CAROLINA FARIA SANTOS VICARI

EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAO EM CRIANAS NO ESTADO DE SANTA CATARINA

Trabalho apresentado Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a concluso do Curso de Graduao em Medicina.

Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2008

CAROLINA FARIA SANTOS VICARI

EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAO EM CRIANAS NO ESTADO DE SANTA CATARINA

Trabalho apresentado Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a concluso do Curso de Graduao em Medicina.

Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Maurcio Jos Lopes Pereima Professor Orientador: Prof. Dr. Aroldo Prohmann de Carvalho Professora Co-Orientadora: Prof. Dra. Snia Maria de Faria

Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2008

Vicari, Carolina Faria Santos. Eventos adversos ps-vacinao em crianas no Estado de Santa Catarina / Carolina Faria Santos Vicari. Florianpolis, 2008. 67 p. Monografia (Trabalho de Concluso de Curso) Universidade Federal de Santa Catarina Curso de Graduao em Medicina. 1. Vacina 2. Evento adverso 3. Criana 4. Vigilncia epidemiolgica passiva 5. Santa Catarina I. Ttulo

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About 10 million children under the age of five die every year worldwide. One quarter of these deaths are caused by diseases that can be prevented with vaccines.
(World Health Organization)

Dedico este trabalho a todos que pretendem, direta ou indiretamente, levar as vacinas para cada uma destas crianas.

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AGRADECIMENTOS

Ndia, Edson, Ciro e Susan, meus dois pais e duas mes por todo o apoio e carinho recebido durante minha vida e ao extra destes ltimos seis anos. A todos os meus irmos, Alice, Andr, Mariana, Lucas e Vincius, pela alegria e inspirao que despertam. minha grande famlia, pela confiana que sempre depositou em mim. Amo todos vocs. s minhas inseparveis companheiras Francieli, Jacqueline e Paula pelas longas conversas, idias e desabafos, que ajudaram a me tornar uma pessoa melhor. Guardarei estas lembranas pelo resto da vida, por mais longe que estivermos. Ao Elder, parceiro de todos os dias, exemplo de bom corao e corretor incansvel deste trabalho. Que ainda possa aprender muitas coisas contigo. Ao Andrluiz, que mesmo do outro lado do mundo trabalhando com avies, se disps a ler este trabalho sobre vacinas e me ajudar. Aos professores Aroldo e Snia, que abriram as portas do mundo das vacinas para mim e aceitaram me orientar neste trabalho. Penlope e Dilma, enfermeiras do CRIE, por sua pacincia e disponibilidade, sem as quais este trabalho no poderia ter sido realizado. A esta Universidade pblica, a todos os professores que fizeram parte da minha formao e aos pacientes com os quais aprendi de alguma forma, por contriburem para o melhor entendimento da relao entre corpo, mente, paciente e mdico. Ao professor Jardel, meu supervisor do centro de sade, pelo exemplo profissional de cuidado, comprometimento e carinho com os pacientes. Que eu possa retribuir.

RESUMO

Introduo: vacinas contribuem significativamente para a reduo da incidncia de doenas infecciosas, porm no esto livres de eventos adversos. Objetivos: analisar a prevalncia dos eventos adversos ps-vacinao em crianas no Estado de Santa Catarina. Mtodos: trata-se de estudo descritivo transversal que analisa os eventos adversos, utilizando dados do SI-EAPV, referentes s vacinas tetravalente, trplice bacteriana, trplice viral, BCG, hepatite B, febre amarela, vacina oral de rotavrus humano e vacina oral contra plio, no perodo de 2003 a 2006, em crianas entre zero e 14 anos. Resultados: foram notificados 3994 eventos adversos em crianas. A tetravalente foi responsvel por 2861 (71%) dos casos. Os tipos variaram entre as vacinas e o evento mais notificado foi o episdio hipotnico-hiporresponsivo, com 923 (23,1%). O grupo etrio de menores de um ano de idade foi responsvel por 2838 (71%) das notificaes. Para todas as idades, 1805 (41,5%) casos foram atendidos na emergncia, a conduta frente ao esquema vacinal foi mantida em 2184 (50,2%) e houve contra-indicao com troca de esquema em 2068 (47,5%); cura sem seqelas foi observada em 4179 (96%) e houve confirmao do caso em 3924 (90,2%). A taxa de notificao para todas as vacinas em crianas foi de 0,72 para 1000 doses aplicadas; a tetravalente representou 2,8. Concluso: apesar das limitaes dos sistemas de vigilncia epidemiolgica passiva, este estudo concluiu que as vacinas so seguras e os eventos adversos so na maioria benignos. Sugere-se considerar estudos de vigilncia ativa para maior esclarecimento de alguns eventos, como o episdio hipotnico-hiporresponsivo.

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ABSTRACT

Introduction: vaccines contribute significantly for the reduction of the incidence of infectious diseases, however they are not free of adverse events. Objectives: to analyze the prevalence of adverse events following immunization in children in Santa Catarina State. Methods: this is a descriptive transversal study that analyzes the adverse events using data of SI-EAPV, referring to vaccines: diphtheria-tetanus-whole cell pertussis-Haemophilus influenzae type b (tetra), diphtheria-tetanus-whole cell pertussis, triple viral, BCG, hepatitis B, yellow fever, oral human rotavirus vaccine and oral polio vaccine, in the period of 2003 to 2006, related to children aged 0-14 years. Results: a total of 3994 adverse events were notified in children. Tetra vaccine was responsible for 2861 (71%) of the cases. The types varied among vaccines and the most notified event was the hypotonic-hyporesponsive episode, with 923 (23,1%). Children under one-year-old were responsible for 2838 (71%) of the notifications. For all ages, 1805 (41,5%) cases received assistance in emergency, the same vaccine was maintained in 2184 (50,2%) and there was contraindication with exchange of the vaccine in 2068 (47,5%); cure without sequels was observed in 4179 (96%) and the cases were confirmed in 3924 (90,2%). The notification rate for all vaccines was 0,72 for 1000 applied doses; the tetra vaccine represented 2,8. Conclusion: although the limitations of passive surveillance systems, this study concluded that the vaccines are safe and the adverse events are in their majority benign. It is suggested to consider studies of active surveillance for clarification of some events, such as the hypotonichyporesponsive episode.

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

BCG CI CRIE CS DATASUS DTP EAPV EHH EMG FA HB INCQS MS OMS OPAS PAI PNI SC SCR SESP SI-EAPV TETRA UNICEF UTI VEAPV VOP VORH

Bacilo de Calmette e Gurin, vacina contra formas graves de tuberculose Contra-indicao Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Centro de Sade Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade Trplice Bacteriana (vacina contra difteria, ttano e coqueluche) Evento Adverso Ps-Vacinao Episdio Hipotnico Hiporresponsivo Emergncia Vacina contra Febre Amarela Vacina contra Hepatite B Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade Ministrio da Sade Organizao Mundial de Sade Organizao Pan-Americana da Sade Programa Ampliado de Imunizaes Programa Nacional de Imunizaes Santa Catarina Trplice Viral (vacina contra sarampo, caxumba e rubola) Fundao Servio Especial de Sade Pblica Sistema de Informaes dos Eventos Adversos Ps Vacinao Tetravalente (DTP + Hib - vacina contra Haemophilus influenzae tipo B) United Nations Childrens Fund Unidade de Terapia Intensiva Vigilncia dos Eventos Adversos Ps Vacinao Vacina Oral contra Plio, contra poliomielite Vacina Oral de Rotavrus Humano, contra diarria por rotavrus

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LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Os dez eventos adversos mais freqentes notificados relacionados tetravalente, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006..........................21 TABELA 2 - Os dez eventos adversos mais notificados relacionados trplice bacteriana, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006.................................22 TABELA 3 - Os dez eventos adversos mais notificados relacionados trplice viral, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006..........................................23 TABELA 4 - Os dez eventos adversos mais notificados relacionados BCG, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006.....................................................24 TABELA 5 - Os dez eventos adversos mais notificados relacionados hepatite B, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006..........................................25 TABELA 6 - Eventos adversos notificados relacionados vacina oral de rotavrus humano, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, divididos entre os dois perodos do estudo........................................................................................................................................26 TABELA 7 - Eventos adversos notificados relacionados vacina contra febre amarela, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006.................................26 TABELA 8 - Eventos adversos notificados relacionados vacina oral contra plio, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006..........................................27 TABELA 9 - Local de atendimento por vacina, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006..........................................................................28

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LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1 Regionais de sade do Estado de Santa Catarina.............................................15 GRFICO 2 Nmero de doses aplicadas por vacina em Santa Catarina, entre 2003 e 2006...........................................................................................................................................15 GRFICO 3 Nmero total de eventos adversos notificados por vacina em crianas menores de 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006..................................19 GRFICO 4 Nmero total de eventos adversos notificados por regional, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006.................20 GRFICO 5 Total de eventos adversos por idade, para todas as vacinas, em crianas menores de 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006...................20 GRFICO 6 Local de atendimento recebido somando-se todas as vacinas, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006.................27 GRFICO 7 Conduta frente ao esquema vacinal, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006......................................................................28 GRFICO 8 Conduta frente ao esquema vacinal, por vacinas, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006...........................................29 GRFICO 9 Evoluo do caso, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006....................................................................................30 GRFICO 10 Evoluo do caso, por vacinas, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006..........................................................................30 GRFICO 11 Fechamento do caso, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006....................................................................................31 GRFICO 12 Taxa de notificao de eventos adversos por 1000 doses aplicadas, por vacinas em crianas menores 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006...........................................................................................................................................32

SUMRIO

FALSA FOLHA DE ROSTO....................................................................................................i FOLHA DE ROSTO.................................................................................................................ii DEDICATATRIA.................................................................................................................iii AGRADECIMENTOS............................................................................................................iv RESUMO...................................................................................................................................v ABSTRACT...............................................................................................................................vi LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS............................................................................vii LISTA DE TABELAS............................................................................................................vii LISTA DE GRFICOS...........................................................................................................ix SUMRIO.................................................................................................................................x 1. INTRODUO..................................................................................................................1 1.1 Histrico.........................................................................................................................1 1.2 Vacinas no mundo..........................................................................................................2 1.3 Vacinas no Brasil...........................................................................................................2 1.4 Os eventos adversos.......................................................................................................3 1.5 Testes de segurana........................................................................................................5 1.6 O Sistema de vigilncia passiva.....................................................................................6 1.7 Investigao....................................................................................................................7 1.8 Definio de caso...........................................................................................................8 1.9 Como notificar..............................................................................................................11 1.10 Justificativa do estudo.................................................................................................12 2. OBJETIVOS......................................................................................................................13 2.2 Gerais............................................................................................................................13 2.3 Especficos....................................................................................................................13 3. MTODOS........................................................................................................................14 3.1. Desenho do estudo......................................................................................................14 3.2. Caractersticas do Estado de Santa Catarina................................................................14 3.3. Quantitativo de vacinas aplicadas em Santa Catarina no perodo analisado...............15 3.4. Populao estudada......................................................................................................16 3.5. Vacinas analisadas.......................................................................................................16 3.6. Variveis analisadas.....................................................................................................16 3.7. Critrios de incluso....................................................................................................17 3.8. Critrios de excluso....................................................................................................17 3.9. Anlise dos dados........................................................................................................17 3.10. Aspectos ticos e legais............................................................................................18 4. RESULTADOS.................................................................................................................19 5. DISCUSSO......................................................................................................................33 6. CONCLUSO...................................................................................................................43 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................................46 NORMAS ADOTADAS.........................................................................................................49 ANEXOS..................................................................................................................................50

1. INTRODUO

1.1. Histrico

Um dos avanos mais notveis na histria da humanidade foi a descoberta das vacinas e sua popularizao em escala global, com o objetivo de erradicar as doenas infecciosas ou, ao menos, mant-las sob controle. No incio do sculo XVII, a varola era uma das doenas transmissveis mais temidas no mundo, atingindo grande parte da populao com elevadas taxas de mortalidade. Muulmanos j utilizavam a tcnica da introduo do lquido contido nas crostas de varola de um paciente infectado na pele de indivduos sos, com o objetivo de proteg-lo de doena futura. Esse processo, conhecido como variolao, foi levado Europa e aos Estados Unidos e posteriormente estudado pelo mdico ingls Edward Jenner em 1798. Em seu trabalho, intitulado Variolae Vaccinae, Jenner estudou camponeses que desenvolviam uma condio benigna a vaccinia aps contato com vacas infectadas pela varola bovina (cowpox). A partir da, desenvolveu as primeiras tcnicas de imunizao. Entretanto, foi apenas em 1870 que Louis Pasteur e Robert Koch estabeleceram uma relao entre doena e organismos patognicos. Pasteur deu o nome de vacina a qualquer preparao de um agente infeccioso que fosse usada com objetivos de imunizao, em homenagem a Jenner. Em 1885, a primeira vacina semelhante usada atualmente foi desenvolvida: a da raiva humana.1 A partir de ento um novo perodo iniciou-se na medicina: a possibilidade da erradicao ou controle de doenas que flagelavam milhes de pessoas no mundo todo. A varola, por exemplo, teve seu ltimo caso registrado em 1977.2 Porm, inegvel que o desenvolvimento das vacinas acarreta diversos riscos e a posio das instituies sanitrias governamentais deve ser cautelosa, visto que a vacinao atualmente obrigatria.3 Nota-se isso, por exemplo, na iniciativa fracassada de Oswaldo Cruz ao tentar controlar a varola atravs da vacinao obrigatria sem participao e confiana popular, o que culminou em diversos conflitos que eclodiram na Revolta da Vacina, em 1904.4,5,6

1.2. Vacinas no mundo

Em 2000, a Organizao Mundial da Sade (OMS) obteve de 189 pases-membros um acordo para a promoo das Metas do Desenvolvimento do Milnio. Estas consistem em um conjunto de oito grandes objetivos globais para melhoria das condies de vida dos seus quase 6,5 bilhes de habitantes, que devem ser atingidos at 2015 atravs de aes concretas dos governos e das sociedades. Uma delas, a meta nmero 4 prev a reduo da mortalidade infantil, diminuindo em dois teros, no perodo entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianas menores de cinco anos de idade. Segundo relatrio publicado em 2004 pela OMS, a imunizao representa uma das medidas chave em sade para que se atinja essa meta, uma vez que aproximadamente um quarto da taxa de mortalidade de crianas menores de cinco anos de idade em 2002 foi atribudo a doenas imunoprevenveis. Apesar dos progressos feitos na direo da

erradicao da poliomielite e na reduo da mortalidade por sarampo e ttano neonatal, por exemplo, estima-se que 1,4 milhes de crianas morreram no mundo em 2002 devido a doenas para as quais h vacinas amplamente disponveis. A maioria dessas mortes foi causada por sarampo, infeces causadas por Haemophilus influenzae tipo B, coqueluche e ttano neonatal.7 Para atingir estes objetivos, o Departamento de Imunizao, Vacinas e Biolgicos da OMS vem trabalhando com a United Nations Childrens Fund (UNICEF) e governos do mundo todo, no sentido de desenvolver novas estratgias de imunizao. necessrio ampliar as coberturas vacinais, fornecer vacinas que tenham impacto significativo na

morbimortalidade da populao e implementar outras aes em sade pblica durante o processo de imunizao. Alm disso, pesquisas vm sendo conduzidas para a criao de novos imunobiolgicos.7,8

1.3. Vacinas no Brasil

No Brasil, os programas de imunizao foram se consolidando gradualmente, especialmente nos ltimos 30 anos. Em 1969, a Fundao Servio Especial de Sade Pblica

(SESP) criou um sistema de notificao de algumas doenas transmissveis e passou a publicar o Boletim Epidemiolgico. Alguns anos depois teve incio o Plano Nacional de Controle da Poliomielite. Em 1973 foi criado o Programa Nacional de Imunizaes (PNI), visando coordenar as estratgias de vacinao em todo territrio nacional. Durante os anos 70 houve melhoras crescentes no que diz respeito vigilncia epidemiolgica e legislao das aes de imunizao. Na dcada seguinte, as campanhas nacionais de vacinao em massa se consolidaram atravs da colaborao de vrios setores da sociedade, como a mdia e as sociedades mdicas.2 Como resultado, no Brasil, histrias bem sucedidas de vacinao erradicaram a febre amarela urbana (1942) e a varola (1973). Aps a criao do PNI, conseguiu-se a erradicao da poliomielite (1989), o controle do sarampo, do ttano neonatal e acidental, das formas graves de tuberculose, da difteria e da coqueluche. Na dcada de 90, avanos foram feitos no controle das infeces pelo Haemophilus influenzae tipo B, rubola e sndrome da rubola congnita e hepatite B, alm de ter incio a utilizao da vacina contra a gripe.

1.4. Os eventos adversos

Os Programas de Imunizao, utilizados mundialmente, so medidas que possuem tima relao custo-benefcio em termos de sade pblica.2,3 medida que maiores taxas de coberturas vacinais so alcanadas, surgem maiores problemas relacionados segurana, eficcia e logstica dos imunobiolgicos. Como nenhuma vacina perfeitamente segura ou efetiva, surge o questionamento do risco de se adoecer e morrer por doena natural versus o risco inerente ao procedimento da vacinao.3 Segundo a OMS, porm, os riscos de complicaes graves causadas pelas vacinas do Calendrio Vacinal so significativamente menores do que os das doenas contra as quais elas protegem. O vrus selvagem da poliomielite, por exemplo, provoca paralisia com seqela em aproximadamente 1 caso para 250 infeces, enquanto que o vrus vacinal possui um risco de 1 caso para 3,2 milhes de doses.7 Evento adverso ps-vacinao (EAPV) definido como qualquer ocorrncia clnica indesejvel em indivduo que tenha recebido algum tipo de imunobiolgico. Deve-se lembrar

que apesar de uma reao estar temporalmente associada ao uso da vacina, nem sempre tem relao causal com ela. Quando esta relao causal confirmada, considera-se uma reao adversa.9 Para aprimorar a qualidade do servio e manter credibilidade junto ao pblico sobre a eficcia e segurana das vacinas, e assim alcanar as metas dos programas de imunizao, fundamental que exista um servio bem estruturado de investigao precisa sobre eventos adversos.10 Na dcada de 80, como exemplo, a mobilizao da opinio pblica colocou em dvida a segurana da vacina pertussis de clula inteira, o que resultou em importante reduo dos nveis de cobertura vacinal no Japo, Sucia e Reino Unido, entre outros, e aumento da morbimortalidade causada pelo recrudescimento da doena nesses pases. Outro ponto importante no que diz respeito segurana das vacinas a pouca aceitao do pblico aos eventos adversos. Ao contrrio de medicamentos comuns, de uso teraputico, vacinas so administradas na maioria das vezes a pessoas saudveis com o objetivo de prevenir doenas.11 Alm disso, o fato de que a maior parte do contingente de vacinados composta por crianas, contribui para a exigncia de um alto padro de segurana pela opinio pblica.3,10 Existem diversos problemas relacionados segurana das vacinas: controle de qualidade, erros na administrao, deficincias no transporte e armazenamento, reutilizao de material resultando em transmisso de doenas e infeces locais, entre outros.2 Nos pases em desenvolvimento esses problemas so mais crticos. Por esses motivos, a OMS recomendou em 1991, atravs do Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), que todas as naes desenvolvam sistemas de vigilncia. Inglaterra e EUA foram pioneiros na instituio da vigilncia dos eventos adversos.3 No Brasil, a Secretaria de Vigilncia em Sade, atravs da Coordenadoria Geral do PNI, passou a sistematizar o registro dos eventos adversos j na dcada de 80.2

1.5. Testes de segurana

Antes da comercializao, as vacinas passam por diversos testes de segurana e eficcia atravs de estudos laboratoriais, animais de experimentao e ensaios clnicos em humanos. Esses estudos chegam a levar cerca de oito anos para completar as trs fases recomendadas pela OMS. Ensaios pr-clnicos utilizando animais de laboratrios objetivam obter ensaios de segurana e atividade biolgica. Durante a fase 1, os laboratrios utilizam pequenos grupos de pessoas (amostra) geralmente entre 10 e 100 indivduos, para determinao de segurana e dosificao e detectam apenas os eventos adversos mais comuns. Na fase 2 do estudo, amostras da ordem de centenas so estudadas e possibilitam concluses acerca das relaes entre concentrao de antgenos, nmero de componentes, tcnicas de formulao, efeitos de doses sucessivas e perfil das reaes adversas e imunogenicidade. Nos estudos de fase 3, o objetivo avaliar a eficcia clnica e delimitar um perfil de segurana com base em dados epidemiolgicos de amostras que variam de centenas a milhares de pessoas.3 A avaliao ps-licenciamento da vacina fundamental, visto que a existncia de reaes adversas raras, reaes com incio tardio aps a aplicao ou reaes em subpopulaes podem no ser detectadas no pr-licenciamento. Tradicionalmente a monitorao junto ao pblico feita atravs de sistemas de vigilncia passiva e estudos epidemiolgicos retrospectivos. Bancos de dados conectados a sistemas de sade vm sendo usados recentemente como auxlio. Existem falhas e limitaes nesses estudos, como por exemplo, a dificuldade de se comprovar a relao causa-efeito entre vacina e reao e a subnotificao dos casos.3 Alm disso, para que se consigam bons ndices de segurana das vacinas, a OMS estabelece uma srie de padres de produo e testagem antes que os laboratrios liberem cada lote para comercializao. necessrio tambm que o pessoal responsvel pelo transporte, armazenamento e aplicao dos produtos seja treinado de modo contnuo. Em paralelo, a OMS incentiva as naes a criarem laboratrios de controle de qualidade, fato que no Brasil consumou na criao do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) em 1983. O INCQS tem como objetivo analisar todos os lotes adquiridos pelos

programas oficiais de imunizao para verificar requisitos mnimos de qualidade descritos em normas oficiais, o que evita problemas com eventos adversos relacionados m qualidade dos produtos.

1.6. O sistema de vigilncia passiva

Devido grande abrangncia e baixo custo operacional, a maior parte dos sistemas de segurana e controle das vacinas do tipo vigilncia passiva, na qual as notificaes de reaes adversas so feitas espontaneamente. Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, a quase totalidade das vacinas adquirida pelos Ministrios da Sade, com a colaborao de entidades internacionais como OMS, Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e UNICEF e as notificaes so feitas s autoridades de sade do governo. Ento, a OMS utiliza estes dados atravs do Centro Internacional para Controle de Drogas, num convnio com 40 pases.7 Os sistemas de vigilncia passiva so importantes em detectar eventos desconhecidos, monitorar reaes conhecidas, identificar possveis fatores de risco e controlar lotes de vacinas. Possuem como limitaes a subnotificao, a notificao de associaes temporais e de diagnsticos duvidosos, falta de dados e ausncia de um grupo controle no imunizado.12 No Brasil, em 1992, o PNI iniciou a implementao do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps Vacinao (VEAPV). A partir de 1993 foram criados os Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), que possuem, dentre outras atribuies, a investigao e acompanhamento clnico de eventos adversos notificados ao sistema de sade. Em 1998, foi elaborado o primeiro Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos, que estabelece a definio dos casos de eventos adversos para cada vacina e orientaes quanto investigao e conduta. A criao de um sistema informatizado, o Sistema de Informaes dos Eventos Adversos Ps Vacinao (SI-EAPV), se deu em 2000, permitindo a elaborao de um banco de dados em nvel nacional. Em 15 de julho de 2005, foi publicada a Portaria n 33 da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, introduzindo os eventos adversos ps-vacinao como agravo de notificao compulsria.2,9

O Estado de Santa Catarina implantou seu programa de vigilncia, sob orientao do PNI em 1993. Seus objetivos eram (1) detectar lotes com reatogenicidade elevada, propiciando interveno gil e eficaz; (2) identificar erros no manuseio, preparo e aplicao das vacinas, reduzindo eventos decorrentes destes; (3) consolidar e analisar os dados, orientando na investigao e conduta e (4) oferecer populao e aos profissionais segurana e confiabilidade no Programa de Imunizao.13 Segundo o Manual de Eventos Adversos Ps Vacinao (2005), a notificao de uma reao adversa feita pela Unidade de Sade, de qualquer nvel de ateno, mediante ao preenchimento de uma ficha prpria (Anexo 1). Cabe ao nvel local identificar, investigar e notificar Coordenao de Imunizaes e/ou Servio de Vigilncia de referncia no municpio, bem como orientar os vacinados, familiares ou responsveis, adotar as condutas clnicas pertinentes e consolidar e analisar os casos notificados.9 Os nveis municipais, estadual e nacional possuem atribuies prprias, como parte de uma rede hierarquizada para a investigao de eventos adversos visando contemplar todos os nveis de ateno e garantir os meios para que a Secretaria de Vigilncia em Sade cumpra seus objetivos.

1.7. Investigao

Na investigao de um evento adverso necessrio considerar trs questes fundamentais: 1) A vacina poderia causar tal evento? 2) A vacina realmente causou tal evento? 3) A vacina causar outros eventos semelhantes?3 A primeira resposta baseada em dados da literatura, como estudos epidemiolgicos populacionais, onde se considera a fora de associao, vis de anlise, gradiente biolgico de dose-resposta, significncia estatstica, consistncia dos dados e coerncia biolgica. A avaliao da possibilidade da vacina ser a causadora do evento baseia-se na associao temporal entre vacinao e evento clnico. De acordo com a Academia Americana de Pediatria:14
A ocorrncia de um evento adverso aps imunizao no prova que a vacina provocou os sinais ou sintomas. As vacinas so aplicadas em lactentes e crianas durante um perodo de suas vidas em que certas condies clnicas tornam-se

manifestas com maior freqncia (por exemplo, distrbios convulsivos). Uma vez que a associao de um evento adverso com o momento da administrao de uma vacina especfica, comumente ocorre ao acaso, a verdadeira associao causal requer que o evento ocorra numa taxa significativamente maior em receptores da vacina do que em grupos no vacinados de idade e local de residncia semelhante. Acmulo fora do habitual, em associao temporal, de um determinado evento adverso com vacinao anterior, refora a hiptese de associao causal.

Algumas informaes so teis na investigao: experincia prvia com a vacina, causas alternativas, caractersticas individuais que poderiam aumentar o risco do evento adverso (contra-indicao), intervalo de tempo e caractersticas do evento (achados laboratoriais).14 Se for provado que a vacina causou um evento, a possibilidade de ela causar outro existe e ento, existe tambm a probabilidade e um risco populacional de isto ocorrer. Essas informaes so fundamentais na anlise do risco-benefcio dos imunobiolgicos.3,14

1.8. Definio de caso

Segundo o Manual de Eventos Adversos Ps Vacinao (2005), um caso de evento adverso definido como qualquer ocorrncia clnica indesejvel em indivduo que tenha recebido algum imunobiolgico. Um evento que est temporalmente associado ao uso da vacina, nem sempre tem relao causal com ela. A grande maioria dos eventos so locais e sistmicos leves, por isso as aes de vigilncia so voltadas para os eventos moderados e graves. Os Eventos podem ser classificados quanto intensidade em: grave, moderado e leve. Evento grave: hospitalizao por pelo menos 24 horas; disfuno ou incapacidade significativa e/ou persistente (seqela); evento que resulte em anomalia congnita; risco de morte (necessidade de interveno imediata para evitar o bito);

bito. Evento moderado: Quando necessita de avaliao mdica e exames complementares e/ou tratamento mdico, no se incluindo na categoria grave. Evento leve: Quando no necessita de exames complementares e tratamento mdico. Recomendaes so feitas para maximizar a proteo e minimizar os riscos, estabelecendo doses, via de aplicao e tempo entre as doses, alm de selecionar quais indivduos se beneficiam com a vacina. Comumente, eventos adversos de vacinas so leves ou moderados (como por exemplo, febre, edema local, hiperemia, dor no local da injeo). Como tais reaes refletem a ao do sistema imunolgico em manter a devida resposta aos antgenos (ou a outro componente da vacina), reaes ocorrem freqentemente e so inevitveis.14 Todos os eventos adversos conhecidos definidos como de importncia para a Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao encontram-se listados no Anexo 2 e devem ser notificados. Se os eventos adversos forem realmente causados pela vacina, so trs os pontos bsicos para investigao:9 1) Fatores relacionados vacina: inclui o tipo (viva ou no-viva), a cepa, o meio de cultura dos microrganismos, o processo de inativao ou atenuao, adjuvantes, estabilizadores ou substncias conservadoras, o lote da vacina; 2) Fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, nmero de doses e datas das doses anteriores da vacina, eventos adversos s doses prvias, doenas concomitantes, doenas alrgicas, auto-imunidade, deficincia imunolgica; 3) Fatores relacionados administrao: agulha e seringa, local de inoculao, via de inoculao (vacinao intradrmica, subcutnea ou intramuscular). Dois tipos de eventos adversos merecem ateno especial:9

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1) Eventos adversos decorrentes de depresso imunolgica: podem ocorrer em pacientes com deficincia imunolgica primria ou secundria. O risco de complicaes se manifesta nas vacinas vivas. No caso das vacinas no-vivas, o risco da resposta

imunolgica no se processar adequadamente, continuando o receptor da vacina suscetvel s doenas contra as quais se vacinou. Devem-se levar em conta que as deficincias imunolgicas podem ter diversos graus de gravidade, acarretando riscos insignificantes ou importantes aps a aplicao de vacinas vivas. 2) Eventos adversos por reaes de hipersensibilidade: esto ligados s chamadas reaes de hipersensibilidade, descritas por Gell e Coombs: 2.1. Reaes de tipo I, anafilticas, mediadas por IgE, mais freqentes em indivduos alrgicos. Podem ocorrer aps qualquer vacina ou soro, especialmente os de origem nohumana (eqina). Elas podem ser relacionadas a determinadas substncias presentes nas vacinas, como: a) Resduos de linhas celulares ou embries em que se cultivam os vrus vacinais; b) Substncias utilizadas nos meios de cultura; c) Outras substncias, agregadas durante a preparao e purificao da vacina (por exemplo: antibiticos, conservantes, estabilizantes ou adjuvantes). 2.2. Reaes de tipo II, ligadas formao de anticorpos que se fixam as clulas do organismo, levando sua destruio por ao do complemento e por linfcitos que se fixam aos anticorpos provocando destruio celular. Esse mecanismo provavelmente est envolvido na destruio da bainha de mielina dos nervos que pode ocorrer aps certas vacinas virais vivas ou aps vacina anti-rbica preparada em tecido nervoso, ocasionando doenas como a encefalomielite ps-infecciosa aguda ou Sndrome de Guillain-Barr. 2.3. Reaes de tipo III, provocadas pela formao de complexos imunes, que levam a vasculite e necrose tecidual no stio da aplicao, como pode ocorrer aps nmero exagerado de doses de vacinas contra difteria e ttano (fenmeno de Arthus), ou generalizadas, como na doena do soro.

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2.4. Reaes de tipo IV, chamadas de hipersensibilidade tardia, que envolvem a imunidade celular, com linfcitos T citotxicos direcionados contra clulas do prprio corpo, como ocorre na sndrome de Guillain-Barr e, provavelmente, tambm na encefalomielite ps-infecciosa aguda. As reaes tambm podem ser localizadas, como em indivduos que apresentam reaes cutneas neomicina e ao timerosal, usados como conservantes em vrias vacinas. A Academia Americana de Pediatria12 descreve quatro tipos de reaes de hipersensibilidade a componentes das vacinas: (1) reaes alrgicas a antgenos relacionados ao ovo; (2) sensibilidade ao mercrio de algumas preparaes; (3) reao alrgica induzida por antimicrobiano; e (4) hipersensibilidade a outros componentes da vacina, como gelatina, protena da levedura ou do prprio agente infeccioso.

1.9. Como notificar

As unidades notificantes geralmente so as Unidades Bsicas de Sade, de Pronto Atendimento e Hospitalares. No entanto qualquer Unidade de Sade pblica ou privada deve notificar a ocorrncia de eventos adversos ps-vacinao. Cada indivduo pode notificar mais de um evento simultaneamente. Aps a identificao de um evento, a notificao/investigao deve ser iniciada prontamente com o formulrio preenchido e encaminhado Vigilncia Epidemiolgica local ou municipal. Para fins da vigilncia epidemiolgica, o tempo mximo para se considerar a investigao iniciada em tempo oportuno de 48hs aps a notificao. A notificao/investigao dever ser encaminhada s Regionais de Sade (formulrio/meio eletrnico), que ao receberem dos municpios devem proceder a sua anlise, realizar as complementaes necessrias e encaminhar ao nvel estadual (em unidades federadas sem regionais as notificaes sero encaminhadas diretamente dos municpios para o nvel estadual). Os dados da investigao inicial devem ser digitados no Sistema de Informao e atualizados sempre que novas informaes forem incorporadas investigao. Os eventos

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adversos graves e/ou inusitados devem ser notificados por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a Vigilncia e obter orientaes quanto investigao se necessrio.

1.10.

Justificativa do estudo

Considerando a importncia inquestionvel das imunizaes na preveno de enfermidades infecciosas e o nmero cada vez mais significativo de imunobiolgicos utilizados, alm da inevitvel ocorrncia de eventos adversos e sua maior valorizao a medida que as doenas imunoprevenveis so controladas, h a necessidade do conhecimento da real situao, justificando-se a realizao deste estudo.

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2. OBJETIVOS

2.1 Gerais

O presente trabalho tem como objetivo analisar atravs dos dados coletados no Sistema de Informaes dos Eventos Adversos Ps Vacinao do Estado de Santa Catarina a prevalncia desses eventos adversos em nosso meio.

2.2 Especficos

Verificar por meio dos dados obtidos os seguintes achados: 1. Quais so as vacinas mais implicadas em eventos adversos; 2. Quais os tipos de eventos notificados; 3. Quais as idades mais acometidas; 4. Qual o local de atendimento; 5. Qual a conduta frente ao esquema vacinal; 6. Qual a evoluo do caso; 7. Qual o fechamento do caso; 8. Qual a porcentagem de notificaes por Regionais de Sade de Santa Catarina; 9. Calcular a taxa de notificao de eventos adversos.

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3. MTODOS

3.1 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo descritivo transversal15 avaliando os dados do Sistema de Informaes dos Eventos Adversos Ps Vacinao (SI-EAPV), computados pelo e armazenados nos computadores do Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE), referentes s notificaes de eventos adversos feitas por Unidades de Sade de todos os nveis de ateno no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 01/01/2003 e 31/12/2006.

3.2 Caractersticas do Estado de Santa Catarina

O Estado de Santa Catarina, situado na Regio Sul do Brasil, possui uma populao estimada de 5.958.295 de habitantes segundo dados do DATASUS de 2006.16 A populao estimada para crianas de 0 a 14 anos incompletos foi de 1.676.918 de habitantes. Est dividido em 18 Regionais de Sade, a saber: Xanxer, Videira, Concrdia, Rio do Sul, So Miguel do Oeste, Ararangu, Itaja, Joaaba, Blumenau, Chapec, Mafra, Cricima, Joinville, Tubaro, Lages, Canoinhas, Jaragu do Sul e Florianpolis.

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Grfico 1 Regionais de sade do Estado de Santa Catarina

FONTE: Secretria de Estado da Sade de SC, 2008

3.3 Quantitativo de Vacinas Aplicadas em Santa Catarina no Perodo Anal Analisado Segundo dados do DATASUS17, o nmero de doses aplicadas em Santa Catarina das vacinas do Calendrio de V Vacinao Bsico do Ministrio da Sade (MS) no perodo de 2003 ade (MS), a 2006, foi de 5.495.125, distribudas da seguinte maneira:

Grfico 2 Nmero de doses aplicadas por vacina em Santa Catarina, entre 2003 e 2006

FA VORH BCG SCR DTP TETRA HB VOP TOTAL 0

59030 117639 350271 717401 773290 1020881 1079819 1376794 5495125 1000000 2000000 3000000 4000000 5000000 6000000 Nmero de doses aplicadas

FONTE: DATASUS, 2008. Legenda: FA = febre amarela, VORH = vacina oral de rotavrus humano, BCG = Bacilo de Calmette e Gurin, SCR = trplice viral, DTP = trplice bacteriana, TETRA = trplice bacteriana + vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, HB = hepatite B, VOP = vacina oral contra plio.

Vacinas

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3.4 Populao Estudada

O estudo foi limitado faixa peditrica (0 a 14 anos de idade completos) dividida em quatro grupos (menores de um ano; um a quatro anos; cinco a nove anos e 10 a 14 anos de idade).

3.5 Vacinas Analisadas

O estudo teve como base o esquema vacinal bsico proposto pelo Ministrio da Sade para crianas e adolescentes (Anexos 3 e 4). Portando incluiu as seguintes vacinas: BCG, Hepatite B, trplice bacteriana (DTP - vacina contra difteria, ttano e coqueluche), tetravalente (DTP + Hib - vacina contra Haemophilus influenzae tipo B), VOP (vacina oral contra plio), VORH (vacina oral de rotavrus humano), vacina contra febre amarela, trplice viral (SCR vacina contra sarampo, rubola e caxumba). A VORH, em especial, contou com dois perodos distintos de anlise: antes e depois de maro de 2006 (mais especificamente de 01/01/03 a 31/03/06 e de 01/04/06 a 31/12/06) data esta em que se deu a introduo da vacina no Calendrio de Vacinao Bsico do Ministrio da Sade.

3.6 Variveis Analisadas

Na anlise constou o tipo de evento adverso, a quantidade de notificaes por regional de sade, as faixas etrias mais acometidas, o local de atendimento (sem atendimento, Centro de Sade, Emergncia, UTI ou particular), qual conduta foi tomada frente ao esquema vacinal (mantido esquema, contra-indicao com troca de esquema, contra-indicao sem troca de esquema, ignorado, mantido esquema sob superviso, em investigao, sem informao), qual a evoluo do caso (cura sem seqelas, cura com seqelas, bito, ignorado, em investigao, sem informao), qual o fechamento do caso (confirmado, em investigao, indefinido,

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descartado, associado com mais de uma vacina, sem informao) e qual a taxa de notificao de eventos adversos por 1000 doses aplicadas, definida como o nmero de eventos notificados dividido pelo nmero de doses aplicadas para cada vacina e multiplicado por 1000. Os casos em investigao correspondem aos casos notificados a partir do incio do perodo de estudo at o trmino da coleta de dados, que se deu em maro de 2008 e que no foram finalizados.

3.7 Critrios de Incluso

Incluram-se no estudo os casos notificados de EAPV, referentes s vacinas mencionadas, no perodo estudado.

3.8 Critrios de Excluso

Foram excludos indivduos acima de 15 anos ou com idade no informada; outros imunobiolgicos que no os listados. Devido a limitaes do programa que computa os dados para o SI-EAPV, no foi possvel excluir indivduos com mais de 15 anos dos critrios eventos por regional, local de atendimento, conduta frente ao esquema vacinal, evoluo do caso e fechamento do caso; portanto a anlise destes dados contemplar o nmero total de fichas notificadas.

3.9 Anlise dos Dados

Os dados foram computados e analisados atravs do programa Microsoft Excel 2007. Para a anlise estatstica, foram utilizadas medidas de freqncia e porcentagens simples. Todos os dados foram digitados e conferidos duas vezes. As porcentagens contem duas casas decimais.

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3.10

Aspectos ticos e Legais

Previamente realizao do estudo o Projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Infantil Joana de Gusmo, aprovao n. 024/2007 (Anexo 5) e autorizado pelo Diretor de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de Santa Catarina.

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4. RESULTADOS

Foram notificados 4349 eventos adversos referentes s vacinas BCG, FA, HB, VOP, DTP, SCR, TETRA e VORH no perodo de 01/01/2003 a 31/12/2006. Aps exclurem-se as notificaes referentes a indivduos >15 ou com idade no informada analisou-se 3994 informada, eventos, distribudos entre as vacinas conforme o Grfico 3.

Grfico 3 Nmero total de eventos adversos notificados por vacina em crianas menores de 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006 ,

VOP FA VORH Vacinas HB BCG SCR DTP TETRA TOTAL 0

7 11 23 69 165 308 550 2861 3994 1000 2000 3000 4000

Nmero de Eventos Adversos

Legenda: FA = febre amarela, VORH = vacina oral de rotavrus humano, BCG = Bacilo de Calmette e Gurin, SCR = trplice viral, DTP = trplice bacteriana, TETRA = trplice bacteriana + vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, HB = hepatite B, VOP = vacin oral contra plio. vacina

A Regional de Sade que mais notificou foi Florianpolis, com 688 (15,81%) ade notificaes, nmero muito prximo ao de Joinville com 658 (15,12%). Em terceiro lugar Joinville, est Cricima com 539 notificaes (12,39%), seguida por Blumenau com 340 (7,81%). O Grfico 4 mostra o nmero de eventos notificados por Regional.

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Grfico 4 Nmero total de eventos adversos notificados por Regional, incluindo indivduos , > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006 ,

FONTE: adaptado de Secretria de Estado da Sade de SC, 2008

Ao analisar todas as vacinas em conjunto, o grupo etrio com maior nmero de notificaes foi o de crianas menores de um ano de idade, com 2838 (71,05%), seguido pelo de um a quatro anos, com 983 (24 (24,61%), conforme mostra o Grafico5.

Grfico 5 Total de eventos adversos por idade, para todas as vacinas, em crianas menores de 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006 ,

10 a 14 Idade (em a nos) 5a9 1a4 <1 Total 0

19 154 983 2838 3994 1000 2000 3000 4000

Nmero de eventos adversos

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A vacina tetravalente foi a que representou maior nmero de notificaes, 2861 (71,63%). Os dez eventos mais notificados correspondem a 2686 (93,88%) do total e dentre eles o episdio hipotnico hiporresponsivo foi responsvel por 849 (31,61%) dos eventos, seguido por febre maior ou igual a 39,5C, com 624 (23,23%) e febre menor que 39,5C, com 321 (11,95%). A faixa etria com maior nmero de notificaes foi a de menores de um ano, com 2370 (88,24%) eventos, enquanto os demais grupos notificaram juntos 316 (11,76%) eventos. A Tabela 1 mostra os dez eventos adversos mais freqentes relacionados tetravalente.

Tabela 1 Os dez eventos adversos mais freqentes notificados relacionados tetravalente, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006
Evento <1 N EHH Febre menor que 39,5 Outros* Dor, rubor e calor Convulso febril Cefalia e vmito Outras reaes locais Exantema generalizado Endurao Total 755 300 181 160 138 84 74 69 73 2370 Febre maior ou igual 39,5 536 % (28,11) (19,96) (11,17) (6,74) (5,96) (5,14) (3,13) (2,76) (2,57) (2,72) (88,24) N 90 86 21 24 20 27 14 4 10 6 302 1a4 % (3,35) (3,20) (0,78) (0,89) (0,74) (1,01) (0,52) (0,15) (0,37) (0,22) (11,24) N 3 2 0 0 0 0 2 3 0 0 10 Idade (em anos) 5a9 % (0,11) (0,07) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,07) (0,11) (0,00) (0,00) (0,37) 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 4 10 a 14 N % (0,04) (0,00) (0,00) (0,07) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,04) (0,00) N 849 624 321 207 180 165 100 81 80 79 Total % (31,61) (23,23) (11,95) (7,71) (6,70) (6,14) (3,72) (3,02) (2,98) (2,94) (100,00)

(0,15) 2686

Legenda: EHH = Episdio Hipotnico Hiporresponsivo, Outros* = Outros eventos graves e/ou inusitados

Ocupando o segundo lugar em notificaes est a DTP, no combinada com a Hib, com 550 casos (13,97%). Os dez eventos mais notificados correspondem a 490 (68,15%) do total. Dentre eles, o evento mais notificado foi febre maior ou igual a 39,5C, com 106 (21,63%), seguido de febre menor que 39,5C, com 81 (16,53%) e episdio hipotnico hiporresponsivo com 61 notificaes (12,45%). O grupo etrio composto por crianas de um a quatro anos recebeu a maioria das notificaes, com 346 (70,61%), enquanto que crianas de cinco a nove anos de idade receberam 98 (20%) notificaes, conforme Tabela 2.

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Tabela 2 Os dez eventos adversos mais notificados relacionados trplice bacteriana, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006
Evento <1 N Febre maior ou igual a 39,5 Febre menor que 39,5 EHH Dor, rubor e calor Dificuldade de deambular Outras reaes locais Convulso febril Cefalia e vmito Outros* Endurao Total 11 6 12 2 0 2 3 2 5 2 45 % (2,24) (1,22) (2,45) (0,41) (0,00) (0,41) (0,61) (0,41) (1,02) (0,41) (9,18) N 78 59 48 37 23 17 28 22 18 16 346 1a4 % (15,92) (12,04) (9,80) (7,55) (4,69) (3,47) (5,71) (4,49) (3,67) (3,27) (70,61) N 17 16 1 8 20 21 2 7 4 2 98 Idade (em anos) 5a9 % (3,47) (3,27) (0,20) (1,63) (4,08) (4,29) (0,41) (1,43) (0,82) (0,41) (20,00) 0 1 N 0 0 0 0 0 0 0 1 0 10 a 14 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,20) (0,00) (0,00) (0,20) N 106 81 61 47 43 40 33 32 27 20 490 Total % (21,63) (16,53) (12,45) (9,59) (8,78) (8,16) (6,73) (6,53) (5,51) (4,08) (100,00)

Legenda: EHH = Episdio Hipotnico Hiporresponsivo, Outros* = Outros eventos graves e/ou inusitados

A vacina trplice viral representou 308 notificaes (7,71%). Os dez eventos mais notificados correspondem a 280 (70,17%) do total. Dentre eles, o evento mais notificado foi o exantema generalizado com 90 (32,14%), seguido de febre menor que 39C, com 43 (15,36%) e reao de hipersensibilidade at duas horas, com 33 (11,79%). O grupo predominante para todos os eventos relacionados trplice viral foi o de crianas de um a quatro anos de idade, com 254 (90,71%), como mostra a Tabela 3.

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Tabela 3 Os dez eventos adversos mais notificados relacionados trplice viral, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006
Evento <1 Exantema generalizado Febre menor que 39,5 RH at 2h RH aps 2h Febre maior ou igual a 39,5 Cefalia e vmito EHH Parotidite Convulso febril Total N 5 3 1 1 0 0 0 1 0 12 % (1,79) (1,07) (0,36) (0,36) (0,00) (0,36) (0,00) (0,00) (0,36) (0,00) (4,29) N 80 38 32 27 21 23 15 9 5 4 254 1a4 % (28,57) (13,57) (11,43) (9,64) (7,50) (8,21) (5,36) (3,21) (1,79) (1,43) (90,71) N 4 2 0 1 3 0 1 1 0 1 13 Idade (em anos) 5a9 10 a 14 N 90 43 33 29 24 24 16 10 6 5 Total % (32,14) (15,36) (11,79) (10,36) (8,57) (8,57) (5,71) (3,57) (2,14) (1,79) % N % (1,43) 1 (0,36) (0,71) 0 (0,00) (0,00) 0 (0,00) (0,36) 0 (0,00) (1,07) 0 (0,00) (0,00) 0 (0,00) (0,36) 0 (0,00) (0,36) 0 (0,00) (0,00) 0 (0,00) (0,36) 0 (0,00)

Outros eventos graves e/ou inusitados 1

(4,64) 1 (0,36) 280 (100,00)

Legenda: EHH = Episdio Hipotnico Hiporresponsivo, RH = Reao de Hipersensibilidade

A BCG foi responsvel por 165 notificaes (4,13%), sendo que os dez eventos mais notificados correspondem a 154 (93,33%) do total. Neste grupo, o evento mais freqente foi a linfadenomegalia no supurada, com 41 (26,62%) casos notificados, seguido de lcera maior que 0,1 cm aps BCG, com 29 (18,83%) e abscesso local frio, com 21 (13,64%), conforme Tabela 4. Os menores de um ano de idade foram responsveis por 150 notificaes (97,40%).

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Tabela 4 Os dez eventos adversos mais notificados relacionados BCG, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006
Evento <1 Linfadenomegalia no supurada lcera > 0,1 cm aps BCG Abscesso local frio Linfadenite no supurada > 3cm Linfadenite supurada Linfadenomegalia > 3cm supurada Outras reaes locais Abscesso local quente Ndulo Outros eventos graves e/ou inusitados Total N 40 29 20 17 12 8 9 7 4 4 150 % (25,97) (18,83) (12,99) (11,04) (7,79) (5,19) (5,84) (4,55) (2,60) (2,60) (97,40) N 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 3 1a4 % (0,65) (0,00) (0,65) (0,00) (0,00) (0,65) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (1,95) N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Idade (em anos) 5a9 10 a 14 N 41 29 21 17 12 9 9 8 4 4 Total % (26,62) (18,83) (13,64) (11,04) (7,79) (5,84) (5,84) (5,19) (2,60) (2,60) % N % (0,00) 0 (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,65) (0,00) (0,00)

(0,65) 154 (100,00)

A vacina contra a hepatite B foi responsvel por 69 notificaes (1,72%). Os dez eventos mais notificados correspondem a 58 (84,05%) do total. Neste grupo, o evento mais notificado foi febre menor que 39,5C, com 11 (18,97%), seguido de abscesso local quente, com nove (15,52%) e outros eventos graves e/ou inusitados, com oito (13,79%). A Tabela 5 mostra que a faixa etria com mais notificaes foi a de crianas menores de um ano de idade, com 54 (93,10%), enquanto a de um a quatro anos e a de cinco a nove no notificou.

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Tabela 5 Os dez eventos adversos mais notificados relacionados hepatite B, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006
Evento <1 Febre menor que 39,5 Abscesso local quente Febre maior ou igual a 39,5 Dor, rubor e calor Endurao Convulso febril Episdio hipotnico hiporresponsivo Exantema generalizado Abscesso local frio Total N 11 9 6 5 4 4 3 3 2 54 % (18,97) (15,52) (12,07) (10,34) (8,62) (6,90) (6,90) (5,17) (5,17) (3,45) (93,10) N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1a4 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Idade (em anos) 5a9 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 4 10 a 14 % (0,00) (0,00) (1,72) (1,72) (1,72) (1,72) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (6,90) N 11 9 8 7 6 5 4 3 3 2 Total % (18,97) (15,52) (13,79) (12,07) (10,34) (8,62) (6,90) (5,17) (5,17) (3,45)

Outros eventos graves e/ou inusitados 7

58 (100,00)

A vacina oral de rotavrus humano respondeu por 23 (0,57%) notificaes, distribudas em oito (34,78%) antes da introduo no Calendrio oficial do MS (maro/2006) e 15 (65,21%) aps. Oito (100%) eventos notificados no primeiro perodo do estudo foram outros eventos graves e/ou inusitados, enquanto que no segundo perodo a notificao para o mesmo evento caiu para 12 (80%), porm permanecendo como o mais notificado. O nico grupo etrio que notificou, em ambos os perodos, foi o de menores de um ano de idade, com 23 (100%), conforme Tabela 6.

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Tabela 6 Eventos adversos notificados relacionados vacina oral de rotavrus humano, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, divididos entre os dois perodos do estudo
01/01/03 a 31/03/06 Eventos N Outros eventos graves e/ou inusitados Total 1/4/2006 a 31/12/06 Eventos Outros eventos graves e/ou inusitados Cefalia e vmito Febre maior ou igual a 39,5 Total N 12 2 1 15 <1 % (80,00) (13,33) (6,67) (100,00) N 0 0 0 0 1a4 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 0 0 0 0 8 8 <1 % (100,00) (100,00) N 0 0 1a4 % (0,00) (0,00) N 0 0 Idade (em anos) 5a9 % (0,00) (0,00) N 0 0 10 a 14 % (0,00) (0,00) N 8 8 Total % (100,00) (100,00)

Idade (em anos) 5a9 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 0 0 0 0 10 a 14 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 12 2 1 15 Total % (80,00) (13,33) (6,67) (100,00)

A vacina contra a febre amarela representou 11 notificaes (0,27%), ocorrendo exclusivamente com menores de um ano de idade. O evento mais notificado foi exantema generalizado com quatro (36,36%) casos, seguido de convulso afebril e febre menor que 39,5C, ambos com dois eventos cada (18,18%). A Tabela 7 mostra a distribuio dos eventos relacionados vacina da febre amarela por faixa etria. Tabela 7 Eventos adversos notificados relacionados vacina contra febre amarela, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006
Evento <1 Exantema generalizado Convulso afebril Febre < 39,5 Convulso febril Dor, rubor e calor Total N 4 2 2 1 1 11 % (36,36) (18,18) (18,18) (9,09) (9,09) (9,09) (100,00) N 0 0 0 0 0 0 0 1a4 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 0 0 0 0 0 0 0 Idade (em anos) 5a9 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 0 0 0 0 0 0 0 10 a 14 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 4 2 2 1 1 1 11 Total % (36,36) (18,18) (18,18) (9,09) (9,09) (9,09) (100,00)

Febre maior ou igual a 39,5 1

Com apenas sete notificaes (0,17%), a vacina oral contra plio ocupou o ltimo lugar. Dois eventos contam com trs notificaes cada (42,86%), o exantema generalizado e outros eventos graves e/ou inusitados. Paresia representou um evento (14,29%). Dois

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grupos etrios notificaram: menores de um ano de idade, com quatro (57,14%) e um a quatro anos, com trs (42,85%), conforme mostra a Tabela 8.

Tabela 8 Eventos adversos notificados relacionados vacina oral contra plio, por faixa etria, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006 ,
Evento <1 Exantema generalizado Paresia Total N 1 0 4 % (14,29) (42,86) (0,00) (57,14) N 2 0 1 3 1a4 % (28,57) (0,00) (14,29) (42,86) N 0 0 0 0 Idade (em anos) 5a9 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 0 0 0 0 10 a 14 % (0,00) (0,00) (0,00) (0,00) N 3 3 1 7 Total % (42,86) (42,86) (14,29) (100,00)

Outros eventos graves e/ou inusitados 3

Quanto ao local de atendimento, somando se todas as vacinas, observa somando-se observa-se que 1805 (41,5%) eventos foram atendidos na Emergncia, seguidos por 1155 (26,55%) atendidos no ram Centro de Sade, enquanto 1060 (24,37%) no receberam atendimento. Quarenta e trs ade, (0,98%) eventos necessitaram de tratamento em UTI.

Grfico 6 Local de atendimento recebido somando se todas as vacinas, incluindo somando-se indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006 ,

UTI Enfermaria Particular S/ Atendimento CS EMG Total 0

Local de Atendimento

43 100 186 1060 1155 1805 4349 1000 2000 3000 4000 5000

Nmero de Eventos Adversos

Legenda: EMG = Emergncia, CS = Ce Centro de Sade, S/ Atendimento = sem atendimento, UTI = Unidade de , Terapia Intensiva.

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Diferenas individuais quanto ao atendimento podem ser observadas na Tabela 9, atendimento como por exemplo, o predomnio do atendimento no Centro de Sade para eventos adversos da trplice viral e da BCG.

Tabela 9 Local de atendiment por vacina, incluindo indivduos > 15 anos no Estado de atendimento anos, Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006
Vacina TETRA DTP SCR BCG HB FA VORH VOP Total EMG 1355 308 94 7 29 5 7 0 1805 CS 603 246 145 122 18 10 7 4 1155 Local de Atendimento S/ Atendimento Particular Enfermaria 690 136 68 138 16 11 127 23 9 34 6 0 51 2 9 10 2 3 7 0 0 3 1 0 1060 186 100

UTI 38 0 1 2 0 0 2 0 43

TOTAL 2890 719 399 171 109 30 23 8 4349

Legenda: FA = febre amarela, VORH = vacina oral de rotavrus humano, BCG = Bacilo de Calmette e Gurin, SCR = trplice viral, DTP = trplice bacteriana, TETRA = trplice bacteriana + vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, HB = hepatite B, VOP = vacina oral contra plio, EMG = Emergncia, CS = Centro de Sade, vacina S/ Atendimento = sem atendimento, UTI = Unidade de Terapia Intensiva.

A conduta frente ao esquema vacinal foi mantida em 2184 (50,21% dos casos, ao 50,21%) passo que em 2068 (47,55% das vezes houve contra-indicao com troca de esquema. Em 47,55%) indicao trs casos (0,06%) foi mantido esquema sob superviso, conforme Grfico 7. Grfico 7 Conduta frente ao esquema vacinal, incluindo indivduos > 15 anos no Estado de anos, Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006
Em investigao Mantido esquema sob superviso Conduta Ignorado CI sem troca de esquema CI com troca de esquema Mantido esquema Total 0 2000 4000 1 3 31 62 2068 2184 4349 6000

Nmero de eventos adversos

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Legenda: CI = contra-indicao.

Observa-se no Grfico 8 que a tetravalente obteve uma maior freqncia de contra rfico indicao com troca de esquema com 1840 (63,66%), enquanto que para a vacina contra a esquema, febre amarela houve contra contra-indicao sem troca do esquema em 13 (43,33% casos. 43,33%)

Grfico 8 Conduta frente ao esquema vacinal, por vacinas, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006 ,

VOP VORH FA HB BCG SCR DTP TETRA 0% TETRA Mantido esquema CI com troca de esquema CI sem troca de esquema Ignorado Mantido esquema sob superviso Em investigao 1009 1840 11 27 3 0 20% DTP 495 210 11 3 0 0 SCR 368 9 22 0 0 0 40% BCG 171 0 0 0 0 0 60% HB 98 7 3 1 0 0 FA 16 1 13 0 0 0 80% VORH 21 1 1 0 0 0 100% VOP 6 0 1 0 0 1

Legenda: FA = febre amarela, VORH = vacina oral de rotavrus humano, BCG = Bacilo de Calmette e Gurin, SCR = trplice viral, DTP = trplice bacteriana, TETRA = trplice bacteriana + vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, HB = hepatite B, VOP = vacina oral contra plio, CI = contra indicao. contra-indicao.

Cura sem seqelas foi observada em 4179 (96,09%) casos, enquanto 145 (3,33%) tiveram a evoluo ignorada. Foram notificados sete bitos, sendo que seis deles foram relacionados tetravalente e um BCG, conforme Grfico 9. Analisando todas as vacinas, cura sem seqelas foi observada com distribuio proporcional entre elas, como mostra o a Grfico 10.

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Grfico 9 Evoluo do caso, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa Catarina, , no perodo entre 2003 a 2006

Em investigao Evoluo do caso bito Cura com seqelas Ignorado Cura sem seqelas Total 0

3 7 15 145 4179 4349 2000 4000 6000

Nmero de eventos adversos

Grfico 10 Evoluo do caso, por vacinas, incluindo indivduos > 15 anos no Estado de anos, Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006

VORH HB SCR TETRA 0% TETRA Cura sem seqelas Ignorado Cura com seqelas bito Em investigao Sem informao 2778 97 8 6 1 0 DTP 707 10 2 0 0 0 SCR 392 5 2 0 0 0 50% BCG 137 32 0 1 1 0 HB 106 1 2 0 0 0 FA 29 0 1 0 0 0 VORH 23 0 0 0 0 0 100% VOP 7 0 0 0 1 0

Legenda: FA = febre amarela, VORH = vacina oral de rotavrus humano, BCG = Bacilo de Calmette e Gurin, SCR = trplice viral, DTP = trplice bacteriana, TETRA = trplice bacteriana + vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, HB = hepatite B, VOP = vacina oral contra plio.

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A grande maioria dos casos foi confirmada com 3924 (90,22%). Duzentos e cinqenta confirmada, e sete (5,90%) permaneceram indefinidos, enquanto 76 (1,74%) casos foram descartados. Grfico 11 Fechamento do caso, incluindo indivduos > 15 anos, no Estado de Santa , Catarina, no perodo entre 2003 a 2006

Sem Informao Fechamento do caso Associado c/mais de uma vacina Em investigao Descartado Indefinido Confirmado Total 0

0 30 62 76 257 3924 4349 1000 2000 3000 4000 5000

Nmero de eventos adversos

A taxa de notificao de eventos adversos para todas as vacinas foi de 0,72 por 1000 adversos doses aplicadas. A vacina tetravalente representou a maior taxa, com 2,8 por 1000 doses, seguida da DTP, com 0,71 por 1000 doses. A VOP obteve a menor taxa de notificao, com 0,005 por 1000 doses aplicadas.

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Grfico 12 Taxa de notificao de eventos adversos por 1000 doses aplicadas, por vacinas em crianas menores de 15 anos, no Estado de Santa Catarina, no perodo entre 2003 a 2006

Taxa de Notificao por 1000 doses

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,72

2,8

0,71 0,47 0,42 0,19 0,18 0,06 0,005 HB VOP

TOTAL TETRA DTP

BCG

SCR VORH Vacinas

FA

Legenda: FA = febre amarela, VORH = vacina oral de rotavrus humano, BCG = Bacilo de Calmette e Gurin, SCR = trplice viral, DTP = trplice bacteriana, TETRA = trplice bacteriana + vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, HB = hepatite B, VOP = vacin oral contra plio vacina

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5. DISCUSSO

Durante o perodo estudado foram analisados 4349 eventos adversos notificados para todas as faixas etrias, dos quais 3994 representaram eventos em crianas com menos de 15 anos. Levando-se em considerao que a maior parte do contingente de vacinados composta por crianas, estes resultados esto de acordo com a literatura.2,3,9,14 As seis Regionais de Sade que mais notificaram (Florianpolis, Joinville, Cricima, Blumenau, Chapec e Itaja) coincidem com as seis Regionais mais populosas de Santa Catarina, segundo dados do DATASUS.16 O grupo etrio com maior nmero de notificaes foi o de crianas com menos de um ano, com 2838 (71,05%). De acordo com o Calendrio Vacinal Bsico do MS,19,20 crianas e adolescentes recebem cerca de 21 doses de vacinas at os 19 anos; crianas com menos de um ano recebem 14 destas doses. Logo, justificvel que haja maiores taxas de eventos adversos nesta faixa etria. Chama a ateno o fato de a vacina tetravalente apresentar 351 (12,26%) eventos adversos notificados para crianas acima de um ano, pois as doses recomendadas pelo MS so feitas com dois, quatro e seis meses. H inclusive contra-indicao formal TETRA em crianas com mais de sete anos (devido ao componente pertussis)9 e este estudo encontrou seis notificaes em crianas entre dez e 14 anos incompletos. Aventa-se a possibilidade desta vacina ter sido aplicada erroneamente ou mesmo do evento ser referido tetravalente quando na realidade estava relacionado aplicao da trplice bacteriana (quando s notificaes se referiam ao grupo etrio dos cinco a nove anos). Fato semelhante observado em relao DTP, que indicada como dose de reforo aos 15 meses e novamente entre os quatro e seis anos, sendo contra indicada tambm em crianas com mais de sete anos pelo mesmo motivo da TETRA. Este estudo encontrou duas notificaes em crianas entre dez e 14 anos. A vacina BCG, que recomendada ao nascer, apresentou um evento em criana entre 10 e 14 anos, embora no haja contra-indicao para doses em crianas maiores.9 Divergncias em relao idade nas notificaes dos eventos adversos e a recomendao do Ministrio da Sade para a aplicao das doses foram encontradas na

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trplice viral, que representou 14 notificaes em crianas com menos de um ano (a vacina recomendada aos 12 meses como dose nica, com um reforo entre quatro e seis anos). A vacina contra a Hepatite B no apresentou notificaes em crianas entre um e nove anos, sendo que a maioria dos eventos ocorreu em crianas menores de um ano (n=60) ou entre dez e 14 anos (n=9). Devido sua introduo no Calendrio de Vacinao Bsico no ano de 1997/19982 possvel que crianas maiores no tenham tido seus esquemas vacinais atualizados e haja subnotificao de eventos nestas faixas etrias, simplesmente por no terem recebido a vacina. Existe contra-indicao formal vacina da febre amarela em crianas com menos de seis meses de idade,9 grupo no diferenciado neste estudo, embora todos os eventos tenham ocorrido em menores de um ano. Em relao vacina oral de rotavrus humano, existe contraindicao formal fora das faixas etrias para a qual a vacina est licenciada (1 dose: entre 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias e 2 dose: entre 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias).9 Neste estudo, todos os eventos relacionados VORH ocorreram em menores de um ano de idade, ainda que este grupo no apresente subdivises. A vacina com maior nmero de eventos notificados, para crianas com menos de 15 anos, foi a tetravalente, com 2861 (71,63%), seguida pela trplice bacteriana, com 550 (13,77%). J a vacina oral contra poliomielite foi a que representou menos notificaes, com apenas sete (0,17%) do total. A tetravalente composta por toxide diftrico, toxide tetnico, suspenso de clulas inteiras de Bordetella pertussis inativada e polissacardeo capsular de Haemophilus influenzae tipo B. Foi introduzida no Calendrio de Vacinao Bsico a partir de 2002 e pode provocar diversos eventos adversos, em sua maioria de carter benigno.9 Neste estudo, a vacina tetravalente representou 2861 (71,63%) eventos adversos em crianas menores de 15 anos. Dentre os dez eventos mais notificados (n=2686; 93,88%), trs categorias correspondem a eventos locais (dor, rubor e calor, outras reaes locais e endurao) com um total de 340 (12,66%) notificaes. Segundo o MS, as reaes locais (ndulo, vermelhido, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou no de dor, pouco intensos e restritos ao local da aplicao) so muito freqentes e resultam provavelmente da ao irritativa dos componentes da vacina, em especial do adjuvante contendo alumnio; em alguns casos, abscesso estril

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(abscesso frio) causado pela inoculao subcutnea inadvertida de vacina de aplicao intramuscular, enquanto o sptico (abscesso quente) resulta de infeco bacteriana secundria. O evento adverso responsvel por maior nmero de notificaes em relao vacina tetravalente foi o episdio hipotnico hiporresponsivo (EHH), com 849 (n=2686; 31,61%) casos. Considerando todos os eventos em crianas menores de 15 anos (n=2861), o EHH passa a representar 29,67%. Seu quadro clnico tem durao de alguns minutos a algumas horas e constitudo por hipotonia, diminuio ou ausncia de resposta a estmulos externos (hiporresponsividade) e palidez ou cianose, manifestando-se nas primeiras 48 horas que se seguem aplicao da vacina, sendo que na maioria das crianas, ocorre inicialmente irritabilidade e febre.9 O prognstico bom, geralmente transitrio e auto limitado. Apesar de o EHH estar mais freqentemente associado vacina com o componente pertussis (DTP, DTPa, DTP/Hib), ele descrito com outras vacinas cuja aplicao intramuscular, como Hib isolado, DT, Hepatite B e Pneumoccica.9,21 Em estudo semelhante de Lemos,22 o EHH representou um coeficiente de incidncia geral de 17,6 por 100.000 doses. Neste estudo, a taxa de notificao de EHH em crianas foi de 83,16 por 100.000 doses, porm, como no foi possvel excluir casos no confirmados, pode haver superestimao dos dados. Martins et al,23 em estudo de vigilncia ativa com 21.064 lactentes detectou uma incidncia de EHH de 1/1.744 doses (casos confirmados) e de 1/1.495 doses (casos confirmados mais casos suspeitos). Este estudo detectou uma taxa de notificao de 1/356 doses, consideravelmente maior. Comparando-se os desenhos de ambos os estudos, nota-se que sistemas de vigilncia passiva tendem a superestimar os resultados por no haver possibilidade de seguimento de todos os casos suspeitos de EHH. Febre maior ou igual a 39,5C e febre menor que 39,5C foram o segundo e terceiro evento em nmero de notificaes para a tetravalente, respectivamente, somando 945 (35,18%) dentre os dez mais freqentes. Martins et al,23 sugerem forte associao de ocorrncia de febre com a patognese do EHH. Convulso febril representou 165 notificaes e se somada ao evento convulso afebril (n=39), passa a representar 7,13% de todos os eventos notificados em crianas, com a observao do evento a cada 5.004 doses. Neste mesmo estudo,23 a incidncia de convulses foi de 1:5231 doses, nmero bastante prximo ao encontrado neste estudo. A taxa de notificao de eventos adversos relativos TETRA foi a maior, com 2,8 por mil vacinados.

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A vacina trplice bacteriana isolada no possui o componente Hib da tetravalente. Neste estudo, foi responsvel por 550 (13,97%) casos. Dentre os dez eventos mais notificados (n=490; 68,15%), febre maior ou igual a 39,5C e febre menor que 39,5C foram os dois eventos mais notificados, somando 187 (38,16%). Segundo o MS, para a vacina DTP isolada, febre baixa pode ocorrer em 1/3 a 1/2 das doses, enquanto febre alta em 1/100. O terceiro evento em notificaes para a DTP foi o episdio hipotnico hiporresponsivo, com 61 (12,55%), nmero consideravelmente menor se comparado tetravalente. A taxa de notificao para o EHH em crianas foi de 7,88 por 100mil doses; ou 1/12.676 doses. Segundo o MS, a freqncia estimada para o EHH de 1/1.500 doses. Em estudo dos eventos adversos da DTP em crianas menores de sete anos, Freitas et al18 obtiveram 1/62.500 doses. Houve grande diferena de notificao de EHH entre a TETRA e a DTP, embora o MS afirme que a adio da vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae do tipo b DTP, aplicadas na mesma injeo ou em locais diferentes, no aumenta a freqncia e a gravidade dos eventos adversos em relao aplicao isolada da vacina DTP.9 As reaes locais dor, rubor e calor, dificuldade de deambular, outras reaes locais e endurao foram responsveis por 150 (30,61%) casos dentre os dez mais freqentes. A ocorrncia destas reaes segue a mesma lgica descrita para a tetravalente, embora a DTP tenha obtido maior percentual de notificaes deste tipo de reao do que a TETRA. A taxa de notificao de eventos adversos relativos DTP foi a segunda maior, com 0,71 por mil vacinados. A vacina trplice viral uma vacina combinada, contendo vrus vivos atenuados em cultivo celular e que, de uma maneira geral, pouco reatognica e bem tolerada. Os eventos adversos podem ser devidos a reaes de hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas ou manifestaes clnicas semelhantes s causadas pelo vrus selvagem (replicao do vrus vacinal) geralmente com menor intensidade.9 Neste estudo, foram notificados 308 (7,71%) eventos adversos em crianas menores de 15 anos. Dentre os dez eventos mais notificados (n=280; 70,17%), nove tipos diferentes foram manifestaes sistmicas e alguns eventos foram notificados sob o cdigo outros eventos graves e/ou inusitados. Dentre estes dez mais freqentes, exantema generalizado foi o mais notificado, com 90 (32,14%). Segundo o MS, este evento adverso pode ocorrer em 5% dos primovacinados e est associado ao componente do sarampo e da rubola. Mesmo considerando o nmero total de notificaes

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para a trplice viral em crianas (n=308), exantema generalizado passa a corresponder a 29,22% das notificaes, nmero que est muito acima do relatado pelo MS. As reaes de hipersensibilidade representaram 62 (22,15%) das notificaes e esto associadas gelatina utilizada como estabilizante em algumas apresentaes e aos antibiticos, sendo consideradas raras pelo MS.9 A freqncia encontrada neste estudo, para esta reao, no permite que esta seja considerada rara, porm, um sistema de notificao passiva tende a superestimar eventos mais graves e subnotificar os mais leves, contribuindo para as diferenas observadas. A taxa de notificao de eventos adversos relativos SCR foi a quarta maior, com 0,42 por mil vacinados. O BCG (bacilo de Calmette e Gurin) tem por finalidade evitar que a primo-infeco natural, causada por Mycobacterium tuberculosis, evolua para doena, j que a primoinfeco artificial ocasionada pela inoculao de bacilos no-virulentos, contribui para aumentar a resistncia do indivduo em face de uma infeco causada por bacilos virulentos. A vacina BCG-ID (intradrmica) pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistmicos, que na maioria das vezes so decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da tcnica de aplicao e da presena de imunodepresso congnita ou adquirida.9 Neste estudo, a BCG representou 165 (4,13%) notificaes em crianas com menos de 15 anos. As notificaes continham 14 tipos diferentes de eventos adversos, 13 deles sendo reaes locais e um contendo eventos notificados sobre o cdigo outros eventos graves e/ou inusitados. Chama ateno a grande quantidade de eventos notificados como linfadenite e linfonodomegalia (supuradas ou no), totalizando 79 (51,65%) casos. Conforme o MS9, os eventos adversos locais e regionais so decorrentes, na maioria dos casos, de tcnica incorreta na aplicao da vacina e o risco mdio descrito para estes efeitos de 0,387 por mil vacinados. A taxa de notificao para eventos adversos relativos BCG, neste estudo, foi de 0,47 por mil vacinados. A vacina contra Hepatite B produzida por tecnologia DNA recombinante, pela insero do plasmdeo contendo o gene para o HbsAg (antgeno de superfcie do vrus da Hepatite B) no interior da levedura Saccharomyces cerevisae. Esta vacina representou 69 (1,72%) notificaes. Segundo o MS9 podem ocorrer dor em (3-29%) e endurao/ rubor (0,217%) no local da injeo; eventualmente podem ocorrer abscessos locais, decorrentes da contaminao bacteriana secundria por falha tcnica de aplicao vacinal. Neste estudo,

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dor, rubor e calor e endurao representaram 11 (18,96%) eventos dentre as dez notificaes mais freqentes. Os abscessos, frios ou quentes, representaram outras 11 (18,96%) notificaes. Febre menor que 39,5C foi o evento mais notificado, e, se somado ao evento febre maior ou igual a 39,5C correspondem a 18 (31,4%) das notificaes; dados do MS referem febre em 1-6% nas primeiras 24h aps vacinao. A taxa de notificao de eventos adversos relativos HB foi a segunda menor, com 0,06 por mil vacinados. A vacina oral de rotavrus humano uma vacina elaborada com vrus isolados de humanos e atenuada para manter a capacidade imunognica, porm no patognica. Segundo o MS, invaginao intestinal o evento adverso mais preocupante relacionado VORH, associao encontrada anteriormente com outro tipo de vacina contra rotavrus, de uso oral, tetravalente, por reagrupamento de rotavrus smio-humano. Estudos clnicos com a atual vacina de rotavrus humano atenuado envolveram mais de 60.000 crianas e puderam concluir que a vacina segura, no estando associada invaginao intestinal.9 Neste trabalho a VORH representou 23 (0,57%) notificaes em crianas com menos de 15 anos, divididas em oito no perodo anterior implantao da vacina no Calendrio de Vacinao Bsico do MS (maro/2006) e 15 aps este perodo. O aumento do nmero de notificaes esperado quando uma vacina passa a integrar um esquema rotineiro de vacinao, porm, o perodo analisado pelo estudo aps a introduo da VORH foi relativamente curto (nove meses) para maiores concluses. Dos eventos notificados no primeiro perodo de anlise (janeiro/2003 a maro/2006), oito (100%) correspondem a outros eventos graves e/ou inusitados; no segundo perodo (abril/2006 a dezembro/2006) este evento representou 12 (80%) notificaes, acompanhado de cefalia e vmito, com 2 (13,33%) e febre maior ou igual a 39,5C com um (6,67%). Como invaginao intestinal passou a integrar a lista de eventos para notificao apenas no Manual de Eventos Adversos de 2005,9,25 o qual ainda se encontra em elaborao e cujas atualizaes no foram repassadas aos CRIEs, este estudo encontra como limitao o fato de este evento poder ter sido notificado sob o cdigo outros eventos graves e/ou inusitados, estando especificada a situao clnica apenas na ficha individual. Portanto, no possvel descartar notificaes de invaginao intestinal. Em estudo multicntrico incluindo 2.155 lactentes de Brasil, Mxico e Venezuela,24 no foi observada maior ocorrncia de sintomas solicitados (febre, tosse, diarria, vmito, irritabilidade e perda de apetite) nas crianas brasileiras (n=778) vacinadas com a VORH quando comparadas ao

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grupo placebo, nem foi notificado nenhum caso de invaginao intestinal. A taxa de notificao de eventos adversos relativos VORH foi de 0,19 por mil vacinados. A vacina contra a febre amarela constituda de vrus vivos atenuados cultivados em ovos embrionados de galinha. recomendada a partir dos nove meses de idade para residentes ou visitantes de reas endmicas, reas de transio e reas de risco potencial definidas nos Calendrios de Vacinao Bsicos. Segundo a Secretaria de Vigilncia Epidemiolgica do MS,26 apenas uma pequena poro da regio oeste de Santa Catarina considerada rea de transio, havendo remoto risco de contaminao. Isto justifica, em parte, a pequena ocorrncia de eventos adversos relacionados vacina encontrados neste estudo, representando 11 (0,27%) notificaes em crianas menores de 15 anos. Segundo dados do MS,9 o evento adverso mais freqentemente referido dor no local da aplicao, alcanando taxas de 4% em adultos. Apenas um evento foi notificado sob o cdigo dor, rubor e calor, sendo responsvel por 9,09%. Em se tratando de manifestaes sistmicas, o MS9 relata que febre, cefalia e mialgia tm sido os eventos adversos mais comumente relatados aps a aplicao da vacina contra FA, com a ressalva de que estes sintomas so comuns a doenas prevalentes na populao e tornam a investigao da relao causal com a vacina mais complicada. Neste estudo trs (27,27%) eventos foram notificados como febre. Embora no conste na lista dos mais freqentes do MS, o evento mais notificado, o exantema generalizado, representou quatro (36,36%) notificaes. Outros eventos potencialmente graves que so sinalizados pelo MS, como reaes de hipersensibilidade, encefalite e Doena Viscerotrpica Aguda no foram notificados no perodo do estudo. A taxa de notificao de eventos adversos relativos vacina contra a febre amarela foi a terceira menor, com 0,18 por mil vacinados. A vacina oral contra poliomielite contm vrus vacinais derivados de cepas de vrus selvagens com neurovirulncia e transmissibilidade extremamente reduzida. O principal evento adverso associado VOP a paralisia ps-vacinal, tanto no vacinado quanto no contactante, ocorrendo em 1/ 2,4 a 1/13 milhes de doses aplicadas.9 Neste estudo, a VOP representou sete (0,17%) notificaes em crianas menores de 15 anos, sendo que trs (42,86%) correspondem a exantema generalizado e trs a outros eventos graves e/ou inusitados. Paresia representou uma notificao apenas. Paralisia ps vacinal no foi notificada. A taxa de notificao de eventos adversos relativos VOP foi a menor, com 0,005

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por mil vacinados, mesmo sendo a vacina mais utilizada, com 1.376.794 doses aplicadas em SC no perodo de interesse. Dentre os motivos que levam o Brasil a optar pela VOP e no pela VIP (vacina inativada contra plio) como vacinao de rotina, esto a simples administrao, sendo bem aceita pelos vacinados; a induo de imunidade humoral (sistmica) e de mucosa (local); a imunizao dos contatos das pessoas vacinadas; e o fato de estar viabilizando a erradicao global da doena causada pelo poliovrus selvagem. Ao considerar todas as vacinas que notificaram o episdio hipotnico hiporresponsivo, nota-se que este foi responsvel pelo maior nmero de notificaes, com 923 (23,1%). A TETRA contribuiu com 849 eventos, a DTP com 61, a SCR com dez e a HB com trs. Isto est de acordo com dados de Abarca,10 que sugere diferenas na eficincia das notificaes, podendo variar entre 72% nos casos de plio associada vacina oral, 50% em investigao associada vacina oral contra rotavrus e a 1% com exantemas ps vacina trplice viral. Para eventos mais graves ou superestimados, estudos de vigilncia ativa fornecem dados mais confiveis que os de vigilncia passiva.23 Quanto ao local de atendimento, a maioria dos indivduos com eventos adversos foi atendida na Emergncia, com 1805 (41,5%) atendimentos, a despeito das vacinas serem aplicadas predominantemente no Centro de Sade. Este foi responsvel por 1155 (26,55%), nmero semelhante aos que ficaram sem atendimento, 1060 (24,37%). Isso traduz a cultura popular da busca de auxlio em Servios de Emergncia. Pode sinalizar, portanto, uma maior necessidade de esclarecimento da populao sobre a possibilidade de recorrer unidade vacinadora ao surgir um evento adverso, pois esta, inclusive, possui mais experincia no manejo das vacinas. Analisando todos os eventos notificados (n = 4349), a conduta frente ao esquema vacinal foi mantida em 2184 (50,21%) dos casos, necessitando de superviso em trs (0,06%) deles. Houve contra-indicao com troca de esquema em 2068 (47,55%), observada em maior parte em vacinas que possuem alternativas, como a tetravalente e a trplice bacteriana. As indicaes de troca do esquema por DTPa (com componente pertussis acelular), DT (dupla bacteriana), dT (dupla tipo adulto) ou mesmo a sua contra-indicao esto bem estabelecidas no Manual de Eventos Adversos Ps-Vacinao do MS.9 A vacina contra febre amarela representou contra-indicao sem troca de esquema em 13 (43,33%) casos, pois no apresenta alternativas.

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A maior parte dos casos evoluiu para cura sem seqelas, com 4179 (n= 4349; 96,09%), distribuda uniformemente entre todas as vacinas. Isso permite a concluso de que estas so, de fato, seguras, mesmo quando apresentam eventos adversos. Ocorreram sete bitos no perodo estudado, seis deles associados temporalmente tetravalente e um BCG. Porm, para confirmar a associao causal das vacinas com os bitos, seria necessrio consultar as fichas de notificao individualmente, o que foge aos objetivos deste trabalho. Portanto, trata-se de uma limitao deste estudo o no esclarecimento destes sete bitos. De todos os eventos notificados, 3924 ou aproximadamente 90% dos eventos adversos foram confirmados, enquanto que 76 (1,76%) foram descartados. Duzentos e cinqenta e sete (5,90%) casos permaneceram indefinidos. A investigao oportuna e a confirmao dos casos so necessrias para que se mantenha um alto nvel de confiana nos Programas de Vacinao.3 Ao se estabelecer um diagnstico e condutas corretos e orientar os vacinados, a possibilidade de associaes temporais, muitas delas graves, diminui. Isto contribui para menor alarme na populao e na mdia e, indiretamente, na preveno da queda das coberturas vacinais.11 A equipe responsvel pela investigao de um evento adverso deve proceder a um inqurito epidemiolgico cuidadoso para que se possa confirmar ou afastar tal evento. Isto de extrema importncia para que em casos oportunos seja possvel corrigir ms-prticas.11 Independente da vacina a ser aplicada, h que se considerar que a introduo de uma agulha, por si s, capaz de provocar leso muscular e irritao local. Alm disso, substncias utilizadas nas vacinas como adjuvantes (hidrxido de alumnio), tm por finalidade estimular o sistema imunolgico, promovendo uma reao local de inflamao que ajuda na resposta imunolgica.9 Os Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica Passiva no esto isentos de limitaes e estas devem ser levadas em conta na anlise dos dados como, por exemplo, subnotificao, dificuldades na definio de caso, impossibilidade de clculo de taxas de incidncia e risco relativo, uma vez que no se dispe das notificaes de todos os eventos adversos e que no se conhece o denominador com certeza. Assim, os vieses dos Sistemas de Vigilncia culminam por impossibilitar a realizao de testes de significncia estatstica e intervalos de confiana.10 Alternativamente, pode-se calcular taxas de notificao, onde o numerador

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composto pelo nmero de eventos adversos notificados e o denominador pelo nmero de doses aplicadas para cada vacina.10 Alm disso, deve-se observar o vis da notificao preferencial de eventos adversos mais graves.18 Um Sistema de Vigilncia de eventos adversos eficiente deve possuir algumas caractersticas, como organizao clara, colaborao com as autoridades reguladoras, conhecimento do sistema por profissionais da sade, formulrio de notificao adequado, definies de caso ntidas, financiamento adequado, disponibilidade de dados confiveis quanto ao nmero de doses aplicadas, anlise regular dos relatrios gerados, seguimento oportuno de casos selecionados, disponibilidade de especialistas em vacinas, anlise suplementar de causalidade, retroalimentao apropriada aos que reportam e informao disponvel na comunidade.10 Apesar das limitaes, a vigilncia passiva de eventos adversos ps-vacinao mostrase til ao permitir melhor conhecimento destes, como por exemplo, quais vacinas so mais implicadas, quais os tipos de eventos mais notificados e quais faixas etrias mais acometidas. Este um passo fundamental no intuito de manter a confiana pblica no Programa Nacional de Imunizaes e obter altas taxas de cobertura vacinal.

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6. CONCLUSO

Foram notificados no total 4349 eventos adversos no perodo do estudo, para as vacinas de interesse e destes 3994 foram referentes faixa etria peditrica (zero a 14 anos completos). 1. A vacina mais implicada nos eventos adversos (n=3994) foi a tetravalente, com 2861 (71,63%). 2. O evento mais notificado para todas as vacinas foi o episdio hipotnico hiporresponsivo, com 923 (23,1%). 2.1 A febre foi um evento adverso freqentemente notificado aps a aplicao das

vacinas tetravalente, trplice bacteriana, trplice viral, hepatite B, vacina oral de rotavrus humano e febre amarela. 2.2 O evento adverso mais notificado em relao a BCG foi a linfadenomegalia no

supurada. 3. 4. 5. A faixa etria mais acometida (n=3994) foi menores de um ano (71,05%). A maior parte dos casos (n=4349) foi atendida na Emergncia (41,5%). A conduta frente ao esquema vacinal (n=4349) foi: mantido esquema (50,21%) e contra-indicao com troca de esquema (47,55%). 6. A evoluo do caso (n=4349) foi cura sem seqelas (96,06%), ocorrendo sete bitos (0,16%). 7. 8. A maioria dos casos (n=4349) foi confirmada (90,22%). As Regionais de Sade de Santa Catarina que mais notificaram foram Florianpolis (15,82%), Joinville (15,13%) e Cricima (12,39%). 9. A taxa de notificao de eventos adversos para todas as vacinas foi de 0,72/1.000 doses aplicadas. As taxas de notificao para cada vacina foram:

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9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

Tetravalente = 2,8/1.000 doses; Trplice bacteriana = 0,71/1.000 doses; BCG = 0,47/1.000 doses; Trplice viral = 0,42/1.000 doses; Vacina oral de rotavrus humano = 0,19/1.000 doses; Febre amarela = 0,18/1.000 doses; Hepatite B = 0,06/1.000 doses; Vacina oral contra plio = 0,005/1.000 doses.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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24. Araujo EC, Clemens SA, Oliveira CS, Justino MC, Rubio P, Gabbay YB, et al. Segurana, imunogenicidade e eficcia protetora de duas doses da vacina RIX4414 contendo rotavrus atenuado de origem humana J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):217-224. 25. Brasil; Ministrio da Sade. Coordenao de Imunizaes de Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Manual de vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos aps vacinao. Braslia: Ministrio da Sade; 1998. 26. Biblioteca Virtual em Sade [homepage da internet]. Braslia: Ministrio da Sade [acesso em 2008 May 15]. Febre amarela profissionais de sade. Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/febreamarela/profissionais.php. 27. Brasil; Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao: cartilha para trabalhadores de sala de vacinao. Braslia: Ministrio da Sade; 2003. 28. Brasil; Ministrio da Sade. Comit Tcnico Assessor de Imunizaes do Ministrio da Sade. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. 29. Ponte CF. Vacinao, controle de qualidade e produo de vacinas no Brasil a partir de 1960. Hist. cienc. saude-Manguinhos. 2003;10 Suppl 2:619-53. 30. Bonhoeffer J, Heininger U. Adverse events following immunization: perception and evidence. Curr Opin Infect Dis. 2007;20(3):237-46.

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NORMAS ADOTADAS

Este trabalho foi realizado seguindo a normatizao para trabalhos de concluso do Curso de Graduao em Medicina, aprovada em reunio do Colegiado do Curso de Graduao em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 27 de novembro de 2005.

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ANEXO 1

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ANEXO 2
Lista de eventos para notificao (MS, 2005)

Eventos

Cdigos 3 Abscesso local frio 2 Abscesso local quente 59 Angioedema 60 Apnia 23 Artralgia 68 Broncoespasmo/Laringoespasmo 28 Choque Anafiltico/Anafilactide 12 Convulso afebril 11 Convulso febril 65 Doena do soro 24 Doena viscerotrpica aguda ps vacina contra FA 35 Encefalite 69 Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) 36 Encefalopatia aguda 13 Episdio Hipotnico Hiporresponsivo 17 Exantema generalizado 10 Febre 39,5C 61 Invaginao intestinal 70 Leses localizadas decorrentes de disseminao do BCG 71 Leses generalizadas decorrentes de disseminao do BCG (acometendo mais de um rgo) 6 Linfadenite no supurada > 3 cm 8 Linfadenite supurada 22 Meningite Mielite 42 62 Neurite braquial 63 bito* 46 Orquite 49 Ostete/Osteomielite 47 Outros eventos graves e/ou inusitados (Especificar)** 64 Outros eventos neurolgicos graves 38 Plio ps-vacinal 48 Polirradiculoneurite(SGB) 18 Prpura 32 Reao de Arthus 66 Reaes locais intensas 4 lcera > 1cm aps BCG 67 Urticria generalizada * Todo bito de causa definida ou no, cujos primeiros sintomas do quadro que levou ao bito iniciaram at 15 dias depois da aplicao de uma vacina. (Exceto BCG, cujo tempo pode ser mais longo). **Todo evento grave, moderado (conforme definio acima) e/ou inusitado no relacionado na lista, cuja causa no seja definida, deve ser notificado ao servio de Vigilncia de EAPV.

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ANEXO 3

Calendrio Bsico de Vacinao da Criana (MS, 2008) IDADE Ao nascer 1 ms VACINAS BCG ID Vacina contra hepatite B (1) Vacina contra hepatite B Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2) 2 meses VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (3) Vacina tetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (4) Vacina tetravalente (DTP + Hib) 6 meses VOP (vacina oral contra plio) Vacina contra hepatite B 9 meses 12 meses 15 meses Vacina contra febre amarela (5) SRC (trplice viral) VOP (vacina oral contra plio) DTP (trplice bacteriana) 4 - 6 anos 10 anos DTP (trplice bacteriana SRC (trplice viral) Vacina contra febre amarela DOSES dose nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose 3 dose dose inicial dose nica Reforo 1 reforo 2 reforo Reforo Reforo Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Hepatite B Febre amarela Sarampo, rubola e caxumba Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, ttano e coqueluche Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, rubola e caxumba Febre amarela DOENAS EVITADAS Formas graves de tuberculose

4 meses

(1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema bsico se constitui de 03 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. (2) O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforos com a Trplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. (3) possvel administar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida). (4) possvel administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 4 semanas. (5) A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos 09 meses de idade, que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.

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ANEXO 4

Calendrio de Vacinao do Adolescente (1) (MS, 2008) IDADE VACINAS Hepatite B dT (Dupla tipo adulto) (2) Febre amarela (3) SCR (Trplice viral) (4) 1 ms aps a 1 dose contra Hepatite B 6 meses aps a 1 dose contra Hepatite B 2 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano 4 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano a cada 10 anos, por toda a vida Hepatite B Hepatite B dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) (5) Febre amarela DOSES DOENAS EVITADAS

1 dose Contra Hepatite B 1 dose Contra Difteria e Ttano Reforo Contra Febre Amarela dose nica Contra Sarampo, Caxumba e Rubola

De 11 a 19 anos (na primeira visita ao servio de sade)

2 dose contra Hepatite B 3 dose contra Hepatite B 2 dose Contra Difteria e Ttano 3 dose Contra Difteria e Ttano reforo Contra Difteria e Ttano reforo Contra Febre Amarela

(1) Adolescente que no tiver comprovao de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado.

(2) Adolescente que j recebeu anteriormente 03 (trs) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. necessrio doses de reforo da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves, antecipar a dose de reforo para 5 anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias.

(3) Adolescente que resida ou que for viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem.

(4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral (SCR) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa receber esta dose.

(5) Adolescente grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. A dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.

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ANEXO 5

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