Revista

Mexicana de

ANESTESIA EN EL PACIENTE EN ESTADO CRTICO Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006 pp S291-S293

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Actualidades del equilibrio cido base

Dr. Ral Carrillo-Esper,* Dr. Porfirio Visoso-Palacios**
* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Coordinador General del Curso de Postgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, Jefe de UTI. Hospital ngeles Lomas ** Mdico Internista Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crtico.

Las alteraciones del equilibrio cido base son frecuentes en los pacientes mdicos y/o quirrgicos ingresados a las unidades de cuidados intensivos. Cuando estas alteraciones son extremas (7.000 < pH > 7.700) y se instalan rpidamente (< 40 hrs.) causan disfuncin celular, del rgano (cardiovascular, respiratorio, metablico, del SNC e inmune, etc.). Debido a esto es importante entender la fisiopatologa del desequilibrio cido base. Los cambios en la concentracin de iones hidrgeno [H+] ocurren como resultado de cambios en los cidos voltiles o respiratorio (pCO2) y no voltiles o metablico (lctico, hidroclorhdrico, sulfrico, etc.) Hasta el momento hay tres mtodos que describen las alteraciones del equilibrio cido base. Cada uno difiere en la valoracin del componente metablico y estn de acuerdo que el componente respiratorio causa modificaciones en la [H+]. HENDERSON-HASSELBALCH Srensen introdujo el trmino de pH y desde entonces se ha utilizado para describir las alteraciones del equilibrio cido base. El pH no tiene relacin linear con la [H+], es el logaritmo de su recproco. La ecuacin de HendersonHasselbalch ha sido utilizada para entender la interrelacin entre los componentes metablico y respiratorio para producir cambios en el pH. pH = 6.1 + log 10 HCO3-/0.03 pCO2

Clasificacin de las alteraciones cido base (Henderson-Hasselbalch) Alteracin Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria HCO3pCO2 = (1.5 x HCO3-)+8 5 = (0.7 x HCO3-) + 21 > 45 > 45 < 35 < 35

< 22 > 26 aguda

= [(pCO2-40)/10]+24

crnica = [(pCO2-40)/3]+24 aguda = [(40-pCO2)/5]+24

crnica = [(40-pCO2)/2]+24

Si el cambio en la pCO2 es mayor de los esperado habr alcalosis respiratoria, si es menor de lo esperado habr acidosis respiratoria. SIGGAARD-ANDERSEN

edigraphic.com del ingls Base Excess) es la cantiEl exceso de base (BE,

dad de acidosis o alcalosis metablica que se define como la cantidad de base o cido que necesita ser adicionada a una muestra de sangre entera in vitro para restaurar el pH de la muestra a 7.400 mientras la pCO2 se mantenga en 40 mmHg.

Volumen 29, Suplemento 1, abril-junio 2006

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Anestesiologa

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Carrillo-Esper R y col. Actualidades del equilibrio cido base

STEWART :rop odarobale FDP La metodologa de Stewart para el abordaje de las alteraciones del equilibrio cido base se fundamentan en dos VC electroneutralidad, la leyes fisicoqumicas; la ed AS, cidemihparG cual dice que en soluciones acuosas, la suma de todos los iones cargados positivamente debe de ser igual la suma de toarap dos los iones cargados negativamente; y la conservacin acidmoiB arutaretiL :cihpargideM de la masa, la cual dice que la cantidad de una sustancia permanece constante a menos que sta sea adicionada o sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c generada, o removida o destruida. El origen de los H+ es la disociacin del agua. Los factores que estn influenciando la disociacin del agua son la diferencia de iones fuertes (SID, del ingls Strong Ion Difference), la pCO2 y ATOT (Acidos dbiles no voltiles totales). SID El plasma contiene iones, clasificados por su carga positiva (cationes) o negativa (aniones), o por su tendencia a disociarse en soluciones acuosas, fuertes o dbiles. CLASIFICACIN DE IONES Cationes Na, K, Ca, Mg Aniones Cl, lactato

El valor normal del SIG es < 2 mEq/L y cuando est por sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c no medidos diferentes a arriba de estos valores hay aniones cihpargidemedodabor lactato causando acidosis. pCO2. La pCO2 es una variable independiente que determina la [H+]. ATOT. Los cidos dbiles no voltiles son protenas (albmina) y fosfatos. Aniones no medidos (XA-). El lactato es el ms conocido y medido, pero las cetonas, sulfatos y ciertos venenos (metanol, salicilatos) poco conocidos y menos medidos, y an, hay ms aniones no medidos diferentes a los ya mencionados que estn causando un SIG elevado. Primero, es importante reconocer que las acidosis metablicas estn caracterizadas por una disminucin de la SIDe, la cual produce disociacin del agua, generando H+. EL SIDa disminuye debido a prdida de cationes (diarrea), mishandling de aniones (acidosis tubular renal) o la adicin de aniones exgenos (iatrgena o envenenamiento). La alcalosis metablica ocurre como consecuencia de una SIDa inapropiadamente elevada, como cuando hay prdida de cationes (vmito, diurticos) o administracin de aniones fuertes (transfusin de grandes volmenes de sangre guardada en el banco de sangre).

Fuertes

La diferencia entre la suma de todos los cationes fuertes y los aniones fuertes se conoce como SID aparente (SIDa). SIDa = Na + K + Ca + Mg (Cl + Lactato) El valor normal de SIDa es de 40 a 42. De acuerdo con el principio de la electroneutralidad el plasma no puede estar cargado, as que, el resto de las cargas negativas proviene del pCO2 y cidos dbiles, llamado tambin SID efectivo (SIDe). SIDe = 2.46 x x pCO2 + Alb g/L (0.123 x pH 0.631) + P mmol/L (0.309 x pH 469) 10-8 /10-pH

160 140 120 100

+ K ++ Ca ++ Mg

SIDa

SI CO2G3 HCO3 -A

SIDe

Lactato

edigraphic.com
60 40 20 0 Na + Cl -

80

Al sustraer el SIDe al SIDa se obtiene la brecha de iones fuertes (SIG, del ingls Strong Ion Gap). SIG = SIDa SIDe

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Revista Mexicana de Anestesiologa

Carrillo-Esper R y col. Actualidades del equilibrio cido base Clasificacin de las alteraciones del equilibrio cido base (Stewart). Acidosis pCO2 SID [Na+] SID [Cl-] SID [XA+] [Alb] [P] Alcalosis pCO2 SID [Na+] SID [Cl-] --------- [Alb] [P]

I. Respiratoria II. No respiratoria 1. SID anormal a. Exceso/dficit de agua b. Imbalance de iones fuertes i. Exceso/dficit de Cl ii. Exceso de aniones no identificados 2. Acidos dbiles no voltiles a. Albmina b. Fsforo

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