Rincn del Residente

Comportamiento de la Densidad de los Anestsicos Locales en Dosis Bajas. Estudio Comparativo con Ropivacana vs. Bupivacana.
Dr. Alejandro Nidome Gutirrez*, Dr. Jess Rafael Peraza Olivas**
*Residente de Anestesiologa Departamento de Anestesiologa Hospital General del Estado Dr. Ernesto Ramos Bours Hermosillo, Sonora, Mxico. ** Anestesilogo Departamento de Anestesiologa Hospital General del Estado Dr. Ernesto Ramos Bours Hermosillo, Sonora. Mxico Direccin del primer autor: Departamento de Anestesiologa Hospital General del Estado Dr. Ernesto Ramos Bours Blvd. Luis Encinas J. S/N Col. Centro Hermosillo, Sonora C.P. 83000

Resumen
Objetivo. Comparar los efectos de dosis bajas de bupivacana y ropivacana isobrica en anestesia de miembros inferiores. Material y mtodo. Estudio comparativo, al azar y doble ciego. Dos grupos de 8 pacientes cada uno, fueron distribuidos aleatoriamente, programados para intervencin electiva sin contraindicaciones para el uso de la tcnica subaracnoidea, ASA 1 y 2, entre 18 y 75 aos de edad, de cualquier peso y talla, se premedicaron los pacientes a su ingreso a sala de quirfano con midazolam 1.5 mg i.v. y fentanilo 50 g i.v. Se administr en el grupo B, bupivacana 11.25 mg a 0.37% (3 mL) y en el grupo R, ropivacana 11.25 mg.0.37% (3mL). Ambos anestsicos locales se diluyeron con solucin fisiolgica hasta llevarlos a 4 mL, de los que se administraron 3 mL. Puncin subaracnoidea en decbito lateral con el miembro a operar en posicin proclive con una permanencia de 15 a 20 min. Colocacin de catter peridural ceflico. Se evaluaron los efectos hemodinmicos, el bloqueo motor y bloqueo sensitivo en el lado a operar y en el sano. Los registros fueron basal y a los 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 45, 60, 75, 90, 105 y 120 minutos de inyectado el frmaco. Las variables fueron analizadas por U Mann-Whitney. Resultados. El tiempo de fijacin fue de entre 15 y 20 minutos, tiempo anestsico quirrgico fue efectivo por lo menos durante 120 minutos, el comportamiento fue hipobrico de los anestsicos y un comportamiento hemodinmico estable de los pacientes. Conclusiones. Tanto ropivacana como bupivacana en las dosis y concentraciones estudiadas se comportaron como hipobricos, con efecto anestsicos adecuado para la ciruga de extremidades inferiores y sin efectos deletreos. Palabras clave. Raquia isobrica, ropivacana, bupivacana.

Abstract
Objective. To compare the effects of low dose isobaric bupivacaine and ropivacaine in lower limb anesthesia. Materials and methods. A randomized, double blind comparative study was performed with 16 patients scheduled for elective surgery, in whom subarachnoid anesthesia was not contraindicated. Patients were randomly assigned to one of two study groups, with 8 patients per group. All patients were ASA 1 or 2, between 18 and 75 years of age, with no weight or height restrictions for inclusion. Upon arrival in the operating room, patients were given 1.5 mg midazolam i.v. and 50 g fentanyl i.v. We administered 3 mL of bupivacaine 0.37% (11.25 mg) to one group (B) and 3 mL ropivacaine 0.37% (11.25 mg) to the other group (R). Both anesthetics were diluted in normal saline for a total volume of 4 mL, of which 3 mL were administered. Subarachnoid puncture was carried out in the lateral decubitus
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with the target extremity inclined for between 15 and 20 minutes. A cephalic peridural catheter was placed, and we evaluated the hemodynamic effects, motor and sensation blocks in both the target extremity and the healthy extremity. Readings were taken as basal and at 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 45, 60, 75, 90, 105 and 120 minutes after injection of the medication. Variables were analyzed using the Mann-Whitney U test. Results. Time to onset of anesthesia was between 15 and 20 minutes, and the duration of surgical anesthesia was at least 120 minutes. Both anesthetics acted as hypobaric agents, and patients remained hemodynamically stable under both agents. Conclusions. Both local anesthetics ropivacaine and bupivacaine are hypobaric with adequate anesthetic effects for inferior limb surgery in the studied concentrations and doses, with no adverse effects. Key words: Isobaric spinal anesthesia, ropivacaine, bupivacaine.

Introduccin
a anestesia intradural fue nombrada por Corning en 1885. Las descripciones de Quincke en 1891 basndose en sus conocimientos anatmicos indicaron que la puncin a niveles de L3 o L4 no poda dar lesin de la medula espinal. En 1899 Bier realiz investigaciones sobre el uso de la cocana en la medula espinal. En 1900 Tuffier reuni 63 casos quirrgicos con la tcnica intradural e indicaba que nunca deben inyectarse las soluciones de cocana hasta que se haya visto salir claramente lquido cefalorraqudeo. En 1900 Marx introdujo la anestesia raqudea en obstetricia. Fowler prefera realizar la puncin en pacientes en posicin sentada. En 1912 Gray y Parsons en Inglaterra publicaron un trabajo de la hipotensin posterior a la anestesia intradural. Arthur E. Barker utiliz soluciones hiperbricas de estovocana mas glucosa al 5%. En 1928 Pitkin y en 1934 Wilson hablaban de precaucin en la velocidad de inyeccin utilizando soluciones hipobricas.1,2,3,4,5 El empleo de anestesia regional precisa de administrar la dosis adecuada del anestsico local para obtener el resultado esperado sin llegar a provocar efectos txicos.3 La ropivacana es un anestsico local de recin introduccin en el arsenal de medicamentos utilizados en anestesiologa y pertenece a la familia de las amino amidas, es de larga duracin de accin, con menos toxicidad neuro y cardiolgica que bupivacana. Otra gran ventaja sobre bupivacana es su bloqueo diferencial sensitivo y motor y la vida media corta de eliminacin y su bajo potencial de acumulacin. La toxicidad sistmica de los anestsicos locales no es un problema para su administracin subaracnoidea, pero las consideraciones que si se toman en cuenta durante la anestesia intratecal son la toxicidad local, las caractersticas del bloqueo, la estabilidad hemodinmica y los efectos secundarios. Ropivacana se ha utilizado por va epidural, para infiltracin local en bloqueos de nervios perifricos, en anestesia regional intravenosa, en bloqueo de plexos y peri bulbares en ciruga de oftalmologa.6,7 Tiene unin a protenas del 94%, volumen de distribucin de 42 L, aclaramiento plasmtico de 0.5 L/h y una vida media de 1.85 horas, con poca acumulacin en tejido graso. Se metaboliza principalmente por va heptica por el citocromo P450 y solo el 1% se excreta por va urinaria sin alteracin. Cruza la barrera placentaria, el grado de unin a protenas en el feto es menor que en la embarazada.8 Este anestsico local por va subaracnoidea ha demostrado eficacia y seguridad clnica tras su uso en tcnicas de alivio de dolor agudo y crnico, en ciruga mayor ambulatoria y en anestesia obstetricia.9,10 Bupivacana deriva de la mepivacana por sustitucin del radical metilo por un radical bencilo, pertenece al grupo 166
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amino amida. Es muy estable, se une a protenas plasmticas en 70 a 90% y es metabolizada en el hgado, cruza la barrera placentaria por difusin pasiva en 10%, se elimina por orina sin modificarse en 24 horas. Su poder de penetracin a los nervios es ms lento y se obtiene una anestesia sensorial excelente sin una relajacin muscular intensa, tiene una latencia de 3 a 4 minutos y se obtiene una anestesia total en 5 minutos con duracin de 3 a 4 horas. El bloqueo motor no se caracteriza por ser intenso, utilizando dosis clnicas no se reportan efectos adversos de importancia. Se han reportado convulsiones secundarias a inyecciones accidentales de grandes cantidades de este anestsico en vasos sanguneos por sobredosis del mismo.4,5 La baricidad de los agentes anestsicos se relaciona con la condicin fsica del lquido cefalorraqudeo (LCR), modificndose nuestra prctica cotidiana cuando utilizamos drogas hiperbricas, isobricas e hipobricas para anestesia subaracnoidea. La densidad de soluciones anestsicas raqudeas por debajo de 0.999 g/mL son hipobricas y la difusin de sus molculas es antigravitatoria. Las densidades de soluciones anestsicas raqudeas entre 0.999 y 1.003 g/mL son isobricas respecto al LCR y se desplazan poco en dicho medio por accin de la fuerza de gravedad. Las densidades de soluciones anestsicas raqudeas por encima de 1.003 g/mL son hiperbricas y la difusin de sus molculas es gravitatoria.11 La velocidad de la difusin es directamente proporcional a la baricidad relativa. Cuanto mas hiperbrico o hipobrico sea un agente, mayor y mas predecible ser su difusin.6,7 El objetivo de esta investigacin fue comparar los efectos de dosis bajas de bupivacana vs. ropivacana isobrica en anestesia para ciruga unilateral de los de miembros inferiores.

Material y mtodo
Previa autorizacin del Comit de Enseanza, Investigacin y tica del Hospital General del Estado de Sonora, se estudiaron a 16 pacientes ASA 1 y 2, programados para ciruga ortopdica electiva de un solo miembro plvico, entre 18 y 75 aos de edad, de ambos sexos, sin importar peso ni talla. Se dividieron al azar, en dos grupos de 8 cada uno. Los pacientes del grupo R recibieron ropivacana isobrica y los del grupo B se manejaron con bupivacana isobrica. Se excluyeron del estudio a los pacientes que presentaron cambios hemodinmicos, contraindicaciones para la anestesia regional o antecedentes de reaccin alrgica a los anestsicos locales tipo amidas. Todos los pacientes se premedicaron la maana de la ciruga con ranitidina 50 mg i.v. metoclopramida 10 mg i.v. A su ingreso al quirfano se

monitorizaron la frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial (TA), oximetra de pulso, registro electrocardiogrfico continuo. Todos los pacientes fueron canalizados con catter intravenoso 14 o 16, y se inici solucin de Hartman o salina 0.9%. Se les inyect fentanilo 50 g i.v. y midazolam 1.5 mg i.v. Se realiz bloqueo subaracnoideo con el paciente colocado con el miembro plvico a bloquear en proclive. Se realiz asepsia y antisepsia de la regin lumbar, localizando espacio peridural con aguja de Touhy y posteriormente espacio subaracnoideo con aguja espinal larga, hasta obtener LCR. Como prueba de localizacin de espacio subaracnoideo se administr anestsico local en estudio, siendo desconocido por el administrador. La dosis de ropivacana fue de 11.25 mg (3mL) y bupivacana 11.25 mg (3mL). Se diluy con solucin salina 0.9% hasta llevarlo a 4 mL mismo de los que se administraron 3 mL. Enseguida se coloc de catter peridural ceflico. Se mantuvo al paciente en la misma posicin durante 15 a 20 minutos para obtener el bloqueo sensitivo y motor del miembro a operar que se asign como 1 y el miembro sano como 2. Se registr el tiempo de inicio de bloqueo sensitivo y tiempo de inicio del bloqueo motor del miembro que se desea bloquear, as como del miembro sano, buscando bloqueo sensitivo con cambios en la percepcin de temperatura y bloqueo motor con escala de Bromage. La TA la FC se registraron a los 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30,45, 60,75, 90,105 y 120 minutos. Las variables fueron analizadas por medio de U Mann- Whitney con un intervalo de confianza de 95% y un error alfa de 0.05.

Grfica 1. Presin arterial media. No hubo diferencias significativas (p>0.05.)

Grfica 2. Frecuencia cardiaca media. No hubo diferencias significativas (p>0.05.)

Resultados
Todos los pacientes completaron el estudio. Las variables demogrficas se observan en la tabla 1, sin diferencias estadsticas significativas, con excepcin del tiempo operatorio ms prolongado en el grupo que recibi ropivacana (103.4819.26 vs. 67.9050.88, p<0.05). Los valores obtenidos en la TA y la FC no mostraron cambios de importancia y no hubo diferencias estadsticas significativas entre ambos grupos p>0.05 como se observa en las grficas 1 y 2.
Tabla 1. Variables demogrficas Variable Edad Peso Sexo Mujeres Hombres Tiempo quirrgico Ropivacana 45.64 13.89 73.33 7.95 5=62.5 % 3=37.5 % 103.4819.26 Bupivacana 41.95 13.51 70.07 9.54 6=75 % 2=25 % 67.9050.88 Valor de p p>0.05 p>0.05 p>0.05 p<0.05 Grafica 3. Grafica de Bloqueo sensitivo pierna proclive.

Grafica 4. Grafica de bloqueo sensitivo en pierna declive.

En bloqueo sensitivo aplicado en forma comparativa y tomando en consideracin el miembro inferior proclive en el grupo de bupivacana un solo paciente lo present a los 5 minutos (12.5%), a los 10 minutos 5 pacientes tenan bien establecido este bloqueo (72%) y a los 15 minutos todos los pacientes estaban bloqueados. En el grupo de ropivacana 4 pacientes (50%) tenan bloqueo sensitivo a los 10 minutos, y el 100 % estaban bloqueados a los 15 minutos. El bloqueo sensitivo permaneci durante los 120 minutos de registro

en ambos grupos, sin encontrar diferencias significativas. (Grfica 3) En la pierna declive en el grupo B se encontr a los 25 minutos bloqueo sensitivo en un paciente, lo que corresponde a un 12.5% se encontr a los 30 minutos en un 37.5% mostrndose el mismo porcentaje por 2 horas en cambio en el grupo R solo en un paciente un 12.5% presento bloqueo sensitivo a los 20 minutos mantenindose el mismo porcentaje por el resto del tiempo.(Grfica 4). El bloqueo motor evaluado de acuerdo a tiempo, considerado a partir de la administracin inmediata en el grupo B en pierna proclive en un paciente se observ a los 5 minutos equivalente a un 12.5%, a los 10 minutos en 4 pacientes
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Grfica 5. Bloqueo motor de pierna proclive

Grafica 6. Grfica de bloqueo motor de pierna declive.

estudio realizado para determinar toxicidad de anestsicos locales como bupivacana y ropivacana se menciona una duracin promedio de alrededor de 150 minutos con el uso de ambas drogas va espinal, en la muestra estudiada se evalu durante 120 minutos mantenindose anestesia quirrgica lo cual es equicomparable con lo reportado. En recientes avances en anestesia espinal se reporta estabilidad hemodinmica con anestesia espinal y tcnica hipobrica esto es por un mecanismo fsico-qumico, demostrndose que las soluciones hipobricas presentan un menor grado de dispersin al mezclarse con el liquido cefalorraqudeo logrndose un menor bloqueo simptico.16,17,18 La tcnica anestsica utilizada en los pacientes sometidos a ciruga ortopdica de miembros plvicos result efectiva con ambos anestsicos utilizados va subaracnoidea. Las diluciones realizadas con solucin fisiolgica de los anestsicos estudiados manifestaron una tendencia hipobrica, logrndose un bloqueo sensitivo y motor del miembro proclive. Los pacientes manejados con esta tcnica mostraron estabilidad hemodinmica con ambos anestsicos y no se observaron complicaciones.

que corresponde a un 50%, a los 15 minutos en un 88.75% encontrndose un 100% a los 20 minutos, en el grupo R a los 10 minutos se encontr un paciente que corresponde a un 12.5%, a los 15 minutos el 37.5%, a los 20 minutos el 88.75% y siendo completo a los 30 minutos un 100% mantenindose as el resto del tiempo no encontrndose significancia estadstica p>0.05.(Grfica 5) En la variable de bloqueo motor en la pierna declive en el grupo B a los 45 minutos se encontraron 2 pacientes que corresponde al 25%, a los 60 minutos que corresponde a 37.5% mantenindose as por el resto del tiempo. En el grupo R a los 45 minutos se encontr un paciente que corresponde al 12.5% mantenindose hasta los 75 minutos con ese efecto, encontrndose significancia estadstica p<0.05. (Grfica 6)

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Discusin
De acuerdo a propiedades fsico-qumicas de bupivacana y ropivacana se reporta un comportamiento isobrico a concentraciones de 0.5 % para bupivacana y 0.5 % y 0.75 % para ropivacana.12 En este estudio encontramos que utilizndola a menor concentracin la bupivacana y la ropivacana a 0.37% mostraron un comportamiento hipobrico. Est descrito que la baricidad es manipulable de acuerdo a las substancias agregadas a la solucin anestsica, mencionndose que una solucin va a ser isobrica si se agrega liquido cefalorraqudeo, hipobrica cuando se administra soluciones con tales caractersticas como agua bidestilada, e hiperbrica cuando se agrega solucin de dextrosa.13 En este estudio en el cual se demuestra la efectividad de ropivacana y bupivacana intratecales en procedimientos quirrgicos de miembros plvico, el tiempo de fijacin se encontr entre 15 a 25 minutos. En la literatura se reporta que el tiempo de fijacin de bupivacana es entre 16 a 19 minutos y para ropivacana alrededor de 15 minutos,14,15 encontrando similitud en nuestro grupo de pacientes. En 168
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