I.S.S.S.T.

E SUBDIRECCIN GENERAL MDICA SUBDIRECCIN DE REGULARIZACION Y ATENCIN HOSPITALARIA JEFATURA DE SERVICIOS DE ENSEANZA E INVESTIGACIN ESCUELA DE ENFERMERIA DEL ISSSTE. A. C. CURSO POSTECNICO DE ENFERMERIA EN SALUD PBLICA.

PROTOCOLO DE INVESTIGACION

ENFERMERIA Y LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA. UN RETO EN LA DISMINUCION DE LOS FACTORES DE RIESGO EN EL INDIVIDUO Y SU ENTORNO FAMILIAR

ENF. ESP. SAL PUB. MARINA PINEDA BENTEZ

NDICE

Problema

Planteamiento del problema

Marco Terico

Objetivos

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Diseo

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Informe

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Bibliografa

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Anexos

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EL PROBLEMA La hipertensin arterial es una enfermedad muy comn. La Encuesta nacional de Enfermedades Crnicas realizada por la S.S.A. en 1993, establece que la prevalencia nacional de hipertensin arterial en Mxico es de 24%. La distribucin segn diagnstico seala un importante dficit, ya que el 59% de los hipertensos fueron hallazgo de la encuesta, en tanto el 41% tena un diagnstico previo. La hipertensin aparece en todas las edades, aunque es ms frecuente en grupos de edad ms avanzada1. La padecen hombres y mujeres, pero estas la presentan con menos frecuencia hasta los cincuenta aos en que, coincidiendo con la menopausia, aumenta el nmero de mujeres hipertensas hasta hacerse igual e incluso superior que el de los hombres. Recientemente se ha concluido el Diagnstico de Salud en el rea de influencia del Centro de Salud Miguel ngel Brioso Vasconcelos, correspondiente a la AGEB 115-6. En este ha destacado que la Hipertensin Arterial Sistmica ocupa el segundo lugar en morbilidad en la poblacin, solo detrs de la Diabetes mellitus

La hipertensin arterial en Mxico: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch Cardio Mex 2002;72(1):7184.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La hipertensin arterial sistmica es un padecimiento asintomtico por s mismo, o bien, puede ocasionar sntomas que en realidad no impiden la vida normal de las personas que la padecen. Por estas causas, la persona hipertensa tiende a restar importancia a su padecimiento, ya que no percibe deterioro de sus condiciones generales. Los factores de riesgo requieren en la mayora de las ocasiones, de la intervencin de personal de salud para su identificacin y control2.por otra parte, la hipertensin arterial sistmica provoca fundamentalmente dos fenmenos vasculares: Cambios vasoactivos en vasos arteriales de pequeo calibre, donde la isquemia puede ser un fenmeno comn. Aumento en la aterognesis.

La gnesis de la hipertensin arterial sistmica es primaria en la mayora de los casos, lo que se convierte en que no existe un padecimiento al cual atribuir la manifestacin. Esto se traduce que la Hipertensin arterial es una enfermedad controlable, pero no necesariamente curable. Segn datos obtenidos por la Organizacin Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas la Hipertensin Arterial deben ser consideradas como un problema de salud prioritario en las Amricas, con enormes repercusiones sociales y econmicas. Esto es an ms evidente si se considera el hecho de que un nmero apreciable de pacientes, cuando buscan atencin mdica por hipertensin o son detectados por el equipo de salud en centros de atencin, ya presentan complicaciones y dao de los rganos blancos lo que se explica en parte por ausencia de sintomatologa en sus fases inciales. Asimismo, se reconocen factores de riesgo vascular que en comn tienden a aumentar la frecuencia de fenmenos de isquemia en el territorio de irrigacin del vaso potencialmente afectado. Segn Oviedo Mota, en la Gua Para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin arterial, existen factores de riesgo como los que se mencionan a continuacin, en los que es posible influir para su eliminacin o, por lo menos, su atenuacin, como:
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Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S15-S26

- Hbito tabquico: cualquier grado de tabaquismo, incluso el ser fumador pasivo - Alta en la ingesta de sodio - Alimentacin rica en grasas -obesidad: ndice de masa corporal > 30 kg/m2 - Sedentarismo - Estrs

Otros factores de riesgo no son controlables, pero, deben de informarse a las personas hipertensas con el fin de aumentar la informacin que fortalezca la conciencia de enfermedad, estos factores son: - Edad: hombres > 45, mujeres > 55 aos - Sexo: los hombres presentan ms eventos cardiovasculares y ms

tempranamente que las mujeres; esta diferencia disminuye despus de la menopausia, antecedente de familiares con HTAS en primer grado.

MARCO TERICO La hipertensin arterial sistmica (definida como la elevacin crnica de la presin arterial sistlica >140mm Hg y/o diastlica >90 mm Hg), es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes, afectando aproximadamente a 1 billn de personas en el mundo, o importancia clnica es que indica un futuro riesgo de enfermedad vascular. El diagnstico se establece con la medicin de la tensin arterial. Debido a que la forma ms frecuente de HAS es la hipertensin esencial, esta revisin se centrar en esta forma de hipertensin3.

Epidemiologa El tipo ms frecuente de HAS es la forma primaria o esencial. El 6-8% del total de la poblacin padece alguna forma de hipertensin. Prevalencia. o A nivel mundial, 20-25% de los adultos presentan cifras tensinales consideradas por definicin como hipertensin, y de ellos el 70% vive en pases en vas de desarrollo. En Mxico, segn la encuesta nacional de salud (ao 2000) la prevalencia es del 30.05%, los grupos de edad ms afectados son los comprendidos entre los 20 y los 69 aos, y es mayor en los estados del norte de la Repblica. Segn esta encuesta, 61% de la poblacin hipertensa desconoce su enfermedad. La prevalencia hasta antes de los 50 aos es mayor para los varones, pero despus de esta edad se equiparan. (Figura 1) Mortalidad. o La relacin entre tensin arterial alta y riesgo de enfermedad cardiovascular (RECV) es continuo, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Para personas normo tensas, a los 55 aos de edad tienen un 90% de riesgo de por vida para desarrollar hipertensin. Despus de los 40 a 70 aos de edad, cada incremento de 20 mmHg en la presin sistlica o 10
3 Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. Tenth Edition. ICSI Institute for Clinical Systems Improvement, October 2005. 12

mm/Hg de la diastlica dobla el RECV, en el rango entero de 115/75 a 185/115 mmHg. Edad y sexo. Aumenta con edad en ambos sexos. La presin arterial sistlica aumenta en mayor medida conforme avanza la edad, que la diastlica; por lo que se incrementa la presin del pulso. Es ms frecuente en mujeres de tercera edad. Raza. La prevalencia es mayor en la raza negra (32.4%) y menor en blancos (23.3%) y latinoamericanos (22.6%). Herencia. La PA de los familiares de primer grado se correlaciona significativamente con los hijos. Factores ambientales. Estrs, ocupacin, factores dietticos, exposicin durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos. La prevalencia, morbilidad y mortalidad es mayor cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico y educativo factores dietticos. Sobrepeso, esta relacin es ms intensa en individuos jvenes y adultos de mediana edad, y ms en mujeres que en varones. Los factores ms relacionados son obesidad, especialmente abdominal, resistencia a la insulina, alta ingesta de alcohol, alta ingesta de sal, sedentarismo, estrs y baja ingesta de potasio y calcio.14 El 25% de los hipertensos menores de 60 aos presentan resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y descenso del colesterol HDL, asociacin conocida como Sndrome Metablico.

Figura 1. Prevalencia de HAS por sexo. Velsquez Monroy O et al. Hipertensin arterial en Mxico: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch. Cardiol Mx. 2002; 72 (1): 75

Etiologa El 80-95% de los casos, la HTAS es idioptica o esencial. Cuando existe una alteracin especfica de un rgano responsable de la hipertensin se dice que la hipertensin es secundaria, y corresponde hasta un 20% (15% en promedio). Si la alteracin es funcional o generalizada tambin se define como esencial. Las causas frecuentes de hipertensin secundaria se comentan en la tabla 1.

TABLA 1 Causas de hipertensin arterial sistmica

1. Hipertensin sistlica y diastlica Neurgena (afecta reflejos vasomotores) -Hipertensin esencial (80-95% de todos los casos) -Hipertensin secundaria: Renal Enfermedades parenquimatosas Glomerulonefritis aguda y crnica Nefritis crnica: pielointersticial, hereditaria, irradiacin, etc. Rin poliqustico Conectivopatas y vasculitis con afeccin renal Tumores secretantes de renina renal sodio Otros Policitemia de Aumento del volumen intravascular Quemados Sndrome carcinoide Intoxicacin por plomo Abuso de alcohol 2. Hipertensin sistlica con aumento de la presin del pulso Psicgena Aumento brusco de la presin intracraneal (Triada de Cushing) Acidosis respiratoria Encefalitis Tumor cerebral (secreta catecolaminas) Isquemia cerebral (vertebro basilar) Saturnismo Disautonoma familiar (sndrome de RileyDay) Porfiria aguda Seccin de la mdula espinal Sndrome de Guillain-Barre

(hemangiopericitoma, Wilms) Unilaterales: atrofia

segmentara, hidronefrosis Vasculorrenal Retencin primaria

(sndromes de Liddle, y de Gordo) Endocrina Hiperfuncin corticosuprarrenal Sndrome de Cushing Hiperaldosteronismo primario Hiperplasia suprarrenal congnita Feocromocitoma y tumores afines Acromegalia Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Exgeno Anticonceptivos orales (estrgenos) Glucocorticoides Mineralocorticoides: carbenoxolona Simptico mimticos Inhibidores de la monoaminoxidasa: regaliz, pomadas, Hemangioendotelioma

Gasto cardaco aumentado Fstula arteriovenosa Insuficiencia de vlvula artica Tirotoxicosis Enfermedad de Paget Circulacin hipercintica Distensibilidad (arteriosclerosis) disminuida de la aorta

alimentos con tiramina Antidepresivos tricclicos

 Ciclosporina Coartacin de aorta, aortitis Hipertensin inducida por el embarazo

Tabla 1. Hipertensin secundaria. De: Farreras, Rozman. Tratado de medicina interna. 14 ed, Barcelona, Mosby-Doylma, 1996: 670

Qu es y cmo funciona la Bomba Na: K? La bomba Na: K es un sistema de transporte de Ion Sodio (Na) para fuera de la clula, y de Ion Potasio (K) para dentro de la misma. Realmente poco Sodio sale, o entra, en la clula por el sistema de smosis. Si la smosis fuera eficaz, ella hara con que la cantidad de Sodio fuese la misma dentro y fuera de las clulas. Pero no es lo que pasa: el Sodio est en mayor cantidad fuera de la clula (142 mEq/l) y en menor dentro de la clula (10 mEq/l). Es por eso que la mayora del Sodio sale de la clula para un sistema llamado" transporte activo " dnde la presencia del Potasio y el uso de energa, son esenciales. La bomba sodio-potasio funciona de manera asimtrica, de tal suerte que la corriente sdica de salida es de mayor magnitud que la corriente de entrada potsica. Como consecuencia de este funcionamiento asimtrico se genera el potencial de reposo transmembrana. En cuanto a la salida de calcio, tambin intervendra una bomba que utiliza energa proveniente de la degradacin del ATP. La salida del calcio depende de la gradiente de concentracin de sodio y por consiguiente es influida por la bomba sodio-potasio. El dibujo a seguir muestra como el Sodio es transportado desde dentro para fuera de la clula y vice-versa. Como podemos ver, para salir de la clula, el Sodio

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necesita agarrarse a un" transportador Y.", Ese transportador Y lleva el Sodio de dentro para fuera de la clula. Despus de haber cumplido esta funcin, l se transforma en el "transportador X", que lleva el Potasio de fuera para dentro de la clula. Despus de llevar el Potasio, l se transforma de nuevo en el transportador Y. Para haber esta ltima transformacin, hay un gasto de energa que es proporcionada por Mg-ATP (Trifosfato de Adenosina-Magnesio), que es producido por la propia clula. La bomba Na: K es ms eficaz para el Sodio: ella lleva 3 oness Na para fuera y trae el 2 Ion K para dentro.

Lquido Extracelular Na + (147 mEq/l)

Membrana clula

de

la Lquido intracelular (Na + (10 mEq/l)

Na K+( 5mEq/l ) Y

Na Y

(MgA tp (energa) X X

(K+(141 mEq/l) K + ( 5 mEq/l ) K K

La salida del Sodio (Na+) de la clula, hace con que el lquido extracelular tenga un mayor potencial elctrico positivo. Eso atraer los ons negativos (Cloro, etc.) para fuera de la clula. Con ms Na+ y Cl. - fuera de la clula, el agua saldr de dentro de la clula, por smosis, evitando el entumecimiento arriba de lo normal.

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De esa manera podemos entender la importancia del Potasio en la alimentacin de las personas, porque su deficiencia daa el funcionamiento de la bomba Na+: K+ que es esencial a la vida normal de todas las clulas del cuerpo humano. El Magnesio tambin es muy importante porque es parte de la molcula de energa (Mg-ATP), esencial al funcionamiento de ese sistema. Por ejemplo: En las personas hipertensas, la sal debe ser poco consumida, porque ella aumenta la cantidad de agua en el organismo y en consecuencia aumenta la presin arterial. Estos factores aumentan el flujo de agua para dentro de la clula y la bomba Na+: K+ debe ser muy eficaz para intentar evitar el entumecimiento de la clula e su posible muerte. Si no hay un buen suministro de Potasio y Magnesio, la bomba Na: K, no trabajar correctamente, llevando a las consecuencias mencionadas. Es por eso, que para las personas hipertensas, son deseables los alimentos con menos Sodio, y ms Potasio. FUNCIONAMIENTO y ACTIVACION DE LA BOMBA DE Na+: K+ En base no es mas que la transmisin del mensaje (que es un impulso nervioso de carcter elctrico) que es conducido a travs del cuerpo celular a lo largo del axn hasta el botn sinptico para liberar alguna sustancia transmisora. La

neurona tiene un medio interno y un medio externo, tanto fuera como dentro tiene iones positivos y negativos, aunque cada medio suele tener una mayor concentracin de iones, as el medio interno tiende a ser negativo y el medio externo a positivo. De tal forma que el medio externo de la neurona lo constituyen fundamentalmente Sodio (Na+) y Cloro (Cl.-) y en el medio interno potasio (K+) y Aniones (A-). Para entender como se mantiene esta distribucin de iones hay que entender dos conceptos claros: Gradiente de Difusin (GD): tendencia de las molculas a homogeneizarse, yendo al lugar de menos molculas. Gradiente Electroesttico (GE): Hace referencia a las fuerzas de atraccin y fuerzas de repulsin.

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En el caso del Potasio el GD le empuja hacia fuera pero como el medio externo es positivo se repele. En el caso de los aniones, el GD le empuja hacia fuera y el GE le atrae pero son demasiados grandes para traspasar la membrana. En el caso del Sodio: El GD le obliga a entrar y el GE le atrae, pero no lo hace (pocos canales de sodio y la bomba de sodio potasio que expulsa tres iones de sodio por cada dos de potasio) Y en el caso del Cloro: el GD le empuja a entrar pero el GE lo repele. Una vez entendido esto podemos ver QU es el potencial de accin que se rige por la ley del todo o nada (50 mv): EL POTENCIAL DE ACCION: El Potencial de Accin es un cambio breve en la permeabilidad de la membrana al paso de los iones de sodio y potasio. Su duracin es de 4 milisegundos aproximadamente. Y solo se produce cuando superamos el umbral mnimo de excitacin. Qu provoca un cambio de permeabilidad? Despolarizacin: Apertura de los canales de Sodio y Entrada de sodio Repolarizacin: Se cierran los canales de Sodio y se abren los de Potasio as se produce una salida de potasio al exterior de la membrana Hiperpolarizacin: salida masiva de potasio Reposo: hay poco potasio fuera. La membrana se estabiliza El cambio de potencial se produce debido a la entrada de sodio al interior de la membrana, as como de la salida de potasio, ese cambio elctrico se da alternativamente en el axn, a modo de ejemplo escogeremos una conduccin local, dado en los axones amielnicos. En reposo los canales estn muy abiertos para el potasio. La tendencia general es equilibrarse a -70mv, y este equilibrio se produce gracias a la bomba de sodiopotasio; la bomba de sodio-potasio acta de tal forma que tiende a equilibrar el potencial de la membrana y lo hace sacando 1 de sodio por cada 3 de potasio que mete. Esta es su funcin, hacer que salga sodio y entre potasio. Con la 13

propagacin del impulso nervioso la membrana se vuelve ms permeable al sodio, as aparece el Potencial de Accin. Esta despolarizacin en el cono axnico es lo que provoca el cambio de potencial, aunque el Estimulo puede ser mecnico, trmico, elctrico... etc. Bueno una vez llegado el impulso elctrico al botn sinptico este produce una apertura de canales de calcio que da lugar a la libre accin de neurotransmisores para as comunicarse con otra neurona. He aqu LA SINAPSIS lugar o regin donde se estable la unin funcional entre neuronas. La membrana presinaptica libera al espacio sinptico neurotransmisores que se acoplaran en la membrana postsinaptica de la otra neurona transfiriendo as el impulso elctrico hacia otra neurona4-5. Regulacin fisiolgica de la presin arterial Determinan la Tensin Arterial: El Gasto Cardiaco (GC) y la Resistencia Vascular Perifrica. El GC depende del volumen sistlico del ventrculo izquierdo y de la frecuencia cardaca. Sobre el GC influirn el retorno venoso, la estimulacin simptica, la estimulacin vagal y la fuerza del miocardio. La resistencia vascular al flujo de la sangre depende del dimetro de la luz del vaso; las pequeas arterias y arteriolas (dimetro <1 mm) las que ofrecen mayor resistencia. Si las arteriolas estn completamente dilatadas los grandes vasos son los principales determinantes. La vasoconstriccin perifrica depende de: tono basal (actividad intrnseca del msculo liso vascular de los metabolitos locales (cido lctico, potasio, CO2, etc.) que modifican el flujo sanguneo segn las necesidades metablicas; 3) sistemas hormonales locales (prostaglandinas, sistema calicrena-bradicinina, sistema renina-angiotensina, histamina, serotonina, xido ntrico, endotelina); de las hormonas sistmicas circulantes (sistema reninaangiotensina, catecolaminas) La PA sistmica se mantiene a un nivel que permite el buen funcionamiento del cerebro, una correcta presin de perfusin renal y una perfusin suficiente de las
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B. Alberts y col. Biologa Molecular de la Clula, 3 P.D., Editorial Omega, 1998, pp. 34-39, 78, 94. A Lehninger. Principios de Bioqumica. 3 ed., Editorial Omega, 2001, pp. 67-69, 80, 84.

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arterias coronarias. Entre los sistemas de control, cuatro son fundamentales: los barorreceptores arteriales, el metabolismo hidrosalino, el sistema reninaangiotensina y la autorregulacin vascular. Con frecuencia se hallan varias anormalidades en una misma forma de hipertensin. La hipertensin esencial tiene la patogenia ms complicada, es multifactorial y probablemente intervienen de manera primaria o secundaria el rin. Baro receptores arteriales. Informan a los centros vasomotores medulares, los cuales mantienen la respuesta cardiovascular a los cambios circulatorios. Existen tres tipos: De alta presin, en el seno carotideo y el cayado artico De baja presin, situados en la arteria pulmonar y en ambas aurculas, De alta y baja presin, en el ventrculo izquierdo y arterias aferentes renales.

El arco aferente lo forman fibras del IX par cranealimpulsos son procesados en tronco enceflico alrededor de los ncleos del tracto solitario, en conexin con el sistema corticohipotalmico. Las fibras eferentes estn constituidas por nervios simpticos, que se dirigen hacia el corazn y los vasos, moduladas por centros vasomotores medulares. La actividad barorreceptora disminuye con la edad atribuible a la esclerosis de la pared. Metabolismo hidrosalino. La retencin de sodio con la ingesta elevada de sal provoca inicialmente hipertensin con un volumen extracelular elevado, GC alto y RVP normales. La hipertensin esencial se asocia casi siempre a GC normal y RVP elevadas. El paso de un patrn hemodinmico a otro se ha atribuido a: a) vasoconstriccin refleja (autorregulacin); b) liberacin del inhibidor Na+K+ ATPasa, y c) cambios estructurales en la pared de las arterias y las arteriolas. Normalmente pequeas elevaciones de la PA producen aumentos de la excrecin renal de sodio y agua. El aumento de la presin de perfusin es transmitido a los capilares peritubulares, con lo que se eleva la presin hidrosttica en stos y, por tanto, se reduce la reabsorcin proximal de sodio. En el paciente con HAS

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esencial hay un reajuste de la natriuresis de presin, por lo que son necesarios mayores niveles tensinales para obtener dicha respuesta natriurtica lo que equivale a decir que hay cierta retencin de sodio. Entre las formas de HAS por retencin hidrosalina destaca la enfermedad renal parenquimatosa crnica bilateral. En la insuficiencia renal crnica por nefropata tubulointersticial (pelo nefritis crnica), la retencin hidrosalina es menos acusada y ms tarda, por lo que la HAS es menos frecuente. En las glomerulopatas crnicas se retiene ms sodio y, a la vez, adquiere ms importancia el sistema renina, por lo que la hipertensin es ms frecuente y temprana. En los hipermineralcorticismos primarios el Ion sodio es el principal responsable. La retencin de sodio interviene en HAS por estenosis de la arteria renal bilateral o en la de un rin nico, porque la secrecin de renina por isquemia renal queda inhibida por la retencin de sodio debida a la disminucin de la presin de perfusin renal. El ion sodio no slo interviene aumentando la PA por mediacin de la retencin hidrosalina, sino que tambin potencia la respuesta presora de cualquier estmulo (hormonal, nervioso). La ingesta de sodio modula normalmente las respuestas suprarrenales y vasculares renales a la angiotensina II. Un aumento del 5% del sodio intracelular produce aumento de la tensin del msculo liso arteriolar del 50%, por aumento del calcio libre intracelular. El calcio penetra en las clulas a travs de canales y movimientos pasivos. Una vez aumentado el calcio libre citoslico, se estimula la ulterior liberacin de calcio procedente del sarcolema y del retculo sarcoplsmico. Este calcio intracelular, unido a la calmodulina, activa la cinasa de la cadena ligera miosnica, la cual, mediante fosforilacin, hace interaccionar la actina con la miosina y origina la contraccin muscular. El pptido natriurtico arterial es un inhibidor de la bomba Na+K+ATPasa. El origen de este factor es el hipotlamo, cerca del III ventrculo, se libera ante una expansin de volumen. Este factor natriurtico y vasoconstrictor no tiene relacin alguna con los pptidos natriurticos auriculares que tambin se liberan ante una expansin de volumen (distensin auricular). Estos pptidos con actividad natri

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urtica y vasodilatadora se hallan aumentados en la HAS esencial y constituyen una respuesta compensadora a los incrementos de la PA. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Renina: enzima proteoltica de 40 kDa sintetizada, almacenada y secretada por las clulas de la arteriola aferente prximas al polo vascular del glomrulo renal (clulas epitelio ides). Tiene una t1/2 de 10-15 min. La renina acta slo sobre el angiotensingeno (una 2-glucoprotena circulante producida en el hgado) para generar el decapptido angiotensina I. Sometida a la accin de la ECA, la angiotensina I forma el octapptido angiotensina II sobre todo en el pulmn (superficie endotelial), aunque en menor cantidad en el rin y el endotelio vascular. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor arteriolar que acta sobre receptores AT1 de la musculatura lisa vascular. Su La t de la angiotensina II es de slo 1-2 min. La ECA es similar a la Cininasa II que destruye bradicinina (sustancia vasodilatadora). Por esto, la ECA puede aumentar la PA por formacin de angiotensina II e inactivacin de las bradicininas. Una serie de aminopeptidasas convierten la angiotensina II en pptidos con menor nmero de aminocidos biolgicamente inactivos. Slo el heptapptido des-Asp-angiotensina II

(angiotensina III) desempea cierto papel. La angiotensina II estimula la liberacin de aldosterona (retiene agua y sodio). La angiotensina II (no cruza la barrera hematoenceflica) puede actuar sobre el rea postrema (libre de dicha barrera), la cual est en ntima conexin con el hipotlamo, estimulando el centro de la sed y la secrecin de ACTH y vasopresina; y aumentando el tono adrenrgico perifrico. Control de la liberacin de renina: Disminucin de la presin de perfusin renal estimula baro receptores intrarrenales, aumentando la liberacin de renina. Los quimiorreceptores en la mcula densa son sensibles a los cambios de composicin del lquido intraluminal en ella.

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Los receptores beta-adrenrgicos intrarrenales intervendran en la respuesta al ortostatismo, al ejercicio fsico, etc. Las catecolaminas circulantes tambin estimulan estos receptores beta.

La propia angiotensina II constituye un mecanismo de inhibicin de la secrecin de renina. La PGI2 y la PGE2 estimulan la liberacin de renina y actan como mediadores de tal liberacin. La indometacina, un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas, provoca disminucin de la actividad renina plasmtica; al igual que: somatostatina, mineralcorticoides, fenobarbital y ciertos hipotensores (reserpina, metildopa, clonidina).

Incrementan su actividad: glucagn, estrgenos, glucocorticoides, ACTH, hormona paratiroidea, anestsicos, clorpromazina, cafena, teofilina y muchos hipotensores. En la HAS renovascular interviene este sistema as:

1. Elevacin de la PA por aumento de la secrecin de renina debido a la isquemia renal y formacin de angiotensina II. Habr hiperaldosteronismo secundario. El rin isqumico adems de secretar renina retendr sodio. El rin contra lateral indemne, bajo el efecto de la hipertensin y el aumento de la presin de perfusin, presentar una excrecin urinaria aumentada de sodio y agua por la natriuresis de presin, lo que mantiene las concentraciones elevadas de renina. En esta fase, la correccin quirrgica de la estenosis o la administracin de inhibidores ECA e inhibidores competitivos de la

angiotensina II normalizan la PA. 2. En una segunda fase se mantienen los mismos niveles tensinales, pero con renina normal. Ello se debe a la afeccin vascular del rin contra lateral causada por la hipertensin, lo que motiva resistencia vascular aumentada que impide la natriuresis de presin. La retencin de sodio inhibe la secrecin de renina del rin estentico. La hipertensin vasculorrenal en un rin nico y la estenosis bilateral se comportan de esta forma.

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3. Hay una fase aguda dependiente de la renina y una fase crnica dependiente de las lesiones vasculares contra laterales y de la retencin hidrosalina. El paso de una a otra, de ser curable quirrgicamente a no serlo, depende del tiempo de evolucin, la edad, el grado de estenosis, factores constitucionales, hereditarios y hemodinmicas. Adems de la hipertensin renovascular, el sistema renina es importante en el hemangiopericitoma (tumor de clulas yuxtaglomerulares) y en la nefropata parenquimatosa crnica. En la fase maligna de la hipertensin, las concentraciones de renina son habitualmente muy elevadas debido a isquemia renal secundaria a las lesiones vasculares (necrosis fibrinoide) propia de esta hipertensin. Autorregulacin vascular. Si la presin de perfusin del lecho vascular aumenta, la resistencia vascular tambin lo hace (vasoconstriccin) a fin de mantener constante el flujo sanguneo, y viceversa. Mientras que el flujo cortical renal se mantiene constante ante importantes cambios en la presin, el flujo sanguneo medular est directamente relacionado con la presin de perfusin. Los metabolitos locales, el sistema hormonal (local y sistmico) y la actividad adrenrgica pueden modificar este fenmeno. En los estados hipertensivos en los que existen retencin hidrosalina y/o aumento del GC se producir hiperemia tisular con aumento del flujo superior a las necesidades metablicas, que determinar como mecanismo protector, una vasoconstriccin por autorregulacin, con el consiguiente aumento de las resistencias perifricas. Hipertrofia vascular. Consecuencia de la hipertensin. Determina reduccin de la luz del vaso con aumento de la resistencia vascular. Puede deberse a un mecanismo trfico (efecto mitgeno del msculo liso arteriolar), factores como la angiotensina II, insulina, hormona del crecimiento, catecolaminas,

mineralcorticoides, endotelina y factores de crecimiento derivados del endotelio.

Anatoma patolgica Los vasos que sufren el impacto de la hipertensin tienen: a) cambios adaptativos (funcionales y estructurales) y b) cambios patolgicos.

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Hipertrofia vascular. Se debe al continuo estmulo y a la vasoconstriccin y se manifiesta por engrosamiento fibroso de la ntima, duplicacin de la lmina elstica interna e hipertrofia de la musculatura lisa. Los cambios estructurales aumentan los lmites de la autorregulacin. Entre estos lmites, el flujo plasmtico no vara a pesar de que se produzcan aumentos de PA; por tanto, en un hipertenso, el flujo cerebral permanece constante a niveles tensinales superiores a los lmites de autorregulacin de un normo tenso. Si la PA disminuye bruscamente debajo del lmite inferior de la autorregulacin, puede ocasionar sntomas de insuficiencia vascular cerebral. Ateriolosclerosis hialina (Degeneracin hialina). La degeneracin hialina se observa sobre todo en las arteriolas aferentes del rin, consiste en un engrosamiento irregular de la pared del vaso por depsitos de una sustancia eosinfila (hialina) que empieza en la regin subendotelial y se extiende hacia la media. La lesin se observa en el 16,5% de los individuos normo tensos de ms de 50 aos (nefrosclerosis). Es frecuente en DM. Arteriolosclerosis hiperplasia (necrosis fibrinoide). Es el hallazgo

anatomopatolgico caracterstico, aunque no exclusivo, de la hipertensin maligna. La pared del vaso est rota y presenta necrosis e impregnacin por fibrina. Hay reaccin celular variable. Los vasos expuestos a aumentos bruscos de PA que superan el lmite superior de la autorregulacin muestran reas de dilatacin con otras de vasoconstriccin. Las reas se dilatan donde el msculo liso es menos efectivo para mantener la vasoconstriccin. El endotelio se rompe, con lo que se permite la exudacin de plasma hacia la media, con destruccin tisular. Estos cambios son reversibles si disminuye la PA. Aterognesis. Aumento de grosor de la ntima, con desintegracin de las fibras elsticas y depsito de lipoprotenas. La principal secuela de la placa de ateroma es la trombosis. La HAS es uno de sus principales determinantes, junto con la edad, el hbito de fumar, la herencia y dislipidemias. Hipertensin esencial Tambin llamada idioptica, se define como una presin arterial alta en la cual las causas secundarias como enfermedad renovascular, falla renal, feocromocitoma,

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aldosteronismo

otras

causas

de

hipertensin

secundaria

formas

monogenticas no estn presentes. Cuadro clnico En las primeras fases hay aumento de GC. No es raro observar circulacin hipercintica, manifestada por taquicardia. Cuando la HAS est bien establecida, la mayora de los pacientes muestran GC cardaco normal, con RVP aumentadas. En los estadios tardos las RVP se hallan muy elevadas y el GC disminuido. La HAS sin tratamiento acorta la esperanza de vida en 10-20 aos debido a sus complicaciones. Manifestaciones. La mayora de los pacientes son asintomtico, es un hallazgo casual, por lo que se recomienda la toma de PA segn el 7 reporte del Joint National Committee (2003). Con frecuencia, cuando se detecta la hipertensin sta ya presenta repercusiones orgnicas evidentes. Los sntomas de HAS como motivo de consulta pueden ser: cefalea, disnea, mareo y trastornos de la visin. La cefalea la mayora de las veces no tiene relacin alguna con el nivel tensional; es propia de PA diastlicas >110 mmHg; se localiza en la regin occipital, sobre todo en individuos jvenes, y aparece al despertar por la maana (a veces despierta al paciente) y desaparece a menudo

espontneamente al cabo de horas. En ocasiones, los pacientes refieren disnea que puede ser secundaria a CI o IC. El mareo es frecuente en hipertensos no tratados. La visin borrosa puede estar causada por una retinopata hipertensiva grave. Otras manifestaciones son epistaxis, acfenos, palpitaciones, fatiga muscular e impotencia. Pueden presentarse datos de isquemia cerebral transitoria. Muy a menudo el paciente refiere nicturia. Manifestaciones debidas a complicaciones: disnea, ortopnea, edema agudo de pulmn o ICC, IAM, angina de pecho o dolor propio de la diseccin de la aorta, EVC por hemorragia subaracnoidea o intracerebral.

21

El trmino encefalopata hipertensiva describe un dficit neurolgico transitorio (edema cerebral focal) en un paciente con hipertensin importante; los pacientes tienen niveles tensinales muy elevados, con cefalalgia, signos neurolgicos focales y normalmente transitorios y fluctuantes (convulsiones, estupor, disfagia, hemiparesia, etc.). Aparece cuando las cifras tensinales superan la capacidad de autorregulacin cerebral, lo cual puede ser facilitado por la coexistencia de anemia. Si el dficit neurolgico dura varias horas y es ms intenso o extenso, el diagnstico de EVC es muy probable. Poliuria, polidipsia y debilidad muscular debido a la hipopotasemia del hiperaldosteronismo primario; palpitaciones, sudacin, crisis de cefalea y adelgazamiento en el feocromocitoma; la historia previa de proteinuria o infecciones urinarias sugiere una nefropata crnica. Exploracin. La inspeccin general puede orientar la etiologa (hbito cushingoide, hipotiroidismo o hipertiroidismo, acromeglico). La presin arterial debe medirse en las extremidades superiores e inferiores para descartar la coartacin de la aorta. Un aumento de la presin arterial diastlica al pasar de la posicin supina a la ortosttica es ms caracterstico de la hipertensin esencial. Un descenso sugiere hipertensin secundaria. Palpacin y la auscultacin de las arterias cartidas. Auscultacin pulmonar y cardiaca en busca de hipertrofia y/o fallo miocrdico. Exploracin abdominal para investigar el tamao de los riones (poliquistosis) y buscar otras masas, soplos abdominales y/o lumbares (estenosis de la A. renal) o dilatacin artica. Exploracin de los pulsos perifricos y del edema de las extremidades Exploracin neurolgica en busca de EVC. Fondo de ojo es de importancia capital. Sus hallazgos constituyen el mejor ndice del tiempo de evolucin de la enfermedad y de su pronstico (Tabla 2 y 3).

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TABLA N 2 Hallazgos en fondo de ojo

Grado Hipertensin Calibre A/V Espasmo arterial Focal Normal 3/4 Lnea amarilla fina, columna sangunea visible I 1/2 Lnea amarilla Depresin venosa dbil No Hayl Hemorragia Exudado Edema papilar Arterioesclerosis Reflejo arteriolar a la luz Cruces arteriovenosos

ensanchada, columna sangunea visible II 1/3 2:3 Lnea ancha, cobre, sangunea visible III 1/4 1:3 + + Lnea ancha plata, sangunea visible IV Finas cuerdas fibrosas Falta de flujo distal + + + Cuerdas columna sangunea visible. no fibrosas, blanca hilo de amarilla hilo de

Depresin venosa intensa

columna no

Desviacin Angulo con afilada

en recto

columna no

punta y

desaparicin de la vena debajo de la arteria.

Dilatacin distal de la vena

Tomado de: Farreras, Rozman. Tratado de medicina interna. 14 Ed, Barcelona, Mosby-Doylma, 1996: 677

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Tabla N 3 grado de retinopata Grado Leve Signos retinianos Adelgazamiento arteriolar generalizado, adelgazamiento focal, cruces arteriovenosos, opacidad de pared arteriolar (hilo de cobre), o combinaciones Moderado Hemorragia (flama, puntiforme o manchas), micro aneurismas, exudado duro o blando Asociaciones sistmicas Modesta asociacin con un riesgo de EVC clnico o subclnico, enfermedad coronaria y muerte. Fuerte asociacin con riesgo de EVC clnico o subclnico,

deterioro cognitivo y muerte por enfermedad cardiovascular

Maligna

Signos anteriores ms edema de disco Fuerte asociacin con la ptico muerte

Adaptado de: Wong TY, Mitchell P. Hypertensive Retinopathy. N Engl J Med. 2004; 351(22):2314

La

retinopata

puede

ser

una

indicacin

para

iniciar

el

tratamiento

antihipertensivo, an en la gente con HAS estadio I sin evidencia de dao tisular. La prevalencia vara de 1-15%. Los datos de retinopata hipertensiva de adelgazamiento y muescas son marcadores de dao vascular por HAS crnica (de 6-8 aos antes). En cambio, las muescas arteriolares focales, hemorragias, micro aneurismas y exudados algodonosos, se relacionan ms dao actual, con las cifras tensinales actuales y no con las previas. La evaluacin de la retinopata por un oftalmlogo debe recomendarse slo en los casos de retinopata moderada o grave, o en los casos en los que no se pueda realizar la correcta exploracin. Diagnstico Es un diagnstico clnico que se realiza con la medicin de la T A. Generalmente es un diagnstico que se hace por hallazgo. El diagnstico debe ser corroborado con dos o ms mediciones consecutivas de la TA en diferentes das. Una vez sospechada o diagnosticada, se deber pedir ciertos exmenes complementarios para identificar posibles causas de hipertensin secundaria, tales estudios son: a) De rutina: Rutina: EGO, EKG, QS (Glucosa, Creatinina, BUN), BH, Electrolitos sricos (K+, Ca++), Lpidos (HDL, LDL, colesterol total, triglicridos; y b) opcional: albmina en orina. Funcin renal (BUN y/o creatinina en plasma), proteinuria y sedimento, as como ionograma en plasma. La cifra de potasio orienta sobre la existencia de un hipermineralcorticismo. Una glucemia y una uricemia elevadas indican la 24

existencia de enfermedades asociadas que aumentan el riesgo cardiovascular y son punto de referencia para un ulterior tratamiento antihipertensivo. Puede hallarse hiperglucemia en el hiperaldosteronismo primario, sx de Cushing y el feocromocitoma. La cifra de colesterol y triglicridos sirve para identificar factores de riesgo para arteriosclerosis. Un Hto bajo orienta hacia insuficiencia renal; poliglobulia hacia un feocromocitoma. La HAS secundaria se sospecha con: a) Inicio antes de los 30 aos (mujeres) y despus de los 50 (varones) b) PA diastlica superiores a 120 mmHg c) Lesin orgnica importante: fondo de ojo (retinopata hipertensiva grados III-IV), creatinina en plasma de 1,5-3 MG/dL, cardiomegalia, proteinuria, etc. d) Hipopotasemia, soplo abdominal o lumbar, gran ateromatosis en extremidades inferiores, historia familiar de nefropata, asociacin de cefalalgias, palpitaciones y sudoracin, etc. e) PA diastlica >100 mmHg con dosis adecuadas de tres frmacos antihipertensivos complementarios. Historia de cefalalgias, palpitaciones, estrs, sudacin brusca y prdida de peso obliga a determinaciones de catecolaminas; y el hallazgo de masas abdominales palpables, a un ultrasonido abdominal. Con cifras de creatinina o BUN elevadas, proteinuria positiva y/o micro hematuria debe sospecharse nefropata. Tratamiento El tratamiento de la hipertensin reduce el riesgo de EVC, enfermedad arterial coronaria, falla cardiaca, as como la morbilidad y la mortalidad por causas cardiovasculares. Sin embargo, slo 54% de los hipertensos reciben medicacin, y de ellos, slo 28% tiene un control adecuado. El riesgo a 5 aos de un evento cardiovascular mayor en un hombre de 50 aos con TA de 160/110 mmHg es de 2.5-5%; el riesgo de duplica si el hombre tiene altos niveles de colesterol y se triplica si fuma. Antes de tratar la hipertensin, se deben considerar la clasificacin y los lineamientos del Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto sobre prevencin, evaluacin, deteccin y tratamiento de la Hipertensin (Tabla 3, Figura 2).

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La siguiente exposicin est basada en las recomendaciones de este comit. Objetivo del tratamiento Antihipertensivo El objetivo de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de presin arterial diastlica (PAD) despus de la meta en la presin arterial sistlicas (PAS), el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS, ya que es la ms ntimamente asociada a enfermedad cardiovascular. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg. Modificaciones en Estilos de Vida La adopcin de estilos de vida saludables en todo el mundo es imprescindible para prevenir la elevacin de TA y es indispensable en hipertensos. La modificacin de los estilos de vida ms importantes bajan la TA, incluyen reduccin de peso en obesos y sobrepeso, incluyendo la dieta DASH rica en potasio y calcio, reduccin de sodio en la dieta, actividad fsica y moderacin en consumo de alcohol (ver tabla 5). La modificacin de estilos de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los frmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 160 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacolgico simple. Combinaciones de dos (o ms) modificaciones en el estilo de vida pueden significar mejores resultados. Incluso desde la clasificacin inicial de la presin arterial considera importante la adopcin de los estilos de vida saludables an cuando no existan los datos de presin arterial elevada, es importante tambin hacer notar que en todos los niveles que existen de elevacin de la tensin no existe ninguna contraindicacin para adoptar los cambios saludables a los estilos de vida para la disminucin as de las posibles

complicaciones. A continuacin se detallan ms especficamente en las tablas la clasificacin de la presin arterial y los marcos de su tratamiento.
Tabla 4. Clasificacin de la Presin Arterial

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Inicio de Terapia Clasificacin de la P/A Normal PAS mmHg <120 PAD mmHg Y <80 Estimular Estilos de Vida Sin Indicacin Clara No Tratamiento Farmacolgico Pre hipertensin HTA Estadio 1 140.159 90-99 Si Tiazidas en la mayora considerar IECAS; BBs ,BCC o Combinacione s HTA Estadio 2 >160 >100 Si Combinacin de 2 frmacos en la mayora
Tratamiento determinado por la elevacin de la PA Modification de: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA

Con Indicacin Clara Con Tratamiento

120-139

80-89

SI

Frmacos segn las indicaciones (diurticos,IECAS ;ARA;BBS; BCC) segn sea necesario

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Algoritmo para el Tratamiento de la Hipertensin segn: Joint National Committee Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

Modificar Estilo de Vida

No al objetivo de TA <140/90 mmHg, <130/80 en DM o enfermedad

Eleccin del Frmaco

Sin complicaciones asociadas

Con complicaciones asociadas

Estadio 1 HTA (TAS 140-159 TAD 90-99 mmHg)

Estadio 2 HTA (TAS >160 TAD >100 mmHg

Frmacos para las complicaciones indicadas

No al objetivo de la TA

Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir el objetivo de la TA. Considerar consulta a nivel especializado

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Factores de Riesgo

Obesidad y sobrepeso: Se cree que el peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol total, causar hipertensin y aumentar el riesgo de enfermedad arterial coronaria. La obesidad aumenta las probabilidades de adquirir otros factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensin, niveles elevados de colesterol en sangre y diabetes.

Tabaquismo. La mayora de la gente sabe que fumar aumenta el riesgo de cncer de pulmn, pero pocos saben que tambin aumenta apreciablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad vascular perifrica (enfermedad de los vasos sanguneos que riegan los brazos y las piernas). El humo del tabaco daa el corazn y los vasos sanguneos Segn la Asociacin Americana del Corazn. Las investigaciones demuestran que fumar acelera el pulso, contrae las principales arterias y puede provocar irregularidades en la frecuencia de los latidos del corazn, todo lo cual aumenta el esfuerzo del corazn. Fumar tambin aumenta la presin arterial, lo cual a su vez aumenta el riesgo de un ataque cerebral en personas que sufren de hipertensin. Aunque la nicotina es el agente activo principal del humo del tabaco, otros compuestos y sustancias qumicas, tales como el alquitrn y el monxido de carbono, tambin son perjudiciales para el corazn. Estas sustancias qumicas contribuyen a la acumulacin de placa grasa en las arterias, posiblemente por lesionar las paredes de los vasos sanguneos. Tambin afectan al colesterol y a los niveles de fibringeno (un coagulante sanguneo), aumentando as el riesgo de que se forme un cogulo sanguneo que pueda provocar un ataque al corazn. Sedentarismo: Las personas inactivas tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazn que las personas que hacen ejercicio regular. El ejercicio quema caloras, ayuda a controlar los niveles de colesterol y la diabetes, y posiblemente disminuya la presin arterial. El ejercicio tambin fortalece el msculo cardaco y hace ms flexibles las arterias. Las personas que queman activamente entre 500 y 3.500 caloras por semana, ya sea en el trabajo o haciendo ejercicio, tienen una expectativa de vida

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superior a la de las personas sedentarias. Incluso el ejercicio de intensidad moderada es beneficioso si se hace con regularidad. . Herencia: Si los padres o hermanos padecen problemas tales como la hipertensin, la diabetes y la obesidad tambin pueden transmitirse de una generacin a la siguiente. Estrs: Cunto y cmo nos afecta el estrs depende de cada uno de nosotros. Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrs puede afectar al corazn.

Las situaciones estresantes aumentan la frecuencia cardaca y la presin arterial, aumentando la necesidad de oxgeno del corazn.

En momentos de estrs, el sistema nervioso libera ms hormonas (principalmente adrenalina). Estas hormonas aumentan la presin arterial, lo cual puede daar la capa interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias, stas pueden endurecerse o aumentar en grosor, facilitndose as la acumulacin de placa.

Alcohol. Los estudios demuestran que el riesgo cardiovascular es menor en las personas que beben cantidades moderadas de alcohol que en las personas que no beben. Segn los expertos, el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por da para los hombres y de una bebida por da para las mujeres. Pero el excederse de un consumo moderado de alcohol puede ocasionar problemas relacionados con el corazn, tales como hipertensin, accidentes cerebrovasculares, latidos irregulares y cardiomiopata (enfermedad del msculo cardaco).

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Tabla 5 modificaciones en el estilo de vida en el manejo de hipertensin arterial

Modificacion Recomendacion Reduccion aproximada PAS(rango)

5-20mmHg/10Kg Reduccion de peso Mantenimiento de peso corporal normal(IMC 18.5-24,GKG/M2)

Dieta tipo Dash

Reducir consumo de sodio no mas de 100mmgl/dia(2,4g sodio o 6 de cloruro de na)

8-14mmHg

Actividad fisica

Moderacion en consumo de alcohol

Hacer ejercicio aerobico regular como caminar rapido(al menos 30 mins. Al dia casi toda la semana) Limitar el consumo de no mas de dos copas(30ml de etanol)al dia en varones y no mas de 1 en mujeres

2-8mmHg

2-4mmHg

*Para reduccion de todos los factores de riesgo dejar de fumar **Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes y pueden ser mayores en algunos individuos

Modification de: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 200

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Factores modificables de riesgo cardiovascular (III) - Hbito tabquico: cualquier grado de tabaquismo, incluso el ser fumador pasivo -Hipertensin arterial: cifras de presin arterial >140/90 mm Hg - Colesterol de baja densidad: LDL-C >160 mg/dl - Colesterol de alta densidad: HDL-C <40 mg/dl - Diabetes mellitus - Obesidad: ndice de masa corporal > 30 kg/m2 - Sedentarismo Factores no modificables de riesgo cardiovascular (III) - Edad: hombres > 45, mujeres > 55 aos - Sexo: los hombres presentan ms eventos cardiovasculares y ms

tempranamente que las mujeres; esta diferencia disminuye despus de la menopausia. Otros factores de riesgo cardiovascular (III) - Cifras elevadas de triglicridos (> 150 mg/dl) - Antecedente de familiares en primer grado con enfermedad cardiovascular - Estados inflamatorios, niveles elevados de protena C reactiva Dao a rgano blanco - Enfermedad cardiovascular Hipertrofia ventricular izquierda Angina posterior a infarto del miocardio Revascularizacin coronaria Falla cardiaca Ataque isqumico transitorio - Nefropata - Enfermedad arterial perifrica - Retinopata Tratamiento farmacolgico Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clnicos que muestran que el descenso de la PA con algunas clases de frmacos, incluyendo Inhibidores

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de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA2), beta bloqueadores (BBs), bloqueadores de canales de calcio (BCC) y diurticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTAS. Las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes antihipertensivos usados comnmente; la tabla 8 resume las caractersticas farmacolgicas de cada grupo y en el apndice se mencionan sucintamente las caractersticas farmacolgicas de cada grupo. Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de estudios; han sido virtualmente insuperados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HTAS. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de mltiples regmenes, que pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son ms asequibles que otros agentes teraputicos. A pesar de estos hallazgos los diurticos permanecen infrautilizados. Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como terapia inicial en la mayora de los hipertensos, solos o en combinacin con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC). Si un frmaco no es tolerado o est contraindicado, debera usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reducir eventos cardiovasculares. Consecucin de la meta de presin arterial La mayora de los hipertensos requieren dos o ms medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA. La suma de un segundo frmaco de diferente clase debera iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas. Iniciar la terapia farmacolgica con ms de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaucin particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas ancianas. Debera considerarse el uso de frmacos genricos o combinaciones de frmacos para reducir el costo de la prescripcin.

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Seguimiento y monitorizacin La terapia con slo dieta y ejercicio deber dejarse cuando menos 8 semanas. 17 Ya iniciada la terapia farmacolgica, la mayora de los pacientes deberan volver para seguimiento y ajuste de medicacin a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Sern necesarias visitas ms frecuentes en pacientes en estadio 2 o con complicaciones de comorbilidad. El potasio srico y la creatinina deberan ser medidas al menos 1-2 veces al ao. Despus de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses Tabla 6.- Farmacos Antipertensivos orales

CLASE

FARMACO

Diuretricicos Tiazidicos

Cloratiazida Clortalidona Hidrocloratiazida Poliniazida Indiapamida Metolazona metolazona Diureticos de Asas Bumetamida Furosemida Torasemida Diureticos ahorradores de Amloride potasio Triamterene Bloqqueadores de los Epleronena receptores de aldosterona Espironolactona Beta-bloqueadores Atenolol Betazolol Bisoprolol Metropolol Metropolol retardado Nadolol Propanolol Propanolol retardado Timolol Acelbutolol Peributolol Pindolol Carvedidol Labetalol

RANGO DOSIS USUAL EN MG/DIA FRECUENCIA DIARIA 125/500 (1) 12.5/25 (1) 12.5/50 (1) 2/4 (1) 1.255/2.5 (1) 0.5/1.0 (1) 2.5/5 (1) 0.5/2 (2) 20/80 (2) 2.5/10 (2) 5/10 (1/2) 50/100 (1/2) 50/100 (1/2) 25/50 (1/2) 25/100 (1) 5/20 (1) 2.5/10 (1) 50/5 (1/2) 60/100 (1) 40/120 (1) 40/160 (2) 60/180 (1) 20/40 (2) 200/800 (2) 10/40 (1) 10/40 (2) 12.5/50 (2) 200/800 (2)

Betabgloqueadores con actividad Simpaticomimetica intrinseca Alfa betabloqueadores combinados

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Tabla7.-Combinacin de frmacos en la hipertensin

Inhibidores ECA Benazepril Captopril Enalapril Fesinopril Usinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapil Antagonistas angiotensina Candersartan II Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Temisartan Valsartan 10/40 (1/2) 25/100 (2) 25/40 (1/2) 10/40 (1) 10/40 (1) 7.5/30 (1) 4/9 (1/2) 10/40 (1) 2.5/20 (1) 1/4 (1) 8-32(1) 400-800(1,2) 150-300(1) 25-100(1,2) 20-40(1) 20-80(1) 80-320(1)

Bloqueadores de los canales de calcio No.Dhidropiridinicos

Ditiazem retardado Ditiazem retardado Verapamil rapido Verapamil lento Verapamil corto Amlodipino Felodipino Isadiapina Nicardipino retardado Nifedipimo retardado Nisoldipino Doxasocina Prazocina Terazocina Clonidina Clonidina patch Metildopa Reserpina Guanfacina Hidralacina Minocilidito

180-420(1) 120-540(1) 80-320(2) 120-300(1,2) 120-360(1) 2.5-10(1) 2.5-20(1) 2.5-10(2) 60-120(2) 30-60(1) 10-40(1) 1-10(1) 2-20(2-3) 1-20(1-2) 0.1-0.8(2) 0.1-0.3(1/sem) 260-1000(2) 0.05**.0.25(1) 0.5-2(1) 25-100(2) 25-40(1-2)

Betabloqueadores de calcio de Dhiropiridinas

Alfa bloqueadores

Antagonistas centrales alfa 2 y otros farmacos de accion central

Vasodilatadores directos

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2000

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Tipo de combinacin IECAs y BCCs

Combinacin a dosis fija,mg Amlodipino/Benzapril (2.5/10.5/10.5/20.10/20) Enalapril maleano/felodipino(5/5) Trandolopril/Verapamil(2/180,1/240.2/240,4/240) Benzapril/Hidroclorotiazida(5/625,10/12.5,20/12.5,20/2 5) Captopril/Hidroclorotiacida(25/15,25/25,50/15,50/25) Enalapril maleano/Hidroclorotiazida(5/12.5,10/25) Lisonopril/Hidroclorotiacida (10/12.5,20/12.5,20/25) Moexipeil HCI/Hidroclorotiacoda7.5/12.5,15/25) Quinapeil HCI/Hidroclorotiazida (10/12.5,20/12.5,20/25) Candesartan cilexetilo /Hidroclorotiazida(16/12.5,32/12.5) Eprosartan Mesilato/Hidrocloclorotizida (800/12.5,800/25) Irtersartan/Hidroclorotiazida(150/12.5,300/12.5) Lozartan/Hidroclorotiazida(40/12.5,80/12.5) Valsar tan/Hidroclorotiazida(80/12.5,160/12.5)

IECAs y Diurticos

ARA ll Y diurticos

BBs y Diurticos

Atemolol/Clortalidona(50/25,100/25) Bisopprolol Fuma rato/Hidroclorodiazida(2.5/6.25,5/6,25,10/6.25) Propanolol LR/Hidroclorotiazada(50/25,100/25) Nadolol/Bendrorlutiacida(40/5,80/5) Timol/Maleato/Hidroclorotiazida(10/25) Frmacos de accin central Metildopa/Hidroclorotiazida(250/15,250/25,500/30,500/ y diurticos 50) Reserpina/clorotiazida (0.125/250,0.25/500) Reserpina/Hidroclorotiazida (0.125/25.0,125/50) Diurtico y diurtico Amloride HCl/Hidroclotiazida (5.50) Espironolactona/Hidroclorotiazida (25/25,50/50)

Modification de: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003

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Tabla 8.- Indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de los frmacos antihipertensivos Clase Indicaciones Contraindicaciones Efectos adversos Diurtico Falla cardiaca, edad avanzada, hipertensin sistlica Gota Hipercalemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, hipercalcemia, hiperlipidemia, hiponatremia, impotencia Asma, EPOC, Bronco espasmo, enfermedad pulmonar, bradicardia, falla bloqueo cardiaco cardiaca, compromiso en circulacin perifrica, insomnio, fatiga, tolerancia al ejercicio disminuida, hipertrigliceridemia

Beta Bloqueador

Angina, falla cardiaca, infarto miocardio previo, taquiarritmias, migraa

IECA

Falla cardiaca, disfuncin ventricular izquierda, infarto al miocardio previo, nefropata o proteinuria por diabetes u otra causa

Embarazo, estenosis de arteria renal bilateral, hipercalemia

Tos, angioedema, hipercalemia, leucopenia, prdida de gusto, erupcin cutnea

Bloqueadores de canales de calcio

Edad avanzada, hipertensin sistlica, hipertensin por ciclosporina

Bloqueo cardiaco (verapamil, diltiazem)

cefalea, rubor, hiperplasia gingival, edema, isquemia coronaria

ARA 2

Tos inducida por IECA, nefropata por diabetes u otra causa, proteinuria, falla cardiaca congestiva

Embarazo, estenosis de arteria renal bilateral, hipercalemia

Hipercalemia, angioedema (raro)

Modificacin de: August P. Initial treatment of Hypertension. N Angl. J MED. 2003; 348 (7): 614

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Las patologas concomitantes, como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberan ser tratados para sus respectivos objetivos. La terapia con dosis bajas de aspirina debera ser considerada solo cuando la PA est controlada, porque el riesgo de ictus hemorrgico est incrementado en pacientes con HTAS no controlada. Obesidad y Sndrome Metablico La obesidad (IMC>30 kg/m2) incrementa el desarrollo de HTAS y ECV. La gua Adulto Treatment Panel III para el control del colesterol define el sndrome metablico como la presencia de tres o ms de las siguientes condiciones: Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >40 pulgadas en varones o > 35 pulgadas en mujeres), intolerancia a la glucosa (glucemia basal >110 mg/dL), PA>130/85 mmHg, triglicridos elevados (>150mg/dL), o HDL bajo (< 40 mg/dL en varones o <50 mg% en mujeres). La modificacin intensa de estilos de vida debe enfatizarse en todos los individuos con sndrome metablico, e instituirse terapia farmacolgica para cada uno de los componentes. Hipertrofia Ventricular Izquierda La Hipertrofia Ventricular Izquierda es un factor de riesgo independiente que

incrementa el riesgo de ECV. Con un manejo agresivo de la PA se consigue la regresin de la HVI, incluyendo prdida de peso, restriccin de sodio, y tratamiento con todas las clases de frmacos antihipertensivos, excepto vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil. HTAS en mujeres Los anticonceptivos orales (AO) pueden incrementar la PA, y el riesgo de HTAS incrementar con la duracin de su uso. Las mujeres que toman AO deben controlar su PA regularmente. En contraste, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no aumenta la PA. Las mujeres hipertensas embarazadas deberan un seguimiento exhaustivo por el incremento de riesgo en la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto. IECAs y ARA II no estn indicados en el embarazo, y deben ser evitados en mujeres que estn

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tomndolos previamente al embarazo. La pre eclampsia, suele ocurrir a partir de la semana 20 de embarazo, se caracteriza por HTAS, albuminuria e hiperuricemia, algunas veces con anormalidades de la coagulacin. Complicaciones de la hipertensin Complicaciones renales. Aumento de la resistencia vascular renal, con disminucin del flujo plasmtico renal. El rin suele estar algo disminuido de tamao. En la hipertensin maligna acelerada la gravedad de las lesiones renales y la intensidad de la hipertensin causan insuficiencia renal. La proteinuria puede ser intensa, aunque pocas veces supera 5 g/da. Hay aumento inmediato de la excrecin de agua y sodio. Este aumento de presin se traduce en incremento del flujo y, por tanto, de la presin hidrosttica en los capilares peri tubulares (posglomerulares), con lo que disminuye la reabsorcin proximal de sodio y agua. La elevacin de la PA renal determina disminucin de la secrecin de renina. Una minora de pacientes con HAS esencial tienen hiperuricemia no debida a diurticos. Al parecer, es secundaria a una disminucin de la excrecin renal de cido rico y puede ser un signo temprano de nefroangiosclerosis. Complicaciones cardacas. Hipertrofia del ventrculo izquierdo, fallo del ventrculo izquierdo, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo del miocardio, angina de pecho. Complicaciones del SNC. Encefalopata hipertensiva (PAM 150-200 mmHg) en la HAS de larga evolucin; los signos y sntomas son transitorios si se desciende rpidamente la PA. Infarto cerebral. Aneurismas de Charcot-Bouchard: en las pequeas arterias perforantes de los ncleos bsales, el tlamo y la cpsula interna; se deben a degeneracin hialina de la pared. Infartos lacunares: pequeas cavidades (<4 mm) en los ganglios basales, puente y la rama posterior de la cpsula interna, hallazgo en 10% de las autopsias.

39

Otras

lesiones:

aneurismas

en

vasos

extracerebrales,

Hemorragia

subaracnoidea, trombosis cerebral, embolismo cerebral. Otros rganos: Las alteraciones vasculares hipertensivas (incluida la necrosis fibrinoide) se han demostrado tambin en mesenterio, pncreas, bazo, glndulas suprarrenales, piel y vasos musculares de las extremidades. Crisis hipertensivas a) Emergencias hipertensivas: aquellas en las que la PA ha de descenderse en <1h debido a que hay dao evidente a rgano blanco (encefalopata hipertensiva, insuficiencia ventricular izquierda hipertensiva) y que requieren una monitorizacin continua de la PA. ) Urgencias hipertensivas: aquellas en las que la hipertensin no constituye un riesgo inmediato y deben descenderse los niveles tensinales durante las primeras 24 h. Generalmente se trata de hipertensiones con rangos >220 mmHg de sistlica y/o >125 mmHg de diastlica. El objetivo inmediato debera ser alcanzar cifras de 160/100 mmHg. Nifedipino VO es til para las urgencias hipertensivas (crisis hipertensivas), reduce en el 20% las cifras iniciales, carece de efectos secundarios importantes y no requiere monitorizacin del enfermo; dosis de 10-20 mg, que puede repetirse a los 30 min., con una duracin de 4-5 h o 8 h si se han utilizado 30 mg. Las cpsulas deben masticarse. Captopril VO tambin es til, a dosis de 25 MG, que se repite segn necesidad. El descenso de la PA es ms rpido e intenso en la hipertensin maligna. Clonidina VO a 0,1-0,2 mg/h hasta alcanzar el efecto deseado. Por su efecto sedante est contraindicada en pacientes con afeccin del SNC. Diazxido IV a dosis de 50-150 mg en inyeccin rpida (en 10 s), disminuye la PA casi de inmediato. Mediante la perfusin de 300 mg en 3-5 min o dos bolos de 150 mg, se minimiza la hipotensin brusca. Puede administrarse a 10-30 mg/min. A los pocos minutos puede repetirse una nueva dosis. Su accin puede durar hasta 12 h. En nios la dosis es de 1-3 mg/kg de peso corporal. Los efectos secundarios son: nuseas, vmitos, taquicardia, hiperglucemia, hipotensin, isquemia

miocrdica o del SNC y retencin hidrosalina. Los bloqueadores beta potencian

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mucho su accin. Est contraindicado en los casos de aneurismas discantes, isquemia miocrdica (taquicardia y aumento del GC) y hemorragia intracraneal. Nitroglicerina (dador de xido ntrico), a dosis de 5-100 g/min, tiene un inicio de accin rpido y est indicada en pacientes con isquemia miocrdica y en la hipotensin controlada durante la anestesia. Entre los efectos secundarios destacan cefalea, taquicardia, vmitos y metahemoglobinemia. Nitr prusiato sdico en perfusin continua en solucin glucosada al 5%, protegindola de la luz y preparada recientemente, a 0,5-10 g/kg/min (promedio 200 g/min), segn la respuesta. En presencia de insuficiencia renal o en perfusiones prolongadas puede aparecer intoxicacin por tiocianato: confusin mental, obnubilacin e hipotiroidismo. Labetalol IV en perfusin lenta (2 mg/min) en suero salino o glucosado isotnicos, aunque puede usarse en forma de inyeccin rpida. La sobredosis, manifestada por bradicardia, puede tratarse con atropina, y la hipotensin, con adrenalina. Las crisis de broncospasmo pueden combatirse con broncodilatadores selectivos. Una vez alcanzados los niveles tensinales deseados debe suspenderse la perfusin, pues su efecto dura unas 6 h. Verapamilo puede usarse IV en urgencias hipertensivas. La dosis es de 5-10 mg, que puede seguirse de perfusin de 3-25 mg/h. La accin se inicia a los 1-5 min, con una duracin de 30-60 min. Efectos secundarios: bloqueo AV, nusea y vmitos. Hidralazina est especialmente indicada en embarazadas. Sus contraindicaciones son las mismas que las del diazxido. La dosis es de 10 mg IV IM cada 10-15 min hasta obtener el efecto deseado o hasta dosis total de 50 mg. Esta dosis puede repetirse cada 4-6 h, si es necesario.

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EFECTOS DE LA HTA EN EL CUERPO La HTA puede ser lesiva por efectos primarios: 1. Aumento del trabajo del corazn. 2. Lesin de las propias arterias por la presin excesiva. Los efectos del aumento del trabajo del corazn son: Hipertrofia con aumento del peso de dos a tres veces, aumenta el riesgo coronario paralelo al aumento del tejido muscular. Por lo tanto se desarrolla isquemia del ventrculo izquierdo, a medida que aumenta la HTA, esta puede ser suficientemente peligrosa para que la persona sufra angina de pecho. La presin muy elevada en las arterias coronarias desarrolla arteriosclerosis coronaria de manera que pueden morir por oclusin coronaria6. Los efectos de la presin elevada en las arterias7: La presin elevada de las arterias no solo origina esclerosis coronaria, sino tambin esclerosis de los vasos sanguneos en el resto de la economa. El proceso arteriosclertico hace que se desarrollen cogulos de sangre en los vasos y tambin que estos se debiliten .De esta forma los vasos sufren trombosis, o se rompen y sangran gravemente. En estos casos pueden producirse graves lesiones en todos los rganos de la economa. Los dos tipos de lesiones ms importantes que ocurren en la hipertensin son los siguientes:

Hemorragia cerebral, o sea hemorragia de un vaso del cerebro, que destruye zonas locales de tejido enceflico.

Hemorragia de vasos renales dentro del rgano, que destruye grandes zonas de riones y por tanto origina trastornos progresivos de los mismos aumentando ms todava la hipertensin.

6
7

August P. Initial treatment of Hypertension. N Engl J Med. 2003; 348 (7): 610-7

Jinich H. El Clnico y el expediente clnico. Signos y sntomas cardinales de las enfermedades. 3era. Edicin manual moderno Mxico

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JUSTIFICACION La hipertensin es el trastorno cardiovascular ms frecuente, que ocupa el

sptimo lugar de morbilidad a nivel nacional segn el INEGI8. En Mxico la HAS para el ao 2002 ocup la 9 causa de muerte en la poblacin general, con un total de 10, 696 muertes, con tasa de 10.38 defunciones por cada 100, 000 habitantes. Segn el CENSO de poblacin y vivienda 2000, haban 49.7 millones de mexicanos entre los 20 y 69 aos, de los cuales 15.16 millones (30.05%) fueron hipertensos. HAS se conoce como el "asesino silencioso" ya que muchas personas que la padecen ni siquiera lo saben, debido a que la sintomatologa es tarda. En Mxico, el 60% de los individuos afectados desconoce su enfermedad. En un estudio previo en la comunidad del AGEB 115-6 se encontr que hay una poblacin de 1126 personas de las cuales el 7.5%, en el grupo de edad de los 20 a los 60 aos tienen Hipertensin Arterial Sistmica. En estos pacientes se requiere de conocer los factores de RCV (obesidad [especialmente abdominal, diabetes mellitus, sedentarismo, estrs, dieta,

tabaquismo, alcoholismo y alimentacin rica en sodio, por ejemplo). La modificacin de estos factores disminuye el riesgo de complicaciones. Una vez conocida la importancia estos factores en la poblacin, se crearn las estrategias dirigidas del proceso enfermero, encaminadas a atenuarlos o modificarlos y fortalecer hbitos saludables.

Fuente: INEGI/SSA, Informacin Estadstica del Sector Salud y Seguridad Social.

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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL Detectar, disminuir y eliminar los factores de riesgo en personas

hipertensas y su grupo familiar detectada en el diagnostico de salud realizado a la poblacin humana residente en el AGEB 115-6

OBJETIVOS ESPECFICO

1.-Identificar a la poblacin del AGEB- 115-6 con factores de riesgo de desarrollar complicaciones asociadas con hipertensin arterial.

2.-Dar a conocer que es la enfermedad, y los tipos de complicaciones vasculares potenciales en caso de un control inadecuado. Que pueden ser prevenibles si se detectan, minimizan o eliminan los factores de riesgo

3.-Elaborar estrategias de enfermera que eliminen o modifiquen los factores de riesgo.

4.-Llevar a la prctica las estrategias planeadas para el beneficio de la poblacin hipertensa y sus familias.

5.-Empoderar a las personas en su autocuidado creando una conciencia sobre su padecimiento y dao que ocasiona a su salud.

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DISEO Se realizara una investigacin de tipo observacional y de causa-efecto. prospectiva, descriptiva, longitudinal,

Universo: Abarcando una poblacin de 84 familias en las cuales existe un familiar hipertenso y una muestra de 20 casos, contemplando un rango de edad de

Se incluir a la poblacin detectada con Hipertensin en las cedulas aplicadas para el diagnostico de salud ya realizado. La seleccin de los casos en la muestra se llevara a cabo por un mtodo aleatorio (tabla de nmeros randomizados o aleatorio).

Tamao de la muestra: Segn DuPont WD and Plummer WD: PS power and sample size program available for free on the Internet. Controlled Clint Trials, 1997; 18:274

Donde Z=1-96, =0.05, y D es n de poblacin (84 personas hipertensas), 17 total de la muestra aceptando 20% extra para control de personas que rechacen la encuesta y el total del tamao de muestra es de 20.

Criterios de Inclusin: Personas anteriormente identificadas como Hipertensos en la cdula familiar, previamente escogidos por el mtodo de nmeros aleatorios que acepten participar en el estudio.

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Criterios de exclusin: Personas escogidas que no acepten participar en el estudio. Las personas que no se encuentren en su domicilio.

Criterios de Eliminacin: Aquellas personas que habiendo aceptado participar, renuncien a continuar en el estudio. Procesamiento de Datos Se realiza tratamiento estadstico este se llevara acabo a travs de la captura de los datos, con anlisis de tablas y graficas de los mismos, despus de la recoleccin de los datos por aplicacin de la cdula por medio del programa estadstico SPSS Versin 13 en una computadora personal de uno de los

investigadores se presentaran los datos obtenidos por medio de graficas y tablas con el anlisis de los porcentajes y tasas obtenidos de los factores de riesgo que intervienen en el dao a la salud por hipertensin. Los mismos incluyen: cuenta numrica, promedio como medida de tendencia central, desviacin estndar como ndice de dispersin, combinaciones ordenadas, tablas de frecuencia de una variable, grficas de barras, histogramas y polgonos de frecuencia. Los datos se analizarn estadsticamente con la Prueba R de Pearson, previa presentacin con tablas y grficos de correlacin. El informe final se presentar por escrito.

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Recursos Humanos y Materiales Se cuenta con 5 enfermeras generales, estudiantes del curso Postcnico en salud Pblica que trabajaran con la comunidad asignada en el AGEB 115-6 en el desarrollo y la implementacin de estrategias para el progreso de este protocolo.

Las cuales se apoyaran en lo siguientes instrumentos de trabajo para obtener la informacin necesaria en nuestra investigacin: Se cuenta con 2 baumanmetros digitales y uno de brazalete. Una bascula Una cinta mtrica 2 Estetoscopios Lpices, goma, sacapuntas, bolgrafos, hojas.

Dentro de los recursos financieros sern destinados por el equipo de investigacin. A partir de la asignacin del tema del protocolo el da 13 de agosto, se procede a investigacin bibliogrfica para la elaboracin del mismo. Durante la semana del 18 al 22 de agosto este protocolo es revisado por la profesora, Durante la semana del 25 al 29 de agosto las estudiantes se trasladaran a la comunidad para el pilotaje de la cedula, la correccin de posibles fallas, y la recoleccin de los datos para el estudio en las familias elegidas bajo un mtodo aleatorio, la jornada laboral se dar de la siguiente manera, asistencia al centro de salud Miguel ngel Brioso Vasconcelos, se procede a realizar el programa de actividades diarias, el cual se le har entrega a la coordinadora del grupo. Posteriormente el equipo de trabajo se trasladar a la comunidad seleccionada para la aplicacin del instrumento previamente elaborado, revisado por la maestra y los investigadores. 1.-Se ubicaran los domicilios de las familias con familiares hipertensos 2. Se proceder a aplicar la cedula de hipertensin arterial y factores de riesgo. 3.-Detectar dentro del ncleo familiar los factores de riesgo que puedan ser modificables para el control de la hipertensin arterial.

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4.-Ya terminada la recoleccin de la

informacin se proceder a la captura,

presentacin, anlisis de datos e informe del mismo. 5.- Detectados los factores de riesgo en la familia se proceder a elaborar un programa de educacin para la salud y un proceso atencin de enfermera.

Difusin
Hemos considerado que la difusin de los resultados de la investigacin efectuada sean divulgadas a travs de publicaciones de revistas de enfermera, medio

electrnico, presentacin de resultados en la Escuela de Enfermera del ISSSTE, en El Centro de Salud Miguel ngel Brioso Vasconcelos su comunidad adscrita, nuestro medio laboral y someterlo con atencin al comit de salud publica para su aceptacin y de ser posible su publicacin.

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INFORME De la poblacin total de la AGEB 115-6, se encontraron 84 personas con HTAS. El clculo de tamao de muestra fue de 17, a lo que se adiciona 20% por la posibilidad de prdidas. No hubo personas en quienes se tuviera que aplicar criterios de exclusin ni de eliminacin. En el 100% de los casos se cont con la Cdula de Consentimiento Informado, asegurndose que los pacientes pertenecieran a la comunidad y aplicando la encuesta en presencia de un familiar del caso, y de por lo menos dos de los investigadores responsables. El estudio piloto no mostr necesidad de modificaciones a la cdula original. En la poblacin, 90% correspondi a mujeres. El grupo de edad ms comnmente afectado fue el de 59 a 64 aos, con el 25%. La mayora de las personas, 40%, tenan de 1 a 5 aos de inicio del padecimiento; seguidos del grupo de 16 a 20 aos de inicio con 25% de los casos. El 60% de los pacientes se encontraron hipertensos al momento de la entrevista, de ellos el 66.7% se hallaban en Estadio I1. El 90% de los encuestados se ubicaban en grupos de riesgo por circunferencia abdominal. De ellos, el 83% se encontr en riesgo alto2. Estos resultados se reprodujeron al medir ndice de Masa Corporal, donde en 85% de los casos se hall fuera de los rangos de normalidad3. El 85% de los pacientes no realizaba ningn ejercicio fsico. El 15% restante practicaban la caminata. El 70% de los encuestados se dedicaban a las labores del hogar. 25% eran empleados remunerados. El consumo de sodio se midi con 3 reactivos. El 85% de la poblacin usa salero en por lo menos en 2 de 3 comidas; el 80% consume embutidos regularmente; y 40% consume alimentos enlatados. En el 65% de la poblacin se identificaron factores estresantes. De ellos, el 95% correspondieron a causas de relaciones familiares. Solo el 25% de la poblacin tiene adiccin al tabaco. alcoholismo. El 40% de la poblacin inform de algn grado de

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El 95% de los encuestados refiri tomar algn medicamento, de los que el 80% correspondi a medicacin antihipertensiva de diferentes tipos. El 60% usa, adems, de algn tipo de Medicina tradicional; con franco predominio de ts o infusiones. Se encontraron antecedentes familiares de HTAS en 60% de la poblacin, todos ellos en familiares de primer grado. Hubo comorbilidad en 75% de las personas. En 4 de 20 casos esta correspondi a Diabetes mellitus, 1/20 cardipata conocido, y 1/20 con hipercolesterolemia. En relacin a la disponibilidad de servicios de salud, el 60% cuentan con IMSS, 20% SSA, 15% acuden a consulta privada, y 5% al ISSSTE.

La prevalencia de HTAS en la poblacin es de 7.42%. La prevalencia para varones es de 8.5 y de 7% para mujeres. Usando el modelo de correlacin de Pearson, se obtiene una alta correspondencia entre circunferencia abdominal (CA), con el ndice de Masa Corporal (r = 0.83). Lo que significara que cerca de 7 de cada 10 casos en que se usara solo CA como mtodo de medicin, se corresponderan con un IMC, lo que facilitara la labor de escrutinio en una poblacin al hacer innecesario para el personal de salud llevar bscula en las visitas domiciliarias, principalmente de control. Las variables en las que se encontr significado estadstico Variable 1 CA TAS TAD TADi TAD Variable 2 IMC Ed CA AIE IMC Valor de p <0.01 <0.01 0.03 0.05 <0.01

Donde CA = Circunferencia abdominal, IMC ndice de Masa Corporal, TAS = Tensin Arterial Sistlica, Ed = Edad en aos, TAD = Tensin Arterial Diastlica, TADi = Tensin Arterial Diferencial, y AIE = Aos de Inicio de enfermedad

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En estas variables que se encontraron significado estadstico se utilizo la prueba a de F de Fischer esta distribucin de probabilidad se usa como estadstica de prueba, para probar si en dos muestras que provienen de una poblacin poseen varianzas iguales, es til para determinar si la poblacin tiene una mayor variacin que la otra y se aplica tambin para comparar varias medias poblacionales En ambas situaciones, las poblaciones deben ser normales y los datos tener al menos la escala de intervalos. Al analizar los datos resalta la importancia de la relacin que existe entre el ndice de masa corporal fuera de los rangos de normalidad y la tensin arterial diastlica elevada deacuerdo con los indicadores establecidos la OMS, el ndice de masa corporal y la circunferencia abdominal con riesgo elevado para enfermedades cardiovasculares aunado a los factores de riesgo para individuos hipertensos que contribuyen a complicaciones potenciales de su enfermedad y que se entre lazan con (el sedentarismo, alimentacin etc.) por lo tanto se concluye es apremiante trabajar en estos, para minimizar los daos o eliminarlos totalmente en beneficio de la salud de las personas y de sus familias.

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BIBLIOGRAFA 1. Int National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JoJAMA 2003; 289 (19): 2560-72 2. Chaundry SI, Krumholz HM, Foody LM. Systolic Hypertension in Older Persons. JAMA. 2004; 292 (9): 1074-8. 3. August P. Initial treatment of Hypertension. N Engl J Med. 2003; 348 (7): 610-7 4. Jinich H. El Clnico y el expediente clnico. Signos y sntomas cardinales de las enfermedades. 3era. Edicin manual moderno Mxico 2000 5. Wyngarden, J.B., Smith, LL.h, Benntt, J.C.Cecil Tratado de medicina interna 19ed.Vol.Interamericana, 1994 pg. 290-300 6. NOM -2008 ssa-2002 Regulacin de los servicios de salud de atencin y organizacin y control y vigilancia del ejercicio. Expert Panel on Detection7. Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285(19): 2486 8. Garca Romero, Faure, Garca Barrios, Gonzlez Metodologa de la investigacin en salud McGraw-Hill interamericana Editores S. A. de C. V.1999 9. Goodman G, A.: Las bases farmacolgicas de la teraputica 8va.ed.Mxico editorial panamericana, 1991. 10. OPS condiciones de Salud de las Amricas Boletn OPS, 1994. 11. NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial. 12. Polit Hungler Investigacin cientfica en ciencias de la salud McGraw-Hill Interamericana 6ta. Edicin agosto 2005 Mxico.

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ANEXOS

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ANEXO N 1| Cdula de Factores de Riesgo e Hipertensin Arterial

FICHA DE IDENTIFICACIN

FOLIO__________ FECHA DE INGRESO AL ESTUDIO____________________ APELLIDOS Y NOMBRE_____________________________________________ DOMICILIO_______________________________________________________

TELEFONO____________________EDAD_________ SEXO___________ AOS DE PADECER LA ENFERMEDAD___________________________

PESO____________CINTURA CM__________CLCULO DE IMC____________

TALLA__________

FECHA Y REG. T/A__________

1.- HACE UD EJERCICIO. SI ( )

NO ( )

2.- TIPO DE EJERCICIO QUE REALIZA____________________

3.- CON QUE FRECUENCIA__________________________________

4.- QU ES LO QUE ACOSTUMBRA COMER?_____________________

5.- CUNTAS VECES COME AL DIA?__________________________________

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6.-LOS ALIMENTOS LOS PREPARA EN CASA O DONDE LOS CONSUME?____________________________________________________

7.- ACOSTUMBRA A COMER EMBUTIDOS, ENLATADOS O AHUMADOS? (pan, leche, helados) __________________________________________________

8.- UTILIZA EL SALERO DURANTE SU COMIDA? ____________________

9.-CUANTAS VECES?_______________________ 10. -CUAL ES SU ACTIVIDAD LABORAL?___________________________ 11.-TIEMPO DE JORNADA LABORAL________________________________

12.-SE SIENTE ESTRESADO SI ( )

NO ( )

13.- POR QUE?______________________________________________

14.- UTILIZA ALGUN MEDIO DE RELAJACION? SI ( )

NO ( )

15.- CUAL?_____________________________________________________

16.- FUMA SI ( ) NO ( ) 17.- TIEMPO DE FUMAR?__________________________________________

18 CANTIDAD DE CIGARROS AL DA__________________________________

19.-CONSUME BEBIDAS ALCOHLICAS SI ( ) NO ( )

20.- HACE CUANTO TIEMPO?________________________________________

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21.- CON QUE FRECUENCIA?____________________________________

22.- TOMA ALGUN MEDICAMENTO? SI ( ) NO ( ) 23.- CUAL?___________________________________________________

24.- CON QUE FRECUENCIA Y FINALIDAD?__________________________

25.-CUANDO USTED SE ENFERMA CON QUIEN ACUDE USTED?___________________________________________________________

26.- UTILIZA REMEDIOS CASEROS?__________________________________ _________________________________________________________________

27.- TIENE FAMILIARES CON HIPERTENSION? SI ( ) NO ( )

28.- QUE PARENTESCO TIENEN?___________________________________

29.- TIENE PASATIEMPOS? SI ( ) NO ( )

30- COMO CUALES?___________________________________________

31.- COMO SON SUS RELACIONES INTRA FAMILIARES? Buenas ( ) Regulares ( ) Malas ( )

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32.- TIENE ALGUN OTRO PADECIMIENTO? SI ( ) N0 ( )

33.- CUAL?_______________________________________________________ __________________________________________________________________

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ANEXO N2

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, ___________________________ , acepto participar en el estudio llevado a cabo por las estudiantes del Curso Postcnico en Salud Pblica, como parte de los requisitos de la Practica de este curso. Las estudiantes me han informado que el propsito del estudio es conocer los factores de riesgo para complicaciones de hipertensinEntiendo que mi participacin en este estudio es voluntaria, y que slo me tomar 10 minutos el llenar el cuestionario. Puedo negarme a participar de este estudio en cualquier momento y retirarme si as lo deseo, sin que esta accin con lleve ninguna penalidad. Adems, es de mi conocimiento que si alguna pregunta me causa incomodidad no estoy obligado a contestarla. Comprendo la importancia de mi participacin en el estudio y el uso que se le dar a la informacin que ofrecer al participar del mismo. Comprendo que este cuestionario no requiere que me identifique. De igual forma, toda la informacin que provea para dicho estudio permanecer en estricta confidencialidad. Solamente tendrn acceso a dicha informacin las estudiantes investigadoras y su equipo de trabajo. Me comprometo contestar el cuestionario con la mayor sinceridad posible. Si en algn momento deseo obtener informacin adicional sobre este estudio, puedo contactar a las estudiantes al telfono 55239853

_____________________ _____________ Firma del participante Fecha

______________________ _____________ Firma del investigador Fecha

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ANEXO N 3

Tcnica de Medicin de la PA El control de la presin arterial comienza con una adecuada medicin que lleva a un buen diagnstico de la misma y a un tratamiento adecuado. La importancia de la correcta medicin reside en el hecho de que con un error sistemtico de medicin, una subestimacin de la verdadera presin arterial de 5 mm podra significar que 21 millones de personas pudieran beneficiarse del tratamiento antihipertensivo; y por el contrario, un error sistemtico de 5 mmHg podra clasificar errneamente a 27 millones de personas como hipertensas cuando no lo son y exponerlos a los riesgos de los medicamentos antihipertensivos. El Estndar de Oro para la medicin de la presin arterial es la medida intraarterial con catter, tambin llamada presin arterial directa; sin embargo, por su precisin, reproducibilidad, rentabilidad y adecuado conocimiento, el

esfigmomanmetro de mercurio (Riva-Rocci, 1896) generalmente se mantiene como el Estndar de Oro para la medicin de la presin arterial en la clnica, sobre todo comparndolo contra otro tipo de dispositivos para la medicin de la presin arterial. Cuando se comparan los hallazgos de las lecturas intrarteriales con la tcnica auscultatoria, la Fase I de Korotkoff aparece de 3-15 mmHg por debajo de la presin sistlica intraarterial (promedio 3mmhg) y la fase V desaparece de 3-9 mmHg sobre la presin diastlica verdadera (promedio 9 mmHg) De estos dispositivos, el esfigmomanmetro aneroide es el que ms se acerca al de mercurio en precisin, dando lecturas de tan solo 4-7 mmHg menores, pero debe ser calibrado con uno de mercurio y con cada uso va perdiendo precisin y debe ser calibrado cada 6 meses. Los dispositivos para uso ambulatorio en casa son poco precisos porque no estn bien estandarizados, son oscilmetros y utilizan algoritmos para calcular la presin arterial; su principal implicacin es descartar la hipertensin de bata blanca, descartar la HAS cuando los valores son limtrofes, identificar hipertensin nocturna, resistencia al tratamiento, hipertensin en el

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embarazo, y auto monitoreo (para mayor informacin consltense referencias 11 y 12). Estos mtodos anteriormente mencionados se conocen como presin arterial indirecta o esfigmomanometra; y la tcnica usada es la descrita por Riva-Rocci y Korotkoff (1910) y lleva ms de 100 aos utilizndose. Sin embargo, hay muchas fuentes de error en las mediciones, tanto de los instrumentos, como del observador; y la mayor parte de las veces el error lo comete el observador. Los errores en el equipo son: mal calibracin, mal uso, mal estado, medida inadecuada del brazal (uno muy chico sobreestima la presin y uno muy grande la subestima). Los errores del observador ms frecuentes son: Error sistemtico: pobre concentracin, baja audicin, confusiones o desconocimiento, desconocimiento de los ruidos de Korotkoff. Preferencia por dgitos: tendencia a redondear a 0 a 5. Errores en su tcnica: excesiva rapidez al desinsuflar el manguito, observador no se halla cerca de la columna de mercurio con la vista a nivel del menisco. Perjuicio del observador o tendencias: tendencia a registrar mediciones

favorables en jvenes con valores reales limtrofes; categorizar hipertensos a obesos o pacientes de edad media con valores limtrofes. Este es quiz la fuente principal de error. Anchura normal del brazal para adultos es 13-15 cm. (largo 30-35 cm); pero la dimensin de la bolsa interior de goma es muy importante, debe ser lo bastante ancha para cubrir dos tercios de la longitud del brazo y suficientemente larga para abarcar al menos 80% de su circunferencia. Debe medir: en nios (mxima circunferencia del brazo 17 cm.) 4 x 13 cm., adolescentes y adultos muy delgados (circunferencia de brazo 26 cm.) 10 x 26 cm., la mayora de los adultos (circunferencia de brazo 33 cm.) 12 x 26 cm. y en obesos (circunferencia de brazo 50 cm.) 12 x 40.

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Consideraciones en la toma de la presin arterial El tamizaje de adultos para detectar la HAS es altamente costo-efectivo. Sin embargo, es necesario considerar los factores que hacen que vare la presin arterial. La presin arterial sistmica difiere con cada latido cardiaco, con el ciclo respiratorio, minuto a minuto (4 mm de presin arterial sistlica y 2-3 mmHg de diastlica) y da con da (5-12 mmHg de sistlica y 6-8 mmHg de diastlica) con un ciclo circadiano (15/12 mmHg ms baja en la noche que en el da). Las influencias en la presin arterial pueden ser significantes, llevando a incrementos de hasta 20 mmHg, y si son ignorados o no reconocidos, se puede diagnosticar errneamente hipertensin. Los factores bien conocidos que afectan las lecturas en ms de 5 mmHg son: hablar, exposicin aguda al fro, reciente ingesta de alcohol, posicin incorrecta del brazo, tamao incorrecto del brazal, consumo de nicotina. Adems, el efecto de bata blanca eleva la toma de presin arterial hasta 20/10 mmHg en hasta 20% de los pacientes. La hipertensin de bata blanca es aquella que aparece slo en las ocasiones en las que el paciente visita los servicios de salud, es mayor a 140/90 mmHg y el promedio de lecturas ambulatorias son <135/85 mmHg. Las claves para detectar la presencia de este efecto son: mediciones clnicas persistentemente elevadas en ausencia de dao orgnico por hipertensin, altas mediciones relacionadas con sntomas de hipotensin postural, marcada discrepancia entre las lecturas obtenidas por el clnico y aquellas obtenidas en otras situaciones. Para demostrarlo, se puede realizar una medicin ambulatoria de la presin arterial durante 24 horas. Aunque es asociada con un bajo riesgo cardiovascular, es necesaria la evaluacin posterior de estos pacientes, porque puede progresar a hipertensin definitiva. Mediciones de la presin arterial en sujetos especiales: Nios. Los sonidos de Korotkoff no son audibles en todos los nios, sobre todo en los menores de 5 aos. Por esta razn, si se escuchan, es preferible considerar solamente la presin sistlica, o se puede realizar deteccin con Doppler, ultrasonido u oscilometra.

61

Adultos mayores. Son ms propensos a pseudo hipertensin, efecto de bata blanca. Adems, debe tomarse su presin de pi rutinariamente, porque son ms propensos a hipotensin postural.

Personas obesas. Requieren brazal de tamao adecuado. Arritmias. Hay mayor variacin latido a latido que dificulta la medicin de la presin arterial real. Embarazo. En algunos casos los ruidos de fase IV de Korotkoff son audibles hasta los 0 mmHg, entonces, en estos casos, es decir, no hay fase V (desaparicin de los sonidos). Entonces, deber considerarse la fase IV

(atenuacin y cambio de tono de los ruidos) como la medida de presin diastlica. La diferencia de presin entre ambos brazos generalmente difieren, pero en 20% de los pacientes se presenta una diferencia >10 mmHg. Si la diferencia es

mayora 20 mmHg de sistlica o 10 mmHg de diastlica, y son presentes en al menos tres mediciones consecutivas el paciente deber referirse a un centro cardiovascular para evaluacin futura.

Procedimiento para medir la presin arterial Hay diversas tcnicas descritas desde principios del siglo XX, pero la tendencia actual a estandarizar las mediciones llev a la elaboracin de lineamientos para realizar estas mediciones. La tcnica que se presenta a continuacin es la recomendada por la American Heart Asociacin, establecida desde 1993 y es la siguiente: 1. Sentar al paciente tranquilo, en un ambiente calmado, los pies con las plantas en el suelo, y la espalda recargada en el respaldo, con su brazo en muy ligera flexin descansando sobre una superficie dura u otro soporte de manera que el paciente no haga fuerza y el punto medio del brazo quede a la altura del corazn. 2. Estimar por inspeccin la medida del brazal que se usar. Se mide en el punto medio entre el acromion y el olecranon.

62

3. Palpar la arteria braquial y poner el brazal de manera que el punto medio de la bolsita inflable quede sobre el pulso de la arteria braquial, entonces se ajusta el brazal sobre el brazo, sin dejarlo muy flojo, pero sin ajustarlo demasiado. El borde inferior del brazal deber quedar 2-3 cm sobre el pliegue de la fosa cubital, el sitio donde se colocar la cabeza del estetoscopio. 4. Colocar el manmetro de mercurio o el marcador del aneroide en el centro de nuestra visin, fcilmente observable. La mirada deber seguir el menisco de la columna de mercurio. No permitir que las mangueras choquen o se enreden entre ellas. 5. Palpar el pulso braquial o radial y comenzar a insuflar el brazal rpidamente hasta los 70 mmHg, e incrementar a intervalos de 10 mmHg. Notar el nivel al cual el pulso desaparece y subsecuentemente reaparece durante la desuflacin. Este mtodo (palpatorio), provee una aproximacin preliminar de la presin arterial sistlica, para establecer el nivel adecuado de insuflacin cuando la medicin se haga por auscultacin. El mtodo palpatorio es particularmente til para evitar subinsuflacin del brazal en pacientes con brecha auscultatoria (silencio entre la fase I y II de Korotkoff); y la sobre insuflacin en aquellos con presin arterial muy baja. 6. Colocar las piezas para odo del estetoscopio en los canales auditivos, cambiar la cabeza del estetoscopio a la posicin para menor frecuencia (campana presin leve en los modelos de diafragma ajustable), confirmar la posicin escuchando la cabeza del mismo mientras es golpeada ligeramente. Tambin se puede utilizar el diafragma, ya que la sensibilidad auditiva es casi tan buena como con la campana (que es superior). 7. Colocar la cabeza del estetoscopio sobre la arteria braquial, justo sobre la fosa ante cubital en su porcin medial, firmemente pero no apretando, cuidando que toda la superficie de la campana o diafragma est sobre la piel y que quede debajo del borde del brazal. 8. Inflar rpidamente el brazal y llevarlo 20-30 mmHg sobre el nivel previamente establecido mediante palpacin, luego, abrir parcialmente la vlvula y desinflar

63

a 2 mm Hg. /seg., cuando se escuche la aparicin de los ruidos de Korotkoff (fase I). 9. Escuchar atentamente hasta el nivel en que los ruidos comienzan a disminuir en intensidad y frecuencia (Fase IV) y el momento en que ellos desaparecen (fase V). Durante el periodo en que los ruidos de Korotkoff son audibles, la desuflacin del brazal no debe ser mayor a 2 mm Hg/latido del pulso. 10. Despus de la desaparicin de los sonidos de Korotkoff, el brazalete debe ser desinflado lentamente al menos otros 10 mmHg ms, para asegurarse que no son audibles otros sonidos; entonces, se puede desinflar rpidamente y por completo el brazal, y el sujeto podr descansar al menos 30 segundos. 11. La presin sistlica (Fase I) y diastlica (Fase V) deber anotarse de inmediato, redondeando (hacia arriba) a los 2 mmHg ms cercanos. Anotar la fecha, hora, brazo y posicin del sujeto. 12. La medicin deber repetirse despus de 30 segundos y las 2 lecturas promediadas. 13. En la primera visita deber tomarse la presin de ambos brazos, y en el que se mida mayor presin ser usado en las visitas subsecuentes. 14. Pueden realizarse mediciones adicionales, en el mismo brazo o en el otro, y en posiciones diferentes

64

ANEXO N 4

NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial Deteccin o tamizaje, a la bsqueda activa de personas con hipertensin arterial no diagnosticada, o bien en alto riesgo de desarrollarla. 3.11 Dieta, al conjunto de alimentos, naturales y preparados, que se consumen cada da. 3.12 Educacin para la Salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva. 3.13 Factor de riesgo, al atributo o exposicin de una persona, una poblacin o el medio que est asociado a una probabilidad. 3.14 Grupos de ayuda mutua, a la organizacin en grupo de los propios pacientes, para facilitar su educacin y autocuidado de la Salud en las unidades del Sistema Nacional de Salud. Individuo en riesgo, al individuo con uno o varios factores de riesgo para llegar a desarrollar HAS.

65

3.19 Instrumento de deteccin, al procedimiento o prueba para identificar sujetos sospechosos de padecer la enfermedad, cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacin, tomando como parmetro de referencia el mtodo o mtodos aceptados como pruebas diagnstico Plan de Trabajo

Durante la semana del 18 al 22 de agosto este protocolo es revisado por la profesora, Durante la semana del 25 al 29 de agosto las estudiantes se trasladaran a la comunidad para el pilotaje de la cedula, la correccin de posibles fallas, y la recoleccin de los datos para el estudio en las familias elegidas bajo un mtodo aleatorio, la jornada laboral se dar de la siguiente manera, asistencia al centro de salud Miguel ngel Brioso Vasconcelos, se procede a realizar el programa de actividades diarias, el cual se le har entrega a la coordinadora del grupo. Posteriormente el equipo de trabajo se trasladar a la comunidad seleccionada para la aplicacin del instrumento previamente elaborado, revisado por la maestra y los investigadores. 1.-Se ubicaran los domicilios de las familias con familiares hipertensos 2. Se proceder a aplicar la cedula de hipertensin arterial y factores de riesgo. 3.-Detectar dentro del ncleo familiar los factores de riesgo que puedan ser modificables para el control de la hipertensin arterial. 4.-Ya terminada la recoleccin de la informacin se proceder a la captura,

presentacin, anlisis de datos e informe del mismo. 5.- Detectados los factores de riesgo en la familia se proceder a elaborar un programa de educacin para la salud y un proceso atencin de enfermera.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES Elaboracin del protocolo Revisin del protocolo Recoleccin de datos en la comunidad Captura, presentacin y anlisis de datos Informe de la investigacin.

LUNES

MARTES

MIERCOLES 13-08-08 20-08-08

JUEVES 14-08-08 21-08-08 28-08-08

VIERNES 15-08-09 22-08-09 29-08-08

25-08-08

26-08-08

27-08-08

8-09-08

09-09-08

10-09-08

11-09-08

12-09-08

17-09-08

18-09-08

19-09-09

67

Cuadros y Graficas

Cuadro #1 Genero de las personas encuestadas En el AGEB 115-6 en agosto 2008 Sexo Frecuencia Porcentaje Femenino Masculino 20 100.0% Total Fuente: encuesta de factores de riesgo e hipertensin Arterial 18 2 90.0% 10.0%

Cuadro # 2 Rango de edades de las personas encuestadas en el AGEB 115-6 En agosto 2008 Rango de edades Frecuencia Porcentaje De 47 aos a 52 De 53 a 58 aos 5 De 59 aos a 64 3 De 65 a 70 aos 3 De 71 a76 aos 3 De 77 a 82 aos 1 De 83 a 88 aos 20 100.0% Total Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial 5.0% 15.0% 15.0% 15.0% 25.0% 2 3 10.0% 15.0%

68

GRAFICA # 1 Edad y sexo de los encuestados en el AGEB 115-6 durante el mes de agosto

Sexo Femenino
De 83 a 88 aos De 77 a 82 aos De 71 a76 aos De 65 a 70 aos De 59 aos a 64 De 53 a 58 aos De 47 aos a 52

Masculino
De 83 a 88 aos De 77 a 82 aos De 71 a76 aos De 65 a 70 aos De 59 aos a 64 De 53 a 58 aos De 47 aos a 52

Edad

Numero

Numero

Fuente: Cuadro # 1 y 2 De sexo y edad

69

Cuadro # 3 Aos de padecer la enfermedad en los encuestados En el AGEB 115-6 Agosto 2008
Aos de padecer la enfermedad De 1 a 5 aos De 6 a 10 aos 3 De 11 a 15 5 De 16 a 20 aos 1 De 26 a 30 aos 20 Total Fuente: encuestas de factores de riesgo e hipertensin 100.0% 5.0% 25.0% 15.0% Frecuencia 8 3 Porcentaje 40.0% 15.0%

70

Grafica # 2 Aos de padecer la enfermedad de los encuestados en el Ageb 115-6 durante Agosto 2008
40.0%

30.0%

Porcentaje

20.0%

10.0%

0.0% De 1 a 5 aos De 6 a 10 aos De 11 a 15 De 16 a 20 aos De 26 a 30 aos

Aos de Padecer la enfermedad

Fuente: cuadro #3

71

Cuadro # 4 Registro de tensin arteria en los encuestados en el AGEB 115-6 Durante agosto 2008 Clasificacin arterial Frecuencia Porcentaje Optima Normal 2 Normal alta 8 Hipertensin estadio I 2 Hipertensin estadio II 2 Hipertensin estadio III 20 100.0% Total Fuente: encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial 10.0% 10.0% 40.0% 10.0% 4 2 20.0% 10.0%

72

Grafica # 3 Representa el registro de la toma de la tensin arterial en los encuestados del AGEB 115-6 durante Agosto 2008
40.0%

30.0%

Porcentaje

20.0%

10.0%

0.0% Optima Normal Normal alta Hipertensin estadio I Hipertensin estadio II Hipertensin estadio III

Registro de Tensin Arterial

Fuente: Cuadro # 4 registro de tensin Arterial.

73

Cuadro # 5 Peso de los encuestados en el AGEB 115- 6 En agosto 2008 Peso Frecuencia Porcentaje De 56 kg. a 65 kg. De 66 kg. a 75 kg. 6 De 76 kg. a 85 kg. 1 De 96 kg. a 105 kg. 1 106 kg. o ms 20 Total
Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin

10 2

50.0% 10.0% 30.0% 5.0% 5.0% 100.0%

74

Grafica # 4 Representa el peso de las personas encuestadas en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008
50.0%

40.0%

Porcentaje

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% De 56 kg. a 65 kg. De 66 kg. a 75 kg. De 76 kg. a 85 kg. De 96 kg. a 105 kg. 106 kg. o ms

Peso

Fuente: Cuadro # 5 Peso.

75

Cuadro # 6 Circunferencia abdominal Circunferencia Frecuencia Abdominal Sin Riesgo 2 3 Riesgo Elevado 15 Riesgo Alto

Porcentaje 10.0% 15.0% 75.0%

20 100.0% Total Fuente: Encuesta de factores de riesgo e hipertensin

76

Grafica # 5 Circunferencia abdominal de los encuestados en el Ageb 115-6 durante Agosto 2008
80.0%

60.0%

Porcentaje

40.0%

20.0%

0.0% Sin Riesgo Riesgo Elevado Riesgo Alto

Circunferencia abdominal

Fuente: Cuadro # 6

77

Cuadro # 7 ndice de Masa Corporal IMC Frecuencia IMC Normal 3 6 Pre obeso 4 Obeso I 4 Obeso II 3 Obesidad III 20 Total
Fuente: Encuesta de factores de riesgo e hipertensin

Porcentaje

15.0% 30.0% 20.0% 20.0% 15.0% 100.0%

78

Grafica # 6 ndice de Masa corporal en los encuestados de AGEB 115-6 durante Agosto 2008
30.0%

25.0%

20.0%

Porcentaje

15.0%

10.0%

5.0%

0.0% IMC Normal Pre obeso Obeso I Obeso II Obesidad III

Indice de Masa Corporal

Fuente: Cuadro # 7

79

Cuadro # 8 Ejercicio que realizan los encuestados del Ageb 115-6 durante Agosto 2008 Tipo de Ejercicio Frecuencia Porcentaje ninguno Caminar 20 Total
Fuente: Encuesta de factores de riesgo e hipertensin

17 3

85.0% 15.0% 100.0%

Grafica # 7 Ejercicio que realizan las personas encuestadas del AGEB 115-6 durante Agosto 2008

100.0%

80.0%

Porcentaje

60.0%

40.0%

20.0%

0.0% ninguno Caminar

Tipo de Ejercicio que realiza

Fuente: Cuadro # 8

80

Cuadro # 9 Frecuencia con que realiza el ejercicio de los encuestados En el AGEB 115- 6 Durante Agosto Frecuencia con que lo realiza Nunca Cada tercer da 20 Total
Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin

Nmero de personas 16 4

Porcentaje 80.0% 20.0% 100.0%

Grafica # 8 Frecuencia con que realizan ejercicio los encuestados en el AGEB 115 -6 Agosto 2008
20

15

Personas

10

0 Nunca Cada tercer dia

Frecuencia con que lo realiza

Fuente: cuadro # 9

81

Cuadro # 10 consumo de productos embutidos en los Encuestados en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008 Consume Frecuencia Porcentaje Embutidos si 16 80.0% 4 20.0% No 20 100.0% Total
Fuente encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial

Grafica # 9 de consumo de productos embutidos en los encuestados en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008

80.0%

60.0%

Porcentaje

40.0%

20.0%

0.0% si No

Consume embutidos
Fuente: Cuadro # 10

82

Cuadro # 11 Consumo de productos enlatados en los encuestados En el AGEB 115-6 Agosto 2008 Consume Numero de Porcentaje productos personas enlatados 8 Si 12 No 20 Total
Fuente: encuesta de factores de riesgo e hipertensin arterial

40.0% 60.0% 100.0%

Grafica # 10 Consumo de productos enlatados en los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008
60.0%

50.0%

40.0%

Porcentaje

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% Si No

Consume productos enlatados

Fuente: Cuadro # 11

83

Cuadro # 12 Numero de veces que utiliza el salero de los encuestados en el AGEB 115-6 durante el mes de Agosto Utiliza salero Frecuencia Porcentaje 15 ninguna vez 3 de 2 a 3 veces 2 Todas las necesarias
20 Total Fuente: Encuestas de factores de riego e Hipertensin 100.0%

75.0% 15.0% 10.0%

Grafica # 11 Numero de veces que utilizan el salero los encuestados del AGEB 115-6 en Agosto

80.0%

60.0%

Porcentaje

40.0%

20.0%

0.0% ninguna vez de 2 a 3 veces Todas las necesarias

Numero de veces que utiliza el salero

84

Cuadro # 13 Actividad laboral de los encuestados en el AGEB 115-6 Durante Agosto 2008 Actividad Hogar Empleado 1 Chofer 20 Total
Fuente: Encuestas de factores de riego e hipertension arterial

Frecuencia 14 5

Porcentaje 70.0% 25.0% 5.0% 100.0%

85

Grafica # 12 Actividad laboral de los encuestados en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008

Actividad laboral
Hogar 70 % Empleado 25 % Chofer 5 %

Fuente: Cuadro # 13

86

Cuadro # 14 Se siente bajo estrs de los encuestados En el AGEB 115-6 Agosto 2008 Se siente Frecuencia Porcentaje bajo estrs Si 13 65.0% 7 35.0% No 20 100.0% Total
Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial

87

Grafica # 13 Se siente bajo estrs aplicada a los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008
70.0%

60.0%

50.0%

Porcentaje

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% Si No

Se siente estresado

Fuente: Cuadro # 14

88

Cuadro # 15 Motivo del estrs de los encuestados en el AGEB 115- 6 Durante Agosto 2008 Motivo Frecuencia Porcentaje situacin econmica Problemas familiares 7 No existe motivo 1 Por las condiciones de la vivienda 20 Total
Fuente: encuesta de factores de riesgo e hipertensin arterial

4 8

20.0% 40.0% 35.0% 5.0%

100.0%

89

Grafica # 14 Motivo del estrs de los encuestados en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008

por las condiciones de la vivienda

No existe motivo

Motivo del estres

Problemas familiares

Annotation

situacin economica

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

Porcentaje

Fuente: Cuadro # 15

90

Cuadro # 16 Habito de fumar de los encuestados en el AGEB 115-6 Durante Agosto 2008 Fuma Frecuencia Porcentaje 5 Si 15 No 20 Total
Fuente: encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial

25.0% 75.0% 100.0%

Grafica # 15 habito de fumar de los encuestados en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008
80.0%

60.0%

Porcentaje

40.0%

20.0%

0.0% Si No

Fuma

Fuente: Cuadro # 16

91

Cuadro # 17 consumo de bebidas alcohlicas de los Encuestados del AGEB 115-6 durante Agosto 2008 Bebe Frecuencia Porcentaje 40.0% Si NO 20 Total
Fuente: encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial

8 12

60.0% 100.0%

92

Grafica # 16 consumo de bebidas alcohlicas de los encuestados en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008
12

10

Nmero de Personas

0 Si NO

Consume bebidas alcoholicas

Fuente: Cuadro # 17

93

Cuadro # 18 consume algn medicamento en los encuestados Del AGEB 115-6 Durante Agosto 2008 Toma Frecuencia Porcentaje medicamentos Si 19 95.0% 1 5.0% No 20 100.0% Total
Fuente:Encuestas de factores de riesgo e hipertension arterial

94

Grafica # 17 Consume algun medicamento de los encuestados en el AGEB 115-6durante Agosto 2008

100.0%

80.0%

Porcentaje

60.0%

40.0%

20.0%

0.0% Si No

Toma algn medicamento

Fuente: Cuadro # 18

95

Cuadro # 19 Que tipo de medicamento toman los encuestados en El AGEB 115-6 Agosto 2008 Medicamento Frecuencia 16 Antihipertensivo 1 ninguno 3 otros
20 Total Fuente: encuestas de factores de riego e hipertensin arterial 100.0

Porcentaje 80.0% 5.0% 15.0%

96

Grafica # 18 Tipo de medicamento que toman los encuestados en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008

20

15

Nmero de personas

10

0 Anthipertensivos ninguno otros

Que tipo de medicamento toma

Fuente: cuadro # 19

97

Cuadro # 20 familiares con hipertensin arterial de los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008 Familiares Frecuencia Porcentaje hipertensos Si 12 60.0% 8 40.0% No 20 100.0% Total
Fuente: encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial

Grafica # 19 Familiares con hipertensin arterial de los encuestados en el AGEB 115-6 Durante Agosto 2008
60.0%

50.0%

40.0%

Porcentaje

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% Si No

tiene familiares con hipertensin?

Fuente: cuadro # 20

98

Cuadro # 21 Tipo de parentesco con familiares con hipertensin De los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008 Tipo de Parentesco Frecuencia Porcentajes Padres Hermanos 3 Hijos 1 primos hermanos 4 esposo (a) 7 Ninguno 20 Total
Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial

2 3

10.0% 15.0% 15.0% 5.0% 20.0% 35.0% 100.0%

99

Grafica # 20 Tipo de parentesco de familiares con hipertensin de los encuestados en el AGEB 115-6 durante Agosto 2008
40.0%

30.0%

Porcentaje

20.0%

10.0%

0.0% Padres Hermanos Hijos primos hermanos esposo (a) Ninguno

Tipo de parentesco

Fuente: Cuadro # 21

100

Cuadro # 22 Tiene algn otro padecimiento los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008
Existe otro padecimiento Si No 20 Total Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial 100.0% Frecuencia 15 5 Porcentaje 75.0% 25.0%

Grafica # 21 tienen algn otro padecimiento los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008
80.0%

60.0%

Porcentaje

40.0%

20.0%

0.0% Si No

Tiene algn otro padecimiento

Fuente: Cuadro # 22

101

Cuadro # 23 Que otro tipo de padecimiento tienen los encuestados En el AGEB 115-6 Agosto 2008 Padecimiento diabetes cardiopata 1 Osteoporosis 1 Hipercolesterinemia 8 otros 5 Ninguno 20 100.0% Total Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial 25.0% 40.0% 5.0% 5.0% Frecuencia 4 1 Porcentaje 20.0% 5.0%

102

Grafica # 22 Tipo de padecimiento que tienen los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008
40.0%

30.0%

Porcentaje

20.0%

10.0%

0.0%
diabetes cardiopata Osteoporosis Hipercolesterinemia otros Ninguno

Que otro padecimiento

Fuente: Cuadro # 23

103

Cuadro # 24 Representa a los hipertensos con tratamiento farmacolgico Encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008 Hipertenso Numero de Porcentaje personas Con Tratamiento 16 80.0% 4 20.0% Sin tratamiento 20 100.0% Total
Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial

Grafica # 23 Hipertenso con tratamiento farmacolgico encuestado en el AGEB 115-6 Agosto 2008
80.0%

60.0%

Porcentaje

40.0%

20.0%

0.0% Con Tratamiento Sin tratamiento

Hipertenso con tratamiento farmacologico

Fuente Cuadro # 24

104

Cuadro # 25 Uso de Medicina Tradicional en los encuestados Del AGEB 115-6 Agosto 2008 Utiliza Numero de Porcentaje Medicina personas Tradicional si 12 60.0% 8 40.0% No 20 100.0% Total
Fuente: Encuestas de factores de riesgo e hipertensin arterial

105

Grafica # 24 Uso de Medicina Tradicional en los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008
60.0%

50.0%

40.0%

Porcentaje

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% si No

Medicina tradicional

Fuente: Cuadro # 25

106

Cuadro # 26 Tipo de Medicina Tradicional que utilizan los encuestados En el AGEB 115-6 Agosto 2008 Medicina Tipo Porcentaje tradicional que utiliza Infusiones 12 60.0% 8 40.0% Ninguno 20 100.0% Total Grafica # 25 Tipo de Medicina Tradicional que utilizan los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008
60.0%

50.0%

40.0%

Porcentaje

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% Infusiones Ninguno

Que tipo de mediciona tradicional

Fuente: Cuadro # 26

107

Cuadro # 27 Tipo de Derechohabiencia de los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008 Tipo IMSS ISSSTE 4 SSA 3 Medico Particular 20 Total Fuente: Encuestas de factores de riesgos e hipertensin. 100.0% 15.0% 20.0% Numero de personas 12 1 Porcentaje 60.0% 5.0%

108

Grafica # 26 Tipo de Derechohabiencia de los encuestados en el AGEB 115-6 Agosto 2008

Grafica de tipo de derechohabiencia

Tipo de Derechohabiencia
IMSS 60 % ISSSTE 5 % SSA 20 % Medico Particular15 %

Fuente: Cuadro # 27

109

Fotos de Trabajo en la Comunidad del AGEB 115-6

Centro de Salud Dr. Angel Brioso Vasconcelos

110

Firma del consentimiento informado en la comunidad

111

Toma de antropometra

112

Trabajo en la comunidad

113

Llenado de encuestas

114

Toma y registro de Tensin arterial

115

Orientacin a los individuos hipertensos

116

Comunidad donde se trabajo

117