Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(4) 85-94

TRABAJOS ORIGINALES
Servicio de Nefrologa Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima Cienfuegos FACTORES PRONOSTICOS EN EL FRACASO RENAL AGUDO Dr. Pedro L. Muiz Olite y colaboradores RESUMEN Objetivo: Determinar los factores relacionados con un pronstico desfavorable en los pacientes con Fracaso Renal Agudo. Material y mtodo: Estudio retrospectivo, de serie de casos, que incluy a los 93 pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos, con el diagnstico de Fracaso Renal Agudo o que desarrollaron esta complicacin durante su estancia en la unidad, entre el 1ero de Enero de 1995 y el 31 de Diciembre de 1999. Las variables incluidas en el estudio fueron: edad, sexo, color de la piel, causa que motiv el ingreso en la UCI, cantidad de diuresis, complicaciones, presencia o no de disfuncin de rganos y estado al egreso de UCI. Resultados principales: Predomin el grupo etreo de 30 a 44 aos y los pacientes del sexo masculino. Las infecciones fueron la principal causa de ingreso por Fracaso Renal Agudo, pero la mayor mortalidad se present en los pacientes con pancreatitis aguda e insuficiencia heptica (66.7%). Constituyeron factores de riesgo independientes para la mortalidad: edad igual o mayor de 60 aos, diuresis menor de 500 ml y, sobre todo, menor de 150 ml en 24 horas, la presencia de complicaciones como hipotensin arterial y distress respiratorio y el fallo respiratorio, cardiovascular, metablico y/o hematolgico. Conclusiones: Este estudio nos ha permitido conocer el perfil de riesgo para el desenlace desfavorable de los pacientes con Fracaso Renal Agudo. Palabras claves: Fracaso Renal Agudo, factores de mal pronstico, complicaciones, mortalidad. 1 Especialista de Primer Grado en Nefrologa. Diplomado en Medicina Intensiva. Servicio de Nefrologa

INTRODUCCION Las primeras descripciones del Fracaso Renal Agudo (FRA) datan desde el siglo pasado, pero no es hasta 1942 que fue descrito como sndrome clnico, al estudiarse las personas politraumatizadas a consecuencia de los bombardeos de la ciudad de Londres durante la II Guerra Mundial, estimndose que uno de cada 10 pacientes con

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traumas severos desarrollaban FRA con una mortalidad de un 90%. Durante la Guerra de Corea la incidencia se redujo considerablemente en los pacientes politraumatizados, siendo de 1 por cada 200 casos, con una mortalidad de un 60%. En la Guerra de Viet Nam, el FRA se observ en 1 de cada 1867 casos y la mortalidad fue de un 50-60%. Ms recientemente, los terremotos ocurridos en las ciudades de Mxico, Armenia y San Francisco, han hecho que se recuerde el potencial real del FRA como causa de mortalidad en la poblacin civil.1, 2 El FRA es una afeccin frecuente en la prctica mdica, y su elevada mortalidad permanece prcticamente invariable desde los primeros reportes del sndrome a pesar de los mltiples avances introducidos en la medicina hasta la actualidad, tales como nuevas tecnologas diagnsticas, uso de antimicrobianos potentes, diurticos eficaces, drogas vasoactivas, estandarizacin de las medidas nutritivas y de soporte, y la generalizacin en nuestro medio de los servicios de Nefrologa y Cuidados Intensivos, entre otras. Se estima que la mortalidad oscila entre un 40 y un 60%, siendo las ms elevadas atribuidas a los pacientes post-operados o severamente traumatizados (5070%), en un lugar intermedio estn las que se producen por causas mdicas (30-50%), y las ms bajas se ven entre las pacientes obsttricas (menos del 30%).1, 3, 4 Sin embargo, tres razones pueden justificar esta aparente paradoja; en primer lugar los cambios de la poblacin susceptible a sufrir la enfermedad, fundamentalmente la tercera edad es la ms afectada en la actualidad. El desarrollo alcanzado por la ciruga y, por otra parte, el sostn de la vida de personas que anteriormente fallecan antes de producirse el FRA, por ejemplo, los grandes politraumatizados.1, 4, 5 En la actualidad el FRA es, generalmente, secundario a mltiples fenmenos y enfermedades de naturaleza variada, dependiendo muchas veces de la edad del paciente y de las circunstancias del hecho, siendo las ms frecuentes en los pases subdesarrollados el traumatismo, las infecciones, el aborto u otras causas obsttricas, algunas intoxicaciones y los trastornos gastrointestinales, fundamentalmente infecciosos. En los pases industrializados la mayora de los casos de FRA ocurren en pacientes hospitalizados, principalmente a consecuencia de complicaciones yatrgenas, siendo los grandes traumas que requieren intervencin quirrgica y los agentes nefrotxicos los mximos responsables.6, 7 El FRA forma parte de la rutina diaria de trabajo de las Unidades de Cuidados Intensivos, sobre todo en las que ingresan pacientes quirrgicos de gran envergadura. Su mortalidad contina siendo elevada, en gran parte asociada al fallo de mltiples rganos e infecciones graves, siendo precisamente los factores relacionados con la mortalidad de estos pacientes el exponente ms exacto del pronstico vital en esta enfermedad. Diferentes estudios internacionales han encontrado que entre los factores relacionados con un peor pronstico en los pacientes con FRA se encuentran: la edad, las enfermedades preexistentes, el tipo y grado del FRA, entre otros. 8, 9 Por todas estas razones hemos decidido realizar este estudio con el objetivo de conocer los factores relacionados con un pronstico desfavorable en los pacientes con FRA. MATERIAL Y METODO Sitio: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, de Cienfuegos, Cuba. Diseo del estudio: Retrospectivo, de serie de casos. Pacientes: Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que ingresaron con
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diagnstico de FRA, tanto como causa de ingreso o como complicacin durante su estancia en la UCI, en el perodo de tiempo comprendido entre el 1ro de Enero de 1995 y el 31de Diciembre de 1999. Mtodo: Se revisaron retrospectivamente los expedientes clnicos de los pacientes. Entre las variables incluidas en el estudio se encuentran: edad, sexo, color de la piel, causa que motiv el ingreso en la UCI, complicaciones durante la estancia en la UCI, diuresis (cantidad en ml) en 24 horas, presencia o no de disfuncin de rganos o sistemas, tanto aislados como en combinaciones (Disfuncin Orgnica Mltiple, [DOM]) y estado al egreso de UCI (vivo o fallecido). Algunas definiciones operacionales: Edad: Se obtuvo en aos y fue dividida en cuatro grupos: Grupo I: 15 a 29; Grupo II: 30 a 44; Grupo III: 45 a 59 y Grupo IV: 60 ms aos. Color de la piel: Blanco o negro. Diagnstico al ingreso en la UCI: Se agruparon en 9 grupos de diagnstico fundamentales: o Infecciones (leptospirosis, sepsis intravascular, neumona, peritonitis, enterocolitis bacteriana o endocarditis infecciosa). o Intoxicaciones (frmacos, alcohol, rgano-fosforados, rgano-clorados u otros plaguicidas). o Enfermedades isqumicas del corazn (infarto agudo del miocardio, arritmias cardacas y diseccin artica). o Politraumatizados (traumatizado severo o trauma craneoenceflico). o Pancreatitis aguda. o Insuficiencia heptica. o Postoperatorio de intervenciones quirrgicas (cirugas de: trax, abdomen, rganos ginecolgicos, heridas por arma blanca u otras cirugas limpias, donde estuvieron ausente los estados de hipovolemia). o Hipovolemia (choque, sangramiento digestivo alto). o Otras enfermedades que tuvieron una frecuencia muy baja en nuestra serie, pero que fueron causas de ingreso en UCI. Complicaciones: Se tuvieron en cuenta las que se desarrollaron durante la estancia del paciente en la UCI: acidosis metablica, trombocitopenia, anemia, insuficiencia heptica, neumona, hiperpotasemia, hipotensin arterial, sepsis intravascular, distress respiratorio, coma, infarto cerebral, sangramiento digestivo alto, arritmias, hepatitis, endocarditis, otros trastornos hidrominerales, meningitis y otras infecciones. Se tuvo en cuenta, independientemente de las complicaciones, el fallo multiorgnico por el valor que representa para el pronstico del FRA. Se precis slo el rgano afectado o insuficiente. Fallo de rganos: o Fallo hematolgico: Se consideraron los recuentos de plaquetas menores de 100 x 109/l, sangramiento por orificios fisiolgicos o zonas de puntura, leucocitos menores de 4 x 109/l mayor de 12 x 109/l. o Fallo respiratorio: Se consider cuando fue necesario el uso de ventilacin mecnica para la correccin del disturbio hemogasomtrico y de las

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manifestaciones clnicas de depresin respiratoria, con excepcin de aquellos ventilados de menos de 24 horas de duracin que son sometidos a cirugas prolongadas. o Fallo heptico: Se tom la presencia de ctero, bilirrubina srica mayor de 68,4 mmol/l en ausencia de obstruccin biliar extraheptica, tiempo de protrombina mayor de 4 segundos del control, desorientacin y cambios de conducta. o Fallo neurolgico: Se consider cuando aparecieron signos neurolgicos que afectaron la conciencia del paciente y la escala de Glasgow alcanz una puntuacin menor de 14 puntos. o Fallo metablico: Cuando existieron requerimientos obligados de insulina y triglicridos en las soluciones del paciente o por administracin directa al mismo. o Fallo cardiovascular: Cuando existi hipotensin severa que requiri de soporte inotrpico mayor de 5 mcg/kg/min. No se tuvo en cuenta el aporte inotrpico para proteger la funcin renal del paciente con FRA. o Fallo gastrointestinal: Se tuvo en cuenta la presencia de intolerancia enteral, con sangramiento digestivo ocasionado por lceras o gastritis de estrs. Diuresis: Se tuvo en cuenta la cantidad de orina emitida en 24 horas y se clasific en menos de 150 ml/24 h, de 151-500 ml/24 h y ms de 500 ml/24 h. Otras definiciones operacionales Fracaso Renal Agudo (FRA): Elevacin persistente de la creatinina > 1,5 mg/% o 133 mol/l en pacientes con funcin renal previamente normal, y que no tenan antecedentes previos de enfermedades del rin. Aqu se tuvieron en cuenta los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica (IRC) en los que se instal un dao agudo, donde la creatinina se elev persistentemente por encima de sus valores basales. Elevacin persistente de la creatinina: Se consider como tal cuando la elevacin del parmetro se mantuvo durante ms de 48 horas. Todos los datos obtenidos fueron procesados estadsticamente utilizando el sistema SPSS 8.0. Se realiz un anlisis multivariado mediante el mtodo de regresin logstica en bloque. Los resultados se expresan en porcentajes y odds ratio con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. RESULTADOS Tabla # 1: Caracterizacin de la muestra Grupos Sexo (n) / Color blanco de la piel (%) etreos Masculino Femenino n % n % 15 29 15 80.0 8 83.3 30 44 15 80.0 15 86.7 45 59 18 88.9 5 100.0 60 ms 12 75.0 7 85.0

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Total

60

81.7

33

87.9

Caracterizacin de la muestra. Predomin el sexo masculino y el color blanco de la piel; el mayor nmero de pacientes estuvo comprendido en el grupo etreo de 30-44 aos. El 20.4% de los pacientes de nuestra serie tenan 60 aos ms de edad (Tabla # 1). Diagnstico al ingreso en UCI. Tabla # 2: Diagnstico al ingreso en UCI y mortalidad Diagnstico al ingreso en UCI Casos (n) Fallecidos (%) Infecciones 41 29.3 Intoxicaciones 15 20.0 Enfermedades isqumicas del corazn 7 28.6 Intervenciones quirrgicas 7 42.8 Hipovolemia 5 0.0 Politrauma 4 0.0 Pancreatitis aguda 3 66.7 Insuficiencia heptica 3 66.7 Otras 8 75.0 Total 93 32.3 La mayor mortalidad (66.7%) se present en los pacientes que ingresaron por pancreatitis aguda e insuficiencia heptica, aunque con un nmero muy bajo de ingresos, seguido de los pacientes que ingresaron en UCI despus de haber sido operados con un 42.8%. Llama la atencin como las infecciones a pesar de tener un nmero importante de casos mantuvo bajos porcentajes de fallecidos (29.2%). No se registr muerte en los politraumatizados, ni en los pacientes que fueron admitidos por hipovolemia. La mortalidad general de la serie fue de 32.3%. (Tabla # 2) Valor de las variables en la prediccin de la muerte: anlisis multivariado. Existe un mayor riesgo de fallecer por FRA en los pacientes de 60 aos o ms de edad, en los que el volumen urinario fue menor de 500 ml en 24 horas, pero sobre todo menor de 150 ml (275.7 veces ms probabilidades de fallecer en comparacin con los que tuvieron una diuresis > 500 ml en 24 horas). En el caso de las complicaciones fueron significativas como riesgo para fallecer por FRA los que se complicaban con distress respiratorio e hipotensin arterial. Asimismo los fallos hematolgicos, cardiovascular, metablico y respiratorio son los ms riesgosos para el fallecimiento (Tabla # 3). DISCUSION En los ltimos aos se ha incrementado la poblacin de pacientes que ingresan en las UCI, siendo el FRA un factor de pronstico desfavorable para estos enfermos, a pesar

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del desarrollo tecnolgico alcanzado en estas unidades y su relacin con los centros de dilisis. 8,10 Tabla # 3: Riesgo de fallecer por FRA segn variables seleccionadas. Anlisis multivariado Variables OR Intervalo de confianza Valor de p 95% Grupos etreos 15 29 1.00 30 44 3.47 0.83 14.50 0.08 45 59 2.62 0.57 11.88 0.21 60 y ms 5.39 1.18 24.62 0.02 * Diuresis Ms de 500 1.00 151 500 ml 47.94 5.67 405.40 0.00* 0 - 150 ml 275.7 26.42 2789.27 0.00* Complicaciones Acidosis 4.60 0.62 33.74 0.13 Trombocitopenia 5.99 0.94 37.86 0.05 Anemia 0.80 0.18 3.49 0.77 Insuficiencia heptica 1.79 0.24 13.23 0.56 Neumona 1.20 0.18 8.08 0.84 Coma 2.91 0.43 19.40 0.26 Hipotensin arterial 9.10 1.81 45.63 0.00* Sepsis intravascular 2.23 0.36 13.58 0.38 Distress respiratorio 12.40 3.18 48.36 0.00* Fallo orgnico Neurolgico 2.18 0.26 17.85 0.46 Respiratorio 130.29 7.17 2367.15 0.00* Cardiovascular 55.71 4.95 626.24 0.00* Metablico 14.96 1.22 183.08 0.03* Hematolgico 516.77 12.60 21183.12 0.00* Heptico 0.02 0.00 0.57 0.02
* Estadsticamente significativo

Diferentes estudios revisados, reportan cifras de mortalidad que no se diferencian de las descritas en los primeros reportes del tema. La mortalidad contina siendo elevada (5060%), similar a la de hace 20 aos, pero las causas de muerte son diferentes. 10-14 En nuestra serie la letalidad total fue de 32.3%, igual a la descrita por otros

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investigadores.15, 16 Por lo general, los grupos etreos de los pacientes que ingresan en estas unidades son muy fluctuantes, llamando la atencin la alta mortalidad en los pacientes que son mayores de 60 aos, relacionndose este hecho con las alteraciones estructurales y funcionales que presenta el rin senil, la deplecin de volumen, las alteraciones de la hemodinamia y el uso indiscriminado de frmacos. Adems, estos pacientes padecen, con mayor frecuencia que la poblacin ms joven, de enfermedades crnicas como diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedades isqumicas del corazn, entre otras.16-18 En nuestro estudio el 20.4% de los pacientes tenan 60 aos ms y el riesgo para morir era 5 veces mayor que en el resto de los grupos etreos. Snchez en un estudio epidemiolgico del FRA en el rea sanitaria de Cuenca, Madrid, describi que la edad media de los pacientes de su estudio era muy elevada. Orofino y Pascual describieron una mayor prevalencia de FRA en la vejez con respecto al resto de la poblacin.16, 17, 19 Los restantes aspectos demogrficos estudiados no tuvieron relacin con el riesgo de morir, nos referimos al sexo, que predomin el masculino, y al color blanco de la piel. En el caso del primero, numerosos reportes coinciden en que al parecer el hombre est ms expuesto al trauma y a las enfermedades que en nuestro medio son causas de FRA, como la leptospirosis, pancreatitis, insuficiencia heptica, etc.15, 20, 21 Sin dudas, el motivo de ingreso de estos pacientes en los cuidados intensivos tiene relacin estrecha con el riesgo para fallecer. Durante las dcadas del 60 y el 70, algo ms de la mitad de los casos se producan en un contexto quirrgico o traumtico, la cuarta parte era de etiologa mdica y el resto eran producidos por fenmenos obsttricos o nefrotxicos. En los ltimos aos esta distribucin ha sufrido cambios, las causas obsttricas casi han desaparecido, mientras que las de tipo mdica y nefrotxica han experimentado un alza considerable. Por otro lado, el FRA postquirrgico contina siendo muy elevado, sobre todo si se encuentra asociado a sepsis, hipotensin y/o factores isqumicos.22 En nuestro estudio comprobamos que el mayor nmero de casos que ingresaron en la unidad eran de causa infecciosa, pero la mortalidad de este grupo en contraste con la reportada por otros autores fue baja. Llama la atencin los porcentajes tan elevados relacionados con la muerte en la pancreatitis aguda, insuficiencia heptica y en el postoperatorio de las grandes cirugas. Frikha et al., describieron resultados parecidos a los nuestros para el caso de los operados. Braams et al., encontraron en su serie de ciruga vascular y FRA altos porcentajes de mortalidad.23, 24 En un estudio de factores pronsticos del FRA, realizado en la India, dentro de las causas mdicas, la pancreatitis aguda jugaba un papel relevante como causa de FRA.25 Kjellstrand et al., se han mantenido trabajando con los factores pronsticos para la supervivencia del FRA y le han dado valor relevante a una serie de parmetros, ya algunos mencionados, como la edad igual o mayor de 60 aos, enfermedades subyacentes, tipo y grado de disfuncin renal aguda, presencia de infecciones y otras complicaciones severas.8 En nuestro estudio, los pacientes con diuresis menor de 150 ml tenan un riesgo de muerte 275.7 veces mayor que el resto de los grupos. Los que tenan entre 151 y 500 ml, tambin tenan gran riesgo para fallecer. Similares resultados expresaron Videla et al.26 La disminucin marcada de la diuresis es otro de los factores que la mayora de los
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estudios reconoce como de muy mal pronstico en el FRA, relacionado con el difcil manejo teraputico de los pacientes con un volumen urinario menor de 500 ml en 24 horas, la intensificacin de los sntomas de uremia y los graves desequilibrios hidroelectrolticos y cido-bsicos.27, 28 En nuestra serie, un grupo de complicaciones expresaron su peso como factores de riesgo para fallecer por FRA, entre las ms relevantes estuvieron el distress respiratorio y la hipotensin arterial. Diversos autores han encontrado resultados semejantes a los nuestros.10, 24, 29, 30 Otros investigadores han sealado diversas complicaciones en estos pacientes, tales como: trastornos hidroelectrolticos, de ellos la hiperpotasemia y la hiponatremia son las ms temidas, los trastornos cido-bsicos, el sangramiento por diferentes sitios del organismo, el distress respiratorio del adulto, la insuficiencia heptica, la hipotensin arterial, el coma y otros trastornos de la conciencia, todos estados previos o componentes del fallo de mltiples rganos.27, 28 Por ltimo, el fallo orgnico mltiple es otro de los factores relacionados con el FRA, ms temido por todos. El manejo de estos pacientes se hace muy complejo, entre los factores relacionados con ello estn: la liberacin de los mediadores de la respuesta inflamatoria sistmica, los graves compromisos de rganos vitales y la imposibilidad de reanimacin de la funcin renal con mtodos sustitutivos, entre otros. En nuestro estudio el fallo hematolgico represent el riesgo ms importante para la vida, seguido del respiratorio, que tambin constituye un problema por igual en todo el mundo. El fallo cardiovascular fue otro de los que se asoci a una mayor mortalidad y, por ltimo, el metablico que aportaba un riesgo 14 veces mayor que el heptico, neurolgico y gastrointestinal para morir. Un dato de inters en toda la bibliografa revisada fue el gran peso que se le da al fallo simultneo de cuatro o ms rganos. En nuestro estudio dicho aspecto no fue medido, pero el estudio multivariado en bloque del fallo de rganos nos da la medida del peligro de fallecer cuando hay disfuncin de cuatro o ms rganos.10, 15, 18, 21, 25, 31, 32 Este estudio nos ha permitido conocer el perfil de riesgo o un grupo de factores de riesgo para un desenlace desfavorable en los enfermos con FRA de nuestra serie. Entre ellos estn: edad igual o mayor de 60 aos, diuresis en 24 horas menor de 500 ml y, sobre todo, menor de 150 ml, presencia de complicaciones durante la evolucin, tales como: hipotensin arterial y/o distress respiratorio, la presencia de fallo respiratorio y/o cardiovascular y/o metablico y/o hematolgico. Consideramos que este conocimiento adecuadamente utilizado se puede convertir en un magnfico instrumento para mejorar la calidad de la atencin que les brindamos a nuestros pacientes con Fracaso Renal Agudo. BIBLIOGRAFIA 1. Conger JD, Anderson RJ. Insuficiencia renal aguda incluyendo necrosis cortical. En:- Massry SG, Glassock RJ. Nefrologa. 6 ed. Ciudad de la Habana: Edicin Revolucionaria; 1986; p. 845-861. 2. Bywasters EGL. Bealld: Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941;1: 427. 3. Dillon JJ, Finn WF. Acute Renal Failure: Diagnosis. Treatment and Prevention. New York: Marcel Dekker. 1990. 4. Mitch WE. Acute renal failure. In: Bennett JC, Plum F, editors. Cecil Textbook of
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