TCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES D. D. Burns. 1. Tcnicas de Reestructuracin Cognitiva a.

Tcnicas basadas en la certeza Identificar las distorsiones Examinar la evidencia La Tcnica experimental El paciente usa la Lista de Distorsiones Cognitivas para identificar las distorsiones de cada pensamiento negativo En lugar de asumir que un pensamiento negativo es cierto, el paciente examina la evidencia o no del mismo. El paciente realiza un experimento para comprobar la validez de un pensamiento negativo. Por ejemplo, si un hombre sano se dice a s mismo que va a morir de una ataque al corazn durante un episodio de pnico, puede realizar una comprobacin de esta creencia realizando ejercicios vigorosos o subiendo escaleras a saltos, por ejemplo. El paciente realiza una encuesta para comprobar si sus pensamientos y actitudes son realistas. Un hombre se senta disgustado despus de tener una disputa con su mujer respecto a la educacin de su hijo, debido a que pensaba que las parejas que se quieren no deben nunca pelearse. Su terapeuta le sugiri que realizara una encuesta con varios amigos con matrimonios aparentemente estables. Se sorprendi comprobar que la mayora de ellos tambin tenan rias y discusiones y acab pensando que era algo normal. En lugar de condenarse a s mismos por problemas que escapan a su control, los pacientes identifican todos los factores que contribuyen al problema. Pueden utilizar su energa para resolver problemas, o aprender de ellos mismos, en lugar de sentirse derrotados y culpabilizados.

El Mtodo de la Encuesta

Reatribucin

b. Tcnicas basadas en la compasin La Tcnica del El paciente habla a s mismo de la misma manera compasiva que lo hara con su mejor doble parmetro amigo que se encuentre en dificultades. Esto puede ser usado tambin como una tcnica de rol-playing en terapia individual o de grupo. c. Mtodos basados en la Lgica El Mtodo socrtico El terapeuta realiza una serie de preguntas que llevan al paciente al inconsciente de una creencia negativa. Por ejemplo: "Cuando Ud. dice que 'es un fracasado', quiere decir que fracasa en algunas cosas, algunas veces o en todas las cosas y todo el tiempo?". Si el paciente dice "en algunas cosas algunas veces", se le seala que eso es cierto para todo el mundo. Si el paciente dice "en todas las cosas todo el tiempo", se le seala que eso no es cierto para nadie. En lugar de pensar sobre los problemas en trminos de blanco o negro, el paciente evala las cosas en una escala de grises.

Pensando en escala de grises

d. Mtodos Semnticos Definir los trminos Pregunta al paciente que quiere decir cuando se etiqueta a s mismo como "inferior" o "perdedor" o insisten en que estn "desesperados". Una vez que defina esos trminos, puede sealar de cada definicin si no tiene significado alguno o si se puede aplicar a todas las personas o a ninguna. El propsito de esta intervencin es conseguir que el paciente vea que una conducta tonta puede existir, pero que no existen los tontos. Todos erramos y nos comportamos mal de cuando en cuando, pero no existen cosas como "perdedor" o "ser errtico". El paciente se cie a la realidad y evita juicios subjetivos sobre la misma. El paciente sustituye el lenguaje por uno con menos carga emocional. Esto es especialmente til para los "deberas" y las "etiquetas". En lugar de calificarse a s mismo como un "perdedor", el paciente puede pensar, "Fall en conseguir este objetivo. Qu puedo aprender de esto? Cul fue la causa de mi error?". En lugar de pensar "No debera haber cometido este error", el paciente puede decirse a s mismo "hubiera sido preferible no haber cometido este error".

Ser especfico El Mtodo Semntico

e. Tcnicas Filosficas/Espirituales La paradoja de la En lugar de defenderse uno mismo contra nuestra propia autocrtica, el paciente busca la parte de verdad de esa crtica y la acepta con un sentido de desenfado o humor. Es aceptacin importante ayudar al paciente a distinguir la autoaceptacin saludable de la que no lo es. Este mtodo, aunque sutil, es bastante poderoso, y est en claro contraste con el concepto de autodefensa o refutacin lgica que caracteriza muchas intervenciones cognitivas y conductuales. f. Tcnicas cuantitativas Autorregistro El paciente cuenta diariamente la totalidad de pensamientos o fantasas negativos. Se puede usar un contador de pulsera. Los tests sobre depresin, ansiedad y de satisfaccin de las relaciones se pueden utilizar con el mismo fin.

g. Tcnicas humorsticas Ejercicios de Ataque a la Vergenza Magnificacin Paradjica Los pacientes ansiosos realizan a propsito algunas tonteras en pblico, tales como anunciar a gritos las paradas mientras viajan en autobs o en tren.

Es una tcnica humorstica que no es recomendable para todos los pacientes. Esencialmente, en lugar de refutar los pensamientos negativos, se introduce uno en ellos y los exagera. Esto, paradjicamente, procura alguna objetividad, pero es importante que el paciente no lo perciba como que el terapeuta trata de rerse de l.

h. Otros Aproximacin realista El paciente sustituye sus pensamientos por otros ms positivos y realistas.

2. Tcnicas de Rol-playing La Externalizacin de las Voces Paciente y terapeuta se turnan para representar el papel del Pensamiento Negativo y el Pensamiento Positivo. La persona que representa el Pensamiento Negativo ataca a la persona que se defiende con el Pensamiento Positivo. El cambio de roles se efecta de forma frecuente. Esta tcnica transforma generalmente la comprensin intelectual a emocional, a un nivel bastante profundo.

La Tcnica de la El paciente y el terapeuta representan el escenario del mayor miedo del paciente, tal como Fantasa Temida ser rechazado debido a que no se comporta de forma suficientemente inteligente o buena. El peor temor frecuentemente no se convierte en algo espantoso, sino que se presenta como un globo hinchado que puede reventarse con una mnima lgica, sentido de compasin o sentido comn. Otros mtodos de rol-playing La tcnica del Doble Parmetro (arriba) y la Tcnica de Abogado del Diablo (abajo) y otras muchas de las Tcnicas Interpersonales (abajo) pueden realizarse en el formato de rolplaying. 3. Tcnicas de imaginacin Reestructuracin Las vctimas de abusos sexuales as como las personas con desrdenes de estrs postraumtico, a menudo, experimentan "flashbacks" en las que visualizan y de la memoria reexperimentan los episodios traumticos. Estos cuadros mentales pueden ser comparados a una pelcula interna - los cuadros negativos que continan con los pensamientos negativos y autoderrotistas. Estas imgenes pueden ser editadas, de la misma manera que los pensamientos negativos puedan ser cambiados. Por ejemplo, una vctima de abusos sexuales puede ser instruida para imaginar la situacin dolorosa con detalles grficos en el despacho del terapeuta. Cuando el paciente se encuentra en la situacin ms ansiosa, puede ser instruido para entrar en escena como un adulto poderoso que pueda castigar al malhechor. El paciente tambin se puede proveer consuelo para los abusos sufridos en la infancia. Inundacin cognitiva Se instruye al paciente para visualizar su peor temor (tal como sentimientos de claustrofobia o de volverse loco cuando se va en tren). Se alienta al paciente para aguantar la ansiedad tanto tiempo como sea posible. Por ejemplo, si el paciente experimenta pnico, Ud. puede decir, "No luche contra l! Intente que incluso sea peor!". Con el tiempo, la ansiedad, por lo general, disminuye e incluso llega a desaparecer por completo. El paciente sustituye a una imagen ms tranquila de otra temida. Por ejemplo, durante un vuelo en avin, el paciente puede fantasear aterrizando sin problemas o relajndose en una playa en vez de una imagen terrorfica de una avin envuelto en llamas por un choque. 4. Tcnicas Reveladoras Tcnica de la Emocin Escondida Est el paciente ansioso rumiando respecto a unos sntomas emocionales y somticos para evitar encontrarse con algo que le pueda incomodar?. Cul es el problema real que le molesta?. Es un problema matrimonial?. Est el paciente odiando secretamente su trabajo o asistir a la escuela? Cmo se siente realmente en su interior? (La persistencia 3

Sustitucin de imgenes

teraputica requerir combatir las repetidas resistencia del paciente ansioso). La tcnica de la flecha vertical individual El paciente traza una flecha vertical debajo de sus pensamientos negativos y pregunta: "Porqu me hara sentirme mal si esto fuera verdad?. Qu significa esto para m?". Esto conduce a nuevos pensamientos negativos. El proceso se repite varias veces. As se puede identificar fcilmente las Creencias Autoderrotistas del paciente examinando la Lista de Pensamientos Distorsionados.

La Flecha vertical El paciente traza una flecha vertical debajo de su pensamiento negativo respecto a un conflicto en una relacin interpersonal, y se hace preguntas semejantes a las expuestas interpersonal arriba. Un paciente poco asertivo con problemas serios de ansiedad social era renuente a criticarme. Su primer pensamiento negativo sobre ello en su Diario Emocional era. "Esto le molestar al Dr. Burns". Se le puede preguntar: "Y si Ud. me critica y me molesto, que puede pasar? De qu es de lo que tiene miedo?". Escribi debajo: "El Dr. Burns me considerar loco y me rechazar". Entonces Ud. pregunta: "Y si esto fuera verdad, qu podra decir sobre la clase de persona que es el Dr. Burns? Qu se podra decir sobre el tipo de relacin que mantiene con el Dr. Burns?". Estas preguntas a menudo revelan las actitudes del paciente respecto a la relacin. Por ejemplo, l consideraba al Dr. Burns como una persona frgil y significativa. l se vea a s mismo como dbil, aunque autoritario y peligroso La tcnica del Qu pasara si Ud. pregunta "Qu pasara si pudiera ocurrir lo peor? Qu es lo que ms teme?", Entonces responder "Cun deseable sera eso? Podra todava vivir si ello ocurriera?" 5. Tcnicas conductuales Exposicin e Inundacin Se expone al paciente a lo que ms teme (tal como subir en ascensor). La exposicin puede ser de forma gradual o repentina e intensa (inundacin). La ansiedad generalmente disminuye y puede desaparecer por completo si el paciente se mantiene en la situacin temida. En adiccin a la exposicin del paciente a la situacin temida, se previene la respuesta normal (tal como abandonar el ascensor debido a la ansiedad)

Prevencin de respuesta

Desensibilizacin La exposicin real o imaginaria combinada con tcnicas de relajacin. El paciente practica entrenamiento en relajacin, autohipnosis o meditacin y despus imagina o se enfrenta a sistemtica la situacin temida. Distraccin Los pacientes ansiosos se pueden distraer de las situaciones desagradables con pensamientos o fantasas con una actividad mental extenuante. Por ejemplo, una mujer agorafbica tena pensamientos terrorficos siempre que se encontraba fuera de casa sola. Compr un juguete similar al Cubo de Rubik. Cada vez que tena la fantasa temida, comenzaba a trabajar con el de forma intensa. Los pacientes predicen cuanta satisfaccin encontrarn en una actividad del 0% al 100%, y luego apuntan la satisfaccin real alcanzada cuando la realizan. Esta tcnica puede ser usada para comprobar las Creencias Autoderrotistas tales como "Si estoy solo me sentir 4

El Mtodo de Prediccin del Placer

terriblemente deprimido". Agenda de Actividades Diarias Las personas fuertemente deprimidas o pacientes con baja actividad anotan lo que hacen cada hora y valoran cada actividad con una M (Maestra o desempeo) y con una P (Placer) en una escala de 0 (indicativa de escaso sentimiento de desempeo o de placer) a 5 (indicativa de mximo sentimiento de desempeo o placer). Los pacientes con tendencia a la procastinacin (dejar las tareas para despus), abrumados por las tareas, dividen las mismas en pequeas partes para que puedan acometerlas en pequeos pasos. Despus de descomponer las tareas en pequeos pasos, el paciente predice cuanta dificultad (en una escala de 0% al 100%) y cuanta satisfaccin (en la misma escala) tiene cada paso. Despus de completar cada pequeo paso, el paciente anota que dificultad y satisfaccin (entre 0% y 100%) ha tenido en la realidad. Los pacientes que estn intentando romper sus malos hbitos, tales como el alcoholismo o comer en exceso, pueden reducir la tentacin ms que luchar contra la tentacin. Por ejemplo, un alcohlico puede evitar ir a los lugares donde se sirve licor y puede eliminar todo el alcohol de su casa. 6. Tcnicas motivacionales Establecimiento de una Agenda Personal La Agenda personal tiene tres componentes: 1. Especificidad: Cul es el problema que el paciente quiere afrontar?. El problema debe ser especfico para cada persona, tiempo y lugar. Cundo ocurre el problema? Dnde se encuentra el paciente en ese momento? Qu est ocurriendo?. 2. Motivacin: Est el paciente tratando de solucionar sus problemas o simplemente quiere hablar de ellos? Cunto est trabajando el paciente para resolverlos? Est realizando el paciente las tareas entre sesiones? 3. Mtodos: Qu tipo de ayuda quiere el paciente?. Ud. se debe proponer una intervencin cognitiva como el Registro Diario de Emociones para cada problema emocional como depresin o ansiedad. Tambin es conveniente usar el Formulario de Revisin del Estilo de Comunicacin para un problema de relacin interpersonal Pida al paciente realizar una lista de ventajas y desventajas de un sentimiento negativo (tal como la ira o la ansiedad), un pensamiento negativo (tal como "Soy inferior"), una creencia autoderrotista (tal como "Debo ser perfecto") o una conducta autodestructiva (tal como comer en exceso o procastinacin). El paciente sopesa las ventajas frente a las desventajas sobre una base de 100 puntos (por ejemplo, 50-50; 60-40, etc.).

Pequeos pasos para grandes hazaas Hoja de la anti procastinacin

Control de estmulos

Anlisis sincero de CosteBeneficios

Anlisis Realiza una lista de ventajas y desventajas de un sentimiento, pensamiento, creencia, paradjico de conducta o adiccin negativos. No obstante, se enfatiza las ventajas de la actitud o Coste-Beneficios conducta disfuncional y se le hace consciente al paciente de las poderosas fuerzas que le motivan para mantenerse en ese estado (o enfadado etc.) Entonces, en lugar de listar las desventajas, haga una pregunta tal como: "Concediendo todas las ventajas de este pensamiento (o actitud o conducta), porqu debera cambiar?". Este poderoso mtodo esta indicado para los pacientes oposicionistas o resistentes, y se debe realizar con tacto.

La Tcnica del Abogado del Diablo

Esta es una tcnica de rol-playing. El terapeuta asume el rol de los pensamientos que tientan al paciente a beber, a comer en exceso, a la procastinacin, a relacionarse con una pareja errnea, etc. Por ejemplo, el terapeuta debe decir al paciente con sobrepeso que se imagine en un centro comercial donde se vende comida. El terapeuta debe decir: "Eh, porqu no compramos uno de esos bollos calientes rellenos de canela que venden aqu. Les estn sacando ahora del horno. Deben de estar buensimos! Humm! Te mereces uno!". El paciente debe combatir esos pensamientos. Se usa frecuente el cambio de roles. Los pacientes indecisos conceptualizan una decisin difcil en trminos de dos opciones, la Opcin A y la Opcin B. Listan las ventajas y desventajas objetivas y subjetivas de cada opcin en los cuatro compartimentos del formulario para toma de decisiones. Despus, sopesan las ventajas y desventajas de cada opcin usando un sofisticado sistema explicado en la parte posterior del formulario. Basado en este anlisis, la decisin puede categorizarse como 1) un no ganar en la situacin; 2) un no perder en la situacin; 3) una decisin clara; 4) una situacin ambivalente. Dependiendo de cada categora, se indican diferentes tipos de intervencin teraputica. 7. Tcnicas Interpersonales

El formulario para tomar decisiones

Empata teraputica

El objetivo de la empata es para dar al paciente la oportunidad de manifestar las emociones y sentirse comprendido. Se realiza muy poco o ningn esfuerzo en retar o refutar cualquier cosa que este diciendo el paciente. Mas bien, el objetivo es proveer aporte emocional e intentar ver el mundo a travs de los ojos del paciente. Intentar mostrar al paciente que se es su aliado y que puede apoyarse - a un nivel intelectual y emocional- en uno para lo que tenga que afrontar. El terapeuta puede usar tres poderosas habilidades de escucha para conseguir estos objetivos. Estas son: La Tcnica del Desarme: el terapeuta se introduce en lo que dice el paciente. El terapeuta encuentra parte de verdad en lo que afirma el paciente, incluso si esas afirmaciones parecen ilgicas y poco razonables. Empata de Pensamientos y Emociones: el terapeuta se muestra comprensivo en lo que dice el paciente parafraseando las palabras (Empata de pensamiento); el terapeuta tambin se muestra comprensivo de como el paciente se siente, mostrndose como se expresa el paciente (empata de sentimientos) Exploracin: El terapeuta tambin, de forma amable, usa dos poderosas habilidades de auto-expresin cuando empatiza con el paciente. Estas son: Afirmaciones "Me siento": El terapeuta expresa con tacto sus sentimientos desde un nivel de lenguaje apropiado y profesional. Apoyo: El terapeuta expresa respeto por el paciente, incluso si el paciente y terapeuta se sienten frustrados o disgustados entre s. Dominar de forma apropiada estos cinco mtodos supone un gran reto que requiere un considerable entrenamiento. Incluso aunque puedan parecer muy normales sobre el papel, 6

pueden ser increblemente difciles de aplicar en las situaciones de la vida real, especialmente cuando el terapeuta se siente atacado por la ira del paciente o cuando las afirmaciones del paciente parecen completamente irrazonables desde la perspectiva del terapeuta. La empata es particularmente importante en tres fases cruciales de la terapia: 1) Al comienzo del tratamiento, cuando el paciente tiene que contar su historia. La catarsis emocional puede proporcionar una importante unin entre terapeuta y paciente. 2) En cualquier momento de las sesiones de terapia cuando el paciente repentinamente se siente abrumado por una emocin -tal como miedo, pnico, ira, o desesperacin- El terapeuta debera inmediatamente poner todas las tcnicas cognitivas-conductuales a un lado y ofrecer apoyo emocional. Una vez que el paciente ha expresado esos sentimientos y verse entendido y aceptado, se puede volver a la intervencin teraputica de nuevo. 3) En cualquier momento que haya una ruptura de la alianza teraputica debido a que el paciente se siente disgustado con el terapeuta. Esto puede ser debido a que el paciente se siente herido, airado, desconfiado, no comprendido, juzgado, rechazado o criticado por el terapeuta. Prctica del A los pacientes tmidos se les asigna la tarea de sonrer y saludar a 10 extraos cada da. sonrer y saludar Deben apuntar cuanta gente les responde de forma positiva, neutral o negativamente. Tcnica de Johnny Carson El paciente tmido aprende a realizar conversaciones que ponen la atencin en la otra persona, usando la tcnica del desarme, dar apoyo emocional y bsqueda de informacin, etc. La idea es poner el foco de atencin en el trato amistoso con la otra persona, mostrarse acogedor en el habla, ms que pensar en tener que impresionar a la gente hablando uno de s mismo. El paciente tmido aprende a flirtear de corazn, ms que interactuar con la gente de una manera demasiado seria o dramtica El paciente tmido intenta acumular tanto rechazo como pueda, as aprende que por ello no se acaba el mundo. Esto puede ser combinado con la tcnica de la fantasa temida.

Entrenamiento en citas Afrontar el rechazo

Fantasa del El terapeuta representa el rol de alguien que ha sido rechazado al intentar una relacin temor al rechazo ntima. El paciente representa el papel de una persona hostil, que rechaza, quien intenta de forma ruda ofender al terapeuta. El terapeuta modela como manejar el rechazo con tacto y de manera relajada. Una vez que el paciente comprueba que el terapeuta no se altera, se intercambian los papeles. Se requiere un considerable entrenamiento y habilidad por parte del terapeuta para utilizar este poderoso mtodo. Auto-revelacin En lugar de esconder vergonzosamente sus sentimientos y timidez o nerviosismo en una situacin social, los revela abiertamente. Esta tcnica requiere una alta autoestima para ser efectiva. El paciente aprende a conceder entrevistas dinmicas, incluso cuando se siente nervioso o poco dispuesto, usando mtodos de psicologa cognitiva conductual.

Tcnica de la Entrevista de Trabajo Entrenamiento

El paciente aprende a desarmar la crtica encontrando parte de verdad en ella. Se puede 7

en las Crticas

utilizar como ejemplo una discusin con una miembro de la familia, una crtica hostil procedente de una persona de una audiencia durante un acto pblico, etc.

Anlisis coste.El paciente enumera las ventajas y desventajas de culpar a la otra persona en un problema beneficio de una de relacin con un formulario de Anlisis Coste-Beneficio. Esto se utiliza paradjicamente, poniendo el nfasis en los beneficios de culpabilizar a otros. Esto incluye: 1. Considerarse a relacin s mismo ms justo y superior. 2. No tener porque cambiar uno mismo, etc. Revisar el Propio El paciente rellena un formulario llamado "Revise su Estilo de Comunicacin" para anotar y Estilo de revisar las interacciones desagradables con miembros de la familia, amigos o colegas de trabajo. El paciente utiliza la "Lista de Errores de Comunicacin" en el reverso para Comunicacin identificar sus errores de comunicacin. Finalmente, el paciente usa los "Cinco Secretos para una Comunicacin Eficaz" para generar ms respuestas efectivas. Son similares a los cinco mtodos descritos arriba sobre la empata teraputica pero aplicados de forma adaptada para los problemas de pareja. Ejercicio del Minuto Las parejas con problemas se turnan para Hablar y Contestar. El que habla utiliza 30 segundos expresando sus sentimientos acerca del problema en la relacin. El que escucha debe parafrasear lo que ha dicho y como se ha sentido el otro tan exactamente como sea posible. El que habl debe evaluar la exactitud del oyente de 0% al 100%. Una vez que el que escucha ha recibido una puntuacin del 95% o superior, se invierten los papeles. El terapeuta pide a la pareja que hable constructivamente respecto a un problema de la relacin o cuanto han avanzado en la misma. Pronto empiezan a discutir defensivamente en lugar de tomar conciencia de los sentimientos de cada uno y atacan en lugar de expresar sus propios sentimientos. Despus de que cada uno habla, y antes de que el otro pueda responder, el terapeuta hace una sugestiva correccin parecido a: "John, tus afirmaciones parecen un poco defensivas. El problema es que Sue se pondr tambin a la defensiva en lugar de escucharte. Esto no es lo que se pretende. Obtendrs mejores resultados si te expresas de esta manera." Entonces el terapeuta modela una respuesta ms constructiva y dice "Quiero que repitas John, tal y como lo he dicho yo". Cada paciente puede ser corregido entre 25 a 50 veces durante una sesin. El terapeuta tambin provee de retroalimentacin positiva inmediata cuando uno de ellos hace una intervencin correcta, tal como "lo has dicho de forma correcta, John! Creo que as conseguirs una mejor respuesta." La constante retroalimentacin positiva o negativa del terapeuta afina la comunicacin en la pareja. Las parejas con problemas aprenden tcnicas sistemticas para resolver problemas en sus relaciones. Los pasos concretos son: 1) Definicin del problema; 2) Planteamiento especfico del problema; 3)Proponer soluciones sin limitacin; 4) Listar las opciones; 5) Sopesar las opciones; 6) Seleccionar una solucin; 7) Poner en prctica una solucin; 8) Evaluar los resultados.

El Mtodo de Don Baucom

Resolucin de Problemas para Parejas