La cocana 1.

Consideraciones generales Desde hace siglos las hojas de Coca han sido y siguen siendo usadas para aumentar la resistencia al esfuerzo fsico y por la sensacin de bienestar que producen. Se calcula que los habitantes naturales de las montaas de Bolivia y Per y del noroeste argentino consumen entre 3 y 4 kilos de hoja de coca por ao y por habitante, realizando el "coqueo" o " acuyicu", como se denomina al acto de mascar las hojas de coca. Este ritual es considerado como una dependencia suave, que podra tener una evolucin favorable, si no fuera por el hecho de que ese hbito durante mucho tiempo produce un dao cerebral irreversible. A la cocana se la suele llamar la " dicha en movimiento", porque entre sus efectos est el impulsar al mismo, creando en el que la toma un falso sentimiento de exaltacin. Con medio gramo se siente una lucidez mental asombrosa, un coraje desbordante, ansias de efectuar cualquier trabajo, y ello sin sentir fatiga. Luego el cocainmano comienza por sentirse celoso, colrico, brutal y empiezan las alucinaciones tctiles. Adems oye sonidos raros, a veces ve manchas coloreadas de tonos cambiantes y, finalmente, puede llegar a estados de intoxicacin que en ocasiones derivan en homicidios y suicidios. El alcaloide puro o cocana fue aislado por primera vez en 1859 por Niemann, quin not que tena sabor amargo y produca un efecto peculiar en la lengua a la que adormeca y casi privaba de la sensibilidad. Van Anrep en 1880 estudi sus cualidades farmacolgicas y recomend usar el alcaloide como anestsico local en clnica y ciruga, pero ya 2 3 aos antes Reclus lo haba comenzado a usar como anestsico local. Sigmund Freud en 1884 hizo el primer estudio detallado de los efectos fisiolgicos de la cocana, qued particularmente impresionado por las acciones centrales de esta sustancia y la us para liberar a uno de sus colegas del hbito de la morfina. Triunf en su intento, pero produjo el primer adicto a la cocana que se conoce en los tiempos modernos. El mismo ingera la droga en una dosis de 0,1 gr. En un trabajo sobre coca, este autor considera el fenmeno subjetivo que se presenta despus de la ingestin de la droga y que por supuesto, al ser subjetivo difiere de una persona a otra ; manifestndose generalmente como un fenmeno de euforia, hiperquinesia y locuacidad excesiva. Koller introdujo esta sustancia en la oftalmologa como anestsico local ; Yall y Halsted la utilizaron a posteriori como anestsico local, en Odontologa el primero y en Neurociruga el segundo, dando fundamento a la anestesia quirrgica por bloqueo. Aos ms tarde adquiere importancia en Toxicologa, pues ya no slo los naturales indgenas la consumen como "coqueo", sino tambin los habitantes de los centros urbanos como estupefaciente ; con todos los trastornos agudos y crnicos que llevan al paciente al deterioro fsico y psquico e inclusive la muerte.

2. Origen y Qumica La cocana desde el punto de vista qumico es la benzoilmetilecgonina ; la ecgonina es una base aminoalcohlica ntimamente relacionada con la amopina, el aminoalcohol de la atropina. La cocana es as un ster del cido benzoico y una base que contiene nitrgeno. La cocana tiene su origen en planta de coca ( Erytroxylon Cocae L. ). Coca (voz aimar) . Es un arbusto que alcanza hasta 3 m de altura, originario de Amrica del Sur, sobre todo del altiplano boliviano, Colombia y zonas adyacentes. Su cultivo se ha extendido a otros pases como las islas de Indonesia. Crece en las montaas entre 450 y 1800 m. de altura. Es una planta de flores amarillentas y frutos rojos, con hojas ovales caractersticas que miden de 3 a 6 cm. de largo, por 2 a 3 cm. de ancho. Dichas hojas tienen dos caracteres de identificacin : - Una corta espcula en el extremo - Dos lneas que se observan en la cara ventral de la hoja, longitudinalmente a ambos lados de la nervadura central y conniventes en ambas extremidades de la misma. Se presenta como un polvo cristalino, blanco, de olor aromtico. El alcaloide base se disuelve bien en los disolventes orgnicos y el clorhidrato es soluble en agua. La cocana ilcita tambin se presenta como un polvo blanco, cristalino, frecuentemente adulterado en un 50 a 90%, con diversas sustancias como azcar de leche (Lactosa ), cido brico y otros anestsicos locales similares en cuanto al sabor y color. La droga de uso callejero se trafica casi siempre adulterada en los grados ms variados bajo la forma de unos sobrecitos, que en la jerga de la ciudad de Buenos Aires llevan el nombre de raviol. 3. Accin clnico - farmacolgica 1. Accin sobre el sistema nervioso perifrico Bloquea la conduccin nerviosa cuando se aplica localmente. Acta fundamentalmente sobre las fibras sensitivas y su accin es reversible. Cuando la droga desaparece absorbida por la circulacin, el nervio recupera su funcin. 2.- Accin sobre el SNC Su efecto general ms sobresaliente es la estimulacin del Sistema Nervioso Central ( SNC ), por esto se la ubica entre las drogas estimulotxicas, contrariamente a la morfina que es una depretxica. Adems tiene muchas acciones secundarias. La cocana estimula el Sistema Nervioso Central de arriba hacia abajo. Esto se pone de manifiesto por inquietud, excitacin, convulsiones tnicas y sobre todo clnicas. Aumente la capacidad mental y la capacidad para el trabajo muscular, probablemente porque disminuye la sensacin de fatiga. Los fenmenos de estimulacin son seguidos de depresin central por agotamiento de los centros nerviosos y por la accin propia de dichas drogas sobre l. La cocana es notablemente pirgena por tres factores distintos : la estimulacin de la actividad muscular que aumenta la produccin de calor, la vasoconstriccin por estimulacin vasomotora

central que disminuye la prdida de calor y, por ltimo, hay razn para creer que la cocana ejerce una accin directa en los centros termorreguladores, pues la iniciacin de la fiebre por cocana es precedida a menudo por escalofros, lo cual indica que el organismo est ajustando su temperatura a un nivel superior. 3.- Accin sobre el Sistema cardiovascular A bajas dosis produce bradicardia por estimulacin del vago, ligero aumento de la presin arterial por estimulacin del centro vasomotor. A dosis medianas provoca taquicardia por accin simpaticomimtica y un aumento mayor de la presin arterial A dosis altas lleva a una disminucin de la fuerza contrctil del msculo cardaco y una intensa cada de la presin arterial por depresin del centro vasomotor. 4. Vas de absorcin y administracin. Formas de preparacin. La cocana se absorbe con gran facilidad desde la superficie de las mucosas, no as a travs de la piel. Tambin puede incorporarse al organismo por va parenteral o por la misma piel erosionada. Por va bucal se hidroliza fcilmente con disminucin de su toxicidad. Se consume en distintas preparaciones (por ej. hojas de coca, pasta de coca, hidrocloruro de cocana y alcaloide de cocana) que difieren en su potencia debido a los variados niveles de pureza y como consecuencia su rapidez de accin. La cocana siempre es el ingrediente activo. Los disolventes utilizados en la preparacin de la pasta de coca contaminan con frecuencia la pasta y pueden causar efectos txicos en el SNC y en otros rganos cuando la pasta se fuma. Los efectos txicos que se producirn dependern de los disolventes utilizados. El hidrocarburo de cocana en polvo se aspira por nariz ( esnifado ). Disuelto en agua se utiliza por va intravenosa. Cuando la cocana es mezclada con herona, se produce una combinacin conocida como speedball. En Estados Unidos una forma habitual de consumo es el crack, que es un alcaloide de la cocana que se extrae de una sal en polvo mezclndola con bicarbonato sdico y secndola en pequeas piedras. El crack difiere de otras formas de cocana por ser fcilmente vaporizable y cuando se inhala sus efectos son muy rpidos. 5. Mecanismo de accin La cocana produce hiperactividad de dos neurotransmisores : noradrenalina y dopamina (DOPA). Acta bloqueando los receptores de la DOPA y compitiendo con la protena transportadora de la misma. Como consecuencia se acumula mucha DOPA en la sinapsis y se produce hiperactividad por agotamiento. Por otra parte la cocana acta en la autorregulacin de la serotonina, disminuyendo la concentracin de la misma en forma considerable. Esta sustancia es un importante protector del corazn, lo que explica la muerte por paro cardaco en la sobredosis de cocana.

Es comn encontrar que los adictos aspiren coca e ingieran al mismo tiempo alcohol, porque este ltimo disminuye los efectos adversos de la primera. La mezcla de ambas sustancias forman cocaetileno, el cual mantiene por ms tiempo el efecto simpaticomimtico de la coca, que aumenta la competencia con la serotonina incrementando la accin negativa sobre el corazn. La sensacin de placer que produce la cocana est dada por el exceso de dopamina en el ncleo Acumbens. Metabolismo Se destruye con rapidez en el hgado por va enzimtica y se elimina principalmente por orina como benzoilecgonina y accesoriamente por la saliva y otros humores. Dosis Txica La dosis txica es variable. Hay personas que tienen una sensibilidad especial a la cocana que las hace reaccionar ante dosis muy pequeas y entran rpidamente en shock, a veces durante la misma aplicacin de la droga. La cifra txica est generalmente alrededor de los 0,20 a 0,30 g., pudiendo en los adictos llegar a los 3 gramos . 6. Intoxicacin aguda Ocurre habitualmente en un adicto a la droga por efectos de una dosis no usual en l, ya que se ha abandonado su uso como frmaco en la teraputica mdica. Cuando todava se utilizaba la cocana como anestsico de superficie, no era infrecuente el llamado shock cocanico, en el cual el enfermo bruscamente senta una gran angustia y opresin, sudoracin fra, alteraciones del pulso y de la respiracin, a veces convulsiones, prdida del conocimiento y muerte. Este efecto es atribuido a la accin directa de la droga sobre el miocardio, que se traduce por la fibrilacin ventricular y el paro cardaco. En las formas agudas ms comunes, si el caso no es muy grave, se observa una excitacin psicomotriz evidente. El paciente est parlanchin, locuaz, insistente. Toda esta logorrea se acompaa de ansiedad, se mueve continuamente, presenta anorexia e insomnio. Si el grado de intoxicacin es ms profundo se pone ms de manifiesto la estimulacin simptica de la cocana y a la sobreexcitacin psicomotriz se agregan ojos brillantes con pupilas dilatadas y taquicardia, se observa hiperreflexia e incoordinacin motriz. Pueden aparecer escalofros seguidos de hipertermia. La presin arterial se eleva a veces notablemente hasta que comienza a caer cuando el enfermo entra en colapso. La facie es plida y pueden aparecer nuseas y v mitos. Por fin se llega al estado de ebriedad cocanica, en la cual hay una obnubilacin y se instalan alteraciones de la sensibilidad y un delirio alucinatorio. La caracterstica de las alucinaciones en la intoxicacin aguda cocanica es la microzoopsia, es decir la percepcin tactil y visual sobre la superficie cutnea de insectos u otros animales inexistentes que el enfermo trata de quitarse desesperadamente. Comienzan los trastornos respiratorios con bradipnea para luego transformarse en taquipnea y aparecer un ritmo de CheyneStokes. Sobrevienen convulsiones tnico-clnicas conformando un cuadro epileptiforme,

terminando finalmente este coma cocanico en un paro respiratorio y muerte. Esta puede ocurrir casi inmediatamente despus del uso de la cocana o retardarse de una a tres horas. Cualquiera de estas manifestaciones pueden presentarse en pacientes con dependencia, abuso o intoxicados. Dependencia Se conoce como dependencia a un grupo de sntomas cognocitivos, comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la sustancia a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestin compulsiva de la sustancia. La necesidad irresistible de consumo (craving) se observa en la mayora de los pacientes con dependencia. La dependencia se define cono un grupo de tres o ms de los siguientes criterios : ¨ Criterio I Tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar el efecto deseado, o una notable disminucin de los efectos de la sustancia con su uso continuado a la misma dosis. Hay que distinguir la tolerancia de la variabilidad individual en cuanto a la sensibilidad inicial a los efectos de determinadas sustancias. Criterio II Abstinencia es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognocitivos y fisiolgicos, que tienen lugar cuando la concentracin en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuyen en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia. Criterio III El sujeto puede tomar la sustancia en cantidades mayores o por ms tiempo de lo pretendido originalmente. Criterio IV El paciente puede expresar deseo de abandonar el consumo. Hay numerosos intentos infructuosos por hacerlo. Criterio V El adicto dedica mucho tiempo a obtener la sustancia, administrarla y a recuperarse. Criterio VI Todas sus actividades giran en torno a la sustancia. Puede abandonar todas sus actividades sociales, laborales o recreativas. Criterio VII Cuando abandona las actividades familiares para tener ms tiempo para el consumo de la droga. 7. Abuso de sustancia

Consiste en un patrn desadaptativo de consumo de sustancia que conlleva a un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por uno o ms de los criterios siguientes por un perodo de doce meses. Criterio I Consumo recurrente de sustancia, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o el hogar. Criterio II Consumo recurrentes de la sustancia en situaciones en la que hacerlo es fsicamente peligroso. Criterio III Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia. Criterio IV Consumo continuado de la droga a pesar de tener problemas sociales o interpersonales. Intoxicacin Existen cuatro criterios para definir la intoxicacin. Criterio I Presencia de un Sndrome reversible especfico debido a su ingestin reciente. Criterio II Cambios psicolgicos o del comportamiento, desadapatativos, clnicamente significativos, debidos al efecto sobre el SNC, que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus. Criterio III Presencia de dos o ms de los siguientes signos que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de cocana : Taquicardia o bradicardia Dilatacin pupilar Aumento o disminucin de la tensin Arterial Sudoracin o escalofros Nuseas o vmitos Prdida de peso demostrable Agitacin o retrasos psicomotores Debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas Confusin, crisis comiciales, discinecias, distonas o coma. Criterio IV Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Laboratorio

La benzoilecgonina, metabolito de la cocana en la orina, se la encuentra de 1 a 3 das despus de una dosis nica y de 7 a 12 das despus de haber suspendido la ingesta, en aquellos consumidores de altas dosis en forma repetida. Las pruebas de funcin heptica estn moderadamente alteradas en los que se inyectan cocana o consumen alcohol en exceso asociado a la misma. 8. Enfermedades asociadas Dependen de la va de administracin.

Va intranasal : Sinusitis, hemorragia de la mucosa nasal, anosmia y perforacin del tabique nasal. Va respiratoria : Bronquitis, neumona. Va endovenosa : Hepatitis B, HIV,TBC

Psicosis Enfermedad mental grave de origen orgnico o emocional, caracterizada por la prdida de contacto con la realidad, y a menudo por conductas regresivas, delirios o alucinaciones. 9. Psicosis Cocainica Los criterios de diagnstico para la psicosis inducida por cocana son : * Criterio I Presencia de alucinaciones o ideas delirantes. * Criterio II Las ideas delirantes se asocian a efectos fisiolgicos directos de la cocana. * Criterio III La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno psictico no inducido por la droga. * Criterio IV No se establece el diagnstico si la psicosis aparece en el transcurso de un delirium. Sintomatologa El paciente se presenta con : a. Midriasis b. Hipertermia c. Taquicardia e hipertensin d. Anorexia e. Trastornos de la conducta f. Delirios paranoides, frecuentemente del tipo celotpico, sienten que los atacan sin tener capacidad de defenderse. En pacientes susceptibles se presenta agresin. g. Crisis epilpticas por activacin del lbulo temporal

h. Alucinaciones tctiles :son las predominantes y distintivas de la enfermedad. El paciente tiene la sensacin de la presencia de insectos que caminan ( primero por encima y luego por debajo de la piel ), lo cual genera autoagresin. i. j. Alucinaciones visuales : Se le produce al paciente un cambio en la sensacin de la forma de los objetos. Las imgenes son predominantemente liliputienses Sequedad de mucosas y vasoconstriccin lo cual da lugar a la perforacin del tabique nasal 10. Diagnstico diferencial Debe realizarse el diagnstico diferencial con : 1. Psicosis primaria ( Ms comnmente con la esquizofrenia paranoide) El trastorno psictico inducido por cocana se distingue de otros trastornos psicticos primarios por : a. La edad de comienzo de la enfermedad, por ejemplo si se produce en la adolescencia es muy probable que sea una psicosis primaria, si en cambio se presenta a los 35 aos investigar ingesta de droga. Tener siempre presente que pueden coexistir ambos cuadros y que la drogadiccin puede funcionar como desencadenante de una enfermedad de base. b. El inicio. Si se produce o no durante la ingesta de droga. b. El curso atpico de la enfermedad c. Caractersticas de las alucinaciones d. Persistencia de los sntomas durante un tiempo prolongado una vez interrumpida la ingesta de cocana e incluso instaurado el tratamiento con neurolpticos. e. Existencia de sntomas superlativos (de acuerdo a lo esperado) en relacin al tiempo, cantidad y uso de cocana 2. Psicosis medicamentosas : Pueden estar producidas por los siguientes frmacos a. Anestsicos b. Analgsicos c. Anticolinrgicos d. Anticonvulsivantes e. Antihistamnicos f. Hipertensores g. Quimioterpicos h. Corticosteroides i. j. l. Relajantes musculares Antiinflamatorios no esteroides Efedrina y pseudoefedrina

k. Antidepresivos 3. Psicosis txicas. Pueden producirse por : a. Anticolinesterasa

b. Insecticidas c. Gases nerviosos d. Monxido de carbono e. Combustibles, pinturas 4. Psicosis txico - adictivas Suelen producirse por : a. Estimulantes b. Opiceos c. Canabis d. Suspensin de la ingesta de alcohol e. Suspensin de la administracin de sedantes En estos casos, si bien existen percepciones alteradas e ilusiones visuales, el juicio de realidad de estas experiencias permanece intacto. El paciente conoce la percepcin y reconoce que est producida por la sustancia y no la cree cierta. 5. Flashback alucinatorios : Pueden aparecer despus de haber dejado de usar alucingenos. Se los llama trastornos perceptivos persistentes por alucingenos. Si estn producidos por medicamentos, los sntomas deben iniciarse durante la ingesta de los mismos, o durante su suspensin inmediata, si stos presentan Sndrome de abstinencia. Los sntomas de estas psicosis desaparecen luego de interrumpir el tratamiento, pero pueden persistir por ms tiempo cuando los medicamentos utilizados dan lugar a sndrome de abstinencia. No obstante, si la sintomatologa persiste ms all de cuatro semanas, pensar en otras causas de psicosis. Complejo demencial asociado al SIDA. Tambin llamado encefalopata por HIV, presenta a. Alteraciones de las funciones Psquicas ( Atencin, concentracin, memoria) b. Alteraciones neurolgicas ( Hiperreflexia, ataxia, hipertona) c. Alteraciones de la conducta (Apata, aislamiento, depresin) d. Las formas ms graves pueden llegar a presentar paresias, paraplejas, incontinencia de esfnteres. Todas estas alteraciones estn producidas por la formacin de ndulos de macrfagos, linfocitos y microgla que se instalan fundamentalmente en los lbulos temporal y frontal. En estos casos es muy importante tener en cuenta que estos pacientes, HIV positivos, en muchos casos drogadictos, que consumieron cocana son muy sensibles a los neurolpticos, pudiendo dar lugar al Sndrome Neurolptico Maligno . Se ha visto que la cocainomana produce una especie de S.N.M. aunque la cocana hace liberar dopamina a la interfase. como se explica esto ? el paciente deja de consumir cocana y como tiene deprimidos los reservoreos de Dopamina hace un smil S.N.M. Recordar que en estos casos est prohibido dar neurolpticos ya que puede colocar al Profesional Mdico frente a un juicio por Mala Praxis.

Tener en cuenta que en todos los casos es irreemplazable realizar una minuciosa historia clnica. Para llegar a un diagnstico de psicosis cocanica debe haber pruebas de intoxicacin o abstinencia en la historia del paciente, en la exploracin fsica o en los hallazgos de laboratorio. Los estados psicticos inducidos por la cocana slo se producen en los estados de intoxicacion o abstinencia, en tanto que los estados psicticos primarios pueden preceder la ingesta de la sustancia o luego de un perodo prolongado de abstinencia. Una vez iniciados los sntomas psicticos pueden continuar mientras dure el consumo de la sustancia. 11. Tratamiento En todos los casos lo ms importante es tratar la dependencia a la droga. El tratamiento farmacolgico vara si la intoxicacin est en fase aguda o crnica. Cuadro agudo : Los sntomas no psiquitricos (taquicardia, midriasis, temblor, etc.) son tratados con sintomticos como b - bloqueantes ; benzodiazepinas, como el diazepn etc.. La hipertermia, que es sumamente severa, debe ser tratada con hielo en abundancia y compresas fras. Hay quienes recomiendan la acidifacin de la orina, pero estudios actuales sugieren que no es aconsejable ya que puede ser peligroso porque se corre el riesgo de aumentar la sensibilidad del miocardio a las arritmias. Por otro lado si aparece miohemoglobinuria se puede producir la precipitacin de la misma en los tbulos renales, con el consiguiente dao que puede llevar a la insuficiencia renal. El paciente con esta afeccin tambin puede presentar un cuadro semejante al Sndrome Neurolptico Maligno ( S.N.M.) con excitacin, convulsin, hipertermia y bito. Cuadro crnico : El tratamiento se basa fundamentalmente en la supresin total de la droga y por consiguiente en el apoyo sicoteraputico, debido a que en el sndrome de abstinencia, que se instala como consecuencia, se produce depresin. La depresin tiene tres fases : 1 Decaimiento 2 Depresin moderada que se trata con antidepresivos. Hay ideas suicidas que a veces concretan 3 Extincin. Puede durar aos. Quieren volver a drogarse. 12. Bibliografa Manual de Psiquiatra Autor : Juan C. Betta Editorial : Centro Editor Argentino Ao : 1981 Manual de Psiquiatra Autor : T. H. Lemperire y A. Fline

Editorial : Masson Ao : 1997 Tratado de Psiquiatra Autor : Henry Ey Editorial : Masson Ao : 1978 Manual Policial de la Toxicomana Editorial : Editorial Policial de la Polica Federal Argentina Ao : 1979 Toxicologa de Pregrado Autor : Emilio Astolfi Editorial : Lpez Editores Ao : 1985 DSM IV Tratado de Farmacologa Autor : Manuel Litter Editorial : El Ateneo Ao : 1973 Cocaine - induced paranoia and psychosis proneness Satel S.L. ; Edell W.S. - Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn.- Am-J-Psychiatry.1991 Dec ; 148 (12) : 1708 - 11 Cocaine-associated agitated delirium and the neuroleptic malignant syndrome. Wetli-C.V. ; Mash-D. ; Karch-S.B. Am-J-Emerg-Med. 1996 ; 14 (4) : 425 -8