HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRONICA SINTOMATICA ASOCIADA A PROCESO INFLAMATORIO RELACIONADO CON INCLUSION DE TERCEROS MOLARES

Reporte de un Caso Autor: * Dinatale, E. & ** Guercio E. * Profesor Agregado. Cirujano Bucal. Facutad de Odontologa, U.C.V. **Profesor Agregado. Ortodoncista. Facutad de Odontologa, U.C.V. Recibido para arbitraje: 05/08/2002 Aceptado para publicacin: 15/05/2003 RESUMEN: En el presente trabajo se analiza un caso clnico de reduccin de la apertura bucal, con diagnstico presuntivo de anquilosis temporomandibular; se discutirn las diversas teoras etiopatognicas de hipomovilidad mandibular, confrontando los datos anamnsicos, clnicos y radiolgicos. ABSTRACT: On the basis of one case of mouth opening reduction, the autors asses the etiopathogenic theories compared with the anamnestic, clinical and radiographical data. Palabras Claves: hipomovilidad mandibular crnica, anquilosis, terceros molares.

La hipomovilidad mandibular crnica es un trastorno temporomandibular caracterizado por una limitacin de la apertura bucal generalmente de larga data. Rara vez se acompaa de sntomas dolorosos o de alteraciones destructivas progresivas. El dolor asociado a la hipomovilidad mandibular crnica, por lo general, tiene su origen en una reaccin inflamatoria secundaria al movimiento. Cuando se presentan sntomas inflamatorios, est indicado un tratamiento para resolver la inflamacin; sin embargo, en presencia de una hipomovilidad mandibular con una funcin normal sin dolor, no se indica tratamiento alguno.1 La hipomovilidad mandibular crnica se subdivide en tres tipos segn su etiologa: anquilosis, contractura muscular e impedancia de la apfisis coronoides.2,3 La anquilosis temporomandibular produce una grave limitacin de los movimientos de apertura de la boca y puede deberse frecuentemente a la presencia de patologas intraarticulares (verdaderas anquilosis) y ms raramente a la presencia de patologas extraarticulares; uno de los factores etiolgicos de la anquilosis temporomandibular lo constituyen los traumas previos en la regin articular (fracturas intrarticulares del cndilo mandibular); las causas infecciosas, consideradas recientemente como factor etiolgico, son de muy rara observacin. 2,3,4 Las patologas extrarticulares, definidas como falsas anquilosis, ocurren posterior a procesos patolgicos post-traumticos o neoplsicos que involucran las apfisis coronoides, la cisura sigmoidea, la fosa infratemporal y el arco cigomtico. 5,6 La contractura muscular se refiere al acortamiento clnico de la longitud de un msculo en reposo sin interferir en su capacidad de contraerse. Generalmente es indolora. Se han descrito dos tipos de contractura muscular, la miosttica y la miofibrosa, de difcil diferenciacin clnica, y que responden de forma distinta a diferentes tratamientos. 7 La contractura miosttica se produce cuando queda impedido el alargamiento total de un msculo durante un perodo de tiempo prolongado. La limitacin puede deberse a que la relajacin muscular completa causa dolor en una estructura asociada, entonces los msculos limitarn el movimiento (de forma protectora) hasta una amplitud en la que no haya dolor. Puede ser secundaria a otro trastorno y se caracteriza por una limitacin indolora del movimiento de apertura de la boca. El tratamiento de esta contractura est basado en la identificacin y eliminacin del factor etiolgico inicial, as como en el restablecimiento de la longitud original de los msculos afectados.1,7 La contractura miofibrtica se produce como consecuencia de unas adherencia hsticas excesivas en el interior del msculo o de su vaina. Frecuentemente aparece despus de una miositis o un traumatismo muscular y se manifiesta clnicamente por una limitacin indolora de la apertura bucal, de tipo permanente, ya que an logrando una relajacin muscular, la longitud muscular no aumenta. Por ello su tratamiento definitivo consiste en la desinsercin y reinsercin quirrgica de los msculos afectados. 1 La impedancia de la apfisis coronoides o choque coronoideo, constituye otra causa de hipomovilidad mandibular crnica; sta se origina por el alargamiento excesivo de la apfisis coronoides, ocasionando un choque coronoideo que limita los movimientos mandibulares, en especial el de protrusin. Debido a que este trastorno es de carcter crnico, suele ser indoloro. 1,7 Otra causa de hipomovilidad mandibular crnica la constituye la fibrosis capsular, la cual se define como la fibrosis del ligamento capsular que rodea la articulacin temporomandibular, limitando la amplitud normal del movimiento articular(8). Esta fibrosis suele ser consecuencia de una inflamacin, la cual puede resultar secundaria a la de los tejidos adyacentes, y que puede deberse a una fuerza extrnseca (como un traumatismo), a una intervencin quirrgica o a una fuerza intrnseca asociada a una opresin de la

mandbula 1. Distintos autores han sugerido una relacin clara entre inclusin de terceros molares y la presencia de signos y sntomas de disfuncin temporomandibular, observando cambios en el rango del movimiento mandibular as como limitaciones a la mxima apertura bucal. 1,9 A fin de establecer un adecuado diagnstico diferencial entre las distintas formas de hipomovilidad mandibular y su etiopatogenia, es necesario realizar adems de una minuciosa anamnesis, que incluya traumas previos en la regin o patologas infecciosas, exmenes de laboratorio y radiogrficos. El estudio de la ortopantomografa, que define comparativamente la morfologa condilar y la relacin articular de ambas ATM, se complementar realizando bilateralmente, estratigrafas en proyeccin ortogonal de las regiones articulares o transcraneales oblcuas a boca cerrada y abierta. 10,11 A continuacin se presentar el caso de un paciente con grave limitacin de la apertura de la boca, el cual acude a consulta con un diagnstico inicial de anquilosis temporomandibular, diagnstico dudoso debido a la escasez de datos anamnsicos y a la cuestionada interpretacin radiogrfica. CASO CLINICO Paciente de sexo masculino de 28 aos de edad acude a consulta referido por su otorrino con diagnstico presuntivo de anquilosis temporomandibular con data de aproximadamente 1 ao . La anamnesis deja en evidencia un trauma previo de la articulacin temporomandibular derecha desde hace aproximadamente 1 ao, definido por el paciente de magnitud moderada, con limitacin de los movimientos mandibulares por un tiempo (aproximadamente un mes), luego del cual el paciente refiere una disminucin progresiva de la apertura bucal, totalmente asintomtica. Un mes antes de acudir a nuestra consulta se inicia un dolor de intensidad moderada durante la apertura bucal que se refleja hacia el odo derecho y que se atena con analgsicos no esteroideos (ibuprofeno, 600 mg cada seis horas); por esta razn el paciente acude al otorrino, quien descarta cualquier lesin en odo y lo remite al odontlogo. Al momento de la consulta el paciente refiere dolor de intensidad elevada (que pareca originarse en la articulacin temporomandibular derecha) no atenuada con el analgsico usualmente utilizado, recurriendo al uso de otros analgsicos como el ketoprofeno (1 ampolla cada 12 horas) experimentando remisin de la sintomatologa mientras persiste el efecto de la medicacin. El paciente refera imposibilidad de comer adecuadamente debido al dolor y a la limitada apertura bucal. El examen fsico general nos revela un paciente con un trastorno congnito de crecimiento, enanismo hipofisiario; sin embargo, desde el punto de vista facial se observa una adecuada proporcionalidad de los tercios faciales, as como un tamano apropiado de los huesos maxilares y faciales. Al examen clnico se evidencia una apertura bucal de 15 mm sin deflexin del trayecto de la lnea media, con gran limitacin de los movimientos mandibulares de apertura y moderada restriccin de los movimientos de lateralidad y protrusin. Durante la exploracin clnica se apreci dolor en la articulacin derecha, siendo asintomtica la izquierda. A la palpacin muscular se evidencia dolor a nivel del masetero, pterigoideo interno y externo del lado derecho. El examen clnico intrabucal fue muy dificultoso, sin embargo, no se observaron patologas en los sectores anteriores inspeccionados. (Figura 1) El examen radiogrfico de las articulaciones (mediante radiografa transcraneal y panormica) no evidencia alteraciones estructurales seas; no se observa un desplazamiento condilar significativo desde la posicin de reposo a la posicin de apertura; no hay diferencias radiogrficas entre la posicin de protrusin y laterotrusin. Por otra parte, el examen radiolgico revela una lnea de fractura subcondilar derecha preexistente, no reconocida y tal vez consecuencia del evento traumtico referido por el paciente. La radiografa transcraneal de las articulaciones no revela alteraciones articulares o signos de anquilosis sea (confirmando la ausencia de imgenes de anquilosis), mientras que realizada con boca abierta y cerrada, demuestra una capacidad reducida de las excursiones condilares. La radiografa panormica revela la presencia de terceros molares superiores e inferiores erupcionados parcialmente. (Figura 2) Se decide someter al paciente a una sedacin profunda, la cual produjo una relajacin muscular que permiti una mejor evaluacin clnica de la movilidad mandibular y una inspeccin real de la cavidad bucal. La apertura mejor a 30 mm, permitiendo distinguir la presencia de dos cordales superiores (18 y 28) erupcionadas en vestibuloversin con un gran proceso inflamatorio a su alrededor y dos cordales inferiores (38 y 48) erupcionadas parcialmente con la presencia de tejido gingival pericoronario con gran inflamacin a nivel del 48. Se realiz la extraccin de los terceros molares superiores e inferiores; la apertura forzada de la boca alcanz los 35 mm (bajo sedacin), evidencindose mejor la presencia del tejido inflamatorio en el espacio retromolar superior e inferior derecho. Luego de la intervencin, se le indic al paciente analgsicos y antibioticoterapia. Con la finalidad de restablecer la longitud original de los msculos afectados (contrarrestando la atrofia muscular originada por la hipofuncin masticatoria), se le indic la realizacin de ejercicios de distensin pasiva (dos a tres veces al da) y termoterapia. Luego de diez das de iniciado el tratamiento, el paciente presentaba una apertura bucal de 30 mm. Se indicaron entonces ejercicios de apertura contra resistencia junto con los ejercicios pasivos. A la semana siguiente la apertura bucal era de 35 mm. Luego de seis meses de tratamiento, la apertura bucal mxima era de 45 mm. (Figura 3) DISCUSION

No es facil establecer el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de hipomovilidad mandibular. Igualmente resulta dificultoso el conocimiento de la patognesis de las verdaderas anquilosis (intrarticulares) y las falsas anquilosis (extrarticulares), especialmente en aquellos casos en donde el traumatismo no ha sido claramente referido en la anamnesis. La radiologa permite en algunos casos esclarecer la situacin sea local, sin embargo, deja gran cantidad de dudas durante su interpretacin. En este caso el diagnstico fue dudoso debido al contrastante aspecto radiolgico que documentaba una fractura previa subcondilar derecha; sin embargo, no se evidenciaron cambios como la desaparicin de la interlnea de la ATM y signos de esclerosis de la cavidad glenoidea, (lo cual es tpico de una anquilosis sea) permitiendo descartar inicialmente la presencia de una anquilosis sea verdadera. El efecto de relajacin profunda originada por la sedacin general, fue lo que permiti el diagnstico definitivo de Contractura miosttica de los msculos elevadores de la mandbula, que al parecer se desarroll como consecuencia del traumatismo en la ATM sufrido por el paciente hace aproximadamente un ao y que curs de forma asintomtica, limitando progresivamente la apertura bucal; sin embargo, esta contractura pas a ser sintomtica debido a la inflamacin aguda relacionada con la presencia de terceros molares, la cual limit an ms la apertura bucal. Esta relajacin hizo posible la apertura bucal (la cual hubiera sido imposible de tratarse de una anquilosis verdadera), el adecuado examen de la cavidad bucal y la identificacin del factor causal. Por otra parte, ciertos hallazgos clnicos nos ayudaron a establecer el diagnstico definitivo, como fue el hecho que el paciente no pudiera aumentar su amplitud bucal, an intentando forzarla. Los datos anamnsicos del paciente, as como los antecedentes de traumatismo y limitacin de la apertura bucal, progresiva e indolora, fue lo que nos orient hacia el diagnstico definitivo. Sin embargo, puede establecerse que adicionalmente a la entidad descrita, el paciente pudo haber desarrollado una Co-contraccin protectora, alteracin muscular definida por Okeson(1) como una respuesta inicial de un msculo ante la presencia de un estmulo doloroso profundo constante (inflamacin originada por los terceros molares), limitando an ms la amplitud de los movimientos mandibulares. CONCLUSION Es importante identificar el factor etiolgico inicial que ha causado la contractura miosttica y si an est presente debe eliminarse antes de efectuar un tratamiento eficaz. Debido a que la fractura preexistente se encontraba totalmente consolidada, se le rest importancia a la misma. Sin embargo, se procedi a extraer los terceros molares superiores e inferiores, causantes de la inflamacin aguda responsable de la sintomatologa dolorosa. Luego de sto, el tratamiento definitivo se orient hacia un alargamiento gradual de los msculos afectados a fin de restablecer su longitud original en reposo. Para ello se indicaron dos tipos de ejercicios: distensin pasiva y apertura contra resistencia, as como termoterapia. Luego de seis meses de terapia continua, la apertura bucal mejor a 45 mm, resultando satisfactorio el tratamiento implementado. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Okeson J. Oclusin y Afecciones temporomandibulares. Cap. 14: Tratamiento de la hipomovilidad mandibular crnica y los trastornos del crecimiento. Tercera edicin. Edit. Mosby, Madrid, 1996. pp 443-455. Rajgopal A. Temporo mandibular ankylosis. J Max Fac Surg, 1983; 11: 37. Ianetti G. Anchilosi dell ATM, una grave complicazione delle fratture di condilo. Minerva Stom, 1987; 36: 406-409. Manganello L. & Mariani P. Temporomandibular joint ankylosis: report of case. Int J Oral Maxillofac Surg, 2003; 32(1): 24-29. Mazzocchi A. & Giamminola E. Apporto del tempo chirurgico nell inquadramento etio-patogenetico dell anchilosi temporo-mandibolare. Minerva Stomatol, 1990; 39:153-159. Wurman L. Flannery J. & Sack J. Osteomyelitis of the mandibular condyle secondary to dental extractions. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999; 87(2): 190-198. Isberg A., McNamara J., Carlson D. & Isacsson G. Coronoid process elongation in rhesus monkeys after experimentally induced mandibular hypomobility. Oral Surg, 1990; 70: 704-708. Bell W. Temporomandibular disorders. Tercera edicin. Year Book Medical Publishers Inc. Chicago, 1990, pp 173-190. Raustia A. & Oikarinen K. Effect of surgical removal of the mandibular third molars on signs and symptoms of temporomandibular dysfunction: a pilot study. Cranio, 1991; 9(4): 356-360.

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