Somatoforme Strungen

Klinik Schtzen Rheinfelden Rheinfelder Tage Psychosomatik und Arbeit 21.10.2009: Workshop 14.00-15.15

Begutachtung somatoformer Schmerzstrungen

Prof. Dr. Peter Keel Chefarzt Klinik fr Psychiatrie und Psychosomatik Bethesda-Spital, Basel
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berblick
Was sind somatoforme Strungen? Machen sie invalid? Was ist zumutbar? Schmerzgeneralisierung oder Symptomausweitung? Konsequenzen fr Berichterstattung (Gutachten) Rolle psychosozialer Faktoren Empfehlungen fr Gutachten
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Somatoforme Strungen
Synonyme (gleichbedeutend): psychosomatisch, funktionell, unspezifisch, essentiell, idiopathisch Definition: Krperliche Symptome ohne ausreichende organische Ursache (Lsion) Nicht Ausdruck einer definierten psychiatrischen Erkrankung i.e.S.: Depression, Angststrung Entstehung: Psychische Dauerspannung fhrt ber vegetative und hormonelle Zwischenglieder zu nachweisbaren funktionellen Organstrungen oder begnstigt Organschden/ Krankheiten
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... aber bei chronischem Schmerz?

Zusammenhang (Konflikte) oft nicht klar, weil ...

chronischer Stress (Dauerspannung) nicht wahrgenommen: als normal erlebt; berwachsamkeit hat Schutzfunktion verdrngte Probleme: unangenehm, bedrohlich, (scheinbar) unlsbar (Sachzwnge), Angst vor Vernderung (Versagen, eigene Schuld), Angst vor verlassen (allein) sein, Rcksicht auf Kinder. Zwang allen alles recht zu machen, sozial erwnschtes Verhalten: Suche nach Akzeptanz (Anerkennung, Liebe) bei Angst vor erneuter Verstossung hartes Arbeiten, hart mit sich selbst: Schutz und Selbsthass, fehlende Frsorglichkeit

Zudem iatrogene und sekundre Effekte: Hyperalgesie, Schonverhalten (ev. iatrogen), Verluste, Krankheitsgewinn
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Grnde fr die Zunahme

Pseudodiagnosen: Schleudertrauma, Fibromyalgie, Rckenschmerzen? Scheininvalide? Bessere medizinische Versorgung: mehr Angebote an rzten, Therapeuten; mehr und kostspieligere Abklrungsund Behandlungsmglichkeiten Mehr Stress in der Arbeitswelt (Rationalisierung, Kostendruck, Konkurrenz aus dem Ausland, lean production, share holder value)
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Somatoforme Strungen Iatrogene Faktoren fr die Chronifizierung von Schmerzen

Mangelnde rztliche Deeskalation bei ngstlichen, katastrophisierenden Patienten Somatisierung und Angstfrderung durch katastrophisierende rztliche Beratung Fehlende oder inadquate Medikation in der Akutphase Frderung passiver (regressiver) Therapiekonzepte Lange, unreflektierte Krankschreibung bertriebener Einsatz diagnostischer Massnahmen berschtzen unspezifischer somatischer Befunde Unterschtzen psychiatrischer Komorbiditt Fehlende Beachtung psychosozialer Belastungsfaktoren Prferenz und fehlerhafte Indikationsstellung invasiver und/oder suchtfrdernder Therapien Inadquate Therapie im weiteren Verlauf
aus: AWMF-Leitlinie fr die Begutachtung von Schmerzen: http://leitlinien.net
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Somatoforme Strungen Somatoforme Strungen ICD-10

Kriterium: funktionelle Strungen, krankhafte berzeugung, keine Lsion

Somatisierungsstrung (F45.0) undifferenzierte Strung (F45.1)* Hypochondrische Strung (F45.2)* somatoforme autonome Funktionsstrung (F45.3)* anhaltende somatoforme Schmerzstrung (F45.4)
*Definitionen im Anhang

Somatoforme Strungen 1. Somatisierungsstrung (F 45.0)

>2J. multiple & wechselnde krperliche Symptome stndige Sorge, mehrfache (>3) Abklrungen hartnckige Weigerung, Versicherung des Fehlens einer krperlichen Ursache zu akzeptieren mind. 6 Symptome aus 2 Gruppen: gastrointestinal (6), kardiovaskulr (2), urogenital (3), Haut- und Schmerzsymptome (3) Ausschluss schizophreniforme, affektive, dissoziative oder Panikstrungen
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F45.40: Anhaltende somatoforme Schmerzstrung: neue deutsche Definition Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und qulender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine krperliche Strung nicht hinreichend erklrt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrolle fr Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt. Die Folge ist meist eine betrchtlich gesteigerte persnliche oder medizinische Hilfe und Untersttzung. Inkl.: Psychalgie; Psychogen: Kopfschmerz, Rckenschmerz. Exkl.: Spannungskopfschmerz (G44.2)

Somatoforme Strungen F45.41: Chronische Schmerzstrung mit somatischen und psychischen Faktoren: neue deutsche Definition
Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mindestens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer krperlichen Strung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle fr Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die urschliche Rolle fr deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeintrchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
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Somatoforme Strungen F45.41 Chronische Schmerzstrung mit somatischen und psychischen Faktoren: Einschrnkungen
Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetuscht (wie bei der vorgetuschten Strung oder Simulation). Schmerzstrungen insbesondere im Zusammenhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisierungs- oder psychotischen Strung sollen hier nicht bercksichtigt werden. Exkl.: Andauernde Persnlichkeitsnderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80); Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten (F54)
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Somatoforme Strungen Arbeitsunfhigkeit durch chronische Schmerzen

Was sagt das EVG?

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Somatoforme Schmerzstrung/ Fibromyalgie und Invaliditt

Nicht grundstzlich invalidisierend, da bei Aufbringen guten Willens (inkl. Therapie und Medikation) zumindest hinsichtlich Arbeitsfhigkeit berwindbar. Im Vordergrund steht die Frage nach der Zumutbarkeit einer Arbeitsleistung (fr Versicherten und Arbeitgeber).
EVGE 18.5.2004
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Somatoforme Strungen IV und F 45.4: Umsetzung in Schweizer Gerichtspraxis

(BGE_130_V_352 vom 12.3.2004)

Die - nur in Ausnahmefllen anzunehmende Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess setzt jedenfalls das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbiditt von erheblicher schwere, Intensitt, Ausprgung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensitt und Konstanz erfllter Kriterien voraus.
www.koordination.ch/fileadmin/files/medizin/130V352_01.pdf
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Foerster-Kriterien laut EVG BGE

(1) chronische krperliche Begleiterkrankungen und mehrjhriger Krankheitsverlauf bei unvernderter oder progredienter Symptomatik ohne lngerfristige Remission (2) ausgewiesener sozialer Rckzug in allen Belangen des Lebens (3) ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglckten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewltigung oder (4) unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgefhrter ambulanter und/oder stationrer Behandlungsbemhungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung
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Zumutbarkeit von Schmerzen

Arbeit mit Schmerz nicht zumutbar? Sinnvolle Arbeit ist das beste Schmerzmittel? Mobilisierung von Ressourcen (Bewltigungsstrategien) Schmerzbeeinflussung durch psychosoziale Faktoren (z.B. Arbeitszufriedenheit, Konflikte) Anpassung und Gewhnung an Schmerzen?
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Grnde fr die Einschrnkung der Zumutbarkeit

Sicherheit:
z.B. Unfallgefahr wegen Schwindel oder Konzentrationsstrungen (Medikamente!)

Gesundheit:
Verschlechterung des Zustandes durch Arbeit

Arbeitsleistung
zu gering

Lebensqualitt
zermrbende Schmerzen, hoher Schmerzmittelbedarf, Erschpfung (zu wenig Freizeit)
Oliveri, Kopp, Stutz, Klippstein, Zollikofer, Swiss Med. Forum 2006, 6 448-454
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Gefahren der Gewhnung an Schmerzen

Gefahr der zentralen Sensibilisierung bei langdauernden Schmerzen
Hyperalgesie

Nachgewiesene Vernderungen bei chronischen Schmerzen (u.a. Fibromyalgie)

Vernderung von Hirnstrukturen und -funktionen Schmerzschwelle herabgesetzt Vergrsserung der rezeptiven Felder, wind-up NMDA-Aktivierung, Serotonin (5-HT) erniedrigt, Substanz P erhht, Hemmung von Dopaminneuronen
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Somatoforme Strungen

Grnde fr die Einschrnkung der Zumutbarkeit

Sicherheit:
z.B. Unfallgefahr wegen Schwindel oder Konzentrationsstrungen

Gesundheit:
Verschlechterung des Zustandes

Arbeitsleistung
zu gering

Lebensqualitt
zermrbende Schmerzen, hoher Schmerzmittelbedarf, schwere Erschpfung (keine Freizeitaktivitt)
Oliveri, Kopp, Stutz, Klippstein, Zollikofer, Swiss Med. Forum 2006, 6 448-454
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Fallbeispiel Antonio: Sozialanamnese

mit vier Brdern in Sditalien aufgewachsen, Vater Waldarbeiter 8 Jahre Grundschule, auf Bau gearbeitet, 20-jhrig in Schweiz lange Jahre Rangierarbeiter bei SBB 30-jhrig Heirat mit Elssserin, Sohn heute 17-jhrig 37jhrig Scheidung (unterschiedliche Kulturen?)
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Fallbeispiel Antonio: Vorgeschichte JL

1998 abrupt auftretende Rckenschmerzen bei Bcken an der Arbeit Diskushernien-Operation L4/L5 ntig nur noch leichte Arbeit mit diversen Einstzen ab 2003 arbeitsunfhig, 2005 Kndigung 43% Invaliditt von IV anerkannt nach Rekursen knappes Einkommen beeintrchtigt Sozialleben, kaum Freunde, keine Partnerin lebt zurckgezogen, geht ab und zu in Clubrestaurant (Fussballclub) sucht leichte Arbeit, wegen Rcken keine Chance
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Fallbeispiel Antonio: Subjektive Beschwerden

behindernde Rckenbeschwerden: Gehdistanz 1 km, Sitzen 1 Std. verunsichert durch widersprchliche Aussagen bezglich Operationsindikation erfolglose Behandlungen (inkl. Opiate, Infiltrationen), auch stationre Rehabilitation oft bedrckt, findet Leben eintnig, ist lustlos wirft sich vor, frher zu fleissig gearbeitet und Schmerzen zu lange ignoriert zu haben andere htten sich geschont (Minimalisten) fhlt sich weggeworfen wie ein alter Schuh
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Fallbeispiel Antonio: Befunde

Gesprch in Italienisch, wirkt einfach strukturiert emprt, dass zu Psychiater geschickt, sei im Kopf normal grosses Aussprachebedrfnis misstrauisch, anklagend Stimmung bedrckt, latente Todeswnsche, Freud- und Lustlosigkeit Minderwertigkeitsgefhle, Selbstvorwrfe
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Fallbeispiel Antonio: Beurteilung

Chronische Schmerzstrung mit somatischen und psychischen Faktoren:
Chronisches linksseitiges Lumbovertebralsyndrom mit radikulrem Reiz- und sensomotorischen intermittierenden Ausfallsyndrom S1 links mit Osteochondrose L4/5 und Foraminalstenose L5/S1 links, intermittierende Wurzelreizung S1, mglicherweise L5 links

Konflikte auf Grund aufflliger Persnlichkeitszge (Misstrauen, Angst vor Missbrauch und Ausbeutung, resp. Gefhl langjhriger Ausbeutung), geringe Begabung mittelgradige Depression

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Schmerz berall
Schmerzgeneralisierung
ausgedehnte, umschriebene Schmerzen zustzliche funktionelle Beschwerden (Kopfschmerzen, Schlafstrungen, Magen-Darm-Beschwerden etc. -> Fibromyalgie) adquates Schmerzverhalten, erhaltene Modulation

Symptomausweitung
Schmerz immer gleich, extrem stark Patient kontrolliert mit Symptomen seine Umgebung Symptome vergrssern die krperliche Behinderung (aufflliges Schmerzverhalten)

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Somatoforme Strungen Sonderform: Fibromyalgie Rheumatologische Diagnose (M 79.0)

Obligate Symptome:
Schmerzen im Bereiche der Muskulatur am ganzen Krper (oben/unten; links/rechts) whrend mindestens 3 Monaten an der Wirbelsule

Druckschmerz bei Untersuchung an mindestens 11 von 18 Punkten

Ausdruck der Hyperalgesie positive Kontrollpunkte mglich!

Fakultative Zusatzbefunde
Ausdruck der vegetativen bererregung (Klassifikationskriterien des ACR 1990)
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Fibromyalgie

Hufigste funktionelle Symptome

Mdigkeit (98%) Schlafstrungen (90%) Gelenkschmerzen (ev. nur bei Druck) (85%) Colon irritabile (Reizdarm) (80%) Parsthesien (Empfindungsstrungen) (76%) Migrne, Spannungskopfschmerzen (66%) Konzentrationsstrungen (60%) Engegefhl bei Schlucken (Globusgefhl) (40%) funktionelle Herz-, Atembeschwerden peptische Magenbeschwerden (saurer Magen) Dysmenorrhoe, Dysurie (Schmerz bei Periode oder Wasserlsen) zudem: vegetative Symptome (Schwitzen, Mundtrockenheit, orthostatische Hypotonie u.a.m.)
(adaptiert nach Turk 2003; Yunus 2005)

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Symptomatik erklrbar!
(Wichtigste pathophysiologische Erkenntnisse)

Zentrale Strung der Schmerzmodulation

Hyperalgesie, Hypervigilanz

Hyporeaktivitt der Cortison (HPA)Achse) und des Sympatikus

Folge der andauernden berstimulation Reizantworten schwach:
- geringere Cortisonausschttung bei StimulationsTest (CRH) - reduzierte Herzfrequenzanpassung und Blutdruckregulation unter Stress

Schlafstrungen, Wachstumshormonmangel
Literaturbersicht: Wallace DJ, Clauw DJ, Fibromyalgia & Other Central Pain Syndromes. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
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Dysfunktion des Stress-Systems: Hintergrnde

Mehr Kindheitsbelastungen als bei Gesunden oder organischen Strungen (retrospektiv):
Toxische Schdigung von Hippocampus und Prfrontalcortex (McEwen 1998, 2003) Strung der Stressbewltigung ber negativen Affekt, niedriges Selbstwertgefhl, Tendenz zu Depression und abuse-related personality disorders

Folgen fr Lebensstil: berwachsamkeit, berengagement fr Arbeit und Aufopferung fr andere, Perfektionismus (Defensivhandlungen fhren zu Selbstberforderung, Erschpfung) Bindungsstrung vermeidender Typ
B. Van Houdenhove & P. Luyten. Stress, depression and fibromyalgia. Acta Neurol.Belg. 106 (4):149-156, 2006.
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Symptomausweitung

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Somatoforme Strungen Beurteilung des Schmerzverhaltens: Konsistenzprfung

demonstratives Schmerzverhalten (Waddell-Zeichen), inkonstant, Abnahme im Laufe der Untersuchung wenig differenzierte Schilderungen (Schmerz berall) Schmerz immer gleich (fehlende Modulation), Tag und Nacht unvermindert vorhanden extreme Intensitt (10 oder mehr auf Skala von 1-10) Widersprche zwischen subjektiven Angaben und objektiven Befunden / Verhalten (inkl. Therapien) extreme, nicht nachvollziehbare Einschrnkungen der Alltagsverrichtungen Diskrepanz zwischen geschilderter und beobachteter Einschrnkung sowie Inanspruchnahme von Behandlungen (Medikamenteneinnahme) unkooperatives Verhalten bei Befragung/Untersuchung, arrogantes Auftreten
(In Anlehnung an: AWMF-Leitlinie fr die Begutachtung von Schmerzen)
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Somatoforme Strungen Weitere Hinweise fr aufflliges Schmerzverhalten

Subjektives Krankheitsmodell, Selbsthilfeverhalten bertriebene/unrealistische Erwartung von Heilung (Schmerzfreiheit) geringe Bereitschaft Schmerzen und unangenehme Massnahmen in Kauf zu nehmen keine eigene Strategien zur Beeinflussung der Schmerzen, Rckweisung jeglicher eigenen Verantwortung negativer (vorwurfsvoller) Umgang mit Behandlungsmassnahmen (nichts hilft, immer nur Nebenwirkungen)

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Somatoforme Strungen Erforderliche Anamnese bei der Begutachtung von Schmerzen

Arbeits- und Sozialanamnese Allgemeine Anamnese Schmerzanamnese, inkl. Behandlungsanamnese Einschrnkungen in den Aktivitten des tglichen Lebens Einschrnkungen der Partizipation in verschiedenen Lebensbereichen Fremdanamnese Verbleibende zumutbare Leistungsfhigkeit in der bisherigen resp. dem Leiden angepassten Ttigkeiten Allfllige therapeutische Optionen und deren Zumutbarkeit

aus: AWMF-Leitlinie fr die Begutachtung von Schmerzen: http://leitlinien.net mit Ergnzungen nach:Mosimann und Ebner 2008
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Objektive Befunde?
Wenig fassbares! (Weitgehend subjektiv beschreibende Diagnosen) Konsistenzprfung (Schmerzverhalten) Zeichen von Angst (inkl. Schmerzangst/ hypochondrische ngste oder Depression (ev. verdeckt durch ->) Persnlichkeitsmerkmale (Zwanghaftigkeit, beranpassung, Perfektionismus, Alexithymie) Dissoziative Phnomene bei Anamnese (oft starke Abwehr, abhngig von Beziehungsgestaltung in Untersuchung) Zeichen von Mdigkeit und Erschpfung, Konzentrationsstrungen

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Somatoforme Strungen Kontextfaktoren fr die (weitere) d? Chronifizierung von Schmerzen em fr

es Arbeitsplatzzufriedenheit, Schwerarbeit, el Geringe vi unergonomische Arbeitsplatzgestaltung, monotone r: Ttigkeiten, geringe berufliche Qualifikation, niedriges be Einkommen, Konflikte mit Vorgesetzten, KrnkungsA
Arbeitsplatzfaktoren
erlebnisse, Verlust des Arbeitsplatzes

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Soziodemografische Faktoren
Alter, weiblich, verheiratet, niedriges Bildungsniveau

Somatische Faktoren
Prdisposition, degenerative Vernderungen, Dauereinwirkung biomechanischer Stressoren

Psychosoziale Faktoren
maladaptive Krankheitsverarbeitung, biografische Belastungen, psychische Komorbiditten, Kompensationsansprche, Angst und angstbedingtes Vermeidungsverhalten, Stressoren im familiren Umfeld
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Rolle psychosozialer Faktoren

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The Glasgow Illness Model A visual representation of the analysis and concept of illness
Rollenerfllung, Arbeitsfhigkeit Behinderung Funktionsausfall Strung
Waddell et al., (1984)

Somatoforme Strungen

Social interactions
(Sozialverhalten)

Illness behaviour
(Krankheitsverhalten)

Distress
(Beeintrchtigung)

Physical Problem
(Krperschaden)
Psychosoziale Faktoren
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Somatoforme Strungen Beurteilung der Arbeitsfhigkeit:

Auswirkung von Funktionsstrungen auf Fhigkeiten nach ICF
Anpassung an Regeln und Routine Planung und Strukturierung der Aufgaben Flexibilitt und Umstellung Fachliche Kompetenzen Durchhalten/Belastbarkeit Selbstbehauptung Kontakt zu Dritten Gruppe Familire bzw. intime Beziehungen Ausserberufliche Aktivitten Wege/Mobilitt Selbstversorgung
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Beweisschwierigkeiten bei Schmerzen

Je strker psychosoziale und soziokulturelle Faktoren im Vordergrund stehen, desto ausgeprgter muss eine psychische Strung von Krankheitswert vorhanden sein. Es braucht eine von der soziokulturellen Belastungssituation zu unterscheidende verselbstndigte psychische Strung, z.B. umfassender sozialer Rckzug, apathisches Verharren in sozialer Isolierung, nicht mehr kontrollierbares Fehlverhalten im sozialen Umfeld, psychiatrische relevante Komorbiditt.
Th. Weber, Gutachterkurse sim, 2009
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... aber, Herr Weber:

Definition: Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrolle fr Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt. Psychosoziale Faktoren erschweren die Schmerzbewltigung: Ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglckten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewltigung. Patienten wollen und sollen weiter aktiv sein trotz Schmerz; Teilarbeitsfhigkeit!
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Komorbiditten bei chronischen Schmerzen

Depression Angst, Zwang posttraumatische Belastungsstrung Ess-Strungen Dissoziative Strungen, PTSD Persnlichkeitsstrungen: emotional instabil, abhngig, vermeidend

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Fallbeispiel Antonio: Beurteilung der AF

Motivation trotz Schmerz weiter zu arbeiten: ja Komorbiditat von erheblicher schwere, Intensitt, Ausprgung und Dauer: nein (1) krperliche Begleiterkrankung: nein (?) (2) sozialer Rckzug: weitgehend (3) primrer Krankheitsgewinn: ja (?) (4) unbefriedigende Therapieergebnisse: ja

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Zusammenfassung: Tips fr Begutachtung

Umfassende Darstellung von
Lebensgeschichte (Traumen), Lebensstil Arbeitsanamnese, ev. Ausknfte des Arbeitgebers Krankheitsverlauf: bisheriger Behandlung, Therapieresistenz (ev. Blutkontrollen, Aktenkopien; FK), ev. ergnzende Therapien, Reha objektive Befunde, Komorbiditten (psychisch & somatisch; FK) Sozialverhalten (Rckzug; FK) Krankheits- und Konfliktbewltigung Testbefunde (Depression, Konzentration, IQ)

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Zwei Fallbeispiele
Frau D.K. Betriebsmechaniker

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