CAPITULO 32 - DESORDENES DE LA MAMA

En nuestra sociedad, la mama femenina esta asociada con una serie de significados
simbólicos y contradictorios. por otra parte, la mama femenina, esta asociada
positivamente con la sexualidad femenina y con la lactancia materna. por otra parte
es percibida como una fuente potencial de carcinoma que pone en riesgo la vida, es
en contra de este complejo de fondo cultural que la mujer se presenta para
examinaciones rutinarias de la mama así como, con varios síntomas referibles a la
mama que incluyen dolor, mastalgia, descarga del pezón y masa palpable.
Mantener la salud de la mama y el manejo de la enfermedad de la mama es por lo
tanto un desafió único tanto para la mujer como para aquellos que cuidan de su
salud.

La mama adulta femenina es en verdad una glándula sebácea modificada,

localizada dentro de la fascie superficial de la pared pectoral, histológicamente la
mama esta compuesta primariamente por lóbulos o glandulas, ductos
lactogenos, tejido conectivo y grasa. La cantidad relativa de estos tejidos varia
considerablemente con la edad, en la mujer joven la mama consiste
predominantemente de tejido glandular, con la edad las glandulas van a
involucionar y van a ser reemplazadas por grasa, proceso que es acelerado por la
menopausia. Las diferencias en la consistencia palpable y en las densidades
radiograficas entre las glandulas y la grasa son claves en la deteccion del cancer de
mana.

En cuanto a la arquitectura, la mama esta organizada en 12 a 20 lobulos, con una

cantidad desproporcionada de tejido glandular o lobular presente en el cuadrante
superior externo de cada mama. Los lóbulos consisten en agrupaciones de celulas
secreteroras que estan dispuestas en un patron alveolar y estan rodeadas de
celulas mioepiteliales. Estas glandulas van a drener en una serie de ductos
colectores lactogenos que van a ir atravez de la mama para terminar en
aproximadamente 5 -10 ductos colectores que van a drenar en el pezon.

Anomalias congenitas de la mama pueden incluir ausencia de la mama asi como

tejido accesorio mamario que puede estar localizado en cualquier lugar dentro de la
linea mamaria que se extiende desde la axila hasta la entrepierna en el feto.

Pezones extra (politelia) se presentan mas comúnmente que verdaderas mamas

accesorias (polimastia).
La mama tiene un rico suplemento sanguineo tambien tiene un sistema linfatico
que van a ayudar en la producción de la leche y sobre todo en mantener la salud de
la mama.

El aporte sanguineo va a venir de las ramas perforantes de la arteria mamaria

interna, de la arteria toraxica lateral, de la arteria toradodorsal, de la arteria
toracoacromial y de varia perforantes intercostales. Los vasos linfaticos van a llegar
a varias cadenas linfaticas superficiales y profundas atravez del tronco y del cuello
incluyendo a aquellas que estan localizadas en la axila, músculo pectoral y el
diafragma caudal. Estos caminos nodulares van a facilitar las metastasis malignas
de la mama.

1
El tejido mamario es muy sensible a los cambios hormonales, especialmente las
celulas glandulares. De hecho la transición de la mama inmadura pediatrica a la
glandula mamaria madura va a ser orquestado por los cambios en los niveles
circulatorios de estrógenos y progesterona que van a acompañar a la pubertad. La
respuesta de los tejidos a las hormonas circulantes va ser tambien responsables por
los cambios que ocurren durante el ciclo mentrual normal y por los síntomas que
son reportados frecuentemente por las pacientes que reciben hormonas en dosis
farmacologica.

Cada uno de los tejidos mamarios pude sufrir una trasformacion patologica, el tejido
conectivo de la mama puede dar crecimiento a cambios fibroquisticos y
fibroadenomas. El tejido graso puede sufrir necrosis debido a traumas o tambien
puede crecer los lipomas.

El sistema de ductos de la mama puede dilatarse (ectasia ductal o galactocele),

puede contener neoplasia papilares, o sufrir una transformación maligna. Aunque
es mas comun que pueda ocurrir en la mujeres lactantes la la infeccion de la mama
(mastitis).

Clasificada solo después del cancer de piel, el cancer de mama es la segunda causa
mas comun de malignidad en la mujer, llevandose un tercio de las malignidades en
esta.

Es la segunda causa de muerte en la mujer americana después del cancer de

pulmon. Actualmente una mujer en EEUU tiene 12.5% o 1 en 8 de desarrollar
cancer de mama en su vida . Se ha estimado que hay cerca de 210000 nuevos
casos de cancer de mama invasivo y 40000 muertes por cancer de mama

2
anualmente. Adicionalmente 56000 nuevos casos de cancer de mama in situ son
esperados.

ENFERMEDADES BENIGNAS DE MAMA

CAMBIO FIBRIQUISTICO

El termino cambio fibroquistico agrupa a mas de 35 procesos diferentes incluyendo

al mal llamado “enfermedad fibroquistica”. Los cambio fibriquistico son la causa
mas comun de todas las condiciones benignas de la mama.

Puede estar presente en un tercio o la mitad de las mujeres premenopausicas y son

causa de Casi la mitad de los síntomas en estas mujeres. Las alteraciones asociadas
con cambios fibroquisticos pueden surgir de una respuesta exagerada a las
hormonas.

Consecuentemente los cambios fibroquisticos son mas comunes durante los años
reproductivos u ocasionalmente durante la terapia de reemplazo hormonal después
de la menopausia. Niveles alterados de estrógenos y progesterona y una producción
elevada en la tasa de secrecion de prolactina han sido sugeridos ambos como
causantes de estos estos cambios.

Ninguna de estas teorias han sido comporbadas, y tampoco hay evidencia que los
anticonceptivos orales sean causantes de los cambios fibroquisticos.

Histológicamente los cambios fibroquisticos ocurren en tres estadios:

1.- Inicialmente va a haber una proliferación del estroma, especialmente en
el cuadrante superior externo de la mama, llevandonos a una induarcion y
dolor que va a ser experimentado por la paciente.
2.- En el segundo estadio va a ocurrir la adenosis, que nos va a llevar a la
fromacion de sacos, durante esta fase, los sacos va a ir desde microscopicos
hasta 1 cm en diámetro, una proliferación marcada de los ductos y de la
celulas alveolares ocurren durante este estadio.
3.- En los estadios tardios de los cambios fibroquisticos, va a haber la
presencia de sacos mas grandes y va a ocurrir menos dolor, a menos que
halla un crecimiento de un solo saco en particular.

Cambios proliferativos pueden ser identificados en cualquiera de los tejidos

envueltos. Cuando se encuentra atipia, en ductos hiperplasicos o en celulas
apocrinas , la mayoria de los expertos van a coincidir que el riesgo de desarrollar
carcinoma en el futuro va a incrementarse varias veces.

Los cambios fibroquisticos se presentan mas comúnmente como un dolor ciclico

bilateral (mastalgia) y aumento de volumen. El dolor asociado a los cambios
fibroquisticos es difuso, con frecuencia irradiado a los hombros y a la parte superior
de los brazos. Ocasionalmente puede haber un dolor bien localizado y esto ocurrira
cuando el saco se expanda rapidamente.

En el examen la presencia de nodularidad bilateral difusa es tipica, con sacos

grandes tomando las caracteristicas de un globo lleno de fluido. Estos síntomas van
a ser mas prominentes justo antes de la menstruación.

Los estudios estas debatiendo acerca de la eficacia de las modificaciones de la dieta

en el manejo de la mastalgia ciclica. La intervenciones han incluido la restricción de
cafeina y de alimentos que contengan metilxantinas. Reversión a una dieta baja en
sal y al uso de la vitamina E. Alguna mujeres responden bien a las dosis
intermitentes de diureticos leves como la hidroclorotiazida (25-50mg por dia de 7 –
10 dias antes de la menstruación). El danazol es efectivo en casos severos, pero los
síntomas frecuentemente reaparecen luego de la descontinuacion de la medicacion.

3
En casos inusuales, la cirugía puede ser requerida para aliviar un dolor intratable e
incapacitante. El manejo rutinario de los cambios fibroquisticos puede incluir
aspiracion con aguja fina de sacos palpable o inidentificables por ultrasonido. la
aspiracion puede ser diagnostica asi como terapeutica. Si el fluido obtenido es
sanguinolento, se hara una evaluacion citologica de lo que se ha aspirado y se pide
un posible seguimiento con biopsia.

Biopsia central o excisional puede ser considerada cuando los hallazgos

mamograficos sugieren neoplasia, cuando hay una masa residual incluso después
de la aspiracion o cuando hay recurrencia de los sacos.

FIBROADENOMA

El fibroadenoma es la segunda causa mas frecuente de enfermedad benigna de la

mama, que ocurre en 10- 20 % de la mujeres. Ocurre mas frecuentemente en la
mujer joven, esta firme, indolora, movil, masas de la mama miden en promedio de
1 – 3 cm en promedio y consisten en una mixtura de epitelio proliferativo y de tejido
fibroso de soporte. Aunque usualmente es unico, pueden desarrollarse multiples
fibroadenomas en 15-20% de las pacientes, estos tumores no cambian con el ciclo
menstrual y usualmente crecen lentamente, son frecuentemente encontrados
durante el examen fisico o durante la examinacion hecha por la propia paciente.
Histológicamente estan caracterizados por capas unicas de celulas ductales
benignas asociadas con un estroma denso.

El manejo de estas lesiones benignas comienza con el examen fisico y es

complementada con un diagnostico por imágenes. Una evaluacion histologica del
tejido obtenido via biopsia o escisión se solicitan tipicamente para evaluar
malignidad. La combinación de ultrasonido y biopsia de aguja fina usualmente
distingue a los fibroadenomas de los sacos. Los fibroadenomas pueden ser
manejado de forma conservadora con examinacion clinica periodica e imágenes sin
escisión. La escisión quirurgica es considerada si la masa causa dolor o crece
demasiado rapido y si lo aspirado con la aguja fina es sospechoso de malignidad o
si el paciente necesita mayor seguridad de la que la biopsia le puede proporcionar.

LIPOMA Y NECROSIS GRASA

El tejido graso de la mama puede ser fuente de tumores benignos que son difíciles
de distinguir de malignidad, ambos los lipomas y la necrosis grasa pueden
presentarse como tumores mal definidos de la mama. Los lipomas son usualmente
inevitables, pero su carácter difuso puede levantar sospecha de malignidad. Signos
secundarios sugestivos de cancer (cambios en el pezon y la piel) usualmente estan
ausentes. La biopsia y la escisión son frecuentemente requeridas. La necrosis grasa
es poco comun y frecuentemente resultante de un trauma, aunque el evento
causante frecuentemente no puede se identificado. La paciente usualmente
presenta una solitaria, sensible (irritable) y mal definida masa. La retraccion de la
piel esta presente en algunas pacientes. La evidencia directa de trauma casi
siempre no existe, incluso con la historia de trauma la similitud del examen fisico y
de los hallazgos mamograficos entre la necrosis grasa y el cancer nos va a obligar a
realizar una biopsia o excisión para establecer el diagnostico.

PAPILOMA INTRADUCTAL

El papiloma intraductal son tumores polipoides epiteliales que surgen en los ductos
de la mama. Estos tumores fibrovasculares estan cubiertos por epitelio benigno
ductal. Aunque estos tumores pueden ir de 2-5 mm de diámetro, tipicamente no
son palpables, estos pacientes van a presentar una descarga por el pezon
espontanea serosanguinolenta. Aunque estos polipos en la mayoria de los casos son
benignos, se requiere tipicamente de una biopsia excisional para diferencia estas
lesiones de malignidad.

4
ECTASIA DUCTAL MAMARIA Y GALACTOCELE

La ectasia ductal mamaria, puede surgir de un inflamación intraductal y periductal

cronica que va a causar una dilatación de los ductos y una condensación de las
secreciones mamaria. Mas comuen en la quinta decada de la vida estas condiciones
van a presentar una descarga a travez del pezon que puede ir de gris a negra , van
a presentar dolor e irritabilidad de los pezones. La palpaciona alrededor del pezon
va a provocar una descargar y puede revelar un engrosamiento difícil de distinguir
del cancer. La retraccion del pezon es comun, la biopsia confirma el diagnostico y
una vez establecido no es necesario mayor terapia al menos que los síntomas de la
paciente lo quieran.

Obstrucción ductal e inflamación durante o cerca de la lactancia pueden llevar al

desarrollo de galactocele. Los galactoceles son dilataciones quisticas de un ducto o
varios ductos, estos ductos van a contener secreciones lechosas condensadas que
pueden infectarse y llevarmos a una mastitis aguda o a la formación de un absceso
cuando no estan complicados con infeccion una aspiracion con aguja y
descompresión es en los ductos curativo y la escisión es raramente curativa.

CANCER DE MAMA

DEMOGRAFIA:

Una mujer que vive hasta la edad de los 90 años en los EEUU tiene un riesgo
acumulativo de 1 en 8 de desarrollar cancer de mama. Después del genero la edad
que va aumentando en la mujer es el mayor factor de riesgo para desarrollar cancer
de mama. Aproximadamente 1 en 2000 mujeres en su segunda decada de la vida
desarrolla cancer de mama comparada con 1 en 25 mujeres que se encuentran en
su septima decada o por encima de esa edad. Casi el 25% de la mujeres
diagnosticadas de cancer de mama terminan sucumbiendo a esa enfermedad.

TABLA 32.1 PROBABILIDADDE DESARROLLAR CANCER DE MAMA SEGÚN

LA EDAD DE LA MUJER

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 EDAD.....................................................................................PROBABILIDA
D 1 EN:
20-29........................................................................................ 2187
30-39........................................................................................ 258
40-49........................................................................................ 67
50-59........................................................................................ 38
60-69........................................................................................ 29
70 O MAS ............................................................................... 25

Otros factores aparte de la edad que estan asociados con el desarrollo de cancer
de mama son mencionadas en la tabla (32.1). El riego relativo compara el riesgo de
enfermedad dentro de la gente con un factor especifico de exposición con auellos
que no tienen ese mismo factor de exposición. El riesgo relativo por encima de 1.0
equivale a un riesgo mayor. Aproximadamente un 70% de la mujeres que desarrolla
cancer de mama, no tiene factores de riesgo identificables. Muchos de los factores
de riesgo listados comparten un denominador comun y este es exposición a
estrógenos endogenos. Estos van a incluir una menarquia temprana, una
menopausia tardia, pocos embarazos y no historia de lactancia.

TABLA 32.2 RIESGO RELATIVO PARA DESARROLLAR CANCER DE MAMA EN MUJERES

RIESGO FACTOR
RELATI
VO

6
0-1.0 Menarquia en >17 años
Menopausia antes de los 45 aaños
Ooforectomia antes de los 45 años
Embarazo a termino antes de los 35 años

1.1-2.0 Menarquia en < 12 años

Menopausia después de los 35 años
Primer embarazo a termino después de los 35 años
No tener embarazo a termino (para diagnostico de cancer después de los 40
años )
Historia personal de cancer de endometrio, ovario o colon.
Nunca haber dado de lactar
Uso reciente de anticonceptivos orales
Uso reciente de terapia de reemplazo hormonal
2.1-4.0
Tener un pariente de primer grado con cancer de mama(pre o post menopausico,
enfermedad unilateral.)
Hiperplasia atipica en la biopsia de mama
Historia personal de cancer o de glandulas salivales mayores.
Ovarios no removidos quirúrgicamente antes de los 35 años de edad
Densidades nodulares que ocupan mas de tres cuartos del mamograma.
>4
Historia personal de cancer de mama
Dos o mas parientes de primer grado con cancer de mama
Edad mayor de 65 años
Mutaciones geneticas heredadas para cancer de mama
>8
Un pariente de primer grado premenopausico con cancer de mama bilateral.

Actualmente la identificación de los factores de riesgo, es usada con frecuencia

para planear y ejecutar la deteccion del cancer de mama y tambien estrategias de
manejo.un ejemplo clasico es aquel que envuelve a los portadores de mutaciones
en los genes que son susceptibles para el cancer de mama que son el BRCA1 y el
BRCA2. esta mutaciones apaarcen en menos del 1% de la población en general pero
estan asociadas en un 3-10% de los canceres de mama. La mujer con estas
mutaciones se podria beneficiar de un monitoreo con mamografía iniciado a una
edad mas joven de la que es recomendada para la población general. Otras
intervenciones para estas mujeres como terapia profilactica con receptores
moduladores selectivos de estrógenos o cirugía estan altamente individualizados y
deberian ser solo tomados luego de un evaluacion cuidadosa y de aconsejamiento
por clinicos y expertos en este campo.

ACERCAMIENTO CLINICO GENERAL

El manejo contemporaneo del cancer de mama asi como un asunto de salud publica
incluye la reduccion y modificacion de los factores de riesgo. La identificación
temprana de la lesiones atravez de una combinación de examenes de la mama y
monitoreo de las masas y un tratamiento e identificación de las malignidades .
adicionalmente a este acercamiento a la población general estan los esfuerzos para
identificar a los pacientes con alto riesgo que se pueden beneficiar de un monitoreo
intensivo y una terapia profilactica. Las controversias que rodean cada uno de estos
elementos sean tomados individualmente o en combinación son los temas de
investigación actual asi como de debate.

SÍNTOMAS

7
Aproximadamente el 80% de los canceres de mama, se presenta como una masa.
En los estadios tempranos del crecimiento del cancer el tumor es usualmente
indoloro y puede ser movilizado, mientras el tumor va creciendo, los bordes se van
a volver menos definidos y va a haber una fijación a los ligamentos de soporte y a
la fascia que se encuentra debajo. La descarga por el pezon y los cambios en la piel
(piel de naranja o piel de naranja pelada) ocurren tardiamente y esta asociada con
un pronostico pobre.

LA ENTREVISTA MEDICA Y EL EXAMEN FISICO.

Una historia reproductiva, medica y de la familiar debe ser obtenida y revisada

durante todas las visitas ginecológicas rutinarias. Los riesgos de cancer de mama
significativos pueden ser identificados y anotados. Los factores de riesgo
modificables como la obesidad y un estilo de vida sedentario pueden ser discutidos
y los planes de la modificacion de la conducta pueden ser puestos en marcha. La
identificación de un factor de riesgo no modificable nos puede llevar a una
apropiada referencia para el manejo mas intensivo.

Durante la entrevista medica debe preguntársele a la paciente si ella se examina la

mama, por que 90% de los canceres son encontrados por la paciente. La discusión
de los riegos, beneficios y las tecnicas de cómo examinar las mamas deben ser
rutinarias.

La herramienta de identificación del riesgo según el modelo de GAIL nos ayuda a los
clinicos a estimar los riesgos a corto y a largo plazo de la paciente de desarrollar
cancer de mama, recaudando información especifica acerca de su historia medica
personal y familiar. Para mujeres que tienen 40 años o mas, y que acuden a
mamografías rutinarias, hay que tener encuenta ademas dentro de su historia
personal: la edad de su primera menstruación, la edad de su primer parto nacido
vivo, el numero de biopsias previas de mama y la historia de hiperplasia atipica en
estas biopsias.

La información importante dentro de su historia personal incluira ademas : el

numero de parientes de primer grado que han tenido cancer de mama.

El introducir esta información en los calculos existentes nos dara el riesgo a 5 años
de la paciente de desarrollar cancer de mama asi como tambien a lo largo de su
vida. Las mujeres con riesgo elevado estan definidas como un riesgo a 5 años de
1.7% o mas y pueden ser referidas para una posible terapia profilactica con
moduladores de los receptores selectivos de estrógenos como el tamoxifeno.
Para una paciente que se presenta con un problema especifico de la mama, se debe
buscar información acerca del dolor, irritabilidad, fiebre, de la masa y ademas de la
descarga.

Otros aspectos importantes incluyen la duracion, los cambios que se puedan

presentar en los síntomas, los cambios en los ciclos menstruales y tambien del uso
de hormonas estereoideas exogenas y tambien acerca de los resultados o estudios
recientes de imágenes o biopsias.

Con cerca de un cuarto de todos los casos de cancer de mama hallados en los
examnes de rutina, el rol del examinador fisico no puede ser nunca exagerada
particularmente en mujeres mayores y en aquellas que tienen un riesgo elevado.

Un examen de la mama cuidadosa es parte de cada rutina ginecologica en cuanto

a examinacion de la mujer que particularmente esta envejeiendo.

EVALUACION Y MONITOREO

8
La evaluación de cualquier molestia de la mama esta basado en la historia clínica y
en el examen físico aumentado por imágenes y evaluación microscópica del
material biopsiado y aspirado.

IMÁGENES

En cuanto a imágenes Las modalidades de imágenes de mama típicamente

incluyen mamografía y ultrasonido, técnicas adicionales como mamografía digital,
RMN y una tomografía de positrones están actualmente siendo investigadas como
herramienta de diagnostico y monitoreo.

La mamografía es capaz de detectar lesiones aproximadamente 2 años antes de se

vuelva clínicamente palpable. La mamografía actualmente es el modo mas
disponible de monitoreo para las lesiones tempranas y se le ha dado crédito por
reducir la mortalidad de cáncer de mama hasta un 30%. La mamografía usa
exposición radiación ionizada aproximadamente 0.5 radiones para graficar la
mama.

Monitoreo por mamografía comprende la compresión de tejido mamario sobre una

plato de imágenes en 2 proyecciones por mama. Dos imágenes craneocaudales y
dos imágenes mediolaterales cumplirían con el estándar de 4 imágenes por
monitoreo de mamografía.

La compresión de tejido mamario es necesario para cubrir todo el tejido y darnos

una visualización clara del tejido, la parte posterior de la axila algunas veces no
puede ser completamente visualizada y esto debe mantenerse en cuenta en la
interpretación de los monitoreos por mamograma.

Las imágenes resultantes son revisada por cambios sospechosos de malignidad

incluyendo lesiones discretamente no palpables, microcalcificaciones y distorsión de
la arquitectura normal de la mama.

9
Las guías para monitoreo por mamografía permanecen controversiales con
diferentes recomendaciones acerca de la edad en la cual el monitoreo debería
empezar y la frecuencia con que cada mamograma debería ser obtenido.

Actualmente las recomendaciones en los estados unidos típicamente piden un

monitoreo por mamografía una vez cada 1 o 2 años entre edades de 40 a 50 y una
mamografíal cada año después. Una limitación de cualquier prueba de monitoreo es
la tasa de falsos positivos o la tasa del resultado que erróneamente indica que una
persona libre de enfermedad tiene la condición en cuestión. Aparte de causarnos un
distres psicológico los resultados falsamente positivos, típicamente nos van a llevar
a unas pruebas de seguimiento que van a ocasionarnos una morbilidad adicional así
como un costo adicional. Para reducir la tasa de falsos positivos en mamogramas el
colegio americano de radiología ha desarrollado un sistema de reportes e
información de imágenes de la mama o también llamado nomenclatura BIRAD
(tabla 32.3)

10
Las 6 categorías extensas del reporte incluyen: 1 CATEGORIA para resultados
normales; 2 PARA Los resultados que probablemente sean benignos; 3 para
reslutados de malignidad y otra final simplemente es para cualquier imagen
adicional.

La familiaridad con cualquier de estas categorías va llevar al clínico a planear e

implementar un seguimiento apropiado. Aunque el monitoreo por mamografía no
son recomendados en forma rutinaria para la mujer que esta embaraza o que esta
dando de lactar, la mamografía puede ser una modalidad de evaluación apropiada
en las lesiones sintomáticas durante estos 2 estados fisiológicos.

La ultrasonografia juega un papel importante en la evaluación de las lesiones de la

mama es comúnmente usada para distinguir un saco con fluido (quiste) de las
masas sólidas y ayudarnos en la guía de aspiración de los sacos y con las biopsia de
aguja fina. La combinación de aspiración con aguja fina y una guía con ultrasonido
es especialmente útil para distinguir fibroadenomas de los sacos y en la evaluación
histológica de este ultimo para excluir carcinomas.

LA ASPIRACIÓN CON AGUJA

Es una simple herramienta diagnostica, es apropiada cuando la paciente tiene una

masa mamaria discreta que se siente como un saco. La aspiración se va hacer con
una aguja de numero 22 a 25, y puede ser tanto diagnostica como terapéutica.

11
La aspiración de fluido de los paciente que tienen cambios fibroquisticos es
normalmente de color amarillenta, el fluido que es oscuro, medio marrón o verde
ocurre en lo sacos que han estado presentes por un periodo de tiempo prolongado,
o a menos que se presente sangre en el aspirado, la evaluación citológico del fluido
obtenido es usualmente de poco valor. Esta técnica también es útil para diferenciar
un saco discreto de aquellas lesiones sólidas ya que estas últimas no se van a
obtener fluido.

La tabla 32.3 que nos habla de la clasificación para monitoreo con mamograma (el
BIRAD)

TABLA 32.3 : CLASIFICACIÓN PARA MONITOREO CON MAMOGRAMA

CLASIFICACIO RESUMEN DE EXPLICACION
N BI-RADS RECOMENDACIONE
S

CATEGORIA 0 Evaluación Se nota un hallazgo que nos va a exigir una

adicional de prueba adicional de imágenes.
imágenes
CATEGORIA 1 No hay ninguna anormalidad, las mamas son
Negativo simétricas y no masas, no hay alteraciones en la
arquitectura o calcificaciones sospechosas.

CATEGORIA 2 Un mamograma negativo pero el mamografista

Hallazgo benigno nos puede describir un hallazgo como un
fiboradenoma calcificado, calcificaciones
secretoras múltiples pero no hay hallazgo de
malignidad en la mamografía.
CATEGORIA 3
El hallazgo tiene La conclusio seria que el hallazgo tiene una alta
una alta probabilidad de ser benigno pero el mamografista
probabilidad de ser preferiría establecer un monitoreo mamografico
benigno en un en un corto intervalo, usualmente de 3 a 6
intervalo breve meses, el intervalo es determinado de acuerdo a
CATEGORIA 4 sugerido cada caso.

Anormalidad Las lesiones no tienen características morfológicas

12
 sospechosa y la de cáncer de mama pero tienen definitivamente
recomendación va a una probabilidad de que sea maligno y la biopsia
ser que se haga es recomendada.
CATEGORIA 5 una biopsia

Malignidad Las lesiones tienen características morfológicas de

altamente malignidad y la probabilidad de malignidad es
sugestiva y que se alta, en cuanto a la acción apropiada que se debe
tomen las acciones tomar es referencia a un oncólogo ginecológico o
apropiadas a un cirujano de mama

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

La aspiración con aguja fina de las células de una masa mamaria consiste en
insertar una aguja de 16 a 22 en la lesión, esta aguja va a estar conectada a una
jeringa y se aplica presión negativa, las células y el tejido se va a dirigir hacia la
jeringa haciendo múltiples pases a través de la masa. El material que ha sido
coleccionado es examinado histológicamente o citológicamente por signos de
malignidad, esta técnica es 70 a 90% efectiva con 20% de falsos negativos por lo
tanto si la aspiración es negativa, igual una biopsia debería ser hecha, esta técnica
depende altamente en la disponibilidad de los expertos de los servicios
histopatológicos.

TÉCNICAS AVANZADAS DE BIOPSIA:

Estas técnicas típicamente van a ser llevadas a cabo por un radiológista calificado o
cirujanos generales. Una de estas técnicas es la biopsia con aguja central
estereotatica, la información de múltiples imágenes mamograficas que van a ser
analizadas por un programa de computadora que nos va a guiar como una
herramienta de biopsia automatizada y nos va a permitir múltiples cortes del tejido
central del área sospechosa frecuentemente una que no esta asociado con
hallazgos físicos.

El mejor método de evaluación de una masa mamaria es la biopsia abierta para

lesiones difíciles de localizar clínicamente los cirujanos y radiológistas trabajan en
equipo para realizar biopsia localizada con aguja.

Las imágenes radiológicas permiten que el equipo coloque un alambre de guía

radiopaca dentro de la lesión preoperativamente, el tejido adyacente a la aguja es
entonces removida, las imágenes del espécimen resultante postoperativamente
confirman que el tejido que fue seleccionado haya sido adecuadamente retirado

13
TIPOS HISTOLOGICOS DE CANCER DE MAMA

Los tumores malignos de la mama pueden surgir de cualquiera de los componentes

mayores de la mama, el comité americano de cáncer clasifica la mayoría de las
malignidades de la mama en una de las 3 categorías histológicas de acuerdo a sus
correspondientes células de origen: ductal, lobular, pezón.

El carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobular in situ consisten de células

malignas que se encuentran en los ductos mamarios y lóbulos respectivamente.
DCIS es el carcinoma ductal in situ y LCIS es el carcinoma lobular in situ.

70 a 80 % d elos canceres de mama son carcinomas ductales invasivos, estos son

los mas frecuentes o mas comunes en las mujeres que se encuentran en su 5ta
década y tienden tendencia a extenderse a los nódulos linfáticos regionales. Los
carcinomas lobulares invasivos comprometen del 5 al 50% de los canceres de
mama este tipo es frecuentemente multifocal y bilateral. Un último y notable tipo
de cáncer de mama es la enfermedad de pager del pezón, la enfermedad de pager
se presenta como una lesión superficial de la piel similar al eczema.

ESTADIAJE DE CANCER DE MAMA

El comité americano de cáncer divide las malignidades de la mama de acuerdo a las

características del tumor primario, al compromiso de los nódulos linfáticos
regionales y la metástasis a distancia, estos sistemas son definidos con sistemas
TNM.

EL MANEJO DE CÁNCER DE MAMA Y LA OBSTETRICIA GINECOLOGÍA,

14
Las malignidades mamarias son manejadas principalmente por cirujanos,
oncológistas, radiológistas y sus asociados equipos de cuidado de la salud, del
parto.

Varis modalidades son usadas solas o en combinación para atrapar los pacientes
con cáncer de mama esos pueden incluir escisión quirúrgica, terapia con radiación,
quimioterapia, terapia sistémica con moduladores selectivos de receptores de
estrógenos y/o inhibidores de aromatasa.

Los factores que gobiernan las decisiones terapéuticas incluye la salud general de
la paciente, su estado menopausico, el tamaño de su tumor, si es que hay o no
compromiso nódulos y si la presencia histológica de receptores de progestagenos o
estrógenos en el tumor primario. Para algunos pacientes la reconstrucción mamaria
es tomada, muchos agentes quimioterapicos han tenido efecto destructivo en el
ovario por inducir una menopausia prematura.

Estrategias aceptables para el manejo de síntomas vasomotores menopausicos

dependen grandemente en el tipo de tumor y para pacientes con tumores que
responden a hormonas típicamente incluye terapia no hormonal como clonidina,
belergal S y antidepresivos inhibidores de SSRI.

Dentro de las mujeres cuyos ovarios todavía funcionan, el embarazo puede ser
posible, pacientes que no están interesadas en tener hijos necesitan seleccionar
métodos contraceptivos cuidadosamente, evitando métodos sistemátemicos
hormonales cuando son indicados. La mayoría de mujeres en tener mas hijos
pueden ser aseguradas de que un embarazo no va a afectar en forma adversa su
sobreviva.

El manejo de una mujer de cáncer durante un embarazo es comprensiblemente

complejo la mujer que recibe quimioterapia en el periodo post parto son
frecuentemente aconsejadas en contra de dar de lactar. Muchas pacientes con
tumores positivos a receptores de estrógenos positivo se le da moduladores
selectivos de receptores de estrógenos (SERMS) por varios años después de su
cáncer de mama ha sido inicialmente diagnosticado y tratado. El objetivo de esta
terapia en otro grupo de pacientes sigue en investigación. Al menos de estos
agentes, el tamoxifeno ha sido asociado con ganglios proliferativos en el
endometrio, pacientes que reciben tamoxifeno pueden presentar sangrado vaginal
y si esto ocurre un muestreo de endometrio es importante para descartar
hiperplasia de endometrio y carcinoma.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ACUERDO A LAS QUEJAS

Las quejas mas comúnmente presentadas que se refieren a la mama son dolor y la
presencia de una masa. Ambas quejas representan fuentes de gran distrés y son
percibidas como emergencias para la paciente por lo tanto merecen una atención
considera y pronta. Un dolor en la mama bilateral y difusa que ocurre antes de la
menstruación es mas frecuentemente causado por cambios fibroquisticos,
radiculitis dorsal o cambios inflamatorios en la unión costocondral, el síndrome de
tieietze puede estar también presente en esta forma. Dolor de la mama bien
localizado puede resultar de una expansión rápida de un saco, de la obstrucción de
un ducto o inflamación como la mastitis. El dolor de mama es una de las queja
presente en menos del 10% de las pacientes con cáncer de mama.

Las masas en la mama con el miedo al cáncer representan uno de los mas
emocionalmente cargado y difícil diagnóstico diferencial que el medico debe hacer.
Las masas que son bien firmes, redondas y bien marcadas son probablemente
fibroadenoma. Las áreas con constancia aplanada, grasoso son sospechosas de
malignidad aunque hay otras condiciones como necrosis de la grasa, que pueden
causar cambios similares en cualquier caso una mayor evaluación como

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confirmación del tejido con una biopsia abierta o de aguja es mandataria. Aunque
descarga sanguinolenta del pezón es característica de papilomas intraductales,
cualquier descarga espontánea unilateral del pezón requiere una evaluación
completa. El color y la claridad del fluido no nos descartan un carcinoma.

Evaluación citológica de la descarga del pezón esta asociada con una tasa de falsos
negativos en 20% que reduce significativamente su valor.

La mamografía y la biopsia son requeridas para establecer el diagnostico. La

descarga del pezón asociado con quemazón, picazón, incomodidad en el pezón en
pacientes mayores es sugestivo de ectazia ductal, en estos pacientes la descarga
es engrosada, pegajosa, de ploma a negra e n color. Así como en otras fuentes de
descarga de pezón, la biopsia escisional va ser frecuentemente requerida. Pacientes
con sensibilidad e irritabilidad difusa no masa dominante pueden ser seguramente
rechequeadas en un tiempo diferente en el ciclo menstrual. Pacientes que han
tenido una aspiración del saco con fluido claro y desaparición de la masa palpable
deben ser rechequeadas a las 2 semanas. Cualquier recurrencia del saco debe ser
llevada a biopsia y evaluación adicional. Algunos autores le abocan al seguimiento
con mamograma después de una aspiración de saco para encontrar otras lesiones
aunque esto es mejor si se basa los requerimientos indidualizados de cada
paciente.

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