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Ano III - Edio 19 - Maio/2011

Gynecologic Imagin Reporting Data System (GI-RADS)

Dr. Ayrton Roberto Pastore

Livre-Docente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da USP Coordenador do Setor de Ultrassonograa do Ambulatrio de Ginecologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Professor do CETRUS

E-mail: arpastore@ajato.com.br

Gynecologic Imagin Reporting Data System (GI-RADS)

A interao clnica-imaginolgica imprescindvel para o diagnstico correto das enfermidades e ditar a melhor conduta teraputica. Muitas vezes, o examinador frente a uma alterao imaginolgica sente dificuldade para descrever e opinar sobre ela, dificultando a abordagem clnica ou cirrgica. O American College of Radiology (ACR) em 1993 procurou solucionar esse tipo de dilema na mamografia introduzindo o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), que aps quase duas dcadas mostrou ser de grande valor melhorando a compreenso e dilogo entre os especialistas e imaginologistas dentro deste campo da medicina
1

. Vrios consensos e atual. Com a o modelo

atualizaes foram necessrios para se alcanar o estgio experincia adquirida com a Mamografia, aplicou-se

Ultrassonografia e mais recentemente Ressonncia Magntica dentro da Mastologia. Todos possuem o seu lxico que vem sendo utilizado ao nvel mundial.pela maioria dos servios diagnsticos O exemplo, serviu de base para a tentativa de se introduzir um novo lxico voltado para as massas anexiais, de forma especial, os tumores ovarianos. No incio deste sculo foram publicados os primeiros trabalhos de um grupo multicntrico, denominado International Ovarian Tumor Analysis Group (IOTA), visando padronizar a descrio de parmetros texturais e vasculares nas massas anexiais e correlacionando com os achados histopatolgicos 2. Vrios parmetros texturais, foram estudados como : bilateralidade, espessura da parede, septaes, projees papilares, reas slidas, ecogenicidade, e outros como ascite, dimenses e volume do tumor 2. Dentre os parmetros vasculares, destaca-se de forma especial o mapeamento em cores da massa.

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A presena de vasos, a sua localizao, a quantidade, e o padro de pulsatilidade (o menor valor do ndice de resistncia (IR) e ndice de pulsatilidade (IP) encontrado na massa) podem ajudar na diferenciao entre os tumores benignos e malignos, melhorando a sensibilidade e a acurcia global da ultrassonografia. Dentro da sistematizao proposta para o estudo de qualquer massa plvica, o primeiro passo a anlise do padro textural e a seguir a anlise do padro vascular. Soma-se ainda dentro de um programa de rastreamento os dados epidemiolgicos, a idade da paciente, os antecedentes pessoais, os antecedentes familiares, e a dosagem de marcadores tumorais para o cncer ovariano, como o CA 125 e regresses logsticas 3. A descrio dos padres texturais segue a padronizao da IOTA que classificou as massas anexiais em: cisto unilocular, cisto unilocular com componente slido, cisto multilocular, cisto multilocular com componente slido e slida 2 A relao do padro ecotextural com taxas de malignidade foram apresentadas pela IOTA em uma ampla reviso por meio de estudo multicntrico:Cisto unilocular (0,6%), Cisto unilocular com componente slido (33%),Cisto multilocular (10%),Cisto multilocular com componente slido (41%), Slida(62%). A presena de componente slido na massa aumenta de forma significativa o risco de malignidade. Portanto, o ultrassonografista deve ser experiente e bem treinado ao dar essa informao. Algumas regras simples podem ser aplicadas no momento do exame para auxiliar a diferenciao entre as massas anexiais benignas e malignas (IOTA, Timermann D et al ,2008) 4, que so apresentadas em dois quadros abaixo:

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Quadro 1

Quadro2

Essas 10 regras foram aplicadas em 1233 massas anexiais (330 malignas e 903 benignas) e os resultados foram bastante animadores com taxas de sensibilidade de 95% e especificidade de 91%. Porm, a aplicabilidade das regras no foi possvel em 24% dos tumores anexiais 4

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Recentemente, Amor F el col em 2009.

classificaram as massas

anexiais, por meio do lxico Gynecologic Imagin Reporting Data System (GIRADS), baseada nos seguintes critrios (Quadro 3): Quadro 3 GI-RADS GI-RADS 1: definitivamente benigno. Ovrios normais e ausncia de massas anexiais (Figura 1) GI-RADS 2: muito provavelmente benigno. Cistos ovarianos funcionais (foliculares, corpo lteo e hemorrgicos) (Figura 2) GI-RADS 3: provavelmente benigno. Massas anexiais supostamente benignas como endometriomas, teratomas, cistos no funcionais uniloculares, hidrossalpngeo, cisto para-ovariano, pseudo cisto peritonial, mioma pediculado intraligamentar, e sinais sugestivos de doena inflamatria plvica (Figura 3).

GI-RADS 4: provavelmente maligno. Massas anexiais que no poderiam ser includas nos grupos acima e com 1 a 2 achados sugestivos de malignidade (projees papilares, septaes espessas, reas slidas, vascularizao central, ascite e IR < 0,50 (Figura 4) GI-RADS 5: muito provavelmente maligno. Massas anexiais com 3 ou mais achados sugestivos de malignidade listados acima (Figura 5).

Figura 1 GI-RADS 1. Ovrios normais e ausncia de massas anexiais.

OV ovrio, I artria ilaca interna com a sua diviso anterior (a) e posterior (p).

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Figura 2 GI-RADS 2. Massa anexial muito provavelmente benigna. Cisto hemorrgico do corpo lteo

2A)PadroheterogneonomodoB Simulandomassacomplexa. 2B)Dopplerdeamplitudeevidenciaoanel Vascularcaractersticodoscistosfuncionais.

Figura 3 GI-RADS 3. Massa anexial provavelmente benigna.

A) Teratoma

B)Endometrioma

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Figura 4 GI-RADS 4. Massa anexial provavelmente maligna.Tumor borderline

Figura 5 GI-RADS 5. Massa anexial muito provavelmente maligna.Tumor de Krukemberg.

Amor et col (2009) correlacionaram o GI-RADS de 183 massas anexiais com os achados histopatolgicos A taxa de malignidade foi 13,4% (25 tumores malignos em 21 pacientes). A reprodutibilidade entre 2 observadores com mais de 20 anos de experincia em ultrassonografia ginecolgica foi alta (95%). A performance diagnstica do GI-RADS apresentada na Tabela 1 Tabela 1 Performance diagnstica do GI-RADS (Amor F et aL, 2009) 5 _______________________________________ GI-RADS Benigno Maligno

_______________________________________ 1-4 5 157 5 2 23

________________________________________ Sensibiliddae (92%), Especificidade (97%), VPP (85%), VPN (99%), Taxa de probabilidade positiva (+ LR 29,8) e Taxa de probabilidade negativa (- LR 0,08).

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Na casustica os autores acima tiveram 2 casos de falso negativo (1 teratoma imaturo estdio inicial I e 1 tumor de baixo potencial de malignidade) e 5 casos de falso positivo (1 cistoadenfibroma, 1 fibroma ovariano, 1 struma ovarii , 2 endometriomas) 4. Na impossibilidade de se fazer uma anlise satisfatria da massa, com importante sombra acstica ou atenuao a classificao do GIRADS 0, sendo necessrio haver a complementao com outro mtodo por imagem, semelhante ao BI-RADS. Ajustes devero ocorrer com a utilizao desse lxico com a introduo de sub-categorias de forma especial no GI-RADS 4 ou ainda uma nova categoria (GI-RADS 6), para o seguimento dos tumores malignos operados. A grande vantagem possibilitar que vrios especialistas de diversas reas possam se entender de forma adequada e possibilitar a melhor conduta para a paciente. O papel relevante da ultrassonografia no diagnstico das massas anexiais indiscutvel, mas fica o alerta que por maior que seja a experincia de quem faz o exame, por melhor que seja a tecnologia empregada, o diagnstico de certeza se h sinais de malignidade na massa de responsabilidade exclusiva do patologista 6. O relatrio deve ser feito com muita ateno, exige um treinamento a parte, a colocao dos termos, ou palavras de muito impacto negativo, exigem cuidado especial, mas o mais importante que o examinar escreva o seu feeling
6

.A

introduo do lxico GI-RADS de certo ir ajudar aos mdicos opinarem de forma mais uniforme, as massas anexiais suspeitas de malignidade.

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Prof. Dr. Ayrton Roberto Pastore Livre-Docente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da USP Coordenador do Setor de Ultrassonografia do Ambulatrio de Ginecologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Professor do CETRUS

Referncias Bibliogrficas

1. DOrsi CJ, Kopans DB. Mammographic feature analysis. Semin Roentgenol 1993; 28:204-30. 2. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I; International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 ;16:500-5. 3. Van Holsbeke C, Van Calster B, Testa AC, Domali E, Lu C, Van Huffel S, Valentin L, Timmerman D.Prospective internal validation of mathematical models to predict malignancy in adnexal masses: results from the international ovarian tumor analysis study.Clin Cancer Res. 2009 ;15:684-91. 4. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, Paladini D, Van Calster B, Vergote I, Van Huffel S, Valentin L. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer.Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:681-90. 5. Amor F, Vaccaro H, Alczar JL, Len M, Craig JM, Martinez J.Gynecologic imaging reporting and data system: a new proposal for classifying adnexal masses on the basis of sonographic findings. J Ultrasound Med. 2009 Mar;28(3):285-91. 6. Pastore AR. Massas anexiais complexas. In Pastore AR & Cerri GG, Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrcia, 2 ed.Editora RevinterRJ, 2010, p.1053-59.

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