Obstetricia Forense

Dra. Rosa Casimiro Lau

MEDICINA LEGAL

La medicina legal es un conocimiento cientfico, en el cual se aplica el conocimiento mdico para resolver los problemas judiciales, excede por lo tanto los lmites de la asistencia de enfermos. Tambin se le denomina Medicina Judicial, Jurisprudencia Mdica o Medicina Forense o su especificacin en un campo especfico del conocimiento, tal como Obstetricia Forense. La medicina legal analiza a la legislacin (Cdigo Civil y Penal especialmente) en sus relaciones con la Medicina y estudia tres aspectos: a.- Interpretacin y crtica doctrinaria. b.- Aplicacin en los casos judiciales. c.- Conveniencia de reformar o dictar nuevas leyes. Es una ciencia que sirve de unin de la Medicina con el derecho y recprocamente, aplica a uno y a otro las luces de los conocimientos mdicos y jurdicos, por lo tanto su estudio su estudio interesa a los profesionales de la salud y del derecho, siendo fundamental para los magistrados. Si los cdigos de procedimientos les dan a estos el derecho de juzgar los informes mdicos pudiendo ceirse o apartarse de sus conclusiones, ello implica la necesidad de una formacin mdico legal slida. El campo mdico legal es muy amplio, pudiendo distinguirse entre ellas: - La deontologa.- Estudio de la moral y conducta del profesional de la salud. - La jurisprudencia mdica.- Es el conjunto de leyes y normas para el ejercicio profesional. - La tanatologa.- dedicada al estudio de todas las cuestiones mdico legales relacionadas con la muerte y el cadver. - La asfixiologa.- Es el estudio de las asfixias. 1

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Tcnica judicial.- Se dedica a lo relacionado con la identificacin, la investigacin de rastros, etc. La sexologa.- Es el anlisis de cuestiones mdico legales relacionadas con el instinto sexual (la violacin, alteraciones de la sexualidad, etc.) y sus consecuencias. La obstetricia mdico legal.- Se dedica al estudio del aborto criminal, al nacimiento, infanticidio, etc. La traumatologa mdico legal.- Contempla lo concerniente a las lesiones, homicidios, accidentes, etc. La criminologa.- Tiene un campo de estudio muy amplio e independiente, destinado al estudio del crimen y el perfil del criminal. La psiquiatra forense.- Comprende las cuestiones penales y civiles relacionadas con la alienacin mental. La qumica legal.- Es la investigacin de manchas por procedimientos de laboratorio.

Breve Resea Histrica

La Medicina legal es una ciencia relativamente nueva, aunque sus esbozos ya aparecen en la antigedad. La medicina legal no tiene vida ni evolucin autnoma, su historia marcha paralela y directamente vinculada con la historia de la medicina y de la organizacin legal de la justicia. Lacassagne divide la historia de esta materia en tres periodos: 1.- Etapa Ficticia o Primitiva.

Abarca las pocas primitivas hasta el Imperio Romano, ejemplo, la ley del talin, los libros sagrados (la Biblia, el Corn).

Obstetricia Forense 2.- Etapa intermedia.

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Parte de la obre de los jurisconsultos romanos, comprende ya, una legislacin regular. Aparecen despus los capitulares de Carlos Magno, los juicios de brujera y en el siglo XVI, las leyes Carolina y los progresos cientficos y polticos de ese siglo y el siguiente, que impusieron la intervencin pericial de los mdicos ante la justicia. Entre algunas personalidades que destacaron en este periodo se puede mencionar a Pablo Zachia que publica Cuestiones medico Legales y a Ambrosio Par que escribe Como embalsamar cadveres. 3.- Etapa Moderna.

Empieza en el siglo XVIII hasta la actualidad, alcanza un gran desarrollo gracias al perfeccionamiento tcnico, universitario y legal, es el periodo propiamente cientfico, correspondiendo a una mejor organizacin de la administracin de la justicia. En nuestro medio se han recogido indicios que en el Incanato se practicaba algunos aspectos de la medicina legal, segn datos consignados en los quipus, de los cronistas como Garcilazo de la Vega, Huamn Poma de Ayala. Previo al traslado de los mitimaes haba un reconocimiento del estado de salud de los individuos. El adulterio era severamente castigado. 3

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El aborto y la sodoma se castigaban con la muerte, lo mismo que el bestialismo. La prostitucin era ejercida por las pampairunas (mujer pblica o mujer cualquiera) y tenan un castigo moral. En la conquista no hubo desarrollo de carcter mdico legal y vuelve a ser importante en la poca Republicana, cabe destacar a Herminio Valdizn, Fernndez Dvila, Leonidas Avendao. En el ao 1971 mediante Decreto Supremo nmero 007-71-PM del 30 de marzo, se designa una comisin para formular el anteproyecto de Decreto ley de creacin del Instituto de Medicina Legal y su reglamento. Actualmente se forman en nuestro Pas especialistas en Medicina Legal, bajo la modalidad de Residentazo Mdico.

El ejercicio de la Medicina en el Per

El ejercicio de la medicina debe ser realizado exclusivamente por el mdico, profesional colegiado, que rene todos los requisitos de orden intelectual y legal para el ejercicio de su profesin. La medicina emprica fue reemplazada por la fase profesional, donde el mdico no acepta ms verdad que la comprobada por medio del estudio cientfico y todo aquello susceptible de demostracin. La capacidad intelectual bsica es esencial para la prctica mdica, posteriormente , la habilidad cientfica con el sentido clnico le permitir al mdico la aplicacin de sus conocimientos dentro de un campo ms amplio, es decir, en la gran variedad de enfermos que necesitan de sus servicios y de su atencin. Del mismo modo la Obstetricia es una profesin dentro del campo de la salud y su prctica esta reservada para el profesional obstetra debidamente acreditado y colegiado. El ejercicio legal de la Medicina y de la Obstetricia est reglamentado en las legislaciones de cada Pas, fijndose las condiciones, restricciones, prerrogativas y obligaciones, as como las responsabilidades que les corresponde frente a la comunidad. El ejercicio de estas profesiones est exclusivamente confiado a profesionales universitarios, que han terminado 4

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su ciclo de estudios, han realizado su prctica profesional y tiene ttulo profesional universitario expedido a nombre de la nacin por la universidad que los forma. En el Per la profesin mdica y de obstetricia estn debidamente protegidas por el carcter colegiado de su ejercicio. Su ejercicio ilegal esta reprimido por la legislacin contenida en el Cdigo Penal. Con el ttulo profesional universitario estos profesionales no estn todava capacitados para el ejercicio profesional, por que previamente y con carcter obligatorio tendr que colegiarse.

Ejercicio ilegal de la Medicina

El ejercicio ilegal de la Medicina se encuentra muy extendido en nuestro Pas, as como en los dems pases subdesarrollados, por una serie de razones, especialmente referidas a la falta estructura de salud adecuada y accesible a todos los integrantes de la comunidad, as como a la condicin de pobreza que no permite sostener los costos de una atencin mdica profesional. La ignorancia de la gente constituye un factor predisponerte para la proliferacin de los sujetos que ejercen ilegalmente la medicina, aunque hay casos de personas de figuracin social y econmica, as como intelectual que utilizan los servicios de los curanderos, para lograr alivio a sus males, poniendo en peligro sus vidas al ingerir brebajes y remedios administrados sin ningn cuidado e higiene y sin mayor conocimiento de sus propiedades. Dentro de la clasificacin de curanderos se incluye tambin a aquellos sujetos que poseen ttulo profesional afines a la profesin mdica y que se extralimitan en sus funciones, pretendiendo curar como si fueran mdicos profesionales. Los dems profesionales de la salud, como enfermeras, odontlogos, obstetras, qumico farmacuticos, tan importantes como los mdicos, tienen un campo profesional dentro de la ciencia mdica perfectamente delimitado.

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El mdico que sufre condena de inhabilitacin no puede ejercer su profesin, y si lo hiciera, su actitud se considera ilcita, entrando al campo penal. El sujeto pasivo en este tipo de delitos es el enfermo, pero la salud es un bien jurdicamente irrenunciable, lo que quiere decir que an en el supuesto caso de que un paciente renuncie a cualquier accin contra quien ejerciendo ilegalmente la medicina, haya intentado curarlo, el Estado estar obligado a someter a aquel a la jurisdiccin penal y sancionarlo por el delito cometido. Art. 290 C.P: Ser reprimido con pena privativa de libertad no menor de un ao ni mayor de cuatro aos, el que simulando calidad de mdico u otra profesin de las ciencias mdicas, que sin tener ttulo profesional, realiza cualquiera de las acciones siguientes: 1.- Anuncia, emite diagnsticos, prescribe, administra o aplica cualquier medio supuestamente destinado al cuidado de la salud, aunque obre de modo gratuito. 2.- Expide dictmenes o informes destinados a sustentar el diagnstico, la prescripcin o la administracin a que se refiere el inciso 1. La pena ser no menor de dos ni mayor de cuatro aos, si como consecuencia de las conductas referidas en los incisos 1 y 2 se produjera alguna lesin leve, y no menor de cuatro ni mayor de ocho aos, si la lesin fuera grave en la vctima. En caso de muerte de la vctima, la pena privativa de libertad ser no menor de seis ni mayor de diez aos. Cuando el Cdigo Penal habla de prescribir est utilizando el trmino en el sentido de confeccionar recetas, destinadas al tratamiento de una enfermedad, para que el paciente la prepare o mande a preparar. Cuando utiliza el trmino administrar quiere decir dar algo, proporcionar alo destinado a la curacin de un determinado mal. El trmino aplicar significa ejecutar directamente algn procedimiento de naturaleza medicamentosa con fines curativos, no siendo necesario el hecho de llegar a suministrar. As entonces, el curandero o brujo que pretende ejercer medidas curativas, no pude precipitar la muerte (en ocasiones si ocurre el desenlace fatal), pero deja avanzar la enfermedad mediante la aplicacin de medios inocuos. Dentro de la composicin jurdico penal del delito de ejercicio ilegal de la medicina, se incluyen a los sujetos que hacen uso de oraciones o rezos, especie de sortilegios o invocaciones pseudos mgicas, explotando as la credibilidad o ignorancia de las personas. Se sealan cuatro elementos que caracterizan al delito de curanderismo. 1.- La ausencia de ttulo o autorizacin. 2.- Un hecho manifestado por anuncios, palabras o cualquier otro recurso de carcter publicitario. 3.- Habitualidad. 4.- Retribucin o no del tratamiento. 6

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Respecto al concurso material de delitos, el Cdigo Penal configura un delito, ya analizado en sus principales elementos constitutivos, que pueden asociarse a otros, como por ejemplo en el delito de lesiones en el caso que se produzca dao en el cuerpo y la salud; o con el delito de homicidio, si el paciente resulta muerto; con el delito contra la fe pblica, si el agente activo del delito falsifica ttulos profesionales para atraer a su clientela, as como el delito de estafa, por la calidad mentida que se atribuye exdelincuente. Art. 291 C.P: El que, teniendo ttulo, anuncia o promete la curacin de enfermedades a trmino fijo o por medios secretos o infalibles, ser reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos aos o con prestacin de servicio comunitario de veinte a cincuenta y dos jornadas. El elemento subjetivo es esencial en todo delito y consiste en la voluntad del agente, pudiendo configurar actos delictivos, dolosos, preterintencionales o culposos. En el acto doloso existe el nimo o intensin consciente y deliberada de infringir la ley, pudindose preverse los resultados. El hecho delictivo resulta preterintencional cuando va ms all de lo querido por el agente, ms all de lo que su voluntad libre y consciente quiso realizar u omitir. El acto culposo resulta cuando se acta con impericia, imprudencia o falta de precaucin.

Responsabilidad Profesional

Un principio jurdico general establece para todas las personas la obligacin de responder por los daos que ocasionan a un tercero, el fundamento de esa obligacin varia segn que el perjuicio haya sido intencional o no. El profesional de la salud desde luego que no escapa a 7

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esta forma de responsabilidad por daos consecutivos o actos en el ejercicio de su profesin, falta que puede comportar una doble sancin, civil y penal. El mdico u otro profesional de la salud es capaz de caer en responsabilidad por sus actos como hombre, dentro o fuera de la profesin y como profesional solo dentro del ejercicio de su profesin. En la primera categora de hechos, el elemento subjetivo caracterstico es la intensin de causar dao.; en la segunda la caracterstica es la ausencia de aquella intensin, habiendo en cambio una falta de orden profesional. Esto es lo que se denomina respectivamente dolo y culpa. Son numerosos los motivos determinantes de juicio, tal como: - Error diagnstico - Error teraputico. - Fracaso quirrgico. - Olvido de instrumental o gasas en el cuerpo del paciente. - Falta de asepsia, transmisin de enfermedades - Abandono del paciente o rechazo de asistencia. - Actuar sin el consentimiento informado. Ninguno de estos motivos puede ser de manera absoluta un hecho que implique responsabilidad profesional, pero todos ellos pueden comportarla cuando se prueba que el hecho es consecuencia de una falta grave e inexplicable.

Mala Praxis

Abarca todos los defectos del comportamiento de los profesionales de la salud, contempla dos aspectos: 1.- Cuando el Standard de atencin es dado al paciente en forma inadecuada, es decir negligentemente. 2.- Cuando el comportamiento profesional demerita en cuanto a que se espera de un profesional, es decir mala conducta profesional.

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La negligencia incluyen los accidentes que se observan durante el tratamiento dado al paciente, cuando este profesional haya sido culpable por falta de cuidado o acciones incompetentes. Todo paciente tiene el derecho de esperar un nivel satisfactorio de atencin mdica, aunque esto no significa que se garantice un resultado satisfactorio del tratamiento, Los mdicos no son aseguradores, hay factores biolgicos que evita que se logre un resultado predecible del todo, diferente a un contrato en el que el productor tiene que crear un producto final tan exacto como lo que espera el consumidor. Cuando el paciente puede demostrar que ha padecido dao por una falla del profesional de la salud en proporcionarle un nivel razonable de atencin, tiene el derecho de recibir una compensacin. Se debe demostrar: 1.- El profesional tena un deber de atencin con el paciente. 2.- Que hubo una falla en ese deber de atencin. 3.- Se produjo dao fsico o mental. El deber de atencin se establece inmediatamente cuando el profesional configura la intensin de diagnosticar y tratar a la persona. No es necesario la formalidad para dejarla asentada (como pago, contrato de servicio, etc.). La intensin del profesional es suficiente y el paciente puede incluso no saber de la existencia de aquel por estar inconsciente. No se espera que los profesionales de la salud conozcan todos los avances recientes en su campo profesional, es imposible, pero el paciente tiene derecho a tener un profesional que se mantenga actualizado sobre los principales avances. Para probar la negligencia tiene que haber una ruptura en ese estandart de atencin, ya sea por omisin o de comisin, las circunstancias varan (si es de urgencia, no urgente, en la ciudad, en el campo, etc.) El problema principal en la demanda de negligencia, es que hay una transicin continua entre lo que se acepta por prctica profesional y lo que es falta de atencin, entre los dos extremos hay un rea nebulosa de juicio mdico discutible. Los errores en el juicio clnico pueden llevar a un mal resultado, aunque no es negligencia. Son accidentes mdicos realizados de buena fe, pero con una decisin incorrecta que solo pueden reconocerse en forma retrospectiva. El no diagnosticar una alteracin no es negligencia, siempre que haya una historia clnica y exmenes auxiliares adecuados, con una buena investigacin. Los efectos secundarios del tratamiento solo son negligencia cuando se pudieron prevenir.

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El Secreto Profesional

Se denomina secreto mdico a la obligacin que, dentro de ciertas condiciones, tiene el mdico de guardar reserva de los hechos por l conocidos en el ejercicio de su profesin. Su aplicacin est sujeta a normas legales y morales. Se postula el secreto absoluto y el secreto relativo. 1.- El secreto absoluto.- Es aquel que impone la obligacin de callar siempre y en todos los casos, el mdico solo es un depositario de la informacin, el secreto no le pertenece y por consiguiente su obligacin de callar es absoluta y permanente. 2.- El secreto relativo.- adopta dos posiciones: - El secreto inexistente ante la justicia. - El secreto ante la conciencia del mdico. La existencia del secreto profesional facilita la relacin con el paciente, permite que este deposite su confianza y reporte con exactitud lo acontecido.

Violacin del secreto profesional

Lamentablemente no se hace honor a la categora que tiene el secreto profesional y constantemente es violado, de manera consciente o inconsciente, pese a que constituye un delito su violacin, como lo establece el C.P. Art. 165 C.P: El que teniendo informacin por razn de su estado, oficio, empleo, profesin o ministerio, de secretos cuya publicacin pueda causar dao, los revela sin consentimiento del interesado, ser reprimido con una

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pena privativa de libertad no mayor de dos aos y con sesenta a ciento veinte das multa. Bien jurdico protegido.- Se protege una esfera de la intimidad de las personas. No se exige que el secreto se refiera a un hecho ilcito ni siquiera a un hecho inmoral, basta que se trate de un hecho no conocido en el exterior, sobre cuya reserva exista un especial inters de la persona. Este comportamiento se puede realizar tanto por accin como por omisin impropia. Basta con que el comportamiento pueda causar un dao, de manera que no se requiere un efectivo dao, sino la potencialidad en orden a su produccin. Tipicidad Objetiva: a.- Sujeto activo.- Es la persona que revela el secreto o que permite que otro lo haga. b.- Sujeto pasivo.- Es el paciente, dueo de la informacin. Tipicidad Subjetiva: Necesariamente se requiere de dolo.

Certificado Mdico

El certificado mdico es un documento escrito, obviamente firmado, poseedor de las siguientes caractersticas definitorias.

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1.- Constituye un breve testimonio mediante el cual un profesional afirma o niega la existencia de un hecho mdico, que le consta por haberlo observado personalmente. 2.- Es efectuado a pedido de una determinada persona, con el fin de cumplimentar una exigencia legal o ratificar de ese modo la realidad de un estado de salud o enfermedad determinada. 3.- No requiere juramento ante funcionario acreditado como paso previo a su otorgamiento. En la mayora de los casos su extensin es reducida, puesto que hace referencia a un hecho mdico puntiforme. Su redaccin debe constar de tres partes: 1.- Prembulo.- se consigna: - Nombre y apellidos del mdico otorgante. - Nombre y apellidos de la persona examinada. - Objeto del certificado. 2.- Observacin clnica.- afirmacin o negacin de un estado de salud o de enfermedad en la persona examinada, comprobada y existente en el momento mismo del acto. 3.- Conclusin.- Guardar inmediata relacin de dependencia con lo anterior y ser tan breve como concisa. El documento quedar cerrado con la firma del mdico, nmero de colegiatura, fecha y lugar de expedicin. Independientemente de su intrnseco contenido de testimonio, el certificado constituye la referencia de un hecho mdico, comprobado por el profesional en el ejercicio de su actividad especfica, en consecuencia requiere como primero y principal requisito, que sea la expresin de una verdad absoluta. Precisamente es en este contenido de veracidad, donde reside el valor documental del certificado, en especial cuando de situaciones penales, civiles o laborales se trata. El o la obstetra tambin otorgan un certificado que acredita la condicin de embarazo, parto o puerperio, as como el nacimiento de un neonato.

Certificado Mdico falso

Lamentablemente tampoco se honra el valor de este documento, por el contrario, es continuamente usado de manera fraudulenta. El certificado de justificacin de enfermedad es quizs el que ms frecuentemente se emite de favor por parte del profesional. Un certificado mdico puede entorpecer la buena marcha de la justicia y en caso que se impugnara el certificado, el juez ordenar el examen del estado clnico por un mdico forense. De comprobarse la falsedad del certificado, el magistrado puede emplazar al mdico para que rinda explicaciones respecto de su certificado o simplemente solicitar al fuero penal su procesamiento por falsedad de documento. Art. 431 C.P: El mdico que, maliciosamente, expide un certificado falso respecto a la existencia o no existencia, presente o pasada, de 12

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enfermedades fsicas o mentales, ser reprimido con pena privativa de libertad no mayor de tres aos e inhabilitacin de uno a dos aos conforme al artculo 36, incisos 1 y 2. Cuando se haya dado la falsa certificacin con el objeto de que se admita o interne a una persona en un hospital para enfermos mentales, la pena ser privativa de libertad no menor de tres ni mayor de seis aos e inhabilitacin de dos a cuatro aos conforme el artculo 36, incisos 1 y 2. El que haga uso malicioso de la certificacin, segn el caso de que se trate, ser reprimido con las mismas penas privativas de libertad.

Peritaje Mdico legal

El informe pericial es un juicio tcnico que tiene por objeto el examen de determinada persona o cosa, vertido por escrito, por uno o ms profesionales o tcnico o expertos en el punto de pericia (en este caso pertenecientes al rea de la salud), luego de haber sido designados por un magistrado o autoridad competente y haber prestado juramento de cumplir fielmente la tarea encomendada. Su finalidad es la de asesorar a quien hizo la designacin, sobre determinado tema en litigio y con el exclusivo fin de esclarecerlo debidamente. El dictamen pericial es de tal importancia que de el depende a menudo la libertad de una persona, su situacin econmica, su honor, su capacidad, etc. Debe distinguir en una cuestin lo que es netamente demostrable de lo que es probable, incierto o dudoso; explicar de manera clara y precisa conclusiones que correspondan exactamente a la opinin que se desprende del examen razonado de los hechos. No debe admitir aserciones tan llenas de restricciones y de reticencias, que ellas no significan ya nada, siendo imposible al juez saber en que sentido dictaminar.

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El hecho de que una autoridad designe a uno o a varios mdicos para que le ilustren a propsito de un tema relacionado con el campo mdico, no significa la obligatoriedad, por parte de aquella, de aceptar las conclusiones alcanzadas. La funcin pericial requiere dos condiciones en el mdico: la preparacin tcnica y la moralidad. El deber en un peritaje es decir la verdad, pero para ello es necesario primero saber encontrarla y despus querer decirla. Lo primero es un problema cientfico y lo segundo es un problema moral. El informe escrito se divide en las siguientes partes: 1.- Introduccin o prembulo.- Es de identificacin y dirigida al juez. 2.- Exposicin.- Es la parte descriptiva de todo lo comprobado, expuesto con detalle y mtodo. 3.- Discusin.- Donde se analizan los hechos, los somete a la crtica. 4.- Conclusiones.- Es la sntesis de la opinin pericial. Aqu se debe responder concretamente a las preguntas del juez (puntos de pericia). La falsedad del perito al informar ante la justicia constituye un delito. Hay falso testimonio no solo en la deformacin o en la invencin, sino tambin en la ocultacin de la verdad, negndola o callndola. Art. 409 C.P: El testigo, perito, traductor o intrprete que, en un procedimiento judicial, hace falsa declaracin sobre los hechos de la causa o emite dictamen, traduccin o interpretacin falsos, ser reprimido con pena privativa de libertad, no menor de dos ni mayor de cuatro aos. Si el testigo, en su declaracin, atribuye a una persona haber cometido un delito, a sabiendas que es inocente, la pena ser no menor de dos ni mayor de seis aos. El juez puede atenuar la pena hasta lmites inferiores al mnimo legal o eximir de sancin, si el agente rectifica espontneamente su falsa declaracin antes de ocasionar perjuicio.

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