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CARTILAGOS LARINGEOS

CARTILAGOS LARINGEOS
Cartlago epigltico o epiglotis. Cartlago tiroides. Cartlago cricoides. Cartlagos aritenoides. Cartlagos accesorios. Osificacin de los cartlagos larngeos.

La laringe es un rgano hueco, mvil, con forma cilndrica tubular, en el que desde el punto de vista embriolgico, anatmico y quirrgico se han de distinguir dos partes: - El tubo larngeo fibroelstico, que comunica la faringe con la trquea, que est recubierto de mucosa como todas las cavidades huecas del cuerpo. Tiene un papel de esfnter gracias a los CA y sus msculos y est mantenido por el CC. - Externamente, la membrana fibroelstica que lo conforma, est rodeada de partes duras que constituyen el aparato tiro-hioideo. Este armazn est constituido por cartlagos, que vienen a ser su esqueleto, y partes blandas, msculos y ligamentos, que unen entre s los cartlagos y los dan movimiento. Todas estas estructuras permiten su sujecin y su movilidad. El interior del tubo larngeo presenta engrosamientos de su masa fibroelstica, que determinan una serie de relieves caractersticos, siendo los ms importantes: el ligamento tiro-aritenoideo superior que forma la banda ventricular, el ligamento tiro-aritenoideo inferior que forma la CV y el cono elstico que delimita la subglotis. Estos elementos son bilaterales, estn recubiertos de una capa muscular, msculos tiro-aritenoideo e inter-aritenoideo, y forman un anillo completo rodeando el tubo fibroelstico. Esta disposicin de la musculatura intrnseca de la laringe, permite a la glotis funcionar como un micrfono, funcin que es fundamental. Dimensiones del desfiladero larngeo. Vara con la edad, por lo que est en funcin de sta: - Al nacimiento 4-5 mm; a los 6 meses, 6mm; a los 18 meses, 7 mm; a los 4 aos, 8 mm; a los 7 aos, 9 mm; 14 aos, 10 mm. - Mujer adulta 11-12 mm. Hombre adulto 12-13 mm.

CARTLAGO EPIGLTICO O EPIGLOTIS. Impar, fibroelstico, en situacin medial, forma el esqueleto cartilaginoso de la epiglotis. Situado en la parte ntero-superior de la laringe, por detrs del CT y de la membrana tiro-hioidea, alojado en el interior de un repliegue mucoso transversal que va desde la base de la lengua hasta el orificio superior de la laringe. Tiene el aspecto de una lmina de forma oval con eje mayor vertical, ms largo que ancho, terminando por abajo mediante una lmina afilada llamada cola de la epiglotis. Se le suele comparar a una hoja provista de peciolo. Su coloracin es amarillenta, de unos dos milmetros de grosor en su parte media y ms delgado en sus bordes. Es elstico y flexible, muy mvil y deformable. Est doblemente incurvado, de tal forma que su cara posterior es, de arriba abajo, convexa por arriba cerca de su borde superior y cncava por abajo, su cara anterior presenta una configuracin inversa. Su orientacin es oblicua hacia abajo y hacia delante. Sus dos caras, anterior y posterior, son irregulares y presentan a cada lado de la lnea media numerosas fositas ms o menos grandes, que se corresponde con glndulas perforadas por agujeritos para vasos y nervios: depresiones glandulares. La cara posterior est tapizada de mucosa larngea. La cara anterior, convexa transversalmente, libre en su mitad superior, est tapizada por mucosa y mira hacia la base de la lengua. La mucosa de la lengua se contina para recubrir la cara anterior de la epiglotis, formando tres repliegues que se denominan repliegues gloso-epiglticos de los que uno es medio y los otros dos laterales. La mucosa de la cara anterior es poco adherente al cartlago por lo que se edematiza con relativa facilidad. Puede ser el asiento de quistes mucoides voluminosos que durante mucho tiempo pueden permanecer silentes. En su mitad inferior guarda relaciones con el hueso hioides, la membrana tiro-hioidea y el CT del que est separado por el espacio hio-tiro-epigltico.

Su cara posterior o larngea mira directamente a la cavidad larngea y est directamente recubierta por la mucosa de la larngea. La mucosa de esta cara est muy adherida al cartlago y presenta glndulas mucosas diseminadas por su corion. Estas glndulas pueden ser el origen de quistes yuxta-epiglticos de retencin. El pie de la epiglotis en esta cara presenta en su lnea media un saliente triangular denominado rodete o tubrculo epigltico de Czermack, que puede dificultar en la laringoscopia la visualizacin de la comisura anterior de las CV. El pie de la epiglotis, a los dos lados, se prolonga hacia abajo mediante el ligamento tiro-epigltico, grueso y resistente, que amarra la epiglotis a la escotadura del CT. El pie de la epiglotis se prolonga con la extremidad anterior de las bandas ventriculares sin un lmite neto. El borde superior est libre y es redondeado, incurvado ligeramente hacia delante, tiene una hendidura media ms o menos acentuada segn los individuos. Los bordes laterales son convexos por fuera e irregulares en su porcin libre, se prolongan a cada lado mediante los repliegues faringo-epiglticos que terminan en la pared faringea lateral. Otro repliegue bilateral termina en el borde externo del cartlago aritenoides y es el repliegue artenoepigltico que limita por fuera el orificio superior de la laringe. En la parte media, cada borde lateral da insercin al fascculo epigltico del msculo estilo-farngeo, estando el repliegue faringo-epigltico ocupado por este fascculo. Este cartlago es poco importante para el acto fonador, su funcin es la de levantarse durante la respiracin y bajarse durante la deglucin, para permitir que el alimento pase al esfago e impedir que pase a la glotis. CARTLAGO TIROIDES. Debe su nombre a su situacin y a su forma, estando situado como un baluarte protector delante y lateralmente de los rganos fundamentales de la fonacin. Est situado por encima del arco cricoideo sobre el que reposa y al que est unido por la membrana crico-tiroidea. Igualmente se encuentra situado por debajo del hueso hioides del que se suspende mediante la membrana tiro-hioidea que los une. Est constituido por dos lminas cuadradas de cartlago hialino, denominadas placas o lminas laterales, fusionadas por delante en la lnea media formando un ngulo diedro, que se denomina ngulo tiroideo por fuera y escotadura tiroidea por dentro. Este ngulo vara con la edad y el sexo, es ms abierto en el nio que en el adulto y ms abierto tambin en la mujer que en el hombre: 80 a 90 en el hombre y 110 a 120 en la mujer. La magnitud del ngulo que forman las dos placas del cartlago determina ciertas propiedades de la voz. Se pueden diferenciar en el dos caras, anterior y posterior, y cuatro bordes, superior, inferior y dos laterales.

Cara anterior.

Mira hacia adelante, hacia afuera y un poco hacia abajo. En su lnea media presenta un borde anguloso que se corresponde con el ngulo de unin de las dos placas tiroideas. Este relieve es ms acusado en su parte superior que en su parte inferior. En su parte superior forma la nuez de Adan o tubrculo tiroideo, que vara mucho segn los sujetos: no existe en el joven y es ms prominente en el hombre que en la mujer. Externamente, el tubrculo bajo la piel hace ms o menos relieve entre los msculos tiro-hioideos y esterno-tiroideos derechos e izquierdos, es decir, en el ngulo lonsngico intermuscular superior del cuello. Esta cara, a cada lado de la lnea media, presenta una superficie plana o bien algo excavada en su parte superior, tanto ms cuanto ms relevante es la nuez. Su superficie es mayor en longitud que en altura. Prxima al borde posterior tiene una cresta lineal y oblicua de arriba a abajo y de atrs hacia adelante, denominada cresta oblicua. La cresta oblicua es ms o menos relevante segn los individuos y termina por arriba y por abajo en los bordes del cartlago formando los tubrculos superior e inferior. La cresta oblicua y sus dos tubrculos marginales dan insercin en su vertiente anterior al msculo tiro-hioideo y en su vertiente posterior al msculo esterno-tiroideo. La creta oblicua divide la cara antero-externa del CT en dos vertientes desiguales. Una anterior ancha, est recubierta en casi su totalidad por el msculo tiro-hioideo. A veces, cerca de la cresta oblicua, pero siempre ms cerca del borde superior que del inferior, hay un orificio vascular llamado agujero tiroideo por el que pasa una arteriola procedente de la arteria larngea superior, est destinada al msculo tiro-hioideo. El agujero tiroideo est siempre oculto por el borde posterior del msculo esterno-tiroideo. La otra vertiente es la posterior, ms estrecha, que da insercin al fascculo tiroideo del constrictor inferior de la faringe.

Cara posterior. Mira hacia atrs y hacia adentro. En su lnea media presenta el ngulo entrante del CT, o diedro tiroideo. Este ngulo da insercin al ligamento tiro-epigltico, a los ligamentos tiro-aritenoideos superior e inferior y a los msculos tiro-aritenoideos.

Lateralmente su superficie es plana y lisa, recubierta de mucosa farngea y corresponde a los desfiladeros faringo-larngeos o senos piriformes. Inmediatamente por debajo de la base del cuerno superior y de la escotadura que lo precede, la cara posterior de la placa tiroidea da insercin al fascculo tiroideo del msculo estilo-farngeo y al fascculo larngeo del periestafilino, en su cuarto inferior da tambin insercin al msculo crico-tiroideo. Borde superior. El borde superior es redondeado y liso, casi horizontal, presentando en la lnea media una gran escotadura en forma de V, cuyo ngulo inferior apunta a la nuez y se denomina hendidura tiroidea. Esta hendidura es ms acentuada en el hombre que en la mujer. Un poco por encima y por detrs del tubrculo superior de la cresta oblicua, el borde superior presenta otra hendidura lateral, limitada por detrs por la base del cuerno superior. Esta hendidura da insercin a los msculos faringo-estafilino y estilo-farngeo, adems da paso a la arteria larngea superior. A lo largo de este borde se inserta la membrana tiro-hioidea. Borde inferior. El borde inferior es horizontal, irregular, ligeramente sinuoso, ms corto y ms delgado que el superior, a veces cortante. En la unin de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores presenta un relieve subyacente, o tubrculo inferior de la cresta oblicua: es el tubrculo marginal del cartlago tiroides, sobre el que se inserta el constrictor inferior de la faringe. En este borde se inserta la membrana crico-tiroidea y en sus partes laterales los msculos cricotiroideos. Bordes posteriores. Los bordes posteriores son gruesos, redondos, discurren en direccin casi vertical, si bien con una ligera incurvacin de concavidad posterior. Cada unos de los dos bordes se prolonga hacia arriba y hacia abajo mediante una pequea prominencia cilndrica llamada cuerno del cartlago tiroides y que son dos superiores y dos inferiores. Los cuernos superiores, o grandes cuernos, son ms largos que los inferiores. Miden en torno a 10 a 15 mm. No estn situados en el mismo plano que la placa lateral, sino que se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. Su cima es redondeada y est situada en un plano ms interno que las extremidades posteriores de los cuernos mayores del hioides. Dan insercin al ligamento tiro-hioideo lateral. Los cuernos inferiores o pequeos cuernos, son muy cortos, no sobrepasan los 6-7 mm de longitud, cilndricos, ligeramente aplanados transversalmente, incurvados hacia adelante y hacia adentro. En su cima presentan, en su vertiente interna, una pequea carilla articular que se articula con la cara articular inferior del CC, formando la articulacin crico-tiroidea. Los bordes posteriores del CT, as como la vertiente posterior de los cuernos, dan insercin a la aponeurosis perifarngea. Adems, el borde posterior del cuerno inferior da insercin al constrictor inferior de la faringe.

CARTLAGO CRICOIDES. Es impar, situado en la parte inferior de la laringe, siendo el ms inferior de los cartlagos de la misma. Constituye la base o pedestal de la laringe, por lo que tambin se le ha denominado cartlago basal de Ludwig. Robusto y fuerte, formado de cartlago hialino, tiene forma de anillo tipo sello pero con el sello orientado hacia atrs. Es por tanto ms ancho par atrs que por delante. El orificio inferior del anillo es casi circular y mide 18-20 mm de dimetro. El orificio superior es oval, siendo su eje mayor oblicuo de arriba a abajo y de atrs hacia adelante. Su dimetro antero-posterior vara de 20 a 25 mm. La cavidad que delimita el CC se va haciendo ms estrecha poco a poco de abajo hacia arriba. Est unido al primer anillo traqueal mediante la membrana cricotraqueal y, a veces, pueden estar los dos cartlagos unidos lateralmente. Por arriba se articula con el CT y con los CA. En el CC se diferencia dos partes: una anterior o arco cricoideo y otra posterior o lmina o sello cricoideo. Arco cricoideo. Comprende la parte anterior y lateral del cartlago. Aumenta su altura y grosor de adelante a atrs. En la lnea media sus dimensiones son de 5-7 mm de altura y de 3-4 mm de grosor. La superficie exterior del arco es convexa y presenta en su lnea media un pequeo relieve denominado tubrculo cricoideo. Por fuera del tubrculo, a cada lado, estn las reas de insercin de los msculos crico-tiroideos. Lateralmente, en la unin del arco con el sello, hay una pequea eminencia que corresponde a la cara o faceta articular inferior, plana, mediante la cual este cartlago se articula con el cuerno inferior del CT. La superficie interior es cncava, lisa y uniforme. Su borde inferior es irregular, redondo y horizontal. En su lnea media presenta un relieve ms o menos aparente que se corresponde con el lmite inferior del tubrculo cricoideo y que se denomina pico del cricoides. Lateralmente a cada lado del pico presenta otro relieve ms acentuado que el pico sobre el que se insertan las fibras ms inferiores del fascculo cricoideo del msculo constrictor inferior de la faringe. Estos bordes inferiores lateralmente pueden estar unidos al primer anillo traqueal. Entre el pico, en situacin medial, y los relieves laterales, este borde inferior hace una hendidura ms o menos acentuada. El borde superior est muy inclinado oblicuamente hacia arriba y hacia atrs. Es redondeado y mucho ms regular que el inferior. Su grosor aumenta de delante hacia atrs. Su parte anterior media da insercin a la membrana crico-tiroidea y sus partes laterales a los msculos crico-tirodeos laterales y a los fascculos cricoideos de los msculos estilo-farngeos. El arco cricoideo, o ms exactamente la depresin intercrico-tiroidea subyacente, son referencias importantes en la traqueotoma.

Lmina o placa cricoidea. Su aspecto es el de una placa hexagonal irregular y dispuesta simtricamente con relacin a la lnea media. Mide unos 20-25 mm de altura, un poco menos en la mujer, y su grosor, en su parte central, es de 5 mm, disminuyendo progresivamente del centro a la periferia. En su cara posterior presenta en la lnea media un relieve o cresta blanda vertical que se denomina cresta media y sobre la que se inserta el ligamento crico-esofgico, o ligamento suspensorio del esfago de Gilette, formado por una lmina fibroelstica de la que nacen las fibras musculares longitudinales del esfago. A cada lado de la cresta media hay una excavacin o fosita, ms profunda por arriba que por abajo, insertndose en su mitad inferior los msculos crico-aritenoideos posteriores. La cara anterior es cncava, lisa y uniforme. En su tercio superior est deprimida, formando un desfiladero vertical, est tapizada por mucosa subgltica. El borde inferior es redondeado, presenta una hendidura central con dos surcos laterales. Da insercin a la lmina traqueal. El borde superior es ms corto que el inferior. Presenta una hendidura media en la que se inserta el ligamento yugal y que se corresponde con el borde inferior del msculo ari-aritenoideo. Por fuera de esta hendidura el borde superior se engruesa notablemente y se hace oblicuo hacia adelante y hacia abajo, presentando a este nivel una cara articular convexa. Esta cara articular tiene forma elptica, mira hacia arriba, hacia fuera y un poco hacia adelante, es la faceta o superficie articular superior que se articula con la faceta inversamente conformada de la base del CA. Entre las facetas articulares superior e inferior, la cara lateral del CC es escotada.

CARTLAGOS ARITENOIDES. Son dos pequeos cartlagos hialinos, bilaterales y simtricos, dispuestos a ambos lados de la lnea media. Est situado por encima de la lmina del cricoides sobre la que se apoyan y con la que se articulan.

Tienen forma piramidal, triangular, con su base inferior y su vrtice superior. Miden unos 15 mm de alto. En su mitad inferior se reconocen perfectamente las tres caras de la pirmide, mientras que en su mitad superior son muy delgados casi laminares. En cada aritenoides se pueden considerar anatmicamente una base, un vrtice y tres caras.

aritenoideo.

Cara posterior: es escavada y lisa, da insercin al msculo ari-

La cara interna: es triangular, casi vertical y estrecha. Se retrae progresivamente de abajo a arriba, estrechndose tanto por arriba, que a partir de su mitad superior es tan solo un borde ms que una autentica cara, en el que se inserta el ligamento ariteno-epigltico. Plana y lisa est recubierta de mucosa. Se corresponde con la hendidura interaritenoidea, o glotis intercartilaginosa. Cara antero-externa. Es convexa en su conjunto. Surcada por una cresta cartilaginosa de concavidad interna, que comienza por arriba mediante un pequeo surco cnico, situado en la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores del borde interno, y que termina hacia el ngulo ntero-inferior o apfisis vocal. A esta cresta se la denomina cresta de Luschka o cresta arcuata. Esta cresta limita, junto con el borde inferior del cartlago, una depresin denominada la fosita hemisfrica, en la cual se aloja un conjunto glandular compacto adherido al cartlago. Por encima de la fosita hemisfrica, esta cara tiene forma triangular y es ligeramente convexa. Con frecuencia en su extremo superior presenta una pequea eminencia redondeada, o piramidal triangular, llamada colculus. Por debajo de la fosita hay una depresin ovalada, de eje mayor oblicuo hacia arriba, hacia fuera y hacia atrs y que se denomina fosita ovalada o fosa oblonga, a nivel de la cual se fija la capa interna del msculo tiro-aritenoideo o msculo de la cuerda vocal.

La base del cartlago tiene forma triangular. En su vertiente posterior posee una faceta articular elptica, de eje mayor con direccin oblicua de adelante a atrs y de dentro hacia fuera, y que se articula con la cara articular superior del cartlago cricoides. La base posee dos apfisis. La apfisis muscular, o proceso muscular, es la ms voluminosa y pstero-externa. La otra es la apfisis vocal, de menor tamao y ms alargada, entero-interna, ms o menos afilada y situada en la unin de la cara interna y la base. La apfisis muscular presenta un diseo para dar insercin a dos msculos antagonistas, los msculos crico-aritenoideos. Tiene un aspecto prismtico, irregular, de extremidad suave y redondeada, se incurva hacia abajo y hacia adentro. Su cara inferior est ocupada en gran parte por la faceta articular, es elptica y se corresponde con el CC. Su cara ntero-externa da insercin al msculo crico-aritenoideo lateral o anterior y su cara pstero-interna al msculo crico-aritenoideo posterior. La apfisis vocal es larga y afilada, est situada en el tercio ntero-interno de la base del cartlago, continuando la cara antero-externa donde se pierde la cresta arcuata. Su cara interna se confunde con la cara interna del CA. Su extremo termina en punta, dando insercin al extremo posterior del ligamento tiro-aritenoideo inferior que discurre por el espesor de la CV, y a los fascculos internos del msculo tiro-aritenoideo. Esta apfisis constituye la parte posterior cartilaginosa de la cuerda vocal y no est recubierta ms que de mucosa, lo que explica que fcilmente pueda sufrir traumatismos (ulcera de contacto, granulomas, etc.) La cima, pex, o vrtice, est ligeramente truncada, incurvada hacia atrs y hacia adentro, tallada a bisel, se articula con el cartlago corniculado de Santorini.

CARTLAGOS ACCESORIOS. Son unos pequeos cartlagos fibroelsticos adjuntos a los aritenoides. - Dos cartlagos corniculados o de Santorini. Estn constituidos por dos pequeos ndulos cartilaginosos fibroelsticos, situados inmediatamente por encima de los CA, reposando en su vrtice. Tienen forma cnica, ligeramente aplastados de arriba a abajo, incurvados de atrs hacia dentro. Su base reposa sobre la cima truncada del CA correspondiente. Un importante ligamento en forma de Y, denominado crico-corniculado o ligamento yugal, une ambos cartlagos corniculados entre si. El ligamento se encuentra insertado en la cima de stos y por abajo en medio del borde superior de la lmina cricoidea. Hacen relieve en la mucosa larngea, en la periferia del orificio farngeo de la laringe, denominndose a dichos relieves tubrculos de Santorini o tubrculos corniculados. En el anciano estn casi siempre fusionados al cartlago aritenoides, siendo como una prolongacin hacia arriba de este cartlago y formando en la lnea media un crochet cartilaginoso denominado capitulum caritenoideum.

Cartlago inter-aritenoideo, o cartlago de Luschka. Pequeo cartlago de forma triangular, aplastado de adelante a atrs. Situado entre los dos aritenoides, inserto en el ligamento crico-corniculado, en el punto de unin de las dos ramas provenientes de cada cartlago corniculado. Su presencia no es constante. - Dos cartlagos sesamoideos, inconstantes, son dos pequeos ndulos ovoides cartilaginosos. Por su situacin son anteriores y posteriores. Los sesamoideos anteriores estn situados en la escotadura tiroidea del CT. Se encuentran en el espesor de los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores. Los sesamoideos posteriores son ms voluminoso que los anteriores y estn situados un poco por encima y por fuera de los cartlagos corniculados. Estn insertos por minsculos ligamentos al borde externo del cartlago aritenoides y al de Santorini.

- Dos cartlagos de Morgagni, o cuneiformes, o cartlagos de Wrisberg. Son dos, uno derecho y otro izquierdo, cilndricos, situados por delante y por fuera de los CA y de los de Santorini, inmersos en la masa del repliegue ari-epigltico al que confieren rigidez. Tienen el aspecto de un pequeo ndulo cartilaginoso, cuneiforme, de unos 8 mm. Su extremidad superior es redondeada, haciendo un relieve bajo la mucosa del repliegue ariteno-epigltico. Este relieve se denomina tubrculo de Morgagni o tubrculo cuneiforme. Su extremidad inferior, ms o menos afilada, se pierde a nivel de la extremidad posterior de la CV.

OSIFICACIN DE LOS CARTLAGOS LARINGEOS. A partir de los 25 aos de edad los cartlagos de la laringe son invadidos por un proceso de osificacin. El CT es el primero en hacerlo, comenzando a los 20 aos, y luego enseguida, o a veces simultneamente, lo hacen el cricoides y aritenoides, siendo el ltimo el de Santorini. El CT se osifica generalmente a partir de tres centros, dos laterales y uno medio. La osificacin comienza siempre prxima al borde inferior de la placa tiroidea lateral, inmediatamente por encima de la base del cuerno inferior, a partir del denominado centro lateral. Se realiza a edad ms temprana en el hombre que en la mujer y es ms extensa en el hombre que en la mujer. El CC se osifica por medio de dos centros, uno posterior que aparece cerca del borde superior de la placa cricoidea y otro anterior que es de aparicin ms tarda, situndose en el arco tiroideo. A los 65 aos la osificacin de la laringe est casi terminada, a veces incluso antes de esta edad, si bien la calcificacin nunca es total, quedando reas de cartlago no osificado.

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