Fecha de impresin : Martes, 10 de Enero 2012

Holoprosencefalia

-Definicin del problema -Clasificacin -Sntomas -Causas: -Diagnstico -Tratamiento -Prevencin -Pronsticos -Incidencia -Sitios de inters (en ingls) Introduccin

Definicin del problema La holoprosencefalia (HPE por sus siglas en ingls) es un trastorno del cerebro que generalmente afecta tambin a la cara. Es un desorden congnito en el cual el prosencfalo (el lbulo frontal del cerebro del embrin) no crece ni se divide como es normal- en dos hemisferios. Cuando el lbulo frontal del cerebro del embrin no se divide para formar los hemisferios cerebrales (la parte derecha e izquierda del cerebro), se producen defectos en el desarrollo de la cara y en la estructura y funcionamiento del cerebro. Los genes Hox que son los genes encargados de guiar la ubicacin de las estructuras del embrin, no se activan en la lnea media de la cabeza y permiten que las estructuras que normalmente estaran en pares derecho e izquierdo, permanezcan unidos. De acuerdo con el Instituto Nacional de Desordenes Neurolgicos (NINDS por sus siglas en ingls), en la mayora de los casos las malformaciones son tan severas que el beb muere antes de nacer. Qu es el prosencfalo? Se denomina prosencfalo a la parte del beb que se convertir en el cerebro.

desarrollo embrionario del cerebro

El prosencfalo se divide en dos hemisferios: derecho e izquierdo que estn unidos por un surco central llamado cuerpo calloso

La superficie de cada hemisferio tiene pliegues que forman depresiones irregulares, son los surcos o cisuras. La distribucin de estos surcos nunca es igual entre las diferentes personas ni siquiera en ambos lados de un mismo encfalo. Pesa alrededor de 1,150 grs. en el hombre y 1,000 grs. en la mujer adultos. Cada hemisferio cerebral se divide en cinco lbulos: el frontal, el parietal, el temporal, el occipital y la nsula de Reil.

En general, los cuatro primeros lbulos se sitan debajo de los huesos que llevan el mismo nombre. El desarrollo normal del cerebro del beb ocurre en la quinta y sexta semana del embarazo (35 das de embarazo) cuando se forma el lbulo frontal del cerebro y la cara comienza a desarrollarse Clasificacin

Existen tres clases de holoprosencefalia. La holoprosencefalia alobar: Es la forma ms grave y ocurre en dos tercios de los casos. El cerebro, los ventrculos cerebrales y el cerebelo estn malformados. El dao al cerebro (encefalopata) es muy profundo y se acompaa en muchos casos de microcefalia (cabeza pequea) y alteraciones muy importantes de la parte media de la cara, afectando el paladar, la nariz y la zona interocular (la zona de los ojos) que en grados extremos puede llegar a la ciclopa (un solo ojo) con incompatibilidad para una larga supervivencia. Clnicamente, los bebs con este tipo de Holoprosencefalia son los que tienen ms deformidades faciales y pueden ser tan severas que causen aborto espontneo o la muerte en tero. La holoprosencefalia semilobar o semi lobulado, ocurre en aproximadamente la cuarta parte de los afectados, el cerebro est parcialmente dividido. Existe una fisura entre lo que seran los dos hemisferios del cerebro (interhemisfrica) incompleta en la zona posterior por lo que lbulos y cuernos occipitales tienen slo alteraciones leves. En esta forma de holoprosencefalia semilobar puede verse la fusin hemisfrica en la zona anterior cerebral y el aspecto normal o casi normal de las estructuras de la mitad posterior del cerebro. Las estructuras olfatorias pueden estar formadas en algunos casos, pero no en todos. La holoprosencefalia lobar o lobulado, el cerebro se dividi normalmente y las anomalas son de carcter leve. Aunque divisin entre los hemisferios (fisura interhemisfrica) est bien desarrollada, existe cierto grado de fusin de las estructuras cerebrales.

El cuerpo calloso puede tener alguna malformacin. Las estructuras olfatorias estn formadas en casi todos los casos y los nervios pticos suelen ser normales. Desde el punto de vista clnico, los pacientes presentan aspecto externo normal y evolucionan con retraso psicomotor moderado, alteracin de la funcin en el eje hipotlamohipofisario y alteraciones visuales.

Esquema del sistema ventricular en holoprosencefalia. (A) Normal. (B) Holoprosencefalia alobar. (C) Holoprosencefalia semilobar (D) Holoprosencefalia lobar

MIHFV (Variante de fusin media Inter-Hemisfrica): los lbulos parietales y frontales del cerebro no se dividen. Sntomas Debido a que los nervios olfatorios estn ausentes, la holoprosencefalia, se denominaba anteriormente como arinencefalia, sin embargo, en esta malformacin se ha perdido mucho ms que el cerebro olfatorio. Puede haber muerte espontnea en tero: Como ya lo mencionamos, en el extremo ms grave de este espectro se encuentran los casos que involucran malformaciones tan graves del cerebro que son incompatibles con la vida y a menudo causan la muerte espontnea dentro del tero (intrauterina). Anomalas del cerebro: Un solo ventrculo cerebral que adems es pequeo No hay divisin entre los hemisferios cerebrales Ausencia de los bulbos olfatorios O el cerebro puede ser normal o casi normal. Defectos faciales: La Holoprosencefalia consiste en una gama de defectos o malformaciones no solo del cerebro sino tambin de la cara.

Cuando se afecta el desarrollo de la lnea media de la cara, se producen malformaciones en las orbitas, nariz, labios y paladar, con severidad variable. El grado de afeccin a la cara, refleja la magnitud del dao en el cerebro. Los nios cuya afectacin es leve, pueden tener muy pocos sntomas y llevar una vida normal. Deformidades faciales severas: Ciclopia: Es la forma ms grave de malformaciones faciales caracterizado por el desarrollo de un solo ojo en el rea que ocupara normalmente la raz de la nariz mientras que la nariz est ausente o hay una nariz en la forma de una probscide (un apndice tubular), situada por encima del ojo. Etmocefalia: es la menos comn y consiste en una proboscis (o colgajo) que separa los ojos que estn demasiado juntos, no hay nariz, los ojos son muy chicos (microftalmia). Cebocefalia: es otra anomala facial caracterizada por una nariz pequea y aplastada con un solo orificio nasal situada debajo de unos ojos subdesarrollados y muy juntos. Hendidura o fisura media del labio superior: surco vertical en el centro del labio superior. Ausencia completa de la nariz (arrinia) Otras deformidades faciales: Hendiduras faciales:

Hendidura media del paladar.

Hendidura media del labio.

Los bebs presentan una morfologa facial caracterstica: ojos demasiado juntos (hipotelorismo), nariz corta y plana, labio hendido (fisura del labio superior) o paladar hendido (cierre incompleto de la bveda del paladar) ausencia de los dientes incisivos, o incisivo central nico, microcefalia (cabeza anormalmente pequea) e hidrocefalia (acumulacin de lquido en el encfalo). Ausencia del septum nasal (el tabique que divide la nariz). La holoprosencefalia est siempre asociada a un dao cerebral grave con gran afeccin en el desarrollo psicomotor (retraso en la adquisicin de las habilidades que requieren la coordinacin de la actividad muscular y mental), relacionada, con gran frecuencia, a crisis convulsivas que, en ocasiones, pueden ser de tipo espasmos infantiles o sndrome de West y problemas hormonales por afeccin al hipotlamo y a la hipfisis. Otros

Es probable que, con el tiempo, la persona afectada desarrolle crisis convulsivas. Generalmente se presentan antes de los dos aos y en la pubertad. La mayora de las personas afectadas con HPE pueden presentar niveles elevados de sodio en sangre. Pueden existir aunque con menor frecuencia anomalas del corazn, de los msculos y huesos (musculoesquelticas), de los genitales y vas urinarias (genitourinarias) y del sistema digestivo (gastrointestinales). Causas: Las investigaciones han revelado que existen mltiples causas genticas (tanto de cromosomas como de un solo gen) y teratognicas (causas ambientales que causan malformaciones) Factores genticos Aunque muchos de los bebs con Holoprosencefalia tienen cromosomas normales, se han identificado anormalidades especficas (trisoma del cromosoma 13 o sndrome de Patau) en algunos de estos nios. Tambin es frecuente en sndromes genticos como el Smith-Lemli-Opitz (desorden gentico que afecta el desarrollo de los bebs antes y despus del nacimiento) y en asociacin a otras deformidades anatmicas congnitas tales como malformacin de Dandy-Walker, encefalocele (el tejido cerebral y las meninges salen a travs del crneo) y sndrome de Meckel (es una patologa hereditaria en la cual se incluye la aparicin de malformaciones fetales que son letales). Existe evidencia de que en algunas familias la HPE es heredada (en forma autosmica dominante). Todos los casos de bebs afectados con Holoprosencefalia deben de ser cuidadosamente evaluadas por un mdico genetista. Factores no genticos Se han identificado numerosos factores de riesgo incluyendo:

la diabetes gestacional, las infecciones que son transmitidas de la madre al beb a travs de la placenta o transplacentarias (TORCH: Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus y Herpes. El sangrado del primer trimestre y una historia previa de prdidas de embarazos. Existe tambin una relacin entre la Holoprosencefalia y el uso de algunos medicamentos que se han clasificado como no seguros para madres embarazadas o en el periodo de lactancia. Estas incluyen: Insulina, anticonceptivos, aspirinas, litio, cido retinico, anticonvulsivos. Existe tambin una correlacin con el consumo de alcohol y del cigarro. Los hijos de madres diabticas no controladas y la ingesta elevada de alcohol en esta parte del desarrollo embrionario (ya que destruye las clulas de la lnea media de estructuras crneo-faciales) tienen un riesgo mayor de padecer el trastorno. Diagnstico Durante el embarazo: Dado que la Holoprosencefalia no es compatible con una vida larga, un diagnstico especfico prenatal podra ser muy til para la toma de decisiones. Esta malformacin puede ser parte de varios sndromes que involucran a muchos sistemas del organismo y es importante, que el mdico tenga claro de cul se trata.

La Holoprosencefalia se puede detectar desde la semana 14 del embarazo durante el examen mensual de rutina. El mdico puede confiar en el ultrasonido para esto, sin embargo, puede ser difcil ver la cara por la posicin del beb, cuando no hay suficiente lquido amnitico o por obesidad de la madre. Si tu mdico nota cualquier anormalidad, es seguro que te pedir una interconsulta con un perinatlogo para que haga un anlisis y evaluacin de tu embarazo. El ultrasonido de tipo tridimensional le permite al especialista una mejor visualizacin que le ayudar a confirmar el diagnstico y determinar cul tipo de Holoprosencefalia tiene el beb. Igualmente podr observar si existen otras anomalas en otros rganos o sistemas. La Holoprosencefalia alobar se puede diagnosticar por ultrasonografa 3D antes de las 16 semanas y usando la va transvaginal incluso desde las 12 semanas de gestacin. Hallazgos similares pueden encontrarse con la forma semilobar. Sin embargo, la variedad lobar generalmente se presenta con signos ultrasonogrficos mucho ms sutiles por lo que la gran mayora de las veces el diagnstico escapa a la deteccin prenatal. Adicionalmente, la presencia de anomalas faciales sugiere fuertemente el diagnstico de Holoprosencefalia, ya que en las otras condiciones la cara fetal es de aspecto normal. Distinguir entre Holoprosencefalia y otras malformaciones del cerebro no ayudar al resultado final porque la mayora de estas malformaciones tienen un pronstico malo, pero la HP est asociada a anomalas cromosmicas y puede tener una tendencia hereditaria por lo que el diagnstico correcto es importante para que el mdico canalice a los padres a una consulta con el Genetista quien seguramente pedir un estudio gentico de los cromosomas del beb por la asociacin que tiene este padecimiento con problemas de los cromosomas (cromosomopatas).. Las pruebas genticas pueden ser:

Amniocentesis que se hace generalmente entre las 14 y 16 semanas del embarazo y se analiza una muestra del lquido amnitico con clulas del beb para analizar si hay anomalas en los cromosomas. Los resultados se obtienen en 1 2 semanas. Muestra de vellosidades corinicas: que se hace tomando una pequesima muestra de la placenta al principio del embarazo. Esta muestra se toma alrededor de las 10 semanas de embarazo. Finalmente, el mdico puede pedir tambin una resonancia magntica fetal (del beb en tero). Estas no son tan exactas como las que se toman al nacer, sin embargo s dan ms informacin que el ultrasonido y esto puede ser importante para las decisiones que se tengan que tomar con respecto al tratamiento si se llega al momento del parto. El mdico te pedir, de ah en adelante, que acudas a tus citas de control ms seguido y en cada una de ellas te tomarn un ultrasonido de tercera dimensin. Diagnstico despus del parto: Las caractersticas faciales de la Holoprosencefalia pueden sugerir al mdico el diagnstico. El mdico puede usar el ultrasonido de la cabeza del beb para dar un primer diagnstico y despus pedir una resonancia magntica para confirmarlo. El diagnstico de la Holoprosencefalia se hace mediante el escner y especialmente la resonancia magntica nuclear, en la que se puede demostrar la presencia de un ventrculo cerebral nico rudimentario, con ausencia de estructuras en la lnea media (hoz del cerebro y cuerpo calloso), fusin de los tlamos y disminucin marcada del tejido enceflico. Diagnstico en la primera infancia: Cuando el beb muestra retraso en su desarrollo, el mdico puede pedir una resonancia magntica para confirmar o descartar el diagnstico de Holoprosencefalia. Tratamiento

Antes del parto (que puede ser, de acuerdo a lo que hayas elegido junto con tu mdico, por va vaginal o por cesrea), les preguntarn acerca del involucramiento que quieras tener con tu beb y tendrs que elegir entre no hacer ningn esfuerzo mdico ante las complicaciones que se presenten o seguir adelante y luchar por su vida. Es una decisin difcil y para tomarla es importante que hagan preguntas y que estn bien informados acerca de las posibilidades que tiene el beb y las medidas que se pueden tomar. Inmediatamente despus del parto, se evaluar y determinar el tipo de cuidados mdicos que deben drsele. Si el beb puede respirar por s mismo entonces vern si hay otros problemas y se le enviar a la Terapia Intensiva para que se le atienda. No existe tratamiento para la holoprosencefalia y el pronstico para los individuos que la padecen es pobre. La mayora de los que sobreviven no muestran signos de desarrollo significativos. Para los nios que sobreviven, el tratamiento es sintomtico (es decir, alivia slo los sntomas y no las causas del trastorno) y de apoyo y requiere de un manejo multidisciplinario. Generalmente es el pediatra el que se har responsable del cuidado que se le deba dar al beb y, cuando sea necesario, les referir a algn otro especialista. Al recibir a tu beb querrs saber cunto tiempo de vida tendr, qu capacidades y qu calidad de vida tendr. Tanto el pediatra como otros padres de nios con Holoprosencefalia te dirn que cada nio es diferente y nico. La severidad del problema no es una indicacin clara de las capacidades de tu beb. Solamente l podr decirte lo que llegar a hacer. Para la mayora de las familias esto es muy difcil de entender porque los padres siempre quieren saber qu pueden esperar, a qu se tienen que preparar, sin embargo, esto es imposible de determinar ya que depende de muchos diferentes factores que hacen imposible saber qu esperar en el futuro. Prevencin

No existen medios de prevencin primaria. Siempre es importante acudir a consulta con un mdico genetista que les de asesora gentica. El podr determinar en qu casos es necesario realizar estudios genticos debido a que existen formas que se heredan de paps a hijos. La asesora gentica y el diagnstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronstico. Usa nuestra seccin de directorio de Genetistas para localizar a un profesional especializado en gentica en tu rea. PREVENCIN SECUNDARIA. Es posible que una mejora en el monitoreo de embarazos de madres diabticas pueda ayudar a prevenir la holoprosencefalia. Pronsticos La HPE no es una condicin en la cual el cerebro se vaya deteriorando con el tiempo. Aunque pueden presentarse convulsiones, disfuncin autonmica, problemas hormonales y otros problemas, estos no se presentarn o se desarrollarn con el tiempo sin previo aviso, en realidad todos estos problemas ya estn presentes desde el nacimiento o muy al principio de la vida y solamente ocurren cuando las reas del cerebro encargadas de estas funciones estn fusionadas, malformadas o ausentes. El pronstico depende del grado de fusin o malformacin del cerebro as como de las otras complicaciones presentes que afecten la salud del beb. Las formas ms severas de Holoprosencefalia son, generalmente, fatales mientras que las ms leves pueden causar nicamente problemas de comportamiento y de coordinacin motora. Estudios recientes indican que slo el 3% de los fetos con HPE sobreviven hasta el momento del parto y la gran mayora de estos bebs no sobreviven ms all de los primeros seis meses de vida.

El pronstico para un beb diagnosticado de HPE depende del tipo de HPE que tenga y la presencia de otras anomalas asociadas. Los que no estn tan afectados podrn vivir algunos meses o hasta aos y los menos afectados pueden llegar a la vida adulta. Incidencia Se estima que afecta a 1 de cada 5.000-10.000 nacidos vivos, sin embargo, su incidencia aumenta considerablemente en los embarazos que no llegan a trmino, el cerebro holoprosenceflico se observa con una frecuencia enormemente superior en fetos que en recin nacidos; ello indica que muchos de los embriones con esta malformacin acaban siendo abortados, siendo su frecuencia, hasta de 1 de cada 200-250 fetos. Se debe tener en cuenta que tan slo el 38% de los fetos diagnosticados de holoprosencefalia sobreviven al parto. Sitios de inters (en ingls) http://www.holoprosencephaly.net/Holoprosencephaly The Carter Centers.

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