; no terceiro ou quarto dia, o revestimento branco descama, permanecendo as papilas hipertrofiadas e a lngua avermelhada (lngua em framboesa). O exantema mais intenso nas dobras cutneas, como virilhas e axilas, assim como em reas de presso, como nas ndegas; surgem reas de hiperpigmentao, com formao de linhas transversais nas dobras de flexo (sinal de Pastia), que persistem em torno de um dia aps o desaparecimento do exantema. A aplicao intradrmica de antitoxina seguida de clareamento da pele no local da inoculao (reao de Schultz Charlton).

A erupo, a FA e a febre, assim como as outras manifestaes clnicas, desaparecem em torno de uma semana, seguindo-se ento o perodo de descamao, que um dos aspectos mais caractersticos da escarlatina. Comea na face e no pescoo sob a forma de finas escamas, estende-se ao tronco e, por ltimo, atinge as extremidades, por volta da segunda ou terceira semana. As mos e ps so os ltimos a descamar e neles se observa a intensidade maior da descamao. Em casos mais leves, a descamao pode se completar em trs semanas; nos casos mais intensos, persiste por seis a oito semanas. Formas mais graves de escarlatina, que se acompanhavam de disseminao hematognica da bactria ou de grande toxemia, passaram a ocorrer excepcionalmente, aps o advento dos antibiticos. Fazem parte do diagnstico diferencial da escarlatina as leses de pele por hipersensibilidade a drogas, a escarlatina estafiloccica e a sndrome de Kawasaki. Esta ltima diferenciada principalmente por conjuntivite bilateral, edema duro de palmas das mos e plantas dos ps e febre, que se estende em mdia por 12 dias11.

Infeces cutneas O S. pyogenes produz distintas formas de infecco de pele e do tecido celular subcutneo que incluem, entre outras, impetigo, erisipela, ectima e celulite. Leses dermatolgicas como eczemas, escabiose, varicela, queimaduras, ferimentos, so s vezes secundariamente infectados. Impetigo Trata-se de uma infeco de pele mais freqente na criana, quase sempre causada pelo estreptococo do grupo A e, esporadicamente, pelos grupos B, C e G. endmica na idade pr-escolar e prevalente em climas quentes e midos; pode ser epidmica em locais de aglomerao que facilitem o contato fsico. Cepas impetigognicas do S. pyogenes so encontradas colonizando a pele normal por perodo de tempo varivel, sem que ocorra a invaso direta. Pequenos traumas dessa pele seriam o pr-requisito para o incio da infeco, e a picada de mosquito considerada um dos fatores mais importantes. Aps um perodo de latncia de 10 dias em mdia, inicia-se a leso ppulo-eritematosa, com evoluo para vescula e pstula que, no decorrer dos dias, sofre dessecao, formando a caracterstica crosta melicrica. A leso varia de alguns milmetros a dois centmetros de tamanho; geralmente pruriginosa e indolor, por vezes dolorosa, quando a leso se aprofunda. Febre e sinais sistmicos so incomuns, podendo ocorrer adenopatia regional. Muitas destas leses tendem a regredir espontaneamente, de modo especial em pessoas com bons hbitos de higiene. Localizam-se com maior freqncia em reas

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expostas, com predileo por membros inferiores; s vezes, deixam rea de despigmentao e raramente cicatrizes. As leses podem se disseminar para outras reas do corpo, mas raramente invadem o derma ou causam infeco supurativa grave em outros locais. A GNDA a complicao mais importante do impetigo. O diagnstico baseado no aspecto clnico das leses. Em casos atpicos ou que no esto respondendo adequadamente teraputica, tenta-se o isolamento da bactria a partir da cultura de material colhido da base da leso, aps remoo da crosta. Na fase inicial da leso do impetigo, freqente o isolamento apenas do S. pyogenes; na evoluo do processo, comum o isolamento tambm do Staphilococcus aureus que coloniza secundariamente os locais de pele j infectados. O modelo da resposta imune difere aps infeco estreptoccica de pele quando comparada com infeco respiratria. Os ttulos de ASLO aps infeco de pele elevam-se pouco ou mantm-se normais, mesmo em presena de nefrite. A resposta anti-DNAse B eleva-se em ambos, mas maior no impetigo que na faringite. O diagnstico diferencial com o impetigo de origem estafiloccica no demonstra dificuldades, j que este se apresenta com leses bolhosas maiores e crostas mais finas. Na preveno do impetigo, bsico o pronto cuidado higinico logo aps pequenos ferimentos ou picadas de insetos. Para seu tratamento, a higiene local, a remoo das crostas e o uso de antimicrobianos tpicos podem ser medidas suficientes na vigncia de poucas leses. Em casos de leses mais severas ou disseminadas, o antibitico sistmico necessrio. O uso desses antibiticos parece no prevenir a GNDA, mas importante para a erradicao das leses e, possivelmente, preveno disseminao da infeco para contatos prximos. Ectima Esta uma infeco profunda de pele, invade o derma, exterioriza-se como leses ulceradas, francamente purulentas, com bordas espessadas. Localiza-se de preferncia em membros inferiores; de curso crnico, permanece semanas ou meses, quando no tratada. Erisipela Infeco aguda de pele e tecido celular subcutneo mais superficial, com proeminente envolvimento linftico, causada em sua quase totalidade por estreptococo do grupo A e, raramente, pelos grupo C e G. As faixas etrias mais acometidas so crianas menores de dois anos (especialmente o recm-nascido) e adultos. Os membros inferiores e a face so as reas de pele mais atingidas na infncia. A bactria penetra na pele a partir de traumatismo locais, lceras de pele, leses eczematosas, infeces

fngicas, feridas cirrgicas e, por extenso, do coto umbilical infectado no neonato. Em alguns casos, particularmente na erisipela facial, a infeco pode ser precedida pela infeco estreptoccica do trato respiratrio alto; evidencia-se, em 1/3 dos casos de erisipela, a presena do mesmo estreptococo em orofaringe. A via hematognica ocasionalmente definida; cerca de 5% dos pacientes apresentam bacteremia por estreptococo do grupo A. So fatores predisponentes a estase venosa, diabetes melitus e sndrome nefrica. Tende a ocorrer em locais de obstruo linftica preexistente ou edema. Inicia-se clinicamente de maneira aguda, com calafrios, febre elevada, mal-estar geral, irritabilidade e vmitos. A manifestao cutnea surge sempre algumas horas aps, com intenso eritema, edema, calor, prurido e dor; podem surgir vesculas e bolhas. Essa leso se espraia marginalmente, seus bordos so com nitidez demarcados da pele s. Enquanto a leso progride perifericamente, a regio central tende a readquirir o aspecto normal. A erisipela no complicada permanece confinada aos linfticos e derme; pode ocorrer que a infeco se estenda mais profundamente, produzindo abscesso subcutneo e fasciite necrotizante. No recm-nascido, a erisipela de abdmen secundria infeco do coto umbilical grave, evolui rapidamente e apresenta alta letalidade. Um episdio de erisipela no confere imunidade; com freqncia, a doena recorre e tende a acometer o mesmo local do corpo. A estase venosa ou linftica facilita essa recorrncia, assim como a prpria erisipela pode desencadear obstruo linftica, facilitando, portanto a repetio do processo no local afetado. O diagnstico eminentemente clnico; o isolamento do estreptococo pode ser tentado a partir da aspirao da borda da leso, mas raramente logrado. A penicilina permanece como droga de escolha para o tratamento de erisipela. Outros tipos de infeces estreptoccicas e sndrome do choque txico As freqentes infeces j descritas do trato respiratrio e de pele, provocadas pelo S. pyogenes, eventualmente resultam em disseminao hematognica da bactria desencadeando patologias diversas osteomiolite, meningite, artrite, pielonefrite, endocardite, peritonite, tireoidite, coagulao intravascular disseminada (CIVD) e prpura. Amplos estudos epidemiolgicos demonstram que, nos ltimos 50 anos, a incidncia e gravidade das infeces estreptoccicas, em particular escarlatina e erisipela, haviam diminudo nitidamente, no s devido teraputica antibitica e melhoria das condies de vida, mas tambm ao decrscimo da virulncia do organismo infectante. Recentemente, entretanto, tm sido relatados em muitos pases o recrudescimento da FR e o aumento da incidncia de doenas graves, invasivas, incluindo bacteremia, sndrome do choque txico estreptoccico e fascite necrotizante12.

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A sndrome do choque txico provocado pelo estreptococo do grupo A semelhante que ocorre causada pelo Staphilococcus aureus produtor de exotoxina13. O estreptococo apresenta diversos componentes em sua superfcie capazes de desencadear a produo de citocinas pelas clulas fagocticas. Conjuntamente, e de maneira importante, a bactria produz e libera protenas extracelulares que atuam como superantgenos e estimulam a sntese de grande quantidade de citocinas derivadas do linfcito T, macrfagos e moncitos. So descritas cinco protenas que atuam como superantgenos, sendo que dessas as principais so as toxinas eritrognicas A, B e C. Inicialmente essas citocinas atuam de modo favorvel ao processo antiinfeccioso, anlogo ao que ocorre contra outros patgenos. Entretanto, a liberao desses superantgenos parece exacerbar a produo e os efeitos dessas citocinas desencadeando toda uma resposta multisistmica. Observa-se principalmente febre elevada, choque, eritema ou exantema maculopapular difuso, hiperemia de orofaringe e conjuntival; freqente ainda a insuficincia renal e a sndrome do desconforto respiratrio do tipo adulto. A letalidade chega a 30%. Uma pequena porcentagem de pacientes com doena invasiva apresentam faringite, porm, estudos cromossmicos do estreptococo demonstram que a orofaringe o principal reservatrio dessas bactrias altamente virulentas14. Essas infeces so observadas tanto em crianas com doenas debilitantes (neoplasias, diabetes, infeco pelo HIV, etc.) como em crianas hgidas, ressaltando-se a susceptibilidade das que apresentam infeco pelo vrus da varicela15. Outro aspecto mais recentemente observado o das drogas antiinflamatrias no esterides, largamente utilizadas em pediatria, quase sempre desnecessrias. Parecem aumentar o risco de infeco grave pelo estreptococo; mais estudos so necessrios para definir esse risco potencial16.

Uma tima alternativa e muito utilizada em nosso pas a amoxicilina na dose de 30 a 40 mg/kg/dia. Em pacientes alrgicos penicilina, recomenda-se a eritromicina na dose de 30 a 40mg/kg/dia; outros macroldeos, tais como, azitromicina, claritromicina ou roxitromicina, apesar de um custo mais elevado, apresentam vida mdia maior que a eritromicina e so melhor tolerados, facilitando a administrao do medicamento. A azitromicina e a roxitromicina no so metabolizadas por enzimas p450 o que diminui muito o potencial de interao metablica com outras drogas; apresentam concentraes teciduais bem superiores aos picos sricos. As doses e tempo de tratamento so as seguintes: Claritromicina: 15mg/kg/dia dividido em 2 vezes, 10 dias. Azitromicina: 10mg/kg/dia, 1 vez ao dia por 5 dias17. Roxitromicina: 5 a 8mg/kg/dia, dividido em 2 vezes, 10 dias. Nos casos de intolerncia eritromicina, podem ser empregadas as cefalosporinas, lembrando-se que reaes alrgicas cruzadas com as penicilinas ocorrem em aproximadamente 15% dos pacientes. A associao sulfametoxazol-trimetoprim no deve ser utilizada porque no erradica o estreptococo; no prevenindo, portanto, o aparecimento de complicaes nosupurativas. Alguns aspectos do diagnstico e do tratamento da amigdalite bacteriana valem a pena ser aqui analisados. A avaliao unicamente clnica de uma faringoamigdalite exsudativa e sua provvel etiologia estreptoccica por vezes incorreta, mesmo quando observada por mdicos experientes. reconhecida a predominncia da infeco viral em crianas menores de trs anos com essa patologia e que freqentemente recebem antibiticos. Outra situao a que se deve estar atento quando a amigdalite sob tratamento com antibiticos no responde adequadamente ao medicamento. Putto e cols. 18 estudaram 33 crianas que apresentaram febre e amigdalite exsudativa que no haviam respondido ao tratamento com um ou dois antibiticos. A persistncia da febre (mdia de 6,4 dias), s vezes acompanhada de vmitos, desconforto respiratrio e cansao, foi motivo para a hospitalizao. Todos foram submetidos pesquisa de etiologia bacteriana e viral atravs de cultura,deteco de antgenos e sorologias (Tabela 2). Outra possibilidade de falha teraputica seria a infeco infreqente por bactrias como S. aureus e Haemophilus influenzae. Casos em que o antibitico indicado seria a cefalexina e amoxicilina associada ao cido clavulnico, respectivamente. Trabalhos mais recentes tentam definir formas alternativas para o tratamento da amigdalite bacteriana, tendo como alvo um menor tempo de tratamento, menor preo e, conseqentemente, melhor aderncia ao esquema proposto. Resultados interessantes foram obtidos por Cohen

Tratamento Os estreptococos hemolticos do grupo A so sensveis a um grande nmero de antibiticos; permanece, entretanto a penicilina como droga de escolha para seu tratamento. No existe at o momento relato de resistncia do S. pyogenes penicilina; deve ser administrada em dosagem adequada para atingir nveis bactericidas, e por tempo suficiente para erradicar a infeco (aceita-se como sendo de 10 dias). A teraputica antimicrobiana visa evitar as complicaes supurativas e prevenir a FR e a GNDA. A penicilina G benzatina utilizada em dose nica por via intramuscular, nas doses de 1.200.000U em crianas com mais de 25kg e adultos; para crianas com peso inferior a 25kg so administradas 600.000U. Quando se opta pela medicao via oral, o tempo de tratamento de 10 dias, mesmo na aparente cura da infeco em prazo inferior a este.

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Tabela 2 - Etiologia viral de amigdalites que no responderam ao tratamento com antibiticos Vrus Epstein-Barr Epstein-Barr e Rhinovrus Epstein-Barr e S.pyogenes Adenovrus Rhinovrus Parainfluenzae Tipo 3 Vrus no tipvel Total N de pacientes (31) 11 (35%) 1 (3%) 1 (3%) 9 (29%) 2 (6%) 1 (3%) 1 (3%) 26 (84%)

e cols.19 Peyramond e cols.20 demonstraram que o uso de seis dias de amoxacilina, comparado com o uso de penicilina oral por 10 dias, obtm o mesmo ndice de erradicao do S. pyogenes da orofaringe. Feder e cols. (1999)21 propem tratamento da faringite estreptoccica com amoxicilina em uma nica dose diria por 10 dias, semelhana do estudo de Shvartzman e cols.22., em 1993. Em estudo randomizado, amoxicilina em uma nica dose foi to efetiva quanto penicilina V dada trs vezes ao dia. Conclui que, se esses achados forem confirmados por investigaes adicionais, esse esquema teraputico seria uma alternativa para o tratamento dessa doena. A utilizao de algumas cefalosporinas, tais como, cefpodoxima proxetil (5 mg/kg duas vezes ao dia, por cinco dias) e axetil cefuroxima (10 mg/kg duas vezes ao dia, por cinco dias)23, tambm demonstraram resultados adequados. Infeces causadas pelos estreptococos do grupo B Alm das infeces neonatais e infeces puerperais, esse tipo de estreptococo provoca ocasionalmente pneumonia, osteoartrite, endocardite, ITU, bacteremia e peritonite. Em pacientes imunodeprimidos, essas infeces associam-se com endocardite, pneumonia e pielonefrite. Sua importncia em nosso meio ainda no foi bem avaliada, e sua prevalncia varivel. Nos EUA, a incidncia estimada de septicemia estreptoccica de 1,5 a quatro por 1.000 nascidos vivos, com ndices de mortalidade elevados (25% a 50%). Os estreptococos do grupo B possuem em sua parede celular o carboidrato B especfico e identificam-se cinco sorotipos diferentes: Ia, Ib, Ic, II e III, sendo os tipo II e III os mais freqentemente isolados. Epidemiologia O estreptococo do grupo B coloniza trato gastrintestinal, vagina e faringe. Tem sido recuperado em cultura do

trato genital em 2% a 25% das gestantes, sendo essa colonizao influenciada principalmente pela idade adolescentes so mais freqentemente colonizadas e por fatores genticos ou tnicos. Diferentes taxas de colonizao so observadas em mulheres grvidas de diferentes etnias. Em mes que apresentam colonizao do trato genital por ocasio do trabalho de parto, so verificadas taxas de colonizao nos primeiros dias do RN de 50% a 75%. Quando a me no est colonizada, essas taxas do RN so de 1% a 27%, evidenciado a aquisio nosocomial do microorganismo24. O estreptococo do grupo B est mais presente e mais persistente em culturas anorretais do que vaginais, sugerindo que o intestino o local primrio de colonizao. Essas culturas so prevalentes de maneira similar no homem e na mulher. Estima-se em 1% a 2% os RN que desenvolvem doena aps serem colonizados, sendo essa incidncia bem mais elevada em prematuros (at 15%). Constata-se que essas crianas infectadas recebem uma menor quantidade de anticorpos maternos especficos, e, concomitantemente, as deficincias de defesa do neonato e de modo especial do prematuro facilitam a infeco. Durante a gestao, a infeco por estreptococo do grupo B mais freqente a bacteriria; por ocasio do parto e puerprio provoca amnionite e endometrite. Essas infeces, o trabalho de parto prolongado e a rotura precoce das membranas predispem o concepto a infeces graves, j nas primeiras horas ou primeiros dias de vida (transmisso vertical). A doena manifestada mais tardiamente sugere a transmisso horizontal (nosocomial, contatos familiares). J em adultos de ocorrncia rara, mas tm-se descrito com freqncia crescente casos de bacteremia, endocardite, artrite e pneumonia, principalmente em imunodeprimidos. Quadro clnico Os RN colonizados so assintomticos em sua maioria; nos infectados observam-se duas sndromes clnicas distintas: a infeco precoce e a infeco tardia. Essas sndromes diferem na apresentao clnica, no prognstico e, possivelmente, na patogenia e na epidemiologia. Infeco neonatal precoce Os sintomas se desenvolvem at o sexto dia de vida. Afeta caracteristicamente RN prematuros ou com baixo peso, cujas mes apresentaram complicaes obsttricas, tais como, rotura prolongada de membranas, amnionite ou endometrite. As formas principais de apresentao da doena incluem pneumonia, meningite e bacteremia sem foco aparente. Os sinais de insuficincia respiratria e a apnia que comum e pode ser o primeiro sinal da infeco -, esto presentes geralmente j no nascimento ou em poucas horas de vida. Meningite ocorre em 1/3 dos casos; a clnica , em geral, inespecfica e, ainda, s vezes mascarada pelo quadro de insuficincia pulmonar. A letalidade na infeco precoce de 50%.

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Infeco neonatal tardia Afeta crianas nascidas a termo, de gestao raramente complicada. Os sintomas manifestam-se sete dias at cinco meses aps o nascimento. O quadro clnico predominante a bacteremia com meningite em 75% dos pacientes, acompanhada de sintomas inespecficos, como febre, dificuldade de suco, irritabilidade ou letargia. Formas menos comuns de infeco so artrite sptica, celulite, adenite e osteomielite. Em crianas menores de dois meses, que no apresentam fatores de risco para osteomielite estafiloccica ou por gram-negativos (infeco local, cateteres, punes), deve ser lembrada a etiologia estreptoccica. As seqelas neurolgicas ps-meningite so bastante freqentes, tanto para infeces precoces quanto tardias. A letalidade nos casos de infeco tardia alcana 25%. Diagnstico Em casos clnicos sugestivos de infeco por estreptococo B, a confirmao feita com o isolamento da bactria a partir de fluidos corpreos. A suspeita de sepse obriga a realizao imediata de culturas de sangue, liquor e urina; em pneumonia, a cultura de aspirado gstrico pode ser til. O isolamento de estreptococo do grupo B em orofaringe, ouvido externo, coto umbilical, reto e pele indica apenas a colonizao do neonato por esse microorganismo, porm no comprova a infeco. Na infeco neonatal precoce, fundamental a cultura do trato genital materno para definir a fonte de infeco. A deteco de antgenos capsulares do estreptococo atravs de contra-imunoeletroforese ou aglutinao por ltex til, mas o teste negativo no exclui infeco estreptoccica. Outros exames so inespecficos. O hemograma do RN prematuro com sepse demonstra geralmente neutropenia e, em crianas de termo, pode revelar intensa leucocitose; plaquetopenia comum. Os RX de trax so indistingveis dos RX da sndrome da membrana hialina, quando seu aspecto reticulogranular difuso; eventualmente, observado infiltrado pulmonar localizado e derrame pleural. O diagnstico diferencial mais difcil com a sndrome da membrana hialina, ambos comuns em prematuros. Clinica e radiologicamente podem ser indistingveis; a rotura prolongada de membranas mais compatvel com infeco estreptoccica. A meningite neonatal clinicamente no diferenivel da provocada por outras bactrias. Tratamento A penicilina G cristalina o antibitico de escolha no tratamento das infeces neonatais produzidas pelo estreptococo B. Deve ser usada por via endovenosa, nas doses de 100.000 a 150.000U/kg/dia dividida em duas ou trs doses (dependendo do peso da criana) na primeira se-

mana de vida e, a partir da, 150.000 a 200.000U/kg/dia (trs a quatro doses). O tempo mnimo de tratamento de 10 a 14 dias, para bacteremia e doena pulmonar; meningite deve ser tratada durante duas ou trs semanas, e casos de osteomielite e endocardite necessitam quatro semanas. Recidiva da infeco eventual, ocorre em geral dentro de duas a quatro semanas aps a interrupo da teraputica e tratada igualmente com a penicilina G cristalina. Profilaxia So medidas preventivas fundamentais os cuidados obsttricos adequados e o controle de disseminao da infeco em berrios, atravs do isolamento do casondice e da lavagem rigorosa das mos do pessoal mdico e paramdico. O uso de antibiticos profilticos em mulheres portadoras do estreptococo B durante a gestao suprime apenas temporariamente a colonizao do trato genital materno e no diminui o risco de transmisso vertical para o neonato. Mesmo no havendo elementos conclusivos a respeito, a quimioprofilaxia com penicilina ou ampicilina gestante em trabalho de parto prematuro ou com rotura prolongada de membranas poderia diminuir o risco de infeco precoce neonatal. A administrao profiltica de penicilina ao RN, logo aps o nascimento, parece ser inefetiva, presumivelmente devido ao fato de a infeco precoce ser contrada intra-tero e durante nascimento. Medida mais promissora a imunoprofilaxia da gestante com vacina. Infeces causadas pelos estreptococos dos grupos C e G Embora no sejam patgenos to comuns quanto os estreptococos dos grupos A e B, os estreptococos dos grupos C e G esto associados com morbidade e mortalidade significantes. Podem colonizar a faringe, o intestino, a vagina, a pele; eventualmente, esses locais servem de origem para quadros infecciosos variados25. Outra possibilidade a ingesto de produtos animais contaminados (leite no pasteurizado, ovo). Exteriorizam-se clinicamente das seguintes maneiras: Faringite: os sintomas clnicos e a evoluo so similares faringite pelo estreptococo do grupo A; pode estar ou no associada ingesta de alimentos contaminados. Infeces de pele: erisipela, piodermite, celulite, lceras de pele, particularmente importantes em pacientes com doenas malignas. Septicemia neonatal: grupo C causa infeco semelhante infeco neonatal precoce pelo estreptococo do grupo B. Endocardite: pouco freqente: menos de 1% do total de casos de endocardite bacteriana; apresenta alta letalidade.

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GNDA: rara, associada principalmente com faringite por estreptococo do grupo C. Outras manifestaes incomuns: pneumonia, artrite sptica, infeco puerperal, bacteremia, meningite. A penicilina G a droga de escolha para o tratamento de infeces causadas pelos grupos C e G de estreptococos. Infeces causadas pelo estreptococo do grupo D As espcies do grupo D so subdivididas com base em suas reaes bioqumicas em enterococos (Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium e Streptococcus durans) e no-enterococos (Streptococcus bovis e Streptococcus equinus). Alm das caractersticas fisiolgicas distintas destes dois grupos, essa diviso de fundamental importncia prtica quanto sensibilidade s drogas antimicrobianas. Os no-enterococos so sensveis penicilina, enquanto os enterococos no so sensveis a ela, exigindo a associao com um aminoglicosdeo. Os enterococos so os maiores componentes da microflora gastrintestinal normal; so encontrados colonizando colo, vescula biliar, cavidade oral, vagina e uretra anterior de homens e mulheres. So patgenos reconhecidos em ITU, infeces intra-abdominais e plvicas, meningites (principalmente neonatais), pneumonias, endocardite, septicemia neonatal, infeces de feridas cirrgicas e do trato biliar. Dentre os enterococos, o S. faecalis o mais isolado; ele se constitui na terceira causa mais importante de endocardite bacteriana na infncia, instalando-se em vlvulas normais ou anormais e prteses valvulares. Em berrios, so descritas epidemias causadas pelo S. faecium. Nos ltimos anos houve um aumento na incidncia de bacteremia e sepse por enterococos e sua importncia em infeces hospitalares crescente26. O risco maior de bacteremia por enterococos para pacientes imunodeprimidos, prematuros, pacientes submetidos instrumentao do aparelho genitourinrio, gastrintestinal ou respiratrio. So tambm mais susceptveis os pacientes internados h longo tempo, especialmente mais de trs semanas, e que esto recebendo antibiticos de largo espectro, particularmente as cefalosporinas. Os enterococos so resistentes a vrios antibiticos, incluindo todas as geraes de cefalosporinas, clindamicina, eritromicina e tetraciclina. Em infeces enteroccicas graves, necessria a utilizao de dois antibiticos que atuem sinergicamente; em geral, utiliza-se um aminoglicosdeo associado penicilina; em pacientes alrgicos penicilina, ampicilina ou vancomicina. Grave problema emergente, principalmente verificado em UTI, o aparecimento de enterococo multirresistente, inclusive com resistncia vancomicina27. Com relao ao grupo D no-enterococo, pode o S. bovis causar bacteremia associada ou no endocardite; ainda o seu isolamento em hemocultura fortemente corre-

lacionado com cncer do clon. O tratamento feito com penicilina G. Infeces causadas pelo Streptococcus viridians O S. viridans no apenas uma espcie de bactria, mas sim um grupo de estreptococos -hemolticos sem especificidade sorolgica. As espcies mais relacionadas com infeces humanas so as seguintes: S. sanguis, S. mitis, S. milleri, S. salivarius, S. mutans e S. morbillorum. Compem 30% a 60% da flora bacteriana oral, e encontram-se na superfcie dentria, no palato duro, na faringe e na lngua. Alm de fazerem parte da flora normal da boca, podem colonizar as mucosas respiratria e intestinal, so patgenos oportunistas e de baixa virulncia. Procedimentos cirrgicos, manipulao dentria, doena gengival, que rompem a integridade dessas mucosas, predispem bacteremia por esses patgenos. comum o S. viridans estar relacionado endocardite, mas eventualmente provoca infeces intestinais, urogenitais, musculoesquelticas, de pele e de SNC. Em endocardite, o S. viridans (sobretudo S. sanguis) responsvel por mais de 40% dos casos. habitual afetar pacientes com leso valvular prvia; a doena desenvolvese geralmente de maneira subaguda e evolui para cura em mais de 90% dos casos. O S. mutans a bactria mais importante em cries dentrias; adere superfcie do dente atravs de um acar extracelular (dextran) e pode igualmente aderir a vlvulas cardacas, desencadeando endocardite. A penicilina G continua sendo o antibitico de escolha para tratar infeces causadas pelo S. viridans; aproximadamente 10% dessas bactrias apresentam tolerncia ou resistncia droga. A tolerncia definida como um MIC (concentrao inibitria mnima) penicilina menor que 0,1 g/ml, mas com MBC (concentrao bactericida mnima) 10 ou mais vezes superior (1,25-50 g/ml). Nestes casos utiliza-se uma associao sinrgica de penicilinaaminoglicosdeo.

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Estreptococcias - dos Santos VP

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