Dr.

Odjanir, como relatei anteriormente, como tive a impresso que seu orientado queria ele mesmo escrever o trabalho, estou enviando o que segue e, peo que envie sua conta bancria para que eu possa devolver o seu dinheiro. Sempre ao seu dispor. Cleide.

PROTESE PERSONALIZADA DE ATM

2012

PROTESE PERSONALIZADA DE ATM

2012

AGRADECIMENTOS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

SUMRIO

RESUMO

ABSTRACT

1.INTRODUO

As disfunes dos tecidos da ATM e superfcies articulares em geral, podem ocorrer devido ao aumento da tenso mecnica e/ou pela reduo da capacidade dos tecidos de se adaptarem s foras aplicadas. Fatores locais e sistmicos tm sido identificados na etiologia, progresso e estabelecimento da doena degenerativa da articulao. As disfunes da ATM geralmente representam um primeiro grupo de disfunes msculo esquelticas separadas, que so distintas mas relacionadas. (BELL, 1990).

Se foras repetitivas sobre as superfcies articulares aumentam alm de sua capacidade de adaptao, podem ocorrer alteraes

degenerativas, as quais podem ser acompanhadas de inflamao das superfcies articulares, tecidos sinoviais e cpsula articular. Essas alteraes tambm podem ser causadas por traumatismos, porm mais freqentemente representam uma continuao dos processos patolgicos iniciados durante a fase de distrbio interno.

Caso ocorram alteraes inflamatrias no interior da articulao, a expresso mais freqentemente empregada doena articular

degenerativa. Nos traumatismos severos o osso articular destrudo, e a cartilagem e novo osso desenvolvem-se nos espaos medulares e na periferia do cndilo: com isso, a funo da articulao fica bastante prejudicada. Sendo

assim

devido

complexidade

sndromes

das

disfunes

temporomandibulares (DTMs) seu tratamento requer tcnicas cada vez mais sofisticadas para solucionar os problemas dessa importante articulao (TANAKA; DELAMORE & MERCURI, 2008). Os estados degenerativos severos da Articulao

Temporomandibular (ATM) podem ser consequentes de traumas faciais, reabsoro condilar idioptica, osteoartrites, artrite reativa, anquilose, doenas auto-imunes, exposio das ATMs mltiplas cirurgias, assim como materiais aloplsticos contendo acrlico ou cimentos sseos entre outros. Tais pacientes tem altas taxas de insucesso em longo prazo quando submetidos a reconstruo articular com tecidos autgenos ou outras modalidades teraputicas. (PINTO, OLIVEIRA E BERTOLLO, 2002). As terapias das DTMs tanto podem ser no-cirrgicas como cirrgicas. O tratamento cirrgico, pode ser de reparao ou de reconstruo com tecidos autgenos ou materiais aloplsticos. Contudo, algumas vezes, h necessidade da reconstruo total da articulao por meio de prtese. As prteses de ATM, so procedimentos cirrgicos reconstrutivos, onde prteses individualizadas so fabricadas conforme a anatomia do paciente. So as chamadas prteses customizadas. As indicaes para a colocao destas prteses so: Artrite Reumatide Osteoartrite; Anquilose de ATM Necrose Vascular; Tumores Anquiloses; Reviso de tratamento reconstrutivos; Fraturas; Anomalias de desenvolvimento. (GUARRDA NARDINI;

MANFREDINI; FERRONATO (2008).

Entre os fatores que exigem esta condio, encontram-se: Falhas de instalao de implantes aloplsticos (politetrafluoretileno (Teflon) e Proplast/Teflon - que contem fibras de carbono); mltiplas cirurgias na ATM; Polidimetilsiloxano (Silicone) Silastic; cimentoacrlico ou osso; reativa ou retrospectiva patologia da ATM (inflamatrias ou infecciosas); doena autoimune dos tecidos conjuntivos (artrite reumatide, artritepsoritica,

esclerodermia, sndrome Sjgrens, lpus, espondilite anquilosante, etc); fibroses ou anquiloses sseas; ausncia de estruturas da ATM devido patologia, trauma ou deformidade congnita e tumores que envolvam a fossa e / ou cndilo mandibular e/ou regio do ramo (WOLFORD et al., 2003; MERCURI; ANSPACH, 2003). A reconstruo total articular (cndilo mandibular e fossa articular) com prtese total articular personalizada, confeccionada atravs da tecnologia CAD-CAM (Computer Assisted Design/Computer Assisted

Manufacture) especificamente para a anatomia de cada paciente sobre o prottipo da sua face obtido a partir de uma tomografia, e com materiais j utilizados e plenamente aceitos na Ortopedia mdica tem se apresentado como a alternativa mais confivel para a reabilitao de tais pacientes, com potencial de tanto reabilitar a ATM quanto avanar a mandbula em uma nica fase cirrgica, propiciando benefcios funcionais, estticos e respiratrios. (PINTO, BRITO E CAUDURO, 2001). As prteses sob medida so importantes uma vez que severas deformidades estticas e funcionais da mandbula, algumas vezes, esto

associadas a complexa patologia da ATM (MERCURI et al., 1995). Sendo assim, busca-se por meio de literatura especializada, analisar os esses procedimentos para a prtica odontolgica.

2.REVISO DE LITERATURA

2.1 Etiologia, diagnstico das desordens da ATM

Segundo TANAKA et al. (2008), a etiologia das desordens da articulao temporomandibulares complexa e controvertida. Estas

desordens geralmente apresenta uma musculatura mastigatria sensvel (mais freqentemente pterigideo medial e o masseter; abertura limitada da mandbula (menos de 37 mm no adulto); articulao que produz rudos. O distrbio mais comum da ATM um distrbio interno definido por Dolwick como uma relao anormal do menisco com cndilo mandibular, fossa articular e eminncia articular. Os distrbios internos podem ser divididos em: deslocamento meniscal anterior com reduo e, um estgio mais avanado do deslocamento anterior sem reduo. Ambos os estgios representam um distrbio mecnico no interior da articulao, e no so inflamatrios. Com o tempo, alguns casos de distrbios internos podem evoluir para remodelao das superfcies articulares ou adaptao, especialmente se o tratamento for institudo. Se foras repetitivas sobre as superfcies articulares aumentam alm de sua capacidade de adaptao, podem ocorrer alteraes

degenerativas, as quais podem ser acompanhadas de inflamao das superfcies articulares, tecidos sinoviais e cpsula articular. Essas alteraes tambm podem ser causadas por traumatismos, porm mais freqentemente representam uma continuao dos processos patolgicos iniciados durante a

fase de distrbio interno. Caso ocorram alteraes inflamatrias no interior da articulao, a expresso mais freqentemente empregada doena articular degenerativa. Nos traumatismos severos o osso articular destrudo, e a cartilagem e novo osso desenvolvem-se nos espaos medulares e na periferia do cndilo: com isso, a funo da articulao fica bastante prejudicada. O deslocamento anterior do menisco, em seu estgio inicial, caracterizado por um som articular reproduzvel (estalido) durante a abertura e o fechamento da boca. A amplitude da mobilidade mandibular geralmente normal. A dor, quando presente, pr-auricular, e se irradia para o pavilho da orelha, laterais da face ou cabea e exacerbada durante a funo. Alguns pacientes podem apresentar um estalido, indefinidamente, sem desenvolver dor significativa ou disfuno. No entanto, em outros casos, podem progredir para estgios mais avanados de disfuno (deslocamento meniscal anterior sem reduo). Isso pode ser o resultado de danos adicionais s estruturas articulares ou estar relacionado presena contnua de fatores contribuintes. Esse estgio caracteriza-se, na sua fase aguda, por dor intensa e limitao da mobilidade mandibular. No ocorre estalido na articulao durante a funo, porque o menisco no est reduzido e permanece anteriormente deslocado. Geralmente, os sinais e sintomas da doena articular degenerativa, ou osteoartrite da ATM, incluem dor surda, ocasionalmente associada a uma sensao de ardncia ou queimao, a sensibilidade palpao com eventual edema. Tambm, podem estar presentes crepitao ou rudos articulares mltiplos e limitao da mobilidade secundrios dor ou degenerao. Freqentemente so encontrados efeitos excitatrios secundrios.

TANAKA et al. (2008) explicou tambm que, nos fatores externos, o deslocamento da articulao tmporomandibular pode acontecer mesmo sem o impacto de fora externa. O deslocamento da mandbula , geralmente, bilateral com desvio anterior. Quando h abertura exagerada da boca durante o ato de bocejar o cndilo pode deslizar para a frente, para o interior da fossa infratemporal, provocando assim o deslocamento articular da juno. Msculos enfraquecidos por falta de exerccios, por desuso ou m postura tm sido sugeridos como fatores predisponentes ao desenvolvimento de pontos de gatilho. Os pontos de gatilhos freqentemente surgem em msculos enfraquecidos pela imobilizao causada, por exemplo, pelo uso prolongado de colares cervicais ou prolongado repouso ao leito.

Discrepncias posturais podem contribuir para o deslocamento articular e padres funcionais anormais. Ambos podem contribuir para uma aferentao proprioceptica anornal e contrao sustentada em uma tentativa de corrigir as relaes posturais individuais e permitir funo neuromuscular harmoniosa. A m postura causada por uma perna mais curta, hemipelve pequena, lordose cervical ou lombar, escoliose no compensada, anormalidades oclusais e mau posicionamento da lngua ou cabea. Alm disso, a fratura pode ser provocada por foras externas, uma vez que a fina espessura do osso da fossa articular responsvel por sua fratura, quando de uma forte pancada a cabea do cndilo forada para dentro da fossa. A estrutura mais delicada do osso e seu revestimento fibrocatilaginoso dependem de influncias mecnicas. Uma modificao na fora, ou direo do esforo, que ocorrem

especialmente aps a perda dos dentes posteriores, podem provocar alteraes estruturais.

Quanto ao diagnstico, TANAKA et al. (2008) relataram que, os achados clnicos variam com o curso da doena degenerativa da ATM. Existe um segmento da populao com doena degenerativa potencialmente assintomtica, que, sobre certas circunstncias, podem, de repente, tornaremse sintomticas. Em geral, o trauma um fator precipitador comum. Os principais achados clnicos em artrite da ATM incluem: dor durante o movimento de mordida, reduo na capacidade de movimento, sensibilidade palpao e crepitao da articulao. Informaram que durante as fases dolorosas iniciais, a restrio da mobilidade da articulao e os movimentos excursivos limitados so acompanhados por sensibilidade da cpsula articular e dor nos msculos mastigatrios. Quando a dor cessa a mobilidade melhora, e a crepitao, se no est sempre presente, poder aparecer. Exceto a crepitao, os sinais e sintomas clnicos de pacientes com doena degenerativa da ATM, no diferem dos pacientes com disfuno mandibular. A crepitao um sinal preditivo preciso de doena degenerativa, mas tm baixa sensibilidade como um sinal diagnstico A crepitao no deve ser usada como o nico critrio de diagnstico para doena degenerativa. As observaes radiogrficas caractersticas da doena degenerativa da ATM incluem espao reduzido na articulao, achatamento sseo, esclerose subcondral, eroses, ou perda de revestimento cortical e presena de osteofitos. A reduo do espao articular, particularmente em associao com

a crepitao pode representar a destruo de tecido mole articular. Com freqncia, difcil, seno impossvel, diferenciar radiograficamente

alteraes degenerativas e remodelao adaptativa. As alteraes sseas precisam ser muito pronunciadas para serem detectadas radiograficamente; assim, as alteraes degenerativas iniciais no tecido mole articular podem ocorrer muito tempo antes que os sinais radiogrficos sejam visveis. Quanto a imagem de ressonncia magntica da ATM, pode confirmar o deslocamento do disco, mas no adequada para diagnosticar alteraes sseas, adeses, e perfuraes. A IRM tm demonstrado ser extremamente efetiva para demonstrar a anatomia da ATM normal e anormal, bem como aumentar o conhecimento da patofisiologia dos desarranjos internos. Na maioria dos casos a IRM deve ser parte do estudo radiolgico inicial de um paciente sintomtico, juntamente com radiografias e tomogramas.

2.2 Procedimentos envolvidos nas prteses personalizadas De acordo com MERCURI et al. (1995), cirurgias tem sido utilizadas na tentativa de sanar os distrbios causados nos procedimentos convencionais. Embora muitos pacientes apresentem melhora com os procedimentos cirrgicos, as falhas tambm acontecem provocando

alteraes morfolgicas, e, consequentemente, pacientes com episdios de dor na ATM. Apesar das primeiras experincias com materiais aloplsticos e sistemas protticos para a reabilitao da ATM tenham tido resultados catastrficos (Proplast-Teflon/Silastic), nos ltimos anos, novos sistemas protticos para ATM tm sido introduzidos como uma opo de tratamento de

pacientes que foram submetidos a mltiplas cirurgias na ATM, ou seja, fracasso de terapia no cirrgica, como tambm das terapias cirrgicas. Sobre o PMMA, informaram que o mesmo no resiste ao estress gerado pela atividade articular, alm disso, gera relao de corpo estranho, absoro ssea e, consequentemente, perda da estabilidade da prtese. O mesmo autor sugere a utilizao de hidroxiapatita para esse fim e tambm argumenta que mais estudos devem existir para essa finalidade. MERCURI et al. (1995), argumentaram que, para a realizao de uma prtese aloplstica customizada, necessria uma tomografia

computadorizada em ocluso. Nos casos em que houver parafusos, prteses com fossa e/ou ramo metlicos ou se for preferncia do cirurgio, em casos de grave degenerao devido ao uso de uma falha dos implantes ProplastTeflon, enxerto sseo autgeno, ou incapacidade de alcanar uma ocluso funcional, o procedimento planejado da seguinte forma: 1) remoo cirrgica dos materiais metlicos ou outros materiais estranhos, debridamento completo e a realizao do bloqueio maxilo-mandibular BMM em uma ocluso funcional; 2) tomografia computadorizada (TC) e prototipagem. De posse da prototipagem, o cirurgio realiza as modificaes como cirurgias de modelo, condilectomia, coronoidectomia, reposicionamento da mandbula ou maxila para o projeto personalizado da prtese definitiva. A prototipagem modificada pelo cirurgio e utilizando engenharia biomecnica confeccionado o modelo de prtese personalizada. Aps aprovao do modelo de prtese pelo cirurgio, a prtese definitiva personalizada e confeccionada deve passar por esterilizao.

MERCURI

et

al.

(1995),

declararam

que

as

prteses

personalizadas apresentam algumas desvantagens, tais como: cirurgia extra no paciente para retirada de prtese metlica que no tiveram xito. Isto se deve ao metal da prtese que faz com que ocorra distoro na TC, manchando a imagem. Casos de anquilose ssea, quando a rea cranial da articulao tem de ser adaptada durante a cirurgia, para ajustar prtese, que torna o procedimento difcil. A questo sobre o grau de adaptao que pode ser atingido, pois conhecido que a preciso das curvas, definidas pela TC, da ordem de 0,5 mm. Afirmaram que: "Maleabilidade facilita a adaptao as estruturas anatmicas. Alm disso, fabricar uma prtese customizada, com base em um modelo feito de uma tomografia computadorizada um mtodo muito caro e o problema de encaixe da prtese a eminncia e fossa no crnio no est completamente resolvido. MERCURI et al. (1995), realizaram a substituio aloplstica da ATM com prtese customizada em 215 pacientes, num total de 363 implantes, sendo 67 substituies unilateral e 296 bilateral. A populao era composta por 202 pacientes do gnero feminino e 13 do masculino, com idade mdia de 40,9 anos, que acompanhados por um perodo mdio de 48 meses. Os resultados mostraram-se favorveis quanto melhora da dor, mastigao e funo mandibular. Pela mdia da populao de 40,9 anos de idade, significou que a longevidade da prtese uma varivel importante e que essa longevidade, independente do material implantado, baseia-se na indicao adequada para a sua utilizao, instalao, manuteno correta,

biocompatibilidade dos materiais envolvidos, estabilidade do implante, bem

como a capacidade do paciente compreender as limitaes envolvidas com a prtese. Informaram que o estudo sobre stress e desgaste sob cargas so maiores do que aquelas que podem ser desenvolvidas na ATM, mostrando assim, especialmente no polietileno de Ultra Alto Peso Molecular (UHMWPE), importante perda de massa ssea, com consequente soltura e fracasso final de algumas prteses ortopdicas. A biocompatibilidade da liga de titnio comercialmente puro, UHMWPE, cromo-cobalto-molibdnio esto bem documentados. O exame microscpico dos tecidos moles intra-articulares retirados entre o cndilo e a fossa de prteses em funcionamento de 2 a 3 anos, no mostraram nenhuma evidncia de reao de corpo estranho, inflamatria, ou reao de clulas gigantes tpicos daqueles vistos em resposta aos matriais aloplsticos que falharam. Segundo os autores, a essncia da customizao das prteses torna atraente por duas razes: a primeira razo que ela personalizada para a anatomia especfica de cada caso, e raramente existe uma necessidade de alterar tanto a anatomia ou a prtese na cirurgia. Isso resulta em menor tempo cirrgico e menor exposio da prtese as tentativas de adaptao e possveis contaminaes. Em segundo lugar, e mais importante, a natureza personalizada destas prteses, permite um ajuste mais prximo ao osso e so, portanto, muito mais estveis in situ que as prteses que so manipuladas para se adaptar ao leito receptor. A personalizao da prtese anatomia especfica do paciente, resulta em aumento da longevidade da prtese. De acordo com WOLFORD (1997), entre procedimentos de prtese da ATM, para prevenir a formao de fibrose e osso heterotpico e

determinar os seus efeitos sobre a mobilidade articular ps-operatria, avaliou a eficcia do enxerto autgeno de gordura ao redor do complemento condilar da prtese da ATM. Os resultados mostraram que, seu uso pareceu minimizar a ocorrncia de fibrose articular excessiva e calcificao heterotpico, consequentemente, fornecendo melhor amplitude nos movimentos articulares. Em 1998, MERCURI et al. constataram por meio de um estudo sobre as prteses customizadas, que a reconstruo com esse tipo de prtese resultou em uma importante melhora da dor, funo, e dieta, relatado pelos pacientes e um aumento na abertura inter-incisal mxima. Os movimentos de lateralidade tanto para direita como para esquerda ficaram reduzidos devido ao descolamento do msculo pterigideo lateral. Segundo os autores, os dispositivos aloplsticos apresentam uma opo no arsenal para reconstruo da ATM, mas somente nos casos em que estes dispositivos esto projetados corretamente, construdos com materiais adequados, rigidamente estabilizados e, mais importante, usado em casos selecionados. Antes de ser utilizado, qualquer dispositivo deve ter um design adequado, provar ser seguro e eficaz em estudos de acompanhamento a longo prazo. Em 2002, WOLFORD; KARRAS; MEHRA informaram que, algumas vezes, dois tipos de cirurgias so necessrias para correo de problemas ortognticos e da ATMs, deve-se levar em considerao que so duas filosofias diferentes no tratamento de doentes que necessitem de cirurgia ortogntica onde pr-existe uma disfuno da ATM: a primeira

filosofia defende que a cirurgia ortogntica suficiente para a correo das disfunes da ATM; a segunda, defende que a correo dos problemas da ATM devem ser corrigidos antes ou ao mesmo tempo com a cirurgia ortogntica. A primeira filosofia baseada no conceito de que, o estabelecimento de harmonia oclusal, leva a resoluo dos sintomas da ATM. A segunda filosofia baseia-se em estudos que mostram que, a menos que a patologia da ATM seja corrigida, a cirurgia ortogntica provoca efeitos negativos na mesma, resultando em instabilidade oclusal e esqueltica, agravamento da disfuno, aumento dos nveis de dor, e a possibilidade de absoro condilar. As ATMs so a base para a cirurgia ortogntica, e se a correo cirrgica de qualquer patologia da ATM necessria, a cirurgia da ATM deve ser realizada antes ou no mesmo tempo que a cirurgia ortogntica. Assim sendo, os resultados em relao a estabilidade oclusal, articular, reduo ou eliminao da dor, so mais previsveis. Vantagens de uma abordagem em um estgio de ambas as cirurgia seriam: a) uma nica anestesia geral; b) as estruturas da mandbula como ocluso, ATM, e msculos so equilibradas ao mesmo tempo; c) o tempo total de tratamento reduzido; d) as sequelas indesejveis que podem ocorrer com somente a cirurgia Ortogntica (dor, disfuno da ATM, reabsoro condilar, malocluso e assim por diante) so reduzidas e, uma m ocluso secundria a cirurgia de reposicionamento do disco da ATM pode ser evitada. As desvantagens da cirurgia combinada incluem o seguinte: 1) o paciente est sob anestesia geral por um longo tempo; 2) a operao mais estressante e cansativa para o cirurgio e 3) a cirurgia combinada tecnicamente mais difcil de realizar do

que cirurgia isolada de ATM e/ou ortogntica. Outros riscos potenciais e complicaes de procedimentos combinados incluem aderncias e fibrose da ATM, diminuio da funo da mandbula e da amplitude dos movimentos, m ocluso, infeco e dor residual.

Na reviso sobre os princpios das prteses da ATM aloplsticas, MERCURI & ANSPACH (2003), descreveram a classificao de Schmalzrie & Brown (1995), sobre as falhas (implantao; embotimento e concepo), explicaram que - Falhas do conceito: estas ocorrem porque o dispositivo no pode satisfazer os princpios fundamentais de anatomia, fisiologia, imunobiologia e/ou mecnica. - Falhas no embotimento: ocorrem devido as variaes no desenho do implante, nos materiais que so feitos, fabricao e acabamento de superfcies, mas no a qualidade da fixao. A falha de um nico elemento do embotimento pode resultar em falha da reconstruo, embora as demais variveis forem satisfatrias. - Falhas relacionadas tcnica de implantao: neste quesito, devem ser avaliados a posio dos componentes, biomecnica e a fixao inicial. Como esse princpio dominado pelo cirurgio, vai depender da experincia e do grau de dificuldade relacionado a patologia envolvida. Nos casos que envolvam limitaes tecnolgicas, ou seja, patologias extensas ou grandes

defeitos sseos, a estabilidade in-situ desse implante um fator fundamental para o sucesso em longo prazo e tambm requisito para adeso dos tecidos moles ao implante. MERCURI & ANSPACH (2003) esclareceram que como no mecanismo de estabilidade biolgica dos implantes dentrios, os dispositivos da ATM devem apresentar osseointegrao para que ocorra sucesso a longo prazo. A osseointegrao s pode ocorrer se a implantao do dispositivo tenha contato ntimo com o osso e esteja rigidamente estabilizado, eliminando assim, os micromovimentos. Se os dispositivos no estiverem em ntimo contato com a superfcie ssea, eles devem ser manipulados ou o osso deve ser desgastado para que isso ocorra . Nos casos onde o paciente tenha hbitos parafuncionais como o bruxismo e/ou apertamento, isso pode aumentar o desgaste da prtese, diminuir a vida til, ocorrer fraturas dos componentes ou soltar os parafusos de fixao. A perda de movimento de translao uma grande desvantagem das prteses de ATM. Portanto, no futuro, as prteses devem imitar o movimento anterior do cndilo quando a boca est aberta e, tambm, permitir que alguma excurso mdio-lateral exista. Continuando com os esclarecimentos MERCURI & ANSPACH (2003) afirmaram que, quando a reviso das prteses aloplsticas for necessria, o mecanismo de falha deve ser identificado e corrigido na reviso. Caso no seja realizado, o fracasso da reviso ser eminente. Outro mecanismo de falha est relacionada a cadeia assptica no momento de

instalao. Existem manejos para tratar prteses aloplsticas infectadas de ATM. A utilizao de antibioticoterapia crnica para a supresso da infeco pode ser utilizada quando: 1) condio clnica do paciente impede a cirurgia; 2) microorganismos de baixa virulncia e susceptveis aos antibiticos orais; 3) baixa toxicidade sistmica ou efeitoss ecundrios graves; 4) prtese fixa e estvel. Somente o uso de antibiticos no iro eliminar a infeco profunda periprottica mas ocasionalmente ser til quando todos os critrios supracitados estiverem includos. O tratamento aberto de infeco pode ser indicado nos casos agudos, quer no perodo ps-operatrio imediato ou tardio. Este procedimento realizado com finalidade de cessar a fase aguda da infeco e prevenir infeces metastticas, seja por espaos faciais ou por via hematognica. Esta indicao segue alguns princpios: 1) curta durao da infeco (menos de 2-3 semanas); 2) organismos sensveis Grampositivos; 3) ausncia de drenagem prolongada ou trajeto sinusal; 4) no afrouxamento dos componentes. O reimplante aps um debridamento adequado e o uso de antibioticoterapia parece ser a melhor soluo. A literatura parece favorvel a uso de antibioticoterapia intravenosa por 6 semanas, mantendo a titulao de bactrias 1:8 para erradicar a infeco e, consequentemente, a substituio da prtese ao realizar a troca direta da prtese aps a regreso dos sinais e sintomas. O desgaste uma das mais importantes causas de fracasso de prteses articulares de quadril e joelho. Isto tambm motivo de preocupao para prteses total de ATM porque os pacientes so relativamente jovens (30 a 35 anos de idade em mdia nos EUA) e uma prtese total da ATM deve ter vida muito longa.

Sobre as falhas de prteses de metal, MERCURI & ANSPACH (2003), esclareceram que o fracasso de prteses de metal contra metal esto relacionados ao: deficiente controle da esfericidade e folgas superiores a 200m (auto desgaste); ao pobre desenho do implante e tcnica de implantao; espao livre entre a cabea e a taa (apreenso e alta frico);irregularidades e frico resultantes do desgaste. Seguindo essa filosofia, somente prteses de quadril metal-metal que atendem a esses requisitos para serem utilizadas. O cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) tambm foi associado a falhas catastrficas quando utilizado na ATM porque a abraso que ocorria nesse material proporcionava reas de instabilidade e consequentemente fratura do material. Os detritos da abraso

desencadeavam uma ostelise e afrouxamento dos parafusos, alm disto, o calor gerado pela polimerizao ou mesmo das partculas residuais que no se polimerizavam, desencadeavam reao de corpo estranho. Para MERCURI et al. (2006), as vantagens da reconstruo aloplstica da ATM so: 1) incio da fisioterapia imediatamente aps a cirurgia; 2) capacidade de a mandbula funcionar imediatamente aps o implante essencial em casos de doenas graves de anatomia articular. Isto ocorre porque a funo muscular em tais casos tem sido comprometida pelo tempo. Materiais aloplsticos podem ser construdos de tal forma a imitar os contornos normais das estruturas anatmicas que sero substitudas e que, muitas vezes, ser mais bem adaptados e fixados s superfcies sseas, o que no pode ocorrer nos enxertos autgenos. Em casos de mutilaes graves, como a completa destruio da fossa glenide ou processo

zigomtico do osso temporal, um design personalizado completo da fossa que inclui estas estruturas podem ser construdas. Desvantagens da reconstruo aloplstica da ATM so: 1) custo das prteses;2) material aloplstico geralmente mais caro do que o tecido autgeno. No entanto, o procedimento cirrgico para obteno do tecido autgeno, envolve um tempo cirrgico extra e um potencial maior para morbidade e possveis complicaes na rea doadora,bem como um aumento do tempo de internao hospitalar. Quando estes fatores so levados em considerao, o custo global de implantes aloplsticos pode ser inferior ao custo de enxerto autgeno; 3) falha do material e desgaste. A biomecnica aloplstica no como tecido biolgico. Pode haver uma necessidade no futuro, de uma reviso cirrgica dos componentes dos implantes articulares, ou mesmo para a substituio do implante, por conta do desgaste de material ou falha ao longo do tempo; 4) estabilidade em longo prazo. Parafusos podem-se soltar com a funo e tempo, e assim, exigir a sua substituio. Atualmente, os parafusos de fixao dos componentes fossa ao arcozigomtico e do componente cndilo-ramo a forma mais previsvel de estabilizao que foi desenvolvido na histria das reconstrues aloplsticas. A estabilidade de uma articulao aloplstica no depende apenas da fixao, mas tambm sobre a adaptao dos implantes ao osso em que ele fixado. Assim, quanto maior a adaptao, mais estvel ser os implantes e sua sobrevida em funo; 5) incapacidade de acompanhar o crescimento de um paciente. Dispositivos aloplsticos geralmente no so utilizados nos pacientes em crescimento; sua utilidade em tais pacientes limitada porque eles no vo acompanhar o seu

crescimento. Os benefcios da sua utilizao em tais pacientes devem ser cuidadosamente ponderados. Critrios de sucesso para dispositivos

aloplsticos articulares so: 1) os materiais devem ser biocompatvies; 2) dispositivos devem ser confeccionados para resistir a toda gama de cargas distribudas pela funo articular; 3) os dispositivos devem ser estveis in situ. A movimentao de uma prtese de reconstruo sobrecargas funcionais ou parafuncionais far com que o osso circundante se degenere, levando a um maior afrouxamento do dispositivo e, finalmente, ao fracasso; 4) a cirurgia de implantao da prtese deve ser realizada quando as indicaes adequadas esto presentes, e for realizada em condies asspticas.

Independentemente do que reconstruda a ATM, se com material aloplstico, autgeno ou algeno, os objetivos do tratamento so os seguintes: 1) reduzir o sofrimento do paciente e melhorar a funo da ATM; 2) reduzir deformidades; 3) conter custo e tratamento excessivo e 4) evitar a morbidade. Em 2007, MERCURI et al. realizaram um estudo com pacientes reconstrudos com prtese total da ATM com histria de falha de implantes Proplast-teflon ou silicone utilizados na ATM, com um acompanhamento de 60,2 meses, no apresentaram melhora subjetiva quanto a dor, funo mandibular e na consistncia da dieta, quando comparado a pacientes que no tiveram material aloplsticos na ATM. MEHRA e WOLFORD (2008) realizaram um estudo verificando os niveis sricos de beta-caroteno (vitamina A), folato, ferro, ferritina, zinco,

magnsio e vitaminas B1,B6, B12 e C, em pacientes que foram submetidos a implantes de proplast/teflon na ATM e posteriormente a substituio total da ATM por prtese e que manteve dor crnica irredutvel. Este estudo incluram 23 pacientes, todos do gnero feminino, com idade mdia de 40,6 anos (1855anos). Eles observaram que ao menos um item desses elementos estava alterado e que em mdia 3,3 elementos estavam alterados. Estas alteraes podem estar relacionadas com inadequada ingesto alimentar, m absoro, disfuno na utilizao, maiores exigncias ou interaes medicamentosas e concluram que esses pacientes poderiam estar sofrendo de um estado de desnutrio no reconhecido, aumentando substncialmente morbidade e que, uma avaliao nutricional, orientao diettica e tratamento mdico adequado, poderiam melhorar os resultados do tratamento para estes pacientes. As patologias ou disfunes da articulao temporomandibular que exigem a cirurgia, muitas vezes coexistem com ms ocluses e deformidades msculo-esquelticas. Segundo FERNANDES, Christensen, Serra (2008), o sistema de prteses de articulao tmporo-mandibular (ATM) foi criado pelo cirurgio bucomaxilofacial Robert W. Christensen, h mais de 40 anos. Este trabalho apresenta o Sistema Christensen, e resultados clnicos obtidos com a sua utilizao. H prteses parciais (fossa glenide) e totais (fossa glenidecndilo) de ATM. Pode-se planejar prteses customizadas ou utilizar prteses de estoque. Neste caso, h 44 tamanhos de prtese fossa-eminncia, para ambos os lados, e 3 para prtese condilar. A prtese de estoque indicada para pacientes com boa qualidade ssea e anatomia prxima ao normal; a

customizada confeccionada a partir de um prottipo, indicada em casos com anatomia no usual, deformidade congnita ou trauma. Para uso de prtese de estoque, enviado ao cirurgio em consignao o conjunto de 44 prteses de fossa, 23 parafusos e 4 fresas; 3 prteses de cndilo e 29 parafusos. So tambm enviados 44 sizers de fossa glenide, para determinao do tamanho da prtese a ser utilizado, com 1 condutor e 2 posicionadores, 3 sizers de cndilo, 1 condutor e 1 template. O cirurgio escolhe o sizer que melhor se adapta, usa a prtese correspondente e devolve o material no utilizado. Conclui-se que o sistema em tela efetivo, sendo importante alternativa para casos de pacientes que apresentam necessidade de reabilitao cirrgica de ATM. Para DRIEMEL et al. (2009), atualmente, as prteses de Christensen so chamadas de TMJimplants, que apresenta 30 tamanhos de fossa e 3 tamanhos condilares, so pr-fabricadas e personalizadas. Atualmente, a prtese de Christensen o nico sistema utilizado nos E.U.A. que oferece ambas as substituies totais e parciais da ATM. Esta prtese foi certificada como um dispositivo mdico na Unio Europia em 1998 e em 2001 foi aprovado pela Food E.U. and Drug Administration (FDA). Informaram tambm, que a Lorenz Surgical desenvolveu uma prtese que utiliza polietileno de ultra alto peso molecular na fossa que fixada ao arco zigomtico. O implante condilar feito de cromo-cobalto- molibdnio (28% de cromo, 64%cobalto, 7%molibdnio e 1% nquel) que tem um revestimento de plasma de titnio sobre a superfcie virada para ramo (Imagem 3). Este produto apresenta-se disponvel em 3tamanhos para ambos componentes,

fossa e ramo. Na opinio dos autores, a substituio cirrgica reconstrutiva da articulao temporomandibular (ATM) rara. Por conseguinte, os cirurgies bucomaxilofaciais tm poucas oportunidades para ganhar experincia neste domnio. Isto est em contraste com a variedade de prteses de ATM e placas de reconstrues condilares descritas ao longo dos ltimos 60 anos. A reconstruo total aloplstica da articulao temporomandibular (ATM) uma soluo biomecnica ao invs de um tratamento biolgico de grave doena articular. Ela fornece um meio de lidar com a anatomia articular distorcida, evitando o importante suporte sanguneo em volta dos tecidos periarticulares to essenciais na reconstruo autgena, eliminando assim, a necessidade de um segundo stio cirrgico e toda morbidade envolvida. Esclareceram que, independente da indicao especfica da reconstruo da ATM, ela visa o restabelecimento da forma e funo da articulao, o alvio da dor um benefcio secundrio. Quanto as prteses AO / ASIF de ATM (Synthes) esto disponveis como modelos curtos e longos (Imagem 1). O modelo curto implantado principalmente no caso de doena articular primria (pstraumtico ou artrite reumatide, tumores condilares). A placa longa de reconstruo condilar AO / ASIF so empregadas como reconstruo temporria aps resseces extensas. A reconstruo com placa longa de reconstruo condilar deve ser substituda por material autgeno ou substituio total da articulao com prtese no prazo de dois anos. Isto se deve ao fato de que foram observadas eroses na fossa glenide e penetrao da cabea do cndilo na fossa craniana mdia. O cirurgio tem que avaliar com cuidado as possveis indicaes sobre as complicaes e a

extenso da resseco para reconstruir com placas condilar AO / ASIF, pois podem ser usadas para substituio visando longa durao, em especial quando o disco articular preservado ou a fossa revestida com um retalho pediculado do msculo temporal.

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