UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA NUTRICION Y DIETETICA

ASIGNATURA: MODULO DIETOTERAPIA DEL ADULTO I DOCENTES: MARY CHARLES HEUFEMANN CINTHYA ESPEJO ALVARADO SOLANGE MARTINEZ OAKLEY YVETTE ZEGERS BALLADARES

TEMUCO, 2006 Los problemas de malnutricin, a los que se ve enfrentado el equipo de salud en la actualidad, son frecuentes. Existiendo enfermedades de malnutricin por exceso o dficit, que requieren de un adecuado manejo nutricional. Muchas de las enfermedades que afectan al hombre pueden causar, por ejemplo: anorexia, nuseas, un aumento de los requerimientos calricos y nutricionales. Lo cual se puede manifestar en el deterioro del estado nutritivo. Diferentes estudios clnicos, han demostrado una estrecha correlacin entre estado nutricional con:

Capacidad de sobrevivir a una enfermedad crtica.

Capacidad de cicatrizar heridas. Mayor incidencia a infecciones postoperatorias.

Existen medidas teraputicas, encaminadas a obtener y mantener un adecuado estado nutritivo, lo cual se conoce como ASISTENCIA NUTRICIONAL INTENSIVA (ANI). La Asistencia Nutricional Intensiva, corresponde al uso de tcnicas de soporte nutricional, que cubren todas o la gran mayora de los requerimientos calricos y nutritivos del individuo. Este apoyo nutricional, debe ser llevado a cabo de la manera ms sencilla y fisiolgica posible. Siendo de responsabilidad del Nutricionista el evaluar el estado nutricional, estimar los requerimientos calricos y nutricionales, asesorar al equipo mdico para determinar cul es la mejor va de alimentacin y evaluar los resultados obtenidos con el tratamiento diettico. Los objetivos de la ASISTENCIA NUTRICIONAL INTENSIVA son: EVITAR UNA MALNUTRICION: * Preservando la masa celular (reduciendo BN negativo) * Repletando al desnutrido (favorecer sntesis proteica.) * Reduciendo el hipercatabolismo. CORREGIR UNA MALNUTRICION EXISTENTE: * En desnutridos que deben enfrentar un stress adicional. Como en aquellas personas que van a ser sometidos a una Ciruga, Quimio o Radioterapia, por ejemplo. Para establecer el plan teraputico es necesario dar respuesta a stas tres preguntas: Cundo indicar Asistencia Nutricional Intensiva. Cunto o cules son los requerimientos calricos y nutritivos Cmo se administrar la alimentacin.

En trminos generales se indica un plan de asistencia nutricional intensiva cuando existe un grado de dficit nutricional, hay hipercatabolismo o existe un dficit en la ingesta oral. Con respecto a la estimacin de los requerimientos calricos y nutricionales, stos van a depender si los objetivos son de preservar o repletar las reservas energticas y de la funcin orgnica. El cmo, va a depender exclusivamente de la indemnidad del tracto gastrointestinal. Manteniendo siempre la premisa de utilizar la va ms fisiolgica. Si la funcionalidad del tracto digestivo me indicar qu va ser utilizada. Si hay una funcin normal se utilizar la va fisiolgica, si la funcionalidad es parcial se utilizar por ejemplo una de las vas enterales como nasogstrica u ostoma. Si la funcionalidad del tracto digestivo es nula se utilizar la va parenteral.

N C I O N A L I D T R A C T O D I G E S T I V O P A P E V . C O R C I A L A L

L I M

N D P A

L A

D L A S D

S I B I L I D U S A R I A O R A

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I N T E S O R T O M D B G A

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E N F . I N F L A I N T E S T I N O S D E . N M F F A . S L C A O T U N L A

A T O E L G S O N R

R I A A D O C I N

I T A

Son cuatro las tcnicas de ASISTENCIA NUTRICIONAL INTENSIVA: 1. SUPLEMENTACION ORAL 2. NUTRICION ENTERAL 3. SUPLEMENTACION PARENTERAL 4. NUTRICION PARENTERAL 1. SUPLEMENTACION ORAL: Tiene por objetivo contribuir a aumentar el aporte calrico y/o nutricional por la va oral, para cubrir necesidades nutricionales que se encuentran aumentadas en estados patolgicos determinados. INDICACIONES: * ANOREXIA * ENF. CRONICAS COMO TBC PULMONAR * NEOPLASIAS * DESNUTRICION LEVE. 2. NUTRICION ENTERAL: Es una tcnica de bajo costo y fisiolgica. Requiere de la integridad de las funciones digestivas y absortivas. Permitiendo la conservacin de la funcin barrera e inmune del tracto gastrointestinal. Permite la alimentacin del paciente, a travs de sondas de intubacin. Segn el cuadro clnico, las sondas pueden ser ubicadas en los diferentes segmentos del tubo digestivo. Clasificndose segn su ubicacin en: NASOENTERALES Nasogstrica Nasoduodenal Nasoyeyunal ENTEROSTOMIAS Faringostomas y Esofagostomas Gastrostoma Duodenostoma Yeyunostoma Las sondas para alimentacin enteral, tienen un dimetro de 6 a 12 French con una longitud mnima de 1 metro. Son de material inerte no erosivo (poliuretano, silicona) y

flexible. Estn provistas en el extremo distal de una oliva de mercurio para facilitar su migracin. Existen sondas Nasogstricas (SNG) y Nasoyeyunales (SNY de 2 lmenes, con una salida gstrica de medicamentos y residuos gstricos y otra yeyunal, para el ingreso de alimentos). La alimentacin enteral puede ser administrada por: A) Bolos: a travs de una jeringa o por gravedad, utilizando volmenes: 150 - 250 ml (6-10 veces al da) 250 400 ml (4 -6 veces al da) Para sta tcnica se requieren pacientes adaptados y con buena tolerancia digestiva. Poco recomendado cuando el paciente tiene: nuseas, vmitos, clico, distensin abdominal, diarrea, etc. B) Flujo Continuo: sta tcnica puede a su vez ser administrada por: B.1) GRAVEDAD: sistema que requiere de una bolsa o contenedor y un atril. La frmula debe tener una baja viscosidad y las sondas deben tener un calibre mayor o igual a 10 French. Requiere de un control constante y manual de la velocidad del goteo. B.2) BOMBA DE INFUSIN: sistema que requiere de una bolsa o contenedor y un atril. La frmula debe tener una baja viscosidad y las sondas deben tener un calibre mayor o igual a 10 French. La velocidad de infusin es programada con una bomba elctrica, permitiendo seguridad en las infusiones prolongadas, fluyendo el producto alimenticio a una velocidad continua y programada. Impidiendo la entrada de grandes volmenes que pueden ocasionar diarrea, distensin gstrica y riesgo de reflujo y aspiracin bronquial. Su desventaja es no permitir la libertad de ambulacin del paciente. Ejemplo: Kangaroo 330, Kangaroo 22, Insufomat secura. Estas bombas de infusin continua, se designan BIC. INDICACIONES: DESNUTRIDO O EN RIESGO DE DESNUTRIR QUE NO PUEDE CUBRIR SUS REQUERIMIENTOS VIA ORAL Y CON UN SISTEMA DIGESTIVO VIABLE. PACIENTES QUEMADOS. RESECCION INTESTINO DELGADO, SOLO HASTA 90%. FSTULAS ENTEROCUTANEAS CON DEBITO BAJO (menos 500 ml/da) PACIENTES CON TRASTORNO NEUROLGICO. PACIENTES CON TRASTORNOS OROFARINGEOS O ESOFGICOS. OBSERVACIN: Antes de iniciar la alimentacin enteral se recomienda comprobar la ubicacin de la sonda radiologicamente y probar tolerancia digestiva con un suero glucosado al 5% por 12-24 hrs.

ROL DEL NUTRICIONISTA EN ANI

Identificar e interpretar las deficiencias nutricionales Evaluar peridicamente el Estado Nutricional con indicadores antropomtricos y bioqumicos. Estimar los requerimientos calricos y nutritivos Asesorar al Mdico tratante en la prescripcin diettica o metdica de ANI Conocer las preferencias y comprobar la tolerancia alimentaria Formular mezclas de alimentacin. Supervisar preparacin. Evaluar mezclas comerciales. Control de ingesta Registro (oral-enteral-parenteral) Control bacteriolgico Control Central de Frmulas Enterales Investigacin y docencia. Integrar programas de atencin domiciliaria.

CLASIFICACION DE LA ALIMENTACIN ENTERAL

ARTESANALES COMPLETAS COMERCIALES FORMULAS ENTERALES MODULARES MODULOS PROTEICOS MODULOS CALRICOS MODULOS DE LIPIDOS ENF. RENALES ENF. HEPTICAS DIABTICOS O INMUNODEPRIMIDOS ESTRS METABOLICO ENF. PULMONARES POLIMERICAS OLIGOMERICAS ELEMENTALES

ESPECIALES MODIFICADAS

FORMULAS COMPLETAS: Contienen todos los nutrientes, necesarios para una nutricin exclusiva. Se clasifican en artesanales y comerciales. Frmulas artesanales: estn elaboradas por alimentos de uso habitual triturados y licuados que sern administrados por una sonda de gran calibre. Son frmulas que han tenido una gran manipulacin de sus alimentos por lo tanto el riesgo de contaminacin es mayor. Adems el aporte de nutrientes es incierto. Son elaborados con un alimento base como la leche o el agua de arroz, a los cuales se les adiciona huevo, aceite, farinceos y tambin se les puede incorporar una frmula modular, para enriquecer su valor nutricional. Frmulas comerciales: son productos alimenticios de composicin conocida, de fcil preparacin (polvo) y algunos listos para usar. Permiten la adicin de frmulas modulares, para mejorar su valor nutricional. Son de sabor aceptable. Se clasifican en polimricas, oligomricas y elementales. Frmulas comerciales polimricas: tambin nos referimos a ellas como las frmulas BASE. Cubren con las recomendaciones nutricionales de la R.D.A. en vitaminas y minerales si se aportan 1600 cc. Casi todas carecen de lactosa y son pobres en residuo. Pueden ser diluidas del 10 al 30%, se recomienda usar en volmenes progresivos. Ejemplo: ADN, ENSURE, HIPALEN, OSMOLITE, VIGORBAN, SUSTAGEN, ENSURE PLUS. Entre ellas existen algunas que han sido enriquecidas con fibra soluble e insoluble, para mejorar funcin intestinal como: ADN fibra y ENSURE fibra. Frmulas comerciales oligomricas: estn compuestas fundamentalmente por pptidos y pobres en lpidos. Por lo tanto son de ms fcil digestin y absorcin. De mayor costo. Ejemplo: NUTRICOMP, ALITRAQ. Frmulas elementales: compuestas por aminocidos, oligo, di y monosacridos y una pequea cantidad de LCT y MCT. No requieren procesos de digestin y absorcin FORMULAS MODULARES: Se caracterizan por contener slo un macronutriente. Por lo que su objetivo es mejorar el aporte de l en la solucin enteral. Mdulos de carbohidratos: productos en polvo utilizados habitualmente del 5 al 10% (mximo 15%), de sabor neutro. Ejemplo: NESSCAR, MC, POLYCOSE. Mdulos de protenas: concentrados proteicos que adems contienen variables cantidades de sodio, calcio, fsforo y vitaminas. Utilizados del 2 al 4%. Como suplemento oral pueden ser utilizados del 5 al 10 % en lquidos como leche, helados, jugos). Ejemplo: CASEINATO DE CALCIO, VIMIPROTIN, GEVRAL PROTEINA, PROMOD, GLUTAPAK-10, PROTEINEX. Mdulos de lpidos: existe en el mercado productos como MCT OIL, mdulo lipdico que contiene cidos grasos saturados de 8 y 10 carbonos, que son fcilmente absorbidos hacia la circulacin portal, an en presencia de una superficie intestinal muy reducida prescindiendo adems de la secrecin pancretica y biliar. Es de sabor suave y color levemente amarillo. Se puede ingerir slo o mezclado con jugos de frutas, en ensaladas, con legumbres, en salsas. FORMULAS ESPECIALES: Corresponde a aquellas frmulas que se les ha alterado parte de la composicin de una frmula tradicional, especficamente se ha modificado la cantidad y el tipo de un macronutriente. Permitiendo su prescripcin en situaciones patolgicas especiales como insuficiencia renal, diabetes mellitus, enfermedades pulmonares.

FORMULAS COMERCIALES COMPLETAS (APORTES POR 100 g o 1000 cc DE ALIMENTO) PRODUCTOS ADN ADN FIBRA ADN HNHIPERPROTEICO ADN 1,5 cal/ml (APORTE 100 ml) ADN 1,0 cal/ml (APORTE 100 ml) HIPALEN ENSURE ENSURE PLUS OSMOLITE OSMOLITE H.N. ENTEREX PEPTAMEN JEVITY FOS PERATIVE ALITRAQ Inmun-Aid CALORAS 466 435 446 150 100 444 454 1500 1060 1060 250 250 1048 1300 1000 1000 PROTEINAS 16,2 15,5 23,3 5,1 3,43 15,5 15,9 54,9 37,2 44,3 9 10 40 67 52,5 37 LPIDOS 18,0 17,1 14,0 5,7 3,86 17,1 15,9 53,3 38,5 34,7 9 9,8 34,7 37 15,5 22 HIDRATOS DE CARBONO 59,8 54,8 56,7 19,2 12,83 57,0 61,8 200 145 143,9 34 31,8 141 177 165 120 LABORATORIO BRAUN BRAUN BRAUN BRAUN BRAUN BRAUN ABBOTT ABBOTT ABBOTT ABBOTT VICTUS CLINTEC ABBOTT ABBOTT ABBOTT McGaw PREPARACIN 10 26 % 10 26 % 10 23 % LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR 10 26 % 10 - 22 % LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR UN SOBRE PARA 250 ml 1 sobre en 410 ml SABOR Vainilla Vainilla Vainilla Vainilla, Frutilla Vainilla, Frutilla PRESENTACIN POLVO. POTE 1000 g / 400 g / Sachet 87 g POLVO. POTE 1000 g / 400 g / Sachet 87 g POLVO. POTE 1000 g y 800 g LIQUIDO. ENVASE 190 ml

LIQUIDO. ENVASE de 1000 y 190 ml Vainilla POLVO. POTE 1000 g / 400 g Vainilla, Frutilla POLVO. POTE 1000 g / 400 g Vainilla, Frutilla, LIQUIDO. LATA 237 ml Chocolate Y Caf. Vainilla LIQUIDO. ENVASE DE 500 Y 1000 cc RTH Vainilla LIQUIDO. ENVASE DE 1000 cc RTH Vainilla, Fresa, LIQUIDO. ENVASE DE 237 ml Banana, Chocolate Vainilla LIQUIDO. ENVASE DE 250 ml Vainilla Vainilla Vainilla Flan (custard) LIQUIDO. ENVASE DE 1000 cc RTH LIQUIDO. ENVASE DE 500 y 1000 cc RTH CAJA DE 6 SOBRES DE 76 g c/u. Caja de 24 Sobres, 123 g por sobre.

FORMULAS ESPECIALES (APORTES POR 100 g o 1000 cc DE ALIMENTO O LO QUE INDICA EL ENVASE)

PRODUCTOS ADN DIABTICO ADN RENAL ENTEREX DIABETIC ENTEREX RENAL GLUCALBOTT PULMOCARE NEPRO SUPLENA

CALORAS 486 501 237 250 1000 1500 2000 2000

PROTEINAS 20,5 18,4 11,9 9 42 62,6 70,2 30 8 60

LPIDOS 27,5 25,3 9,1 9,5 54 93,3 95,6 95,6 11 22,8

HIDRATOS DE CARBONO 39,2 49,8 26,7 31 97 102 223 255,2 31 215,8

LABORATORIO BRAUN BRAUN VICTUS VICTUS ABBOTT ABBOTT ABBOTT ABBOTT

PREPARACIN Segn necesidades del paciente Segn necesidades del paciente LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR. LISTO PARA USAR LISTO PARA USAR

SABOR Vainilla Vainilla Vainilla Vainilla Vainilla Vainilla Vainilla, Butter Pecan Vainilla Vainilla, Fresa. Chocolate, naranja

PRESENTACION Polvo. Pote 800 g /320 g / Sachet 80 g Polvo. Sachet 90 g LIQUIDO. ENVASE DE 237 ml LIQUIDO. ENVASE DE 118 ml LIQUIDO. ENVASE DE 1000 ml RTH. Lata de 237 ml. LIQUIDO. ENVASE DE 500 ml RTH. Lata de 237 ml. LIQUIDO. Lata de 237 ml. LIQUIDO. Lata de 237 ml. LIQUIDO. Envase de 118 ml. Crema LIQUIDO. ENVASE DE 237 ml.

RE/NEP (por 250 envase 118 ml) ADVERA 1280

ABBOTT

FORMULAS MODULARES PRODUCTOS Nesscar MC POLYCOSE CC GLUTAPAK-10 PROTEINEX PROMOD MCT OIL CALORAS 379 379 400 377 60 380 425 770 PROTEINAS 2 0,3 -91,2 10 92 75,8 -LPIDOS ---1 -1,2 9,0 93 HIDRATOS DE CARBONO 94 94,4 100 -5 0,3 10,2 -LABORATORIO NESTLE BRAUN ABBOTT BRAUN VICTUS VICTUS ABBOTT Mead Johnson PREPARACIN Hasta el 10 % (mximo 15%) Hasta el 10% Hasta el 10% 5 10% 1 SACHET EN 60 ml DE AGUA Hasta el 10% Hasta el 10% Listo para usar. (De 1-4 cucharadas soperas en preparaciones) SABOR NEUTRO NEUTRO NEUTRO NEUTRO NEUTRO NEUTRO NEUTRO Suave PRESENTACION POLVO. ENVASE DE 450 g. POLVO. ENVASE DE 450 g. POLVO. ENVASE DE 350 g POLVO. ENVASE DE 250 g. SACHET DE 15 g. POLVO. ENVASE DE 275 g. POLVO. ENVASE DE 275 g. LIQUIDO.

DINAMICA DE TRABAJO DEL NUTRICIONISTA EN LA ASISTENCIA NUTRICIONAL

En nuestro medio en los ltimos tiempos ha habido una gran motivacin dentro del equipo de Salud por lograr un apoyo nutricional orientado hacia una pronta recuperacin del paciente hospitalizado. El Nutricionista, como miembro de este equipo cumple con una de las tareas fundamentales, como es la valoracin del estado nutricional y la estimacin de las necesidades nutricionales de dichos pacientes. Es primordial de su parte mantener una coordinacin nter profesional y asesorar al mdico tratante en la planificacin y prescripcin diettica o metdica de asistencia nutricional intensiva, para as cuantificar y manejar problemas alimentarios en aquellos que lo requieran. Para un correcto manejo dietoteraputico, el Nutricionista desarrolla los siguientes pasos. 1. Anamnesis nutricional o encuesta alimentaria a travs de una entrevista al paciente con el fin de conocer algunos hbitos de alimentacin, presencia de cuadros anorxicos, disfagia, vmitos, diarreas que lo han llevado a un deterioro nutricional, junto con el posible aumento de necesidades por su patologa de base. La evaluacin del estado nutricional implica una metdica que se inicia por pesquisas a aquellos pacientes que requieren una asistencia nutricional intensiva en coordinacin con el mdico tratante una vez que ste haya efectuado el diagnstico clnico. Elementos de evaluacin: Antropomtrica (peso corporal, ndice de masa corporal o ndice de Ouetelet, compartimento graso por medio de la medicin de pliegues cutneos y el compartimiento proteico a travs del (P. Braquial, circunferencia muscular bronquial etc.) Indices bioqumicos: albmina srica, prealbmina, recuento de linfocitos, hemograma, test cutneo de hipersensibilidad retardada, nitrgeno ureico urinario en diuresis de 24 hrs., para ajustes de la terapia nutricional. En la actualidad se recomienda el nitrogeno ureico urinario. Se formula el diagnstico nutricional que cumple la funcin de asesorar hacia una prescripcin diettica adecuada e individual. Se evala la ingesta del paciente considerando los factores que han influido en ellos y han motivado su estado actual, se plantea la forma de modificarla. El Nutricionista, dentro de su labor, cumple con pesquisar casos susceptibles de cursar con un estado de desnutricin o de prevenir posibles deterioros nutricionales como, por ejemplo, en el pre y post operativo, donde se realiza una evaluacin nutricional segn lo estima, a seguir las condiciones del paciente.

2.

3. 4.

NORMAS GENERALES DE UNA CENTRAL DE NUTRICION ENTERAL Con el fin de evitar la manipulacin excesiva que eleva los ndices de contaminacin bacteriana, en el Hospital, las frmulas deben ser preparadas en una Central de Alimentacin Enteral. La cual debe contar con rea de trabajo asptica y personal calificado. Objetivo: Preparacin de frmulas enterales bacteriolgicamente aptas.

ORGANIZACIN DE UNA UNIDAD DE ALIMENTACION ENTERAL 1. 2. 3. 4. 5. Planta fsica Maquinaria y equipo Recursos humanos Procedimiento Presupuesto

Planta fsica: Oficina para Nutricionista con espacio y equipamiento acorde a sus funciones tcnicas y administrativas. Para la central de A. Enteral se recomienda distribuir un rea adosada a SEDILE con dependencia administrativa y tcnica del servicio de alimentacin y del comit de A.N.I. respectivamente el espacio fsico va a variar respectivamente segn el tipo de hospital (A,B,C, hospital base) y nmero de pacientes. Los muros deben estar recubiertos de: Azulejos Pisos de baldosas (lisos) Puertas holandesas: facilita entrega y recepcin Rejillas de acero inoxidable Ventanas con luz natural Muebles adecuados adosados a la pared de acero inoxidable Mesones (con superficie de acero inoxidable) Es necesario contar con las siguientes reas de trabajo: Area de almacenamiento o bodega (rea sucia) Area de limpieza (limpieza de envases) Area de pesaje (clculo de ingredientes) Area de preparacin Area de porcionamiento. Area de conservacin. Area de lavado de material. (rea sucia)

Equipos bsicos o o o o o Cocina (hervidores de agua) Extractor de aire Refrigerador Licuadora Balanzas de precisin

o Envases de vidrio, para refrigerar (botellas o mamaderas) o Envase y equipos de administracin de las frmulas (contenedores, bajadas, BIC) o Canastillo para transporte o Elementos para limpieza y desinfeccin. o Uniforme del personal auxiliar (prctico, turbante, botas y guantes estriles, mascarillas que tiene una duracin de dos horas) y de servicio Recursos Humanos Personal Tcnico: Nutricionista Personal no tcnico especializado y personal de Servicio. Nmero de acuerdo a las demandas del servicio clnico y productos utilizados (polvo o lquido) Procedimiento o Recepcin de la prescripcin de Alimentacin Enteral a travs de un formu1ario de solicitud. (identificacin del paciente, fecha, servicio, frmula, volumen total, parcial, velocidad de infusin, horarios, etc.) o Desarrollo: formulario diario con plan y clculo de ingredientes de Alimentacin o Indicacin de E. Enteral o Elaboracin de frmulas o Conservacin (refrigeracin) o Distribucin o Recoleccin de envases (en lo posible desechables) o Lavado y esterilizacin de envases de vidrios (autoclave) o Aseo de maquinarias y equipos. Presupuesto: Que contemple los recursos necesarios para los tem instalacin, equipamiento y funcionamiento de la Central de Alimentacin Enteral. El manejo administrativo es eficaz cuando se establece claramente las normas de funcionamiento. Rol de cada funcionario y horarios de cada actividad, para lo cual es necesario contar con un Manual de Procedimiento y Control de Alimentacin Enteral.

MANIPULACIN Y PREPARACIN DE FRMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL

LAS FORMULAS ENTERALES DEBEN MANIPULARSE UTILIZANDO TECNICAS DE ASEPSIA, A FIN DE PREVENIR LA CONTAMINACION BACTERIANA. ESTO ES ESPECIALMENTE IMPORTANTE EN EL CASO DE LOS PACIENTES CON COMPROMISO INMUNITARIO. NORMAS BASICAS PARA LA PREPARACION DE FORMULAS ENTERALES: No colocar un volumen mayor que el necesario para 8 a 12 horas. No trasvasijar frmulas de un recipiente a otro para su administracin.

Las frmulas envasadas por el fabricante en recipientes de gran volumen pueden dejarse colocadas hasta por 24 horas. Es preferible emplear volmenes menores si el paciente es un nio, o si existe riesgo de aspiracin. Utilice tcnicas aspticas al manipular las frmulas y los equipos de administracin. Tenga en cuenta que la adicin de medicamentos, agua o cualquier otra sustancia, conlleva el riesgo de contaminacin bacteriana. Evite diluir las frmulas especialmente las isotnicas. Para controlar la densidad de los nutrientes, es preferible ajustar la velocidad de administracin, que la concentracin de la frmula. No adicione nueva frmula a otra que ya se est utilizando. Si se emplean frmulas en polvo, limpie cuidadosamente el equipo que se utilizar para la reconstitucin y limite el tiempo de administracin a un perodo de 6 a 8 horas. Asegrese que el producto sea reconstituido de manera apropiada y en su totalidad. Las frmulas preparadas deben refrigerarse si no son usadas inmediatamente. Las frmulas envasadas por el fabricante en contenedores de gran volumen para administracin directa, requieren una manipulacin tan cuidadosa como la que se emplea con los sistemas de administracin corrientes. Reemplace el sistema completo cada 24 horas.