ANAMNESE CLINICA

Anamnese uma entrevista realizada pelo profissional de sade ao seu paciente, que tem a inteno de ser um ponto inicial no diagnstico de uma doena. Em outras palavras, uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doena e pessoa doente. Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou tcnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as tcnicas pode-se aproveitar ao mximo o tempo disponvel para o atendimento, o que produz um diagnstico seguro e um tratamento correto. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, responsvel por 85% do diagnstico na clnica mdica, liberando 10% para o exame clnico (fsico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares. Tcnicas de entrevista: mtodo hipottico-dedutivo, reconhecimento de padres Aps a anamnese realizado o exame fsico, onde se procuram os sinais e sintomas da doena. ROTEIRO DE ANAMNESEDE ANAMNESE 1. IDENTIFICAO

Nome Idade Sexo Cor Estado civil Profisso atual e anterior Local de nascimento Residncia atual e anterior Grau de escolaridade - instruo Religio

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - mximo de 3 queixas - registrado(s) com seus prprios termos e h quanto tempo.

3. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA) A. Determine o sintoma-guia; B. poca e modo de incio da doena - data e h quanto tempo antes da internao; modo de incio gradativo ou brusco; C. Modo de evoluo da doena - contnua, descontnua, com perodos assintomticos e suas duraes; Perodos de semelhana e de dissemelhana analogia com alguma sensao j experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;

D. Intercorrncia de outros sintomas: fenmenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas emoes, esforo fsico, alimentao, posies, gestao, drogas, etc.; E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista: I. II. III. Sintomas apresentados; Concatenamento com os perodos de curso da doena; Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido relao com as funes do(s) rgo(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s); Repercusso da doena sobre o estado geral de nutrio - quantidade de Kg perdidos/tempo; Relao com atividades fisiolgicas - sono, apetite, deambulao, postura, defecao, mico, etc.;

IV. V.

I. Queixas atuais - Evoluo. 4. INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO

Sintomas gerais: I. Dor: localizao e irradiao precisa, vaga, superficial, profunda; carter surda, em queimao, em pontada, pulstil, em clica, constritiva; intensidade forte, fraca, moderada, insuportvel, durao, evoluo em episdio nico, ataques recorrentes, agudos, ocorrncia diria, contnua, peridica, paroxstica, rtmica, relao com funes orgnicas respirao, tosse, movimentao do trax, deglutio, posio do paciente, esforo, ingesto de alimentos, etc., fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestaes concomitantes; Febre: incio sbito ou gradual, intensidade leve, moderada, alta, durao, modo de evoluo contnua, irregular ou sptica, remitente, intermitente, recurrente ou ondulante, trmino em crise ou em lise, perodo do dia em que costuma acometer; Edema: localizao, intensidade - + a ++++, distribuio, evoluo ascendente ou descendente, sensibilidade, consistncia, elasticidade, alteraes da pele circunjacente, perodo do dia em que se agrava, qualidade migratrio, adio; Ictercia - fazer diagnstico diferencial entre ictercia e hipercarotenemia; Cefalia: localizao, durao e evoluo, perodo do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestaes clnicas associadas; Dispnia - de esforo, em repouso, de decbito, ortopnia; Tosse: intensidade, durao, horrio, tonalidade, voz, fenmenos que acompanham, expectorao quantidade ,cor, odor, consistncia e viscosidade, composio (mucide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptica); Palpitaes: n., incio, durao, trmino, ritmo e condies de aparecimento e desaparecimento;

II.

III.

IV. V.

VI. VII.

VIII.

IX.

X.

Cianose: generalizado ou localizado, central, perifrico ou misto, intensidade; observam-se os lbios, a ponta do nariz, a regio malar, o lbulo das orelhas, a lngua, o palato, a faringe e as extremidades das mos e dos ps; etc. Prurido: presena ou ausncia, evoluo contnua ou por surtos, intensidade - se diurno ou noturno.

Refere ainda - relatar sintomas que no tm relao com a doena atual mas coexistem. Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas no esto. Perguntar se ainda h algo que o paciente queira dizer. Observao: Interrogatrio dos diferentes aparelhos Principais sintomas: Crnio, Face e Pescoo dor, alteraes dos cabelos e plos, alteraes dos movimentos, alteraes do pescoo (dor, tumoraes, movimentos e pulsaes anormais, etc.); Aparelho Ocular dor ocular, cefalia, vertigem ocular, distrbios da viso, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensao de corpo estranho, ardncia, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.; Aparelho Auditivo - inflamaes, dor, traumatismos, leses da pele, cerume, otorria; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem; Nariz e Cavidades Paranasais - alteraes da olfao normal, dor; rinorria (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstruo nasal; espirro e epistaxes; Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamaes, tumores, gnglios submandibulares e cervicais; Aparelho Respiratrio - dor, dispnia, tosse, expectorao; alteraes da forma do trax, hemoptise, vmica, chieira, cornagem, etc.; Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, artica, psicognica); palpitaes, dispnia, edema, cianose, alteraes psiconeurolgicas, palidez e sudorese; Aparelho Digestivo Alteraes do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia ou inapetncia, perverso do apetite), alteraes de forma e volume, sialorria, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitao, soluo, eructao, nuseas e vmitos, hematmese; diarria, disenteria, constipao; Aparelho Renal e Urinrio - edema, dor renal, disria, febre e calafrio; poliria, oligria, anria, hematria, piria, incontinncia, hesitao; Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distrbios menorragias, amenorria, metrorragia, dismenorria, polimenorria, oligomenorria, etc.; corrimento e prurido; tenso pr-menstrual, disfunes sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo); Aparelho Genital Masculino distrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunes sexuais (impotncia, ejaculao precoce, etc.); Sistema steo-articular e muscular dor, rigidez ps-repouso, sinais inflamatrios, crepitao articular, manifestaes sistmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cibras; Sistema Hemolinfopoitico hemorragias (petquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia; Sistema Endcrino alteraes do desenvolvimento fsico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorria),

I.

II.

III. IV. V. VI. VII.

VIII.

IX. X.

XI.

XII.

XIII. XIV.

XV.

XVI.

hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insnia, astenia, diarria, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuio da sudorese, aumento de peso, obstipao intestinal, cansao fcil, apatia, sonolncia, alteraes menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquido, bradicardia); Sistema Nervoso: distrbios da motricidade involuntria e da sensibilidade hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distrbios da olfao - hiposmia ou anosmia; distrbios da audio - hiper ou hipoacusia ou acusia; distrbios da viso - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilbrio - tontura, vertigem, sncope, lipotmia; estado de conscincia - ausncia, amnsia, confuso, torpor, agitao psicomotora, sonolncia e coma; motricidade involuntria - coricos, atetsicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulses clnicas e tnicas, cibras; distrbios esfincterianos - bexiga neurognica, incontinncia fecal; distrbios do sono - insnia, sonilquio, sonanbulismo, etc.; distrbios das funes cerebrais superiores disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distrbios das gnosias, distrbios das praxias; Exame Psquico: conscincia, ateno, orientao autopsiquca, tempo e espao; pensamento, memria, inteligncia, sensopercepo, vontade, psicomotricidade, afetividade;

5. ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS (AMP) A. Estado habitual de sade; B. Doenas de infncia - amigdalites, doenas reumticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicaes (mdicas, obsttricas, cirrgicas, psiquitricas ver adiante); C. Infeces, infestaes, doenas degenerativas e outras, clinicamente importantes; D. Alergias asma, eczemas, urticria, medicamentosas e alimentares, etc.; E. Imunizaes varola, hepatite B, ttano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose; F. Intervenes cirrgicas tipo, poca, transfuses, complicaes e resultados; G. Traumatismos fraturas, TCE, outros; poca e conseqncias; H. Medicamentos corticoesterides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diurticos, digitlicos, antibiticos, anticoncepcionais, psicotrpicos, hipotensores, hipnicos, etc.; durao do tratamento, motivo e complicaes; I. Doenas venreas gonorria, sfilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; J. Problemas obsttricos abortos, prematuros, etc.; K. Doenas psquicas aparecimento, evoluo e tratamentos. 7. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES (AMF)

Relatar sobre pais, irmos, cnjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importncia. Estado habitual de sade, causas de morte, idade ao falecer, doenas hereditrias, familiares e infecto-contagiosas.

8. HISTRIA SOCIAL E HBITOS DE VIDA

A. Situao scio-econmica alta, mdia alta, mdia baixa, baixa, pobreza absoluta; B. Estrutura familiar equilibrada, brigas freqentes, desestruturada; C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; D. Condies de habitao (moradia) - gua encanada, energia eltrica, esgoto sanitrio e coleta de lixo; E. Dieta habitual (hbitos de alimentao) - alimentao quantitativa e qualitativamente equilibrada; dficit calrico global; insuficiente consumo protico; alimentao a base de carboidratos/ com alto teor lipdico/ exclusivamente vegetariana/ lctea exclusiva; etc; F. Hbitos de higiene; G. Sono - n. de horas por dia; H. Tipo de trabalho - ocupao atual; I. Tabagista - n. de cigarros por dia; incio e quando parou; J. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos; K. Etilismo - n. de doses, tipo de bebida, incio e quando parou; L. Uso de drogas txicas. 9. HISTRIA FISIOLGICA A. Condies de nascimento e desenvolvimento - parto eutcico, distcico, frceps, outros acidentes; incio da marcha, fala e dentio; aproveitamento escolar; B. Aparecimento da puberdade; C. Menstruao, menarca - freqncia e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do fluxo e alteraes; D. poca do climatrio; E. Atividade sexual - n. de parceiros, n. de relaes/tempo, frigidez, impotncia; F. Gestaes - n., evoluo, complicaes; G. Partos - n., normais e distcicos; H. Aborto - n. e tipo ovular, embrionrio, fetal, espontneos, provocado, acidentes e complicaes.

- OBS.: Vale ressaltar que posterior ao cronograma apresentado acima inicia-se os exames fsicos.