BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Terapi Intravena

2.1.1. Definisi Pemasangan kateter intravena adalah menempatkan cairan steril melalui jarum langsung ke vena pasien. Biasanya cairan steril mengandung elektrolit (natrium, kalsium, kalium), nutrien (biasanya glukosa), vitamin atau obat. Pemasangan kateter intravena digunakan untuk memberikan cairan ketika pasien tidak dapat menelan, tidak sadar, dehidrasi atau syok, untuk memberikan garam yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan elektrolit, atau glukosa yang diperlukan untuk metabolisme, atau untuk memberikan medikasi. (World Health Organization, 2005).

2.1.2. Alat dan Bahan Dalam melakukan pemasangan infus dibutuhkan alat dan bahan yang sebelumnya harus dipersiapkan terlebih dahulu. 1. Sarung tangan nonsteril. 2. Kateter plastik yang menyelubungi jarum (jarum infus). 3. Larutan IV untuk cairan. 4. Papan lengan (pilihan). 5. Slang infus. 6. Tiang IV (yang diletakkan di tempat tidur atau berdiri sendiri dengan roda) atau pompa IV. 7. Paket atau perlengkapan pemasangan IV, termasuk torniket (atau manset tekanan darah); plester-dengan lebar 2,5 cm (atau lebar plester 5 cm), potong); kapas alkohol (atau antiseptik yang telah direkomendasikan oleh institusi, seperti povidone); balutan kasa berukuran 5x5 cm; plester perekat ; label perekat. 8. Gunting dan sabun (opsional).

Universitas Sumatera Utara

9. Handuk atau penglindung linen (Smith dan Johnson Y, 2010). 2.1.3. Ukuran Kateter Intravena Untuk pemilihan kateter, pilihlah alat dengan panjang terpendek, diameter terkecil yang memungkinkan administrasi cairan dengan benar.

Warna,Ukuran Kateter dan Kecepatan Alirannya Gauge size 22 20 18 18 16 14 Catheter length(mm) 25 32 32 45 45 45 Catheter colour Blue Pink Green Green Grey Orange Flow rate ml/min(H2O) 42 67 103 103 236 270 Flow rate l/hr(H2O) 2.5 4.0 6.2 6.2 14.2 16.2 Flow rate ml/min(blood) 24 41 75 63 167 215

Tabel 2.1 (Scales K, 2005)

2.1.4. Pemilihan Akses Vena Anatomi Pembuluh darah yaitu arteri dan vena terdiri dari beberapa lapisan,masingmasing dengan struktur dan fungsi khusus. 1. Tunika intima Merupakan lapisan paling dalam dan berkontak langsung dengan aliran vena. Lapisan ini dibentuk oleh lapisan tunggal sel-sel endotel yang menyediakan permukaan yang licin dan bersifat nontrombogenik. Pada lapisan ini terdapat katup, tonjolan semilunar, yang membantu mencegah refluks darah. Kerusakan lapisan ini dapat terjadi akibat kanulasi traumatik, iritasi oleh alat yang kaku atau besar, serta cairan infus dan partikel yang bersifat iritan. 2. Tunika media

Universitas Sumatera Utara

Merupakan lapisan tengah, terdiri dari jaringan ikat yang mengandung serabut muskular dan elastis. Jaringan ikat ini memungkinkan vena mentoleransi perubahan tekanan dan aliran dengan menyediakan rekoil elastis dan kontraksi muskular. 3. Tunika adventisia Merupakan lapisan terluar, terdiri dari serabut elastis longitudinal dan jaringan ikat longgar (Dougherty L, 2008).

Vena perifer atau superfisial terletak di dalam fasia subkutan dan merupakan akses paling mudah untuk terapi intravena. 1. Metakarpal (gambar 2.1) Titik mulai yang baik untuk kanulasi intravena. 2. Sefalika (gambar 2.1) Berasal dari bagian radial lengan. Sefalika aksesorius dimulai pada pleksus belakang lengan depan atau jaringan vena dorsalis. 3. Basilika (gambar 2.1) Dimulai dari bagian ulnar jaringan vena dorsalis, meluas ke permukaan anterior lengan tepat di bawah siku di mana bertemu vena mediana kubiti. 4. Sefalika mediana (gambar 2.2) Timbul dari fossa antekubiti. 5. Basilika mediana (gambar 2.2) Timbul dari fossa antekubiti, lebih besar dan kurang berliku-liku daripada sefalika. 6. Anterbrakial mediana (gambar 2.2) Timbul dari pleksus vena pada telapak tangan, meluas ke arah atas sepanjang sisi ulnar dari lengan depan (Snell, 2006).

Universitas Sumatera Utara

Lokasi Insersi pada Vena Ekstremitas Atas

Gambar 2.1 (Sumber: Scales K, 2005)

Gambar 2.2

Pemilihan Adapun pemilihan vena untuk tempat insersi dilakukan sebelum melakukan pemasangan infus berbeda-beda (Weinstein, 2001). 1. Pada orang dewasa pemasangan kanula lebih baik pada tungkai atas dan pada tungkai bawah 2. 3. 4. 5. Vena tangan paling sering digunakan untuk terapi IV yang rutin. Vena depan, periksa dengan teliti kedua lengan sebelum keputusan dibuat. Vena lengan atas, juga digunakan untuk terapi IV. Vena ekstremitas bawah, digunakan hanya menurut kebijaksanaan institusi. 6. Vena kepala, digunakan sesual kebijaksanaan institusi, sering dipilih pada bayi dan anak.

Universitas Sumatera Utara

2.1.5. Faktor Yang Mempengaruhi Pemilihan Sisi Penusukan Vena Pemilihan tempat insersi untuk penusukan vena juga harus teliti karena ada beberapa faktor yang mempengaruhi pemilihan tempat insersi yang bisa menyebabkan terjadinya komplikasi. a. Umur pasien; misalnya pada anak kecil, pemilihan sisi adalah sangat penting dan mempengaruhi berapa lama IV perifer berakhir. b. Prosedur yang diantisipasi; misalnya jika pasien harus menerima jenis terapi tertentu atau mengalami beberapa prosedur seperti pembedahan, pilih sisi yang tidak terpengaruhi apapun. c. Aktivitas pasien; misalnya gelisah, bergerak, tak bergerak dan perubahan tingkat kesadaran. d. Jenis IV: jenis larutan dan obat-obatan yang akan diberikan sering memaksa tempat-tempat yang optimus (mis: hiperalimentasi adalah sangat mengiritasi vena-vena perifer). e. Terapi IV sebelumnya; flebitis sebelumnya membuat vena tidak baik untuk digunakan: Kemoterapi membuat vena menjadi buruk (mudah pecah ata sklerosis). f. Sakit sebelumnya; misalnya jangan digunakan ekstrimitas yang sakit pada pasien stroke. g. Kesukaan pasien; jika mungkin pertimbangkan kesukaan alami pasien untuk sebelah kiri atau kanan. h. i. Torniquet; gunakan 4 sampal 6 inci diatas sisi pungsi yang diinginkan. Membentuk genggaman; minta pasien membuka dan menutup genggaman berulang-ulang. j. Posisi tergantung; gantung lengan pada posisi menggantung (misalnya dibawah batas jantung). k. 2.1.6. Persiapan Psikologis Pada pasien Kondisi pasien perlu diperhatikan sebelum dilakukannya pemasangan infus, sebaiknya lakukan komunikasi dan persiapan yang baik sebelum

Universitas Sumatera Utara

pemasangan guna agar pasien tidak cemas saat dilakukan pemasangan infus, adapun persiapan psikologis pada pasien (Weinstein, 2001). a. Jelaskan prosedur sebelum melakukan dan berikan penyuluhan jika diperlukan. b. c. d. Berikan instruksi tentang perawatan dan keamanan IV. Gunakan terapi bermain untuk anak kecil. Dorong pasien untuk mengajukan pertanyaan atau masalah.

2.1.7. Pemasangan infus Pelaksanaan dalam pemasangan infus harus dilaksanakan sebaik-baiknya guna menghindari terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan (Smith dan Johnson Y, 2010). Berikut cara umum dalam pemasangan infus: 1. Persiapkan alat dan bahan seperti tiga buah potongan plester sepanjang 2,5 cm. Belah dua salah satu plester sampai ke bagian tengah, jarum atau kateter, kapas alkohol atau antiseptik. 2. Sambungkan cairan infus dengan infus set terlebih dahulu dan periksa tidak ada udara pada infus set. 3. Pasang torniket pada daerah proksimal vena yang akan dikaterisasi 60-80 mmHg. 4. 5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan. Pilih vena yang akan dilakukan pemasangan, untuk anak-anak lakukan teknik transiluminasi untuk mendapatkan vena. 6. Dengan kapas alkohol atau antiseptik yang tepat, bersihkan tempat insersi dan biarkan hingga mengering. 7. 8. Dorong pasien untuk tarik nafas dalam agar pasien relaksasi dan nyaman. Masukkan kateter ke vena sejajar dengan bagian terlurus vena, tusuk kulit dengan sudut 30-45 derajat, setelah keluar darah pada ujung kateter, tarik sedikit jarum pada kateter, dorong kateter sampai ujung, dan ditekan ujung kateter dengan 1 jari. 9. Lepaskan torniket.

Universitas Sumatera Utara

10. 11. 12.

Sambungkan kateter dengan cairan infus. Lakukan fiksasi dengan plester atau ikat pita. Lakukan monitoring kelancaran infus (tetesan, bengkak atau tidaknya tempat insersi)

13.

Mencatat waktu, tanggal dan pemasangan ukuran kateter

2.1.8. Komplikasi terapi intravena Teknik pemasangan terapi intravena harus dilakukan sebaik-baiknya, adapun faktor-faktor yang bisa menyebabkan terjadinya komplikasi harus dapat dicegah semaksimal mungkin. Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada pemasangan infus (Weinstein, 2001). 1. 2. Flebitis disebabkan oleh alat intravena, obat-obatan, dan/atau infeksi Infiltrasi disebabkan oleh alat intravena keluar dari vena, dengan kebocoran cairan kedalam jaringan sekitarnya. 3. 4. Emboli udara disebabkan karena masuknya udara kedalam sistem vaskular Emboli dan kerusakan kateter disebabkan karena kateter rusak pada hubungan dan kehilangan potongan kateter ke dalam sirkulasi. 5. Kelebihan dan bebn sirkulasi disebabkan karena infus cairan terlalu cepat (anak-anak dan lansia lebih rentan). 6. Reaksi pirogenik disebabkan karena kontaminasi peralatan interavena dan larutan yang digunakan degan bakteri.

2.1.9. Perhitungan kecepatan cairan intravena Jenis dan jumlah cairan yang akan diberikan kepada pasien adalah atas peresepan dari seorang dokter. Set pemberian yang digunakan untuk jumlah tetes per ml, disebut faktor tetes. Sangat penting untuk memberikan infus dalam periode waktu yang tepat untuk mencegah kelebihan atau kekurangan infus. (Johnson R dan Taylor W, 2004). Jenis infus set yang digunakan dalam pemasangan terapi intravena ada dua yaitu makro drip dan mikro drip. Kedua jenis infus set ini memiliki jumlah tetes atau faktor tetes yang berbeda per ml.

Universitas Sumatera Utara

1. Makro drip: 20 tetes/cc 2. Mikro drip: 60 tetes/cc Rumus di bawah ini digunakan untuk mengitung jumlah tetesan cairan yang dibutuhkan seorang pasien permenit: Volume cairan yang dibutuhkan (ml) x jumlah tetesan/ml (faktor tetes) Waktu pemberian infus yang diperlukan dalam menit

2.2

Flebitis

2.2.1. Definisi Flebitis Flebitis adalah peradangan pada dinding vena akibat alat intravena, obatobatan, atau infeksi. Tanda dan gejala yang timbul adalah kemerahan, bengkak, nyeri tekan, atau nyeri pada sisi intravena. Pasien juga dapat mengalami jalur kemerahan pada lengannya (Weinsten, 2001). Flebitis berat ditandai dengan adanya peradangan dinding vena dan biasanya disertai pembentukan bekuan darah, hal ini disebut Tromboflebitis (Smeltzer S.C dan Bare B.G, 2002).

2.2.2. Jenis-jenis flebitis Ada tiga klasifikasi dari flebitis dan berikut jenis-jenis flebitis serta tindakan perawatan untuk mencegah flebitis. 1. Flebitis Mekanik Flebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan vena dan penempatan kanula, ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan dengan ukuran vena, fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi berlebihan terhadap sistem dan pergerakan ekstremitas yang tidak terkontol. flebitis mekanik terjadi cedera pada tunika intima vena. Tindakan keperawatan untuk mencegah flebitis adalah: a. Lakukan teknik insersi kanula secara benar. Untuk menghindari cedera pada saat pemasangan kanula perawat harus memiliki pengetahuan dasar dan pengalaman yang memadai dalam pemberian terapi intravena. Idealnya harus ada perawat teregistrasi atau perawat yang sudah

Universitas Sumatera Utara

mendapatkan penyuluhan khusus tentang mendapatkan sertifikat spesialis. b.

terapi IV

atau sudah

Lakukan pemilihan lokasi secara benar, hindari vena pada area fleksi atau lipatan atau ekstreminitas dengan pergerakan maksimal. Pilih vena yang besar, lurus, panjang dan tidak rapuh. Vena yang dianjurkan adalah vena metakarpal, vena sefalika, vena basalika, vena ante brakial medialis. Hindari pemilihan vena yang sudah mengeras (hematom).

c.

Lakukan pemilihan kanula secara tepat. Gunakan kanula dengan ukuran paling pendek dan diameter paling kecil. Sesuaikan dengan umur, keperluan dan lamanya terapi semakin besar nomor, maka semakin kecil ukuran panjang dan diameter. Ukuran sediaan kanula dan mulai 16, 18, 20, 22, 24 dan 24 digunakan untuk neonatus, bayi dan anak. No. 16. 18, 20 digunakan pada dewasa.

d.

Perhatikan stabilitas kanula, dapat dilakukan dengan fiksasi kanula yang adekuat dengan menggunakan yang kurang kuat memungkinkan gerakan keluar masuknya kanula dan goresan ujung kanula pada lumen vena.

2.

Flebitis Kimiawi Flebitis ini berkenaan dengan respon tunika intima terhadap osmolaritas cairan infus. Respon radang dapat terjadi karena pH dan osmolaritas atau obat juga karena sifat kimia bahan kanula yang digunakan.

a.

Pastikan pH dan osmolaritas cairan atau obat, pH normal darah adalah 7,35-7,45 sehingga pH dan osmolaritas cairan atau obat yang Iebih rendah atau tinggi menjadi faktor predisposisi iritasi vena. Lakukan pengenceran maksimal pada pemberian obat injeksi, karena campuran obat dapat dapat meningkatkan resiko flebitis. Perhatikan kecepatan tetesan infus, tetesan lambat menyebabkan absorbsi lambat dengan hemodilusi yang lebih kecil.

b.

Gunakan produk kanula yang non flebitogenik, meskipun belum dapat dipastikan jenis apa yang betul-betul mencegah flebitis. Pilih kanula yang bersifat elastis dan permukaannya lembut.

3.

Flebitis Bakterial Merupakan radang pada vena yang dikaitkan dengan infeksi bakteri.

Universitas Sumatera Utara

Tindakan keperawatan yang bisa dilakukan adalah: a. Cuci tangan sebeluin dan sesudah melakukan tindakan. Prosedur baku dalam pemasangan adalah menggunakan sarung tangan pada saat melakukan pungsi vena. b. Gunakan kassa dan sarung tangan bersih. Periksa keutuhan kemasan infus set dan cairan serta tanggal kadaluarsanya. c. d. e. Lakukan persiapan area dengan teknik aseptik dan antiseptik. Observasi secara teratur tanda-tanda flebitis minimal tiap 24 jam. Bersihkan dan ganti balutan infus tiap 24 jam atau kurang bila balutan rusak. Ganti sistem infus setiap 48-72 jam dan tandai tanggal pemasangan serta penggantian balutan (Pujasari, 2002 dalam Sugiarto, 2007).

2.2.3. Pencegahan terjadinya flebitis Beberapa cara untuk mencegah timbulnya flebitis pada pemasangan terapi intravena adalah: 1. Menggunakan teknik aseptik yang ketat pada pemasangan dan manipulasi sistem intravena keseluruhan. 2. Plester hubungan kanula dengan aman untuk menghindari gerakan dan iritasi vena selanjutnya. 3. Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin; obat-obatan terlarut dalam jumlah larutan maksimum. 4. Rotasi sisi intravena setiap 48-72 jam untuk membatasi iritasi dinding vena oleh kanula atau obat-obatan. 5. 6. Ganti kasa steril penutup luka setiap 24-48 jam dan evaluasi tanda infeksi. Observasi tanda atau reaksi alergi terhadap infus atau komplikasi lain.

2.2.4. Penanganan flebitis Penangan awal yang dilakukan jika ada timbul tanda-tanda flebitis adalah 1. 2. Lepaskan alat intravena. Tinggikan ekstremitas.

Universitas Sumatera Utara

3. 4. 5. 6.

Beritahu dokter. Berikan kompres panas pada ekstremitas. Kaji nadi distal terhadap area yang flebitis. Hindari pemasangan intravena berikutnya di bagian distal vena yang meradang (Weinstein, 2001).

2.2.5. Pola pengobatan Flebitis superfisialis sering menghilang dengan sendirinya. Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya Aspirin, ibuprofen). Untuk mempercepat penyembuhan, bisa disuntikkan anestesi (obat bius) lokal, dilakukan pengangkatan trombus dan kemudian pemakaian perban kompresi selama beberapa hari. Jika terjadi di daerah selangkangan, trombus bisa masuk ke dalam vena dalam dan terlepas. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk melakukan pembedahan darurat guna mengikat vena permukaan. Untuk rekomendasi lebih spesifik, lihat kondisi tertentu. Secara umum, pengobatan dapat mencakup sebagai berikut: Obat analgesik (nyeri obat), antikoagulan atau pengencer darah untuk mencegah pembentukan gumpalan baru, trombolitik untuk melarutkan bekuan yang sudah ada, non-steroid obat anti inflamasi (OAINS), seperti ibuprofen untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan, antibiotik (jika ada infeksi) (Sambas S.A, 2011).

2.3.

Konsep Dasar Pengetahuan

2.3.1. Pengertian Pengetahuan Pengetahuan (knowledge) adalah merupakan hasil tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia, yakni penglihatan, pendengaran, penciuman,

pengrabaan, sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2007).

Universitas Sumatera Utara

Penelitian Rogers (1974) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru (berperilaku baru), di dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan,yaitu: 1. Awareness (kesadaran), yaitu orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui stimulus (objek) terlebih dahulu. 2. 3. Interest, yaitu orang mulai tertarik pada stimulus. Evaluation (menimbang-nimbang baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya). Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik lagi. 4. 5. Trial, orang telah mulai mencoba perilaku baru. Adoption, subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran, dan sikapnya terhadap stimulus.

Pengetahuan tercakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan 1. Tahu (know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima. kata kerja untuk mengukur orang tahun tentang apa yang dipelajari misalnya adalah menyebutkan atau menyatakan. 2. Memahami (comprehension) memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat mengiterpretasikan materi tersebut secara benar. 3. Aplikasi (Application) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip dalam konteks atau situasi yang lain.

Universitas Sumatera Utara

4.

Analisis (Analysis) Analisis adalah kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek kedalam komponen-komponen, tetapi masih didalam suatu strukstur organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain.

5.

Sintesis (Synthesis) Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru, dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada. Misalnya, dapat menyusun, dapat merencanakan, dapat meringkas terhadap suatu teori atau rumusan yang telah ada.

6.

Evaluasi (Evaluation) Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria-kriteria yang sudah ada.

Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin kita ketahui dan kita ukur dapat kita sesuaikan dengan tingkatan-tingkatan diatas (Notoatmojo, 2007). Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan menurut Notoatmojo, 2003, ada dua faktor internal dan eksternal: Faktor Internal 1. Umur Singgih D. Gunarsono (1990), mengemukaan bahwa semakin tua umur seseorang maka proses perkembangan mentalnya bertambah baik, akan tetapi pada umur tertentu bertambahnya proses perkembangan mental ini tidak secepat seperti ketika umur belasan tahun, selain itu Abu Ahmad (1990), juga mengemukakan bahwa memori atau daya ingat seseorang itu salah satunya dipengaruhi oleh umur dan uraian data.

Universitas Sumatera Utara

2.

Intelegensi Sebagai suatu kemampuan untuk belajar dan berfikir abstrak

menyesuaikan diri secara mental dalam situasi baru. Intelegensi bagi sesorang merupakan salah satu modal berfikir dan mengolah berbagai informasi secara terarah sehingga ia mampu menguasai lingkungan (Khayan, 1997). 3. Pendidikan Pendidikan adalah suatu kegiatan atau proses pembelajaran untuk meningkatkan kemampuan tertentu, sehingga sasaran pendidikan itu dapat berdiri sendiri. Sedangkan menurut (Weed Harry. 1996), menyebutkan bahwa tingkat pendidikan turut pula menentukan mudah tidaknya seseorang menyerap dan memahami pengetahuan yang mereka peroleh. 4. Pengalaman Pengalaman merupakan sumber pengetahuan atau suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan. Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang telah diperoleh dalam memperoleh pengalaman yang dihadapi pada masa lalu (Notoatmojo, 2003). Faktor Eksternal 1. Informasi Menurut (Wied Harry : 1996), informasi memberikan pengaruh pada pengetahuan seseorang. Meskipun seseorang itu mempunyai pendidikan yang rendah jika ia mendapatkan informasi yang baik dari berbagai media misalnya: TV, radio atau surat kabar maka hal ini akan meningkatkan pengetahuan seseorang.

2.

Lingkungan Lingkungan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang, lingkungan memberikan pengaruh sosial pertama bagi sesorang, dimana seseorang dapat mempelajari hal-hal yang baik dan juga hal-hal yang buruk tergantung pada sifat kelompoknya. Dalam lingkungan

Universitas Sumatera Utara

seseorang akan memperoleh pengalaman yang berpengaruh pada cara berfikir seseorang (Notoatmojo, 2003).

Universitas Sumatera Utara