Pediatria 4 Jan

Enfermagem da Criana e do Jovem ESEL
Elementos estruturantes da enfermagem da criana e do jovem

Teoria Geral dos Sistemas Sistema unidade organizada, em desenvolvimento, dinmica (a qualquer momento se altera e se transforma), os componentes permanecem entre si e interagem; disfuno ou mudana causam perturbao. Subsistema partes componentes do sistema, mais pequenas, internas, que interagem entre si e definem o sistema. Supra sistema Ajudam a definir o ambiente externo em que o sistema est inserido. Estrutura forma como todos os elementos se organizam (indivduo s se separa da famlia com a independncia e no com a idade) Fronteira o que separa o ser humano do ambiente so os sentidos porque so estes que o permitem perceber o mesmo. No uma linha circular e impermevel. Contm alguns poros. Uma criana com dfices sensoriais tem uma fronteira com os poros mais fechados. Funo todas as actividades que o ser humano realiza para satisfazer as suas necessidades. In Put entram no sistema para o influenciar. Os cuidados de enfermagem so um in put. Podem ser sobre a forma de informao, matria ou energia. Out Put so o comportamento do sistema: Qual a reaco do sistema (criana) aos in put (cuidados de enfermagem) Stress Nem sempre negativo
Referencial Terico do Modelo de Sistemas de Neuman

Teorias que o influenciam: Humanismo Holismo Teoria de Gestalt Teoria de Stress de Seyle Teoria Geral de Sistemas Teoria de Crise de Caplan Foge do modelo tradicional de doena. Grande flexibilidade: aplicvel a indivduo, famlia, grupos e comunidade. Humanismo O Indivduo como um ser nico; O propsito da vida humana; A liberdade individual de escolha; Todos os indivduos tm as suas individualidades. Temos de negociar com o sistema/cliente de modo a que este se envolva no plano/processo teraputico e faa as suas escolhas. Holismo A reaco do indivduo corresponde a um todo unificado; O todo diferente e mais do que a soma das partes; As vrias relaes entre as partes e sub-partes do cliente devem ser adequadamente identificadas antes de o enfermeiro actuar. Ver o indivduo como um todo unificado.
Ndia Isabel Leonardo Perdigo, CLE 2008-2012, N 1851

Teoria de Gestalt O processo homeosttico permite que o organismo se mantenha em equilbrio e por isso tenha sade. Sistema s tem sade se es ver em equilbrio: equilbrio entre In put e Out put. Teoria de Stress de Seyle Conceitos Stress a resposta no especfica do corpo a qualquer solicitao que lhe feita Resposta no especfica a que afecta todas ou a maioria das partes de um sistema sem selectividade Stressores os agentes que colocam solicitaes ao corpo que podem precipitar stress. Podem ser benficos ou prejudiciais Stressores positivos (foras) e negativos. A sndroma de stress ou sndroma de adaptao geral aparece quando um organismo sujeito a um stress contnuo e prolongado A sndroma de adaptao compe-se de 3 estdios: Reaco de alarme Resistncia Exausto Teoria Geral de Sistemas Os sistemas abertos mantm-se em equilbrio apesar dos processos contnuos de importao, exportao, construo e demolio em constante aco. O Homem, sistema em constante transformao, possui a capacidade de adaptao s diferentes mudanas que ocorrem no seu meio interno e externo. Os fenmenos homeostticos e a capacidade de mudana que contribuem para um equilbrio dinmico dentro do prprio sistema. Num sistema aberto as trocas ambientais so recprocas o cliente e o meio ambiente podem afectar-se mutuamente, positiva ou negativamente. O input processado providencia outputs como feedbacks para futuros inputs, criando um padro organizado dentro do sistema aberto. Teoria de Crise de Caplan A crise perodo transitrio que apresenta ao indivduo tanto uma oportunidade de crescimento da personalidade quanto um perigo de crescente vulnerabilidade. Aps a resoluo da crise o indivduo poder ficar com maior ou menor capacidade para a resoluo de futuros problemas em funo da forma como se operou o realinhamento de foras quer a nvel da sua personalidade quer do tipo de relaes que passa a manter com os outros. Trs nveis de preveno: Preveno primria (reteno do bem-estar) aco sobre os factores prejudiciais antes que se produza a doena. Preveno secundria aco visando alterar os factores que levam doena ou actuar mediante um diagnstico precoce e tratamento eficaz. (Ex: Rastreios) Preveno terciria - aco visando reduzir a incidncia dos efeitos residuais dos problemas. No Modelo de Neuman, as intervenes apresentam-se sempre aos trs nveis.
Enfermagem da Criana e do Jovem ESEL Paradigma Pessoa

Conceitos Sistema Cliente Pessoa Ambiente Sade Enfermagem Sistema/Cliente O Sistema/cliente (Criana/Jovem + famlia como contexto) visto como um todo englobando todas as variveis do ser humano (fisiolgicas, psicolgicas, sociais, culturais, espirituais e desenvolvimento), incluindo as experincias actuais e passadas O sistema/cliente um sistema aberto, interagindo com o ambiente, ajustando os seus comportamentos e/ou ajustando o ambiente s suas necessidades Embora as suas respostas adaptativas sejam comuns a outros sistemas/clientes, a sua singularidade est nas opes especficas que toma. Variveis: Fisiolgica: estrutura fsica e funo Psicolgica: processos mentais e relacionamentos Sociocultural: funes sociais e culturais Desenvolvimento: processo de etapas de desenvolvimento Espiritual: crenas religiosas, populares, projectos de vida Ter sempre ateno s particularidades das respostas de cada sistema Pessoa Ser fisiolgico, psicolgico, sociocultural, e espiritual, capaz de se desenvolver. um todo integral. um sistema aberto em constante interaco com o ambiente. Ambiente O ambiente constitui o campo perceptual de cada sistema/cliente Factores do ambiente podem influenciar positiva ou negativamente o sistema/cliente, num dado momento. Inclui os factores de stress contidos no:
Sade
Enfermagem
Ambiente
Ambiente criado forma inconsciente como o indivduo mobiliza o que necessrio e vai buscar subsdios a outras varveis para conseguir o equilbrio. Ndia Isabel Leonardo Perdigo, CLE 2008-2012, N 1851

Sade Processo que se desenvolve ao longo do tempo. um continuum de bem-estar de natureza dinmica que est constantemente sujeito a mudana. A sade est dependente de vrios graus de harmonia ou oscilao entre envolventes internas e externas, por meio de um processo de interaco e ajustamentos. O bem-estar a condio na qual todas as partes e sub-partes do sistema/cliente esto em harmonia com o sistema como um todo, isto , quando todas as variveis esto em equilbrio. Um reduzido estado de bem-estar o resultado de necessidades sistmicas no atendidas. A sade equaciona-se com a estabilidade do sistema. Quando o sistema gera mais energia do que a que consome orienta-se para o crescimento ordenado do sistema (anentropia). Quando o sistema gera e consome nveis idnticos de energia orienta-se para a estabilidade. Quando o sistema consome mais energia do que a que gera orienta-se para a destruio do sistema (entropia). Entropia = morte do sistema = esgotamento do sistema Enfermagem Alvo Criana e Jovem em constante crescimento e Desenvolvimento (Cuidados Centrados na Famlia) Objectivo Ajudar o cliente a atingir o nvel mximo de sade atravs de propostas de interveno aos trs nveis de preveno, destinadas a fortalecer os mecanismos adaptativos ou a diminuir os factores stressores: Preveno da desadaptao; Restabelecimento da adaptao; Manuteno da adaptao.
Estrutura do Modelo

Representao Grfica do Sistema/Cliente Estrutura Bsica - O core ou estrutura bsica consiste em factores bsicos de sobrevivncia (aspectos fisiolgicos, anatmicos, estrutura gentica - doenas crnicas, padro de resposta, fora ou debilidade orgnica, estrutura de ego). Factores comuns a todos os organismos Sinais vitais Estrutura gentica Foras ou fraquezas orgnicas (ex: conhecimentos, doena crnica) Estrutura do ego Linhas de Resistncia Conjunto de crculos quebrados que envolvem a estrutura bsica. Contm factores que apoiam as linhas de defesa (as mais exteriores). So activadas para proteger ou reconstituir o sistema. Um mecanismo protector que tenta estabilizar o sistema cliente e proporcionar um retorno ao bem-estar habitual. As Linhas de Resistncia contm factores de recursos internos e externos conhecidos e desconhecidos que apoiam a Estrutura Bsica do cliente e a Linha Normal de Defesa (ex: mobiliza ou activa mecanismos de sistema imunitrio que protegem contra as doenas) Factores, foras, condies estveis que permitem a defesa contra stressores mantendo o equilbrio (ex: caractersticas da personalidade, recursos econmicos, religio, estratgias de coping). So trs conjuntos. So recursos do indivduo que o ajudam a ultrapassar situaes/combater stressores. S recursos construdos esto nestas linhas. Quando ainda se esto a construir encontram-se na linha flexvel. Linha Normal de Defesa O Sistema cliente tem um nvel de bem-estar ou equilbrio habitual. Esta linha representa o que o cliente se tornou ou evoluiu com o passar do tempo. O NLD define a estabilidade e integridade do sistema de cliente, sua habilidade para manter estabilidade e integridade A forma como uma pessoa normalmente reage. Padro. Como se responde a determinado fenmeno. Esta linha de defesa normal um padro de normalidade e ajuda a determinar qualquer discrepncia de bem-estar (ex: o padro habitual de sono varia ao longo do ciclo vital. Nvel de bem-estar do cliente; Define a estabilidade e integridade do sistema; Representa a capacidade normal de resposta s agresses; Resulta do somatrio das aprendizagens adquiridas em confrontos anteriores com os agentes stressores; Dinmica (expande-se e contrai-se de forma a manter a estabilidade do sistema). Linha Flexvel de Defesa Forma o limite exterior do sistema de cliente definido, podendo ser: indivduo/famlia/grupo /comunidade;

Actua como um sistema mais externo e protector para a Linha Normal de Defesa do cliente ou estado de bem-estar do sistema; Previne a invaso do sistema cliente pelo stressor (ex: Mecanismos flexveis de resposta). Representa a fronteira exterior do sistema; Amortece e absorve as agresses como um acordeo Pra-Choques; Est relacionada com os mecanismos flexveis de resposta sendo particularmente sensvel s circunstncias; Quando a linha flexvel de defesa no capaz de proteger o sistema contra o agente de stress, este quebra a linha normal de defesa. Variveis Interactivas
Stress Situao ou condio capaz de causar instabilidade no sistema pela penetrao na LND. A tenso provocada aumenta o potencial, ou causa: Desequilbrio; Crise ou maturao. Factores de stress Cada factor de stress: Pode constituir uma ameaa ou corresponder a uma reaco; Pode conter determinadas caractersticas que exijam vrios nveis de interveno de enfermagem. Tipos de stressores: positivos ou negativos Categorias: Intra-sistema os que ocorrem dentro do sistema (tem a ver com o ambiente interno) Infeco, trauma; Respostas condicionadas s ocorrncias de vida: desgosto, alteraes do desenvolvimento). Inter-sistema os que ocorrem entre um ou mais sistemas (ocorrem entre a pessoa/sistema e outros sistemas, ambiente externo prximo) Conflitos familiares, apoio dos colegas da escola mudanas de papis e de funes, situao de dependncias de outrem. Extra-sistema os que ocorrem fora do sistema (Ocorrem a nvel supra sistmico, ambiente externo longnquo) Situao de pobreza, privaes, mudanas no sistema cultural ou poltico. Ndia Isabel Leonardo Perdigo, CLE 2008-2012, N 1851

Reaco do Sistema/Cliente A reaco aos stressores depende do estado das suas Linhas de defesa; As Linhas de Resistncia impedem que os agentes de stress atinjam o core caso sejam ineficazes a vida do sistema poder estar comprometida; A reaco e/ou grau de reaco vai depender da individualidade do sistema: Estrutura bsica; Mecanismos de defesa naturais e aprendidos; Tempo de encontro com o stressor. Reconstituio O sistema cliente adquire novas e melhores capacidades para lidar e superar as agresses as linhas de defesa expandem-se. O sistema cliente foi danificado para alm das capacidades das linhas de defesa, resultando perda de energia as linhas de defesa contraem-se.
Componentes Essenciais do Modelo

Postulados Os factores de stress diferem pelo potencial para perturbar a linha normal de defesa e podem afectar o grau em que cada sistema cliente est apto para usar a sua linha flexvel de defesa contra a possvel reaco aos stressores. Cada sistema cliente desenvolveu ao longo do tempo um conjunto de respostas, referidas como linha normal de defesa, ou um estado normal de bemestar/estabilidade. Representa a alterao no tempo verificada com diversos confrontos com stressores. A linha normal de defesa pode ser usada como padro para medir os desvios de sade. O sistema cliente um sistema aberto em constante interaco com o ambiente. Cada sistema cliente nico, mas tambm tem caractersticas comuns a todos. O sistema cliente est sujeito a agentes de stress que podem potencialmente causar um desequilbrio do sistema. Todos os sistemas procuram o equilbrio. Cada sistema cliente tem um conjunto de factores de resistncia interna linhas de resistncia que tentam estabilizar e ajudar o cliente a restabelecer o equilbrio, a voltar ao estado normal de bem-estar ou a um nvel mais elevado de estabilidade aps a reaco a um stressores ambiental. Valores Os enfermeiros tm o dever de procurar o potencial mximo de estabilidade do sistema cliente. Os enfermeiros no podem impor os seus julgamentos ao cliente. O nvel da linha normal de defesa no idntico para todos os clientes.
Elementos do Modelo
Fonte de dificuldade As origens provveis das dificuldades experimentadas pelo cliente relacionam-se: Com os factores de stress; E/ou com a fragilidade das suas linhas de defesa e resistncia. Modo de Interveno Preveno Primria Objectivo: Fortalecer a linha flexvel de defesa (Impedir que o stressor entre dentro do sistema)
STRESSORS AMBIENTAIS
A avaliao dos stressores para antecipar as possveis consequncias do risco de adoecer Aces para prevenir a invaso dos stressores Preveno Secundria Objectivo: Proteger a estrutura bsica e facilitar a reconstituio do bem-estar (Reduzir a manifestao). Stressores
Reaco aos stressores
A avaliao do grau de reaco aos stressores facilita a interveno/ tratamento Aces para reduzir o grau de reaco aos stressores Desorganizao grave (interveno ainda possvel ou morte do sistema) Preveno Terciria Objectivo: Alcanar ou manter o nvel mximo de bem-estar.
Reconstituio como resultado da interveno secundria
Avaliao do grau de reconstituio como resultado das intervenes Intervenes de apoio aos recursos interno e externo com vista reconstituio Nveis de bem estar ptimo (possvel para cada sistema)

Nveis de Preveno Objectivo: Estabilidade do Sistema Nveis de Descrio das intervenes Preveno Preveno Ocorre quando um agente de stress identificado, ou se suspeita de algum Primria antes de ocorrer a reaco do sistema. Objectivo - Reduzir a possibilidade de um encontro com o agente de stress; Fortalecer a Linha de Defesa; Prevenir a desadaptao. Preveno Ocorre quando um agente de stress passou a linha de defesa e causou reaco. Secundria Objectivo - ajudar o cliente a voltar ao estado de sade habitual, ou seja, a reconstruir-se. A interveno centrada em restabelecer a adaptao ou a estabilidade. Preveno Inicia-se geralmente aps o tratamento. Terciria Finalidade - ajudar a pessoa a manter e a estabilizar o seu estado de sade; Evitar a possibilidade de uma recorrncia da reaco ocorrida anteriormente; Dirige-se para actividades de manuteno e de tipo educacional. Algumas intervenes so muito semelhantes s do primeiro nvel, diferem porque aparecem depois da ocorrncia da reaco.
Consequncias da Interveno Aumento da resistncia ao stress; Diminuio do grau de reaco; Aumento do nvel de bem-estar.
Comunicao com a Criana e o Jovem

Enquadramento
impossvel no comunicar (Watzlawick, 1993) Basta existirmos para estar a transmitir qualquer coisa; O exerccio profissional de enfermagem centra-se na relao interpessoal (OE, 2003:4) a partir da comunicao com o nosso cliente alvo de cuidados que os mesmos se desenvolvem; Competncias relacionais: tcnicas de comunicao; habilidades emocionais; desenvolvimento pessoal (Chalifour, 1993) Comunicao teraputica conversa social (Riopelle & Phaneuf, 1993) O facto de serem diferentes no quer dizer que a social no seja utilizada em contexto teraputico desde que seja com a inteno de chegar a outro patamar que no o social, mas sim o teraputico, ou tambm para, muitas vezes, desanuviar os pais que se encontram em tenso. Comunicao: no-verbal, verbal e abstracta (Hockenberry, 2007)
Princpios
Pronunciar as palavras correcta e claramente; No falar muito alto nem muito baixo Para baixar o rudo, falar cada vez mais baixo; No falar nem muito depressa, nem muito devagar; Concentrar-se na mensagem e levar os outros a faz-lo; Ser breve; Usar palavras simples; Mostrar-se interessado; Ndia Isabel Leonardo Perdigo, CLE 2008-2012, N 1851

Sorrir; Ser simptico Ser simptico no quer dizer que se v fazer as vontades todas ao outro; Certificar-se de que os termos que utiliza so compreendidos pelo interlocutor Utilizar poucos termos tcnicos na comunicao com a populao; Acompanhar as palavras de gestos Desde que os gestos sejam adequados; Reformular o que o interlocutor disse para se certificar de que compreendeu a mensagem; Mostrar um olhar interessado; Manter uma boa postura; Falar olhando para o interlocutor; Evitar as grias; No dar muita informao de seguida; Criar intervalos para controlar a sua recepo; Falar de forma positiva (evitar o no) Em vez de dizer o no deve, dizer o que deve fazer.
Especificidades
Ajustada s caractersticas de cada grupo etrio; Oportuna (quando percebe sinais de que a criana est pronta para se relacionar) Necessrio que a criana esteja mesmo disponvel para comunicar implica esforo anterior para que esta se v tornando disponvel comear a interaco com o adulto e dar tempo para a criana se ambientar; Clara (adaptar os termos linguagem que a criana entende/usa) Temos de perceber que linguagem a criana utiliza para nos adaptarmos a ela; Congruente (a mensagem veiculada por diferentes canais, verbal e no verbal, no pode ser contraditria) A mensagem tem de ser verdadeira e sincera; So muito competentes na compreenso da linguagem no-verbal; Percebem a ansiedade e o medo ( FC e FR, voz acelerada, gestos, expresso facial); Devemos ter em ateno o efeito de espelho, dada a sensibilidade das crianas s mensagens no-verbais. Exemplo dos comportamentos de aceitao (concordar com a cabea; contacto visual directo, repetir ou solicitar esclarecimentos, fazer comentrios apropriados) e dos comportamentos de negao (virar as costas a quem est a falar, fugir do contacto visual, estalar os dedos, bater o p, interromper o interlocutor); As crianas atribuem significado a cada gesto/movimento; Na comunicao com as crianas de todas as idades, os componentes noverbais do processo de comunicao transmitem as mensagens mais importantes; difcil disfarar sentimentos, atitudes e a ansiedade. Guiam-se pelo modelo relacional pais/enfermeiro Temos maior probabilidade de sucesso na interaco com a criana se antes j houve um esforo para ter uma relao de confiana com os pais; Respondem com ateno a uma voz calma, firme e uniforme Voz calma transmite segurana e sensibilidade; voz firme transmite autoridade; voz uniforme transmite segurana e melodiosa; Precisam de ter oportunidade de avaliar a pessoa desconhecida antes de permitirem a interaco.
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Orientao
Converse primeiro com os pais e s depois com a criana: Fala-se com os pais primeiro s na criana pequena quando a criana est num nvel de desenvolvimento em que j desenvolveu pensamento abstracto, ela o nosso alvo de cuidados e o nosso alvo de preocupao, com ela que se fala primeiro. No inclua logo a criana em actividades (permitir que esta observe a uma distncia segura); Se a criana tiver um boneco, fale primeiro com este (facilita a entrada na interaco); Assuma uma posio ao nvel do campo visual da criana; Faa perguntas simples Ex: O ursinho tem nome?; Progrida calmamente at questes mais complexas ou Recm-Nascido Primeiros 28 profundas. dias Lactente 29 dia a 1 ano Toddler 1 a 3 anos Recm-Nascido e Lactente Pr-Escolar 3 a 6 anos Como e o que comunicam Escolar 6 a 12 anos Adolescente 12 a 18 anos Usam e compreendem a linguagem no-verbal; Verbalizam sons compreendidos pelos seus cuidadores (Os pais aprendem a descodificar a linguagem); Choro manifesta insatisfao ou pedido (fome, dor, fralda suja, solido ou falta de colo); Sorriem e palram; Reagem a estmulos externos (voz, sons altos, msica, movimentos sbitos) com expresses faciais e reaces corporais. Como comunicar difcil obter imediatamente a sua confiana; Segur-los com firmeza e na mesma posio que os seus pais o fazem; Preferem a posio vertical; Segur-los de forma a manter os pais no seu campo de viso; Utilizar expresses faciais e movimentos com a cabea; Emitir sons prximos daqueles que a criana verbaliza (estimulam e exercitam). Toddler e Pr-Escolar Como e o que comunicam Centrados neles (egocntricos) Tem diculdade em ver fora de si; Ainda no adquiriram habilidades suficientes para expressar todos os seus sentimentos e desejos Esto ainda numa fase de desenvolvimento de capacidades; So capazes de comunicar com as mes e transmitir ideias sem palavras; Incapazes de separar o real da fantasia (fase do concreto) Ex: agulha grande Ter ateno com as palavras que usamos podem dar sen dos s palavras que no os mesmos que ns damos; Conferem qualidades humanas a objectos (saltar, morder, cortar, beliscar). Como comunicar Dirigir a comunicao para a criana; Evitar a comparao com as experincias de outras crianas egocntrico no tem capacidade de comparar;
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Permitir que a criana toque, veja por ela prpria, descubra por si Deixar que este descubra os materiais; Evitar frases que possam ser interpretadas letra; Utilizar linguagem adequada. Escolar Como e o que comunicam J possuem domnio da linguagem verbal; Confiam menos no que vm e mais no que sabem; Pensamento abstracto; Procuram explicaes e motivos para tudo Porque que as coisas se passam daquela maneira; Interessam-se pelo aspecto funcional dos procedimentos, objectos, actividades (aprendizagem activa); Preocupam-se com a integridade fsica. Como comunicar Conversar sobre os procedimentos (linguagem adequada) Falar com elas sobre tudo o que est relacionado com o seu processo de doena; Permitir que participem nas conversas com os pais, valorizando as suas ideias, sentimentos e interpretaes; Considerar as suas experincias passadas de sade-doena; Recorrer a experincias do enfermeiro para falar sobre as experincias da criana Contar histrias de modo a facilitar a compreenso da situao; Mobilizar assuntos actuais e de interesse para a criana. Adolescentes Como e o que comunicam Comunicativos e participativos Perante situaes de doena podem-se tornar extremamente reservados e pouco participativos; Hostilidade, raiva, revolta e isolamento; Respostas monossilbicas ( confiana); Dificuldade em discutir alguns assuntos com os membros da famlia A comunicao deve ser feita num local em que no estejam os pais, pois o adolescente pode no se sentir vontade para falar com os pais sobre determinados assuntos; Gostam de sentir que o enfermeiro tem interesse por eles; No toleram que os respeitem tal como so; Expressam de sentimentos sbita ou durante a realizao de procedimentos. Como comunicar Cautela na interpretao (por vezes no adequam as palavras ao que sentem); Dar ateno e mobilizar experincias do prprio enfermeiro; Atmosfera aberta e no tendenciosa; No interromper (o jovem pode no voltar a falar sobre); Evitar comentrios ou expresses de reprovao ou surpresa; No dar conselhos quando no solicitados; Conhecer a sua linguagem, msica e gostos; Interpretar quando esto prontos para falar; Na presena dos pais comear pelos adolescentes;
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Tcnicas de Comunicao
Verbais
No Verbais
Tcnicas de Comunicao Verbais

Mensagem do EU Fazer chegar criana aquilo que ns sentimos quando ela tem determinado comportamento, mostrar criana como ela nos faz sentir. Eu fiquei um bocadinho triste quando fizeste Eu estou preocupada com os teus tratamentos porque gostava que ficasses melhor. Tcnica de Terceira Pessoa Falar com a criana inventando uma personagem, para trabalhar aspectos que se esto a passar com a criana e que no so fceis de abordar. Por vezes, quando um menino fica muito doente pode sentir-se mal, triste, porque no pode fazer o que os outros podem Resposta Facilitada Dar chaves criana para que esta responda Sentes-te infeliz por causa dos tratamentos e da separao dos teus amigos. Narrao de Histrias Pedir criana que conte uma histria sobre um menino que est no hospital. Narrao mtua de Histrias Pedir criana que conte uma histria, depois a enfermeira conta uma histria semelhante mas com diferenas que ajudam a criana nos seus problemas, dificuldades, medos, fantasias). Biblioterapia Ler a histria para a criana (se ela no for capaz ou pedir); pedir criana para repetir a histria; discutir o significado da histria; desenhar sobre a histria; envolver a famlia. Sonhos Pedir criana para contar um sonho ou pesadelo; explorar o significado do sonho. Trs desejos; Jogos de pontuao; prs e contras
Tcnicas de Comunicao No Verbais

Escrita Cantinho das Mensagens
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Manter um jornal ou dirio Abordar o tema que difcil para a criana falar/Escrever pensamentos ou sentimentos difceis de expressar; Desenho e Pintura intuitivo e natural na criana, onde ela pode exprimir as suas preocupaes e felicidade projecta as suas preocupaes e resolve algumas questes que podem estar a ser difceis. Projeces do seu interior Desenho livre; Desenho dirigido (Ex: menino que foi operado Faz-me um desenho sobre um menino que foi operado); Cantinho das Mensagens Jogos e Brincadeiras Linguagem Universal Trabalho/profisso das crianas Essencial ao seu desenvolvimento imprescindvel na vida da criana desenvolvimento da criana Grupo etrio RN e Lactentes Brinquedos / Jogos Bonecos macios e com som Caixas de msica Brinquedos coloridos e de encaixe Puzzles Ferramentas e objectos do dia-a-dia Peluches Bonecas Livros Jogos electrnicos Pinturas Jogos de grupo Puzzles Jogos electrnicos Pinturas Jogos de tabuleiro Computador Jogos electrnicos Msica TV Livros Jogos de tabuleiro
Pr-escolares
Escolares
Adolescentes
Funes do Brinquedo e Jogo Essencial ao crescimento e desenvolvimento; Mediador da relao; Viabiliza um ambiente seguro e contentor; Expresso de emoes; Treino de estratgias de confronto;
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Reforo positivo. Normas Europeias de Segurana dos Brinquedos Directiva 88/378/CEE do Conselho de 3 de Maio de 1988 relativa aproximao das legislaes dos Estados membros respeitantes segurana dos brinquedos; Directiva 93/68/CEE do Conselho de 22 de Julho de 1993 que altera a Directiva 88/378/CEE (segurana dos brinquedos); A nova Directiva 2009/48/CE relativa segurana dos brinquedos vir revogar a Directiva 88/378/CEE a partir de 20 de Julho de 2011; Enquadramento Institucional do Brincar Declarao dos direitos da criana (Naes Unidas, 1959); Declarao sobre a criana e o direito de brincar (Associao Internacional para o direito da criana brincar, 1961); Carta da Criana Hospitalizada (1988); Ambiente Teraputico e Comunicao Cultura dos afectos Acolher Cumprimentar Expressar afecto Incluso da famlia Sintonia com o mundo infantil Brincadeira, cantar, desenhos animados, filmes Fotografias para recordar Despedidas calorosas Ambiente seguro Fardas coloridas e com bonecos Acompanhamento pelas pessoas significativas Preservar a segurana Ambiente fsico Pinturas nas paredes Vdeos Brinquedos Msica Sala de Brincadeiras Espao Jovem Valeriano, J; Diogo, P. (data). O Brincar: actividade de desenvolvimento e adaptao vida. Servir, 49(3), p. 110-116
Apreciao da Criana e do Jovem Exame Fsico

Medidas de Crescimento Percentil
Indica a posio que uma criana ocupa, em relao a uma dada medio numa srie tpica de 100 (permetro ceflico, peso, altura ou comprimento e ndice de massa muscular).
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Um percentil um ponto abaixo do qual a percentagem especificada de observaes ocorre. Por exemplo, percentil 20 o ponto abaixo do qual esto 20% das observaes e acima dele, 80% das observaes. Para estimlo arranjamse os dados em ordem crescente e encontrase o valor que divide o conjunto de dados no tamanho adequado. A criana pode ter diferentes percentis nas diferentes caractersticas. Ex: percentil 95 do peso em 100 crianas da mesma idade, com as mesmas caractersticas, 95 esto abaixo dela e 5 esto acima. O percentil dividido em quatro partes, chamadas de quartil. O primeiro quartil, denominado percentil 25 e inclui 25% dos valores mais baixos; o segundo quartil corresponde ao percentil 50. A mediana tambm denominada percentil 50 ou quartil mediano. Se o nmero de observaes impar, a mediana o valor do meio, quando todas as observaes so ordenadas. O terceiro quartil corresponde ao percentil 75. Pode dizer-se que entre o percentil 25 e o percentil 75 encontram-se 50% das observaes da populao que apresentam os valores mdios observados, ou seja, 50% dos hospitais tero suas taxas de infeco hospitalar situadas entre o percentil 25 e o percentil 75. No existe um valor ideal. As crianas que tm percentil entre 25 e 75 acompanham a maioria das crianas. As que tm percentil inferior a 25 ou superior a 75 podem requerer mais cuidados, o que no significa que seja problemtico. As alteraes bruscas de percentis tambm devem ser observadas. Tabela de Percentis Grfico onde est desenhada cada uma das curvas correspondente a cada percentil. Tabelas de raparigas e de rapazes so diferentes (tm curvas diferentes). Curvas de Crescimento Semelhante a tabela de percentis mas com o crescimento da criana. fundamental a avaliao da curva de evoluo do peso, altura, permetro ceflico e ndice de massa corporal. So mais importantes e significativas as mudanas bruscas das curvas de evoluo, do que os valores absolutos. As mudanas entre percentis 25 e 75 so menos significativas. As crianas de percentil abaixo de 5 ou superior a 95, requerem maior vigilncia; A relao peso/altura pode ser significativa na avaliao do estado nutricional da criana; Os dados obtidos atravs dos percentis s so significativos associados histria de sade da criana. Permetro Ceflico A medida da circunferncia da cabea que se obtm colocando a fita mtrica bem esticada sobre a poro mais saliente do occipital, acima do pavilho auricular e ao centro frontal.
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Avaliaes mais frequentes no incio de vida. O espaamento entre cada uma delas vai aumentando com o tempo. 0-36 Meses avaliado por ro na nas visitas de ro na. Se a criana es ver fora do padro normal necessria maior vigilncia. Avaliado no dimetro maior. Fazem-se trs avaliaes seguidas e utiliza-se o maior valor o risco de avaliar por defeito e no por excesso. O crescimento cerebral muito intenso no primeiro ano de vida, da a necessidade de maior vigilncia no primeiro ano de modo a prevenir ou diagnosticar precocemente alteraes. RN Mdia de 35 cm de Permetro Ceflico 90% Dos RN apresentam valores de PC entre 33 e 37 cm 1 Trimestre 2cm/ms 2 Trimestre 1 cm/ms 3 Trimestre 0,5cm/ms No fim do primeiro ano de vida o crebro atingiu aproximadamente 2/3 do seu tamanho de adulto. 2 Ano de vida aumenta cerca de 2cm (desacelerao do crescimento cerebral) No fim do 2 ano devida o crebro atingiu aproximadamente 4/5 do seu tamanho de adulto. Dos 6 aos 12 anos - (o crebro cresce menos que anteriormente) de 51 cm para 53-54 cm Aos 12 anos o crebro j atingiu praticamente o tamanho adulto Macrocefalia Se o percentil no for muito superior a 95 avaliar primeiramente se no ser uma questo hereditria. Hidrocefalia h dificuldade em absorver o Lquido Cfalo Raquidiano que continuamente produzido. Microcefalia Por causas genticas e anomalias no desenvolvimento fetal. Peso Peso mdio do RN 3,200 kg; Perda de peso fisiolgico 200 a 400 gr (10% do peso nascena); A diminuio de peso no explicada nem pela m alimentao nem por outros factores. Perde peso pela nova redistribuio da gua nos diferentes compartimentos corporais. O beb perde apenas gua e no massa corporal. Se o beb perder mais do que o peso esperado, marcar nova visita para breve para verificar se entretanto est a recuperar como esperado. Recuperao do peso entre o 10 e o 14 dia; Est completa quando volta a ter o mesmo peso que tinha quando nasceu. Aumento do Peso: 15 a 30 gr/dia.
O peso tem um aumento progressivo: 1 Semestre aproximadamente 600grs/ms 6 Ms duplica o peso nascena 2 Semestre aproximadamente 500grs/ms 12 Meses triplica o peso nascena 6 Anos duplica o peso dos 12 meses
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O peso reflecte o estado de sade, sendo a base para determinar as suas necessidades nutricionais e a dosagem de medicao.
Estatura Comprimento at aos 2 anos com a criana deitada (Craveira) Altura com a criana de p (Estadimetro) RN comprimento mdio 50 cm 1 Ano de vida aumenta 25 a 30 cm: 1 Semestre 2,5 a 3 cm/ms; 2 Semestre 1,5 a 2 cm/ms; 2 Ano de vida Cresce cerca de 12 cm (desacelerao na velocidade de crescimento); Do 3 ao 5 ano de vida cresce cerca de 12 cm; Do 6 ao 10 ano de vida corresponde a um perodo de crescimento constante que termina no surto de crescimento da pr-adolescncia, por volta dos 10 anos na rapariga e dos 12 anos no rapaz; Surto de Crescimento da Pr-Adolescncia (2 perodo de crescimento rpido): No rapaz entre os 13 e os 15,5 anos cresce em mdia 20 cm, metade dos quais durante o ano de crescimento mais rpido; Na rapariga o surto de crescimento comea cerca de 18 meses mais cedo e fica quase completo pelos 13,5 anos, crescendo cerca de 8 cm durante o ano de crescimento mais rpido. Depois d-se uma desacelerao na velocidade do crescimento. Permetro Torcico a medida da circunferncia torcica, que se obtm colocando a fita mtrica bem esticada em volta do trax ao nvel dos mamilos (criana deitada). No faz parte das medies de rotina. Num RN de Termo idntico ao Permetro Ceflico. Se o RN no estiver em sofrimento, a inspirao e a expirao no interferem no Permetro Torcico, visto que a respirao essencialmente diafragmtica e abdominal. Permetro abdominal a medida da circunferncia abdominal que se obtm contornando o abdmen da criana com a fita, a nvel da cicatriz umbilical (criana deitada). Tabelas de percentil Peso: 0 24 Meses peso/idade 2 20 Anos peso/idade Comprimento: 0 24 Meses comprimento/idade 2 20 Anos estatura/idade ndice de Massa Corporal 2 20 Anos ndice de massa corporal/idade Obesidade > percentil 95 Excesso de peso > percentil 85 e < percentil 95
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IMC um dado secundrio (nunca se u liza o comprimento) Situaes problemticas IMC em nveis elevados Estar atento!!! Prevenir obesidade infantil. Ter ateno ao estilo de vida, exerccio e alimentao da criana.
Medidas Fisiolgicas
Temperatura; Frequncia Cardaca; Frequncia Respiratria; Presso Arterial.
Temperatura
Locais de avaliao da temperatura na criana: At aos 2 anos axilar, rectal, timpnica; Dos 2 aos 5 anos axilar, rectal, timpnica, oral; Acima dos 5 anos axilar, timpnica, oral. Variaes normais: Rectal: 36,5C 38C; Axilar: 34,7C 37,3C Oral: 35,5C 37,5C; Timpnica: 35,8C 38C. A cada 0,4C de aumento de temperatura corporal d-se um aumento de 10 batimentos cardacos por minuto. Em cada grau de elevao de temperatura acima do normal a frequncia respiratria aumenta 2 a 3 ciclos por minuto A febre pode originar: cefaleias, prostrao, excitao psicomotora, convulses
Frequncia Respiratria
Ter ateno se a criana est em repouso ou em actividade. O maior exerccio que o beb tem mamar. Tipos de respirao: (avaliar caractersticas) Abdominal ou diafragmtica (caracterstica do lactente); Toraco-abdominal (pr-escolar); Torcica (aps os 7 anos). Idade Recm-Nascido 1-11 Meses 1-2 Anos 3-5 Anos 6-10 Anos 11-14 Anos > 15 Anos Frequncia 30-50 cpm 24-45 cpm 22-38 cpm 21-30 cpm 18-24 cpm 14-20 cpm 14-20 cpm
Frequncia Cardaca
Locais para avaliao da frequncia cardaca: (avaliar caractersticas) Sobre o pice cardaco; Artria femoral; Artria cartida; Artria braquial;
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Artria pediosa dorsal. Idade Em repouso (acordado) 100-180 100-220 80-150 70-110 55-90 Frequncia Em repouso (sono) 80-160 80-200 70-120 60-90 50-90
Exerccio/Febre >220 >220 >200 >200 >200
Recm-Nascido 1semana 3meses 3meses 2anos 2anos 10anos 10anos - adulto
Presso Arterial
Tambm tem percentis. Locais onde avaliar a PA na criana: Brao artria braquial; Antebrao artria radial; Coxa artria popliteia; Perna artria tbia posterior. Escolher a braadeira mais adequada criana e avaliar com a criana calma e relaxada. Idade RN 1-11 meses 1-2 anos 3-5 anos 6-10 anos 11-14 anos >15 anos Presso Arterial (60-90)/(40-60) mmHg (94-104)/(50-60) mmHg (98-109)/(56-63) mmHg (100-115)/(59-71) mmHg (105-123)/(67-80) mmHg (110-131)/(64-84) mmHg (113-130)/(50-84) mmHg
Aparncia Geral
Fcies (dismorfias, expresso emoes/bem-estar) Aspecto fsico (pele, mucosas, cabea, face, ) Higiene (aspecto cuidado/pouco cuidado) Postura (correcta, assimetria) Estado de nutrio (emagrecimento, bom estado) Comportamento/Temperamento (agitado, agressivo, alegre) Interaco com os pais e enfermeiro (comportamento) Linguagem (discurso coerente/fluente/confuso) um padro esta ordem, mas no quer dizer que o exame fsico tenha de ser feito pela mesma. A observao geral feita no primeiro contacto com a criana uma observao subjectiva, mas fundamental para a observao da criana. A primeira observao do RN feita com um detalhe muito grande. Tem por objectivo avaliar todas as caractersticas do individuo e se se encontram dentro do padro. Algumas delas so caractersticas necessrias sobrevivncia. Necessrio registar tudo o que existe e o que no existe.
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Ex: se o nus est perfurado ou no. Pode haver m-formao que necessite de correco imediata por vi cirrgica. Verificar o nmero de dedos: em excesso ou colados. Se tiver os 5 dedos normais registar para saber que esta avaliao j foi feita.
Pele
A cor e caractersticas da pela so determinadas geneticamente; A colorao varia do branco leitoso ao castanho-escuro; Ao toque geralmente suave, quente e seca.
A observao da pele revela pistas significativas para problemas como m higiene corporal, abusos, mau estado nutricional, alteraes fsicas. No Recm-Nascido observar: Vrnix Caseoso - Substncia que cobre a pela do feto e que pode ainda cobrir o RN. O RN PrTermo pode ter em abundncia e o RN de Termo tem apenas vestgios, sobretudo nas pregas cutneas (Creme Nvea um bocadinho sujo Descrio da prof); Lanugo - Pelo muito fininho que h-de cair. Mais abundante nos RN Pr-Termo;
Equimose - Resultado de traumatismo no parto; Petquias - Resultado de traumatismo no parto; Mlia - Nariz Assemelha-se a borbulhas pequenas.
Funcionamento sebceas; ainda anormal das glndulas
Eritemas;
Hemangiomas - Sinais Vermelhos alterao da microcirculao mais vasos do que deveriam exis r;
Nevos congnitos - partida no so situaes malignas.

Estas caractersticas no nos dizem nada de normal ou anormal, apenas utilizadas para datar a idade gestacional e caracterizar o beb.
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Observar: Cor; Textura; Hidratao/Turgor; Leses.
Cabea e Face
Observar: Forma e simetria - O achatamento de uma parte da cabea pode indicar que a criana passa muito tempo na mesma posio. Uma assimetria marcada geralmente anormal e pode indicar um fechamento prematuro das fontanelas (craniocinestose). Por vezes ainda no tem a cabea bem formada, visto que esta modelada pelo canal de parto em partos complicados ou cesariana vulgar ainda no ter o formato normal da cabea; Controlo e postura da cabea; Amplitude de movimentos; Fontanelas, suturas e fracturas; Simetria facial (movimentos e aparncia geral); Estruturas desproporcionais (ex. fronte). Crnio No Recm-Nascido e Lactente: Palpao das fontanelas e suturas; Fontanelas (entre 3 e mais ossos) dimenses, anterior (osso frontal e parietais bregma) e posterior (ossos parietais e occipital lambda), devem existir e no estar encerradas, ser pulsteis, no devem estar hipertensas (balo) ou hipotensas (cavidade), apesar do aspecto ser um pouco convexo, mas no muito proeminente, e avaliar se medida que o beb cresce a fontanela encerra. Suturas (entre 2 ossos) tambm palpvel juno de dois ossos que h-de calcificar. Durante os primeiros dias de vida normal haver cavalgamento de ossos que dever desaparecer. Medio de Permetro Ceflico (at aos 36 meses). Encerramento das fontanelas: A posterior encerra normalmente no primeiro ms. A anterior no convm que encerre totalmente antes dos 18 meses. O encerramento precoce inviabiliza o crescimento normal do crnio. Por vezes os pais temem tocar as fontanelas, sendo conveniente informlos que estas so cobertas por camadas de tecido protector, podendo ser tocadas e lavadas sem exercer presso. Face Observar expresso facial e simetria: Expresso de dor, choro, irritao, paralisia facial unilateral, relao da simetria das estruturas faciais.
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Alinhamento dos pavilhes auriculares Implantao das orelhas o topo da orelha deve estar em alinhamento com uma linha imaginria que vai da orbita externa do olho at protuberncia mais proeminente do crnio. Implantaes baixas esto associadas a anomalias renais ou atraso metal. Olhos Plpebras, fenda palpebral, pestanas (edema, ptose palpebral, exoftalmia, secrees, ausncia de pestanas, infestantes); Globo ocular posio, nvel e simetria (exoftalmia, enoftalmia, estrabismo, nistagmo); Esclertida cor e integridade; ris habitualmente de cores variadas, azul at ao 6 ms de vida; Pupila forma, tamanho e reaco luz. Avaliar a Viso O RN foca apenas entre os 20-30 cm que a distncia a que este se encontra da face da me quando est a mamar. Nariz Forma, tamanho, fluxo nasal (odor e aspecto). Respirador Nasal Obrigatrio O RN no consegue respirar pela boca (anatomicamente no possvel), s o comea a fazer aos 1-2 meses Mucosa Nasal Cor, integridade da mucosa, simetria do septo. Boca e lngua Cor, integridade, humidade, papilas, textura, movimentos e higiene. Erupo dos dentes O 1 dente aparece geralmente por volta dos 6 meses, mas muito varivel. 1 Dentio 20 dentes (dentes de leite ou caducos) 6-12 meses 8 dentes incisivos 12-18 meses 4 primeiros pr-molares 18-24 meses 4 caninos 24-30 meses 4 segundos pr-molares Regra para calcular o nmero de dentes em crianas at aos 2 anos: Idade (meses) 6 = n dentes 2Dentio 32 dentes (dentes definitivos) 6 anos 4 primeiros molares 10-12 anos 4 segundos molares 18-21 anos 4 terceiros molares A erupo dos dentes definitivos mais precoce na rapariga que no rapaz A higiene comea logo aps o nascimento. Cavidade Oral Integridade e colorao. Ouvido Higiene, leses e cermen (quantidade e cor). Para observar o tmpano: Criana com idade inferior a trs anos puxar o pavilho auricular para baixo e para trs;
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Criana com idade superior a trs anos puxar o pavilho auricular para cima e para baixo. Audio Existem testes especficos de acordo com a idade. Dfices de audio podem comprometer o desenvolvimento e podem ser muito difceis de diagnosticar. Cabelo Cor, textura, elasticidade, distribuio e higiene. Nota: cabelos quebradios, oleosos ou secos, com presena de infestaes, alopcia ou despigmentao.
Sistema linftico
Pesquisar os gnglios linfticos ao redor da cabea, na articulao do brao e inguinais. Os gnglios linfticos com dimetro de 3mm so normais em qualquer regio. Na regio cervical e inguinal pode medir-se at 1 cm, so normalmente frios e indolores. Podem ser palpveis ou no. Os ndulos aumentados, quentes, que normalmente indicam infeco ou inflamao tem uma localizao proximal.
Trax
Forma e simetria Ao nascer o trax apresenta uma forma cilndrica, a partir dos 12 meses com o aumento do dimetro transversal adquire uma forma elptica e aos 7 anos tem uma forma semelhante ao dos adultos. Mamas e mamilos Localizao, simetria, nmero de mamas, desenvolvimento mamrio. No recm-nascido de ambos os sexos h ingurgitamento mamrio at ao 14 dia. Funo Respiratria Pulmes Expanso torcica; Tipo de respirao Abdominal ou diafragmtica (lactente); Toraco-abdominal (pr-escolar); Torcica (aps os 7 anos). Ritmo regular, irregular, peridica; Profundidade profunda ou superficial; Qualidade sem esforo, automtica, difcil ou forada. Padres respiratrios desviantes: Taquipneia frequncia acima dos 60 cpm; Apneia interrupo da respirao por 15 segundos ou mais; Dispneia respirao difcil com uma sucesso de movimentos respiratrios amplos e quase sempre desconfortveis; Bradipneia frequncia respiratria abaixo do normal; Respirao paradoxal o trax desce na inspirao e sobe na expirao; Hiperpneia profundidade aumentada; Hiperventilao frequncia e profundidade aumentadas; Tiragem depresso inspiratria nos espaos intercostais e das regies supraesternais e supra-claviculares, indica dificuldade na expano pulmonar. Pode ser unilateral ou bilateral.
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Em consequncia dessa dificuldade, para a manuteno da ventilao alveolar necessrio que ocorra uma queda maior da presso intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem dever ser pesquisada em respirao espontnea e natural, e no se deve solicitar que o doente realize uma inspirao profunda. Pode ocorrer por obstruo brnquica regional, obstruo traqueal ou brnquica bilateral ou por condies associadas com a reduo da complacncia pulmonar, como edema, inflamao e fibrose pulmonar. Na obstruo brnquica regional, a tiragem unilateral, e nas outras condies mencionadas, bilateral. Adejo Aumento do tamanho das narinas durante a respirao; Movimento das narinas (abrir e fechar) que ocorre em situaes de dificuldade respiratria na criana pequena; O adejo nasal um sinal muito importante de dificuldade respiratria nos bebs. O batimento das asas do nariz indica que a pessoa precisa de um maior esforo para respirar. Qualquer condio que provoque um maior esforo para obter ou ar suficiente de que a pessoa necessita, pode causar esse batimento das asas do nariz. Ao mesmo tempo em que pode ser moderado, esse batimento pode tambm por a vida da pessoa em risco. Causas: Obstruo das vias respiratrias; Asma (situaes de agudizao); Epiglotite aguda; Doena da membrana hialina. Classificao dos Sons Respiratrios Normais Sons Vesiculares ouvidos ao longo de toda a superfcie dos pulmes, excepto na regio intra-escapular superior e na rea abaixo do manbrio. A inspirao mais alta, mais longa e com um tom mais agudo que a expirao. O rudo brando e semelhante a um assobio. Sons broncovesiculares ouvidos ao longo do manbrio e nas reas intra-escapulares superiores na zona da bifurcao da traqueia e brnquios. A inspirao mostra-se mais alta e de tom mais agudo que na respirao vesicular. Sons brnquiais - ouvidos apenas ao longo da traqueia, prximos fenda supra-esternal. A fase inspiratria mostra-se curta e a expiratria longa. Sons reduzidos ou ausentes poder significar presena de secrees, ar ou massas slidas no espao pleural. Sons adventcios: Crepitantes passagem de ar atravs de fluidos ou humidade; Sibilantes passagem de ar por passagens estreitas. Poder indicar exsudao, inflamao, espasmo ou temor. Respirao no recm-nascido Variaes comuns/Alteraes secundrias: Choro aumenta a frequncia respiratria; Sono diminui a frequncia respiratria. Durante as primeiras 8 horas de vida a frequncia respiratria pode atingir os 80 ciclos por minuto. Respirao no lactente A frequncia respiratria tem de ser avaliada durante um minuto, para que haja preciso, uma vez que so irregulares.
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As respiraes so diafragmticas observar os movimentos abdominais. Num ambiente com rudo ou num lactente com a respirao muito rpida e pouco profunda, dever colocar, levemente, a mo sobre o abdmen da criana, para sentir a frequncia respiratria, contando os movimentos abdominais. Respirao no toddler e pr-escolar As frequncias continuam a ser mais rpidas que as dos adultos. A frequncia respiratria tem de ser avaliada durante 1 minuto para que haja preciso. Respirao no escolar Sempre que possvel, a avaliao da frequncia respiratria deve ser feita quando a criana estiver em descanso, mesmo quando esto acordadas e activas. Nas crianas saudveis, o repouso faz com que os valores regressem variao normal. As avaliaes feitas durante o sono so as mais significativas. A frequncia respiratria tem de ser avaliada durante um minuto, para que haja preciso. Respirao no adolescente Os pulmes aumentam em tamanho, o que aumenta o volume de ar em cada respirao. Resulta numa diminuio da variao mdia da frequncia respiratria. Maior volume, maior capacidade vital, aumento das inspiraes. Funo cardaca A apreciao da funo cardaca preferencialmente realizada com a criana sentada ou na posio de semi-fowler. Localizar o pulso apical. Na linha mdia clavicular esquerda e no quinto espao inter-costal crianas menores de 7 anos de idade; Lateral linha mdia clavicular esquerda e ao quarto espao inter-costal crianas maiores de 7 anos. Na criana a o pulso pode ser avaliado: Sobre o pice cardaco; Na artria femoral; Na artria radial; Na artria cartida; Na artria braquial; Na artria pediosa dorsal. Observar e registar frequncia, tenso, ritmo e simetria das pulsaes.
Abdmen
A observao do abdmen deve ser realizada com a criana posicionada em decbido dorsal e erecta. Observar o abdmen quanto forma, simetria, tenso, presena de movimentos peristlticos. O abdmen dos lactentes e das crianas mais novas apresenta uma forma cilndrica acentuada. Em decbito dorsal apresenta-se plano. Na posio erecta apresenta-se ligeiramente proeminente devido lordose fisiolgica da coluna. No recm-nascido observar o coto umbilical: O coto umbilical deteriora-se atravs de um processo de mumificao. Cai espontaneamente. Em mdia a queda d-se entre o 7 e o 14 dia de vida. Observar possveis sinais de inflamao e infeco.
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Pele do abdmen deve estar uniformemente lisa, sem prega ou rugas. Movimentos abdominais nos lactentes, os movimentos peristlticos podero ser observados atravs da parede abdominal. O umbigo deve apresentar-se protuberante. Observar o tamanho, higiene e possveis alteraes. Hrnias da parede abdominal: Hrnia umbilical comum nos lactentes, em especial em crianas negras. Hrnia inguinal comum em crianas do sexo masculino, frequentemente bilateral. Visvel como uma massa na regio escrotal; Hrnia femoral ocorre mais frequentemente no sexo feminino. Pode ser observada ou palpada na superfcie anterior da coxa abaixo do ligamento inguinal no canal femoral.
Genitais
Femininos Observao: Grandes lbios cobrem os pequenos lbios. Geralmente edemaciados no RN. Pequenos lbios geralmente proeminentes no RN, gradualmente se atrofiam at quase se tornarem invisveis durante a adolescncia. Cltoris localizao e tamanho. Geralmente edemaciado no RN. Meato urinrio localizao. Orifcio vaginal presena e tipo de hmen. Observar a presena de esmegma corrimento vaginal esbranquiado da RN. Caracterstico e normal. Ateno ao desenvolvimento dos caracteres sexuais e desenvolvimento genital feminino 5 estdios. Exemplos de desvios: Cltoris aumentado com o meato urinrio na extremidade; Lbios fundidos; Ausncia da abertura vaginal; Presena de massas nos lbios.
Pseudo-Menstruao ao 2 ou 3 dia existe perda hemtica Engurgitamento mamrio pode haver algum corrimento mamrio (Leite das Bruxas) Ocorrem devido passagem de hormonas da me para a beb o que faz com que os rgos funcionem. Masculinos Observao: Meato urinrio: apical. Prepcio recobre toda a glande e no retrctil. Fimose Fisiolgica Incapacidade de fazer a retraco do prepcio. Visto que fisiolgica, partida no grave. expectvel que at aos 2 anos esta tenha regredido. A retraco forada pode causar leso. Testculos palpveis em cada lado da bolsa escrotal. Escroto pendular, com pregas, geralmente grandes e edemaciadas no RN. Ateno ao desenvolvimento dos caracteres sexuais e do desenvolvimento genital masculino 5 estdios.
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Exemplos de desvios: Hipospdias abertura do meato urinrio na superfcie ventral do pnis; Espispdias abertura do meato urinrio na superfcie dorsal do pnis; Curvatura ventral do pnis; Presena de massas no escroto; Testculos no palpveis na bolsa escrotal.
nus
A criana tem de ser posicionada em decbito ventral. Observao: Ndega e simetria das pregas glteas; Esfncter anal recorrendo ao reflexo anal; Abertura anal permevel. Exemplos de desvios: Fissuras ou fstulas anais; Atresia anal nus imperfurado (no RN); Ausncia do reflexo anal (no RN).
Coluna Vertebral
Observar a mobilidade e a curvatura geral. Coluna direita com flexo fcil. Ombros, omoplatas e cristas ilacas alinhadas no mesmo plano. No RN a coluna apresenta-se arredondada, em forma de C, a partir das curvas torcica e plvica. RN apresenta apenas 2 curvaturas curvaturas primrias. Para que surjam as outras duas necessrio que o corpo seja sujeito ao seu prprio peso e fora da gravidade.
Extremidades
Observar: Amplitude e simetria no comprimento e no tamanho; Grau de flexo; Tnus muscular; Nmero de dedos das mos e dos ps. Avaliar: Temperatura e cor; Forma dos ossos dos membros; Forma dos ps; Pulsos femorais. Manobra de Ortolani no RN e primeiros meses para detectar a luxao congnita da anca. Causada por posies durante a gravidez e parto. Manobra de rotao e flexo da coxa. Unhas Observar a cor, a forma, textura, qualidade, distribuio, elasticidade e higiene. Podem dar informaes sobre estado nutricional, respiratrio e cardaco.
Nas crianas que esto na puberdade, importante observar o aparecimento dos caracteres sexuais secundrios tal como o crescimento de pelos
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Desvios:
Sindactilia unio de dois ou mais dedos podendo incluir a fuso dos ossos ou da pele entre os dedos (formando um tecido membranoso nico). Polidactilia desenvolvimento do nmero de dedos da mo ou do p superior ao normal. (dedos Supranumerrios podem ou no ter estrutura ssea (cotos)). Linha Smia linha transversalmente disposta mo que atravessa de uma extremidade outra pode estar associada a algumas Sndromes. P plano Joelho Varo Joelho Valgo
Sistema Nervoso Central

O sistema nervoso do recm-nascido imaturo. O desenvolvimento do sistema nervoso progressivo durante a vida intra-uterina e continua aps o nascimento. Na 1 metade do desenvolvimento intra-uterino desenvolvem-se no feto o nmero final de clulas nervosas. Nos meses seguintes h um rpido crescimento dos neurnios e por ltimo, no fim da gestao e at aos 4 anos de vida aumentam o nmero de clulas da glia e de dendritos. A mielinizao dos neurnios inicia-se no 4 ms de gestao e continua at aos 4 anos. O desenvolvimento neurolgico acontece no sentido cefalocaudal e proximodistal. A mielina, substncia que aumenta a velocidade de transmisso dos impulsos nervosos, desenvolve-se primeiro nos transmissores dos impulsos sensoriais. Por isso, o recm-nascido tem um sentido apurado de audio, olfacto e paladar e capaz de sobreviver respirando e mantendo o equilbrio cido-base por causa desta mielinizao inicial. O peso do crebro do recm-nascido aproximadamente 300gr (10% do peso corporal) em contraste com o do adulto que cerca de 2% do peso corporal. O peso do crebro aumenta com a idade e alcana o peso adulto entre os 6 e os 14 anos de idade. Neurnios O ser humano nasce com o seu repertrio completo de neurnios. O crescimento post natal deve-se ao aumento em tamanho dos neurnios e ao aumento do nmero de clulas de sustentao (clulas da glia), desenvolvimento de processos neurais, sinapses e mielinizao. Sinapses As sinapses desenvolvem-se muito rapidamente durante os primeiros meses de vida atingindo a mxima densidade entre os 6 e os 12 meses. A partir desta idade diminuem por falta de utilizao. Durante o seu desenvolvimento o crebro forma e retm as sinapses frequentemente utilizadas, razo pela qual as experincias precoces so vitais para a formao e reteno de sinapses. Comportamento - O comportamento do beb um indicador importante do funcionamento do SNC sendo de suspeitar quer de um beb excessivamente calmo e pouco reactivo quer de um beb demasiado irritvel. A observao do comportamento deve fazer-se em termos da resposta do beb a estmulos externos nomeadamente, assustar-se com barulhos fortes, ateno voz humana, fechar os olhos na presena Ndia Isabel Leonardo Perdigo, CLE 2008-2012, N 1851
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sbita de uma luz forte, choro quando despido e quando no alimentado na altura certa. Choro - O tipo de choro tambm um indicador do funcionamento do sistema nervoso central embora para avaliar os desvios da normalidade, o profissional de sade deva estar familiarizado com as tonalidades do choro dos bebs saudveis. No entanto, o choro estridente e um beb que no se acalma com o consolo humano possam ser indicativos de alteraes a nvel do SNC. Movimento - o movimento espontneo assncrono (as pernas movimentam-se em bicicleta) mas com igual extenso de todas as extremidades, com rotao da cabea para um e outro lado. Movimentos assimtricos podem indicar leso de nervos (paralisia de Erb), de ossos (fractura da clavcula) ou anomalias neurolgicas (Sndrome de Moebius). Consultar os registos maternos relativamente apresentao fetal, posio e tipo de parto dado que o recm-nascido assume rapidamente a posio prnatal e assim pode apresentar membros inferiores direitos e rgidos quando a apresentao foi de pelve total. A presso pr-natal sobre um membro ou um ombro pode provocar assimetria facial temporria ou resistncia extenso das extremidades. Postura e tnus muscular - Braos e pernas em flexo moderada; punhos cerrados. A hipotonia pode ser avaliada suportando o beb pelas axilas: um beb com um tnus normal fica facilmente suspenso enquanto que um com hipotonia escorrega atravs das mos do examinador. Outra forma de testar o tnus colocar o beb com o abdmen e trax sobre a mo do examinador: um beb com boa tonicidade tenta levantar a cabea e membros inferiores enquanto um beb hipotnico fica pendurado. Reflexos - Durante o desenvolvimento fetal emerge um grupo de reflexos denominados reflexos primitivos. Estes reflexos devem estar presentes no nascimento e fornecem indicaes sobre o funcionamento do SNC. Estes reflexos devem ir-se inibindo de forma progressiva ao longo do 1 ano de vida. medida que os reflexos primitivos vo sendo inibidos emerge outro grupo de reflexos denominados reflexos posturais que ajudam a criana a lidar com as exigncias do ambiente gravitacional formando as bases para o controlo automtico do equilbrio, postura e movimentos voluntrios. um facto cientificamente aceite que se um grupo de reflexos primitivos se mantiver este indicativo de disfuno do SNC. Os terapeutas do desenvolvimento denominam esta situao de atraso no desenvolvimento. Na altura do nascimento todos os reflexos se originam na stem cerebral com controlo cortical mnimo.
Reflexos
Pontos Cardinais Estimulao tocar o lbio, bochecha ou canto da boca do beb. Resposta o beb roda a cabea em direco ao estmulo. Este comportamento mais intenso se o beb tiver fome. Suco Estimulao introduzir dedo, chucha ou mamilo na boca do beb. Resposta inicia movimentos fortes de suco. Necessrio estar em pleno funcionamento quando o beb nasce. Problema nos RN de Prtermo o SNC ainda no est completamente desenvolvido e no tem este reflexo falta de autonomia alimentar. Com o dedo conseguimos avaliar a fora de suco. Estimula-se o palato e no as bochechas ou a lngua.
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Preenso palmar Estimulao: colocar um dedo na palma da mo do beb. Resposta: os dedos do beb envolvem o dedo do examinador. Preenso plantar: Estimulao: pressionar a planta do p, junto raiz dos dedos. Resposta: os dedos flectem-se, curvando-se no sentido da presso. Protuso Estimulao: tocar a ponta da lngua do beb. Resposta: o beb fora a lngua para fora. Estimulada a ponta da lngua. Reflexo de proteco se qualquer coisa entrar na boca da criana, esta tende a deit-la fora. S desaparece aos 4 meses s nesta altura se pode alimentar colher. Glabelar ( de Myerson) Estimulao: tocar a testa acima do septo nasal do beb, cujos olhos esto abertos. Resposta: o beb pestaneja nos primeiros 4-5 toques. Capacidade de se abstrair. S reage s primeiras vezes. Tnico cervical Estimulao: com o beb no estdio 5 ou 6, rodar a cabea rapidamente para um lado. Resposta: o membro superior e inferior do lado para o qual a cabea rodada ficam em extenso; o membro superior e inferior flectem-se no lado oposto (posio de esgrima). Desaparece cerca dos 3-4 meses. Moro Situaes em que h desequilbrio. Estimulao: segurar o beb em posio semi-sentada; deixar que a cabea e o tronco descaiam para trs, num ngulo de pelo menos 30. Resposta: abduo e extenso simtrica dos membros superiores, os dedos afastam-se formando um C com o polegar e o indicador; os membros superiores fazem uma posio de aduo na posio de abrao e retornam flexo e movimentos relaxados. Os membros inferiores podem apresentar idntico padro de resposta. Sobressalto Estmulo: som forte, tipo bater palmas. Resposta: membros superiores em abduo com flexo dos cotovelos; as mos mantm-se cerradas. Marcha automtica Estmulo: Segurar o beb em posio vertical, permitindo que um p toque a superfcie da mesa. Resposta: o beb simular a marcha, alternando flexo e extenso dos ps; os RN de termo andam sobre as plantas dos ps e os prematuros sobre os dedos. Reptao Estmulo: colocar o beb em decbito ventral. Resposta: o beb executa movimentos de reptao com as pernas e braos.
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Babinsky Estmulo: pressionar com um dedo a planta do p, comeando no calcanhar e prosseguindo pela face lateral externa e raiz dos dedos. Resposta: hiperextenso de todos os dedos com dorsi-flexo do halux. Traco Estmulo: puxar o beb pelos punhos, da posio de decbito dorsal at sentado, com a cabea na linha mdia. Resposta: a cabea descai at o beb estar na vertical; depois a cabea manter-se- momentaneamente no mesmo plano com o trax e os ombros, antes de cair para a frente; o beb tentar endireitar a cabea. Encurvamento do tronco (Galant) Estimulao: em decbito ventral sobre uma superfcie plana, fazer deslizar um dedo a cerca de 4 a 5cm laterais coluna, primeiro de um lado, depois do outro. Resposta: o tronco flecte-se e a pelve desloca-se para o lado estimulado. Magnete Estimulao: com o beb em decbito ventral, flectir parcialmente os dois membros inferiores e exercer presso sobre as plantas dos ps. Resposta: os membros inferiores devem opor-se presso do examinador num movimento de extenso.
Crescimento e Desenvolvimento Infantil

Crescimento
Processo contnuo e dinmico que conduz ao aumento do tamanho do corpo; Mudana na estrutura, funcionamento e complexidade ao nvel das: Clulas; Processos metablicos; Processos bioqumicos; Aumento do nmero de clulas; Substituio; Hipertrofia; Hiperplasia; Inicia-se na concepo e prossegue at idade adulta.
Crescimento e Desenvolvimento
Envolve uma mudana de estdio menos avanado para outro de maior complexidade mas tambm pode envolver perdas e mudanas de comportamentos. No passa um estdio em vo, ou seja, passa por todos os estdios. Perdas: Ex: para ter controlo postural, necessita perder alguns reflexos. Envolve tambm a perda de neurnios (poda) aps fase de crescimento dos mesmos, se estes no forem usados e explorados. partida no se retrocede de um estdio para o anterior. Apenas em algumas situaes de crise (ex: hospitalizao) pode regredir um pouco e ter alguns comportamentos do estdio anterior.
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Os Componentes interrelacionais do desenvolvimento humano
Crescimento
Maturao
Desenvolvimento Humano Aspectos Psicomotores Aspectos cognitivos Aspectos emocionais
Experincia
Adaptao
Desenvolvimento
Modificaes padronizadas, ordenadas, ao longo da vida do Pensamento, das Sensaes, do Comportamento em consequncia de: Maturao das capacidades fsica e mental; Experincias; Aprendizagens.
Maturao
Emerge do potencial gentico para a mudana a nvel: da forma, da estrutura, da complexidade, da integrao, da organizao, da funo fsica e mental. Conduz: Aumento da capacidade e da adaptabilidade; Mudana qualitativa; Mudana na complexidade.
Aprendizagem
Processo de adquirir conhecimento especfico e adquirir hbitos Atravs: Experincia - precisamos fazer para aprender; Educao e treino - se nos apresentarem as experincias, a aprendizagem fica facilitada; Mudana de comportamento - quando se aprende a fazer uma coisa, temos de desaprender outra;
Crescimento e Desenvolvimento
Grupos Etrios Grupo que responde a um conjunto de caractersticas que nos interessam no olha a individualidade da criana. O crescimento e o comportamento infantil so categorizados em grupos etrios ou em estdios de desenvolvimento;
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Os limites de cada um dos grupos etrios no so rgidos; No tem em conta os aspectos individuais de cada criana; No podem ser aplicados a todas as crianas com exactido; Esta categorizao permite descrever as caractersticas associadas maioria das crianas nos perodos em que as alteraes ntidas de desenvolvimento aparecem e que as tarefas especficas devem ser realizadas; Uma tarefa de desenvolvimento implica uma srie de habilidade e competncias especficas a cada estdio que as crianas devem realizar ou dominar para lidarem com eficcia no seu meio ambiente. Pr-Natal Da concepo ao nascimento; Lactente 0 aos 12 meses; Primeira Infncia 1 aos 6 anos Toddler 1 aos 3 anos Pr-Escolar 3 aos 6 anos Segunda Infncia ou Escolar 6 aos 10/11 anos Infncia Tardia 11 aos 18 anos Puberdade 11 aos 13 anos Adolescncia 13 aos 18 anos - A transio para a adolescncia d-se com a puberdade (a idade s para referncia, no regra).
Padres de Desenvolvimento Direco Cfalo-Caudal da cabea para as extremidades; Tendncia Prximo-Distal da linha mdia para a periferia. Diferenciao O desenvolvimento fsico, mental, social e emocional faz-se a partir de operaes simples para actividades e funes mais complexas, do geral para o especfico Princpios da Descontinuidade do Desenvolvimento Refere-se s modificaes em velocidades diferentes do crescimento em perodos de tempo diferentes durante o decurso de vida; As estruturas e os rgos do corpo crescem em velocidades diferentes. O desenvolvimento no linear: Momentos de elevado desenvolvimento; Momentos de baixo desenvolvimento. Princpio da Assincronia
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Regresses momentneas devido necessidade de canalizao de energia para uma nova actividade. Princpio da Bilateralidade a capacidade de crescimento e desenvolvimento simtrica. Tendncias Sequenciais Em todos os aspectos do crescimento e desenvolvimento, existe uma sequncia ordenada, contnua, definida e previsvel. Velocidade de Desenvolvimento Existe uma ordem invarivel e precisa para o desenvolvimento, mas este no ocorre sempre mesma velocidade e ritmo. Factores que influenciam o crescimento e desenvolvimento Hereditariedade; Circunstncias gestacionais; Hormonas; Famlia e sociedade; Nutrio; Influncia ambiental e emocional; Circunstncias econmicas; Normalidade fsica e psicolgica; Estimulao intelectual. Tendncia Secular de Crescimento

O desenvolvimento influencivel O uso de habilidades estimula o desenvolvimento - O treino de uma habilidade que j tem ajuda ao seu desenvolvimento e a aquisio de novas habilidades; O no uso das habilidades pode causar: perda do neurnio e reduo ou perda da funo; A capacidade da criana para o desempenho de determinada tarefa fsica depende: Da maturao da estrutura neurolgica do crebro; Do desenvolvimento do sistema msculo-esqueltico.
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Avaliao do Desenvolvimento Infantil
o rastreio e aplicao, a todas as crianas que nascem, de certas tcnicas que podem ser utilizadas de forma rpida por pessoal menos especializado, susceptveis de indicar a presena ou ausncia de determinadas deficincias. Se o resultado for positivo, indicando a presena certa ou provvel de deficincia, a criana deve ser enviada a um centro especializado de diagnstico e acompanhamento. O.M.S. (1967) Princpios da avaliao do desenvolvimento infantil: A criana deve ser envolvida em actividades ldicas; A criana deve estar confortvel - Se a criana no estiver vontade no conseguimos avaliar porque a criana no vai fazer aquilo que era suposto; Explicar aos pais o objectivo do teste; A sequncia da aplicao do teste deve ser flexvel e adequa s circunstncias; Comear por uma rea de competncias que possa ser avaliada sem interferncias. Objectivos dos Exames de Sade Avaliar o crescimento e desenvolvimento e registar, nos suportes prprios, nomeadamente no Boletim de Sade Infantil e Juvenil, os dados antropomtricos e outros do desenvolvimento fsico, bem como parmetros do desenvolvimento psicomotor, escolaridade e desenvolvimento psicossocial. Periodicidade da avaliao Infantil Primeiro ano de vida 1 ms, 1 ms, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses; 1-3 anos 12 meses, 15 meses, 18 meses, 2 anos, 3 anos; 4-9 anos - 4 anos, 5-6 anos (exame global de sade), 8 anos; 10-18 anos 11-13 anos (exame global de sade), 15 anos, 18 anos; Avaliao do Desenvolvimento Instrumentos de avaliao do desenvolvimento infantil O instrumento de avaliao deve ser utilizado por tcnicos que possuam formao e competncia para us-lo. No caso do desenvolvimento, o enfermeiro pode identificar que a criana tem alguma rea com maior dificuldade e depois envia a criana para um tcnico especialista. Mary Sheridan e Denver Motor grosso, Motor fino-adaptativo, Sensorial, Linguagem, Socializao/cognio, Pessoal social. Schedule of Growing Skills avalia competncias: Controlo Postural Passivo Controlo Postural Activo Locomotoras Manipulativas Visuais Audio e Linguagem Fala e Linguagem Interaco Autonomia Pessoal
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Escala de desenvolvimento de Griffiths tem como objectivo fazer a avaliao da criana dos 0 aos 8 anos. Faz uma avaliao mais profunda utilizada pelos tcnicos para onde referenciamos as crianas que suspeitamos terem alguma dificuldade.
Estes instrumentos so utilizados como rastreio nos programas de sade infantil
Escala de avaliao das competncias no desenvolvimento infantil II

Aptido no controlo postural passivo: Permite avaliar os movimentos e o controlo passivo da criana, em diferentes condies, impostas pelo examinador. A criana no faz qualquer esforo. Esta rea de competncia avaliada do 1 6 meses S se a criana tiver alguns desvios e no tiver adquirido algumas habilidades que se continua a avaliar durante mais tempo. Est dividida em grupos de competncias ou subescalas que so: Decbito dorsal; At 6 semanas cabea virada para um dos lados; 6 Semanas posio de cabea alinhada com o corpo se este comportamento j existir pontuado. Comea a brincar com os ps aos 5 meses (ltimo estdio do decbito dorsal); Suspenso ventral; Recm-nascido tem a cabea descada em relao ao tronco. Vai-se elevando medida que vai crescendo. Traco pelas mos para se sentar; Aos 2/3 meses j vem com a cabea alinhada, 4/5 meses j ajuda a levantar a cabea para se sentar. Postura sentada. Olhar para a curvatura quando a criana est sentada. Maior curvatura = Menor controlo. Aptido no controlo postural activo: Permite avaliar os movimentos, as actividades locomotoras que a criana realiza activamente sozinha, sem intervenes do examinador. A criana j tem de exibir vontade prpria nos movimentos. Esta rea de competncia avaliada do 0 12 meses. Est dividida em grupos de competncia ou subescalas que so: Decbito ventral; Levanta as ancas, Posio de sentado; Com apoio, sem apoio, muito ou pouco tempo, Posio de p. Se consegue segurar o peso do corpo, se consegue levantar sozinho, se consegue andar com apoio e sozinho. Competncias de locomoo: Todas as tentativas que a criana faz para se deslocar. Esta rea de competncia avaliada do 9 60 meses. Est dividida em grupos de competncias ou subescalas que so: Locomoo; Escadas. Primeiro dois ps no mesmo degrau, s depois um em cada degrau, primeiro subir e depois descer.
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Competncias manipulativas: Esta competncia inicia-se com a observao das mos. Esta rea de competncia avaliada do 1 60 meses. Est dividida em grupos de competncias ou subescalas que so: Aptido manual; Cubos; Desenho; Desenho da figura humana. Competncias visuais: Analisa a resposta funcional a estmulos visuais. Desde recm-nascido que tem capacidade visual, apesar de ainda no ser ntida distncia ptima de focagem: 25-30cm, distncia a que fica da face materna na hora da mama. A compreenso visual vai evoluindo at a criana ser capaz de compreender visualmente os objectos. Esta rea de competncia avaliada do 1 60 meses. Est dividida em grupos de competncias ou subescalas que so: Funo visual; Compreenso visual. Competncias na audio e linguagem: Esta rea de competncia avaliada do 0 60 meses. Est dividida em grupos de competncias ou subescalas que so: Funo auditiva; Compreenso da linguagem. Competncia na fala e linguagem: Esta rea de competncia avaliada dos 1 60 meses. Est dividida em grupos de competncias ou subescalas que so: Vocalizao; Linguagem expressiva. Competncias na interaco social: Relaciona-se com as respostas sociais a estmulos provenientes do meio ambiente. Esta rea de competncia avaliada do 1 60 meses. Est dividida em grupos de competncias ou subescalas que so: Comportamento social; Brincar. Competncias na autonomia pessoal: Avalia a capacidade para realizar tarefas relacionadas com o grau de autonomia individual. Esta rea de competncia avaliada do 6 60 meses. Est dividida em grupos de competncias ou subescalas que so: Alimentao; Higiene e vestir.
A criana e a dor
As agresses fsicas ou emocionais e a dor devem ser reduzidas ao mximo.
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(5 Princpio da Carta da Criana Hospitalizada) Ter ateno: h crianas que no tm forma de se expressar e dizer que tm dor. As crianas no reagem nem manifestam a dor da mesma forma, e a mesma manifestao pode no corresponder sempre dor Ex: choro.
Conceito
uma experincia sensorial e emocional, geralmente desagradvel, associada a uma leso tecidular real ou potencial, ou descrita nestes termos IASP (Associao Internacional para o Estudo da Dor, 1979) Tende-se a valorizar cada vez mais aquilo que o outro diz que . Dor crnica: dor prolongada no tempo, normalmente com difcil identificao temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com vrias caractersticas e gerar diversos estdios patolgicos. Portal da Sade A pessoa pode ir adquirindo estratgias para gerir a dor, ou pode levar exausto e exacerbao da mesma. Teoria do Controlo da Porto Melzack e Wall (1965/87)
O estmulo doloroso ocorre por diferentes vias e multifactorial. Em dores com alguma intensidade a teraputica no-farmacolgica sozinha no eficaz deve ser u lizada em conjunto com a teraputica farmacolgica.
Mitos
Apenas em 1987 se comea a enfatizar a dor como algo negativo, causador de sofrimento e no modeladora de carcter. (Pereira 2000, pgina 86)
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Ainda em 1952 o crebro do recm-nascido era descrito como imaturo, funcionando inicialmente como centro reflexo e em seguida como centro de reaco. S recentemente a criana atingiu o estatuto de pessoa, sendo comum negligenciar-se os cuidados de sade de alvio da dor. (Biscaia, s/d) Receio de sobre-medicar potenciando o risco de depresso respiratria e perigo de adio; Lactentes no sentem dor por no se conseguir descodificar as reaces dor acreditava-se nisso e achava-se que o choro fosse reaco a outra coisa; As crianas toleram melhor a dor que os adultos; As crianas no conseguem localizar a dor a criana pequena no localiza a dor e reage como se fosse global. S os toddlers comeam a apontar; As crianas dizem sempre a verdade a respeito da dor - muitas vezes a criana pode esconder a sua dor, por vezes com receio do tratamento; As crianas acostumam-se dor ou a procedimentos dolorosos compeltamente falso. Est provado o inverso. As crianas que foram submetidas a procedimentos dolorosos no controlados, como possuem memria da dor, tendem a mostrar comportamentos mais exacerbados; As manifestaes corporais reflectem a intensidade da dor; A criana metaboliza frmacos mais lentamente que um adulto pode levar a pensar que necessitam de administrao de frmacos com menor frequncia que os adultos porque estes se encontram mais tempo em circulao Falso. (Wong 2006, pgina 600) Evidncia Cientfica Eland (1975) apenas metade de 25 crianas operadas receberam algum tipo de analgesia. Mather (1981) a prescrio em SOS era interpretada pelas enfermeiras como o mnimo possvel era preciso que j houvesse dor e de intensidade considervel para que se administrasse prescrio de SOS ao invs do que se passa hoje administrar antes que doa. Schechter (1986) a prescrio em SOS interpretada por mdicos e enfermeiros como o menos possvel; as crianas recebem metade dos analgsicos dos adultos, com situao patolgica idntica Monteiro, A. (1990) 14 adultos e 14 crianas: as crianas receberam menos de metade dos analgsicos dos adultos (42%), todos no intra-operatrio; apenas 13 % eram opiides fracos administrados IV. Das crianas apenas 9 tinham prescrio paracetamol rectal, 5 em SOS; dos adultos todos tinham prescrio, de pelo menos 2 analgsicos IV 1 opiide fraco (tramal) e um no opiide, com um deles em horrio regular. Monteiro, A. (2002) a avaliao da dor ps-operatria de 30 crianas: as mdias da intensidade da dor ps-operatria foram globalmente elevadas; as mes, enfermeiras e a investigadora avaliaram a intensidade da dor das crianas significativamente mais baixas em relao auto-avaliao das crianas a heteroavaliao da dor tende a ter valores mais baixos do que a autoavaliao.
Cuidados de Enfermagem
Os cuidados de enfermagem esto na base de uma gesto eficaz da dor McCaffery (1994) e Sullivan (1994) Esto na base porque so os tcnicos que mais tempo passam com a criana, sendo desta maneira a melhor pessoa para gerir.
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As competncias de Enfermagem inerentes gesto eficaz da dor so: Avaliar a dor do doente; Utilizar estratgias de alvio da dor; Avaliar a necessidade de alterao nas estratgias; Comunicar ao mdico as concluses das avaliaes da dor. So quem tem a responsabilidade de administrar a teraputica prescrita Avaliao sistemtica dos resultados obtidos face s estratgias utilizadas permite fazer as adaptaes prescritas necessrias.
Percepo da Dor
Pode-se considerar a dor infantil como complexa devido a: Mediadores de percepo e do comportamento da dor: predisposio biolgica (sexo, caractersticas genticas, temperamento, personalidade), caractersticas individuais da criana, ambiente familiar (as crianas aprendem a manifestar a dor dentro da sua famlia e da sua cultura) e percepo de apoio social; Antecedentes de dor experincias anteriores no controladas dor aparentemente de maior intensidade; sem experincias anteriores ou controladas (preparao, anestesia, distraco, ) dor aparentemente de menor intensidade; Concomitantes de dor; Consequncias da dor; Estratgias de conforto.
Reaces/ Manifestaes de Dor

Recm-Nascido Resposta corporal generalizada envolvendo rigidez ou agitao e afastamento da rea estimulada; Choro alto no chora com lgrimas; Expresso facial de dor sobrancelhas descidas, boca aberta; No demonstra associao entre aproximao do estmulo e dor associada. Lactente Resposta corporal localizada com afastamento da rea estimulada; Choro alto choro de assustado; Expresso facial de dor ou raiva como o RN mas de olhos abertos; Resistncia fsica empurrando o estmulo para longe depois de aplicado. Toddler Lbios apertados; Balana com o corpo; Agitao ou agressividade pontaps, bater, morder, atirar com objectos por raiva comeas a ter tentativas de conteno/controlo da dor; Foge da dor por considerar uma coisa, tem mais medo da dor que a criana escolar fase da fantasia, no precisam de grande preparao porque no percebem; Verbaliza a dor mas no sabe identificar o tipo ou intensidade. Pr-Escolar Verbaliza que magoa, no compreende o conceito de que esta picada magoa mas vai fazer com que fiques melhor s percebe coisas muito objectivas a dor para ficar bom no faz sentido para a criana; Tem capacidade de apontar para a zona dolorosa;
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Tenta persuadir o enfermeiro a no realizar o procedimento - adiar a dor tem de se aprender a gerir este pedido da criana; Responde positivamente a preparaes antecipatrias (ao contrrio dos toddlers); Localiza a dor. Escolar Mesmos comportamentos referidos anteriormente, menos no perodo antecipatrio beneficiam de preparao; Verbaliza a dor, sente-se talvez responsvel por ela, relacionando os acontecimentos; Atitude passiva perante a dor sentem-se culpados acham que a dor cas go por algo que no fizeram bem; Rigidez muscular, punhos cerrados, dentes cerrados, testa franzida, olhos fechados expresso de tentativa de controlo de dor. Adolescentes Conscincia abstracta dos aspectos psicolgicos e emocionais da dor capacidade para compreender causas e consequncias; Capacidade de compreender as causas, consequncias e tratamento; Regresso a alguns traos caractersticos de idades anteriores (ex: afstar-se dos outros) Menos comportamentos de protesto verbal ou actividade motora, mas mais expresses verbais (ex: isso di); Maior tenso e controlo corporal.
Princpios de Avaliao e Controlo da Dor na Criana

Questionar a criana: histria da dor definio de dor para a criana (di di, ai) e as experincias anteriores de dor (identificar e quantificar) ques onar desde que a criana tenha idade para ser questionada; Usar escalas de avaliao da dor (escalas testadas avaliam comportamentos, reaces fisiolgicas, ) nas crianas com menos de 3 anos, nas que se recusam a cooperar ou nas que no esto em condies de auto-avaliarem a sua dor devem usarse escalas de hetero-avaliao. Nas crianas entre os 3 e os 8 anos devem usar-se escalas de auto-avaliao modificadas. A partir dos 3 anos as crianas so capazes de indicar os vrios nveis de dor se lhes forem proporcionados os meios e a oportunidade. Pais: os pais conhecem melhor que ningum a criana percebem alteraes muito subtis que passam ao lado aos enfermeiros; As escalas utilizadas no so as mesmas que so nos adultos; No so os pais que avaliam pela criana, nem podem induzir a resposta prefervel auto-avaliar, se no for possvel prefervel hetero-avaliar do que no ter qualquer avaliao. Escalas de Auto-Avaliao Escala de faces
Wong e Baker 1988 usada a partir dos 3 anos
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Fazer a histria da dor com a criana para compreender as experincias de dor da criana. Deve-se explicar a escala com base nas experiencias que a criana j teve.
Escala de Cores Usada a partir dos 5 anos. Do-se quatro marcadores criana, e ela que escolhe o que cada cor significa e pinta o quadrado correspondente. Depois pinta no boneco, de acordo com a intensidade, o local onde lhe di. Escala numrica Usada a partir dos 8 anos (De 0 a 10). Deve-se mostrar a escala criana para esta apontar. Escala Analgica Visual
Usada a partir dos 8 anos. A avaliao feita em milmetros. Quase s usada em investigao e a par de outras escalas.
Escalas de Hetero-Avaliao NIPS - Escala de Avaliao da Dor para RN Pontuao total de 0 a 7, sendo a partir de 3 considerada dor significativa. Necessrio corrigir a idade nos bebs de pr-termo u lizadas as 40 semanas como referncia. Se o beb nasceu de 26 semanas de gestao, aos 20 dias tem 20 dias de idade real e tem 29 semanas de gestao de idade corrigida. A idade corrigida do pr-termo utilizada at aos 2 anos. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolation) Utiliza-se com crianas entre os 2 meses e 7 anos de idade. OPS - Escala Objectiva da Dor Utiliza-se em crianas dos 0 aos 18 anos. Avaliar o comportamento e alteraes fisiolgicas: idade, nvel de conhecimento cognitivo, enquadramento familiar e religioso, respostas fisiolgicas que indiquem presena de dor; Assegurar a participao dos pais: Que palavras usa a criana para se referir dor? Descreva experincias anteriores de dor da criana O seu filho diz-lhe quando tem dor? Como que o seu filho reage normalmente dor? Sabe quando o seu filho tem dor? O que costuma fazer quando o seu filho tem dor? O que mais eficaz no controlo da dor do seu filho? Todos pais, se pudessem, absorveriam para si prprios as dores dos filhos (Salgueiro 1998);
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Considerar a causa da dor: inexistncia de padro entre a causa e nvel de dor e ter em conta que o nvel de dor pode influenciar a evoluo da patologia; Actuar e avaliar os resultados: medidas farmacolgicas e no farmacolgicas e avaliar sistematicamente os resultados.
Medidas Farmacolgicas
Analgsicos: No opiides: Salicilatos, Paracetamol, AINEs; Agonistas Opiceos: Morfina, Codena, Tramadol, Metadona; Agonistas Parciais Opiceos: Buprenorfina, Pentazocina; Antagonistas Opiceos: Naloxona, Naltrexona; Outros anestsicos: EMLA e Sucrose. EMLA Mistura entre dois anestsicos lidocana + prilocana com aco a nvel dos receptores das terminaes nervosas A (mielnicas) e C (amielnicas), penetrando em todas as camadas da pele. Apresentao: EMLA penso a 5% (1g) ou EMLA Creme a 5% (5g) Indicaes: preveno da dor aguda na criana e no adulto em procedimentos como: punes venosas, arteriais, capilares, lombares, injeces intramusculares e subcutneas, insero percutnea de cateteres centrais, pequenos gestos cirrgicos sob anestesia local (p.e. biopsia), laserterapia, exciso de leses cutneas, toracocenteses, entre outras. Pode tambm ser usado no tratamento da dor crnica em leses ps-herpticas, cicatrizes dolorosas pscirrgicas. Peso Dose Creme 5Kg 0,5g/0,5ml 1/10 bisnaga 10Kg 1g/1ml 1/5 bisnaga 15Kg 1,5g/1,5ml 1/3 bisnaga Tempo de Ocluso: Punes superficiais: tempo mnimo de 1 hora; Punes profundas (ex. Puno lombar, injeces IM e SC, insero percutnea de cateteres centrais e pequenos actos cirrgicos): tempo mnimo 2 horas; A durao e profundidade da anestesia proporcional ao tempo e local de administrao, devendo-se cobrir com um penso oclusivo transparente e anotar a hora de aplicao. Dose: Creme 1 a 2,5g / 10 cm2 de pele seca e limpa; Penso 1g / 10 cm2 de pele seca e limpa; Respeitar as doses mximas de lidocana e prilocana por Kg de peso 5mg / kg. Precaues: Dos 3 aos 12 meses de idade no utilizar mais do que 1g para uma rea no superior a 10cm, devendo-se utilizar uma menor dose (RN 0.5g e 30 min de ocluso); Feridas e mucosas; Dermites atpicas aplicar durante 15 minutos; Tratamentos com Sulfamidas; Gravidez e aleitamento. Efeitos adversos: Palidez, seguido de eritema e edema transitrio induzido pelos anestsicos locais. Contra - Indicaes: Hipersensibilidade aos anestsicos locais tipo amida;
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Alergia penicilina; Metahemoglobinmia congnita ou idioptica; Feridas abertas; Mucosas; Proximidade aos olhos; Idade inferior a 3 meses e peso inferior a 5kg devido ao elevado risco de toxicidade.
Sucrose Oral/Suco No Nutritiva: Dissacrido composto por glicose e frutose. O sabor doce induz analgesia, modulando a resposta dor. Reduz as respostas fisiolgicas, bioqumicas e comportamentos da criana dor (estimula a produo de endorfinas), sendo hidrolisada em glicose e frutose, lentamente, no intestino. Administrao: Na parte anterior (extremidade) da lngua, pois o local onde se concentram as papilas gustativas para o gosto doce, utilizando-se a chucha ou uma seringa para gotas. Caso se administre com a chucha, deve-se mergulhar na soluo e oferecer ao beb, caso seja atravs da seringa deve-se introduzi-la na ponta da lngua e deixar que o beb determine o ritmo de administrao para que no haja o perigo de se engasgar. Doses: Dose nica 2ml a 24% por seringa ou chucha, entre 2 a 5 minutos antes do procedimento. Qual a eficcia e benefcios da Sucrose: diminui a percepo sensitiva da dor durante os procedimentos dolorosos. Especificaes: 24% de sucrose e 76% de gua Precaues: no reutilizar ou esterilizar Instrues para o uso: utilizar 5 minutos antes do procedimento, repetindo-o se necessrio.
Medidas No Farmacolgicas
Este tipo de medidas influenciam factores cognitivos e emocionais (Melzak e Wall, 1982), inibem/regulam a transmisso de estmulos dolorosos e aumento o controlo descendente dos mesmos (Wong e Wilson, 1995). Distraco: Durante o procedimento dizer criana que se concentre em gritar mais alto ou mais baixo consoante a intensidade da dor; pedir me ou pai para que lhe contem uma histria ou pedir prpria criana que a conte; usar o humor atravs de desenhos animados na televiso ou livros, histrias engraadas ou brincadeiras de criana; deixar a criana brincar com o brinquedo que queira. Quantos mais sentidos a estratgia requeira, maior a distraco. Relaxamento: Ajuda a criana a controlar a ansiedade antes do incio do procedimento, deve-se utilizar antes do episdio doloroso ou antes de se atingir uma intensidade dolorosa mais elevada. Nos bebs e crianas mais pequenas o relaxamento feito atravs do contacto prximo com o adulto significativo, aconchegando-se ao seu corpo. No se pretende um relaxamento profundo e voluntrio, mas sim acalmar a criana. Imaginao Guiada: Pede-se criana para que pense num local em que goste muito ou em qualquer outra coisa que lhe d prazer, como estar com os amigos, pais, comer gelados Deve descrever pormenorizadamente, atendendo aos detalhes sensitivos. O enfermeiro deve fazer perguntas criana acerca da situao para que a criana pense mais intensamente nela.
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Famlia, Parentalidade e Cuidados Centrados na Famlia
Parentalidade exerccio de ser pai ou ser me e acontece no seio da famlia.
O que uma famlia?

Famlia conjunto de pessoas que se consideram como tal por se relacionarem atravs da consanguinidade, casamento, adopo ou por viverem juntos. Um grupo de pessoas relacionadas pela consanguinidade, casamento ou sensao de proximidade. (Family Centered Care InsKtute ) Famlia ou Famlias? O Tipo de famlia e a cultura Ocidente e outras reas do globo Diversidade; Outras culturas Poligamia ou Poliandria; Grupo no qual a criana nasce. Tendncias Actuais das famlias Casamento e o primeiro filho mais tarde; Coabitao; Mes solteiras; Avs a exercer a funo parental; Gerao sanduche; Novas famlias famlias monoparentais, famlias homossexuais Tipos de famlia Famlias Nucleares Nuclear ambos com carreira Casais com filhos Casais sem filhos Famlias alargadas Famlia binuclear Coabitao heterossexual Novas famlias Monoparentais Adoptivas Casais homossexuais Estrutura e Tipos de Famlia em Portugal censos Nmero de mdio de pessoas por famlia clssica 1983 3,3 1990 2,9 2001 2,8 2009 2,7 Nmero de filhos por mulher (2009) 2009 1,32 Estrutura da famlia (2009) Casais com filhos 40,1 % do total de casais; Famlias unipessoais 17,5 % do total de famlias; Famlias monoparentais 8,5% do total de ncleos familiares; Casais s/ filhos 22,5% Dados obtidos de www.pordata.pt em 20101016
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Qual a Funo da Famlia? Funes universais da famlia Produo econmica; Socializao da criana; Cuidar dos doentes e idosos; Recreao; Controlo Sexual; Reproduo; As famlias estabelecem padres Escolha do cnjuge; Descendentes; Herana; Autoridade. Teoria do Ciclo de Vida Familiar Duvall (1977) O ciclo de vida individual acontece dentro do ciclo de vida familiar, que o contexto primrio do desenvolvimento humano; Duvall focaliza a educao dos filhos como o elemento organizador da vida Familiar; A Teoria uma abordagem que explica a mudana de padro, a natureza das mudanas, a natureza da dinmica familiar, e como ocorre a mudana na famlia; Nos pontos de transio do ciclo de vida criamse rompimentos neste ciclo e produzemse sintomas e disfuno. Teoria organizada segundo o nmero de lhos o filho mais velho vai servindo de referncia. O novo casal comprometimento com um novo sistema; Famlia em expanso/Famlia com filhos pequenos aceitar novos membros no sistema (o filho mais velho uma criana com idade inferior a 30 meses) Famlia em consolidao/Famlia com Pr-Escolares o filho mais velho uma criana com idade entre os 2 anos e meio e os 6 anos; Famlia com filhos de idade escolares o filho mais velho tem idade entre os 6 e os 13 anos; Famlia com adolescentes aumentar a flexibilidade das fronteiras familiares para incluir a independncia dos filhos e as fragilidades dos avs; Lanando os filhos e seguindo em frente aceitar as entradas e sadas na vida familiar. Todos os filhos saem de casa. 3 Outros estdios Famlias no estgio tardio da vida.
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O Stress e a Famlia As famlias esto expostas a stressores, tenses e transies; Os acontecimentos inesperados e no planeados so percepcionados como stressantes; Os acontecimentos que ocorrem na famlia tal como a doena dum filho so mais stressantes do que os que ocorrem fora do sistema (guerra); A falta de experiencia prvia com o stressor aumenta a percepo de ameaa; Stressores ambguos causam maior stress; Os copings disponveis para uso pela famlia e as estratgias de resoluo de problemas conduzem adaptao; McCubbin, 1993, p. 55, Friedman, 1998, p. 88, Allen, 1998 As foras da famlia Resilincia Recursos Capacidades - Motivaes; Fora da famlia: Coeso, adaptabilidade, resistncia da famlia, tempo em famlia, rotinas. Avaliar as foras da famlia olhar a famlia sob o ponto de vista de que ela capaz: olhando as suas mais-valias, trabalhar no sentido das foras.
Parentalidade
Aco de tomar conta, assumindo as responsabilidades de ser me e/ou pai; comportamento destinado a facilitar a incorporao de um recmnascido na unidade familiar; comportamentos para optimizar o crescimento e desenvolvimento das crianas; interiorizao das expectativas dos indivduos, famlias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos do papel ICN CIPE Verso 2 Cada vez mais os pais necessitam de apoio para desempenhar o seu papel de formar correcta uma das funes do enfermeiro, para que os pais consigam que a criana cresa saudavelmente dentro da famlia. At as crianas atingirem a sua independncia e autonomia no s em termos de desenvolvimento e capacidade de satisfazer necessidades, mas tambm autonomia econmica. Objectivos Parentais Sobrevivncia; Independncia Econmica; Manuteno da cultura e valores familiares. Parentalidade biolgica e parentalidade social Parentalidade Biolgica inerente espcie. De acordo com a lei: Pais progenitores Pais adoptivos Parentalidade Social - Do ponto de vista social e afectivo: Pais substitutos? Afectivos? (avs, tios) Instituies? Situaes de Parentalidade especial Situaes de maior risco: Maior risco no quer dizer que sejam problemticos. Devemos estar atentos a estas situaes. Divorcio Monoparentalidade
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Adopo Famlias mistas (diferentes culturas) Quando ambos os pais possuem carreira Abuso de substncias Sem abrigo Pais encarcerados Pais adolescentes
Direitos e Responsabilidades Parentais Conveno dos Direitos da Criana: Direito a ter pais responsveis. Artigo 18: 1. Os Estados Partes diligenciam de forma a assegurar o reconhecimento do princpio segundo o qual ambos os pais tm uma responsabilidade comum na educao e no desenvolvimento da criana. A responsabilidade de educar a criana e de assegurar o seu desenvolvimento cabe primacialmente aos pais e, sendo caso disso, aos representantes legais. O interesse superior da criana deve constituir a sua preocupao fundamental. DecretoLei n. 91/2009: Proteco da Parentalidade. Lei n. 61/2008: Imposio do exerccio em comum das responsabilidades parentais. A influncia dos pais na sade e desenvolvimento da criana Os pais possuem potencial para promover a sade e bem-estar da criana ou impedir o desenvolvimento fsico e emocional. Componentes da Parentalidade Comportamentos; Cognies; Afectos. Comportamentos Educativos parentais Modelo de Estilos parentais: Democrata ou autoritativo; Autocrata ou autoritrio; Permissivo: Indulgente e negligente (pode por o desenvolvimento e a vida da criana em risco). Baumerind (1967) O que a parentalidade positiva? Comportamento parental baseado no superior interesse da criana amar/cuidar, empower e no-violncia que faculta reconhecimento e orienta, o que implica estabelecer fronteiras para possibilitar o desenvolvimento completo da criana. Conselho da Europa (2006) Proteco de crianas e Jovens Das Leis do Estado Conveno dos Direitos da Criana - Lei de Proteco de Crianas e Jovens em perigo, Lei 147/99 A Responsabilidade dos enfermeiros Artigo 81 do Cdigo Deontolgico, alnea b), a salvaguardar os Direitos das crianas protegendoas de todas as formas de abuso.
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Processos Cognitivos Parentais As ideias parentais esto relacionadas com o comportamento parental mas no o reflectem necessariamente, por isso importante conhecer a origem das cognies parentais. Factores proximais: Caractersticas pais e criana Factores distais: Contexto cultural Nvel socioeconmico Constelao familiar Processos Afectivos Parentais O sistema afectivo parental por natureza emptico; Parentalidade eficaz; Objectivos centrados no bem-estar e desenvolvimento da criana. Atitudes Parentais Sentido de zelo e responsabilidade; Importncia atribuda ao papel; Nvel de envolvimento; Disponibilidade psicolgica e fsica (idade dos pais). Funes dos pais: Satisfao das necessidades bsicas; Disponibilizar criana um mundo fsico organizado e previsvel; Necessidades de compreenso cognitiva das realidades extra familiares; Satisfazer as necessidades de afecto, confiana e segurana; Necessidades de interaco social da criana. (Cruz, 2005) Desenvolvimento da criana e adaptao parental O desenvolvimento da criana no se faz de forma linear, pelo que os pais esto em constante adaptao, oportunidade para educao parental. Touch points (Brazelton) Factores que influenciam a Parentalidade: Caractersticas individuais da criana e dos pais: Existe uma interaco bidireccional atravs da interaco, os prestadores de cuidados e as crianas modificam os comportamentos uns dos outros. Fontes contextuais de stress e suporte. (Belsky, 1984) Focos da Prtica de Enfermagem Parentalidade Adaptao parentalidade Vinculao Educao da criana Desenvolvimento da criana ICN Cipe Verso 2 Diagnsticos de Enfermagem Potencial para o desenvolvimento da capacidade parental - stressores na transio Sade da criana;
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Resposta s necessidades bsicas da criana, choro e comportamento; Conjugalidade; Suporte social; Condies socioeconmicas (desemprego, escolaridade, condies de pobreza, abuso de substncias). (Risco) Parentalidade comprometida - stressores no desempenho Prematuridade e deficincia da criana; Doena mental dos pais (Ex. depresso); Pobreza; Violncia domstica; Desemprego; Divorcio; Abuso de substncias; Hospitalizao. ICN Cipe Verso 2 Intervenes De Enfermagem Centradas no interesse da criana e dos pais; Promovendo as suas escolhas; Promovendo o suporte e a orientao para capacitao dos pais. Parceria de cuidados Parceria de cuidados Pais e Enfermeiros trabalham conjuntamente para providenciar cuidados criana doente (Casey, 1995). Empowerment Processo de interaco entre profissionais e famlias, para que as famlia adquiram ou mantenham o controlo das suas vidas e reconheam mudanas positivas que resultem da comportamentos de ajuda que promovam as suas foras, capacidades e aces. (Wong 2006) Os pais tm o direito de manter a sua parentalidade o mais possvel. As crianas tm o direito de receber cuidados pelos pais. O enfermeiro tem o dever de avaliar se os pais querem participar nos cuidados e se tm capacidade para realizar os mesmos. Os cuidados resultam da negociao contnua entre pais e enfermeiros. Cuidados centrados na famlia Parceria O que trocamos enfermeiros e os pais/pessoas significativas? Pais Conhecimento: Do cuidar do filho Da resposta do filho doena? Das suas estratgias de lidar com a doena Enfermeiro/a Conhecimento: De cuidar de crianas doentes: stressores / comportamentos, intervenes Evoluo da doena e Tratamento Stressores dos pais/reaces e estratgias
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Conceitos Centrais aos Cuidados Centrados na Famlia Dignidade e Respeito Os profissionais escutam e honram as perspectivas e escolhas das famlias. Integram os conhecimentos, valores, crenas e background cultural no planeamento e prestao de cuidados. Informao Os profissionais de sade partilham e informao completa e sem distores, de forma a que esta seja til para as famlias e doentes. As famlias e doentes recebem informao a tempo, completa, e precisa de forma a participarem ao nvel que desejarem Colaborao Doentes, famlia, profissionais de sade e lideres no sistema de sade, colaboram: Na elaborao de politicas, No desenvolvimento de programas, Na sua implementao e avaliao, Na estrutura dos espaos na educao de profissionais e Em decises da prestao de cuidados de sade Participao Os doentes e famlias so encorajadas a cuidar e tomar decises ao nvel que desejarem.
Promoo da Sade da Criana e do Jovem ao longo do Desenvolvimento

Promoo da Sade
Estratgias destinadas a aumentar a sade e o bem-estar fsico, social, psico-emocional, espiritual e de desenvolvimento do indivduo, famlia e comunidade. Adaptado de Stanhope & Lancaster (2008)
Evoluo da Sade Infantil e Juvenil

Os recm-nascidos de baixo peso, associado baixa idade gestacional, e com problemas cardiocirculatrios e respiratrios, muitas vezes relacionados com hbitos tabgicos e alcolicos ou infeces por DTS nas mes, continuam a fazer aumentar os indicadores da morbilidade e mortalidade deste grupo. Portugal continua a ser o pas da EU com a mais alta taxa de incidncia de sfilis neonatal. Continua a assistir-se a: Alta percentagem de gravidezes em adolescentes (entre os 14 e os 16 anos) que no frequentam a escola; Gravidezes no vigiadas ou insuficientemente vigiadas em franjas da sociedade com ms condies de vida. Nos adolescentes, os principais problemas relacionam-se com o comportamento: sedentarismo, desequilbrios alimentares, comportamentos violentos, acidentes, maternidade e paternidade precoces, consumos de lcool, tabaco e drogas. O cancro, a asma, a diabetes mellitus, a doena crnica ou a deficincia continuam a afectar os adolescentes. Outros problemas de sade tm emergido, principalmente os de carcter sciocultural maus tratos, violncia sobre a mulher e a criana , a que muitas vezes est
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associada a infeco pelo VIH e pelo bacilo de Kock, no grupo das criana e dos adolescente. Os adolescentes constituem o grupo etrio mais saudvel. No se sabe, no entanto, qual a morbilidade associada obesidade, bulimia, anorexia, sade mental e s DSTs. A mortalidade por acidentes e causas externas continua a ser elevada. Os indicadores de morbilidade e de mortalidade relacionados com doenas infecciosas diminuram, graas cobertura pelo PNV e acessibilidade aos cuidados de sade. A mortalidade infantil tem vindo a decrescer: 3,3%o em 2008). 61% da mortalidade infantil ocorre no perodo neonatal e por anomalias congnitas (as cardiovasculares ocupam o 1 lugar). A mortalidade neonatal tem vindo a decrescer: 2,1%o em 2004).
Plano Nacional de Sade 2004-2010

Problemas: Acidentes (viao e domsticos); Cancro, Asma e Diabetes Mellitus; Problemas de sade mental e de comportamento; Excluso social; Alimentares: obesidade, consumo de acar e sal; Sedentarismo; Stresse; Hbitos de sono; Comportamentos sexuais de risco; Gravidez indesejada, na adolescncia e insuficientemente vigiada; Doenas infecciosas: SIDA e/ou Tuberculose; Sfilis Congnita; Infeco Meningoccica; RN de baixo peso e com problemas cardio-respiratrios. Sade Infantil e Juvenil: Estratgias Abordagem centrada na famlia e no ciclo de vida: promoo da educao para a sade, para aces de preveno, para rastreios de doenas e outras intervenes pelos tcnicos de sade. Nascer com sade: entre outros: facilitao do acesso sade reprodutiva; maior ateno s adolescentes e s minorias tnicas, assim como aos hbitos tabgicos e alcolicos, ao diagnstico e tratamento das ISTs e sade mental das grvidas; visita domiciliria; erradicao da sfilis congnita; aumento da taxa de cobertura das purperas. Crescer com segurana: melhoria da articulao e parceria entre servios, promoo do aleitamento materno, reduo da morbilidade e mortalidade por acidentes, interveno precoce e acompanhamento das crianas portadoras de deficincia. Uma juventude descoberta de um futuro saudvel: melhoria na qualidade do acesso e atendimento; reforo das actividades de educao nas reas da sexualidade e reproduo e da actividade preventiva do risco, das perturbaes comportamentais alimentares, do sedentarismo; estabelecimento de parcerias entre as instituies de educao e de sade; incentivo adopo de estilos de vida e comportamentos saudveis.
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Programa tipo de actuao em sade infantil e juvenil
Prioridades Apoio s crianas com necessidades especiais, em situao de risco ou especialmente vulnerveis; A reduo das desigualdades no acesso aos servios de sade; O reconhecimento dos pais como principais prestadores de cuidados. Linhas Mestras Calendarizao das consultas para idades chave, correspondentes a () etapas do desenvolvimento psico-motor, socializao, alimentao e escolaridade; Harmonizao das consultas com o esquema cronolgico de vacinao; Valorizao dos cuidados antecipatrios como factor de promoo da sade e de preveno da doena; Deteco precoce e encaminhamento de situaes passveis de correco e que possam afectar negativamente a sade da criana; Apoio responsabilizao progressiva e auto-determinao em questes de sade das crianas e jovens. Objectivos Avaliar o crescimento e desenvolvimento; Estimular a opo por comportamentos saudveis; Apoiar e estimular a funo parental Promover o cumprimento do Programa Nacional de Vacinao (PNV); a suplementao vitamnica e mineral; a sade oral; a preveno de acidentes e intoxicaes, dos riscos decorrentes da exposio solar e das perturbaes da esfera psico-afectiva; Detectar precocemente e encaminhar situaes que possam afectar negativamente a vida da criana; Promover a auto-estima do adolescente e a sua progressiva responsabilizao pelas escolhas relativas sade; Identificar, apoiar e orientar as crianas e famlias vtimas de violncia ou negligncia situaes de negligencia e violncia nem sempre so muito evidentes. Estar atento a sinais muito subtis; Prevenir, identificar e saber como abordar as doenas comuns; Sinalizar e proporcionar apoio continuado s crianas com doena crnica/deficincia e s suas famlias e promover a articulao entre os intervenientes nos cuidados;
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Assegurar o aconselhamento gentico, se indicado;
Os cuidados de enfermagem, nas reas de interveno, funcionam como in puts, que se pretende que produzam resultados positivos. Interveno em funo do risco Permite definir o tipo de vigilncia de sade, de acordo com as necessidades da criana e as prioridades, rentabilizando os recursos materiais e humanos Risco: a probabilidade de ocorrer um acontecimento indesejvel (doena, acidente ou morte) a um indivduo ou grupo de indivduos se determinarmos o risco e for superior ao normal, estas crianas devem ter um apoio mais frequente e com outras estratgias. Factor de risco: caractersticas e condies de vida de uma pessoa, ou de um grupo, que os expem a um risco potencial de contrair ou desenvolver um processo mrbido, ou as tornam mais susceptveis de sofrer os seus efeitos nocivos. Actividades Consulta de enfermagem Visita domiciliria Cabe equipa de sade identificar as necessidades especiais de cada criana e definir um programa individual de vigilncia e promoo de sade que facilite o desenvolvimento das capacidades e potencialidades (Sade Infantil e Juvenil. Programa-tipo de Actuao, 2005, p.20).
Consulta de Enfermagem em Sade Infantil e Juvenil

Contedo Deteco da doena; Preveno da doena;
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Promoo da sade; Orientao antecipada preparar os pais para no ficarem suspreendidos com o que vai acontecer prepar-los para suprir as necessidades da criana. Estrutura Modelo SOAP; Modelo GAPS; Modelo Bright Futures. Modelos de Consulta SOAP - Polisky et al (2005) Subjective history Objective findings Assessment Plan GAPS - Elster, A.; Fleming, M. et al (1994) Gather information Assess further Problem identification Solutions Modelo de consulta Bright Future Este modelo foca-se nos aspectos positivos e em fortalec-los e esquecer os negativos. Abordagem baseada no fortalecimento. Contexto criar contexto propcio interaco com o profissional. Prioridades da Consulta escutar os pais ou a criana/adolescente questionar sobre dvidas que tm. Enquanto os pais no virem as suas dvidas esclarecidas, tudo o resto tem pouco impacto. Vigilncia de Sade Histria Interaco Pais Criana Vigilncia do Desenvolvimento Exame Fsico Rastreios adequados idade Vacinas Outras Intervenes Orientao Antecipada Fases Preparao: Leitura do processo: identificao/reviso dos problemas e elaborao do plano de consulta; Preparao dos materiais identificados como necessrios; Execuo; Registo: Marcao de prxima; Registo do observado, da entrevista, dos problemas identificados e das questes pendentes; Avaliao do plano de cuidados e reformulao.
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Visita Domiciliria
Objectivos Investigar uma situao aparentemente problemtica; Assistir o utente em caso de necessidade; Fazer educao para a sade. Pressupostos Estabelecer prioridades e definir a populao alvo Identificar pessoas ou grupos em risco, como, por exemplo: Perodo perinatal, perodo de introduo de novos alimentos; Situao de doena ou deficincia da me ou da criana; Crianas com problemas de desenvolvimento ou insucesso escolar; Crises ou problemas familiares (como toxicodependncia, alcoolismo, delinquncia); Me adolescente, solteira primpara ou com muitos filhos; Ausncias s consultas ou vacinao; Trabalhar em equipa (saber o que j foi feito); Promover reunies de equipa de enfermagem e interdisciplinares; Articular com CSD e com outras instituies ou tcnicos no terreno; Articular recursos. Fases Preparao Identificao do problema/situao; Recolha de dados no processo individual e familiar, junto dos tcnicos, de outros servios de sade ou de lderes locais; Fazer plano da VD: Onde e quando; Problemas identificados; Objectivos; Aces a desenvolver - contedo e estratgias; Organizar material, se necessrio. Realizao Apresentao e explicitao do motivo da visita; Prestar os cuidados de acordo com o planeado, mas com flexibilidade ouvir, apoiar e ajudar o utente a tomar decises utilizando os seus prprios recursos (individuais e familiares); Validar os conhecimentos, orientar e realar os aspectos considerados pertinentes; Avaliar os cuidados prestados; Marcar nova V.D. ou lembrar prxima consulta. Nota: A durao, embora seja adaptada a cada situao, habitualmente de 30 minutos. Registo Registar (tipo de habitao, espao, luz, cheiro, arrumao, materiais, roupa, . . . e da relao entre os elementos da famlia). Avaliao Confrontar o planeado com o realizado; Actualizar o plano de cuidados.
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Concluso A V.D. uma actividade nobre da enfermeira, porque a pessoa est no seu meio ambiente. Existindo maior privacidade e eventualmente maior disponibilidade da sua parte e da parte do enfermeiro, a V.D. favorece: A expresso de sentimentos e de dificuldades; A observao da dinmica familiar in loco; O estabelecimento de uma relao personalizada.
Periodicidade dos exames de sade

1. Ano de vida: 1. semana de vida; 1., 2., 4., 6., 9. ms; 1-3 Anos: 12, 15, 18 meses; 2, 3 anos; 4-9 Anos: 4, 5-6 (exame global de sade), 8 anos; 10-18 Anos: 11-13 anos (exame global de sade), 15, 18 anos; Exame de sade oportunista; Vigilncia segundo a singularidade da criana / do grau de risco. As datas so standard, mas podem ser aumentadas em situaes de risco.
Alimentao
Vertentes de Alimentao Nutricional; Educao e adaptao social; Comunicao efectiva a partir do momento em que a criana comea a fazer a mesma alimentao que a famlia, favorvel que a criana comece a partilhar a mesa com a famlia refeio como momento de socializao; Aprendizagem de regras aprendizagem de regra enquanto tal; Desenvolvimento de capacidades psicomotoras (mo, colher, garfo, faca). 1 Ano de Vida Exclusivamente lctea nos primeiros 4 meses de vida Aleitamento materno/artificial/misto: Preparao do bibero; Introduo dos novos alimentos aos 4 a 5 meses se alimentada por leite artificial; 6 meses se amamentada. Princpios a atender; Sequncia dos alimentos. O Lactente deve fazer aleitamento materno exclusivo at aos 6 meses e como complemento at aos 2 anos (OMS) Preferencialmente a criana deve ser amamentada e como forma exclusiva de alimentao nos primeiros 6 meses pode no ser possvel por diversos motivos, ex: contra-indicao por patologia da me. A partir dos 6 meses o leite materno j no tem todos os componentes que o beb necessita para suprir as necessidades. H um aumento da percentagem de mes que abandona precocemente a amamentao. Tipos de Leite Comercial Lactente 1 (0 a 4/6M) desenvolvidos a partir de leite de vaca e de outras fontes (por exemplo, soja), que pode ser dado criana quando a me no pode ou no quer amamentar. (h bebs que aparentemente no ficam satisfeitos com o leite materno e fazem complemento com este leite).
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Transio 2 (4M a 12M) - apresentam ainda um reduzido teor proteico, elevada percentagem de lactose, teor mais elevado de calorias, hidratos de carbono, minerais - principalmente ferro, e vitaminas do que os leites para lactentes. Transio 3 (8M a 36M) - surgiram da necessidade de combater a tendncia para a introduo precoce do leite de vaca, que pode causar sobrecarga renal e apresenta um dfice de vitaminas. Especiais leite utilizado com um fim especfico Anti-obstipantes Anti-clicas Hipoalergnicos Saciedade crianas que aparentemente tm sempre fome e nas quais no favorvel aumentar a dose de leite prevenir obesidade. Manter a criana satisfeita sem aumentar o aporte calrico. Desconforto Digestivo Leites e Frmulas para fins medicinais especficos Frmulas base de soja utilizado em crianas com intolerncia lactose. Sem lactose ou Anti-diarreicos Anti-regurgitao utilizado em prematuros que ainda no tem o cardia muito desenvolvido Prematuros ou recm-nascidos de baixo peso Leite de vaca em natureza est contra-indicado no 1 ano de vida e a sua introduo deve ser adiada at aos 24-36 Meses. Necessidades Calricas e Hdricas Idade Necessidades Calricas 1-3 M 120 cal/Kg/dia 3-6 M 110 cal/Kg/dia 6-9 M 100 cal/Kg/dia 1-2 A 90 cal/Kg/dia
Necessidades Hdricas 150 ml/Kg/dia 120 ml/Kg/dia 110 ml/Kg/dia 100 ml/Kg/dia
As crianas nos 2 primeiros anos de vida no conseguem eliminar os excessos hdricos o rim ainda no est completamente desenvolvido para conseguir compensar excessos. Preparao do bibero Deve ser preparado na altura de ser dado criana; Bibero limpo e esterilizado; 1 Pr gua fervida gua sempre primeiro: corre-se um menor risco de fornecer o leite criana com a concentrao errada; 2 Pr o p: 1 medida rasa por cada 30 mL de gua. Os biberes devem ser bem lavados e depois fervidos juntamente com as tetinas durante 10 minutos. Introduo de novos alimentos 4 Meses - Iniciar papa sem glten (lctea ou no lctea) ao almoo. Se for papa lctea acrescenta-se gua. Se for papa no-lctea acrescenta-se leite. No final, o que d criana sempre leite com mais alguns componentes. As intolerncias ao glten so caractersticas desta idade. O tracto Gastrointestinal ainda est em desenvolvimento. 5 Meses - Introduzir pur de cenoura e batata (com um fio de azeite no final da cozedura e sem sal) ao almoo. A papa passa a ser dada ao lanche.
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Cada 3-7 dias Introduzir legume novo na sopa. 1 Semana depois - Iniciar fruta (ma, banana ou pra) como sobremesa. 1 Semana depois - Fazer pur de legumes no caldo de cozedura da carne. 5,5/6 Meses - Adicionar 30g/dia de carne triturada ao pur (borrego, frango, peru, carneiro). 6 Meses - Pode iniciar papa com glten. 6,5/7 Meses - A sopa com carne passa a ser dada ao almoo e ao jantar. 9 Meses - Iniciar peixe branco esmagado numa das refeies; Introduzir outras frutas; Iniciar iogurte natural (depois pode-se juntar bolacha ou fruta). S aps o 1 Ano - Introduzir: Leite de vaca em natureza; Gema de ovo (clara aos 15 meses tem um potencial alergnico maior); Carne de porco; Leguminosas secas (feijo, gro); Citrinos, pssego, morangos, kiwi; Se Antecedentes de Alergia na Famlia - Pode-se protelar o incio do peixe e dos iogurtes para os 12 meses. Princpios a atender na introduo de novos alimentos Incio quando o beb estiver saudvel pode mascarar reaces alrgicas se o beb estiver doente; Se o beb resistir ao novo alimento, dar apenas 2-3 colheres de ch do mesmo e completar a refeio com leite; Quando o novo alimento for bem aceite, substituir a refeio de leite por esse alimento; Para introduzir um novo alimento, fazer um intervalo de 1 semana; Dar os novos alimentos colher que ter de ser bem introduzida na boca para contrariar o reflexo de extruso e facilitar a deglutio no vale a pena tentar alimentar colher se o reflexo ainda for muito evidente; A ordem pela qual os alimentos se introduzem no rgida; A gua deve ser oferecida oferecer gua num bibero, se o beb quiser bebe. Nota: Os alimentos de boio podero ser utilizados como recurso ocasional 1-5 Anos de Vida Leite (0,5l/dia) e derivados (20-30 grs/dia) Carne ou peixe (40-60 grs/dia); ovo 1 Azeite, manteiga (20-30 grs/dia) Farinha, po, arroz ou massa (100 a 200grs/dia) Folhas verdes, cenoura, tomate, batatas (150 grs/dia) Fruta fresca (200-300 grs/dia) Adolescncia o 2. perodo da vida de maiores necessidades calricas. A alimentao tem de ser variada (cumprir roda dos alimentos), essencialmente base de cereais, leguminosas, produtos hortcolas, fruta e hidratos de carbono, a par de leite e derivados, de carne, peixe e ovos. No esquecer que o adolescente segue os usos do grupo (para o adolescente o que importante ser aceite pelos pares) e que este pode ter hbitos errados de nutrio, nomeadamente os produtos de alto valor calrico e pobre valor nutritivo. nesta fase que se observam casos de bulimia e de anorexia.
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Roda dos alimentos Cereais e derivados, tubrculos 28% Hortcolas 23% Fruta 20% Lacticnios 18% Carne, peixe e ovos 5% Leguminosas 4% Gorduras e leos 2%
Segurana
Conceitos Definio de acidente todo o acontecimento no programado, que provoca dano corporal, dano esse directamente imputvel ao acontecimento que o provocou. Portanto, o acidente no acidental apesar de tudo possvel prevenir os acidentes. A trade epidemiolgica do acidente Ambiente, criana, agente preciso pensar e intervir nestes 3 nveis para prevenir os acidentes O tipo de acidentes est directamente relacionado com o desenvolvimento infantil a criana por ter ou no ter certo tipo de capacidades est mais susceptvel a acidentes. A superviso no sentido da proteco pelos pais inversa ao desenvolvimento de autonomia da criana vai adquirindo capacidade de se proteger dos perigos e importante educ-la para se proteger dos perigos Na preveno de acidentes a atitude : Proteger do risco Educar para o risco Dar autonomia face ao risco Acidentes Principal causa de morte no 1 ano de vida Acidentes domsticos Principal causa de morte nas crianas entre os 1 e os 4 anos. Desconhece-se a morbilidade A cozinha, a casa de banho e a porta de casa so os locais de maior nmero de acidentes Acidentes rodovirios Principal causa de morte nas crianas dos 4 aos 18 anos, como peo, condutor ou passageiro Acidentes em que a criana condutor motorizada, bicicleta, skate, patins Acidentes em que a criana passageiro - regras para o transporte de crianas desde a alta da maternidade at aos 12 anos ou <1,5 metro ver Programa Tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil, p.23-24. Ter em conta a idade, o peso e a montagem. Transporte automvel A preveno rodoviria deve comear antes da criana nascer necessrio j exis r uma cadeirinha no carro para levar a criana para casa.
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Intervenes e estratgias Devem ser dirigidas: Desenvolvimento e idade da criana Ambiente Circunstncias envolventes A informao relativa s medidas de 1s socorros e emergncia mdica devem estar disponveis Pontos-chave A segurana deve ser prioritria para os pais acompanhando o desenvolvimento da infncia adolescncia A segurana implica a mudana ambiental para prevenir: sufocao, leses causadas por veculos motorizados, quedas, queimaduras ou outros perigos A rpida evoluo na independncia e mobilidade da criana representam novos perigos, que necessitam de preveno Geralmente os pais subestimam as capacidades motoras da criana A educao dos pais deve incluir a discusso acerca dos perigos e desenvolvimento motor e comportamental da criana
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Famlia e Cultura Para algumas famlias os conselhos podem conflituar com as suas crenas individuais e culturais (Ex. co-sleeping a criana deve dormir no seu bero, nunca na mesma cama que um adulto risco de asxia e esmagamento, uso da cadeira de segurana; uso de medicamentos ou medicinas alternativas) Em algumas comunidades os pais no so os primeiros decisores ou cuidadores em relao criana ex: nas comunidade cigana o poder de deciso est nos avs do sexo masculino O aconselhamento aos elementos de maior influncia na famlia ou comunidade pode ser uma estratgia til Os profissionais tm um duplo papel no aconselhamento e na ajuda s famlias para implementao das medidas de segurana de acordo com as suas referncias culturais O aconselhamento do risco ser mais eficaz se for feito de modo repetitivo e de diferentes formas: reforo, repetio e insistncia importantes e necessrios Criana com necessidades especiais Podem ter necessidades nicas do ponto de vista da segurana A superviso parental deve assentar no nvel de desenvolvimento e nas capacidades fsicas da criana Pode implicar o recurso a materiais especficos - os profissionais de sade podem ajudar os pais na mobilizao de recursos para os adquirir e na adaptao do ambiente So mais vulnerveis ao risco de bullying ou de maus tratos, incluindo a negligncia e o abuso fsico e sexual O planeamento implica a compreenso e antecipao das limitaes da criana e das suas necessidades Aconselhamento A orientao para a preveno de leses efectiva e tem resultados positivos American Academy of Pediatrics (2007) Se for feita educao no sentido de preveno dos acidentes, estes diminuem efectivamente Os pais respeitam os conselhos dos profissionais de sade A orientao obteve resultados positivos: Aumento dos conhecimentos Aumento dos comportamentos de segurana Diminuio nos acidentes incluindo veculos motorizados e no motorizados. Bass et al (1993) Perodo Pr-Natal Preparao do nascimento Cadeira de segurana Cama Conhecimentos sobre RCP e primeiros socorros; Colocar os nmeros nacionais de controlo anti-venenos e emergncia mdica em local visvel junto ao telefone 1 Ano de Vida A criana desenvolve-se rapidamente e a promoo da segurana e a preveno de leses uma tarefa a tempo inteiro. O aconselhamento aos pais fundamental para que possam compreender os timings de desenvolvimento e focar as suas intervenes de forma adequada.
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Muitas vezes a criana no se pe sozinha nas situaes de risco, mas sim os pais criam essa situao. Factores de Risco Abuso materno de substncias; Exposio ao fumo; Malnutrio; Falta de superviso ou negligncia. Acidentes mais frequentes: Sufocao e acidentes de viao Quedas; Queimadura; Envenenamentos; Electrocusses; Afogamentos. Os acidentes so prevenveis e os pais devem ser ajudados com conhecimentos e estratgias para os evitar. Sndrome de Morte Sbita - Preveno: Dormir em posio de decbito dorsal Dormir no quarto dos pais, mas no na sua cama Utilizao da chucha a partir do ms de idade agiliza a respirao American Academy of Pediatrics (2005) 1 aos 4 anos So especialmente vulnerveis porque as suas capacidades fsicas sobrepem-se s suas capacidades para entender as consequncias das suas aces No possuem capacidade para entender que os seus comportamentos agressivos podem magoar a si prpria e aos outros Recomendaes para a educao parental: Necessitam de superviso constante Os pais devem estabelecer e reforar constantemente regras de segurana Os pais devem ensinar a criana desde muito cedo Acidentes mais frequentes: Acidentes com veculos motorizados Afogamento Queimaduras Electrocusso Envenenamentos Quedas Sufocao Leses corporais Preveno afogamento: Supervisionar a criana em qualquer fonte de gua (piscinas, lagos, baldes, bacias, sanitrios) criana no sabe nadar, no tem noo do perigo e a gua cativante para a criana Uso de dispositivos de proteco gradeamentos e portes, alarmes.
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Ensinar a nadar e medidas de segurana na gua.
Preveno queimaduras: A criana agarra o que v: Virar as asas dos tachos e panelas para a parte posterior do fogo; Colocar barreiras de proteco em aquecedores lareiras, e outros elementos de aquecimento; Guardar fsforos e isqueiros em reas inacessveis; Colocar velas acesas, alimentos e cigarros fora do alcance; No deixar pontas de toalhas ao alcance; Proteger fios elctricos e tomadas; Verificar a gua do banho (colocar sempre primeiro agua fria). Preveno envenenamentos/intoxicaes: Os medicamentos tambm se encaixam neste grupo Incidncia mais elevada aos 2 anos Principal causa - armazenamento imprprio As crianas nesta faixa etria so capazes de escalar para conseguir o acesso a locais muito altos Nmero do Centro de Informao Anti-venenos 808 250 153 Preveno sufocao: Alimentos inteiros ou endurecidos (ossos, caroos, frutos secos) Brinquedos grandes e volumosos, sem partes soltas ou pontiagudas a criana pode aspirar pequenas peas de brinquedos Sacos Plstico Espaos pequenos onde a criana se possa esconder Os pais devem ser ensinados sobre os procedimentos de emergncia (desobstruo das vias areas) Preveno de leses traumticas: Transporte de objectos afiados ou pontiagudos (facas, canetas, colheres, garfos, tesouras) Equipamentos de jardinagem e armas de fogo devem ser trancados Uso de vidros de segurana (evitam quebras) Preveno de quedas: Proteco das janelas e varandas tem de ter as medidas correctas a grade tem de ser acima da cabea e no pode dar para que esta entale a cabea na mesma. Camas com proteces Triciclos e aranhas Carrinhos de compras, cadeiras altas Sapatos e roupas deslizantes 5 aos 10 anos A criana torna-se mais independente a par de um grande desenvolvimento fsico e intelectual O controlo dos pais muda significativamente Necessita de desenvolver a capacidade para tomar boas decises acerca de situaes potencialmente perigosas So aspectos centrais na educao da criana segurana e preveno de acidentes.
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reas de preveno dirigidas criana Segurana na escola e comunidade Bullying Brincadeiras desporto e actividade fsica reas de preveno dirigidas aos pais Os pais devem continuar a vigiar e promover a segurana das crianas mas sem gerar medos desnecessrios e superproteco Quando a criana fica em casa sozinha preciso assegurar uma superviso adequada e um ambiente seguro A criana deve ser ensinada a memorizar informaes acerca da sua morada e telefones dos pais e de casa Deve existir uma pessoa sempre contactvel para apoio criana. A criana deve ser ensinada a lidar com a presso dos pares As regras sobre o uso de material de proteco na bicicleta, skates e patins, no devem ser negociveis Os pais devem ser aconselhados a manter uma boa via de comunicao com a criana 11 aos 18 anos A preveno deixa de ser da responsabilidade dos pais para passar para o adolescente que se torna gradualmente independente As causas de morte so variveis em funo da raa e idade Trs causas consistentes de morte: Acidentes com veculos motorizados Homicdio Suicdio A violncia entre pares uma causa comum entre os rapazes, mas nesta faixa etria aumenta tambm entre as raparigas. O absentismo escolar e o uso de drogas aumentam os risco de leses graves e morte Trs reas de risco para a violncia: Desporto Violncia Gangs Exemplos de programas Polcia Municipal. Crescer na segurana a criana alertada para os perigos domsticos, porta de casa e na rua, assim como para o que fazer nas catstrofes naturais. Associao para a Promoo da Segurana Infantil (APSI). Aces de formao; Publicao de livros, filmes e panfletos para alertar a populao para os riscos dos acidentes e respectiva preveno Programa de Preveno Rodoviria: Srie de instrues e de medidas para evitar o atropelamento, o despiste e a coliso
Sade oral
Objectivos Preveno da crie dentria e periodontides Desenvolvimento e alinhamento correctos dos ossos da face, maxilares e dentes Preveno de traumatismos da boca e dentes
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Problemas Crie dentria Doena infecciosa, transmissvel e prevenvel provocada por bactrias (e.g., streptococcus mutans ou streptococcus sobrinus) que formam a placa dentria na superfcie dos dentes. Doena crnica mais comum nas crianas 40% das crianas tm crie dentria entrada para o jardim de infncia Responsvel por algum absentismo escolar Medidas preventivas Higiene oral Dieta e prticas alimentares Flor Visitas ao dentista (cheque dentista) Instrumento de avaliao de Risco de Crie dentria Baixo risco Alto Risco Evidncia clnica de doena Sem leses de crie Leses activas de crie Nenhum dente perdido devido a crie Extraces devido a crie Poucas ou nenhumas obturaes Duas ou mais obturaes Aparelho fixo de ortodontia Anlise dos hbitos alimentares Ingesto pouco frequente de alimentos Ingesto frequente de alimentos aucarados aucarados, em particular entre as refeies Utilizao de fluoretos Uso regular de dentfrico fluoretado No utilizao regular de qualquer dentfrico fluoretado Controlo da placa bacteriana Escovagem dos dentes duas ou mais vezes No escova os dentes ou faz uma por dia escovagem pouco eficaz Nvel socioeconmico da famlia Alto Baixo Histria clnica da criana Sem problemas de sade Portador de deficincia fsica ou mental Ausncia de medicao crnica Ingesto prolongada de medicamentos cariognicos Doenas crnicas Xerostomia Medidas protectoras em crianas de alto risco Aplicao de selantes de fissura Suplemento de fluoretos: um (1) comprimido dirio de 0,25mg, lentamente dissolvido na boca, noite antes de deitar Verniz de flor ou de clorohexidina Frequncia da escovagem dos dentes 0 3 Anos 2 x dia: a partir da erupo do 1 dente, uma obrigatoriamente antes de deitar 3 6 Anos 2 x dia: uma obrigatoriamente antes de deitar
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Mais de 6 Anos 2 x dia: uma obrigatoriamente antes de deitar Material utilizado na escovagem dos dentes 0 3 Anos Gaze Dedeira Escova macia de tamanho pequeno 3 6 Anos Escova macia de tamanho adequado boca da criana Mais de 6 Anos Escova macia ou em alternativa mdia de tamanho adequado boca da criana ou do jovem Execuo da escovagem dos dentes 0 3 Anos Pais 3 6 Anos Pais e/ou criana: a partir do momento em que a criana adquire destreza manual, faz a escovagem sob superviso Mais de 6 Anos Criana e/ou pais: se a criana no tiver adquirido destreza manual, a escovagem tem que ter a interveno activa dos pais Dentfrico Flouretado 0 3 Anos 1000-1500 ppm: quantidade idntica ao tamanho da unha do 5 dedo da criana 3 6 Anos 1000-1500 ppm: quantidade idntica ao tamanho da unha do 5 dedo da criana Mais de 6 Anos 1000-1500 ppm: quantidade aproximada de 1 cm Suplementos sistmicos de fluoretos 0 3 Anos No recomendado 3 6 Anos No recomendado: Excepcionalmente as crianas de alto risco podem fazer um (1) comprimido dirio de fluoreto de sdio a 0,25mg Mais de 6 Anos No recomendado: Excepcionalmente as crianas de alto risco podem fazer um (1) comprimido dirio de fluoreto de sdio a 0,25mg
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Apreciao do risco de crie dentria
Outras apreciaes do risco: Apreciao do Risco de Doena Periodentria Apreciao do Risco de Malocluso Dentria Apreciao do Risco de Leso Dentria Recomendaes do PNPSO Gravidez A grvida, ao cuidar da sua sade oral, est a promover a sade do seu filho Do nascimento aos 3 anos de idade A higiene oral deve iniciar-se logo aps a erupo do primeiro dente, utilizando uma pequena quantidade de dentfrico fluoretado de 1000-1500 ppm Dos 3 aos 6 anos de idade A escovagem dos dentes com um dentfrico fluoretado de 1000-1500 ppm deve ser efectuada duas vezes por dia, sendo uma delas, obrigatoriamente, antes de deitar
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Dos 3 aos 6 anos, no Jardim-de-infncia Integrar a educao para sade e a higiene no Projecto Educativo e efectuar uma escovagem dos dentes no Jardim-de-infncia Mais de 6 anos de idade Escovar os dentes com um dentfrico fluoretado com 1000 e 1500 ppm duas vezes por dia, sendo uma delas, obrigatoriamente antes de deitar Mais de 6 anos, na escola As mensagens de promoo da sade devem ser coincidentes com as prticas da escola Fio dentrio A partir dos 8 Anos Utilizao diria, preferencialmente antes de deitar
Bochecho fluoretado A partir dos 6 Anos Quinzenal Fluoreto de sdio a 0,2% Na escola Revelador da placa bacteriana Avaliao da higiene oral A partir dos 6 anos Compreender a necessidade da higiene oral
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ndice de placa Quantifica a placa bacteriana em todas as superfcies dentrias e reflecte os hbitos de higiene orais ndice de Placa Simplificado: Atribuio de um valor ao tamanho da placa bacteriana existente nos seguintes 6 dentes e superfcies predeterminados:
ndice de Placa Individual = Somatrio da classificao atribuda a cada dente/6 ndice de Placa de Grupo = Somatrio da classificao atribuda a cada dente/N de indivduos observados x 6
Vacinao
Imunizaes Programa Nacional de Vacinao (PNV) O que uma vacina Produto antignico, a que se retirou a capacidade de provocar doena, que, introduzido no organismo, provoca uma reaco imunolgica comparvel que acontece quando um indivduo tem contacto com o agente patognico a que se refere. Capacidade de produzir imunoglobulinas na sua presena, mas sem capacidade de causar doena.
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Mecanismo desencadeado pela vacinao
Vacinao
Introduo de Antignios
Indivduo
Resposta Imunolgica
Imunidade celular e/ou humoral
Proteco contra a doena
A grande parte das vacinas so administradas no recm-nascido porque nesta fase da vida que necessria a imunizao muitas vezes esta ser permanente. Int. Ag ac vidade imunidade celular e humoral. Imunidade de grupo Taxa de cobertura da vacinao para uma determinada doena, a partir da qual se consegue a sua erradicao. Depende de dados epidemiolgicos e de factores socioeconmicos. Nas doenas em que a imunidade de grupo funciona, ela consegue-se com uma percentagem de 70-80% de vacinados, relativamente a essa doena. No caso da tuberculose, da difteria, do ttano e do sarampo, este conceito no se aplica, sendo necessrio vacinar 100% da populao. Tem a ver com algumas patologias: se uma determinada % da populao estiver imunizada, toda a populao em si est imunizada. A resposta imunolgica depende de: Condies do hospedeiro Idade Sistema imunitrio preciso ter um Sistema imunitrio de alguma forma saudvel para conseguir dar resposta imunolgica adequada. Situao de sade Condies do hospedeiro que contra-indicam todas as vacinas Doena febril aguda at sua cura Descompensao de doena neurolgica se a vacina puder provocar febre Alergia aos compostos da vacina (ovo, antibiticos) Reaco grave ou de hipersensibilidade a uma dose anterior da mesma vacinas Condies do hospedeiro que contra-indicam as vacinas vivas Grvidas at aos 4 meses Doenas oncolgicas ou imunodeficincias Teraputica imunossupressora Administrao h menos de 3 meses de sangue, plasma ou imunoglobulina
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Condies das vacinas Composio Composio / Antignios utilizados na produo de vacinas Toxide Ex. Vacina antitetncia Micro-organismos vivos atenuados Ex. Vacina antisarampo, papeira e rubola Micro-organismos mortos Ex. Vacina anti tosse convulsa Micro-organismos similares Ex. Vacina do BCG (no o microrganismo em questo que administrado, mas a resposta imunolgica vai ser idntica) Polissacridos bacterianos Ex. Vacina anti hemophillus influenzae do tipo B Antignio de superfcie purificado Ex. Vacina anti hepatite B Imunoglobulinas especficas Conservao Respeitar pelos prazos de validade No expor os preparados luz directa ou a fontes de calor No guardar nas portas dos frigorficos Seguir as instrues relativamente s instrues de conservao Manter a uma temperatura entre 2 e 8C e no congelar As vacinas anti-sarampo, anti-parotidite, anti-rubola e anti-hepatite B, quando diludas devem ser utilizadas no prazo de 1 hora e dentro de 8 dias se forem mantidas entre 2 e 8C. As vacinas referidas no Plano Nacional de Vacinao no necessitam de prescrio. O mtodo de conservao tem de ser rigoroso e preciso se no for cumprido, podemos no estar a imunizar a pessoa como pensamos. Necessrio fazer o controlo da temperatura do frigorfico. Administrao As vacinas do PNV so administradas por injeco Intradrmica BCG (s feita por profissionais treinados. Se no for intra-drmica no vai provocar a resposta imunolgica esperada) Intramuscular - anti-meningococo do tipo C e anti-papiloma vrus; Intramuscular ou Subcutnea - anti-hepatite B, anti-ttano, dupla, trplice, tetra e pentavalente; antipoliomielite Subcutnea - anti-sarampo, anti-rubola ou anti-sarampo, papeira e rubola (VASPR) Doses O nmero depende da imunidade conferida pela vacina. Local Onde seja menor o risco de leso local, nervosa, vascular ou dos tecidos. A injeco intra-drmica, do BCG, administrada na face superior externa do brao esquerdo, na unio do tero superior com o tero mdio. As injeces subcutneas so administradas na coxa dos lactentes ou na face superior externa do brao, nas crianas maiores. As injeces intramusculares so administradas no vasto lateral da coxa nos lactentes ou no deltide nas crianas maiores. Ndia Isabel Leonardo Perdigo, CLE 2008-2012, N 1851
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Intervalos entre a administrao das vacinas Vacinas mortas (sem restries) - Podem ser administradas na mesma altura o nmero necessrio de vacinas, desde que no seja no mesmo local. Vacinas vivas (4 semanas de intervalo) 3 semanas no caso das vacinas anti-clera e anti-febre amarela. Organizao do esquema vacinal/PNV
Falsas Contra-indicaes Alergia, asma ou outras manifestaes atpicas Antecedentes familiares de convulses Tratamento com antibiticos, ou na fase de convalescena de doenas Dermatoses, eczemas ou infeces cutneas localizadas Doenas crnicas cardacas, pulmonares, renais ou hepticas Aleitamento materno Gravidez da me ou de pessoas de contacto prximo Histria anterior de tosse convulsa, sarampo, parotidite ou rubola Casos de morte sbita na famlia Histria de alergia penicilina Prematuridade ou baixo peso ao nascer Malnutrio
Plano Nacional de Vacinao

Objectivos controlar doenas como, por exemplo, a tosse convulsa e a tuberculose e erradicar o ttano neo-natal. Organiza a administrao de doze vacinas de acordo com a imunidade conferida em uma (ex. BCG) ou mais doses (ex. DTPa, HIB, VIP, MenC, Td, ), assim como nas idades em que ela conseguida (ex. VASPR). Vacinas do PNV BCG - anti-tuberculose VHB - anti-hepatite B DTPa anti: difteria, ttano, tosse convulsa (acelular) ou DTPw anti difteria, ttano e tosse convulsa (pertussis de clula completa) VIP - anti-poliomielite de vrus inactivado Td anti: ttano e difteria (pequena partcula de difteria) Hib - anti-hemophillus influenzae do tipo B MenC - anti-meningococo do tipo C VASPR anti: sarampo, papeira e rubola HPV anti pailoma vrus (para os gentipos 6,11,16,18)
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Calendrio
BCG (Bacilo de Calmette-Gurin) Vacina antituberculose uma vacina de microrganismos vivos, que administrada por enfermeiros especialmente preparados, por via i.d., na face posterior do brao esquerdo dos recm-nascidos com mais de 2kg, na dose de 0,05 ml, e, mais tarde de 0,1ml. O controlo vacinal feito s 10 semanas pela verificao da cicatriz vacinal. Dos 3 meses aos 18 anos efectuada aps reaco intra-drmica de Mantoux negativa. Confere imunidade a 80% dos vacinados, quando administrada a menores de 5 anos, defendendo dos casos graves da doena. Mais tarde, entre os 10 e os 15 anos, fornece imunidade a 59% dos vacinados. A partir dos 18 anos, pensa-se que deixe de ser eficaz para proteger da tuberculose. Prova i.d. de Mantoux Administrao de 0,1ml de um soluto de 2 unidades de tuberculina, na face anterior ou anterolateral do 1/3 mdio do antebrao esquerdo. O aspecto de casca de laranja indica uma boa tcnica. Faz-se a leitura s 48-96h aps a inoculao, palpando-se e medindo-se em milmetros, com rgua transparente, a zona de indurao. A reaco positiva se for 10mm; se for entre 5 e 9 mm, apesar de duvidosa, no preciso revacinar. Efeitos secundrios do BCG Incluem reaces imediatas leso supurativa que vem a formar crosta e mediatas adenite satlite axilar. Contra-indicaes As relacionadas com as vacinas vivas;
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As dermatoses generalizadas; A sndrome de imunodeficincia humana sintomtica Vacina HPV anti papiloma vrus (para os gentipos 6,11,16,18) Foi a ltima vacina a ser integrada no PNV em Janeiro de 2009; Previne leses genitais pr-cancerosas, cancro do colo do tero e verrugas genitais externas relacionados com os gentipos que a compem, no para as outras formas de infeco por papiloma vrus; uma vacina produzida por DNA recombinante do HPV, com um adjuvante, pelo que deve ser administrada 0,5ml, por via i.m. profunda, em 3 doses, entre os 11 e os 13 anos; O intervalo entre a 1. e a 2. no deve ser inferior a 2 meses e entre a 2. e a 3. ser de 3 meses; A imunogeneicidade da vacina est demonstrada entre os 9 e os 26 anos de idade. Conservao da vacina HPV 2 a 8C, no congelada, protegida da luz. Precaues da vacinao contra o HPV Doena aguda grave, com ou sem febre Em indivduos com alteraes da coagulao / risco de hemorragia, fazer segundo prescrio mdica Gravidez Reaces adversas da vacinao contra o HPV Febre e sinais inflamatrios no local da injeco (muito frequentes) Equimose ou prurido no local da injeco (frequentes) Broncospasmo (muito raras) Outras vacinas no integradas no PNV Prevenar Antigripe A 6 meses aos 2 anos Cuidados gerais a observar na prtica da vacinao Certificar-se da vacina a administrar, em funo da idade e do Boletim Individual de Sade (BIS), assim como na ficha central de vacinao da criana; Assegurar o respeito pelos prazos de validade, condies de armazenamento e local de disponibilidade das vacinas; Preparar a vacina de acordo com as regras de administrao de teraputica; Preparar a criana e/ou informar os pais para o procedimento o que vai fazer, como, objectivo , elogiando-a no fim; Informar sobre os efeitos secundrios possveis; Escrever a lpis no BIS a(s) data(s) da(s) prxima(s) vacina(s); Registar a vacina administrada, o laboratrio, o lote, a dose na ficha central de vacinao da criana, atravs do programa SINUS; Aconselhar a criana a permanecer 20 minutos no Centro de Sade.
A criana hospitalizada
O facto de ser internado um factor stressante por si s.
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A Evoluo dos Cuidados Criana
As crianas tm adquirido um estatuto de ateno Cuidados Centrados no Corpo O que importava era curar e no a criana em si nem sempre eram internados em servios peditricos. Podia levar a depresso da criana e podia mesmo comprometer o seu desenvolvimento. Os cuidados hospitalares eram: Centrados na doena. Nos procedimentos tcnicos Centrados na organizao institucional Limitativos Da presena dos pais (1hr) Da presena de outros familiares, e crianas Desprovidos De equipamentos adequados criana De actividades relacionadas com a aprendizagem ou de mbito ldico De servios de internamento peditrico As enfermarias eram demasiado grandes, sem qualquer individualidade, ambiente frio O enfermeiro tinha um papel, essencialmente de ajuda ao mdico viso apenas tcnica sem ateno especial criana. As crianas muitas vezes eram cuidadas pelos doentes adultos que partilhavam a enfermaria com elas. Cuidados Centrados na Criana Contrariar o que era feito. Cuidados Em funo da criana Com abertura presena dos pais Com pais participantes, dirigido pelos tcnicos Com actividades de aprendizagem e ldicas Equipamento Adequado criana Reduo do Internamento das crianas em servios de adultos (especialidades) Servios com sala de actividades ldicas e de aprendizagem, educadoras de infncia comeam a integrar o pessoal dos servios O ambiente hospitalar peditrico tornou-se: Estimulador do desenvolvimento Agradvel Seguro Hoje em dia os servios so coloridos, tm material adequado s crianas para a criana no parar o seu desenvolvimento e as suas actividades. Maior nmero de educadoras de infncia e expanso do tempo de permanncia das mesmas. J existem em alguns servios espaos diferentes para diferentes grupos etrios. No ter as crianas internadas por especialidades para por pares de desenvolvimento. Cuidados Centrados na Famlia A investigao veio comprovar que era necessrio olhar para alm da criana, uma vez que esta est inserida numa famlia os familiares con nuam a desempenhar o mesmo papel que desempenhavam antes da doena as relaes devem-se manter (famlia e famlia alargada). Reconhecimento dos pais/ pessoas significativas como constantes na vida da criana
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Incluso da famlia e da criana na deciso e na participao Participao dos pais antes e durante a hospitalizao e no regresso a casa Satisfao das necessidades de cada membro da famlia Pais devem tambm participar na preparao da hospitalizao e nos cuidados aps a alta.
Factores que influenciaram o desenvolvimento dos Cuidados Peditricos

Reduo das doenas infecciosas Formao dos profissionais de sade, especialmente dos enfermeiros O estudo de Spitz (1940) Crianas que antes tiveram uma relao normal com a me, durante pelo menos 3 meses, aps retiradas me, ficam em depresso grave com compromisso do desenvolvimento. A evoluo social (direitos) O desenvolvimento da Psicologia e das Cincias Sociais Introduo das mesmas no currculo da enfermagem A investigao em Enfermagem Depresso da criana institucionalizada Posio muito semelhante posio fetal Ausncia de comportamentos de contestao Diminuio do interesse pela interaco as interaces com os outros no so consistentes ou no so mantidas
A filosofia da Enfermagem Peditrica

Cuidados Atraumticos Cuidados prestados de forma a eliminar ou minimizar o stress fsico e psicolgico da criana e famlia (Wong, 2002) O cuidado atraumtico a prestao de um cuidado teraputico, num meio clnico, por profissionais de sade, atravs de uma interveno que reduz ou elimina o distress psicolgico, tal como o medo, a ansiedade, a ira, a desiluso, a vergonha e a culpa; o distress fsico, tal como a dor, a temperatura extrema, o rudo elevado, a escurido e a luminosidade elevada. Cuidados Centrados na Famlia Cuidados Personalizados, Coordenados e Continuados Enfermagem por mtodo de Enfermeiro Responsvel ou Gesto de Caso As nicas situaes em que a criana se encontra em isolamento se esto imunodeprimidas ou se tm patologia contagiosa.
Fontes de stress na criana

Fonte interna Fome Dor Sensibilidade dor Mudanas de temperatura Densidade social Fadiga Sub ou sobre estimulao ambiental Fonte externa Separao da famlia
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Alteraes na composio familiar Exposio a conflitos interpessoais Exposio violncia Experincia de agresso (bullying) Perda de propriedade (boneco, ) Exposio a excessivas expectativas em relao a si Ser apressada pelos adultos. Desorganizao dos eventos do dia-a-dia O que causa stress criana tem de estar muito bem iden cado para intervir e prevenir Indicadores de Stress na criana Chorar Mos suadas Fugir Exploso de raiva Embalar-se Comportamentos de auto conforto Cefaleias Dores de estmago Comportamentos correspondentes ao sistema sensrio-motor fino: Puxar e enrolar o cabelo, mastigar, chuchar morder as unhas ou a pele Acidentes de perda de urina Distrbios do sono Os peritos sugerem ainda Depresso e evitamento Vergonha excessiva Hipervigilncia Demasiada preocupao Ficar esttico em situaes sociais Obsesso por rotinas, alimentos e por saber o que acontece a seguir Prender-se excessivo (clining)
Medos e ansiedades
Recm-nascido at ao 1 ano (inato) Abordagens sbitas dirigidas ao RN Movimentos bruscos Rudo, luminosidade repentina e intensa Alterao de temperatura sbita ou adversa de forma contnua A partir dos 6 meses (objecto permanente) Ansiedade a estranhos reage cm ansiedade aos adultos que no tm com ela uma relao to prxima como tem com a me chora e deixa de ir ao colo de estranhos. Surge aos 6 meses quando a criana desenvolve a noo de permanncia do objecto tem a noo de que pode perder e reaver o objecto. No tem a noo de quando iro voltar os pais no caso de estar internado. Na prestao de cuidados deve ser utilizado o mtodo individual e gestor de caso. No interromper o colega quando est a prestar cuidados. Dar tempo ao lactente de perceber se somos amigos ou uma ameaa. A partir do 1 ano Medo da separao dos pais(at idade escolar ou 8 anos) 2 Anos
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Trovoada, relmpago, escuro, animais, mdicos e enfermeiros (batas brancas), rudos desconhecidos; (aspirador, carro, ladrar de um co), treino de esfncteres, estranhos
3 Anos Os anteriores e o medo de animais e pessoas com aparncia estranha 4 Anos Os anteriores e medo de se perder dos pais e de descontrolo emocional 5 Anos A criana tem receios mais objectivos: medo de magoar-se, de cair, do escuro e dos ces. 2 Infncia Medo do escuro, das trovoadas, Fobia da escola 5 aos 7 anos: separao de casa 11 aos 13 anos: aspectos particulares da escola Medo de elementos reais do ambiente Adolescncia Os medos da adolescncia podem corresponder a medos presentes na infncia Medos relacionados com vivncias concretas A ansiedade na adolescncia manifesta-se por: Alteraes bruscas de humor (mood swings), que no duram muito tempo, intensas e de frequncia elevada Princpios gerais A experincia de stress na criana varia em funo: Do desenvolvimento da criana Das experincias anteriores de vida ( inventrio de capacidades de coping). As crianas com menos de 6 anos tm maior vulnerabilidade ao stress porque tm menor capacidade de: Pensar sobre um evento e a sua globalidade Seleccionar de um menu de comportamentos possveis quando ocorre um evento novo, interessante ou indutor de ansiedade (Allen & Marotz, 2003). Os medos aumentam a partir dos 18 meses H fontes de medo relevantes em contexto de sade: Generalizam as experincias (um co mordeu todos os ces mordem) Do um sentido diferente s conversas dos adultos quando no entendem parte do contedo (parecia que queria bater-lhe) h medos que surgem das conversas com o adulto a criana ainda no consegue compreender tudo o que o adulto diz pega nos pedacinhos que percebe e junta, formando a histria sua maneira. Ter ateno quando explicamos algo aos pais e a criana est a ouvir. As causas de medo diferem de criana para criana O stress na criana definido em funo da sua fonte: interna e externa (Marison, 2003) Regra de Ouro () os diferentes stressors que ocorrem simultaneamente, interagem entre si passando a ter um efeito cumulativo () (Stansdbuddy & Harris, 2002)
Stressors Relacionados com a Hospitalizao da Criana

Separao Ambiente Rudo Luminosidade
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Manipulao Temperatura Perda de controlo Restrio fsica Alteraes da rotina e rituais Medo do desconhecido Perda do papel produtivo Medo da leso corporal Intruso Mutilao Medo da morte Dor
Recm-Nascido e lactente Stressores Privao sensorial Rudos sobrecarga sensorial o Recm-Nascido precisa ser estimulado mas no em exagero Alterao sbita da luminosidade ou prolongada de nveis inadequados Alterao sbita e/ou inadequada temperatura Manipulaes sucessivas privao do sono Manipulao rpida e pouco suportada (pouca sustentao, principalmente nos Membros Inferiores) Intervenes de Enfermagem Deixar a criana descansar durante perodos Gerir as intervenes em blocos mas evitar consumos de O2 excessivo Suportar bem as crianas quando so manipuladas Observar e respeitar o temperamento do RN e lactente Ter os pais presentes Colocar msica e/ou gravao de voz (gravidez me) Proporcionar a experincia da suco Medo de estranhos (Lactente > 6 meses) Intervenes Reduzir o n de pessoas Mtodo de distribuio de trabalho Respeitar os princpios de comunicao Pais como mediadores e prestadores de cuidados parentais Consolar o lactente quando os pais no esto presentes com gentileza Toddler e Pr-escolar Stressores Objectos de tratamento fantasiados como objectos cortantes, monstro ou animais. Termmetro, seringa, fita mtrica, estetoscpio fantasiados como objecto maus: a criana tem capacidade de fantasiar e animismo (dar caractersticas de animais aos objectos).
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Intervenes Colocar todo o equipamento fora do alcance visual da criana se a criana no necessita de ver o objecto este deve estar fora do seu alcance visual diminuio do stress e evitar destruio de material. Explicar antecipadamente o material que necessita de ser exposto se a criana necessita de ver o material, dar espao criana para que veja e manipule o objecto para que deixe de fantasiar. Preparar e colocar todo o material de tratamento fora do campo visual da criana. Uma boa colheita de dados permite-nos saber as experincias anteriores e como reagiu e o que sabe. Separao Estdios da Ansiedade da Separao Lactente/Toddler
Protesto Grita Vira-se para os pais Nega Relacionamento com adultos
Desespero Tristeza Depresso Comportamentos de afastamento Chora quando os pais aparecem1
Desapego Falta de protesto quando os pais chegam Parecem felizes com estranhos2 Possvel atraso de desenvolvimento
Com a idade aumenta o protesto fsico (uso das mos e ps) e verbal crime no permitir que os pais estejam no servio. Por vezes ainda ocorre este processo na totalidade, especialmente em PALOP que no vm acompanhados ou em crianas abandonadas 1 Mostrar aos pais que est triste com eles por no estarem consigo 2 Brincam mas sem satisfao. Relao muito superficial. Intervenes Favorecer o exerccio da parentalidade pais no so visitas, pais so pais! Os pais exercem a sua parentalidade: mimam, do prazer criana, disciplinam... Facilitar /apoiar a presena dos pais/pessoa significativa Explicar as reaces da criana separao e a forma de apoi-la necessrio ajudar os pais ao explicar a reaco da criana hospitalizao Idade Escolar e Adolescncia Medo da separao os pais/pessoa significativa e amigos Medo de perda do grupo Medo de perda do lugar (estatuto e competncia, papel) que ocupam no grupo
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Tolera melhor a separao dos pais Intervenes Promover a gesto da presena dos pais em momentos crticos Promover contactos e visita de amigos e colegas facilitar a comunicao com o seu grupo Promover actividades conjuntas com os pares hospitalizados socializar com outras crianas da mesma idade Perda de Controlo Do Lactente ao Pr-escolar (Restrio Fsica) Intervenes Preferir a conteno Controlar a linguagem no verbal no sorrir: a criana pode achar que gostamos de lhe fazer mal. A restrio por si s j um momento bastante stressante. Manter o mnimo de adultos junto da criana (excepto pessoas significativas) Do Toddler ao Adolescente (Medo do Desconhecido) Compreenso distorcida da hospitalizao e dos procedimentos de diagnstico e teraputicos se a criana no tiver qualquer experiencia anterior, toda a hospitalizao algo desconhecido. Intervenes Explicao antecipada Da hospitalizao Dos procedimentos Toddler e Pr-escolar (Autonomia e Iniciativa) Se bloquearmos a autonomia da criana esta pode entrar em ansiedade. Intervenes Planeamento em conjunto com a criana e pais para favorecer autonomia e/ou iniciativa dar oportunidade criana de realizar a sua rotina pode gerar gritos e ansiedade se no a respeitarmos. Elogiar a autonomia e iniciativa da criana Oferecer escolhas, mas s quando possvel (negativismo) No introduzir novas aprendizagens de autonomia em doena aguda/crise de agudizao - Nestas alturas no se devem fazer novas aprendizagens porque exigem muito gasto de energia. Reaces A perda de controlo desencadeia: Negativismo Alteraes bruscas de humor birras sentimento de perda/bloqueio de autonomia e iniciativa. Dar palavras aos sentimentos da criana para ela perceber que compreendemos o que ela est a sentir. E por fim reaces de: Regresso Passividade
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Medo de intruso, castrao e leso corporal (Do Toddler ao Adolescente) Medo da intruso nos orifcios corporais (Toodler no tem completa noo do seu corpo - e Pr-escolar) Medo da castrao (Pr-escolar) Medo da leso corporal s atingido depois dos 6 anos noo do corpo e permanncia. Explicar tudo de modo a ter expectativas realistas e no ter receio de tratamentos e hospitalizao (Pr-escolar, Escolar e Adolescente) Medo da incapacidade (Escolar e Adolescente) Intervenes Seleccionar medicao de forma a evitar via rectal Tapar orifcios colocar um penso para evitar que o sangue saia todo Adequar a linguagem ao desenvolvimento tratar o que est mal, tirar a dor Explicar das consequncias da doena e do tratamento no aspecto e funcionalidade do corpo (Escolar e Adolescente) Ajudar o adolescente a exprimir os medos e as perdas Evitar cirurgias na rea genital (fase genital) Perda de controlo: princpios relativos ao Toddler e pr-escolar O medo da leso corporal e da dor frequente na criana e prevalece para alm da infncia reduzindo nestes adultos a procura de cuidados de sade (Pate et al, 1996). Os conceitos de sade e contgio e a percepo do corpo e seus limites so a base da compreenso da existncia e dimenso da leso. O toddler receia a colocao de instrumentos nos seus orifcios corporais como resultado da percepo que tem do corpo. Medo da morte RN Lactente
Toddler e prEscolar Adolescente escolar No tem Sensvel aos Sensvel aos Morte irreversvel Morte irreversvel sentimentos vividos sentimentos vividos com significados com significados no ambiente no ambiente atribudos pela atribudos pela humano humano cultura e/ou cultura e/ou Reversibilidade da religio dos pais religio dos pais morte Aos 5 anos os pais tm medo da morte dos filhos, mas at esta idade a criana s tem medo dos procedimentos, da dor, s tem conscincia da morte aps os 6 anos de idade.
A Criana Hospitalizada II
A filosofia da Enfermagem Peditrica
Cuidados Atraumticos Cuidados prestados de forma a eliminar ou minimizar o stresse fsico e psicolgico da criana e famlia (Wong 2002). Cuidados Centrados na Famlia Cuidados Personalizados, Coordenados e Continuados Enfermagem por mtodo de Enfermeiro Responsvel
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A hospitalizao da criana: conceitos
Adoecer um evento no esperado e, na maior parte das vezes, no desejado, implica a exposio do indivduo a vulnerabilidades de natureza fsica, social e psicolgica, condicionadas por uma ampla variedade de factores, tais como: A gravidade da patologia, Os efeitos colaterais desagradveis de determinados tratamentos, O estigma social vinculado doena E as restries ambientais impostas pelo tratamento Do ponto de vista psicolgico, a experincia de adoecimento envolve inmeras perdas transitrias e/ou permanentes e quando necessrio o internamento hospitalar, o carcter potencial stressante do adoecimento frequentemente aumentado. (Barros, 1999) Mesmo aps o m do internamento a criana pode ainda ter algumas regresses. A primeira experincia deve ser sempre boa facilita ao diminuir a tenso da criana.
Minimizar o impacto da necessidade de internamento. Hospital e experiencia anterior so factores de vulnerabilidade. Representao bsica do Sistema/Cliente
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Consequncias da Interveno
Hospitalizao na Criana:
Efeitos Qual o factor mais determinante no ajustamento hospitalizao? O conceito de doena da criana Quando que as crianas reagem ao stress da hospitalizao? Antes, durante e aps a hospitalizao (Clatworthy, Simon, e Tiedmen, 1999) Factores Quais os factores que contribuem para a vulnerabilidade da criana ao stress, na hospitalizao? Temperamentos difceis ou crianas passivas Dificuldade de relacionamento pais-filhos (poucas visitas, ansiedade dos pais, ...) Idade (6 meses a 5 anos) Ser do sexo masculino Abaixo da mdia, no desenvolvimento cognitivo Vrios stressors simultneos ou contnuos Comportamentos de adaptao A criana adopta comportamentos de distanciamento e de reduo do stress: Na criana mais pequena Choro e sentimentos de abandono No toddler e prescolar Age no demonstrando o que sente ou mesmo escondendo os seus sentimentos: (exibese, agressivo) As crianas maiores usam estratgias cognitivas, como a resoluo de problemas: Questionam sobre a situao, As circunstncias, As expectativas. (KochenderferLadd & Skinner, 2002; Stansburry & Harris, 2000) Mecanismos de Defesa Disponveis RecmLactente Toddler e Prnascido escolar No No Regresso Identificado Identificado Negao Represso
Escolar Regresso Negao Represso
Adolescente Regresso Negao Represso
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Projeco Projeco Sublimao Sublimao Estudante perde Formao reactiva algum e comea a Racionalizao estudar para ter Intelectualizao 20 Utilizao do Formao reactiva conhecimento para Nega o desejo e manter ou ganhar reprimeo e tenta controlo sobre a destruir o desejo de vivncia emocional. outros Uma criana que deixa de fazer tudo e no reage no saudvel a criana desiste de viver. Toddler represso: ateno segurana do servio quando h ataques de fria. Adolescente ser humilde e dar a oportunidade ao adolescente de colaborar. Adoram saber tudo: desde a fisiologia da patologia teraputica esto sempre a questionar a interveno. Negao Finalidade: uso de energia mnima para poder responder ao stress e obter gratificao e proteco. Caractersticas observadas: No referem o que tm, No mostram preocupao, No incluem nos planos imediatos ou a longo prazo o episdio de doena. Regresso Finalidade: uso de energia mnima para poder responder ao stress e obter gratificao e proteco. Caractersticas observadas: Adoptam comportamento prprio da etapa anterior Comportamentos aps o regresso a casa Alguma agressividade dirigida aos pais Queixoso Procura da ateno dos pais Ope-se separao Novos medos (terrores) Recusa-se a ir para a cama Isolamento e vergonha Birras Muito selectivo em relao aos alimentos Uso de objectos de transio Regresso Distanciamento emocional Exigncias em relao aos pais Zangados com os pais Invejosos em relao aos outros importante informar os pais de que a harmonia em casa no regressa logo aps a alta, e de que no devem ceder a todos os pedidos da criana. Ganhos Recuperao da sade Reforo da relao criana/famlia: Ataques de fria e atitudes muito exacerbadas Projeco A criana est zangada mas diz que quem est zangado o irmo
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Sensao de proteco e de ser amado Obter ajuda para outros problemas de sade Proteco e segurana Aprendizagem da gesto do stress Novas experincias de socializao: Aprender sobre a doena Aprender sobre equipamentos Aprender sobre profisses Envolvimento com outras crianas: ajuda/identificao
Os Projectos que Trazem o Mundo da Criana para o Hospital

O brincar Animais no Hospital Os hospitais podem utilizar animais na terapia com as crianas. Os animais so treinados para providenciarem conforto e distraco durante os cuidados de sade. Ainda no so permitidos A msica Os instrumentos clnicos do lugar aos musicais 2x/ semana no Hospital Garcia de Orta, onde crianas internadas, pais e profissionais de sade fazem parte de uma orquestra que toca melodias para fazer esquecer a dor. (Lusa, 2003) Operao Nariz Vermelho
Preparao antecipada para os momentos crticos:

Evidncia O medo do desconhecido maior do que o medo do conhecido As crianas e pais podem aprender respostas adaptativas ao stress causado pela hospitalizao. A criana com idade superior a 4 anos tem menor stress quando preparada. Crianas com idade inferior a 4 anos tambm tm menor stress quando os pais so preparados! As crianas preparadas para a hospitalizao apresentam: Menos ansiedade, Uma recuperao mais rpida, Um menor nmero de comportamentos de desajustamento psinternamento. (Jonhson, Jepson, Redburn, 1992) Momentos Crticos Internamento Cirurgia Procedimentos Modelos de Preparao Fornecimento de informaes (orais e/ou escritas), Distraco (jogos, brincadeiras e actividades concorrentes com o procedimento mdico a ser realizado), Simulao da situao real (jogos, audiovisuais e desempenho de papis).
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(World Health Organization, 1993) Orientaes para um Programa de Preparao A preparao psicolgica para procedimentos deve incluir: A informao sobre os detalhes da experincia a ser vivida O ensino de estratgias efectivas de confronto. (Salmon (2006) Os programas de preparao mais eficazes, combinam: Modelos de coping, Informao sensorial, Informao sobre o procedimento. Menor ansiedade e Maior conhecimento sobre o evento Benefcios As crianas devem ser preparadas antecipadamente para a admisso e os procedimentos que ocorrem habitualmente num internamento. (American Association of Pediatrics) Resultados positivos da preparao da criana: Aumento de adeso ao tratamento, Reduo de ansiedade antecipatria, Desenvolvimento de estratgias de confronto mais eficientes. (Burke, Harrison, Kauffmann & Wong, 2001; Martins, Ribeiro, Borba & Silva, 2001)
O processo de preparao da criana:

A informao Objectivos da informao: Promover a possibilidade de gerir os eventos, Antecipar e compreender os objectivos, significados e propsitos dos eventos, Corrigir ideias prvias e clarificar o que no ficou claro. A informao o elemento principal de um processo de preparao psicolgica: Alto potencial redutor de ansiedade, Eliminao de dvidas simples acerca do procedimento e seus efeitos Baixo custo operacional. As modalidades de informao Informao Oral Escrita Vdeos/udios Internet Visitas ao hospital ou servio Classes pr-operatrias Brincadeira (aos hospitais) Contedo da informao Explicao: Da doena e do tratamento, Das intervenes adoptadas para minimizarem os stressores, Do procedimento por ordem dos acontecimentos, Das sensaes durante e aps o procedimento, Os comportamentos que reduzem a dificuldade do procedimento.
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Contedo da informao aos pais: Convide os pais a estarem na preparao da criana. Sem a presena da criana, explicar: As reaces da criana em situao de stress Como os pais podem ajudar a criana No desenvolvimento de estratgias de coping Na expresso dos sentimentos No consolo Na gesto da dor (se adequado) A distraco Procedimentos de distraco (jogos e brincadeiras) tm o objectivo de desviar a ateno da criana do procedimento invasivo para uma actividade que d prazer criana Critrios para a seleco de actividades e brinquedos: Apropriados idade; Suficientemente interessante para estimular o envolvimento; Suficientes e interessantes para distrair durante todo o procedimento. A informao e os procedimentos de distraco podem ser associados e permite: A expresso de sentimentos e pensamentos da criana; Ao profissional de sade identificar na criana os aspectos mais stressantes e trabalhlos. O desenvolvimento de skills de coping Procedimentos que desenvolvem estratgias de coping na criana para a diminuio da actividade vegetativa excessiva: Relaxamento, Imaginao activa, Controlo respiratrio, Tcnicas de reestruturao cognitiva (auto-instrues e autoverbalizaes), Tcnicas de promoo de condutas colaborativas. Vantagens: O aumento da sensao de controlo, Diminuio das interpretaes aterrorizantes sobre a situao, Obteno reforo positivo para comportamentos considerados adequados. (Roberts, 2003) A modelagem Modelagem e fazer de conta: Vdeo - Ver como outras crianas se comportam Fantoches - Ver como o fantoche se comporta Bonecos - Ver como bonecos se comportam Vantagens: Permite a experincia sensorial Permite a explorao de Copings Maior eficcia se incluir: Roll play Brincadeira - enfermeiros e mdicos
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Processo de preparao da criana para momentos crticos
Apreciao
Criana Pais Procedimento
Plano
Quem? Onde? Como? O qu? Situaes especiais?
Implementao
Mtodos Contedos
Avaliao
Ansiedade comportamento da criana ajuste a curto e longo prazo Recuperao sensao de controlo Contedos Confiana
Apreciao Conhecer a criana: Estdio de desenvolvimento, Temperamento e estilo de coping, Experincia prvia de internamento ou/e do procedimento. Conhecer sistema de sade Recursos, Forma como se desenvolve o procedimento. Conhecer os Pais: Composio familiar e papis, Apoio disponvel, Estratgias de coping, Outros stressores na famlia, Conhecimento sobre a hospitalizao, sobre o procedimento e a forma de ajudar a criana. Planeamento Quem: Inicia: o profissional que decide e informa os pais e a criana O Enfermeiro. Como? Individual Grupo Quando? Crianas de 4 a 6 anos um a dois dias antes Crianas com idade superior a 6 anos uma semana antes A quem? Pais se o doente tem menos de 4 anos Aos Pais e criana para os restantes Mtodos de Interveno Brincadeira teraputica
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Modelagem aconselhamento pelos pares Treino de Skills de Coping O momento do acolhimento Objectivos: Acolher a criana e a famlia Conhecer a criana e a famlia Empower da criana e da famlia Interveno: Dar a conhecer: Direitos da criana e dos pais www.ipoporto.minte/DireitosDeveres/?sm=3_0 Filosofia do servio Espaos e profissionais Regras de segurana e funcionamento do servio Desenvolver a entrevista inicial de enfermagem Esclarecer dvidas Explicar as reaces habituais das crianas e como pode ser apoiada Fornecer guia de acolhimento
Preparao da criana para a cirurgia

Momento: em funo da idade, sempre prvio. Informar sobre: A causa As sensaes A presena dos pais A anestesia Recuperao Usar modalidades e estratgias de ensino em funo do desenvolvimento da criana e situao clnica
Preparao da criana para os Procedimentos dolorosos:

Critrios Todo o procedimento invasivo Todo o procedimento que a criana teme (penso) Todo o procedimento que doloroso para adultos Presena dos pais Investigao relativa presena dos pais Medo por parte dos profissionais Atraso do procedimento Interferncia no procedimento Maior ansiedade Investigao sobre a presena dos pais em procedimentos Puno lombar Puno endovenosa Reparao lacerao Reanimao No h maior ansiedade da criana (pelo contrrio) e dos pais. No h interferncia no procedimento.
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Preparao dos pais Explicar com antecedncia o procedimento: Porqu, Como, Sensaes da criana, Apoio dos pais criana, Consolo aps procedimento. Obter consentimento Toddler e Prescolar Momento Imediatamente antes toddler Pouco tempo antes prescolar Contedo da explicao prvia A razo do procedimento O que sente Os comportamentos a adoptar Treinar uma estratgia de distraco ou skill de coping Enfatizar a presena de pais ou substitutos Manipulao do material Preparar antes e fora da visibilidade da criana Manter todo o material fora do campo de viso Ps procedimento Tapar orifcios Confortar a criana Reforar positivamente o seu comportamento Escolar e adolescente Momento Quanto mais idade, maior a antecedncia da explicao, Pedirlhe para decidir sobre o acompanhamento durante o procedimento. Contedo da explicao prvia A razo do procedimento O que sente Os comportamentos a adoptar Treinar uma estratgia de distraco ou skill de coping Enfatizar a presena de pais ou substitutos Manipulao do material Explicar o material Deixar manipular Ps procedimento Confortar o adolescente Reforar positivamente o seu comportamento Recursos Materiais utilizados: Vdeo Fantoches Bonecos prprios modelos Livros Jogos Boneco de papel pode ser desenhado pelo profissional ou pela criana
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Dicionrio peditrico
Palavra a Evitar Sugesto Dor Palavra habitual... Ferida Di-di Anestesia Sono especial Cortar ou Arar Consertar/arranjar Medir a temperatura Ver se tens febre Cateter Tubo Monitor Ecr de TV Elctrodos Autocolantes Picar, injectar Colocar medicamento por baixo da tua pele rgo Uma parte do corpo ou um lugar no corpo Teste ou anlise Vamos ver como est o teu sangue sangue...urina... Inciso Abertura especial Edema Inchao, alto Maca Cama com rodas Fezes Termo habitual
A famlia Hospitalizada na perspectiva do modelo de Neuman

Criana Pais Alteraes do papel parental Alterao dos comportamentos e das emoes do filho doente Desconhecimento do ambiente Desconhecimento da doena e tratamento do filho (situaes urgentes e criticas) Dor na criana Alteraes financeiras Reaces dos outros membros da famlia Irmos Avs
Separao dos pais Perda do papel no grupo Perda de controlo Medo da leso Medo da morte
Mudana de casa Reduo do tempo com os pais Alterao da disponibilidade emocional dos pais Alterao das rotinas
Indicadores de medo e ansiedade Verbalizao: no se sentem avs e que no conseguem proteger os filhos/netos do sofrimento
Indicadores
Stressores
Indicadores de medo e ansiedade na criana criana doente e irmos em funo do desenvolvimento e das caractersticas do prprio. Indicadores de medo e ansiedade nos pais e avs indicadores de stress no adulto em funo de caractersticas do prprio
Intervenes preventivas Criana Pais Todas as Informar antecipadamente e intervenes atempadamente sobre os Preparao da cuidados de enfermagem criana para Promover ou apoiar o cuidar
Irmos Promover contacto com pais-irmo Explicar e
Avs Promover a visita Orientar os pais para explicarem aos avs. Promover
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hospitalizao, cirurgia e procedimentos Mudanas no ambiente Manter rotinas do filho e/ou Estar com o filho Apoiar os sentimentos Ajudar a satisfazer as necessidades Facilitar/promover r/c familiares, comunidade sistema de apoio ensinar a causa do internamento equipamento/mater ial para contacto
Factores de Vulnerabilidade Criana Pais Ser do sexo masculino Atraso do Ter idade inferior a 6 anos desenvolvimento Benefcios Criana Recuperao de sade Reforo das relaes criana e famlia Aprendizagem da gesto de stress Novas experincias de socializao: sobre a doena, tratamento, hospitalizao e profisses
Irmos Idade inferior a 6 anos
Avs
Pais Manuteno do papel parental Aprendizagem de cuidar da criana doente. Fortalecimento da Relao pais/criana Sentimento de confiana resultante do apoio
Irmos Sentir que no perderam o lugar na famlia Novas aprendizagens: Conhecimento e Coping
Avs Manuteno do papel de avs
Recm-Nascido de Risco
Conceito de Recm-Nascido de Risco
Recm-nascido, independentemente da idade gestacional ou do peso nascena, que tem uma maior probabilidade de morbilidade ou mortalidade decorrentes de condies ou circunstncias associadas ao nascimento e ajustamento vida extra-uterina Distress respiratrio Hipoglicemia Instabilidade termodinmica Dificuldade alimentar Ictercia
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Determinantes do Risco no Recm-Nascido
Matern os
Obsttricos
Socioeco nmicos
Fisiopat olgicos
Factores Obsttricos Histria de parto prematuro (anterior) prematuro por si s um factor de risco Gravidez no vigiada Gravidez mltipla pode levar a prematuridade Gravidez na adolescncia ou tardia Descolamento da placenta e placenta prvia Quantidade anormal de lquido amnitico Ruptura prematura de membranas Factores Maternos Doena materna: Renal Pulmonar Cardaca Infeco Diabetes Pr-eclmpsia Uso de aditivos Tabaco Drogas sobretudo as que causam dependncia lcool Estupefacientes Outros Factores Socioeconmicos Pobreza Maus-Tratos Desemprego Instabilidade nos processos Familiares Factores Fisiopatolgicos do RN At podem ser causados por algum dos outros factores (causaram alteraes do RN) e so inerentes ao RN Prematuridade Anomalias Congnitas Asfixia Neonatal dificuldade do RN em se adaptar vida extra-uterina
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Problemas mais Frequentes
Padro Respiratrio Ineficaz Termorregulao Ineficaz Autonomia Alimentar Comprometida Hiperbilirrubinemia Hipoglicemia Imaturidade Neurocomportamental Sndrome de Abstinncia Neonatal Processos Familiares Alterados
Padro Respiratrio Ineficaz Circulao Fetal Circulao Neonatal
Circulao fetal: canal venoso, foramen ovale e canal arterial mecanismos que facilitam a chegada rpida do sangue oxigenado ao corao esquerdo e ao resto do corpo. Circulao Neonatal: para estes mecanismos encerrarem necessrio haver respirao os tecidos so sensveis ao O2 quanto maior a concentrao, maior a contraco dos vasos at fibrosar. As estruturas no encerram automaticamente pode haver algum reuxo nos primeiros meses de vida, em especial em casos de esforo, pode ser auscultado (sopro cardaco fisiolgico)
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Adaptao Cardio-Respiratria
Desenvolvimento Pulmonar 5 Semana - Incio do desenvolvimento da traqueia e brnquios 11 Semana - Existncia de movimentos respiratrios. Os movimentos respiratrios fetais parecem s ter interesse do ponto de vista de ensaio e para o desenvolvimento da musculatura respiratria, uma vez que o pulmo fetal no tem qualquer actividade de oxigenao sangunea at ao nascimento 12-20 Semanas - Crescimento do pulmo primitivo com alteraes morfolgicas e diferenciao das estruturas pulmonares, vasculares e linfticas 21-24 Semanas - Aparecimento de conductos alveolares 25-28 Semanas - Formao de alvolos com diferenciao das clulas epiteliais: TIPO I intercmbio de gases TIPO II sntese e armazenamento de surfactante pela 1 via enzimtica ainda com alguma imaturidade. Surfactante ainda no tem todo o tipo de protenas, ainda muito frgil. s 28 semanas, o pulmo poder ser suficientemente maturo para conservar a vida extra uterina no entanto, do ponto de vista bioqumico, muito vulnervel hipoxia e acidose bebs que conseguem sobreviver num equilbrio muito instvel. 29-32 Semana - Aumento do nmero de clulas Tipo II e incio da sntese de surfactante pela 2 via enzimtica (menos susceptvel hipoxia e acidose) 33-36 Semanas - Maturao funcional e estrutural Surfactante uma lipoprotena complexa, composta por 6 fosfolpidos e 4 aproprotenas. Este fludo contribui para diminuir a tenso alveolar e permitir a expanso pulmonar. Comea a ser produzido entre as 25 e as 30 semanas de gestao mas insuficiente para garantir a estabilidade alveolar e permitir uma respirao adequada antes das 33/36 semanas. um importante factor na diminuio da tenso alveolar e previne o colapso total do pulmo no final da expirao, facilitando as trocas gasosas entre os alvolos e os capilares. Previne o colapso alveolar e estimula a primeira respirao. Em situaes de bebs prematuros (Doena da Membrana Hialina) pode ser administrado por via endotraqueal para reposio directa nas superfcies alveolares. Administrao de Surfactante Superfcie Alveolar coberta por Surfactante Esquema do Metabolismo do Surfactante
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Padro Respiratrio Ineficaz Padro de respirao ineficaz relacionado com imaturidade pulmonar e neuromuscular, diminuio da energia e fadiga, manifestado por sinais de dificuldade respiratria Orientaes para a prtica Posicionamento do RN de forma a optimizar as trocas gasosas Decbito ventral permite a expanso das bases do pulmo. Ambiente vigiado: chamar a ateno dos pais de que esta no uma posio segura em casa. Evitar a hiperextenso do pescoo causa obstruo da via area Vigilncia das alteraes do esforo respiratrio de forma a detectar precocemente os sinais de agravamento da doena Colorao da pele e mucosas Frequncia respiratria Tiragem Gemido expiratrio Manuteno da temperatura associao muito importante entre temperatura-acidosehipxia Manuteno da permeabilidade das vias reas superiores Autonomia Alimentar Comprometida Incapacidade para se alimentar oralmente de forma autnoma e digerir os nutrientes: Imaturidade Anomalias congnitas Septicemia Asfixia e hipoxia Compromisso do SNC Bebs que no conseguem mamar no se conseguem alimentar por si mesmos At podem ter reflexo de suco mas fraco e no tm outras competncias Intolerncia Autonomia Padro Digestivo e de Absoro no Recm-Nascido: Competncias Coordenao da suco e deglutio Esvaziamento gstrico eficiente Motilidade intestinal Regulao das enzimas digestivas Excreo Avaliao da Tolerncia Alimentar Sinais de intolerncia
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Distenso abdominal Resduo Gstrico (> a 30% da alimentao administrada) Resduo Bilioso (esverdeado) Ansas Intestinais palpveis e visveis Vmito Irritabilidade Letargia Fezes lquidas e/ou com mau odor Presena de sangue nas fezes, oculto e/ou visvel
Desenvolvimento da Suco e Deglutio 13-15 Semana de Gestao - Suco 30-34 Semanas de Gestao Surtos/Grupos de suces 34 Semanas de Gestao Suco/Deglutio (coordenao dos reflexos e respirao) 36 40 Semanas de Gestao Padro maturo Caractersticas das Estruturas Envolvidas na Suco Nutritiva no Recm-Nascido PrTermo Cavidade oral pequena Mandbula retrada Sucking pads pouco desenvolvidas (almofadas que do estabilidade s bochechas e ajudam na suco) Respirao nasal Laringe elevada Trompa de eustquio recta Avaliao do Padro de Suco Nutritiva Early Feeding Skills (EFS) Escala desenvolvida para avaliar as competncias de alimentao do beb pr-termo, minimizando as sequelas do stress alimentar (PO2, consumo excessivo de energia, fadiga) A compreenso das capacidades para a alimentao de um prematuro, vai permitir um planeamento individual, e desenvolver intervenes de suporte.
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Avaliao da Competncia para uma suco nutritiva Competncia para manter a concentrao e a energia para se alimentar Competncia na coordenao suco/deglutio Competncia para proteger as vias areas e ter uma alimentao segura Competncia para se manter estvel psicologicamente Hipoglicemia Hipoglicemia Neonatal Duas avaliaes com nveis < 35mg/dl nas primeiras 3 horas < 40mg/dl entre as 4 e as 24 horas < 45mg/dl entre 24h e as 7 dias No prematuro dois valores de glicemia <25mg/dl nas primeiras 72 horas Ao valores de glicemia nos bebs variam de acordo com o seu peso e idade. Causas Prematuridade M nutrio intra-uterina Diabetes Materna Septicemia Anoxia perinatal Mais caracterstico nos pr-termo e nos filhos de me diabtica mas pode acontecer a qualquer um porque o fgado ainda no tem reservas para manter a glicemia estvel. Manifestaes Clnicas da Hipoglicemia Nas situaes menos graves: Muitas vezes assintomtica
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Ligeira hipotonia Nas situaes mais graves: Choro fraco/intenso Tremores Recusa alimentar Hipotonia generalizada Alteraes da frequncia respiratria (perodos de apneia) Hipotermia Convulso Coma Orientaes para a Prtica Observao do Recm-Nascido (manifestaes clnicas) BM Teste 2/2h e em S.O.S. (quando h presena de sinais e sintomas de hipoglicemia) Administrao de glicose hipertnica P.O. em S.O.S. risco de hiperglicmia Alimentao precoce Implicaes da Hipoglicmia A hipoglicemia grave no corrigida pode provocar leso cerebral por destruio dos neurnios (na ausncia de glicose) com repercusses que dependem do grau de destruio Implicaes da hiperglicmia Valores > 150mg/dl Glicose no plasma osmolaridade intravascular Hipertenso hemorragias cerebrais como consequncia de uma grande fragilidade vascular do Recm-Nascido Termorregulao Ineficaz Manifestase pela incapacidade de manter a temperatura corporal estvel Regulao da Temperatura Conservao do equilbrio trmico por dissipao do calor para o ambiente a uma magnitude igual produo do mesmo A camada de gordura subcutnea muito fina no RN perda de calor Superfcie corporal em funo do peso superfcie corporal muito grande em comparao com o metabolismo perda de calor Para produzir mais calor mais O2 se existir dificuldade respiratria aumenta perda de calor Gordura Castanha arrepios, sudao, vasomotor A gordura castanha permite produzir calor sem consumos de O2. S produzida no 3 trimestre da gravidez o que o beb prematuro tenha uma menor quantidade. Produo de Calor: metabolismo basal, tnus muscular Perda de Calor : conveco, radiao, evaporao, conduo
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Ambiente trmico neutro
Ambiente trmico neutro temperatura ambiente ptima para que se mantenha a temperatura corporal ptima apenas com o calor produzido pelo metabolismo basal. Preveno da Perda de Calor Mecanismo de Perda de Calor Evaporao (perdas cutneas e respiratrias) Coveco (perdas para as correntes de ar)
Preveno Secar rapidamente o beb Ambiente aquecido Proteger das correntes de ar Conduo (perdas para objectos por contacto Roupa aquecida directo) Toalhas aquecidas Radiao (perda para superfcies slidas Bancada aquecida prximas) Tecto aquecido Factores que Favorecem a Instabilidade Trmica no Recm-Nascido Anomalias congnitas Septicemia Asfixia e hipoxia Comprometimento do sistema nervoso Central Aporte nutricional e calrico inadequado Diminuio dos movimentos voluntrios Imaturidade do sistema de controlo trmico
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Quantidade de tecido adiposo subcutneo deficiente Orientaes para a Prtica Manter um ambiente trmico neutro Monitorizao da temperatura Hipotermia Extremidades e trax frios Intolerncia alimentar Letargia Colorao da pele (marmoreada ou plida) Irritabilidade Apneia ou bradicardia Aumento dos sinais de Sndrome de Dificuldade Respiratria Hipertermia Rubor Vermelhido Taquicardia Polipneia Irritabilidade Hiperbilirrubinmia A Bilirrubina o produto final resultante da decomposio da hemoglobina, quando os glbulos vermelhos terminam o seu perodo de vida. Conjugao da Bilirrubina
Aumento da destruio de eritrcitos (normal no RN) no feto tm maior tempo de vida, ou seja, no feto h sempre mais eritrcitos em destruio maior concentrao de bilirrubina Quando o beb nasce e produz novos eritrcitos a sua destruio j no to frequente Bilirrubina indirecta liga-se a protenas plasmticas e vai para o fgado onde se liga enzina glucoronil transfere para directa No RN pode haver deficit de protenas plasmticas e glucoronil Pode ser afectado pela dificuldade respiratria ou temperatura pode causar acidose e dificulta ligao a protenas plasmticas Ictercia Fisiolgica 1 Maiores cargas de bilirrubina para o fgado 2 Captao deficiente de bilirrubina do plasma 3 Conjugao deficiente de bilirrubina 4 Deficiente excreo de bilirrubina 5 Circulao heptica insuficiente
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Ictercia fisiolgica (mais comum nos pr-termo, ou RN com algum tipo de problema) no sinal de doena, embora nem todos os bebs a tenham Ictercia patolgica doenas hemolticas Decomposio da Hemoglobina
Hiperbilirrubinmia Neonatal Fisiolgica Patolgica (doena hemoltica) Classificao de Kramer Localizao Anatmica da Ictercia Cabea e pescoo At cicatriz umbilical
Nvel srico de Bilirrubina No Conjugada/Indirecta De 4,3 a 7,8 mg/dl De 5,4 a 11,1 mg/dl
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At joelhos e cotovelos At tornozelos e punhos Plantas dos ps e palmas das mos De 8,1 a 12,2 mg/dl De 16,5 a 18,8 mg/dl > 15mg/dl
Os valores no devem ultrapassar os 12mg/dl se for superior pode indicar ictercia patolgica. Kernicterus situao em que h invaso do SNC pela bilirrubina Toxicidade irreversvel Orientaes para a Prtica Detectar precocemente a Hiperbilirrubinmia do Recm-Nascido Intervir de modo a prevenir complicaes, vigilncia da colorao da pele e esclerticas, alimentao precoce, esvaziamento intestinal e hidratao Bilisheck (valores ligeiramente mais baixos) Vigilncia na evoluo dos valores da bilirrubina para prevenir Kernicterus Tratamento Monitorizao da Bilirrubina srica (bilisheck) Alimentao Precoce ( reflexo gastroclico, estimula a excreo das fezes a reabsoro intestinal do urobilinogneo) a primeira dejeco de mecnio nas primeiras horas ajuda a diminuir o risco de ictercia Induo das dejeces com bebgel Hidratao Fototerapia intermitente ou contnua Indicaes para Fototerapia/Exsanguneotransfuso Caractersticas Fototerapia Exsanguneotransfuso RN termo sem hemlise 13-15mg/dl 2325 mg/dl RN termo com hemlise 1012mg/dl 1720 mg/dl RN Pr-termo <1 kg Profilctica 912 mg/dl 1 kg 1,5 kg 8 mg/dl 1217 mg/dl 1,5 kg 2,5 kg 10 mg/dl 1520 mg/dl Controlo Neurocomportamental Ineficaz Posicionar o Recm-Nascido Promover o desenvolvimento neurocomportamental do Recm-Nascido Promover a estabilidade fisiolgica e facilitar a flexo das extremidades e tronco, promovendo a mobilizao Prevenir deformidades sseas e promover o controlo da cabea
107
Posicionar o Recm-Nascido Algumas Especificidades . Utilizao de rolos para que o RN encontre fronteiras, que lhe permitam realizar movimentos de flexo e extenso Utilizao de ninhos e colches de gel para promover o conforto e evitar zonas de presso Decbito ventral Colocar um rolo sob a articulao coxofemural para que a cabea fique num plano inferior em relao s ndegas
108

Decbito lateral Colocar um rolo entre os membros superiores e inferiores, promover a flexo e colocar o rolo atrs das costas de modo a que os 4 membros no fiquem em abduo
Decbito dorsal Colocar a cabea assente na regio occipital e colocar rolos de ambos os lados, promover a flexo dos membros inferiores com rolos e ninhos, favorecendo a rotao interna da cintura escapular Sndrome de Abstinncia Neonatal O sndrome de abstinncia neonatal (SAN) est essencialmente associado exposio in tero aos opiceos, mas existem outras substncias consumidas pela grvida, isoladamente ou em associao, que podem originar este sndrome (benzodiazepinas, barbitricos e lcool). Os opiceos, as benzodiazepinas, os barbitricos e o lcool, aps atravessarem a placenta, tendem a acumular-se no feto. A interrupo da passagem transplacentria destas substncias aps o parto, resulta no desenvolvimento do Sndrome de Abstinncia Neonatal (SAN).
Diagnstico Histria clnica Exames laboratoriais Mecnio (mais sensvel que urina) Urina Sangue Escala de Finnegan Manifestaes O incio dos sintomas de abstinncia est associado ao tipo de droga Ex: heroina 12 a 24 horas de vida Me em tratamento com metadona - de 1 a 2 dias at 2 a 3 semanas de vida As manifestaes tornam-se mais marcadas entre as 48-72 horas de vida Escala de Finnegan Sistema Nervoso Central Metablicas, Vasomotoras e Respiratrias Gastrointestinais Escala de Finnegan
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Orientaes para a prtica Reduo de estmulos que possam desencadear a hiperactividade e irritabilidade (rudo, luminosidade) Proporcionar conforto fsico e medidas de conteno Promover a nutrio e hidratao adequada refeies pequenas e frequentes (se possvel respeitar o apetite do recm-nascido) Promover a relao entra a me e o recm-nascido Facilitar comportamentos de auto-regulao e de auto-consolo Estimular a amamentao em mes que estejam em regime de metadona Prognstico Compromisso neurolgico; Diminuio do Q.I.
110

Alteraes do discurso, percepo e cognitivas Problemas comportamentais Dificuldade de aprendizagem e adaptao a novas situaes Sensibilidade elevada ao ambiente Irritabilidade, agitao, agresso e baixa sociabilidade Convulses Processos Familiares Alterados Relacionados com a crise desencadeada pelo nascimento prematuro ou doena do RN, pelo deficit de conhecimentos e interrupo do relacionamento com os pais, manifestada por reaces de afastamento dos pais, ansiedade, stress, dificuldade em se relacionar com o RN (...) Orientaes para a Prtica Facilitar a expresso dos seus sentimentos e preocupaes Assegurar a informao adequada Ajudar a compreender os aspectos mais importantes dos cuidados Incentivar as perguntas acerca da situao de sade do RN Incentivar a presena junto do RN, assim como o contacto telefnico sempre que sintam necessidade Incentivar A tocar, acariciar e pegar ao colo, conforme a sua situao clnica. Chamar o Recm-Nascido pelo nome Participar activamente nos cuidados ao Recm-Nascido Trazer roupas para vestir ao beb assim que possvel Dar reforos positivos Ajudar os pais a interpretarem os sinais do Recm-Nascido Ensinar os pais demonstrando as tcnicas de cuidados ao Recm-Nascido e oferecer apoio Ajudar os pais a identificarem os seus recursos e foras
Evoluo dos Cuidados Neonatais

Generalizao UCINN Administrao Surfactante Pulmonar Sistema Transporte Neonatal Corticoterapia Antenatal Melhor Assistncia Grvida Avano Tecnolgico
111

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