Abdomen Agudo en el Nio.

Autores: Dr. Rafael Trinchet Soler* Dr. Lauro A. Melo Aguilera** Dr. Guillermo Siax Carmenate*** * Especialista de Segundo Grado. Profesor Auxiliar. Doctor en Ciencias en Ciruga Peditrica. ** Especialista de Primer Grado. Profesor Asistente *** Especialista de Primer Grado. Instructor.

Introduccin:

Es el abdomen agudo un tema clsico dentro de la Ciruga, su introduccin se debe a John B. Deaver de la universidad de Pennsilvania. Muchas clasificaciones han sido propuestas para enfocar un conjunto de afecciones que a diario son enfrentadas. Aunque existe una tendencia actual a analizar cada una de ellas por separado, la posibilidad que brinda el enfoque por sndromes es indudable. En Ciruga Peditrica las referencias al abdomen agudo de forma especfica no son frecuentes, quizs por el hecho de que muchas escuelas de medicina no usan la agrupacin de sntomas y signos en sndromes. Hernndez Amador public en Cuba en 1975 una revisin sobre este tema. La evolucin y el mejor conocimiento de muchas de sus enfermedades, unido a la poca bibliografa hacen necesaria una nueva revisin sobre el mismo.

Concepto:
El abdomen agudo est compuesto por un grupo de sndromes que a su vez agrupan una diversidad de entidades que tienen en comn que requieren para su solucin un tratamiento urgente, generalmente quirrgico, pues de lo contrario se produciran serias complicaciones o la muerte.

Clasificacin.
Segn la edad de los nios: o o o En el recin nacido En el nio mayor En algunos sndromes en necesario hacer un tercer grupo para analizar los lactantes.

Por su evolucin: o o o Inicial De estado Final

Aunque es cierto que en los nios mayores las afecciones que componen el abdomen agudo pasan por estos estadios clsicos, esto es muy difcil de diferenciar en los nios pequeos e imposible prcticamente en el recin nacido. No obstante, de esta clasificacin es importante mantener el concepto de que todas las afecciones que se agrupan en el abdomen agudo de no tratarse oportunamente llevan al choque, que va a ser el sptico, con excepcin del sndrome hemorrgico en que ser el hipovolmico. El slo hecho de tener que incluir a los recin nacidos obliga a eliminar las definiciones de sintomatologa definida o poco definida, ya que en general slo manos experimentadas lograrn el diagnstico en este tipo de enfermo, y la regla ser que el cuadro clnico sea indefinido y complejo.

Clasificacin propuesta: * Sndrome Hemorrgico. * Sndrome Obstructivo. * Sndrome Peritoneal y dentro de este se describe al Sndrome Perforativo. * Sndrome de Torsin. * Grandes Dramas Abdominales:
o o o

Pancreatitis Aguda Enteritis necrosante Vlvulo del intestino medio, y las hernias internas que se deben enfocar como una variante de los defectos de fijacin del intestino (ver sndrome oclusivo).

Puede llamar la atencin la ausencia de la trombosis mesentrica. Se debe a que es una afeccin que no se ve en nios y cuando ocurre es venosa y asociada fundamentalmente a la enterocolitis necrosante. No se discrepa de los que excluyen el sndrome de torsin, pues como se ver ms adelante, el enfoque como sndrome poco ayuda en la prctica, pero si se mantiene el sndrome perforativo, que ha sido excluido en algunas revisiones de ciruga de adultos, porque en el nio s es de vital importancia su diferenciacin.

Sndrome Peritoneal.

Concepto: Es la inflamacin de cualquier causa de la serosa que recubre las paredes y vsceras abdominales y que produce un conjunto de sntomas y signos caractersticos.

Clasificacin:

De acuerdo a su origen: Primarias: Es cuando existe una peritonitis pero el foco que la explica no est dentro de la cavidad abdominal. Se ve en enfermos inmunodeprimidos como lo son los pacientes nefrticos y los que tienen tratamiento con citostticos, Actualmente es frecuente en nios que sufren el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y ha pasado a ser, por esta razn, la principal causa de peritonitis en algunas regiones de frica. En el recin nacido, no es tan rara en nios con una onfalitis, a partir de la cual se va a desarrollar. Puede aparecer en nios aparentemente normales en el curso de infecciones como las faringitis y las Erisipelas en lo que se invoca la diseminacin por va sangunea, adems de la va vaginal en las nias. Los grmenes ms frecuentes son los neumococos y los estreptococos.

Secundaria: Es cuando su origen est dentro de la cavidad abdominal

De acuerdo a su extensin:

* Localizadas * Generalizadas.

Etiologa. En el recin nacido: * La enterocolitis necrosante es la causa ms frecuente. * Peritonitis primarias * Diverticulitis de Meckel (rara) * Apendicitis aguda (rara). En el nio mayor: * La apendicitis aguda no es slo la causa ms frecuente de sndrome peritoneal sino que tambin es el primer motivo de abdomen agudo en el nio en la mayora de los pases del mundo. * Diverticulitis de Meckel. * Salpingitis. * Abscesos tubo-ovricos. * Colecistitis. * Peritonitis primaria. * Epiploitis. * Diverticulitis. TAMBIEN EN EL NIO?

Cuadro Clnico: * Dolor: Un sntoma cardinal es el dolor. Puede ser de aparicin brusca o insidiosa y ubicarse en el lugar del foco que est originando la afeccin, ser difuso como en el caso de las peritonitis primarias, o tener una irradiacin caracterstica como en la apendicitis aguda. Es mantenido, se incrementa con los movimientos y los golpes de tos y generalmente de moderada intensidad, excepto bajo condicionales particulares como la hiperdistensin del rgano afectado, en que se torna muy intenso. Despus de la instauracin del cuadro se hace fijo y no se alivia. * Vmito: Vara su coloracin en relacin con el tiempo de evolucin. Al principio tienen contenido alimentario, para luego tornarse biliosos u oscuros. Su equivalente en el nio pueden

ser las nuseas y en el recin nacido la presencia de contenido abundante (ms de 30 mililitros en 24 horas). * Anorexia: Es un sntoma importante que siempre debe preguntarse. Es difcil que un nio, a pesar de que goce de buen apetito, lo refiera si se est instaurando una peritonitis. En el neonato se ve el rechazo a los alimentos. * Fiebre: Al inicio es ligera y espaciada para pasar con las horas de evolucin a ser fija o en picos de verdadera hipertermia, presentando el paciente durante estas crisis cambios de coloracin, temblores y aspecto sptico. * Taquicardia: An sin fiebre el pulso desde estadios tempranos est alterado lo que en muchos textos se describe como disociacin pulso-temperatura. Puede haber eretismo cardaco.

Examen fsico del abdomen:

Inspeccin: El paciente intenta no movilizar el abdomen (abdomen quieto). Puede presentar distensin abdominal que variar con el tiempo de evolucin. En el neonato la regla es prcticamente la presencia de distensin.

Auscultacin: Actividad abdominal normal, disminuida o ausente de acuerdo con el tiempo de evolucin.

Palpacin: La semiologa abdominal cuenta con un amplio arsenal de maniobras para el examen del abdomen, sin embargo, en el nio, la mayora tiene poco valor o la interpretacin es diferente. Para la mayor parte de los cirujanos peditricos el signo ms importante a buscar ante la sospecha de un sndrome peritoneal es la presencia de defensa muscular y, por el contrario, la descompresin brusca del abdomen pasa a un plano secundario, por la facilidad con que el nio no coopera o se asusta con la misma. Recordar que con alzarle la mano a un pequeo, usted puede perder la confianza de ste, lo que quizs sea despus imposible de recuperar en el resto del exmen. En ocasiones es posible palpar el rgano inflamado o un tumor abdominal.

Percusin: Es sumamente dolorosa en el rea afectada.

POR ESO SIEMPRE DEBE SER GENTIL Y NUNCA GROSERA.

Tacto rectal: Puede existir dolor selectivo hacia la zona de la vscera afectada, abombamiento de los fondos de sacos, y sentirse el rea rectal caliente. Se debe tomar la temperatura axilar y la rectal. Cuando el nio tiene fiebre es de valor diagnstico la diferencia por encima de 6

dcimas entre ambas, siempre a favor de la rectal como la lgica lo indica. Es importante, adems, para el diagnstico diferencial con otras afecciones. En el nio no es recomendable seguir la secuencia del examen fsico del adulto. A la inspeccin debe seguir la auscultacin, la percusin y finalmente la auscultacin, siguiendo un orden de las menos a las maniobras ms dolorosas.

Exmenes complementarios: El diagnstico de las peritonitis es clnico fundamentalmente. Se mencionan los complementarios fundamentales: * Hemograma: La leucocitosis variar de acuerdo al tiempo de evolucin. En el caso de la apendicitis aguda es generalmente ligera a moderada con predominio de los polimorfonucleares como se ve en las infecciones bacterianas. * Rx de Abdomen simple: Tiene un valor relativo, pues puede ser desde completamente normal hasta presentar signos no patognomnicos tales como: o Borramiento de las lneas pre peritoneales. o Borramiento de las lneas del Psoas. o Ensanchamiento del espacio interasas. o En el caso de la apendicitis y se observar el fecalito si es radiopaco. o Puede existir dilatacin de asas fundamentalmente al rededor del foco de infeccin. o Radio opacidad localizada o generalizada. o Nivel o niveles hidroareos localizados. o Engrosamiento de las paredes de las asas intestinales.

* Rx de trax: No slo para descartar afecciones respiratorias sino en bsqueda de signos como: o Elevacin de uno o de los hemidiafragmas. o Derrame pleural.

* Ultrasonografa: De gran valor para determinar el foco, hecho muchas veces posible, pero adems, la presencia de lquido y su localizacin. o Puncin abdominal: En franco desuso est justificada en los casos en que no es practicable el ultrasonido.

o o

Laparoscopia: Tiene valor en los casos dudosos, pero mayor valor tiene la Videoendoscopia, ya que es diagnstica y teraputica, con una posibilidad de exploracin abdominal y resolutividad?, que es para muchos el tratamiento de eleccin.

Sndrome Obstructivo

Introduccin

El sndrome obstructivo es el ms frecuente de todos los sndromes que integran el abdomen agudo en el recin nacido y tiene una alta incidencia en el lactante y el nio mayor.

Concepto

Se define como la imposibilidad al libre paso del contenido intestinal por el tubo digestivo ms all del estmago y hasta el ano, secundario a lesiones mecnicas o funcionales, intrnsecas o extrnsecas. Muchos autores incluyen las obstrucciones a nivel del estmago, los cirujanos peditricos en general no lo hacen. Realmente existe una obstruccin, pero esta tiene caractersticas muy particulares y resulta mucho ms fcil su estudio dentro del sndrome pilrico el cual en el nio esta circunscrito en ms del 95 % de los casos a una estenosis hipertrfica del ploro. Por otra parte el cuadro radiolgico, clnico y humoral es diferente al que caracteriza al resto de las afecciones que componen el sndrome obstructivo.

Clasificacin:

o o

Mecnico. Funcional.

Uno de los grandes dilemas del mdico en general es saber si se encuentra ante un sndrome oclusivo mecnico, que es en el que existe una causa anatmica (lesiones intrnsecas o extrnsecas) y en el que por ello la necesidad de tratamiento quirrgico es alta o si por el

contrario se trata de una oclusin funcional, especficamente un leo paraltico, donde la motilidad del intestino est ausente, pero en el que en la mayora de los casos, solo se requiere tratamiento mdico. En este caso debern descartarse afecciones mdicas frecuentes como la sepsis neonatal, las lesiones intracraneales como la hidrocefalia y la hemorragia subdural, las lesiones renales con uremia como la agenesia renal y el rin poliqustico y otras lesiones asociadas a hidronefrosis severa. Debe hacerse la obligada salvedad de que hay alteraciones funcionales del intestino, muy especficas como es el caso de la agangliosis y las displasias neuronales intestinales en las cuales el tratamiento puede ser quirrgico, pero que en realidad son cuadros con caractersticas muy propias que no se prestan a confusin. Por otra parte el curso natural de una oclusin mecnica no tratada evoluciona finalmente a un resquebrajamiento de los mecanismos de defensa del organismo y se presenta como un leo paraltico. Por lo sealado hasta el momento es importante no absolutizar la clasificacin etiolgica del sndrome oclusivo en mecnico y paraltico, pues hay alteraciones funcionales que pueden comportarse como una causa mecnica (Ej.Megacolon aganglionar) y algunas de etiologa mecnica en un estadio avanzado pueden comportarse como una parlisis intestinal.

o o

Sin compromiso vascular Con compromiso vascular.

La obstruccin intestinal debe clasificarse, adems, en aquellas que presentan compromiso vascular y las que no lo tienen (simples) debido a que el cuadro clnico y la conducta son diferentes.

Topogrficamente:

o o

De intestino delgado. De intestino grueso.

(Algunos autores las clasifican en altas intermedias y bajas.) Las de Intestino delgado pueden ser a su vez altas o bajas, entendindose por oclusin de intestino delgado alto las que se localizan en el duodeno y hasta la primera asa yeyunal; intermedias o de intestino delgado bajas, del yeyuno proximal hasta la vlvula ileocecal o de Bahuin; y, la oclusin de intestino grueso o baja que se localiza en cualquier sitio entre la vlvula de Bahuin y el ano, hecho que se justifica tambin por las variaciones que ocurren en el cuadro clnico y radiolgico.

o o

Intrnsecas. Extrnsecas.

Esta divisin en la prctica slo lleva a confusiones radiolgica y clnicamente son prcticamente indiferenciables, y en definitiva requieren igual tratamiento.

Sndrome Obstructivo en el Recin Nacido.

Etiologa.

Oclusiones de Intestino Delgado:

A nivel duodenal: 1- Atresias y estenosis duodenales. Incluye esta acepcin los diafragmas duodenales fenestrados o no. 2- Malrotacin intestinal (defectos de fijacin intestinal) 3- Pncreas Anular. 4- Bridas y vasos anmalos. 5- Duplicidades digestivas. 6- Tumores abdominales extraintestinales fundamentalmente de origen renal (Ej. hidronefrosis severa). 7- Vena porta preduodenal 8- Atresia de la primera asa yeyunal.

A nivel Yeyuno-Ileal 1- Atresias y estenosis. 2- Hernia inguinal complicada 3- Ileo meconial.

4- Tapn de meconio de intestino delgado. (Emery) 5- Divertculo de Meckel complicado. 6- Duplicidades digestivas. 7- Hernias internas 8- Quistes y tumores del tracto digestivo o aledaos al mismo y que producen compresin extrnseca 9- Peritonitis meconial. 10- Bridas Post-operatorias.

Oclusiones de Intestino Grueso: 1- Agangliosis intestinal (Enfermedad de Hirshprung). 2- Malformaciones anorectales. 3- Tapn de meconio del intestino grueso. 4- Colon izquierdo hipoplsico 5- Atresias de colon. 6- Duplicidades de colon y recto. 7- Quistes o tumores del tracto digestivo o aledaos al mismo que producen obstruccin extrnseca.

Existen otras causas como la invaginacin intestinal, Divertculo de Meckel complicado o una duplicidad digestiva, pero que no son frecuentes y si se observan en los lactantes. Los tumores intestinales son excepcionales, no as los quistes ni tumores de otros rganos que pueden producir compresin extrnseca como es el caso de las grandes hidronefrosis y de teratomas sacrocoxgeos, por sealar algunos. Se impone hacer un aparte para analizar dos situaciones en particular, que son los defectos de fijacin del intestino y las afecciones producidas por un meconio anormal

Defectos de Fijacin del Intestino.

Los defectos de fijacin del intestino provocan diferentes problemas que en muchas ocasiones requieren de tratamiento quirrgico. Lo que de forma difusa encontramos como hernias internas, Malrotacin digestiva de diferentes tipos y el vlvulo del intestino medio, se producen por defectos de fijacin. Una visin abarcadora de este problemtica le brinda una mayor facilidad al cirujano para la solucin de estos problemas, por lo que se abordan de forma sinttica en este momento, recomendando la ampliacin de los conocimientos en el captulo correspondiente. El intestino en el perodo embrionario sufre una migracin extracelmica entre la sptima y dcima semana que culmina con el regreso de las asas intestinales a la cavidad y el cierre de la pared sobre la duodcima semana. En todo este complejo proceso pueden ocurrir diferentes anomalas de la fijacin del intestino que en dependencia de sus caractersticas pueden o no conllevar en el propio perodo fetal o en la vida del nuevo ser a un cuadro oclusivo que provoque un abdomen agudo. Es por esta razn que las diferentes variantes de malrotacin intestinal y las hernias internas son incluidas dentro del sndrome obstructivo, ya que en el acto quirrgico el cirujano debe saber conceptualmente que se encuentra ante un defecto de fijacin, el cual puede producir mltiples hallazgos que pueden variar desde una simple banda duodenal (Bandas de Ladd) hasta una brecha mesentrica que condicione una hernia interna. Prrafo aparte merece el vlvulo del intestino medio, complicacin cuya etiologa es tambin un defecto de fijacin, que provoca un gran drama abdominal, el cual es preciso tratar sobre su base etiopatognica. Ya se ha dado una ligera idea de la embriologa, como su nombre lo indica el paciente se presenta con un gran drama abdominal, por lo que en general no existen grandes dificultades en decidir el tratamiento quirrgico. Ahora bien si no se conocen al menos las base fundamentales de la etiopatogenia y los pasos a realizar, los resultados pueden ser desastrosos, es por ello que recomendamos la consulta del captulo dedicado a los defectos de fijacin del intestino, pero se mencionan ahora los PASOS que no se pueden omitir. Una incisin transversa como en todas las afecciones abdominales del neonato da el campo quirrgico suficiente. El intestino debe eviscerarse cuidadosamente y proceder a reducir el vlvulo, que en la mayora de los casos se produce en el sentido de las manecillas del reloj, por lo que se proceder a destorcer el intestino en el sentido contrario. Si existen signos de compromiso o gangrena intestinal se emplearn compresas tibias de inmediato para intentar la recuperacin de la irrigacin del segmento afectado. Se localizar el ngulo de Treiz y se comprobar su posicin a la derecha de la columna vertebral del paciente en los casos malrotados. A continuacin se impone una revisin del intestino, donde el ciego e incluso el colon derecho se encuentran altos o a la izquierda y de donde pueden salir bandas (bandas de Ladd) que al pasar sobre el duodeno lo pueden obstruir parcial o totalmente, por lo que es necesaria su liberacin. Toda esa rea, duodeno y yeyuno, puede tener adherencias que deben ser seccionadas tambin. Se hace entonces necesario verificar la permeabilidad de la luz de esta parte anatmica lo que se logra con una sonda nasogstrica y la inyeccin de aire. En caso de dudas est indicada una gastrotoma, para descartar con ms facilidad una estenosis intrnseca o un diafragma intraluminal fenestrado. La aparicin de una hernia interna puede ser posible y hay que reducirla, pero recordando que el saco es el mesenterio que hay que tratarlo de fijar o cerrar sin comprometer su vascularizacin.

La fijacin del intestino para evitar una nueva volvulacin, estadsticamente no ha dado una ventaja significativa en relacin con el proceder de no fijarlo, pero en ocasiones es evidente, sencillo y seguro el hacerlo. Otras muchas situaciones pueden presentarse, pero los conceptos elementales son los antes expuestos. Un recin nacido puede nacer con un vlvulo del intestino medio y no tener una malrotacin digestiva. El responsable de este proceso es la presencia de un meconio anormal. El diagnstico diferencial con el defecto de fijacin es sencillo, no por las diferencias que presenta un paciente con una malrotacin, sino por el aspecto y palpacin del intestino donde se comprueba la presencia de un color verdoso marcado y la consistencia del intestino como si contuviera macilla y que deja fcilmente signo de Godet a la palpacin. No es frecuente que existan signos de compromiso vascular y si una atresia asociada por haber ocurrido en etapas tempranas del desarrollo fetal.

Afecciones relacionadas con una composicin anormal del meconio:

Tapn de meconio, Ileo meconial (simple o complicado) y peritonitis meconial.

Las caractersticas del meconio pueden estar alteradas por diferentes causas y no solamente en el curso de una Fibrosis Qustica; alteraciones al nivel de otras mucoproteinas as como trastornos de la funcin pancretica (sin ser una mucoviscidosis), trastornos de la motilidad y absorcin intestinal como ocurre en la agangliosis, en particular en la agangliosis total del intestino grueso pueden hacer que el meconio cambie su consistencia. Derivadas de estas alteraciones del meconio pueden ocurrir complicaciones que generalmente provocan una obstruccin intestinal de diferentes magnitudes, pasando por el tapn de meconio de intestino grueso, que tambin puede encontrarse en el delgado, que son generalmente expulsados por mecanismos fisiolgicos o con el uso en enemas de sustancias especficas, hasta grandes catstrofes abdominales como es el caso del leo meconial simple (presencia de concreciones a nivel del ileon terminal), complicado que puede presentarse como un vlvulo, una peritonitis meconial, una atresia ileal o un pseudoquiste . Estas ltimas complicaciones se pueden ver tambin en la agangliosis total del intestino grueso. La peritonitis meconial que se produce por una perforacin del intestino variar su cuadro clnico de acuerdo a la etapa del perodo prenatal en que se produzca; si ocurre en el perodo embrionario o fetal precoz, el meconio derramado en la cavidad abdominal se reabsorbe y la perforacin generalmente se cierra no sin antes dejar una secuela intestinal que pudiera ser una atresia o forman un seudoquiste de meconio a lo que se suma la presencia de abundantes bridas que en muchas ocasiones envuelven a gran parte del intestino o su totalidad ocasionando un cuadro obstructivo. Si la perforacin ocurre cerca del nacimiento, esta suele estar patente en el momento de la intervencin donde hay un derramamiento de meconio dentro de la cavidad abdominal. En estos casos el cuadro que presenta el recin nacido es el de una perforacin o una peritonitis.

Obstruccin Intestinal en el lactante

El sndrome obstructivo tiene caractersticas particulares en el lactante, nios menores de un ao que salen del perodo neonatal (hasta los 28 das) y en los cuales de todos los sndromes que integran el abdomen agudo sigue siendo, el obstructivo, el ms frecuente. Un lactante por lo tanto puede sufrir una obstruccin de iguales causas que las que se enumeraron para el neonato, con excepcin de aquellas en las que es imposible que el nio sobrevivir hasta la etapa de lactante sin que se haya hecho el diagnstico y establecido el tratamiento, como por ejemplo una atresia intestinal. Pero en el lactante el orden de frecuencia de las causas etiolgica se altera y pasan a ser la Invaginacin Intestinal y las Hernias Inguinales complicadas las causas ms frecuentes y por otra parte se aaden otras como son:

Obstruccin Intestinal en el nio mayor

Etiologa.

Las causas etiolgicas en el nio mayor pueden ser algunas de las del neonato y el lactante que por dar poca o ninguna manifestacin puedan presentarse en un preescolar o incluso un adolescente; por citar un ejemplo, se pueden mencionar los defectos de fijacin intestinal en general. Cirujanos de adultos han operado pacientes con una malrotacin que ha dado una complicacin en esa etapa de la vida Estudios necrpsicos sealan esta anomala como hallazgos en fallecidos que nunca fueron operados. El magacolon aganglinico puede verse en nios mayores y hasta en adultos, aunque raro. Pero la causa ms frecuente de obstruccin mecnica en el nio mayor es sin dudas las bridas postoperatorias y las hernias externas complicadas. Otras situaciones se pueden aadir como son los casos de pacientes encamados, en particular, los encefalopticos que sufren de grandes fecalomas y las oclusiones por scaris lumbricoides que raras en otras etapas de la vida, pueden ser una causa muy frecuente a esta edad en pases del tercer mundo. Los bezoares de todos tipos pueden ser causa de obstruccin.

Cuadro Clnico

Siempre estar en dependencia del tiempo de evolucin y el tratamiento que haya recibido el paciente, pudiendo variar desde un nio de apariencia normal, hasta el de uno severamente deshidratado y de aspecto sptico. El otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de compromiso vascular o no, en aquellos casos en que este exista, al cuadro obstructivo se le aaden las caractersticas del sndrome peritoneal y si llega a la gangrena con perforacin se suman las caractersticas de este ltimo sndrome.

En el recin nacido

Antecedentes prenatales y post natales Existen generalmente antecedentes de polihidramnios en muchas de las afecciones que causan obstruccin intestinal mecnica en el recin nacido y en las que es posible el diagnstico prenatal. Una historia familiar de agangliosis intestinal, atresia yeyunal y madre diabtica son datos de importancia. Un recin nacido con un sndrome de Down y obstruccin intestinal obliga a pensar en la atresia duodenal. El antecedente de un dolor que por las caractersticas se identifique como un clico debe ser indagado aunque no siempre estar presente en este perodo de la vida donde ocupan un lugar preferencial la no expulsin de meconio y los vmitos. El retardo o la no expulsin de meconio en el tiempo establecido (primeras 24 horas) y las caractersticas de este meconio constituyen datos que han de ser cuidadosamente evaluados. La ausencia de meconio fortalece la presuncin de obstruccin; la presencia de un meconio grisceo y escaso, va a favor de una atresia intestinal. Si se identifica un tapn de meconio hay que pensar en las causas que pueden originarlo (como se seal en Afecciones Relacionadas con un Meconio Anormal)

Vmitos o retencin gstrica. La presencia de vmitos o su equivalente en el recin nacido, que es la retencin gstrica de ms de 30 mililitros en 24 horas es un signo de alerta para el mdico. Si el color es verde u oscuro ha de pensarse en obstruccin intestinal hasta que se demuestre lo contrario, en especial en nios sin otros antecedentes que lo expliquen.

Exmen fsico del abdomen:

Inspeccin: Cuando la obstruccin es alta la distensin puede no existir (especialmente en las duodenales con vmitos frecuentes) o localizarse nicamente en el hemiabdomen superior especficamente en epigastrio. En algunos casos de oclusiones altas de intestino delgado el abdomen puede estar excavado. Si por el contrario la obstruccin es baja el abdomen est globalmente distendido, rompiendo con la figura del nio (mirndole desde los pies puede no verse la cabeza), la piel se torna brillante y la circulacin superficial de las venas de la pared es evidente. Las ondas peristlticas pueden ser visibles en las obstrucciones altas; se dirigen de izquierda a derecha y terminan en un punto, por debajo del cual no hay hiperperistalsis intestinal. En las obstrucciones bajas inicialmente la distensin es marginal, produciendo el clsico abdomen en batracio, y ms tarde se hace difusa y generalizada lo que hace difcil su definicin.

Auscultacin: Los ruidos hidroareos como regla estn aumentados, pero en las obstrucciones duodenales este dato es difcil de precisar. Adems, no olvidar que el tiempo de evolucin o la presencia de compromiso vascular pueden hacer que se tornen ausentes.

Palpacin: Generalmente el abdomen se torna doloroso aunque sea discretamente. Se palpan el estmago y las asas dilatadas. La presencia de tumoraciones dependientes del intestino es difcil de palpar, y las extraintestinales, en dependencia de su tamao y ubicacin, pueden ser fcilmente reconocibles, por ejemplo una hidronefrosis severa. Un teratoma sacrocoxgeo interno, sin embargo, por voluminoso que sea es difcil de precisar. Si existe distensin generalizada, lo nico factible de palpar es un abdomen tenso, sin que sea posible precisar otras caractersticas.

Percusin: Aporta pocos datos, pero confirma con el timpanismo, la presencia de dilatacin intestinal.

Tacto Rectal: La exploracin perineal y rectal cuidadosa es obligada para descartar malformaciones anorectales, para verificar lo recogido en la anmnesis o buscarlo, es decir la presencia y caractersticas del meconio, para definir la amplitud de la ampolla rectal, parra intentar encontrar zonas de estenosis, atresias, tumoraciones, y al finalizar la exploracin, para observar el resultado de la misma que puede verse la total ausencia de meconio, la expulsin de un tapn o la aparicin de una diarrea explosiva en proyectil, frecuentemente vista en los casos de agangliosis intestinal.

Diagnstico diferencial: o o Sepsis Hipotiroidismo.

o o

Afecciones renales con uremia. Enfermedades neurolgicas con leo paraltico

El exmen fsico de un lactante poco se diferencia de lo descrito para el recin nacido.

Cuadro clnico en el nio mayor.

Antecedentes La anmnesis puede ser totalmente negativa, pero al ser la causa etiolgica ms frecuente las bridas postoperatorias, indagar por el antecedente de una intervencin quirrgica abdominal es pregunta obligada; no importa la magnitud de la misma, ni el tiempo transcurrido entre sta y la aparicin de los sntomas. (Hay ancianas con obstruccin intestinal con el slo antecedente de una esterilizacin quirrgica). Puede recogerse la historia de episodios similares que cedieron espontneamente o con tratamiento mdico. Se requiere precisar el tiempo de no expulsin de heces y en particular de gases por va rectal y si se trata de un constipado habitual. El dolor es un sntoma cardinal. Es a tipo clico y va en aumento. Se inicia generalmente de forma brusca y de localizacin e irradiacin difciles de precisar, pues se refieren a todo el abdomen, en especial en los nios pequeos. El incremento en la frecuencia (intervalos de aparicin) es indicador de un empeoramiento o no mejora del cuadro obstructivo. El vmito es un signo precoz en las obstrucciones altas donde puede incluso preceder al dolor. Generalmente frecuente y de escasa cantidad; claro en un inicio para ir cambiando a verde y verde oscuro con el paso del tiempo. En las obstrucciones bajas el vmito es tardo, contiene restos de alimentos y se hace progresivamente ms oscuro hasta llegar a ser fecaloideo. Las variaciones del cuadro clnico de un paciente a otro son en ocasiones marcadas, por lo que un nio con un vmito abundante y verde oscuro, puede perfectamente tener una obstruccin alta.

Exmen Fsico

Inspeccin: Variar si la obstruccin es alta o baja. Al igual que en el recin nacido y el lactante, hay que buscar la presencia de una cicatriz abdominal. El desarrollo de la musculatura del abdomen hace que las distensiones extremas estn solo presentes en casos de larga evolucin o complicados. Si existe una hernia umbilical o inguinal su

interior puede estar ocupada con contenido de la cavidad abdominal y es importante diferenciar si estos aumentos de volumen son causas o consecuencias de la obstruccin intestinal Palpacin, Percusin y Auscultacin: Todas estas maniobras son ms fciles que en el primer ao de vida porque han variado las proporciones corporales del nio y su capacidad de cooperacin, pero los hallazgos posibles son similares en general, sumando algunos como son la presencia de fecalomas, paquetes de scaris y quistes o tumores que son necesarios diferenciar de las visceromegalias. Es siempre importante y casi siempre factible en esta etapa precisar si existen o no signos de irritacin peritoneal lo cual induce a pensar en la presencia de compromiso vascular. Tacto Rectal: Es obligado y es necesario buscar los signos ya descritos para el lactante.

Diagnstico diferencial:

Es necesario establecerlo con aquellas afecciones que pueden provocar un leo paraltico, generalmente asociadas con la sepsis, ya sea localizada a un sistema como es el caso de una neumona o la generalizada. En otros eventos como los traumas del sistema nervioso central, el coma y otros puede producirse un leo paraltico, pero los antecedentes permiten establecer la diferenciacin.

Complementarios

El diagnstico de este sndrome se corrobora en la mayora de los casos con los estudios radiolgicos, en especial el abdomen simple con sus tres vistas. En el abdomen simple de pie lo ms importante es la presencia de niveles hidroareos, donde predomina el lquido sobre el gas, situados a diferentes alturas (en escalera) y cambiantes en los estudios evolutivos. El aire es un magnfico contraste que dibuja las asas dilatadas y en ocasiones se puede precisar el lugar de la obstruccin, por debajo de la cual el intestino est normal (punto de la obstruccin). En el estudio de abdomen simple acostado se ven las asas dilatadas El estudio lateral acostado es de gran importancia porque adems de poder ver la dilatacin de las asas intestinales, es posible observar la ampolla rectal y precisar si se encuentra vaca que es un signo de valor en el diagnstico y principalmente si no contiene aire. Es importante un falso positivo que se produce cuando al enfermo se le ha realizado previamente el tacto rectal que provoca entrada de aire del exterior en el recto y no el proveniente del trnsito intestinal. Colon por enema: Este es un estudio de mucho valor en las obstrucciones intestinales, como se expondr ms adelante en una ampliacin sobre los estudios radiolgicos en el recin nacido.

Contraindicadas durante aos en pacientes con oclusin, las series radiolgicas contrastadas vuelven a usarse en la actualidad con el advenimiento de nuevos contrastes menos peligrosos y la posibilidad de estudios fluoroscpicos que permiten un mejor seguimiento. El Ultrasonido, la TAC y la Resonancia Magntica Nuclear aportan poco o nada a excepcin de que la causa sea un tumor.

Tratamiento radiolgico de un recin nacido con una obstruccin intestinal Se debe partir que el mejor contraste es el aire y de ser lo menos invasivo posible. Adems, que estos nios por el estado en que se encuentran pueden estar acoplados a sistemas de monitoraje y de administracin de fluidos que hacen difcil la manipulacin. El abdomen simple puede mostrar la ausencia de gas distal en las obstrucciones altas. Las imgenes en doble o triple burbuja son clsicas de la obstruccin duodenal y yeyunal alta respectivamente, con ausencia de gas en el resto del abdomen, que unido a los hallazgos clnicos no requieren de otros estudios a excepcin del colon por enema que por su sencillez y efecto teraputico en ocasiones, muchos autores lo hacen complementario. En estudios simples es posible identificar una distensin generalizada que hace pensar en causas bajas. En el neonato es difcil diferenciar las asas delgadas de las gruesas, pero en la mayora de los casos, en ojos expertos, las equivocaciones son infrecuentes. Pero la manipulacin de un neonato gravemente enfermo, que puede estar incluso bajo rgimen de ventilacin mecnica se hace difcil y es entonces necesario acudir a vistas particulares como es el caso de la vista lateral acostado, o con el paciente en decbito supino colocar la placa radiogrfica perpendicular al mismo, vista de Popell, para buscar la presencia de niveles hidroareos. La presencia de calcificaciones o estudios con zonas opacas, inducen a la idea de que haya existido derramamiento de meconio en la cavidad abdominal. Estudios contrastados: Son el colon por enema y la serie gastrointestinal alta. El colon por enema puede demostrar la presencia de un colon de fino calibre que obliga a plantear los diagnsticos de atresia intestinal, leo meconial o la agangliosis total del colon, aclarando que esta ltima puede cursar con colon normal, no as las dos primeras. El sndrome de colon izquierdo hipoplsico se diagnostica por esta va, as como las atresias colnicas. El colon por enema va a tener gran valor en otras afecciones como la malrotacin digestiva en la cual la posicin del mismo y las formas que adopta inducen al diagnstico. En la agangliosis intestinal puede identificarse una zona de transicin que no es tan infrecuente como mal buscada y ver la evacuacin del contraste a las 24 horas cuyo retardo es de valor en esta afeccin. La presencia de tumoraciones es otro diagnstico en el que colon por enema tienen valor. De manera general se recomienda hacer este estudio bajo control fluoroscpico y por expertos es de extraordinario valor y logra efectos teraputicos como en el caso del tapn de meconio. Durante muchos aos se utiliz el bario como contraste y fue cayendo en desuso por las concreciones que produca si no se evacuaba con prontitud y para ello hoy se usan otros

contrastes. Existe una tendencia nuevamente a su uso de forma diluida (siempre en solucin salina y nunca en agua) De las series radiolgicas contrastadas del tractus superior es importante aclarar que estos estudios requieren de cuidados especiales para evitar la peligrosa bronca aspiracin de los vmitos o las regurgitaciones y por ende reservarse para cuando la ocasin lo amerite y no como rutina. Tiene valor en casos dudosos y en general para descartar estenosis, provocadas por pncreas anular incompleto, diafragmas fenestrados y estenosis congnitas en general y no para buscar el lugar exacto, pues en la prctica lo importante es la toma de la decisin, es decir, si es necesario operar o no. En definitiva el punto exacto se sabr en la laparotoma y el cirujano peditrico ha de estar preparado para cualquier eventualidad.

RN con sospecha de cuadro oclusivo:

Antecedentes de polihidramnios, hijo de madre diabtica, sndrome de Down, historia familiar de megacolon aganglinico. Clnica de vmitos biliosos, distensin abdominal y retardo o no expulsin de meconio

Bibliografa consultada:

1. Abdomen agudo en el nio. Guillermo Hernndez Amador. Belquis Vsquez Ros. Felipe Crdenas. Gonzlez. Temas de Actualizacin en Pediatra 1: 254-279, 4, 1975. 2. Ciruga. Tomo III. Editorial Pueblo y Revolucin. Eugenio Torella Mata y Colaboradores. Captulo 22 Pg. 434-467 .1979 3. Ciruga del Abdomen Agudo. Juan Rodrguez-Loeches Fernndez. Editorial Cientfico Tcnica. 1986

Sndrome Hemorrgico.

Concepto:

Es el conjunto de sntomas y signos debido a la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal, producto de una lesin de las vsceras o vasos que contiene o de las paredes que la conforman.

Etiologa:

En el recin nacido.

Es el trauma obsttrico la causa principal, provocando principalmente lesiones hepticas o del bazo, pero tambin pueden verse lesiones renales que por su severidad se rompen hacia la cavidad abdominal. La hemorragia suprarrenal asociada al trauma obsttrico, es una causa a tener en cuenta, por el tamao proporcionalmente mayor de estas glndulas en el recin nacido o la asociacin con hiperplasia suprarenal. Sin embargo, la hemorragia suprarrenal en el curso del Sndrome de Waterhouse Friderichsen por definicin no debe incluirse dentro del sndrome hemorrgico, ya que en este sndrome la sangre se encuentra coagulada y en grandes bolsones que forma la cpsula de la glndula por lo que no hay sangre libre. Otro aspecto a tener en cuenta es que este sndrome se ve asociado a severos casos de sepsis, donde existe una coagulacin vascular diseminada, que requiere ante todo de tratamiento mdico enrgico e inmediato para aspirar a lograr alguna supervivencia.

Diagnstico:

El diagnstico se establece por los antecedentes y el cuadro clnico, donde se va a encontrar generalmente un nio de un peso mayor que el normal plido y que en dependencia del tiempo de evolucin puede variar desde un enfermo quejumbroso hasta un estado de choque hipovolmico franco. En el examen fsico es posible encontrar equmosis o hematomas, no es excepcional la asociacin de fracturas en particular de la clavcula, pero puede ser incluso el fmur el hueso lesionado, as como cfalo hematomas e incluso fracturas craneales. Taquicardia e hipotensin estn presentes en particular en los casos inestables

El abdomen:

Inspeccin puede ser globuloso, si la hemorragia es extensa y el paciente de piel blanca, puede tornarse azulado y en ocasiones abombado uno de sus cuadrantes o flancos.

o o o

Palpacin generalmente es doloroso y se puede en ocasiones palpar una tumoracin en relacin con la vscera afectada. Maniobras para constatar lquido libre en cavidad son generalmente de poco valor. Percusin es posible no encontrar la matidez declive clsica pero si, el cambio de sonoridad entre el hemiabdomen superior y el inferior. Auscultacin los ruidos hidroareos estn ausentes o disminuidos, pero esto vara de acuerdo con la magnitud de la hemorragia. El tacto rectal es de poco valor, pero los fondos de saco peritoneales pueden estar abombados.

Estudios complementarios:

Todo recin nacido con la sospecha de un sndrome hemorrgico se le practican un grupo importante de complementarios, pero son obligados la hemoglobina y el hematocrito, y el ultrasonido abdominal. Este ltimo es el medio diagnstico fundamental. La puncin abdominal esta obsoleta y se justifica solamente cuando no existe el ultrasonido.

Conducta:

La conducta actual es extraordinariamente conservadora. Las lesiones hepticas no se operan y se tratan con exanguneotransfusin. En las del bazo, los riones y las suprarrenales si el tratamiento conservador no resulta y el nio se mantiene inestable es cuando estar indicada la intervencin. Pero, insistimos, siempre despus de agotar el tratamiento mdico y si se apela a ciruga la conducta quirrgica tambin debe ser conservadora. Si el ultrasonido no demuestra una lesin visceral la causa del sangrado se considerar por trastornos de la coagulacin hasta que no se demuestre lo contrario. La laparotoma exploradora debe constituir una medida heroica, slo para cuando no se llega a una conclusin diagnstica, que generalmente se debe a la falta de medios diagnsticos adecuados. La videoendoscopia en el recin nacido es una realidad cada vez ms asequible y de valor diagnstico y teraputico.

Sndrome Hemorrgico en el nio despus del perodo neonatal

El nio en el perodo de lactante ya est propenso a los traumas por accidentes, pero su constitucin fsica que pudiera llamarse elstica hace que en excepcionales ocasiones sufra rupturas viscerales. En la medida que el nio crece se expone a nuevos factores etiolgicos, especialmente en la etapa preescolar y escolar donde las cadas y accidentes del trnsito ocupan un lugar importante.

El sndrome del nio maltratado aunque excepcional en Cuba constituye un problema de salud en otros pases, tal y como ocurre en las lesiones por armas blancas y de fuego. La ruptura de tumores provocando una hemorragia interna est presente en la literatura. En nuestro centro tuvimos una escolar con un neuroblastoma abdominal roto postrauma. En la adolescente hay que sumar dos afecciones que no deben olvidarse y son el folculo hemorrgico sangrante y el embarazo tubario roto.

Diagnstico:

El diagnstico se establece por los antecedentes y el cuadro clnico, donde se han de encontrar elementos de la afeccin o lesin causal. La palidez, junto con la taquicardia y la hipotensin, constituyen el trpode (O la triada) clsico(A), con el cortejo asociado de sed, piel sudorosa y fra en dependencia del tiempo de evolucin pudiendo variar desde un enfermo poco sintomtico hasta el estado de choque hipovolmico. En el examen fsico es posible encontrar equmosis, hematomas, heridas que sugieren la penetracin y lesin intrabdominal. En los politraumatizados es regla la lesin a otros niveles de la economa, sin olvidar la presencia evidente o sospechosa de fracturas en cualquier localizacin.

El abdomen

* Inspeccin. Puede ser globuloso si la hemorragia es extensa y si el paciente es de piel blanca puede tornarse azulado, en especial, en el ombligo si est presente una hernia umbilical. En ocasiones est abombado uno de sus cuadrantes o flancos. * Palpacin. Generalmente es dolorosa y se puede en ocasiones palpar una tumoracin en relacin con la vscera afectada. Maniobras para constatar lquido libre en la cavidad abdominal son generalmente de poco valor excepto en las grandes hemorragias. * Percusin. Est la matidez declive clsica y la diferencia de sonoridad entre el hemiabdomen superior y el inferior. * Auscultacin. Los ruidos hidroareos estn ausentes o disminuidos, pero esto vara de acuerdo con la magnitud de la hemorragia. El tacto rectal es de poco valor, pero los fondos de saco peritoneales pueden estar abombados.

Estudios complementarios:

A todo paciente con la sospecha de un sndrome hemorrgico se le practican un grupo importante de complementarios, pero son obligados la hemoglobina, el hematocrito y el ultrasonido abdominal, que es el medio diagnstico fundamental. La puncin abdominal est obsoleta y se justifica solamente cuando no existe el ultrasonido, cuando se trata de un lesionado inestable hemodinmicamente o cuando un politraumatizado necesita definicin inmediata por su gravedad. No se puede (DEBE) proscribir el lavado en estos casos si existe alguna duda con la puncin abdominal. El estudio radiolgico del abdomen tiene valor y en las diferentes vistas del abdomen simple buscar signos que hagan pensar en la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal. Vistas especiales como el Pancoast, se pueden realizar, pero en la prctica estos estudios son remplazados por el ultrasonido.

Conducta:

La conducta actual es extraordinariamente conservadora. Las lesiones hepticas se operan si estn sangrando, las lesiones del bazo requieren de una conducta conservadora, la esplenectoma requiere de una justificacin que para muchos es slo el estallamiento renal (RENAL O ESPLENICO) y las secciones del ileo esplnico. Las lesiones renales con el seguimiento ultrasonogrfico permiten tambin una actitud conservadora. Diferentes algoritmos se han propuesto en el seguimiento de una hemorragia intrabdominal y dependen de la vscera lesionada, pero al parecer todos coinciden en que la indicacin absoluta es la inestabilidad hemodinmica a pesar de la reposicin de volumen. Todo lo dems puede ser relativo. La videoendoscopia es de extraordinario valor ante la sospecha o la evidencia de un sndrome hemorrgico, por su utilidad diagnstica y teraputica. Las indicaciones se pueden resumir en el siguiente pensamiento: Antes de una laparotoma, una videoendoscopia y slo establecer las contraindicaciones que estaran (O ESTUVIERAN) dadas por las condicionales especficas del paciente, como es el caso de los politraumatizados con compromiso respiratorio o heridas abdominales que imposibiliten o dificulten la realizacin del neumoperitoneo. La videoendoscopia en manos experimentadas es el manejo de eleccin en los casos dudosos o en los que se piense en la necesidad de laparotoma y es significativo el nmero de casos en los que slo se encuentra un desgarro que se puede solucionar fcilmente o una lesin que ya no est sangrando, con la posibilidad de una exploracin de la cavidad muy superior a la que brinda una laparotoma convencional y con la ventaja adicional de poder realizar un grupo de procederes quirrgicos por esta va y en caso extremo pasar a la modalidad videoasistida con todas las ventajas que esto significa.

Sndrome Perforativo.

Concepto: Es el conjunto de sntomas y signos que se producen al perforarse una vscera hueca, que vierte su contenido a la cavidad abdominal El sndrome perforativo es confundido con facilidad con el sndrome peritoneal y es lgico que as suceda ya que presenta en muchas ocasiones similar cuadro clnico, porque al derramarse el contenido intestinal en la cavidad abdominal se est de hecho producindo una peritonitis. Adems, muchas de las causas que provocan una peritonitis de no tratarse van hacia una perforacin. Sin embargo, la perforacin intestinal tiene causas especficas y caractersticas muy propias que obligan a estudiarlo de forma independiente.

Etiologa.

En el recin nacido.

La causa ms frecuente de perforacin intestinal en el neonato es la enterocolitis necrosante, pero existen otras que deben tenerse presente como lo son: Perforacin gstrica. Puede ser iatrognica (por instrumentaciones), espontnea, en el curso de una enterocolitis necrosante o como complicacin de una lcera pptica (rara). Perforacin de colon: Iatrognica (en el curso de instrumentaciones o estudios complementarios) o asociada a la enteritis necrosante. Perforacin espontnea del intestino. Se refiere a perforaciones aisladas, que en la actualidad son vistas como consecuencia de la hipoxia. Perforacin traumtica (muy rara).

En el lactante y nio mayor

En el lactante en el curso de las enfermedades diarreicas aguda y como complicacin de stas se presenta la enteritis necrosante, la que tambin ha sido vista a cualquier edad en la niez en el curso de procesos obstructivos. Sin embargo, como causa principal en este grupo de edades son los traumatismos abdominales, abiertos y cerrados, la causa principal. Esta puede ser de diferentes orgenes, principalmente los accidentes, pero tambin el maltrato corporal y las rias

Otras causas:

Perforacin gstrica o duodenal por lcera pptica. Colitis. Fiebre tifoidea. Cuerpos extraos. Ascaridiasis. En el curso del tratamiento con citostticos.

Cuadro Clnico:

Generalmente se recogen antecedentes relacionados con la etiologa de la perforacin. El paciente como regla tiene aspecto de estar gravemente enfermo. Habitualmente hay presencia de taquicardia y fiebre, de acuerdo con el tiempo de evolucin y pueden existir signos evidentes de una respuesta inflamatoria sistmica severa. Examen fsico del abdomen: Inspeccin. Abdomen quieto, donde el paciente trata de no moverlo ni con los movimientos respiratorios para evitar el dolor. Puede estar moderadamente distendido, pero el diagnstico se establece ante la presencia de gas libre en la cavidad abdominal en el estudio de simple de rayos X. En el caso que el estado del paciente no permita su realizacin en la posicin de pie o sentado, se har con el paciente acostado en decbito supino donde la placa radiogrfica estar perpendicular al nio (vista de Popell). Ante la duda en perforaciones pequeas se puede inyectar aire por la sonda nasogstrica cuidadosamente y repetir el estudio. El uso de contraste liposoluble en el tubo digestivo para buscar su excrecin por va urinaria se ha empleado, pero el estudio simple del abdomen debe confirmar el diagnstico

Tratamiento

Es de vital importancia intentar detener el derramamiento del contenido intestinal en la cavidad abdominal en el menor tiempo, pero esto no significa que el paciente no reciba un tratamiento preoperatorio intensivo que le permita ir en las mejores condiciones posibles al quirfano.

Se har la restitucin de lquidos y electrolitos para intentar lograr el mejor estado hidromineral posible y se instituir una antibiticoterapia enrgica y de amplio espectro (para Gram negativos, Gram positivos y anaerobios). Se tomarn medidas generales para calmar el dolor, bajar la fiebre o controlar la temperatura si existe hipotermia, as como la descompresin nasogstrica. Si existe gran distensin abdominal, que compromete la respiracin, est indicada la ventilacin mecnica y, algo fundamental, la evacuacin de la cavidad con drenajes abdominales para aspirar los lquidos existentes y los gases.

Tratamiento Quirrgico:

Una condicin sine qua non es el tratamiento quirrgico siempre que exista una perforacin intestinal. Sin embargo, en pacientes en extremo graves, con pequeas perforaciones, en los que se ha estado realizando el tratamiento mdico intensivo, stas han cerrado de forma espontnea y no se ha practicado el tratamiento quirrgico. No obstante, se debe hacer la aclaracin de que se trata de casos excepcionales en los que para el mdico ha constituido una sorpresa, por lo que se reitera el precepto preparacin preoperatoria urgente y ciruga. Los procederes quirrgicos variarn de acuerdo a la afeccin de base, el estado del paciente y los hallazgos quirrgicos. Por eso se recomienda el estudio en particular de cada afeccin.

Sndrome de Torsin.

Concepto: Es la torsin sobre su pedculo de una vscera generalmente maciza. Es un sndrome provocado por pocas afecciones en el nio. Es importante comenzar estableciendo la diferencia con los vlvulos que ocurren al torcerse el intestino y que provocan una obstruccin o un gran drama abdominal. Pudiera omitirse como sndrome de caractersticas propias, ya que incluso los sntomas y signos varan de forma sustancial de una afeccin a otra. La causa principal y en la prctica casi la nica en la infancia es la torsin de un ovario aumentado de volumen ya sea por causa qustica, tumoral o edematosa hecho que puede ocurrir desde una recin nacida hasta cualquier otro momento de la vida. El cuadro clnico el perodo neonatal y hasta lactantes est dado por la presencia de una masa palpable, que se acompaa de dolor o irritabilidad. En muchas ocasiones el diagnstico se hace al hacer un ultrasonido por alguna sintomatologa dolorosa, o en el estudio de alguna afeccin digestiva

situada en bajo vientre en ocasiones de gran tamao. * Palpacin: Existe dolor localizado en el lado correspondiente o en todo el bajo vientre, en ocasiones existen signos de irritacin peritoneal como es dolor a la descompresin brusca, defensa o contractura abdominal. Es de gran valor el tacto rectal combinado con la palpacin abdominal, que permite precisar mejor las caractersticas del tumor. * Percusin: Es de escaso valor, pero en ocasiones el rea afectada se torna dolorosa. * Auscultacin: Los ruidos hidroareos estn normales o disminuidos en los casos de compromiso vascular. El tacto rectal es obligado y es por esta maniobra antes mencionada que se establece el diagnstico, adems de su valor en el diagnstico diferencial con otras causas de abdomen agudo

Complementarios

El diagnstico es fundamentalmente clnico y se corrobora con el ultrasonido. En caso de no poseer este medio diagnstico el abdomen simple puede mostrar el tumor y si persiste la duda est indicada la laparoscopia.

Tratamiento:

El tratamiento es quirrgico. Si se dispone de videoendoscopia es una indicacin aceptada, siempre insistiendo en la exploracin cuidadosa del ovario contralateral, no slo para la bsqueda de una lesin tumoral contralateral, para en los casos de edema masivo del ovario, proceder a la fijacin si es necesario del lado contralateral. El tratamiento en las nias es extraordinariamente conservador an en casos en que se sospechen lesiones malignas.

Otras afecciones incluidas en el sndrome de torsin

La posibilidad de torsin de un testculo abdominal es una causa rara que debe sospecharse ante un nio con dolor y la ausencia del testculo del lado correspondiente.

La torsin del bazo es un hecho excepcional que no amerita mayores comentarios, al igual que la torsin de la vescula biliar, donde el cuadro clnico es muy similar al de una colecistitis. En algunos textos se incluye la torsin del epipln, de apndices epiploicos y de las trompas de Falopio pero es algo excepcional en el nio y por otra parte el diagnstico es laparoscpico o durante una laparotoma.

Pancreatitis Aguda.

Concepto:

La pancreatitis aguda es una afeccin grave, debida a diferentes causas, pero que producen la liberacin de enzimas pancreticas con la consecuente digestin en mayor o menor grado del propio rgano y estructuras vecinas que provocan un efecto sistmico desfavorable en el organismo. Se presenta como un gran drama abdominal en el que en ocasiones predomina el cuadro de choque. La pancreatitis aguda no se ve en los recin nacido y en nios pequeos los casos descritos estn en relacin con malformaciones del pncreas o su conducto.

Etiologa:

En el adulto la etiologa se resume en lo fundamental a pacientes alcohlicos y a las enfermedades del rbol biliar. En el nio son mltiples las causas.

Traumtica. Quistes del coldoco y colelitiasis Anomalas del sistema pacretico biliar: Sospecharlo en los casos recidivantes. Infecciones: Principalmente virales, en el curso de la parotiditis y la rubola (cada vez ms raras por la erradicacin de estas afecciones con la vacunacin) pero tambin por otros tipos de virus. Drogas: Principalmente en los tratamientos con citostticos. Anomalas metablicas: Como en la fibrosis qustica e hipercalcemia.

 Idioptica. Aunque no muy difundida en la literatura, se presenta de forma aislada en nios obesos o comilones que han cometido una severa transgresin diettica en algn da festivo.

Cuadro Clnico:

Puede aparecer el antecedente de alguna de las etiologas antes mencionadas e incluso el de un cuadro de pancreatitis anterior. Un signo cardinal es el dolor intenso. Se considera entre los dolores ms severos que puede sufrir un humano. Ocupa el epigastrio y se puede irradiar en barra transversalmente en todo el hemiabdomen superior y a la regin posterior. Es fijo y por lo general no se alivia si no es con fuertes analgsicos. Vmitos: Estn presentes desde el inicio del cuadro y pueden ser copiosos, de moderada cantidad, pero muy frecuentes. De no existir estn sustituidos por las nuseas. El estado del nio por ligero que sea el cuadro es el de un paciente enfermo, pero en ocasiones predominan las manifestaciones de colapso y choque. Otros sntomas y signos frecuentes es el dolor irradiado al hombro, el hipo, la presencia de aumento de la temperatura, todo unido al cortejo sintomtico en dependencia de la magnitud del cuadro de base y la deshidratacin que pueda presentar el paciente. El examen fsico del abdomen es variable pero siempre estar doloroso en la zona que ocupa anatmicamente el pncreas. En caso de que el paciente sea asistido al inicio del proceso morboso debe actuarse con mucha cautela porque la enfermedad puede avanzar en horas y los errores diagnsticos pueden ser fatales. Los signos que se recogen al examen fsico son los ya descritos para el sndrome peritoneal en dependencia de la severidad del cuadro, pero con un componente sistmico marcado. La pancreatitis aguda por todo lo antes expuesto requiere de un diagnstico precoz y no se debe descansar hasta lograrlo. Si la sospecha persiste a pesar de complementarios negativos estos deben repetirse pasadas unas horas.

Estudios complementarios

La amilasa srica y en orina.

La amilasa en sangre aumentada varias veces su valor normal es un complementario de importancia, pero desafortunadamente no siempre est alterada, ya sea porque es al inicio de la afeccin o porque ya han pasado ms de 48 horas. Por otra parte no hay una proporcin entre la magnitud de la lesin pancretica y los niveles de amilasa, empero niveles altos mantenidos, s son indicativos de actividad del proceso. La amilasa en orina puede permanecer alta an despus que la sangunea se ha normalizado y esto tiene valor. Elevacin de los niveles de lipasa en sangre. En el hemograma puede haber leucocitosis y hemoconcentracin. En el ionograma y la gasometra se describen la alcalosis metablica por los vmitos con hipocloremia e hipocalcemia (despus del segundo da por asociacin del calcio con los cidos grasos). La puncin abdominal para dosificar la amilasa en el lquido peritoneal es un proceder en desuso. ndices correlativos entre la amilasa y creatinina en sangre y en orina se han utilizado.

Estudios radiolgicos

Los estudios radiolgicos simples las tres vistas del abdomen simple dan un grupo importante de imgenes, aunque inespecficas entre las que se sealan: * Borramiento de las lneas preperitoneales. * Borramiento del psoas izquierdo. * Dilatacin gstrica y/o disminucin de su transparencia. * Asa centinela o leo reflejo en el rea pancretica. * En la vista lateral, desplazamiento del estmago hacia delante. * La presencia de clculos o concreciones. * Derrame pleural de la base izquierda. * Gas fijo en el colon derecho.

Existen otros signos descritos pero se puede concluir que no son fcilmente evaluables e inespecficos, por lo que el anlisis del abdomen simple ha de ser cuidadoso para poder obtener el real valor que nos brinda.

Los estudios contrastados son difciles de realizar pero se describe la clsica apertura del marco duodenal.

Ultrasonografa:

Es posiblemente el estudio no invasivo de mayor valor y permite hacer el diagnstico en la mayora de los casos al poder definir el tamao aumentado del pncreas an en estadios iniciales, donde no existe un edema marcado. La ultrasonografa tiene mucho valor en el seguimiento y en el diagnstico de complicaciones.

Tomografa Axial Computarizada.

En casos de duda se ha usado.

Videoendoscopia.

Este proceder tiene gran valor en aquellos casos en que el diagnstico se torna difcil y permite ver la regin, visualizar las placas de esteatonecrosis, tomar muestra para biopsia y para estudio del lquido abdominal, y para descartar otros procesos posibles. La endoscopia del tubo digestivo tiene gran valor, pero principalmente en los casos recidivantes en busca de causas anatmicas y clculos enclavados que fuesen la causa de la pancreatitis.

Tratamiento

Muchos procederes se han utilizado. Es importante insistir en la prevencin que est dada por la eliminacin de los factores productores hasta donde sea posible. El tratamiento mdico tiene bases fundamentales que son: * Tratamiento del dolor: La morfina no es recomendable por el espasmo del esfnter de Oddi, pero se hace necesario el alivio del dolor por lo que se puede usar Meperidine, slo o mezclado, segn el cuadro del paciente.

* Hidratacin y equilibrio cido bsico: Constituye un pilar del tratamiento. Es necesario llevar al paciente hasta las condiciones hidroelectrolticas ms cercanas a la normalidad. * Descompresin gstrica: Evita los vmitos y las posibles bronco aspiraciones, brinda un parmetro importante del restablecimiento de la funcin digestiva, aunque en esta afeccin se debe ser muy conservador en el inicio de la alimentacin oral. * Nutricin parenteral: Debe reservarse para cuando el paciente se encuentre estable. * Inhibidores de la actividad digestiva: H 2 bloqueadores y los anticolinrgicos son los frmacos de eleccin. Tambin se usan inhibidores de las proteasas, la somatostatina, los bloqueadores histamnicos, comnmente usados con el objetivo de disminuir la accin de las enzimas pancreticas. **** * Antibiticos: Se discute su uso, pero en pacientes gravemente enfermos, que requieren amplia manipulacin de venas profundas y cateterizaciones, pudieran estar justificados. La formacin de abscesos requiere enrgica teraputica antibitica. * Medidas generales de un paciente grave.

Tratamiento Quirrgico

Debe estar reservado para los casos de pseudoquistes y abscesos. En el caso de los pseudoquistes, ms del 30% pueden espontneamente evolucionar. An antes del proceder quirrgico se seala la evacuacin por cateterismo guiado por el ultrasonido. Es importante esperar el tiempo necesario antes de intentar ningn proceder (cateterizacin, drenaje interno) que en tiempo no debe ser nunca menos de 6 semanas y con evidencias clnicas y de laboratorio de control de la afeccin En el caso de abscesos estos deben ser cuidadosa, pero ampliamente drenados con lavado del rea quirrgica.

Enterocolitis Necrosante

Concepto: La Enterocolitis necrosante (ECN) es la emergencia gastrointestinal ms devastadora y frecuente del recin nacido (RN). Se trata de un proceso morboso, que puede afectar cualquier porcin del tubo digestivo, desde el esfago hasta el recto, ms frecuente en los recin nacidos sometidos a estrs perinatal, aunque tambin descrita en otras edades. Se caracteriza por la presencia de lesiones severas en la mucosa intestinal, con un elevado

componente inflamatorio y de necrosis, constituyendo, por las caractersticas que se exponen a continuacin, un sndrome de significativa mortalidad y etiologa diversa.

Epidemiologa.

Muchos consideran que la ECN es una enfermedad de paradojas. Es ms frecuente en RN pretrminos y bajo peso pero se puede ver en neonatos a trmino y de buen peso. Aparece generalmente en los primeros diez das, pero puede presentarse en las primeras semanas o meses de vida. Es ms frecuente de forma espordica, mas se puede presentar en forma epidmica y aunque es comn en RN que han sido alimentados tambin puede aparecer en aquellos que an no recibieron la va oral.

Existen dos formas epidemiolgicas de la enfermedad:

* Casos aislados (forma espordica) * Epidmica.

Aunque los casos aislados se pueden encontrar en cualquier sala de neonatologa, centros altamente especializados han sufrido epidemias donde los grmenes ms frecuentes han sido la E. Coli y la Klebsiella.

Incidencia: La ECN representa del 1 al 5 % de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos neonatales en el mundo. Sin embargo, las cifras pueden variar de un centro a otro segn se incluyan o no RN de muy bajo peso y menores de 3 das que fallecen tempranamente por afecciones cardiorespiratorias graves y que no llegan a desarrollar la enfermedad. Algunos estudios reportan hasta un 15% de incidencia cuando no se incluyen este tipo de pacientes lo que en general vara de un pas a otro. En general la incidencia es alta y se ha registrado un aumento de la misma en las ltimas dcadas, fundamentalmente en pases desarrollados donde los neonatos asfcticos y de muy bajo peso logran sobrevivir en virtud de los avances de los cuidados intensivos neonatales que resultan en la aparicin de una poblacin de alto riesgo. Sin embargo, en estos lugares la ECN es excepcional en lactantes, ya que las enfermedades diarreicas no son frecuentes. Todo lo contrario sucede en pases poco desarrollados. Por otra parte, la enfermedad ha disminuido en casos de riesgo, es decir, nios que por sus antecedentes tienen alta posibilidad de desarrollar la afeccin y se considera que esto se debe al uso de la betametasona empleada especficamente para lograr la maduracin pulmonar, pero que tambin tiene un efecto intestinal que lo hace ms resistente al desarrollo de la enfermedad.

La ECN es la causa principal de sndrome de Intestino corto en el lactante, lo que aparece en el 11% de los sobrevivientes postquirrgicos de esta afeccin a largo plazo. La mortalidad vara desde un 10 hasta un 40% pudiendo ser mayor en grupos de alto riesgo y supera la mortalidad quirrgica de todas las anomalas congnitas del tracto digestivo combinadas siendo independiente del comienzo temprano o tardo de los sntomas.

Factores predisponentes:

o Hipoxia prenatal, perinatal o postnatal. o Prematuridad. o Bajo peso. o Neonatos pequeos para su edad gestacional. o Sndrome de insuficiencia respiratoria. o Enfermedades cardiovasculares congnitas. o Inicio de la alimentacin y en particular la lactancia no materna y frmulas hiperosmolares. o Exanguneo transfusin. o Infeccin bacteriana materna o neonatal. o Sufrimiento fetal, Apgar bajo, necesidad de resucitacin. o Cateterismo Umbilical. o Colestasis o Afecciones quirrgicas fundamentalmente aquellas que se presentan como oclusiones intestinales y los defectos de la pared abdominal o Medicamentos como las xantinas, prostaglandinas, indometacina vitamina E. o Enfermedades diarreicas agudas

Etiologa

A pesar de extensos estudios clnicos y de laboratorio la patognesis de la ECN no ha sido bien esclarecida. Sin embargo, la mayora de los autores coinciden en que se trata de una afeccin multifactorial.

Existen tres factores fundamentales que desencadenan la enfermedad:

* La isquemia intestinal. * La colonizacin bacteriana sobreaadida. * El inicio de la alimentacin oral ya sea por frmulas artificiales o por la propia lactancia materna en un intestino inmaduro . La teora ms ampliamente sostenida plantea que un estrs perinatal de diferentes causas ocasiona hipoxia o un estado de bajo flujo o isquemia circulatoria selectiva con la resultante lesin isqumica de la mucosa intestinal e invasin bacteriana secundaria. Este proceso tiene lugar en presencia de mltiples factores predisponentes ya mencionados de variable grado de virulencia que actan solos o combinados sobre un husped de vulnerabilidad variable, que sera el RN pretrmino, de bajo peso (menos de 28 semanas y menos de 1000 gramos) con gran inmadurez de la barrera mucosa intestinal y sometido generalmente a alimentacin oral con frmulas hiperosmolares. La lesin mucosa puede ser causada directa o indirectamente. Una vez lesionada la mucosa las bacterias de la luz intestinal atraviesan la barrera protectora y desencadenan la cascada inflamatoria causando cada vez mas dao a la clula y eventualmente necrosis.

Papel de la alimentacin oral y las frmulas hiperosmolares

El inicio de la va oral es considerado por muchos un factor primario en la produccin de ECN. Sin embargo, la enfermedad tambin se desarrolla en lactantes que no han sido alimentados aunque con baja incidencia (6%). Actualmente se le da mayor importancia a la edad en que el paciente comienza a ser alimentado y al volumen y osmolaridad del material administrado en relacin con la madurez del intestino del paciente en cuestin. El uso de frmulas y medicamentos hiperosmolares por va oral es tambin favorecedor de la lesin intestinal necrosante pues la solucin intraluminal causa rpida prdida de lquido desde el espacio intravascular a hacia la luz intestinal con la resultante disminucin de la osmolaridad srica, cambio hemodinmico que reduce el flujo a la mucosa intestinal y ocasiona lesin isqumica. El efecto directo de la solucin sobre la superficie mucosa tambin causa lesin del enterocito.

Lesin por reperfusin

En el proceso de la respiracin celular un 2% del oxgeno molecular se convierte en radicales libres potencialmente txicos que se hacen activos en el dao hstico postisqumico o de reperfusin. Entre estos se encuentran el radical superxido, el hidroxilo y el perxido de hidrgeno. La fuente principal de produccin de superxido en los tejidos postisqumicos es la enzima oxidasa de las xantinas que utiliza el oxgeno transportado a los tejidos en la reperfusin para la produccin de radicales txicos. Es por ello que los derivados de las xantinas como la teofilina y la aminofilina son conocidos productores de dao celular intestinal en su metabolismo hacia el cido rico. La mala absorcin de carbohidratos, con una alteracin en la digestin de cidos grasos de cadena corta y alteraciones en el pH intestinal son factores invocados e interrelacionados entre los factores patolgicos.

Anatoma Patolgica.

La ECN puede afectar segmentos nicos (50%) o mltiples del intestino siendo las reas ms afectadas el leon terminal y el colon ascendente, aunque descrita en cualquier parte del tubo digestivo. La toma simultnea del intestino delgado y del grueso puede ocurrir en el 4% de los casos y la panenterocolitis (lesiones de ms del 75% de la longitud intestinal), variante fulminante de la enfermedad, se presenta en un 19%. Las primeras lesiones aparecen en las mucosas, donde existe edema, hemorragia, y ulceracin y necrosis por coagulacin que avanza a todas las capas del intestino en la medida que progresa la enfermedad afectando ms intensamente el borde antimesentrico. Puede verse el crecimiento bacteriano y la presencia de gas situado en la submucosa o en la subserosa.

Cuadro Clnico

Es importante considerar los antecedentes del paciente. En el estudio de los diferentes sndromes del abdomen agudo se seal que la ECN es la principal causa de sndrome peritoneal y perforativo en el recin nacido, y que por el grado de gangrena intestinal que es capaz de producir puede presentarse tambin como un gran drama abdominal. Pero generalmente la afeccin pasa por diferentes etapas. La trada clsica est formada por:

 Distensin abdominal. Vmitos o retencin gstrica verdosa u oscura. Hematoquesis.

Cuando se establece la afeccin encontraremos a un nio de aspecto sptico, que puede presentar ctero, dificultad respiratoria y aspecto grave con trastornos de la regulacin trmica y un cuadro tpico de choque. Es frecuente la presencia de hepatoesplenomegalia aunque el examen del abdomen puede resultar difcil por la distensin abdominal casi siempre precoz. Se impone en el mismo la bsqueda de signos de perforacin intestinal (ver sndrome perforativo), peritonitis (ver sndrome peritoneal) y la presencia de una masa abdominal fija expresin del rea de gangrena o de un proceso inflamatorio de la pared como signo de una peritonitis que se trata de abrir al exterior. Se han formulado diferentes clasificaciones de los estados clnicos de la enfermedad para cada uno de los cuales se propone un tratamiento profilctico o ya especfico. De igual forma existen protocolos que de acuerdo a los factores predisponentes, los resultados de complementarios y el cuadro del paciente, de forma automatizada brindan el estadio en que se encuentra la afeccin y la conducta que se debe seguir. Aunque existe la llamada forma fulminante lo ms frecuente es que aunque rpidamente, los sntomas y signos vayan apareciendo progresivamente. Por lo tanto, ante un paciente de riesgo que comienza con vmitos o retencin, hay que estar alerta y ms an si avanza hacia la distensin y/o la parlisis intestinal. Se describen tres estadios clnicos (Ver adems clasificacin de Bell):

* Sospechoso: Paciente con vmitos, distensin abdominal leve, dificultad con la alimentacin y signos inespecficos de inestabilidad clnica (letargia, hipotermia, apnea, bradicardia, hipoglicemia y choque). Se recomienda el seguimiento clnico y con medios diagnsticos estrictos. Supervivencia cerca del 100%

* Definido: Paciente que progresa a estado de hemorragia gastrointestinal persistente, distensin abdominal marcada, aparece el edema y eritema de la pared y masa abdominal palpable. Empeoran los signos de descompensacin sistmica y se establece el diagnstico. Supervivencia 80 %

* Avanzado: Aparecen las complicaciones, se mantiene el cuadro de estadios anteriores con marcado deterioro de los signos vitales, evidencias de choque sptico y hemorragia digestiva severa. Supervivencia menor del 30 %

En una pequea cantidad de pacientes la enfermedad se puede presentar en una forma fulminante rpidamente progresiva con marcada distensin abdominal inicial, abdomen peritoneal, choque, perforacin intestinal y muerte por sepsis y fallo multiorgnico en las primeras 24 horas.

Complementarios: Estos pacientes requieren prcticamente de un estudio de todas las funciones, pero tienen valor diagnstico especialmente: * Leucograma con marcada leucocitosis o de peor pronstico severa leucopenia. El conteo absoluto de neutrfilos puede estar por debajo de 1500 / mm3 * Coagulograma con trombocitopenia severa La cada de las plaquetas es la primera alteracin de los elementos sanguneos y se relaciona frecuentemente con sepsis a Gram.-negativos. * Gasometra e Ionograma. Se presenta con frecuencia acidosis metablica refractaria al tratamiento con difcil control electroltico, principalmente hiperpotasemia e hiponatremia. * Gram. En heces fecales positivo de bacterias Gram.-negativas. * Hemocultivo positivo. Entre un 30 y 35% de los cultivos resultan positivos a grmenes como E Cool, Klebsiella Pneumoniae, Proteus Mirabillis, Pseudomona Aeruginosa, Clostridium Perfringes y Estafilococo Aureus. * Protena C reactiva elevada.

Estudios Imagenolgicos. Es fundamental el estudio del abdomen simple en sus tres vistas, en casos graves es importante la vista de Popell buscando perforacin intestinal. Los signos radiolgicos a tener en cuenta son muchos pero los fundamentales son: * Distensin de asas. Es el signo radiolgico ms precoz y frecuente en la ECN. Muchas veces la distensin generalizada precede el cuadro clnico en varias horas. * Neumatosis intestinal (Gas en las paredes del intestino). Este signo es, en presencia de un cuadro clnico bien definido, patognomnico de la enfermedad. Aunque debe recordarse que puede haber neumatosis sin ECN y que la neumatosis puede estar ausente en mas del 14% de los casos incluso en la forma ms avanzada.

* Gas en el sistema portal (se ve en estadios avanzados y es de mal pronstico). Es ms frecuente en casos de panenterocolitis (61%) y en RN prematuros. * Neumoperitoneo (30%) como expresin de perforacin intestinal. * Signos de peritonitis como borramiento de las lneas preperitoneales, borramiento de las lneas del psoas, ensanchamiento de los espacios interasas y opacidad de los flancos por presencia de lquido intraperitoneal. * Signo del asa fija. Una o varias asas intestinales dilatadas permanecen en la misma posicin y con igual configuracin durante 24 a 36 horas, representando un segmento intestinal con altas posibilidades de desarrollar necrosis. El estudio de abdomen simple es el ms importante y sirve para el seguimiento evolutivo del paciente. Ultrasonografa: Tiene valor en especial en la bsqueda de colecciones lquidas dentro de la cavidad abdominal. . Tratamiento profilctico

En el nio de riesgo valorar:

Uso de madurantes intestinales en los casos de riesgo. (glucocorticoides). Lactancia materna. Mejoramiento del estado intestinal con inmunoglobulinas. Estricto control epidemiolgico en las unidades neonatales.

Tratamiento especfico:

No quirrgico:

Suspensin de la alimentacin oral y descompresin nasogstrica.

o Alimentacin parenteral.

o Estricto control hidroelectroltico. o Antibiticos de amplio espectro va parenteral (la mayora de los regmenes o combinan la Penicilina, un aminoglucsido y un antianaerbico); aminoglucsidos al triple de la dosis normal por va oral. o Oxigenacin adecuada y si es necesario ventilacin mecnica. o Tratamiento dopamnico en casos de choque. o Uso de expansores plasmticos en caso de choque: Dextrn 40 10 ml x kg x dosis cada 6 horas. o Uso de plasma y mantener niveles de hemoglobina adecuados. o Control de la diuresis, ante la frecuencia con que pueden desarrollar sndrome de excrecin inadecuad de hormona antidiurtica, en cuyo caso se requiere el uso de diurticos como la furosemida. o Medidas de cuidados y sostn de un paciente grave. o Seguimiento clnico seriado: Examen fsico, radiografa abdominal, conteo de leucocitos y plaquetas y estudio hemogasomtrico cada 6 u 8 horas.

Tratamiento quirrgico.

Indicaciones absolutas:

o o

La indicacin absoluta es la perforacin intestinal (Neumoperitoneo).Requiere de una laparotoma y actuar en consecuencia de los hallazgos. Algunos autores reconocen tambin a la presencia de gangrena intestinal demostrada con una paracentesis positiva como indicacin absoluta del tratamiento quirrgico.

Indicaciones relativas
o Deterioro clnico a pesar de un tratamiento mdico adecuado. La definicin de deterioro clnico incluye acidosis metablica persistente, trombocitopenia, leucopenia o leucocitois, oliguria e inestabilidad ventilatoria que requiera intubacin)

o Gas en la vena porta. o Eritema de la pared abdominal o Masa abdominal palpable. o Signo del asa fija.

Ciruga.

Los principios cardinales de la intervencin quirrgica son:

o Extirpar todo el intestino necrtico preservando tanta longitud de intestino como sea posible y tratar de conservarla vlvula ileocecal. o Descomprimir el intestino y extraer todo el pus, restos necrticos y heces de la cavidad abdominal. o Recurrir a una segunda laparotoma a las 24 o 48 horas en caso de necrosis extensa con intestino de dudosa viabilidad para facilitar que el intestino se recupere y evitar resecciones precoces. o Evitar las suturas digestivas.

Procederes ms usados:

o Reseccin local con exteriorizacin. o Resecciones mltiples con varias exteriorizaciones de las zonas ms daadas. o Relaparotoma a las 48 o 72 horas. o Otros procederes posibles, pero slo recomendados en casos especficos o Reseccin con anastomosis primaria. o Cierre de perforacin y colocacin de un drenaje. o Colocacin de un drenaje peritoneal como medida temporal en pacientes con signos de peritonitis y marcada inestabilidad clnica que impide el tratamiento quirrgico definitivo.

Complicaciones:

La enterocolitis como estado sptico que es, puede presentar un gran nmero de complicaciones, pero se sealan las que son especficas y frecuentes en esta afeccin.

o Recidiva. Se presentan en un 3 al 5 % de los casos, se consideran en relacin con un reinicio precoz de la alimentacin, por lo que se impone la espera del tiempo necesario, y cuando clnicamente exista un trnsito intestinal adecuado, con regresin del cuadro clnico. Como regla general an en los casos ligeros se recomienda esperar 6 das. o Estenosis intestinales, precoces o tardas. o Quistes o pseudoquistes intestinales. o Fstulas entricas internas o externas. o Sndrome del intestino corto y complicaciones de la alimentacin parenteral (Enfermedad heptica colestsica) o Malnutricin. o Desnutricin.

Avances en materia de ECN

Son muchas las propuestas que se experimentan en la actualidad para el tratamiento de este proceso patolgico. Las que aparentemente tienen ms importancia son las siguientes: Uso de alopurinol enteral: Se seala como un protector de la mucosa y buscador de radicales txicos. Uso enteral de sustancias que son capaces de transportar oxgeno y as mejorar la presencia de este gas en el tubo digestivo. Reductores o inhibidores de los radicales txicos del oxgeno. Empleo de glucocorticoides maternos como en el periodo prenatal.

Marca

Dr. Rafael Trinchet Soler Dr. Lauro A. Melo Aguilera Dr. Guillermo Siax Carmenate