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El sndrome neurolptico maligno

Autor Eelco FM Wijdicks, MD Editor de la Seccin Michael J Aminoff, MD, DSc Editor Adjunto Janet L Wilterdink, MD Revelaciones ltima versin de la literatura de revisin 19.3: January 2012 | Este tema fue actualizada el December 2, 2011 INTRODUCCIN - El sndrome neurolptico maligno (SNM) es una amenaza para la vida emergencia neurolgica asociada con el uso de agentes neurolpticos y se caracteriza por un sndrome distintivo clnica de cambio de estado mental, rigidez, fiebre, y la disautonoma. La mortalidad es consecuencia directa de las manifestaciones de disautonoma de la enfermedad y de complicaciones sistmicas. La mortalidad ha disminuido desde los primeros informes en la dcada de 1960 de un 76 por ciento y, ms recientemente, estima que entre el 10 y el 20 por ciento [ 1 ]. Esto probablemente refleja una mayor conciencia de la enfermedad, el diagnstico temprano y una intervencin ms agresiva. La exigencia de un alto ndice de sospecha clnica para el diagnstico y el tratamiento, el SNM es apropiadamente un sndrome ms a menudo se considera que el verdadero diagnstico. EPIDEMIOLOGA - Las tasas de incidencia de sndrome neurolptico maligno (SNM) entre 0,02 y 3 por ciento entre los pacientes que toman neurolpticos [ 2,3 ]. Esta amplia gama probablemente refleja las diferencias en las poblaciones muestreadas, para las poblaciones de ejemplo, para pacientes hospitalizados frente a pacientes ambulatorios psiquitricos, as como las diferencias en los mtodos de vigilancia y las definiciones de la enfermedad utilizados. Aunque la mayora de los pacientes con SNM son adultos jvenes, el sndrome se ha descrito en todos los grupos de edad de 0,9 a 78 aos [ 2,4,5 ]. La edad no es un factor de riesgo [ 6 ]. En la mayora de los estudios, los hombres superan a las mujeres doble. Ambas distribuciones de edad y sexo corresponden con la distribucin de la exposicin a agentes neurolpticos [ 4,6 ]. Medicacin asociada Los agentes neurolpticos - NMS se observa con mayor frecuencia con el "tpico" agentes neurolpticos de alta potencia (por ejemplo, haloperidol , flufenazina ) [ 79 ]. Sin embargo, cada clase de frmaco neurolptico ha sido implicado, incluyendo la baja potencia (por ejemplo, clorpromazina ) y los nuevos "atpicos", los medicamentos antipsicticos (por ejemplo, clozapina , risperidona ,olanzapina ), as como los

frmacos antiemticos (por ejemplo, metoclopramida , prometazina ) [ 4,10 ]. Medicamentos asociados se enumeran en la tabla ( tabla 1 ). Mientras que los sntomas generalmente se desarrollan durante las primeras dos semanas de tratamiento neurolptico, la asociacin del sndrome con el uso de drogas es idiosincrsica. NMS puede ocurrir despus de una dosis nica o despus del tratamiento con el mismo agente a la misma dosis durante muchos aos [ 11 ]. No es un fenmeno dependiente de la dosis, pero las dosis ms altas son un factor de riesgo [ 4 ]. Estudios caso-control implican aumento de la dosis reciente o rpida, el cambio de un agente a otro, y la administracin parenteral como factores de riesgo [ 1,6,12,13]. Factores de riesgo asociados - la serie de casos y estudios caso-control tambin sugieren que ciertos trastornos psiquitricos, la catatona aguda y agitacin extrema estn sobre-representados en los pacientes que desarrollan nuevos Estados miembros [ 3,12-14 ]. Es posible que estos representan las condiciones de mayor riesgo, simplemente por el aumento del uso de dosis ms altas, escalada rpida, y la terapia parenteral. Otros factores de riesgo comnmente mencionados, el uso concomitante de litio u otros medicamentos psicotrpicos, el aumento de agentes de potencia, formulaciones de depsito, el abuso de sustancias comrbidos o enfermedad neurolgica, y la enfermedad mdica aguda (incluyendo trauma, ciruga, y la infeccin) no se ha justificado en el caso-control estudios [ 2,4,7,15-17 ]. Tampoco est claro si la deshidratacin, presente en el 92 por ciento de los pacientes, es un factor de riesgo para, as como una complicacin temprana de la, NMS [ 4,18 ]. Retirada de medicacin antiparkinsoniana - NMS tambin se observa en los pacientes tratados para el parkinsonismo en el marco de la retirada de la L-dopa o agonistas de la dopamina, as como con reducciones de la dosis y un interruptor de un agente a otro [ 1,3 ]. La infeccin y la ciruga son posibles desencadenantes, as [ 19 ]. Esto puede ser considerado un trastorno caracterstico del SNM ya veces se llama neurolptico maligno, como el sndrome de Parkinson o el sndrome de hipertermia, as como la acinesia aguda o sndrome maligno en la enfermedad de Parkinson [ 19,20 ]. Mientras que algunos informes de que el sndrome clnico y los hallazgos de laboratorio son ms leves y el pronstico es mejor en este trastorno [ 21 ], los casos ms graves e incluso muertes se han reportado [ 19,22,23 ]. PATOGENIA - La causa de la NMS es desconocida. Las teoras actuales estn limitados en su capacidad para explicar todas las manifestaciones clnicas y en el apoyo de datos. Un modelo animal para el SNM se ha desarrollado, pero no se corresponde plenamente con el sndrome humano [ 24,25 ]. Debido a la clase de los agentes con los que NMS es asociada, el bloqueo del receptor de dopamina es fundamental para la mayora de las teoras de su patogenia. Bloqueo central de los receptores de dopamina en el hipotlamo pueden causar hipertermia y otros signos de disautonoma [ 26,27 ]. La interferencia con las vas de la dopamina nigroestriatales puede conducir a sntomas de tipo parkinsoniano, como la rigidez y el temblor [ 15,27 ]. Otros sistemas de neurotransmisores (cido gamma-aminobutrico, la adrenalina, serotonina y acetilcolina) tambin parecen estar involucrados, ya sea directa o indirectamente [ 24,28 ].

Una teora alternativa es que los daos en la rigidez y los msculos representan un efecto primario sobre el sistema muscular perifrico, tal vez de los cambios directos en la funcin mitocondrial de msculo [ 15,29 ]. Esto en s mismo puede representar un defecto primario del msculo esqueltico o un efecto txico directo por los neurolpticos en el msculo esqueltico. Un papel fundamental tambin ha sido propuesto para una modulacin interrumpida del sistema nervioso simptico, que se manifiesta en el aumento del tono muscular y el metabolismo y la actividad no regulada y sudomotor vasomotora que conduce a la disipacin de calor efectiva, la presin sangunea inestable y la frecuencia cardiaca [ 29 ]. En este modelo, los antagonistas de dopamina precipitar los sntomas por la regulacin desestabilizador dopamina normal de la actividad simptica eferente. Grupos familiares de los nuevos Estados miembros sugieren una predisposicin gentica a la enfermedad [ 30 ]. Estudios genticos han demostrado que la presencia de un alelo especfico del gen del receptor de dopamina D2 est sobre representada en pacientes NMS [ 31 ]. Este alelo se asocia con una densidad reducida y funcin de los receptores de dopamina como actividad as como una disminucin dopaminrgico y el metabolismo. MANIFESTACIONES CLNICAS - NMS se define por su pertenencia a una clase de medicamentos que bloquean la transmisin de dopamina y un cuarteto de distintivos caractersticas clnicas: fiebre, rigidez, cambios del estado mental, inestabilidad autonmica y [ 3,32 ]. Los sntomas tpicos - La ttrada de sntomas SMN normalmente se desarrolla ms de un a tres das. Cada caracterstica est presente en el 97 al 100 por ciento de los pacientes: Cambio de estado mental es el sntoma inicial en 82 por ciento de los pacientes [ 33 ]. No es de extraar, teniendo en cuenta la comorbilidad psiquitrica habitual de la paciente tpico, que su importancia es a menudo subestimado. Esto a menudo toma la forma de un delirio agitado con la confusin en lugar de la psicosis. Signos catatnicos y mutismo puede ser prominente. La evolucin de la encefalopata profunda con estupor y coma final es tpico [ 14 ]. La rigidez muscular es generalizada y con frecuencia es extrema. El aumento del tono se puede demostrar por mover las extremidades y se caracteriza por "rigidez tubo de plomo" o resistencia estable a travs de todos los rangos de movimiento. Superpuesta temblor puede conducir a una calidad de trinquete o un fenmeno de rueda dentada. Otras anomalas incluyen el temblor de motor (visto en el 45 al 92 por ciento), y con menos frecuencia, distona, opisttonos, trismo, corea, y discinesias otros [ 2,4 ]. Los pacientes tambin pueden tener sialorrea importante, disartria y disfagia. La hipertermia es un sntoma que define de acuerdo con muchos criterios de diagnstico. Las temperaturas de ms de 38 C son tpicos (87 por ciento), pero las temperaturas an ms altas, mayor de 40 C, son comunes (40 por ciento) [ 4 ].

Inestabilidad autonmica tpicamente toma la forma de taquicardia (en el 88 por ciento), lbil o presin arterial alta (en el 61 al 77 por ciento) y taquipnea (en el 73 por ciento) [ 2,18 ].Arritmias pueden ocurrir. Diaforesis es a menudo profusa.

En un anlisis de 340 casos, 70 por ciento de los pacientes sigui un curso tpico de los cambios de estado mental que aparecen primero, seguido por la rigidez, a continuacin, la hipertermia, y disfuncin autonmica [ 33 ]. Algunos informes de casos de retardo en el documento de la aparicin de fiebre de ms de 24 horas, lo que lleva a la confusin inicial en el diagnstico [ 2 ]. Hay una variabilidad sustancial en la presentacin de los nuevos Estados miembros, y otros informes no necesariamente fundamentar un curso tpico. Los casos atpicos - Existe un debate en la literatura sobre los casos ms leves o atpicas de SNM. Un "frustra forme" del sndrome se ha sugerido que se produzca en los casos ms leves, aquellos asociados con los agentes de menor potencia, o los diagnosticados desde el principio. En particular, la rigidez puede ser ms leve y tal vez incluso ausente en estas situaciones [ 34 ]. Si bien muchos consideran que la fiebre de ser una caracterstica esencial del diagnstico, los casos se reportan en el que est ausente [ 4 ]. Para complicar este problema es el hecho de que la aparicin aislada de disautonoma, hipertermia, rigidez parkinsoniana, y la creatina quinasa (CK) todo ocurre con la terapia antipsictica. Individualmente no necesariamente parece ser un presagio de nuevos Estados miembros [ 15,35 ]. Desde un punto de vista clnico, parece razonable considerar el diagnstico, cuando dos de la ttrada de los sntomas estn presentes en el establecimiento de un agente agresor. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - El diagnstico diferencial del SNM puede definirse en trminos generales en dos categoras: aquellas condiciones que estn relacionadas con nuevos Estados miembros y los no relacionados con NMS, pero comnmente considerada en el diagnstico diferencial. Trastornos relacionados - El SNM es una de un grupo de disautonomas agudos que comparten caractersticas comunes: la rigidez, hipertermia, y la disautonoma [ 4,34,36 ]. Estas entidades suelen ser distinguibles aunque slo sea por los frmacos implicados. El sndrome de serotonina - El trastorno ms comnmente diagnosticado relacionado es el sndrome de la serotonina [ 34,37,38 ]. Esto es causada generalmente por el uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y tiene una presentacin similar que es difcil de distinguir de los nuevos Estados miembros [ 16 ]. Las caractersticas tpicas de estos pacientes que no se ven a menudo en pacientes con SNM son temblores, hiperreflexia, mioclonas y ataxia [ 39,40 ]. Nuseas, vmitos y diarrea son tambin una parte comn de los prdromos en el sndrome de la serotonina y rara vez se describe en el SNM. La rigidez y la hipertermia, cuando estn presentes, son menos graves que en los pacientes con SNM. (Ver "El sndrome de serotonina" .) La hipertermia maligna - Una rara enfermedad gentica, la hipertermia maligna se distingue de los nuevos Estados miembros por su clnica - que ocurre con el uso de potentes agentes anestsicos inhalatorios halogenados y succinilcolina . Su aspecto

clnico con hipertermia, rigidez muscular, y la disautonoma es bastante similar al SNM, aunque suele ser ms fulminante. Los estudios que utilizan pruebas de contractura muscular para evaluar la susceptibilidad hipertermia maligna en pacientes NMS han producido resultados contradictorios, con un poco de la bsqueda de una alta y otras de baja prevalencia de susceptibilidad. La prueba puede ser poco fiable en el contexto de aguda o reciente NMS [ 15,29,36 ]. (Ver "La hipertermia maligna: El diagnstico clnico y manejo de crisis aguda" .) Catatona maligna - Lo ms problemtico en el diagnstico diferencial de las acciones de NMS, malignas catatonia caractersticas clnicas de la hipertermia y la rigidez con NMS. Sin embargo, en este sndrome, suele haber un prdromo de comportamiento de algunas semanas, que se caracteriza por la psicosis, agitacin y excitacin catatnica. Los sntomas motores se caracterizan tambin por fenmenos ms positivos (postura distnica, flexibilidad crea, y los movimientos repetitivos estereotipados) que se describen en el SNM [ 41,42 ]. Los valores de laboratorio son ms tpicamente normal. Los dos trastornos pueden ser difciles de distinguir clnicamente, y los detalles histricos, sobre todo en la poblacin de pacientes tpicos, puede ser difcil de obtener e interpretar. Los dos sndromes se pueden superponer, existen muchas descripciones de casos de SNM que surgen en los pacientes con catatona maligna [ 3,14 ]. Uno de los revisores encontraron imposible distinguir entre los dos trastornos en un 22 por ciento de los casos [ 25 ]. (Ver "Catatonia en adultos: epidemiologa, caractersticas clnicas, evaluacin y diagnstico", seccin "catatona maligna" .) Otros sndromes relacionados con las drogas - la retirada de intratecal baclofen terapia ha sido asociada con un sndrome de NEM-al igual que en varios informes de casos [ 43 ]. En estos casos, el aumento del tono muscular se describe a menudo como la espasticidad de rebote en lugar de la rigidez. De lo contrario, el espectro de los sntomas es similar a NMS con disautonoma, sensorio alterado, fiebre, y niveles elevados de creatina quinasa (CK). Aminobutrico gamma reducida actividad cido se cree que es la causa fisiopatolgica. Los sntomas se revierten con reinstauracin del tratamiento, y las benzodiazepinas pueden ser tiles. Un sndrome anticolinrgico central ms a menudo asociados con la sobredosis de drogas intencional o accidental es ms conocido. Los pacientes presentan encefalopata y temperaturas elevadas del cuerpo que generalmente no son tan graves como nuevos Estados miembros. Otras caractersticas observadas en NMS (diaforesis, rigidez y niveles elevados de CK) estn ausentes aqu, mientras que las caractersticas atpicas de SNM (rubor, midriasis, distensin de la vejiga) son comunes. (Ver "El envenenamiento anticolinrgico", seccin en 'Las caractersticas clnicas de la sobredosis " .) La intoxicacin aguda con ciertas drogas recreativas, especialmente la cocana y el xtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA), se puede confundir con el SNM. Los dos potentes estimulantes del sistema nervioso central, estos agentes son atractiva para los adictos, ya que producen una mayor vigilancia, la energa y la euforia, sin embargo, estos mismos efectos tambin se pueden manifestar como agitacin psicomotriz, delirio e incluso psicosis. La hipertermia y rabdomiolisis se puede desarrollar, por lo general en asociacin con el esfuerzo fsico y aumento de la

temperatura ambiente. La rigidez no es comn en estos casos. El consumo de MDMA tambin puede causar un sndrome serotoninrgico. Estos sndromes se discuten en detalle por separado. (Ver "MDMA (xtasis) intoxicacin" y "Cocana: La intoxicacin aguda" y la "intoxicacin por metanfetamina" .) Trastornos no relacionados - Alternativa neurolgicos y trastornos mdicos deben ser considerados en el paciente con SNM. Los sntomas clnicos de estos trastornos se pueden superponer con el SNM, especialmente en pacientes que tienen efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos el uso concomitante. Estos diagnsticos tienen pronstico grave y las implicaciones del tratamiento y no debe pasarse por alto [ 34 ]: La infeccin del sistema nervioso central (por ejemplo, meningitis, encefalitis) Las infecciones sistmicas (por ejemplo, neumona, sepsis) Convulsiones Hidrocefalia aguda Las lesiones agudas de la mdula espinal El golpe de calor (neurolpticos predisponen a un golpe de calor por la merma de la termorregulacin) Distona aguda Ttanos Vasculitis del sistema nervioso central Tirotoxicosis Drogas intoxicacin, toxicidad (por ejemplo, la fenciclidina, el xtasis, la cocana, las anfetaminas, de litio ) Retiro de los estados Porfiria aguda

PRUEBAS DE DIAGNSTICO - Aunque no existe una prueba de diagnstico de SNM, la prueba tiene un papel crucial en la evaluacin de los pacientes con potencial de nuevos Estados miembros.Alteraciones tpicas de laboratorio ayudan a confirmar el diagnstico clnico, algunas pruebas de descartar otras enfermedades, y otras se usan para controlar a los pacientes por complicaciones del SNM. Las anormalidades de laboratorio Elevacin de la CK en suero - Los hallazgos de laboratorio a menudo reflejan las manifestaciones clnicas del SNM con una rigidez ms severa que lleva a ms de creatina quinasa profunda (CK).En SNM, CK es tpicamente ms de 1000 UI / L y puede ser tan alta como 100.000 UI / L [ 2,3,15,18,44,45 ]. CK normal se puede ver si la rigidez no est claramente bien desarrollado, sobre todo temprano en la aparicin del sndrome. Elevacin de la CK, particularmente en el rango de leve a moderada, no es especfico de NMS y se ve a menudo en pacientes con psicosis aguda y crnica debido a las inyecciones intramusculares y las restricciones fsicas y, a veces sin ninguna explicacin especfica [ 29,44 ]. Los niveles de CK superiores a 1000 UI / L, sin embargo, son probablemente ms especfico para el SNM, y el grado de elevacin de la CK se correlaciona con la severidad de la enfermedad y el pronstico [ 2 ]. Un estudio caso-control demostraron que los pacientes con SNM eran ms propensos a haber tenido niveles elevados de CK durante las ltimas no-NMS de admisin que los

controles (76 frente a 30 por ciento) [ 45 ]. Los niveles de CK se normalizan por lo general despus de un episodio NMS. Otros - Otras anomalas de laboratorio son frecuentes, pero no especfica. Un hallazgo de laboratorio consistente es leucocitosis, con un recuento de glbulos blancos por lo general 10.000 a 40.000 / mm3 [ 2,4,18 ]. Un desplazamiento a la izquierda pueden estar presentes. Elevaciones leves de la lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina y transaminasas hepticas son comunes. Las alteraciones electrolticas - hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo e hipernatremia, hiperpotasemia y la acidosis metablica se observan con frecuencia. Mioglobinuria insuficiencia renal aguda puede resultar de rabdomiolisis [ 2,46 ]. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de rabdomilisis" .) Una baja concentracin de hierro srico (media de 5,71 mmol / L; normal de 11 a 32 mmol / L) se ve comnmente en pacientes de NMS y es un marcador sensible (92 a 100 por ciento), pero no especfica para nuevos Estados miembros entre los pacientes psiquitricos gravemente enfermos [ 18, 47 ].

Pruebas adicionales - En los pacientes con posibles estudios de imgenes cerebrales, los NMS y la puncin lumbar se requiere para excluir una enfermedad cerebral estructural y la infeccin [ 34 ].La resonancia magntica (MRI) y tomografa computarizada (TC) suelen ser normales, pero el edema cerebral difuso se ha informado en el contexto de trastornos metablicos graves [ 48 ]. El lquido cefalorraqudeo suele ser normal, pero una elevacin inespecfica de protenas se inform en un 37 por ciento de los casos [ 18 ]. La electroencefalografa se puede hacer para descartar el estado epilptico no convulsivo. En los pacientes NMS, la actividad de ondas lentas generalizadas se ve [ 3,18 ]. TRATAMIENTO Detener agente causal - Eliminacin del agente causal es el tratamiento ms importante que en el SNM. Otros posibles agentes que contribuyen psicotrpicas de litio , la terapia de anticolinrgicos, agentes serotoninrgicos) tambin se debe suspender si es posible. Cuando la precipitacin es la interrupcin de la terapia dopaminrgica, que se debe reiniciar. La atencin de apoyo - La necesidad de cuidado intensivo y de apoyo en el SNM es esencial y controvertida [ 49 ]. Las complicaciones son frecuentes y graves, incluso mortales. Estos incluyen: La deshidratacin Desequilibrio de electrolitos La insuficiencia renal aguda asociada con rabdomilisis Las arritmias cardacas, incluyendo torsades de pointes y paro cardaco El infarto de miocardio Miocardiopata

La insuficiencia respiratoria de la rigidez de la pared torcica, la neumona por aspiracin, la embolia pulmonar Tromboflebitis venosa profunda La trombocitopenia La coagulacin intravascular diseminada La trombosis venosa profunda Las convulsiones de la hipertermia y las alteraciones metablicas Insuficiencia heptica Septicemia

La naturaleza intensiva de la vigilancia necesaria y el tratamiento de apoyo son tales que la admisin a la unidad de cuidados intensivos se requiere. El tratamiento de apoyo se deber facilitar: Deje de cualquier agente o frmaco neurolptico precipitando. Mantener la estabilidad cardiorrespiratoria. La ventilacin mecnica, los agentes antiarrtmicos o marcapasos puede ser necesario [ 50 ]. Mantener el estado normovolmica con lquidos intravenosos. La prdida de lquido insensible de la fiebre y de diaforesis tambin debe ser considerado [ 51 ]. Si CK es muy elevado, alto volumen de lquidos por va intravenosa con alcalinizacin de la orina puede ayudar a prevenir o mitigar la insuficiencia renal de rabdomiolisis [ 52 ]. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de rabdomilisis" .) Baja la fiebre con compresas fras. Medidas fsicas ms agresivos puede ser necesario: agua con hielo lavado gstrico y bolsas de hielo en la axila. El uso de acetaminofn o aspirina puede tener un papel en la reduccin de temperatura en NMS, pero no se ha establecido. (Ver "hipertermia severa (golpe de calor) en los adultos" .) Disminuir la presin arterial, si marcadamente elevada. El uso de un frmaco determinado sobre otro no es compatible con los datos clnicos. La clonidina es eficaz en este contexto [ 53 ].Nitroprusiato puede tener ventajas por facilitar tambin refrigeracin a travs de la vasodilatacin cutnea [ 54 ]. (Ver "El tratamiento farmacolgico de las urgencias hipertensivas" .) Prescribir la heparina de peso molecular o heparina de bajo para la prevencin de la trombosis venosa profunda. (Ver "La prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en pacientes quirrgicos" .) Utilizar las benzodiazepinas (por ejemplo, clonazepam , lorazepam 0,5 a 1,0 mg) para controlar la agitacin, si es necesario [ 25 ].

Los tratamientos especficos Tratamiento mdico - Recomendaciones para tratamientos mdicos especficos en nuevos Estados miembros se basan en informes de casos y la experiencia clnica, no en los datos de los ensayos clnicos. Su eficacia no est clara y en disputa. Los agentes comnmente utilizados son dantroleno , bromocriptina y la amantadina . El dantroleno es un relajante de accin directa del msculo esqueltico y es eficaz en el tratamiento de hipertermia maligna. Las dosis de 0,25 mg / kg a 2

mg / kg se administra por va intravenosa cada 6 a 12 horas. Las dosis diarias tpicas son de 3 a 5 mg / kg, la dosis mxima es de 10 mg / kg / da [ 55 ]. Eficacia incluye la reduccin de la produccin de calor, as como la rigidez, y los efectos se registran dentro de minutos de la administracin. Existe el riesgo de hepatotoxicidad asociada, y el dantroleno probablemente debera evitarse si las pruebas de funcin heptica son muy anormales. Si bien algunos recomiendan discontinuar ella despus de unos pocos das, otros sugieren continua durante 10 das, seguido por una reduccin lenta para minimizar la recada [ 40,55 ]. La bromocriptina , un agonista de la dopamina, se prescribe para recuperar el tono perdido dopaminrgica. Es bien tolerado en pacientes psicticos. Las dosis de 2,5 mg (a travs de sonda nasogstrica) cada seis a ocho horas se valora hasta una dosis mxima de 40 mg / da. Se recomienda que este se continu durante 10 das despus de NMS se controla y cnico luego lentamente. La amantadina tiene efectos dopaminrgicos y anticolinrgicos y se utiliza como una alternativa a la bromocriptina . Una dosis inicial es de 100 mg por va oral o por sonda gstrica y se aumenta la dosis segn sea necesario hasta una dosis mxima de 200 mg cada 12 horas. Otros medicamentos utilizados con xito incidental incluyen la levodopa [ 27 ], la apomorfina [ 56 ], la carbamazepina [ 57 ], y las benzodiazepinas ( lorazepam o clonazepam ) [ 15,34 ].

El uso de cualquiera de estos medicamentos es controvertido y sin apoyo en gran medida. En un modelo animal de SNM, dantroleno reduccin de la temperatura corporal, los niveles de CK, y una medida de activacin EMG de la rigidez en comparacin con el control [ 24 ]. Un anlisis retrospectivo de los casos publicados indican que el uso de la bromocriptina y / o dantroleno apareci para acelerar la respuesta clnica [ 58 ]. Tiempo para la recuperacin completa se redujo de una media de 15 das (con tratamiento de apoyo solo) a nueve das (con dantroleno) y 10 das (con bromocriptina). Otro anlisis revel reduccin de la mortalidad: 8,6 por ciento en pacientes tratados con dantroleno, un 7,8 por ciento en pacientes tratados con bromocriptina, y el 5,9 por ciento en pacientes tratados con amantadina en comparacin con el 21 por ciento en aquellos que recibieron atencin de apoyo sola [ 59 ]. Anlisis de estos y similares tienen una validez cuestionable, debido a la publicacin y otros sesgos [ 1,59 ]. En contraste, un pequeo estudio prospectivo en 20 pacientes mostr que el dantroleno y / o bromocriptina uso se asoci con un curso ms prolongado (9,9 frente a 6,8 das) y una mayor incidencia de secuelas en comparacin con aquellos que reciben atencin de apoyo sola [ 60 ].Sin embargo, los resultados de este estudio no aleatorio podra explicarse por el hecho de que los pacientes en el grupo tratado eran ms enfermos que los no tratados. Mientras que la evidencia que apoya el uso de estos agentes es limitada, se utilizan con frecuencia debido a la evidencia anecdtica de la eficacia, la falta de otros tratamientos de eficacia probada, y la alta morbilidad y mortalidad de la enfermedad. La terapia electroconvulsiva - La justificacin para el uso de la terapia electroconvulsiva (TEC) en NMS incluye su eficacia en el tratamiento de la catatona

maligna y los informes de la mejora de parkinsonismo con TEC. Un nuevo impulso para la ECT surge de la necesidad frecuente de la terapia psicotrpica en un entorno en el que los neurolpticos no se puede utilizar. La terapia electroconvulsiva es una opcin de tratamiento razonable en SNM, sin embargo, no hay datos prospectivos, aleatorizados y controlados que apoyan su eficacia. Una revisin de los casos publicados encontr una menor tasa de mortalidad en los pacientes tratados con terapia electroconvulsiva en comparacin con aquellos que recibieron tratamiento de apoyo solo (10,3 frente a 21 por ciento) [ 61 ]. En otra revisin de la literatura, la respuesta clnica se produjo despus de una media de 4,1 tratamientos. Sin embargo, la interpretacin de esto es complicado por la distribucin variable de la TEC en relacin con la aparicin de los sntomas [ 62 ]. Si bien estos resultados se interpretan como apoyo en temas de uso de la TEC NMS, metodolgicos, incluyendo el sesgo de publicacin y la falta de asignacin al azar impiden establecer conclusiones sobre la eficacia de la TEC en el SNM. Existe la preocupacin de seguridad para la TEC en NMS. Las complicaciones cardiovasculares se produjo en 4 de 55 pacientes, incluyendo dos pacientes con fibrilacin ventricular y paro cardaco con dao permanente cerebral por anoxia [ 62 ]. Otro paciente tena un estatus epilptico. Otros autores tambin informan de incontrolados ataques espontneos y neumona por aspiracin que complica el tratamiento de la ECT NMS [ 61-63 ]. El uso de la TEC en este escenario se ve desafiado por la necesidad de anestesia. Debido a las preocupaciones de la hipertermia maligna asociada, algunos autores sugieren el uso de agentes no despolarizantes. Sin embargo, en ms de 16 casos de pacientes tratados con NMS succinilcolina , no hubo hipertermia maligna [ 15,62 ]. La succinilcolina puede causar hiperpotasemia y arritmias cardacas en pacientes con disfuncin autonmica y rabdomiolisis [ 25 ]. La TEC se reserva generalmente para pacientes que no responden a otros tratamientos o en quienes el tratamiento no farmacolgico psicotrpicas que se necesita. (Ver "Descripcin de la terapia electroconvulsiva (TEC) para los adultos" .) PRONSTICO - La mayora de los episodios se resuelven en dos semanas. Afirmaron que el tiempo de recuperacin promedio son de 7 a 11 das [ 4,18 ]. Los casos que persisten durante seis meses con signos residuales de catatonia y el motor se inform de [ 5 ]. Los factores de riesgo para un tratamiento prolongado son el uso de antipsicticos de depsito y concomitantemente enfermedad cerebral estructural [ 63 ]. La mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas neurolgicas, excepto cuando hay hipoxia severa o temperaturas excesivamente elevadas para una larga duracin. Las tasas de mortalidad de los nuevos Estados miembros son de 10 a 20 por ciento [ 1,5 ]. Severidad de la enfermedad y la aparicin de complicaciones mdicas son los ms fuertes predictores de mortalidad [ 34 ]. Una revisin sistemtica de los casos publicados antes de 1989, revel una mayor mortalidad en pacientes con mioglobinuria e insuficiencia renal en comparacin con los controles (50 frente a 18,8 por ciento) [ 1 ]. Los pacientes con enfermedad cerebral orgnica, incluyendo alcohol y adiccin a las drogas tenan una mortalidad de 38,5 por ciento. Otros han documentado ms

bajas mortalidades asociadas con una mayor potencia en comparacin con los agentes de menor potencia [ 5 ]. Reinicio de neurolpticos : Los pacientes reiniciaron los agentes neurolpticos pueden o no tener un episodio de SNM recurrente. Es difcil cuantificar este riesgo a partir de los datos disponibles.Diferentes series de casos con una duracin variable de uso de seguimiento y varias de las medidas cautelares reportar las tasas de recada entre los 10 y 90 por ciento [ 1,4,11,64 ]. La pronta reanudacin de la terapia neurolptica, el uso de alta potencia, neurolpticos parenterales, y el uso concomitante de litio parecen ser factores de riesgo para la recurrencia [ 4,64 ]. Recurrente NMS es tambin peculiar, con los informes de los pacientes sin secuelas despus de la pronta reanudacin de un neurolptico de alta potencia, y las recadas de que ocurra nuevos Estados miembros sobre los agentes de baja potencia de hasta dos aos ms tarde [ 11,64 ]. Si se requiere medicacin neurolptica, las siguientes pautas pueden minimizar el riesgo de recurrencia de nuevos Estados miembros [ 3,18,64 ], ninguno de ellos sea garanta de xito o fracaso. Espere por lo menos dos semanas antes de reanudar la terapia, ya si existen secuelas clnicas. Utilice ms bajos en lugar de ms alta potencia agentes. Comenzar con dosis bajas y titular lentamente hacia arriba. Evite concomitante de litio . Evite la deshidratacin. Es importante vigilar cuidadosamente los sntomas del SNM.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - sndrome neurolptico maligno (NMS) es una amenaza para la vida de emergencia neurolgica asociada con el uso de agentes neurolpticos y se caracteriza por un sndrome clnico distintivo. El diagnstico debe sospecharse cuando dos de los cuatro puntos cardinales clnicos, el cambio de estado mental, rigidez, fiebre, o disautonoma, aparecen en el escenario de uso de neurolpticos o la retirada de dopamina. (Ver "Las manifestaciones clnicas" ms arriba). Consideraciones importantes en el diagnstico diferencial incluyen meningitis, encefalitis, infecciones sistmicas, golpe de calor, y otros disautonomas inducidas por las drogas. (Vase"Diagnstico diferencial" ms arriba). Las pruebas de diagnstico incluye pruebas para descartar estas condiciones y la evaluacin de laboratorio de las secuelas metablico comn de los nuevos Estados miembros, especialmente elevados de CK. (Ver "Las pruebas de diagnstico" ms arriba).

Tratamiento - El tratamiento de pacientes con SNM debe basarse en una jerarqua de gravedad clnica y el diagnstico de certeza [ 3,25 ]:

Cuando hay alguna sospecha de los agentes neurolpticos SMN, se debe retener. Los pacientes deben tener seguimiento hospitalario cerca de los signos clnicos y los valores de laboratorio.(Ver "La atencin de apoyo" ms arriba). Los pacientes con hipertermia y rigidez significativa deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos y se someten a la atencin agresiva de apoyo como se indic anteriormente, as como el seguimiento de disautonoma potencial y otras complicaciones. (Ver "La atencin de apoyo" ms arriba). En pacientes con elevaciones de CK o hipertermia en la presentacin, o que no responden a la retirada de la medicacin y atencin de apoyo en el primer o segundo da, el uso de dantroleno ,bromocriptina , y / o la amantadina debe ser considerado. (Vea los tratamientos especficos de arriba.) TEC debe ser considerada en pacientes que no responden al tratamiento mdico en la primera semana, aquellos en los que la catatonia residual persiste despus de otros sntomas hayan desaparecido, y aquellos en los que la catatonia letal, se sospecha que un trastorno de la alternativa o simultnea. (Ver "La terapia electroconvulsiva" ms arriba). Los pacientes reiniciado en agentes neurolpticos pueden o no tener un episodio NMS recurrente. Si se requiere medicacin neurolptica, el riesgo puede ser minimizado siguiendo algunas pautas generales. (Ver "El reinicio neurolpticos" ms arriba). El uso de Dia est sujeta a la suscripcin y el acuerdo de licencia . Referencias

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