QUADRO EXTENSO DE VITILIGO VULGAR DISSEMINADO EM MENOR PRESCOLAR

NETO, E. A. C.* MACEDO, E. M.* NEVES, K. S.* LENZI, M. E. R.* BITTENCOURT, T.* MARTINS, V. P. A.*

RESUMO

Fundamento: O vitiligo uma leucodermia adquirida relativamente frequente. Afeta 1% da populao e metade dos casos inicia antes dos 20 anos. A incidncia na infncia incomum. Sua causa ainda desconhecida e a etiologia mais provvel parece ser auto-imune. Objetivo: Apresentar um caso de vitiligo em menor com 3 anos, traar suas caractersticas na populao peditrica e discutir seu tratamento. Discusso: O vitiligo em crianas pode ser um marcador cutneo, e uma avaliao laboratorial inicial mnima deve ser feita com o intuito de flagrar comorbidades. Seu tratamento ainda um grande desafio. Apesar da fotoquimioterapia (PUVA) oferecer os melhores resultados, esta contra-indicada para os menores de 10 anos. A introduo dos imunomoduladores tpicos trouxe uma nova perspectiva: eficcia semelhante a dos corticides, sem seus efeitos adversos.

Palavras-chave: vitiligo, criana, imunomoduladores

INTRODUO

O vitiligo doena cutnea adquirida progressiva, que atinge de 0,5 a 2% da populao mundial com mdia de aparecimento ao redor dos 20 anos. caracterizado clinicamente por manchas acrmicas que correspondem

* Acadmicos da Faculdade de Medicina de Valena Saber Digital: Revista Eletrnica do CESVA, Valena, v. 1, n. 1, p. 196-200, mar./ago. 2008 196

histologicamente diminuio ou ausncia dos melancitos cutneos. Pode acometer mucosas e plos. Vrias teorias tm sido propostas para tentar explicar o processo de despigmentao que ocorre no vitligo, sendo a mais aceita atualmente a de que seja uma doena de carter auto-imune. Sua freqente associao com doenas auto-imunes (tireoidopatias, diabetes mellitus, anemia perniciosa, alopecia areata, colagenoses, doena de Addison, atopia asma, rinite, conjuntivite, dermatite), a presena de auto-anticorpos no soro dos pacientes e o achado de um infiltrado linfohistiocitrio na camada basal ao exame histopatolgico corroboram para tal proposta. O diagnstico basicamente clnico. A lmpada de Wood pode ser til para caracterizar a extenso da despigmentao, mas raramente necessrio fazer uma bipsia diagnstica. incomum o quadro de vitiligo em crianas, sendo muito raro o incio da doena em lactentes e crianas na faixa etria pr-escolar. Alguns autores o consideram um tipo distinto de vitiligo, com alta incidncia do tipo segmentar, aumento de auto-anticorpos, difcil abordagem teraputica e frequentemente mais associado a afeces auto-imunes e endocrinolgicas. Novas terapias tm sido propostas, como o uso de imunomoduladores tpicos, visto que quelas j consolidadas, como a fototerapia com psoralenos e os corticosterides podem trazer efeitos adversos danosos, principalmente se utilizados na populao peditrica.

RELATO DE CASO

MESSP, 3 anos, natural do RJ. Aos 7 meses iniciou o aparecimento de manchas hipercrmicas no abdome. Estas, em curto perodo de tempo, evoluram com hipocromia e acromia se estendendo para diversas reas do corpo. Ao exame dermatolgico, presena de manchas acrmicas, hipocrmicas e hipercrmicas, algumas com bordas hiperpigmentadas (vitiligo tricromtico) em todo tronco, regio cervical, face medial dos braos, dorso das mos, dos ps, regio peri-oral e periorbitria. Apresenta tambm pequenas manchas hipercrmicas nos lbios e palato alm de leucotrquia nos clios e couro cabeludo. Instituiu-se diagnstico clnico de
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vitiligo vulgar disseminado e corticoterapia tpica, obtendo pouca melhora do quadro. Em maio de 2006 decidiu-se por mudana teraputica e desde ento faz uso de Tacrolimo unguento 0,03%, 2 vezes ao dia, apresentando resultados significativos. Histria pregressa de quadros recorrentes de conjuntivite noinfecciosa no primeiro ano de vida. Foram feitas avaliao da funo tiroideana (TSH, T4 livre, anticorpos anti-microssomal e anti-tireoglobulina), hemograma completo, status glicmico, dosagem de IgE srica e fundo de olho, todos normais com exceo da IgE (215 KU/L). Criana com desenvolvimento pndero-estatural adequado, sem outras queixas.

DISCUSSO

Apesar dos diversos diagnsticos diferenciais que se impe ao flagrarmos uma leso vitiligide (Piebaldismo, hansenase, lquen esclero-atrfico, nevus acrmico, pitirase alba, hipocromia residual da pitirase versicolor), devido exuberncia do quadro apresentado, o diagnstico clnico de vitiligo foi institudo sem dificuldades. As problemticas surgem no momento de se decidir pela avaliao clinico-laboratorial e proposta teraputica. Muitos estudos confirmaram a maior incidncia de atopia nos pacientes peditricos com vitiligo comparados com a populao geral. Os achados de histria pessoal e familiar de tireoidites, Diabetes Mellitus e outras enfermidades autoimunes tambm no foram ocasionais. Diante disso, torna-se imprescindvel uma avaliao laboratorial inicial mnima composta de hemograma completo, glicemia, IgE srica, TSH, T4 livre e anticorpos anti-tireoidianos. importante lembrar que os anticorpos anti-tireoidianos podem estar positivos mesmo nos pacientes sem evidncia clnica de tireoidopatia, manifestando esta, dcadas depois de iniciado o vitiligo. Ademais, a possibilidade de anormalidades nos melancitos da retina indica a necessidade do exame oftalmolgico (fundo de olho). Os corticides tpicos so freqentemente usados no tratamento do vitiligo, mas o risco de atrofia cutnea e telangiectasias, principalmente se aplicado na face e pescoo, alm de efeitos adversos oculares, como induo de glaucoma e catarata, desencoraja seu uso em casos extensos e com comprometimento do
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segmento ceflico. Alm disso, a aplicao tpica a longo prazo pode levar a imunossupresso sistmica, devido ao grande teor de absoro da droga. A PUVA terapia (sistmica e tpica), apesar de reconhecida eficcia, contraindicada em crianas abaixo de 10 anos, pelo risco de catarata. O cristalino s tornase um filtro efetivo da radiao UVA dos 20 aos 25 anos, e o controle da proteo ocular requerido pela PUVA de difcil manejo na populao peditrica (excetuando os adolescentes). Neste cenrio teraputico, surgem novas possibilidades, como o UVB de banda estreita (ainda pouco difundido) e os Imunomoduladores tpicos. O Tacrolimo um imunomodulador macroldeo, aprovado para uso em crianas maiores de 2 anos, que vem sido utilizado em alguns casos de vitiligo infantil. Estudos recentes comprovam sua eficcia e segurana, considerando-o como droga de escolha para os casos de vitiligo em face e pescoo nos pacientes peditricos, alm de uma alternativa aos corticides tpicos para pacientes com envolvimento de tronco e extremidades. Em resumo, o vitiligo em crianas pode ser um marcador cutneo, e o estudo integral do paciente em busca de patologias associadas, pode de forma indireta mudar a expressividade e o prognstico do vitiligo, diminuindo seu impacto no desenvolvimento psicossocial de crianas e adolescentes. O tratamento para os menores de 10 anos, principalmente nos casos extensos e com envolvimento do segmento ceflico, pode ser feito com Imunomoduladores tpicos, que tm se mostrado uma droga segura e eficaz.

ABSTRACT

Background: Vitiligo is a relatively common acquired pigmentary disorder. It affects 1% of the population and begins before age 20 in 50% of the cases. The occurrence in childhood is unusual. The cause remains unknown, although an autoimmune pathogenesis seems most likely. The purpose of this article is to report a 3 year-old girl with progressive vitiligo, to show the characteristics in the pediatric population and discuss his therapy. Discussion: Children with vitiligo should be evaluated for the presence of others disorders. Treatment remains difficult. PUVA therapy, the most consistently effective and practical therapy for this disease, has not been recommended in pediatric patients. Topical immunomodulators is a valuable alternative theraphy for childhood vitiligo: theyre as efficient as topical corticosteroids without their side effects.
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Key-words: child, vitiligo, immunomodulators

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