Pasos 1.- Toma conciencia. Ante todo, reconoce que sueles frustrarte con frecuencia.

Luego, analiza tus reacciones ante lo que te molesta, lo que no consigues o ante quien te decepciona. Poder reconocer el problema y cmo se manifiesta es el primer gran paso en el camino a solucionarlo. 2.- Aprende a tener control sobre tus emociones. La baja tolerancia a la frustracin implica una hipersensibilidad hacia lo displacentero, que potencia lo negativo de cada situacin. Ten en cuenta que esta manera de percibir los acontecimientos de tu vida, la llenar de tragedias y momentos estresantes. Presta atencin a las diversas emociones que vivencias y analzalas. Logrars tomar la distancia necesaria frente a los problemas y mejorars tu capacidad de responder adecuadamente. 3.- Proponte metas pequeas. Suele ocurrir que las personas se sientan frustradas al no poder cumplir con sus objetivos. Pero no te desanimes, puedes anticiparte a un potencial fracaso. Prueba con proyectar metas posibles y alcanzables a corto plazo. As, a travs de pasos o etapas, podrs alcanzar el xito final. 4.- No seas tan exigente contigo mismo. Juzgarse a uno mismo como capaz de hacer las cosas perfectamente es absurdo. La perfeccin no existe. Una severa autoexigencia hace caer a las personas en la ilusin de creer la posibilidad de ser insuperable. No caigas en la trampa, ser tan exigente contigo mismo slo te paralizar e inhibir la posibilidad que tienes de ser creativo y productivo. 5.- Acepta y reconoce las contingencias. La vida transcurre en un continuo entre lo que depende de nosotros y aquello que no controlamos. Diferencia ambas circunstancias para poder actuar en consecuencia. Comprender y aceptar que no te es posible tener el control absoluto sobre tu vida te dar la clave para reconocer que resulta en vano sentirte culpable o desilusionarte por cuestiones que escapan a tu voluntad. 6.- Ejercita tu capacidad de accin. Una buena decisin no es tal mientras no se exprese en la accin. Por ello, en vez de huir, lamentarte, negar o quedarte perplejo ante un inconveniente, intenta pensar posibles estrategias de accin para cada caso. De este modo tendrs las herramientas necesarias para evitar la frustracin modificando tus respuestas ante un conflicto. Importante

 Aprende a reconocer tus errores en cada situacin frustrante. De esta manera tendrs la posibilidad de no cometerlos nuevamente. Por qu nos frustramos?

La frustracin es el sentimiento que surge cuando no logramos nuestros deseos. De acuerdo a la intensidad de la frustracin y a nuestras propias caractersticas personales, reaccionamos con molestia, ansiedad, depresin, angustia, enojo, etc. La base del problema no est en el dolor y la frustracin que vivimos, sino en nuestra actitud ante ellos. Actuamos como si el malestar y el sufrimiento pudieran acabar con nosotros. Y creemos que estas emociones no deben de ser parte de nuestra vida. Tolerar la frustracin significa poder enfrentar los problemas y limitaciones que tenemos a lo largo de la vida, a pesar de las molestias o incomodidades que nos causan.

La baja tolerancia a la frustracin est relacionada con dos elementos: 1) Una percepcin equivocada y exagerada de la situacin que estamos viviendo. 2) La creencia de que es horrible vivir el malestar y no lo podemos ni queremos aguantar. regresar al ndice.

Tolerar es una habilidad que se desarrolla.

la

frustracin

La frustracin es parte de No podemos evitarla, pero si podemos aprender a manejarla y a superarla. Generalmente es en la infancia cuando aprendemos a tolerar la frustracin.

la

vida.

Cuando un nio es muy pequeo, cree que el mundo gira alrededor de l. Piensa que se merece todo lo que quiere, en el momento en que lo quiere. No sabe esperar, porque no tiene el concepto de tiempo, ni la capacidad de pensar en los deseos y necesidades de los dems. Por eso, cualquier lmite o cualquier cosa que le niegan, lo siente como algo injusto y terrible. No puede entender por qu no le dan lo que l desea. Se siente frustrado y despojado de lo que "necesita" en ese instante.

No

tiene

las

herramientas

para

eliminar,

disminuir

tolerar

su

malestar.

Si los padres o las dems personas le dan siempre lo que pide y en el momento en que lo hace, no aprende a "aguantar" la molestia que le provoca la espera o la negacin de sus deseos. Al llegar a la edad adulta, sigue sintindose mal ante cualquier lmite o ante la necesidad de posponer una satisfaccin. Siente que necesita eliminar inmediatamente dicho malestar.

Cmo? Haciendo lo ms fcil o lo primero que se le ocurra, con tal de ponerle fin a su molestia o incomodidad. Piensa slo en el bienestar a muy corto plazo, sin tomar en cuenta los resultados a mediano y a largo plazo. La poca tolerancia a la frustracin provoca que, ante cualquier incomodidad, nos desmotivemos y abandonemos nuestras metas y proyectos. Que nuestros deseos pierdan importancia. Esta falta de tolerancia est relacionada con las creencias que implican que mi vida debe de ser fcil, cmoda y placentera todo el tiempo. Que es horrible e intolerable sufrir cualquier molestia que va ms all de cierto nivel de intensidad o de duracin. Creencias definitivamente errneas, que nos impiden disfrutar de una gran parte de la vida. Siempre Porque podemos aprender a ser la frustracin es parte ms de tolerantes la vida ante y la es frustracin. inevitable.

Para ello necesitamos tener paciencia. La paciencia no tiene nada que ver con la necesidad y tiempos de espera, sino con la fortaleza para enfrentar el dolor sin perturbarnos emocionalmente.

Trastornos en el control de impulsos - agresividad

Los trastornos en el control de impulsos se definen como la incapacidad para resistir o manejar un impulso que es peligroso para otros o para s mismo, de etiologa desconocida y curso crnico que suele verse agravada por el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurolgicos levemente patolgicos. El impulso es una sensacin de tensin que se va incrementando hasta el momento de cometer el acto, para luego del mismo experimentar placer y gratificacin o simplemente la liberacin de la tensin acumulada. Esta accin puede o no verse acompaada de culpa o autoreproche (American Psychiatric Association, 1994).

La agresin, por otra parte, es una respuesta o reaccin a diferentes condiciones del medio externo o interno caracterizada por la expresin de un ataque no planeado contra s mismo, contra objetos o contra otros individuos y que en muchos casos puede sugerir una afeccin orgnica cerebral. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE Episodios de agresin que conducen a daos en otros y que pueden ser precedidos por un aura (tabla 1). En algunas ocasiones la intensidad de los mismos puede incrementarse con el tiempo. Es ms comn en hombres con historia familiar positiva. Debe diferenciarse del Trastorno explosivo aislado en el que slo se presenta un episodio breve de violencia con conducta desproporcionada. Entre los episodios pueden encontrarse signos de impulsividad generalizada y agresividad. En individuos con trastorno de personalidad narcisstica, obsesiva, paranoide o esquizoide pueden presentarse episodios explosivos de rabia cuando son sometidos a situaciones estresantes. La prevalencia del trastorno es rara. A partir de algunos estudios, se ha podido observar que tras un trastorno en el control de impulsos subyace una perturbacin en la neuroregulacin central de serotonina (principalmente en reas cerebrales como el ncleo del rafe o el ncleo supraquiasmtico) con disminucin del 5-HIAA en LCR, hipoglicemia y alcoholismo de inicio temprano: "Sndrome de serotonina baja" (Linnoila, & Virkkunen, 1992 ; Kruesi et al., 1992). El tratamiento exhibe respuestas variables con fenotiazinas, Imipramina, litio, Carbamazepina (cuando el EEG muestra algunos cambios patolgicos), Propranolol, psicoterapia de apoyo y terapia familiar. CLEPTOMANA Robos repetidos de objetos no siempre necesarios, a veces de poco valor y que el individuo podra costear, acompaados de sensacin placentera (a pesar de ser un acto egodistnico), que empeora con el estrs y muchas veces conducen al individuo al arresto (tabla 2). Los objetos robados pueden ser guardados o retornados en forma clandestina. El robo es planeado, pero cuando el individuo se siente en peligro de arresto evita cometerlo y se realiza sin la colaboracin de otros. Puede asociarse a otros trastornos mentales como Trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, Bulimia nerviosa y trastornos de personalidad. Ms comn en mujeres, detectado en menos del 5% de los que roban tiendas. Se han descrito tres formas diferentes, espordica, episdica y crnica. El tratamiento se realiza a base de psicoterapias de diversa orientacin y en algunas ocasiones, antidepresivos de perfil serotoninrgico. JUEGO PATOLGICO Repetidos episodios de juego que conllevan a deudas, actividades ilegales y prdidas socioeconmicas importantes (tabla 3). La impulsividad contina an cuando se deben altas sumas de dinero. Son frecuentes las distorsiones del pensamiento como supersticiones, sensacin de poder o control, creencia que el dinero es la solucin a todos los problemas... Los individuos suelen ser muy competitivos, energticos, con poca tendencia al descanso, generosos en forma extravagante y se aburren fcilmente. Por su estilo de vida, estn propensos a presentar condiciones mdicas generales derivadas del estrs como H.T.A.,

enfermedad cido-pptica o migraa. Los trastornos del afecto, dficit de atencin / hiperactividad, dependencia o abuso de sustancias y trastornos de personalidad antisocial, narcisstica o borderline pueden estar presentes. El trastorno es ms comn en hombres (2 : 1); es de alta prevalencia (1-3%) y el curso suele ser progresivo hasta el deterioro marcado (20% presentan intentos suicidas). El tratamiento consiste en psicoterapia de comportamental ms terapia grupal. Debe darse tratamiento para la depresin, mana, disfuncin sexual y abuso de sustancias en caso que estn presentes. PIROMANA Inicio de fogatas deliberada (planeada) e irresistiblemente, sin ganancia personal de por medio (como cobrar un seguro contra incendios, p.ej.) y de curso progresivo, sin considerar las consecuencias de su accin o disfrutando con la destruccin que ella pueda llevar (tabla 4). Es ms frecuente en hombres que en mujeres, generalmente jvenes y de estrato econmico bajo. Su prevalencia y curso no han sido determinados. El tratamiento es a base de psicoterapia de tipo comportamental. Puede llegar a requerirse hospitalizacin parcial o incluso total (en casos de larga evolucin). TRICOTILOMANA Comportamiento compulsivo, considerado como variante del TOC que consiste en el arrancamiento compulsivo del cabello que conduce a reas de calvicie no muy bien delimitadas (tabla 5). La compulsin es repetitiva y ofrece gratificacin inicialmente, para luego dar paso a la agitacin y la ansiedad. La tricofagia, el arrancamiento de los pelos de otras personas o animales o peluches o la onicofagia, el rascado o roer pueden acompaar al trastorno. El individuo niega el trastorno y trata de camuflar las reas de alopecia. No se presenta en presencia de otros (excepto personas de su familia) y las situaciones sociales pueden ser evitadas. Puede acompaarse de otros trastornos mentales como Trastornos del afecto, trastornos de ansiedad o retardo mental. El arrancamiento de los cabellos no se presenta slo en la cabeza, puede comprometer tambin las pestaas y cejas, el vello pbico y el corporal. La tricofagia puede conducir a bezoares, bolas de pelo que causan obstruccin intestinal o que comprometen la absorcin de nutrientes o llevan a sangrados intestinales. Al examen histolgico de las reas alopcicas se encuentran cabellos cortos y quebrados, folculos lesionados y sanos, con o sin restos de queratina y ausencia de inflamacin. Es de curso variable con exacerbaciones y remisiones y se presenta ms en mujeres (3.4% vs. 1.5% en hombres). Prevalencia del 3% a lo largo de la vida (Streichenwein & Thornby, 1995). El tratamiento combina la psicoterapia de apoyo y comportamental con el manejo farmacolgico a base de BZD para el control de la ansiedad y antidepresivos de accin serotoninrgica que parecen disminuir el comportamiento compulsivo, como la Fluoxetina y la Clomipramina, 25 a 250 mg./da (Swedo et al., 1989). La Clomipramina ha probado ser tambin ms efectiva que la Desipramina en el tratamiento de la onicofagia (Leonard et al., 1991). Sin embargo, no existe una estrecha evidencia de la efectividad de este tipo de antidepresivos en la tricotilomana, lo que ha llevado a pensar que la serotonina puede no ser

el neurotransmisor disfuncional primario en este trastorno y que puede comportarse ms bien como un neuromodulador de otros sistemas como el noradrenrgico (Streichenwein & Thornby, 1995). AGRESIVIDAD El trmino agresin se aplica a un rango de conductas que subyacen diversas motivaciones. En animales estas conductas son de dos tipos : predatoria (satisfaccin de necesidades bsicas) y de defensa (a partir de la experimentacin del dolor). En la agresin humana intervienen muchos ms factores como el gnero y la psicopatologa. Aunque no hay diferencias de gnero en la agresividad, los hombres parecen manifestarla ms frecuentemente, posiblemente por influencia andrognica (aunque ms en relacin con conducta dominante que con agresin propiamente dicha). Puede presentarse hasta en el 10% de los pacientes con trastornos psiquitricos crnicos (Tardiff & Sweillam, 1982) y hasta en el 44% de los pacientes deprimidos, en quienes se ha encontrado un aplanamiento en la respuesta de prolactina a la estimulacin con TRH a diferencia de los deprimidos sin agresividad, lo que sugiere una gran disregulacin serotoninrgica central (Fava et al., 1993 ; Rosenbaum et al., 1993). Los pensamientos y actos suicidas, agresivos o impulsivos estn relacionados con la disminucin del 5-HIAA en LCR o disminucin de la respuesta de prolactina ante agentes serotoninrgicos como la Fenfluramina (Coccaro et al., 1989a ; 1989b). Pero otros neurotransmisores como la noradrenalina tambin pueden verse afectados. Brown et al. Encontraron que los humanos con comportamiento impulsivo o agresivo tienen niveles incrementados de 5-MHPG (Brown et al., 1979). Incrementos en la dopamina cerebral (por liberacin despus de lesiones cerebrales) lleva a la agresin en modelos animales y humanos (Hamill et al., 1987). En los nios con comportamiento disruptivo y altos niveles de agresividad se encontraron tambin bajos niveles de 5-HIAA en LCR tanto en la evaluacin inicial como a los 2 aos de seguimiento (Kruesi et al., 1990 ; 1992). El riesgo que un individuo tiene de lesionarse a s mismo demanda una rpida evaluacin. Dicho riesgo puede ser evaluado a partir de : 1) presentacin o historia de un reciente intento de autoagresin ; 2) ideacin suicida y/o intento de autolesionarse ; 3) presencia de alucinaciones que conduzcan al paciente a lesionarse ; 4) inhabilidad para proporcionarse los cuidados bsicos o confusin ; 5) sentido de desesperanza ; 6) reciente uso de alcohol u otras sustancias de abuso. Un individuo con riesgo de autolesionarse debe ser contenido en un ambiente seguro y tranquilo. En caso de ideacin suicida o intento, el sujeto debe ser hospitalizado (voluntaria o involuntariamente). Aclarar en qu medida la ideacin o intento suicida se ha convertido en una forma de manejar situaciones adversas y desarrollar otras alternativas. En caso de optarse por el alta, un plan de seguimiento debe ser instaurado. El riesgo que un individuo tiene de lesionar a los otros puede ser evaluado mediante : 1) historia de violencia hacia otros o sus propiedades ; 2) historia de amenazas a otros ; 3) agresin verbal ; 4) signos de conflicto fsico reciente ; 5) historia de explosividad ; 6) abuso de alcohol u otras sustancias ; 7)confusin ; 8) trastornos de personalidad antisocial ; 9) psicosis (mana o elementos paranoides). Estos sujetos requieren un ambiente tranquilo con bajo nmero de estmulos bajo el efecto de una contencin fsica y/o farmacolgica.

Es necesario descartar si la causa del comportamiento violento es debida a un trastorno mdico no psiquitrico o al consumo de sustancias psicoactivas (delirium); con tal fin pueden requerirse algunos exmenes de laboratorio o tcnicas imagenolgicas ante la sospecha de una entidad en particular: TAC [TEC, ECV, tumores intracraneanos], niveles de cortisol plasmtico [hipo o hiperadrenalismo], TSH - T3 [hipo o hipertiroidismo], glicemia [hipoglicemia], gases arteriales [hipoxia], HLG y sedimentacin y a veces puncin lumbar [infecciones (especialmente del SNC)], electrolitos [hipo e hipernatremia], niveles de alcohol en sangre, "screening" toxicolgico (Dagadakis, 1993). El comportamiento autoagresivo es un sndrome uniforme que comienza en la adultez temprana, se presenta en forma impulsiva como una forma de liberar tensin y puede ser visto como un continuum, desde formas leves o superficiales de autoagresin (onicofagia, halamiento del cabello, pellizcamiento de la piel) hasta actos ablativos como la autoamputacin, autocastracin, autoenucleacin, quemaduras autoinfringidas o cabezazos (Pies & Popli, 1995). Es frecuente encontrarlo en pacientes con trastornos de la alimentacin, farmacodependencia, retardo mental (con prevalencias hasta del 14% y asociacin a la fase folicular del ciclo menstrual), autismo, sndrome de Lesch-Nyhan, sndrome de Prader-Willi y hasta adolescentes "normales" (Winchel & Stanley, 1991); aunque tambin ha sido descrito en esquizofrenia y otros trastornos psicticos. La calidad del afecto que precede a dicho comportamiento es caracterizada por la disforia. Dos grupos fueron diferenciados en un estudio con 54 pacientes femeninas hospitalizadas : aquellas con trastorno de personalidad borderline y aquellas que no lo tenan. Una pobre regulacin del afecto podra ser la dimensin psicopatolgica subyacente (Herpertz, 1995). Se han encontrado hallazgos biolgicos de alteracin dopaminrgica (activacin de receptores D1 (hipersensibilidad) (Goldstein et al., 1985 ; Breese et al., 1989), actividad opioide cerebral excesiva con elevacin de met-encefalinas en plasma (Coid et al., 1983) y deplecin de serotonina (que podra llevar a una hipersensibilidad o "up-regulation" de receptores dopaminrgicos en vas nigroestriales (Van Praag et al., 1986). El tratamiento del comportamiento agresivo o autoagresivo es sumamente variable y diverso. Los antipsicticos son los ms usados a nivel institucional (Winchel & Stanley, 1991). La Flufenazina, por ejemplo, fue encontrada efectiva en pacientes con Lesch-Nyhan (Goldstein et al., 1985). El uso de Haloperidol puede ser til en pacientes con trastorno de personalidad Borderline, en especial para el control de la irritabilidad (Cornelius et al., 1993). Los antipsicticos atpicos han probado ser promisorios en el manejo de la agresividad con menores efectos extrapiramidales y menor riesgo de discinesia tarda (Cohen & Underwood, 1994). La Fluoxetina fue efectiva en cinco pacientes con trastorno de personalidad limtrofe, a diferencia de la Amitriptilina en un estudio previo (Soloff et al., 1986 ; Cornelius et al., 1991). La Fluoxetina tambin ha sido til en pacientes autistas con TOC y pobre control de impulsos (Cook et al., 1992). El Litio, por su accin serotoninrgica, ha probado ser efectivo en pacientes con retardo mental y comportamiento agresivo (Lapierre & Reesal, 1986). Los beta-bloqueadores como el Propranolol a dosis de 320 a 520 mg./da, pueden ser tiles en pacientes con sndromes cerebrales crnicos y agresividad (Yudofsky et al., 1981). La Naltrexona puede ser una alternativa en pacientes en nios autistas con agresividad y autoagresividad (Campbell et al., 1989). La Carbamazepina y el Valproato tambin exhiben reducciones significativas de la agresin en sujetos con retardo mental, epilepsia, trastorno afectivo bipolar o trastorno de personalidad borderline (Cowdry & Gardner, 1988 ; Kastner et

al., 1993). Las BZD pueden desinhibir e incrementar la agresin en pacientes con demencia o pacientes con trastorno de personalidad borderline (Alprazolam) (Rosenbaum et al., 1984 ; Cole & Kando, 1993). Pies & Popli recomiendan clasificar adecuadamente los pacientes con comportamiento agresivo o autoagresivo para decidir un apropiado tratamiento del mismo. As, sujetos con trastornos de personalidad, dao cerebral o prominentes caractersticas obseso-compulsivas, pueden beneficiarse en primera instancia de ISRS ; siendo alternativas la CBZ, los betabloqueadores y el Litio, respectivamente. En sujetos con caractersticas psicticas prominentes, es preferible iniciar con un antipsictico estndar, dejando como alternativas al Litio, los anticonvulsivantes, la Clozapina o los ISRS (Pies & Popli, 1995). SUICIDIO DEFINICIN Impulso autodestructivo que puede llevar a la muerte del que lo practica. Un acto suicida se define como un comportamiento (o gesto) adoptado voluntariamente por el paciente que puede llevarle a la muerte o lesiones de diversa ndole; por lo tanto no hace referencia a sobredosis accidental, intento de incrementar la eficacia por ingestin masiva de una medicacin, intoxicacin con drogas, ni a otros tipos de autoagresin. La ideacin suicida se define como pensamientos de muerte (auto o heteroinfringida) o a pensamientos acerca del suicidio con intentos de neutralizacin (American Psychiatric Association, 1994). Debido a la baja especificidad la ideacin suicida sola es un pobre predictor del riesgo futuro de intento suicida. Es importante distinguir los pacientes que presentan un intento suicida fallido de aquellos cuyos intentos suicidas no representan un peligro mdico inmediato. El comportamiento de estos ltimos ha sido llamado parasuicidio o gesto suicida, el cual se caracteriza por la impulsividad y la utilizacin de mtodos menos letales, muchas veces sin fines determinados de quitarse la vida. Las mujeres llevan a cabo ms gestos suicidas, mientras los hombres presentan ms suicidios consumados o intentos severos fallidos, los cuales se caracterizan por un mayor grado de planeacin (Mann & Arango, 1992). ETIOPATOGENIA Desde el punto de vista biolgico, los pensamientos y actos suicidas estn relacionados en proporcin directa con la disminucin del 5-HIAA en LCR en pacientes deprimidos, esquizofrnicos y con trastornos de personalidad (Asberg et al., 1976, 1986 ; Traskman et al., 1981 ; Brown et al., 1982 ; Ninan et al., 1984 ; Traskman-Bendz et al., 1986 ; Roy et al., 1989 ; Traskman-Bendz et al., 1992 ; Cooper et al., 1992), al igual que lo reportado en pacientes con marcada impulsividad, violencia o agresin contra personas o propiedades (Virkkunen et al., 1989). Aunque estudios tempranos mostraban una reduccin en el nmero de sitios de unin a la Imipramina radiomarcada en la corteza prefrontal de vctimas suicidas (Stanley et al., 1982), estudios posteriores han sido menos consistentes, mostrando que la unin de [3H]Imipramina estaba incrementada en algunas regiones cerebrales y disminuida en otras (Stanley & Mann, 1983 ; Gross-Isseroff et al., 1989). La disminucin de serotonina (9.1 ng./ml. vs. 16.8 ng./ml. en sujetos sin tendencias suicidas) lleva a un incremento en el nmero de receptores 5-HT1A y 5-HT2A postsinpticos en corteza prefrontal ventral (rea 9 de Brodmann) e hipocampo como manifestacin de un "up-regulation" (Mann et al., 1986 ; Coccaro et al., 1988; Marazitti et al., 1989 ; Meltzer, 1990 ; Arango et al., 1990 ; Lpez-Ibor, 1992). Un estudio compar la unin del cido lisrico y de pindolol radiomarcados para

detectar su grado de unin a receptores 5-HT2A y b-adrenrgicos, respectivamente, en cerebros de 13 vctimas suicidas vs. 13 controles, permitiendo descubrir que la unin al receptor 5-HT2A es mayor en las capas corticales II y IV de la corteza prefrontal (sitios de mayor up-regulation y sensibilizacin del receptor) (Arango et al., 1992). La disminucin de serotonina se debe a una alteracin, posiblemente de origen gentico, de las vas que se proyectan rostrocaudalmente desde los ncleos del rafe dorsal a la corteza prefrontal ventral para ejercer all un efecto sobre neuronas GABArgicas de tipo inhibitorio (Arango et al., 1997). Incluso, un polimorfismo en el gen de la triptfano-hidroxilasa ha sido asociado a comportamiento suicida en criminales alcohlicos y en individuos con depresin mayor (Mann et al., 1997). Por lo tanto, ya que la corteza prefrontal ventral est implicada en la funcin ejecutiva de inhibicin, la disminucin en el "input" de serotonina hacia esta regin resulta en desinhibicin y a una mayor propensin a comportamientos suicidas o heteroagresivos (los cuales suelen presentarse alternadamente en el mismo paciente) (Mann, J.J., 1995). Aunque en forma modesta, los niveles de serotonina o de 5-HIAA tambin se han encontrado disminuidos a nivel del tallo cerebral (Bourne et al., 1968 ; Mann, J.J. et al., 1989) . Los niveles de prolactina en respuesta a la Fenfluramina (un inhibidor de la recaptacin de serotonina que adicionalmente libera la serotonina presinptica almacenada en las vesculas y estimula directamente receptores postsinpticos) sirven como medida indirecta de la funcin serotoninrgica en el eje hipotlamo-hipofisiario. La prolactina es liberada por el estmulo serotoninrgico sobre receptores 5-HT1A y 5-HT2A / 2C (Siever et al., 1984 ; Weiss & Coccaro, 1997). En pacientes con comportamiento suicida de gran letalidad o en individuos con marcado comportamiento agresivo o impulsividad se ha demostrado una disminucin en la respuesta de la prolactina a la Fenfluramina al igual que niveles muy bajos de 5-HIAA en LCR (Coccaro et al., 1988, 1989a ; Virkkunen et al., 1989 ; Malone et al., 1996). Los estudios con plaquetas ofrecen una buena fuente de estudio de receptores 5-HT2A en sujetos vivos porque tales receptores son similares a los encontrados en el cerebro (incluso desde el punto de vista de codificacin gentica), al punto de ser considerados como un marcador biolgico para evaluar el evento suicida y la respuesta al tratamiento (sensibilidad del 55% y especificidad del 76%) durante el episodio en curso. En pacientes con intentos o ideacin suicida se han reportado elevados nmeros de receptores 5-HT2A en plaquetas (upregulation) y aumento en su capacidad de unin al neurotransmisor, sin importar el diagnstico acompaante. Desafortunadamente el nmero de receptores 5-HT2A plaquetarios se restablece cuando el paciente tiene resolucin del episodio psiquitrico subyacente (Pandey et al., 1995). Se acepta actualmente que el up-regulation de los receptores 5-HT2A se debe a la disminucin del neurotransmisor, pero algunos autores afirman que los cambios en el nmero y porcentaje de unin en pacientes con comportamiento suicida se deben a la interaccin con otros sistemas aminrgicos (receptores adrenrgicos y del cido gama aminobutrico) o con el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal (por elevados niveles de cortisol en LCR) (Traskman et al., 1980 ; Arango et al., 1990). Los hallazgos en el sistema noradrenrgico, sin embargo, son menos consistentes que los del serotoninrgico. Las neuronas del locus coeruleus (23% menos) y los niveles de noradrenalina en el tallo cerebral estn disminuidos en las vctimas suicidas, con incremento de los receptores a2 adrenrgicos en dicha rea cerebral (Mann et al., 1986 ; Arango et al., 1992). Adicionalmente, los niveles de tirosina-hidroxilasa, enzima implicada en la sntesis de noradrenalina, estn elevados en forma compensatoria. A nivel de corteza prefrontal la situacin es diferente, pues los niveles de noradrenalina estn elevados y los receptores beta1 y alfa1 adrenrgicos aunque incrementados, presentan un estado

conformacional de baja afinidad por el neurotransmisor (desensibilizacin) (Mann et al. 1998). Mann propone un modelo ditesis-estrs para explicar diferentes manifestaciones de intentos suicidas que corresponden a diferentes hallazgos neurobiolgicos. Estresores tpicos asociados a intentos suicidas que se expresan como hiperactividad del sistema noradrenrgico incluyen : episodios agudos de un trastorno psiquitrico, episodio de consumo de alcohol o sedantes que desinhiben al individuo, una enfermedad mdica aguda o eventos vitales adversos. En cambio, otros individuos presentan una vulnerabilidad o predisposicin al comportamiento suicida sin importar el tipo de estresores o su severidad con una considerable estabilidad a travs del tiempo. La severidad de la depresin, por ejemplo, no difiere entre los que ejecutan un intento suicidas y los que no, lo que sugiere que un factor adicional al estresor determina el riesgo suicida (Minkoff et al., 1973). La hipoactividad del sistema serotoninrgico a nivel de corteza prefrontal ventral y la disminucin del 5-HIAA en LCR pueden servir como marcadores biolgicos para eventos suicidas futuros independientemente del diagnstico psiquitrico (Asberg et al., 1986 ; Roy et al., 1986 ; Cooper et al., 1992), con excepcin tal vez, de los pacientes con trastorno afectivo bipolar donde los que intentan el suicidio no difieren en los niveles de 5-HIAA en LCR con respecto a los que no lo intentan (Berrettini et al., 1986). En estos casos un intento suicida es seguido por mltiples intentos cuya letalidad se incrementa y el comportamiento suicida est determinado por factores genticos, enfermedades crnicas (como epilepsia), migraa, enfermedad de Huntington, alcoholismo o dependencia a sustancias y niveles bajos de colesterol. Existe suficiente evidencia para asegurar que los factores genticos estn involucrados en el suicidio y que posiblemente se trate de una herencia de tipo polignico. La predisposicin gentica para el suicidio podra ser independiente del trastorno psiquitrico subyacente. El factor gentico puede ser una inhabilidad para controlar el comportamiento impulsivo y el trastorno psiquitrico o el estrs medioambiental pueden servir como mecanismos potenciadores (Roy et al., 1997). Nielsen y colaboradores encontraron una asociacin entre comportamiento suicida y una variante gentica molecular. Identificaron un polimorfismo en el gen para la triptfano-hidroxilasa en el brazo corto del cromosoma 2 con la participacin de 2 alelos : U y L. En impulsivos alcohlicos con bajos niveles de 5-HIAA en LCR se encontraron ms genotipos LL y UL, al igual que en sujetos con mltiples intentos suicidas. As, el alelo L se asoci al comportamiento suicida repetitivo. Este alelo puede ser el responsable de una capacidad reducida de la triptofano-hidroxilasa para hidroxilar el triptfano a serotonina (Nielsen et al., 1994). Cuando se evaluaron las historias de 5845 pacientes psiquitricos hospitalizados, Roy encontr que el 4.2% tenan una historia familiar de suicidio, pero esto fue mucho ms notorio cuando los pacientes tenan un diagnstico de trastorno afectivo, donde el 56.4% tenan antecedentes familiares positivos para suicidio (40.6% para unipolares y 37.9% para bipolares) (Roy, 1983). Garfinkel y colaboradores encontraron que en 505 adolescentes con intento suicida la historia familiar de comportamiento suicida es ms evidente que en los controles (8.3% vs. 1.1%), especialmente si el intento suicida es severo (Garfinkel et al., 1982). Un porcentaje similar (11%) fue encontrado en un estudio con adultos (Robins et al., 1957). En los parientes de los pacientes del Iowa-500 Study (con diferentes diagnticos psiquitricos) se encontr un riesgo de suicidio casi 8 veces mayor que en los parientes de los controles. El riesgo tambin fue mayor (de unas 4 veces) cuando se compararon los parientes de primer grado de los pacientes que cometieron suicidio (29) con los parientes de los no suicidas. Igualmente, el riesgo fue mayor entre los parientes de pacientes deprimidos que

entre los parientes de pacientes manacos o esquizofrnicos (Tsuang, 1983). Un estudios con 176 mellizos de los cuales uno cometi suicidio mostr tasas de concordancia del 11.3% en MZ vs. 1.8% en DZ lo cual fue interpretado como estadsticamente significativo (p < 0.01) (Roy et al., 1991). Al combinar estos datos con los de otro estudio (399 mellizos en total), las diferencias se mantuvieron, con tasas de concordancia de 13.2% para MZ vs. 0.7% para DZ (Roy, 1993). Otro estudio con 35 mellizos evalu las tasas de concordancia para intentos suicidas en los mellizos que vivan. 10 de los 26 mellizos MZ haban tenido al menos un intento suicida comparado con ninguno de los 9 mellizos DZ (p < 0.04) (Roy et al., 1995). Las caractersticas de personalidad del individuo juegan tambin un papel importante en la gnesis del comportamiento suicida. Desde la perspectiva cognitiva, se ha demostrado que los individuos suicidas tienen mucha dificultad para resolver problemas, su pensamiento es dicotmico (todo o nada) y son poco flexibles en sus operaciones cognitivas. Exhiben adems un bajo umbral para el "dolor emocional", tienen redes de soporte social limitadas y caracterizadas por el conflicto frecuente y experimentan constantes e intensas situaciones de estrs vital (Chiles & Strosahl, 1993). Bajo esta perspectiva, el comportamiento suicida es visto como un comportamiento aprendido enfocado a la resolucin de problemas y empleado cuando el individuo siente que no tiene otras opciones disponibles. El comportamiento suicida es formado y mantenido a travs de reforzadores internos y externos : el alivio de la ansiedad y el aislamiento del entorno estresante, respectivamente. Existen tres condiciones bsicas que predisponen a un individuo al comportamiento suicida : experimentar un dolor fsico o emocional como intolerable, inescapable e interminable (Chiles et al., 1989). EPIDEMIOLOGA El Estudio de Salud Mental con una muestra de 15.045 entrevistados revela una prevalencia a lo largo de la vida de 5.6% para ideacin suicida y de 1.5% para intento suicida, con mayor riesgo de ideacin suicida en individuos entre los 25 y 29 aos de edad (6.7%) y mayor riesgo de intento suicida en los individuos entre 38 y 49 aos de edad (3.7%) seguido por el grupo de aquellos entre 25 y 29 aos de edad (3.2%) (Torres & Montoya, 1997). En Estados Unidos el suicidio es la novena causa de muerte con cerca de 30 mil casos en 1994 (11.2 / 100 mil hab./ao), y se calcula que por cada suicidio consumado se presentan 10 a 20 intentos suicidas (Mann & Arango, 1992). Es ms frecuente en mayores de 75 aos que en jvenes como en el resto de pases industrializados. Sin embargo es la tercera causa de muerte que los que se ubican entre los 15 y los 24 aos con tendencia al aumento (de 7.1 / 100 mil en 1986 a 16.6 / 100 mil en 1994). Los hombres cometen ms suicidio que las mujeres y la proporcin se ha incrementado en EUA de 3.1 en 1979 a 4.5 en 1994. Es ms frecuente en hombres blancos (73%) que en negros. En hispanos que viven en EUA las tasas de suicidio son inferiores a las de los blancos caucsicos. Con respecto a los intentos suicidas, la prevalencia es mayor en mujeres, en jvenes y en personas de una raza diferente a la blanca. Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida para la poblacin adulta estn cercanas a 1.1% a 4.3% (Moscicki, 1997). El suicidio consumado es tambin comn en los pases del este europeo, escandinavos (Suecia, Finlandia) y Japn. Platt estim la tasa de suicidios en 24 pases europeos en 33.2 y 12.1 por 100 mil hab./ao para hombres y mujeres respectivamente (Chen & Ruch, 1993). En Suecia, Wasserman encontr tasas de intentos suicidas de 154.2, 182.8 y 169 por 100 mil para hombres, mujeres y ambos gneros combinados respectivamente (Wasserman & Spellerberg, 1989). En Nueva Zelanda, un estudio con 302 individuos que tuvieron intentos suicidas

severos mostr una proporcin similar entre hombres y mujeres (Beautrais et al., 1996). La mayor proporcin de suicidio consumado en hombres parece deberse a que estos presentan una disminucin de la actividad serotoninrgica dos a tres veces mayor que las mujeres (Mann, 1998). En Colombia, el mtodo ms utilizado es la ingestin de venenos (insecticidas), le siguen en orden de frecuencia armas de fuego, ingestin de drogas y ahorcamiento. Tambin se ven casos por lanzamiento al vaco, a un vehculo en marcha o desde el mismo, la sumersin y la incineracin (Giraldo, 1989). En EUA el mtodo ms usado en los suicidios consumados son las armas de fuego quiz por su alta disponibilidad, pero el envenenamiento es el ms frecuente cuando de intentos suicidas se trata (70%) (Moscicki, 1997). FACTORES DE RIESGO Son varios los factores de riesgo para suicidio como un trastorno psiquitrico, intento o gesto suicida previo reciente, especialmente en ancianos (70% de los casos), manejo de armas, aislamiento, enfermedad mdica crnica, terminal, dolorosa, debilitante, neoplsica o infecciosa (SIDA), desempleo, alcoholismo y farmacodependencia, habitar en rea urbana, en clases sociales extremas, inmigracin, encarcelamiento, edad mayor de 45 aos, raza blanca, antecedentes familiares de suicidio, prdida parental temprana, relaciones familiares caticas y escasa prescripcin psicotrpica (Roy, 1982 ; Heikkinen et al., 1992). La prevalencia de trastornos psiquitricos es alta tanto para suicidio consumado como para intentos suicidas severos no fatales. Las personas con un diagnstico psiquitrico tienen cuatro veces ms riesgo de intento suicida que aquellos sin un diagnstico psiquitrico (el riesgo es superior a 18 veces si se cuenta con ms de un diagnstico psiquitrico) (Moscicki, 1997). Para algunos autores un trastorno psiquitrico es una condicin necesaria para que el suicidio ocurra (Rich et al., 1986). Ms del 90% de los pacientes que hacen un intento suicida severo tienen un trastorno psiquitrico (el 56.6% dos o ms trastornos en forma comrbida), principalmente trastornos del afecto y en menor medida, trastornos por el uso de sustancias psicoactivas, trastornos de conducta o personalidad antisocial y trastornos de ansiedad (principalmente en pacientes masculinos jvenes). (Barraclough et al., 1974 ; Rich et al., 1986 ; Beautrais et al., 1996 ; Greenhill & Waslick, 1997). Algunos sntomas psiquitricos parecen asociarse en mayor medida al comportamiento suicida : delirios o ataques de pnico en pacientes con depresin mayor, episodios mixtos en pacientes con trastorno afectivo bipolar o delirios paranoides o sntomas negativos en esquizofrenia (Mann, J.J., 1998). El suicidio consumado se presenta igualmente en una alta proporcin de pacientes con diferentes trastornos psiquitricos cuando se compara con tasas menores del 1% en la poblacin general : trastorno depresivo mayor (15%), trastorno bipolar (10% a 20%), trastornos psicticos (esquizofrenia) (10% a 13%), abuso de sustancias psicoactivas (15%), alcoholismo (10% a 25%), trastornos de personalidad (5% a 10%) (Roy, 1982 ; Jamison, 1986 ; Frances, 1986a, 1986b ; Goodwin & Jamison, 1990 ; Murphy & Wetzel, 1990 ; Harkavy-Friedman and Nelson, 1997). En un estudio neoyorquino en 1635 casos de suicidio consumado entre 1992 y 1994, se encontr que la prescripcin de psicotrpicos fue detectada slo en el 16.4% de aquellos, sin que los mismos fuesen el mtodo empleado en la mayora de los casos. Cuando se logr detectar la presencia de antidepresivos o neurolpticos, se observ que ms de la mitad de las vctimas utiliz un mtodo letal diferente al de la ingestin masiva de aquellos (Marzuk et al., 1995).

En adolescentes, adems de un trastorno psiquitrico, la agresin impulsiva, el comportamiento suicida familiar, un intento suicida previo y el uso y abuso de sustancias, son factores de riesgo para suicidio consumado. Los intentos suicidas son ms frecuentes en adolescentes con trastornos psiquitricos (principalmente depresin mayor) y comportamiento antisocial. Estados emocionales intensos como ansiedad, rabia, desesperanza y depresin han sido descritos previos al intento suicida en este grupo de edad (Greenhill & Waslick, 1997). La ideacin suicida en adolescentes es tan alta como el 60% segn un estudio realizado en un "high-school" americano. Sin embargo, slo una minora llegaron a intentarlo (1.9% a 9%). Los intentos suicidas a su vez, son 10 a 20 veces ms frecuentes que el suicidio consumado. Mientras en las adolescentes el intento suicida es ms frecuente, en los adolescentes es el suicidio consumado es 2 a 3 veces ms comn. La sobredosis fue el mtodo ms usado en el intento, mientras el uso de armas y el salto al vaco fueron ms usados para el suicidio (Harkavy-Friedman et al., 1987). El comportamiento suicida es ms letal en ancianos, siendo las tasas de suicidio consumado mucho mayores que las de adultos jvenes. La proporcin entre intentos suicidas y suicidio consumado disminuye dramticamente con la edad, de 200 : 1 en adultos jvenes a 4 : 1 en la vejez (Parkin & Stengel, 1965). Un 7% a 33% de los ancianos con suicidio consumado presentaban una historia de intentos suicidas previos, vivan solos y expresaban sentimientos de desesperanza ms que rabia o culpa. Los eventos vitales desencadenantes para el suicidio en ancianos (enfermedad fsica [cncer, enfermedades del SNC, lcera pptica, complicaciones cardiopulmonares, artritis reumatoidea y enfermedades urogenitales], trastornos psiquitricos [depresin mayor] y otras prdidas) son diferentes a los de los adultos jvenes (problemas interpersonales, financieros, laborales y legales) (Conwell, 1997). En adicin a la edad y al gnero, otros factores demogrficos interactan con mecanismos de predisposicin biolgica y conducen a la presentacin de diferentes tasas de suicidio de acuerdo a la raza, estado marital, religin o nivel laboral. Las tasas de suicidio son ms altas en protestantes que en catlicos o judos, en desempleados, en solteros, divorciados y viudos (Giraldo, 1989 ; Chiles & Strosahl, 1993). TRATAMIENTO (TERAPUTICA) El tratamiento en caso de gestos o intentos suicidas consiste en hospitalizar al paciente o dejar en observacin por lo menos 24 horas, ojal contando con la aceptacin del paciente, si no est inconsciente o en una crisis psictica. Debe procurarse adems, el manejo de las entidades psiquitricas asociadas, terapia familiar, terapia cognitiva y la instauracin de medidas preventivas como el retirar las armas de fuego de la casa. La intervencin teraputica debe propender por ensear al paciente a utilizar estrategias alternativas al comportamiento suicida y a reconocer eventos discretos que los impulsan al mismo. El nfasis no debe estar en prevenir la ocurrencia de la ideacin suicida sino en ofrecer respuestas alternativas para la resolucin de problemas (Chiles & Strosahl, 1993). Sin embargo, las diversas intervenciones teraputicas y psicosociales que han sido evaluadas no revelan ningn efecto positivo en cuanto a la reduccin de los intentos suicidas (Montgomery et al., 1992). La terapia comportamental (entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en el manejo de la ansiedad, y contratos de contingencia) demostr ser superior a la psicoterapia orientada al insight en la reduccin de sntomas y a la reduccin del comportamiento suicida en un seguimiento a 2 aos de 24 pacientes con intento suicida que requiri hospitalizacin (Lieberman & Eckman, 1981).

Con respecto a la medicacin, los antidepresivos fueron la causa ms frecuente de muerte por ingestin de frmacos en 1983 y 1984 en EUA. La alta incidencia de suicidios se debi a la toxicidad de estos agentes, pero no se descarta que ellos mismos hayan inducido o promovido el comportamiento suicida, debido tal vez a la mejora inicial de la iniciativa y del retardo psicomotora antes que la mejora del afecto ("Rollback phenomenon" : as como la enfermedad remite, se dan recapitulaciones concomitantes, de etapas y sntomas de la misma) (Damluji & Ferguson, 1988). Los ADTs han sido clasificados segn el ndice de toxicidad fatal y de acuerdo al nmero de muertes por sobredosis entre 1975 y 1985 en Gran Bretaa. Los que poseen un perfil noradrenrgico como la Desipramina, Amitriptilina (46.9 muertes por milln de prescripciones), Nortriptilina (40.8) o Maprotilina (35.7) se ubican entre los ms letales, a diferencia de los ms serotoninrgicos como la Mianserina (6.2), Trazodone (11.0) y la Clomipramina (10.6) (Cassidy & Henry, 1987 ; Montgomery et al., 1989). Mianserina fue superior a la Amitriptilina en la disminucin tanto de la ideacin suicida como de los intentos suicidas (Inman, 1988). El uso de Maprotilina, en cambio, se acompaa de mayor nmero de intentos suicidas y de agresin, en estrecha correlacin con los niveles incrementados de MHPG en LCR (Montgomery et al., 1992). Los ISRS se han convertido en el manejo ideal no slo de la depresin concomitante, sino tambin de los gestos y actos suicidas per se, ya que producen una mejora ms rpida (al cabo de 2 semanas de tratamiento) que los antidepresivos no serotoninrgicos los cuales alcanzan tal beneficio slo al cabo de 4 a 6 semanas. Los nuevos antidepresivos son adems seguros en sobredosis y se asocian a ms bajas tasas de intentos suicidas por prescripcin (Nathan et al., 1990 ; Beasley et al., 1991 ; Kapur et al., 1992 ; Montgomery et al., 1992). Un estudio evalu a ms de 1000 pacientes tratados para depresin con cinco clases de terapia antidepresiva : Fluoxetina sola o con ADT, ADT solos o con Litio, IMAOs y otros agentes. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las tasas de emergencia de ideacin suicida asociada a cualquiera de los grupos de tratamiento. Desafortunadamente no se evaluaron por separado los diferentes ADT utilizados. Los autores concluyen que la Fluoxetina es un tratamiento altamente seguro y que no se encontr asociacin alguna entre su administracin y la aparicin de comportamiento suicida (Fava & Rosenbaum, 1991). A pesar de lo anterior persisten algunas inquietudes por afirmaciones que la ideacin y el comportamiento suicida pueden aumentar tras el tratamiento con estos antidepresivos (Teicher et al., 1990). Se sugiere hacer un estrecho monitoreo en las primeras semanas del tratamiento con antidepresivos serotoninrgicos y prescribir dosis iniciales bajas en pacientes con alto riesgo suicida, para prevenir la presentacin de acatisia, altamente ligada a la ideacin suicida (Montgomery & Pinder, 1987 ; Rotschild & Locke, 1991 ; Kapur et al., 1992). Una excelente alternativa, que ha mostrado incluso tasas de reduccin de intentos suicidas ms significativas en pacientes deprimidos es la terapia electroconvulsiva (Avery & Winokur, 1976). La Clozapina ha sido asociada a un menor comportamiento suicida en pacientes esquizofrnicos que el reportado con antipsicticos clsicos, debido posiblemente a su mayor afinidad para bloquear receptores 5-HT2A. Los antipsicticos clsicos pueden conducir a la presentacin de acatisia por el bloqueo sobre receptores D2 a nivel de ganglios basales hasta en el 75% de los pacientes, lo cual ha sido ampliamente asociado a intento suicida (Van Putten et al., 1984 ; Drake & Ehrlich, 1985 ; Meltzer & Okayli, 1995). La Olanzapina, tambin ha demostrado ser eficaz en la reduccin del comportamiento suicida en sujetos con esquizofrenia, mostrando mayor eficacia que el Haloperidol (Tollefson et al., 1996) y la Risperidona (Tran et al., 1997) en estudios a largo plazo. El Litio incrementa la actividad

serotoninrgica y por ello ha demostrado ser eficaz en el manejo de los episodios depresivos del trastorno afectivo bipolar y en el manejo del comportamiento suicida en el mismo grupo de pacientes (Mann, 1998). Las BZD se asocian a un riesgo importante de desinhibicin comportamental e intentos suicidas. En un estudio placebo controlado con Alprazolam, se demostr una diferencia significativa en la capacidad de este ltimo de incrementar la suicidalidad y la agresin (Gardner & Cowdry, 1985). La Carbamazepina y el cido Valproico han mostrado efectos benficos en el control de los sntomas explosivos de pacientes con trastorno de personalidad limtrofe, lo que sugiere un potencial beneficio en el control de la frecuencia e intensidad de los actos suicidas en estos pacientes (Stein et al., 1995).