INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA Presentacin del caso: Una mujer hispana de 45 aos, con historia de lupus eritematoso sistmico,

depresin, pielonefritis recurrente, pancreatitis, colecistectoma, y dolor abdominal crnico, es internada en un hospital de la comunidad por empeoramiento de su dolor abdominal. Anteriormente se le haba indicado una combinacin de bitartrato de hidrocodona y acetaminofeno para el dolor abdominal crnico. Los exmenes de laboratorio preoperatorios revelaron la elevacin de la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST) a 9.000s U/L, un RIN (relacin internacional normalizada) de 2.5, y un recuento plaquetario de 93.000 clulas/L. Fue sometida a una laparotoma exploradora debido a la progresin del dolor abdominal. En el segundo da del posoperatorio fue trasladada a otro hospital para el tratamiento de su insuficiencia heptica aguda (IHA). A su llegada, el estado neurolgico haba empeorado y requiri intubacin y ventilacin mecnica para proteger las vas respiratorias. Como complicaciones, posteriormente present edema cerebral que requiri control de la presin endocreaneana, insuficiencia renal aguda, fiebre, y derrame pleural. Se inici tratamiento con lactulosa, hemodilisis venovenosa continua y antibiticos de amplio espectro. En los das siguientes, su estado neurolgico mejor, la insuficiencia renal se resolvi y ms adelante fue transferida de la sala de cuidados intensivos a la sala general para continuar la observacin y la atencin mdica. El da 16 del postoperatorio, la paciente fue dada de alta, luego de recuperarse de una insuficiencia heptica aguda (IHA) secundaria a una sobredosis accidental de bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno. La insuficiencia heptica aguda (IHA) es potencialmente una afeccin que pone en riesgo la vida; se produce por la aparicin de lesiones extensas que afectan a los hepatocitos y a la capacidad del hgado para mantener su funcin normal. La IHA suele ir acompaada de trastornos de la coagulacin y cierto grado de encefalopata heptica. Cuando est indicado, se proceder a identificar y eliminar al agente agresor, hacer el seguimiento en una unidad de cuidados intensivos e indicar el trasplante de hgado. Definicin La IHA se caracteriza por la presencia de una coagulopata (RIN 1,5) y encefalopata heptica. En ausencia de hepatopata crnica preexistente, los sntomas aparecen dentro de las 26 semanas, El trmino IHA ha evolucionado desde la denominacin original insuficiencia heptica fulminante. Los trminos hiperaguda, aguda, subaguda y fallo heptico se adoptaron despus de clasificar el fallo heptico, de acuerdo con el lapso transcurrido desde el inicio de la ictericia hasta el desarrollo de la encefalopata. Para evitar confusiones, en esta revisin solo se utiliza el trmino IHA.

Epidemiologa La IHA es relativamente poco frecuente (casi 2.800 casos/ao en EE. UU). Tanto en EE. UU. como en el Reino Unido, la IHA inducida por frmacos, en particular el acetaminofeno, ha superado en prevalencia a la IHA por hepatitis viral. En 2.002, la toxicidad por acetaminofeno fue la causa de fallo heptico en el 39% (120 de 308) de los pacientes mientras que las IHA no relacionadas con el acetaminofeno ni los virus fueron el 13% y el 12% de los casos, respectivamente. La edad media en el momento del diagnstico fue 38 aos, con predominio de mujeres; la incidencia fue mayor entre los sujetos de raza blanca. En Francia y Japn, las hepatitis A y B son las causas ms frecuentes de IHA, mientras que la hepatitis E los es en India y Rusia. La mortalidad por IHA sigue siendo elevada, (6% de las muertes relacionadas con hepatopatas). Estudios anteriores informaron tasas de mortalidad de casi el 85% antes de la era de los trasplantes, pero en la poca postrasplante, las tasas de supervivencia anuales llegan a 60%-80%. Fisiopatologa El hgado es un rgano con muchas funciones importantes (metabolismo celular, sntesis proteica y produccin de factores de la coagulacin). El mecanismo principal implicado en la IHA es la alteracin de la morfologa heptica, causante la muerte celular, ya sea por necrosis celular o apoptosis. La necrosis se produce como resultado de la deplecin del trifosfato de adenosina (ATP) debido al estrs oxidativo, lo que conduce a una alteracin de la homeostasis celular y la prdida de la integridad de la membrana. Estos cambios intracelulares promueven la remodelacin de la membrana plasmtica y la formacin de estructuras con forma de baln en la superficie celular. Al ser sometidas al estrs, estas estructuras pueden reventar, liberando el contenido celular lo que lleva a una respuesta inflamatoria. En cambio, la apoptosis implica una va de sealizacin mediada por receptores y la activacin secuencial de las caspasas proteolticas, reacciones bioqumicas para las que el ATP es esencial. En la apoptosis asociada a la IHA se han identificado dos vas principales, la intrnseca y la extrnseca. La va extrnseca comprende una clase de receptores de muerte de la superficie celular que inducen la muerte celular a travs de un complejo receptor-ligando, promoviendo la activacin de la cascada de la caspasa. La va intrnseca se caracteriza por la liberacin del citocromo C mitocondrial, que se produce en respuesta al estrs oxidativo. En presencia de ATP, el citocromo C activa la cascada de la caspasa con la ayuda de otros factores proapoptosis. Una revisin reciente sugiere que la necrosis y la apoptosis se alternan en respuesta a los mismos eventos provocadores mediados por la transicin de permeabilidad mitocondrial en un proceso que se ha denominado necroapoptosis. La transicin de la permeabilidad mitocondrial ha sido bien descrita y se cree que es un regulador importante de la muerte celular. En respuesta al estrs fisiolgico, la membrana mitocondrial se somete a una serie de eventos que dan lugar a la apertura de los poros de transicin de la permeabilidad. Como resultado, el contenido mitocondrial (por ejemplo, el citocromo C), sale del medio intracelular y comienza el camino de la necrosis u apoptosis en funcin de la disponibilidad de ATP.

Etiologa La toxicidad por acetaminofeno es la causa ms comn de IHA en EE. UU. seguido por otras causas de lesin heptica como los frmacos, la hepatitis viral, la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson, el sndrome de Budd-Chiari, las toxinas y las hierbas. Causas de la Insuficiencia Heptica Aguda Ms comunes: Acetaminofeno Frmacos (isoniazida, estatinas, fenitona, Virus de las hepatitis A, B, D y E) Otros: Toxinas (Amanita phalloides) Citomegalovirus, virus varicela-zoster, virus de Epstein-Barr, herpes simplex virus Sepsis Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmune Heptico agudo graso del embarazo Carcinoma metastsico (cncer de mama, linfoma) Indeterminado Hierbas (kava kava, camedrio, consuelda, valeriana, tanaceto, espino cerval, kombucha, entre otras)

Toxicidad por acetaminofeno El acetaminofeno es posiblemente el analgsico y antipirtico ms popular en EE. UU. y es una causa comn de IHA. La dosis diaria recomendada es 4 gr.. La dosis de acetaminofeno > 4 g/da han demostrado tener un efecto dosis dependiente sobre los hepatocitos, provocando un dao heptico catastrfico, aunque tambin se han documentado IHA por dosis teraputicas de cido acetilsaliclico. Se cree que el mecanismo responsable del dao de los hepatocitos est relacionado con la generacin de N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI), producto del metabolismo del acetaminofeno por el citocromo P450 2E1 tras la ingestin. La sobredosis de acetaminofeno puede agotar los depsitos de glutatin, lo que permite que la NAPQI se adhiera a las protenas que forman los aductos mediadores de la lesin mitocondrial y, en ltima instancia, de la muerte del hepatocito. Algunas evidencias sugieren que por condiciones preexistentes como el abuso de alcohol, el hgado puede influir en la susceptibilidad a las dosis ms bajas de acetaminofeno. Cada vez son ms frecuentes los informes de sobredosis no intencional de acetaminofeno. Segn un estudio, los casos de sobredosis accidental son ms numerosos que los casos de sobredosis intencional: Los pacientes que tomaron sobredosis de acetaminofeno en forma accidental tuvieron una evolucin clnica y una supervivencia similares a los pacientes bajo el efecto de sobredosis intencional. Por otra parte, este estudio indica que en comparacin con todas las otras causas de IHA, los pacientes que haban ingerido acetaminofeno, independientemente de la intencin, tenan tasas ms elevadas de recuperacin espontnea y mejores resultados.

Insuficiencia heptica relacionada con las drogas Adems del acetaminofeno, otros medicamentos de uso frecuente pueden provocar lesin heptica como los antibiticos, los antiinflamatorios no esteroides y los anticonvulsivantes Frmacos conocidos por causar insuficiencia heptica aguda Acido valproico Amoxicilina Acido clavulnico Carbamazepina Dapsona Diclofenac Disulfiram Efavirenz Eritromicina Estatinas Fenitona Etopsido Halotano Ibuprofeno Imipramina Isoniazida Ketoconazol . Lisinopril Metildopa Metformina Ofloxacina Pirazinamida Rifampicina Sulfonamidas Tetraciclina .

A menudo, el diagnstico de IHA Inducida por frmacos se hace despus de haber excluido otras causas conocidas de IHA. Como la toxicidad de muchos de estos agentes depende de la idiosincrasia del individuo, resulta difcil predecir el riesgo de desarrollar IHA despus de la exposicin. Una revisin reciente que destaca los resultados del Failure Study Group registry de 1998-2007 comprob que la IHA por frmacos fue la causa de IHA en 119 de 1.003 (12%) pacientes. Estos pacientes tenan una tasa de supervivencia espontnea del 26% y una tasa menor de supervivencia global en comparacin con los pacientes con IHA por otras causas identificables. Hepatitis Viral Los virus hepatotropos son causas conocidas de IHA. En EE. UU, los virus de la hepatitis A y B representan la causa viral ms comn (aproximadamente 4% y 8%, respectivamente). La incidencia de hepatitis D asociada a IHA es difcil de determinar, ya que puede ocurrir como una coinfeccin o sobreinfeccin con el virus de la hepatitis B. Las embarazadas con infeccin aguda por el virus de la hepatitis E son ms vulnerables al desarrollo de IHA, siendo particularmente ms comn en mujeres embarazadas del este asitico. Otras causas conocidas pero menos frecuentes de IHA viral incluyen al citomegalovirus, el virus varicela-zoster, el virus del herpes simple y el virus de Epstein-Barr. Otras Causas La enfermedad de Wilson, el sndrome de Budd-Chiari, la hepatitis autoinmune, las hierbas, y las toxinas han sido implicados como causas de IHA. La enfermedad de Wilson es una enfermedad gentica con un trastorno del metabolismo del cobre. Se presenta en la segunda dcada de la vida con signos de IHA y puede estar acompaada por anemia hemoltica y elevacin brusca de la bilirrubina indirecta. Korman y col. informaron un aumento de la relacin ALT:AST combinada con una relacin fosfatasa alcalina:bilirrubina total <4, lo que fue altamente predictivo de enfermedad de Wilson con IHA. En ausencia de un trasplante heptico, la enfermedad de Wilson tiene una tasa

elevada de mortalidad. El sndrome de Budd-Chiari se produce por la obstruccin del flujo venoso lo que lleva a la trombosis venosa, malignidad y policitemia vera. La presentacin clsica del sndrome de Budd-Chiari incluye hepatomegalia, dolor abdominal, y ascitis. La hepatitis autoinmune se produce en todas las edades y se observa ms en las mujeres. El diagnstico puede hacerse por el hallazgo de autoanticuerpos y una biopsia heptica con signos histolgicos caractersticos de la interfaz de la hepatitis y un infiltrado de clulas plasmticas. Insuficiencia heptica aguda de etiologa desconocida No siempre es posible determinar la causa de la IHA. Ostapowicz y col. informaron que de 308 casos de IHA, 53 quedaron sin diagnstico etiolgico. Los pacientes sin una causa identificable de IHA tuvieron una tasa de supervivencia inferior, en ausencia de trasplante heptico, comparado con los pacientes con causas ms frecuentes. La incapacidad para determinar la causa de la IHA puede estar relacionada con varios factores, entre ellos una historia incompleta, la falta de disponibilidad de estudios de diagnstico en el momento de la presentacin, y la presencia de virus causantes desconocidos. Enfoque de evaluacin La presentacin clnica de la IHA vara; puede haber molestias gastrointestinales leves hasta malestar y confusin. Para identificar la causa de la IHA es fundamental una historia clnica detallada. El examen fsico es til para detectar la encefalopata y las hepatopatas crnicas y puede orientar sobre la etiologa de la lesin heptica Datos clnicos de Insuficiencia Heptica Aguda en la historia clnica y el examen fsico Se debe hacer una evaluacin cuidadosa del estado mental, adems del seguimiento neurolgico, porque podra haber modificaciones sutiles con una progresin rpida al coma. Es posible que al comienzo la ictericia no sea aparente debido al descenso de la bilirrubinemia. Como a pesar de haber lesin heptica, la funcin heptica puede estar preservada, cabe la posibilidad de que no haya hiperbilirrubinemia. Sin embargo, la bilirrubina srica suele aumentar despus, durante el curso de la IHA, debido a la falta de metabolismo heptico. La palpacin abdominal puede provocar dolor. La destruccin de los hepatocitos lleva a la liberacin de componentes celulares a la circulacin, por lo que invariablemente la AST y la ALT sricas estn elevadas. Pruebas iniciales para el diagnstico de insuficiencia Heptica Aguda Hemograma completo pruebas metablicas bsicas AST/ALT Fosfatasa alcalina Bilirrubina Pruebas para hepatitis aguda (hepatitis A y B, virus) Anticuerpos antinucleares Anticuerpos del msculo liso Amilasa y lipasa Ceruloplasmina Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, RIN) Anticuerpos Anti-hepticos/microsomales renales Amoniaco Anticuerpos contra el VIH (SIDA)

Acetaminofeno en suero Cobre en suero y orina Toxicolgico de orina Lactato deshidrogenasa -hCG (mujeres) Un aumento desproporcionado de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina suele indicar lesin heptica en el nivel de los conductos biliares. Cuando las pruebas de laboratorio no son concluyentes, la etiologa puede ser confirmada mediante una biopsia heptica. Se prefiere la biopsia heptica transyugular a la percutnea para evitar las complicaciones hemorrgicas. Las complicaciones de la IHA son multisistmicas y pueden estar acompaadas por deterioro neurolgico, alteraciones hematolgicas, disfuncin renal y alteraciones metablicas. La evolucin de la IHA puede llegar al fallo multiorgnico, con una tasa de mortalidad elevada. El fallo multiorgnico es una contraindicacin para el trasplante heptico. Encefalopata heptica La encefalopata heptica es una complicacin comn en pacientes con IHA. El mecanismo de la IHA que interviene en la encefalopata sigue siendo un tema de investigacin. Se cree que las alteraciones del sensorio estn causadas por anomalas en la regulacin de los neurotransmisores. Vaquero y col. han propuesto que el edema cerebral est estrechamente relacionado con el aumento del amonaco y de la produccin de glutamina, acompaados por el aumento del lquido intracelular en respuesta a los cambios en la osmolaridad celular. Estos cambios en los fluidos provocan la tumefaccin de las neuronas y el aumento del volumen cerebral (hipertensin endoacranea). En la patognesis del edema cerebral tambin se ha mencionado a la falta de regulacin del flujo sanguneo cerebral, la infeccin, la liberacin de toxinas provenientes de la necrosis heptica y, la hiponatremia. El edema cerebral y la hipertensin endocraneana pueden provocar daos cerebrales irreversibles. Una preocupacin particular es la posibilidad de herniacin y muerte. La tomografa computarizada puede ser til para identificar el espacio que ocupan las lesiones, pero su utilidad en la evaluacin del edema cerebral no se haya validada. Algunos pacientes pueden mostrar solo signos clnicos de encefalopata, sin evidencia radiogrfica de edema cerebral o hipertensin endocraneana. Coagulopata El hgado sintetiza los factores que intervienen en la homeostasis de la coagulacin durante el sangrado. Un trastorno en la produccin de estos factores puede dar lugar a un sangrado anormal. Sin embargo, las hemorragias clnicamente significativas solo aparecen en <20% de los pacientes con IHA. Las hemorragias son ms frecuentes en el tracto gastrointestinal, las heridas punzantes, y la nasofaringe. Es frecuente observar trombocitopenia como una entidad separada pero relacionada, siendo sus causas la coagulopata intravascular diseminada o la disminucin en la sntesis de trombopoyetina. Insuficiencia renal La insuficiencia renal es una complicacin comn en la IHA y se calcula que se produce en ms del 50% de los pacientes con IHA. La prdida de la funcin renal es multifactorial y puede estar directamente relacionada con la agresin primaria del hgado. En general, el acetaminofeno produce necrosis tubular aguda. La hipovolemia secundaria a la disminucin del volumen

intravascular causada por una mala ingesta oral o el aumento del lquido celular tambin puede precipitar la insuficiencia renal. Tambin ha sido considerado el efecto vasodilatador de las toxinas generadas durante la infeccin. Infeccin Todos los pacientes con IHA estn en riesgo de infecciones bacterianas y micticas y es importante detectar signos de infeccin. En un estudio. casi el 80% de los pacientes con IHA tena infecciones bacterianas. Los organismos ms comnmente identificados son los estafilococos y los estreptococos mientras que otro estudio aisl Candida albicans en un nmero significativo de pacientes. Esto es muy importante porque las infecciones mayores contraindican el trasplante heptico, lo que aumenta la mortalidad. Anomalas metablicas Debido a que muchos procesos bioqumicos (gluconeognesis, glucogenlisis) se llevan a cabo en el hgado, los pacientes con IHA pueden presentar muchas alteraciones metablicas. La hipoglucemia puede causar alteraciones mentales, lo que hay que diferenciar del estado mental provocado por el edema cerebral. Aunque esta complicacin no suele ser reconocida, puede prevenirse mediante controles frecuentes. Otras alteraciones metablicas son la hipopotasemia, la hipofosfatemia, la hipomagnesemia y otras alteraciones del estado cido-base como la acidosis y la alcalosis. Evaluacin de la gravedad Es difcil pronosticar la evolucin de la IHA. Los sistemas de puntaje como el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) y el Model of for End-Stage Liver Disease se utilizan para clasificar la gravedad de enfermedad en pacientes en estado crtico. El puntaje APACHE utiliza un puntaje numrico calculado a partir de varios parmetros fisiolgicos: el puntaje ms elevado sugiere mayor gravedad y mayores tasas de mortalidad. La globulina plasmtica-Gc (la protena que se une a la vitamina D) se sintetiza en el hgado y es til para pronosticar la evolucin de la IHA no relacionada con el acetaminofeno. La indicacin de trasplante heptico depende de la evaluacin completa de la IHA. Los criterios del King's College Hospital tienen una especificidad pronstica elevada, aunque la sensibilidad es baja. Otros criterios alternativos son los de Clichy, que como predictores del resultado utilizan al factor de la coagulacin V, la edad y el grado de hepatoencefalopata, Debido a la evolucin impredecible de la IHA, los modelos pronsticos pierden valor lo que hace necesario investigar ms esos modelos. Manejo Para asegurar un manejo ptimo de la IHA es necesario hacer un diagnstico rpido y el traslado urgente a un centro de trasplante. Cuando est indicado el trasplante es muy importante identificar y eliminar al agente causal e implementar un tratamiento de sostn. Varias causas conocidas de IHA requieren tratamiento especfico, mientras que otros tratamientos deben estar dirigidos a las complicaciones.

Terapias seleccionadas segn las causas de Insuficiencia Heptica Aguda Etiologa Acetaminofeno Virus de la hepatitis B Virus del herpes simple Enfermedad de Wilson Amanita (toxina) Hgado graso Terapia N-acetilcistena Lamivudina Aciclovir Trasplante de hgado Penicilina/silibinina Parto

Tratamiento de las complicaciones de la Insuficiencia Heptica Aguda Complicaciones Encefalopata heptica Edema Tratamiento Internacin em UTI, analisis de lactulosa freciemtes, intubacin endotraqueal para la proteccin de las vas respiratorias.

cerebral Control de la PE, elevacin de la cabeza, manitol IV, solucin salina hipertnica . vitamina K, plasma fresco congelado, transfusin de plaquetas si est clnicamente indicado Evitar agentes nefrotxicos, continuar hemodilisis veno-venosa la

Coagulopata Insuficiencia renal Infeccin Anomalas metablicas

Cultivos de vigilancia, bajo umbral para antimicrobianos empricos Infusin continua de glucosa, reposicin de potasio, magnesio, fosfato.

TC: tomografa computarizada; PE: presin endocraneana; UTI: unidad de terapia intensiva; IV: Intravenosa El estndar de oro teraputico para la toxicidad por acetaminofeno es la N-acetilcistena intravenosa (tambin puede ser oral) en el momento de la sobredosis la que se debe continuar hasta que la funcin heptica se recupera. Hacen falta ensayos clnicos para comparar la eficacia clnica de los anticonceptivos orales vs. intravenosos. Encefalopata heptica y edema cerebral Como se mencion antes, se cree que la encefalopata heptica est relacionada con el edema cerebral. Todos los signos de empeoramiento neurolgico requieren la atencin urgente. La tomografa computarizada permitir evaluar el edema cerebral. El manejo de la encefalopata heptica depende del grado de edema cerebral.

Etapas de la encefalopata heptica Etapa I. Deterioro mnimo del sensorio, alteraciones del sueo. Etapa II. Desorientacin, somnolencia, disminucin del estado de alerta, asterixis Etapa III. Aumento de la somnolencia, confusin, asterixis, hiperreflexia Etapa IV. no responde a los estmulos verbales o dolorosos, coma.

El tratamiento para de la fase I de la encefalopata heptica es en gran medida de sostn, con evaluaciones neurolgicas frecuentes para detectar el empeoramiento del estado mental. Los pacientes con encefalopata heptica en fase II deben ser controlados en una unidad de terapia intensiva. La lactulosa es un osmtico potente que reduce la hiperamoniemia. No se recomienda el uso sistemtico de lactulosa pues puede provocar flatulencia, distensin abdominal, aspiracin e hipovolemia. Los pacientes en las fases III y IV pueden requerir intubacin endotraqueal para proteger las vas respiratorias, previa sedacin (se puede usar propofol y opiceos intravenosos). Otras medidas de sostn son la elevacin de la cabeza a 30, la administracin de manitol y solucin salina hipertnica intravenosos, para prevenir o reducir la incidencia de hipertensin endocraneana. Todava se debate el uso de dispositivos de control de la presin endocraneana, por sus ventajas y desventajas. La vigilancia de la presin endocraneana permite seleccionar a los candidatos al trasplante heptico. El dispositivo puede provocar hemorragia endocraneana en el 10% de los pacientes. En los pacientes con trastornos de la coagulacin, el trastorno debe ser corregido previo al procedimiento. Puede requerirse la infusin de plasma fresco congelado y del factor recombinante VIIa. Insuficiencia renal Para evitar la insuficiencia renal o mejorar la ya existente es necesario mantener un volumen intravascular apropiado y la estabilidad hemodinmica. La correccin del volumen circulatorio se debe hacer con cautela para evitar la administracin excesiva de agua libre, lo que puede aumentar el edema cerebral. Si hay insuficiencia renal grave est indicado el tratamiento de reemplazo renal. La hemodilisis continua venovenosa ha demostrado ser ms eficaz que la intermitente. Es prudente evitar los nefrotxicos y limitar el uso de agentes de contraste. Coagulopata El plasma fresco congelado debe reservarse para los procedimientos invasivos o los cuadros hemorrgicos en curso. El tratamiento de la trombocitopenia debe ser conservador pero en las trombocitopenias 10.000 clulas/L puede estar indicada la transfusin de plaquetas. Se ha comprobado que los bloqueantes de los receptores de histamina-2 reducen las hemorragias gastrointestinales. Tambin son tiles los inhibidores de la bomba de protones, los que en un estudio han mostrado ser tan eficaces como los bloqueantes de los receptores H2 en la prevencin de la hemorragia mucosa por estrs.

Infeccin El uso profilctico de antibiticos sigue siendo controvertido; hay pocos datos que apoyan una reduccin de la mortalidad. Se recomienda la vigilancia mediante cultivos. Los signos tempranos de infeccin son una indicacin inmediata de antibiticos y/o antifngicos. Anomalas metablicas El reconocimiento precoz de la hipoglucemia es primordial. Se puede lograr la correccin rpida de la hipoglucemia mediante la infusin continua de glucosa. El control glucmico debe ser frecuente (horario) como asi la correccin de otras alteraciones metablicas comnmente observadas en la IHA (hipopotasemia, hipofosfatemia, e hipomagnesemia). Trasplante heptico El trasplante ortotpico de hgado es el nico tratamiento definitivo para los pacientes que no se recuperan de la IHA con las medidas mencionadas. En 2.005, casi el 7% de los trasplantes ortotpicos de hgado tuvieron como causa la IHA. Se calcula que la supervivencia anual alcanza el 60% a 80%. El xito en esta rea se ha debido en gran parte al momento oportuno del trasplante heptico, la seleccin de los candidatos, las nuevas tcnicas quirrgicas y el mejoramiento del tratamiento inmunosupresor y del manejo pos trasplante. Criterios de United Networks of Organ Sharing para el trasplante heptico en la insuficiencia heptica aguda: >18 aos sin enfermedad heptica preexistente a excepcin de la enfermedad de Wilson Esperanza de vida no menor a los 7 das. Desarrollo de encefalopata heptica en un plazo de 8 semanas desede la aparicin de la insuficiencia heptica aguda El paciente tambin debe cumplir con 1 de los siguientes criterios: Internacin en UTI con ventilador mecnico Insuficiencia renal que requiera terapia de reemplazo renal Coagulopata (RIN> 2,0) Tendencias actuales y enfoques futuros Los datos nuevos sugieren que la N-acetilcisteina (NAC), tradicionalmente utilizada para el tratamiento de la IHA por acetaminofeno, tambin puede ser til en las iHA provocadas por otras causas. Se ha comprobado que la administracin intravenosa de NAC en nios con IHA por otros agentes fue segura, dando lugar a un aumento de la recuperacin del hgado nativo sin trasplante, como as un mejoramiento de las tasas de supervivencia postrasplante. Actualmente se esta realizand un estudio aleatorizado importante para evaluar la eficacia de la NAC intravenosa en la

poblacin adulta con IHA no relacionada con el acetaminofeno. La plasmafresis y la hipotermia tambin son prometedoras para el manejo de la IHA. El hgado artificial y el hgado bioartificial son los sistemas de sostn utilizados durante el tiempo de espera de los candidatos al trasplante. El hgado artificial ayuda a eliminar las toxinas de la sangre por hemofiltracin. Varios estudios han evaluado el Molecular Adsorbents Recirculating System (Sistema De recirculacin adosrbente Molecular) que utiliza una columna de absorcin de albmina para desintoxicar la circulacin. El hgado bioartificial utiliza a los hepatocitos con el objetivo de restaurar la prdida de la funcin heptica causada por la IHA. Su eficacia clnica no ha sido probada en el hgado. Estos sistemas de sostn plantean una serie de retos (costo, viabilidad) que han restringido su uso en la investigacin clnica. El trasplante de hepatocitos es actualmente objeto de investigacin como una alternativa al tradicional trasplante de hgado. Esta tcnica utiliza hepatocitos humanos criopreservados, los que se inyectan en lugares especficos para lograr un injerto ptimo. Estudios anteriores han demostrado una mejora de varios parmetros clnicos, como la encefalopata heptica, luego del trasplante de hepatocitos. En la actualidad se estudia la utilidad de las clulas madre embrionarias y del tejido heptico.