A estreita porta de entrada do Sistema nico de Sade (SUS): uma avaliao do acesso na Estratgia de Sade da Famlia

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Ana Lucia Martins de Azevedo1 Andr Monteiro Costa2

AZEVEDO, A.L.M.; COSTA, A.M. The narrow entrance door of Brazils National Health System (SUS): an evaluation of accessibility in the Family Health Strategy. Interface Comunic., Saude, Educ., v.14, n.35, p.797-810, out./dez. 2010. This study has the purpose of analyzing users perception of the accessibility to Estratgia Sade da Famlia (ESF - Family Health Strategy) in its geographical, organizational, socio-cultural and economic dimensions. Process evaluation with qualitative approach through open interview, direct observation and documental analysis was performed in the city of Recife, northeastern Brazil. The main problems were: the deficient referral and counter-referral system; delayed return of laboratory test results; excessive number of families per team; difficulties in scheduling medical consultations; expenditures on medicines. Facilities were observed in the professional-user relationship, as well as in the geographical proximity of the health unit. ESF proved to be a narrow entrance door to Sistema nico de Sade (SUS Brazils National Health System). Therefore, it deserves to be evaluated with a more critical look that takes into account, as a starting point, the needs of individuals who request its actions, as well as the reasoning which guides the actions of the subjects involved in care. Este estudo objetivou analisar a percepo dos usurios sobre o acesso Estratgia de Sade da Famlia (ESF) em suas dimenses geogrfica, organizacional, sciocultural e econmica. Fez-se uma avaliao de processo com abordagem qualitativa por meio de entrevista aberta, observao direta e anlise documental, em Recife, Pernambuco. Os principais problemas foram: deficiente sistema de referncia e contra-referncia; demora no retorno dos resultados dos exames laboratoriais; excessivo nmero de famlias por equipe; dificuldades para marcar consultas; despesas com medicamentos. Foram observadas facilidades na relao profissional-usurio, bem como na proximidade geogrfica da unidade de sade. A ESF revelou-se uma estreita porta de entrada do SUS, merecendo um olhar distinto, que adote como ponto de partida as necessidades dos indivduos demandatrios de suas aes, bem como as lgicas que norteiam as aes dos sujeitos envolvidos no cuidado.

Keywords: National Health System (SUS). Healthcare quality, acess, and evaluation. Family Health Strategy. User satisfaction. Primary healthcare.

Palavras-chave: Sistema nico de Sade (SUS). Acesso e avaliao da qualidade da assistncia sade. Estratgia de Sade da Famlia. Satisfao do usurio. Ateno primria sade.

Elaborado com base em Azevedo (2007); pesquisa sem financiamento, aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Fiocruz/ CPqAM. 1 Ministrio Pblico de Pernambuco. Av. Santos Dumont, 508, apto. 403. Aflitos, Recife, PE, Brasil. 52.050-050. anazevedo.pe@gmail.com 2 Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz (CPqAM/Fiocruz).
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Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) ampliou o acesso da ateno bsica por meio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), que foi criada em 19943 e vem se expandindo sensivelmente desde ento. Em 2007, a ESF atingiu mais de 90% dos municpios brasileiros e cobria cerca de 87 milhes de habitantes (46%), com 27 mil equipes instaladas (Giovanella, Mendona, 2008). Tal expanso se tornou fundamental garantia do acesso a partir da ateno bsica (Brasil, 2006), assumindo esta a funo de porta de entrada do SUS. Porm, essa ideia de porta de entrada, presente no sistema de sade brasileiro, apresenta-se, segundo Merhy e Queiroz (1993) e Ceclio (1997), inconsistente com um modelo que pretende realizar a integralidade das aes individuais e coletivas em sua plenitude. Compartilham dessa opinio Friedrich e Pierantoni (2006), para quem o modo como se organiza o processo produtivo das equipes na ESF apresenta srias contradies entre o propsito dessa estratgia e a demanda dos usurios. Para esses autores, a ESF desenvolve-se predominantemente de forma parcelada, fragmentada e isolada, comprometendo o principal sentido da porta de entrada, que o acesso integral ao sistema de sade. Como objeto de anlise no presente artigo, o acesso4 assumido aqui parte do entendimento de que a existncia de um servio em um determinado local, apesar de constituir um aspecto importante, no garante sua efetiva utilizao (Viera da Silva, 2005). Portanto, ao se examinar o discurso dos sujeitos, seu modo de ver e experimentar o acesso aos servios de sade de que necessitam, muito provavelmente ver-se- que a populao constri seus prprios conceitos e estratgias de acesso; que reage em face das inmeras vezes em que se cogita induzi-la a aceitar certos modelos de organizao do sistema de sade de cuja criao no participou. Neste aspecto, o acesso deve ser analisado luz de uma relao de poder, na acepo de Foucault (1979), que envolve diversos interesses e agendas ocultas nem sempre imediatamente reveladas (Ceclio, 2002, p.295). A anlise do acesso tem se colocado na agenda de muitos estudiosos da poltica de sade, mesmo quando este no o tema central. Em estudo sobre a qualidade em sade desenvolvido na rede bsica de Natal (RN), Dimenstein et al. (2003) observaram que o acesso constituiu uma dificuldade. Mais recentemente, Elias et al. (2006), comparando o PSF e as UBS (Unidades Bsicas de Sade) na cidade de So Paulo, a partir da avaliao de usurios, gestores e profissionais, identificaram que a acessibilidade foi considerada a pior dimenso da ateno bsica nos dois modelos. Para Fekete (1996, p.116) a acessibilidade pode ser um eixo de anlise interessante para se operacionalizarem processos avaliativos porque favorece a apreenso da relao existente entre as necessidades e aspiraes da populao em termos de aes de sade, e a oferta de recursos para satisfaz-las. Esta perspectiva - o acesso relacionado fundamentalmente s necessidades dos indivduos - sugere que as dificuldades postas utilizao dos servios de sade tm valor substancial (Viera da Silva, 2005). Visto deste modo, o conceito de acesso atrela-se profundamente ao princpio da integralidade com que Mattos (2001) e Ceclio (1997) trabalham no campo da sade. A integralidade consiste em abolir os reducionismos na ateno, e exprime-se na concretizao do direito universal ao atendimento das necessidades de sade. Isto , o direito do indivduo ao acesso (sem impedimentos de qualquer natureza) a todas as tecnologias que o sistema oferece para o atendimento de suas necessidades (Mattos, 2001, p.63).
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Quando foi criada, em 1994, a Estratgia de Sade da Famlia era denominada Programa de Sade da Famlia (PSF).
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O conceito de acesso no consenso na literatura, sendo tambm varivel a terminologia empregada. No presente estudo, acesso e acessibilidade so tratados como sinnimos, adotando-se, predominantemente, o termo acesso.
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Neste sentido, a experincia de acesso dos indivduos no contato direto ou indireto com os servios de sade diz muito a respeito da capacidade do sistema em corresponder s suas expectativas e necessidades; em garantir-lhes um direito humano e social - o direito a ter sade - que, no mbito das polticas pblicas, deve refletir o respeito s mltiplas singularidades que compem a complexa demanda da populao usuria. nesta perspectiva que Bobbio (2004, p.65) entende os direitos sociais, em face dos quais, segundo ele, os indivduos so iguais s genericamente, mas no especificamente. Essa pode ser considerada a razo pela qual a abordagem sobre o acesso no tome o todo pela soma de suas partes, antes tenha por foco que o todo multidimensional e indissocivel, retroalimentado e recodificado no cotidiano objetivo e subjetivo das experincias humanas. Nessa linha de pensamento, operacionalizar o conceito de acesso aos servios de sade implica considerar a relao que se estabelece entre os indivduos e o sistema de sade, num contexto de necessidades complexas e de respostas, na maioria das vezes, limitadas. dessa perspectiva que Donabedian (1984) parte quando define o acesso como o grau de ajuste entre as caractersticas dos recursos de sade e as da populao, no processo de busca e obteno de assistncia sade. Esta viso compartilhada por Starfield (2002), para quem o acesso consiste no primeiro requisito para que a ateno primria, de fato, torne-se porta de entrada para o sistema de sade, sendo necessria a eliminao de barreiras financeiras, geogrficas, organizacionais e culturais. Tambm baseada nesta concepo Fekete (1996) identifica quatro dimenses da acessibilidade: i) Dimenso geogrfica refere-se a aspectos fsicos impeditivos ao acesso (rios, grandes avenidas); distncia entre a populao e os recursos. ii) Dimenso organizacional refere-se a obstculos originados no modo de organizao do servio: a) na entrada - demora na obteno da consulta, tipo de marcao, horrio; b) ps-entrada - demora na espera pelo atendimento mdico; continuidade da ateno, que se relaciona a mecanismos de referncia e contrarreferncia. iii) Dimenso sociocultural refere-se a perspectivas da populao: percepo do indivduo sobre a gravidade de sua doena, medo do diagnstico e das intervenes, crenas e hbitos, vergonha; e do sistema de sade: formao dos profissionais; falta de preparo das equipes frente diversidade de pacientes com distintas caractersticas socioculturais, incipincia dos processos de participao. iv) Dimenso econmica refere-se ao consumo de tempo, energia e recursos financeiros para busca e obteno da assistncia, prejuzos por perda de dias de trabalho, custo do tratamento. A expanso da cobertura da ateno bsica proporcionada pela ESF tem sido espantosa e sua populao adscrita deve, em breve, coincidir com toda a populao mais necessitada do Brasil. Em Recife, de 2000 para 2007, o nmero de equipes cresceu 730%, o que possibilitou um salto, na cobertura populacional, de 6,5% em 2000 para 51% em 2007 (Recife, 2008). No entanto, a oferta desses servios parece no satisfazer as necessidades dos usurios, pois no oferece integralmente o acesso, limitando, na prtica, os objetivos da ESF, conforme foi explicitado anteriormente. Esta foi a hiptese pergunta que conduziu este estudo: a ESF possibilita o acesso (integral) populao adscrita? Assim, o objetivo geral deste estudo foi avaliar o acesso ESF com base , na percepo de usurios.

Metodologia
Esta pesquisa consiste numa avaliao qualitativa do acesso na ESF em uma localidade de Recife/PE, com foco no processo, entendido este como uma srie de atividades que se levam a cabo por e entre profissionais e pacientes (Donabedian, 1984, p.95). A abordagem qualitativa, segundo Chizzoti (2005), compreende que o conhecimento no se resume a um conjunto de dados isolados e costurados por alguma teoria que os explica. Como parte integrante do processo de conhecimento, o sujeito-observador assume uma postura interpretativa frente aos fenmenos, aos quais esse mesmo sujeito atribui significados. No que tange rea de estudo, este ambientou-se no municpio de Recife, no territrio correspondente ao Distrito Sanitrio IV, onde h 39 Equipes de Sade da Famlia, que cobrem 37.916 famlias (136.500 pessoas, totalizando 49% da populao do Distrito).
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Foram utilizados, como instrumentos de coleta de dados: a entrevista (com roteiro semiestruturado e perguntas abertas), a observao direta e a anlise documental. O roteiro utilizado para a observao e a anlise documental consistiu nos subitens de cada categoria de anlise, que serviram como guia para as anotaes, sendo destacados: forma de acolhimento, horrio, vnculo usurio-profissional, demanda e oferta dos servios e insumos, funcionamento e organizao da unidade, disponibilidade de medicamentos e mecanismos de referncia e contrarreferncia. Quanto amostra, em pesquisa qualitativa, o critrio de definio no numrico. Antes, importa enxergar os fenmenos sob vrios pontos de vista, perspectivas e de observao, tendo sempre em conta o princpio da saturao do tema (Minayo, 1999). Assim, utilizou-se uma amostra aleatria de 24 sujeitos acima de 15 anos, usurios de duas equipes de sade da famlia, selecionados entre a populao cadastrada na rea de abrangncia das duas equipes, por meio da Ficha - A (ficha de cadastro dos usurios). Com o apoio dos agentes comunitrios de sade (ACS), os indivduos foram identificados e contatados em suas prprias residncias (onde tambm foram realizadas as entrevistas), porm s participaram aqueles que voluntariamente aderiram pesquisa, aps leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Todos foram informados acerca dos objetivos da pesquisa e esclarecidos sobre o contedo do TCLE antes de o assinarem. As entrevistas foram gravadas com a anuncia dos participantes. Os sujeitos foram selecionados pelo ciclo da vida, sendo oito jovens, oito adultos e oito idosos, com as seguintes caractersticas: 18 eram frequentadores da ESF - sendo 12 do sexo feminino e seis do sexo masculino - e seis no frequentadores, cujos sexos variaram de acordo com o sorteio. A opo por essa diferena numrica tomou por base a proporcionalidade na procura e na utilizao dos servios de sade, em que a proporo de mulheres e frequentadores conhecidamente maior do que a de homens e no frequentadores. Optou-se por ouvir alguns profissionais (total de oito) e o gestor (diretora do Distrito Sanitrio), o que permitiu alguns contrastes e comparaes, assim como ampliou o universo das reflexes. Os profissionais entrevistados foram quatro de cada uma das duas equipes sorteadas, sendo eles: o (a) mdico, a (o) enfermeira e o (a) dentista e um ACS. Todos aceitaram participar da pesquisa (assinaram o TCLE) e foram entrevistados nas suas respectivas unidades de sade. As entrevistas foram realizadas de agosto a dezembro de 2006. A observao direta foi realizada nas duas unidades de sade da famlia (USF), durante os meses de novembro e dezembro de 2006, e a anlise documental foi realizada durante o ano de 2006. Totalizaram-se sete visitas sistemticas s unidades, distribudas nos dois turnos de funcionamento das mesmas (manh e tarde). As categorias de anlise que constituem as dimenses do acesso so: geogrfica, organizacional (obstculos na entrada e ps-entrada), sociocultural e econmica, j detalhadas anteriormente. Tais categorias foram baseadas na sistematizao de Fekete (1996) e nas contribuies conceituais de Donabedian (1984) e Starfield (2002). Para a anlise dos dados, fez-se uso da Anlise de Contedo (Bardin, 2004). Todo o material de carter discursivo e os registros de campo foram tratados e analisados conforme as categorias adotadas e de acordo com os valores atribudos aos ncleos de sentido.

Resultados e discusso
A dimenso geogrfica do acesso
amplamente sabido que barreiras relacionadas distncia esto associadas ao nvel de complexidade dos servios: quanto menos especializados, mais prximos localizam-se da populao, e o inverso verdadeiro. O acesso nesta dimenso no sofreu crticas por parte dos usurios, o que j era esperado, uma vez que as unidades de sade em foco esto localizadas no territrio onde as famlias a elas cadastradas residem. Provveis barreiras no trajeto (tais como canaletas abertas e caladas inacabadas ou desniveladas) no foram referidas como limitantes, mesmo quando o entrevistado foi uma pessoa idosa com visveis dificuldades de locomoo. Assim, sobre a distncia para chegar unidade de sade, o seguinte trecho resume como os usurios a classificaram:
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Dimenso organizacional
Obstculos na entrada Um dos motivos pelos quais alguns usurios no frequentavam a unidade, e, consequentemente, no utilizavam os servios da equipe, foi a
dificuldade de marcar a consulta [...]. (usuria 10, adulta, no frequentadora, equipe B)

Esta dificuldade permanece como um importante problema de acesso na ateno bsica, como demonstraram Arajo et al. (2008), constituindo, ainda hoje, um desafio para o SUS. Apesar de reconhecidas conquistas neste sentido - haja vista estudos que demonstram o significativo aumento da cobertura na ateno bsica (S, 2002), e o avano no sentido da equidade (Facchini, 2006; Piccini et al., 2006; Travassos et al., 2000) -, ainda persiste, como se v, uma situao na qual os usurios no encontram espao para o encaminhamento de suas demandas em momentos de dor e sofrimento agudo. A dificuldade para marcar consulta tambm foi atestada pela fala dos profissionais, conforme se v adiante.
A gente muito numeroso, tem muita quantidade de famlias, ento eles se queixam [...]. (profissional 1)

Neste estudo observou-se, ao contrrio do resultado encontrado por Arajo et al. (2008), que esta questo est intimamente relacionada (mas no somente) insuficincia de profissionais para atender demanda dos usurios, visto que a populao adscrita em uma das unidades estudadas estava muito acima dos limites aceitos pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2006). Piccini et al. (2006) e Cohn et al. (2002) identificaram problema semelhante, corroborando a ideia de que a insuficincia quantitativa de oferta implica, em certa medida, na insuficincia qualitativa (Cohn et al., 2002, p.8). No caso do acesso ao dentista, essa situao apresentou-se de modo mais evidente, devido ao fato de existir apenas uma equipe de sade bucal para duas equipes de sade da famlia. A fala a seguir reflete esta questo.
Para conseguir a consulta por odontologia ainda mais n. Por fazer mais tratamento concludo, eu ainda restrinjo mais um pouco o acesso. (profissional 7)

Esse achado corroborado por Oliveira (2002), em estudo desenvolvido sobre o acesso e utilizao dos servios odontolgicos do SUS em 2001, pois a autora comprovou que nem mesmo os procedimentos bsicos so garantidos em todos os municpios. Outro aspecto destacado negativamente pelos usurios foi o atendimento de urgncia, que, diante de suas necessidades mais agudas, esperam encontrar na unidade de sade mais prxima:
eu peguei a infeco [...]. Eu fui pra e ningum me atendeu, a mulher mandou me levar pra urgncia. Isso era pra ter a. (usuria 12, jovem, frequentadora, equipe A).

Este achado coincide com o que foi encontrado no estudo de Dalmaso (2000), que destacou as urgncias como uma demanda (reprimida) muito frequente nas unidades bsicas de sade. Outros autores (Merhy, Franco, 2005; Merhy et al., 2002; Trad et al., 2002) lembram que, sobretudo na ESF, a falta deste servio constitui um dos principais motivos de insatisfao dos usurios. Esse resultado , no mnimo, curioso, diante do fato de a urgncia ser um servio j normatizado na ESF, e constar no plano da gesto como um recurso adicional na garantia do princpio da integralidade no SUS (Brasil, 2006). nesta direo que alguns autores criticam a estrutura da ESF e a insuficincia da ateno bsica (Merhy, Franco, 2005; Cohn et al., 2002; Ceclio, 1997). Para estes autores, os usurios procuram o
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perto daqui, eu vou andando. (usurio 8, adulto, frequentador, equipe A)

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servio de sade em situao de sofrimento agudo e, quando a unidade bsica no responde s suas necessidades, desembocam nos servios de pronto atendimento e pronto-socorros, lotando-os com demandas consideradas simples, que poderiam ter sido resolvidas no nvel da ateno bsica. Este aspecto pde ser constatado por Kovacs et al. (2005), em estudo realizado numa emergncia peditrica do Recife, no qual observaram que a dificuldade de acesso na ateno bsica foi um motivo importante para a procura dos usurios pelo servio de urgncia/emergncia analisado. Obstculos ps-entrada Para alguns usurios frequentadores o obstculo estaria na espera pelo atendimento na unidade, conforme reflete a fala de um deles:
A doutora fica na sala e demora muito a atender a gente. [...] (usuria 4, adulta, frequentadora, equipe A).

J outros usurios situaram o problema nos exames de fezes, urina, sangue e de citologia. As dificuldades no estariam exatamente na realizao desses exames (a coleta facilitada por realizar-se na unidade de sade), mas no retorno dos seus resultados. Este problema s foi referido para as coletas realizadas na unidade, e no nos servios laboratoriais conveniados - que, em geral, localizam-se em reas mais distantes das periferias onde funcionam as unidades bsicas de sade. Esta questo relevante, pois resulta num esforo adicional dos usurios (o deslocamento e o custo financeiro do transporte) na busca por um servio, no seu entendimento, de qualidade melhor, ou, no que tange a este estudo, mais acessvel.
Eu fiz a [no posto], a demorou um bocado [...] Essa semana ele passou uns exames de sangue pra mim, [...] na cidade, num laboratrio [conveniado], eu fiz, e com cinco dias fui buscar o resultado. (usuria 24, idosa, frequentadora, equipe B)

A explicao encontra-se no fato de as unidades da ESF disporem apenas do servio de coleta; a anlise laboratorial realizada no Laboratrio Municipal, que tambm responsvel pelo envio dos resultados s unidades de sade coletoras. O mau funcionamento neste outro plano da ateno (apoio diagnstico) contribui para desqualificar as aes realizadas no plano assistencial. No que toca continuidade do cuidado em servios de referncia, esta no apareceu como problema para os usurios. A dificuldade para a marcao das consultas na unidade local (USF) - a porta de entrada - parece ter sido mais sentida pela populao do que a dificuldade para marcar consultas com especialistas ou exames fora da rea de abrangncia da unidade.
[...] Demorou um pouquinho. Demorou, mas chegou, para eu poder ir para o Ermrio de Moraes, porque me atendem l como mdico do corao. (usuria 9, idosa, frequentadora, equipe A)

Identificou-se, neste aspecto, uma certa diferena entre os discursos dos usurios, profissionais e gestora, na percepo do acesso. Para os profissionais e a gestora, o acesso s consultas com especialistas constitui um grande entrave na ESF e para algumas especialidades a dificuldade ainda maior. ,
s vezes tem consulta que demora dois meses [...] neurologista, cardiologista, psiquiatra, nem todo mundo consegue. (profissional 2)

Do ponto de vista da gestora, as dificuldades relacionam-se ao nmero excessivo de encaminhamentos realizados pela ateno bsica, por entender que h casos solucionveis no mbito da unidade que, no entanto, so encaminhados:

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Sem entrar na polmica discusso que envolve a questo da resolutividade ou dos resultados do cuidado de sade como elemento referencial para o acesso (Travassos, Martins, 2004, p.197), cabe esclarecer que esta percepo deve ser vista com ressalvas. Primeiro porque, como explicam as autoras citadas, a sade da populao no resulta diretamente da ao dos sistemas de sade; segundo, porque, no Documento de Avaliao dos Indicadores do SIAB, produzido pela Gerncia Operacional de Ateno Sade (GOAS) do Distrito Sanitrio IV, identificou-se o contrrio, que a mdia de encaminhamentos realizados pela ESF em 2006 est dentro do esperado nas equipes estudadas - em torno de 13% em uma equipe e 6% na outra -, visto que o Ministrio da Sade preconiza para a ESF o encaminhamento, para os servios de referncia, no mximo, de 20% dos atendimentos. A dificuldade percebida pelos profissionais e pela gestora parece estar associada ao nmero insuficiente de cotas de especialidades para cada unidade de sade da famlia fragilidade que est intimamente relacionada s limitaes nos mecanismos de referncia e contrarreferncia. Estes mecanismos so itens considerados necessrios implantao das Equipes de Sade da Famlia (Brasil, 2006, p.24) e constituem a garantia dos fluxos de referncia e contrarreferncia aos servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar. Este problema est associado questo da descentralizao inacabada da ateno sade no municpio, o qual ainda no exerce a gesto total da rede assistencial do SUS, situao complexa na qual os grandes hospitais pblicos ainda se encontram sob a gesto estadual ou mesmo federal. Quanto aos usurios, sua percepo de facilidade no acesso pode estar associada sua baixa expectativa em relao aos servios pblicos, cuja demora para se conseguir atendimento especializado j esperada pelos mesmos, sendo apenas o fato de conseguir o atendimento um fator importante de satisfao. Neste sentido, as representaes que os usurios tm dos servios pblicos de sade encontram-se relacionadas intimamente com as experincias vividas pelos mesmos na busca pelo atendimento de que necessitam (Starfield, 2002; Halal et al., 1994). Percepo semelhante no foi observada no estudo de Escorel et al. (2007), no qual as famlias tiveram uma percepo mais clara desse problema do que os profissionais de sade, carentes de mecanismo de aferio do tempo de espera e da magnitude das filas. A fala a seguir chama a ateno novamente para a questo da continuidade da ateno:
[...] O encaminhamento que ela me deu foi para o Lessa de Andrade, eu t me tratando l. No voltei, no. Continuo fazendo l. (usuria 4, adulta, frequentadora, equipe A)

O que se depreende deste depoimento que a responsabilidade pelo tratamento da doena passou para outro nvel da ateno, juntamente com a responsabilidade pelo cuidado com o sujeito em questo, que, a partir de ento, desvincula-se da relao profissional-usurio estabelecida na ateno bsica. O foco na fala de um profissional reflete esta discusso.
[...] Isso importante porque se a gente tem unidade bsica com profissional que atende aquele usurio [...] e quer dar continuidade [...] a gente precisa desse retorno. [...] Ento esse usurio se perde. (profissional 6)

A continuidade do cuidado, em outro nvel da ateno, quando as tecnologias disponveis no nvel bsico j no respondem s necessidades dos usurios, no desresponsabiliza a equipe de sade qual os mesmos esto vinculados. Isto porque o acompanhamento sistemtico desses usurios tarefa cotidiana na ESF e est condicionado ao compromisso (com o outro) tanto de quem encaminha quanto , de quem recebe. Conforme Escorel et al. (2007), a comunicao e a troca de informaes entre profissionais muito importante para a funo de coordenao atribuda ESF e para a garantia de continuidade do cuidado.
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Com a organizao da marcao de consultas na Policlnica pelas unidades de sade da famlia, eu acho que isso facilitou muito o acesso [...]. Encaminha-se muito pra especialista sem necessidade [...]. (gestora)

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Esta caracterstica de rede de servios interligados entre si, com conexes que do lgica e sentido ao sistema hierarquizado de sade, constitui um elemento fundamental na questo que vem sendo discutida neste trabalho, posto que o acesso sem integralidade da ateno limita o carter universalizante do sistema. Nesta perspectiva, cabe lembrar a crtica elaborada por Ceclio (1997) hierarquia do modelo de sade dos SUS, pois, alm dessa hierarquia, na prtica, no funcionar totalmente (por razes que no convm explicitar aqui, em face do limite do espao deste artigo), este modelo parte da noo de pleno funcionamento de uma rede cujos constrangimentos so sentidos j na porta de entrada. Assim, um mecanismo de referncia e contrarreferncia com base na ESF tende a fracassar em sua funo essencial, que a garantia do que Ceclio (2006) denominou integralidade ampliada.

Dimenso sociocultural
Os motivos pelos quais os usurios frequentam as unidades de sade deste estudo expressaram a busca prioritria por aes e servios relacionados ao controle ou cura de doenas e/ ou reduo de algum desconforto ou mal-estar, conforme demonstra a fala a seguir:
alguma coisa na boca, ou ento nos dentes, na viso tambm [...] (usurio 18, jovem, frequentador, equipe B).

Conforme Cohn et al. (2002), a predominncia de referncias dos usurios ao consumo individual e imediato do servio demonstra que a sade dificilmente vista e baseada numa perspectiva coletiva, situada no mbito da cidadania. Por outro lado, a oferta de servios apresenta um carter semelhante, constituindo-se prioritariamente de aes de natureza assistencial. Trata-se, portanto, de um padro de oferta e demanda condizente com uma compreenso do processo sade-doena centrada no modelo biomdico de ateno sade, concepo esta muito combatida pelos ideais reformadores da sade pblica brasileira. No que se refere preocupao com a sade, esta foi relacionada, por um dos usurios, impossibilidade de trabalhar, ou dificuldade de conseguir um emprego devido ao adoecimento. Esta dificuldade de acesso a um servio de referncia no s manteve como agudizou sua situao de carncia, tanto do emprego quanto do tratamento.
Quando eu trabalhava, eu tive que parar por causa da minha coluna, que di muito [...]. A eu perdi de trabalhar por causa do problema. No, at agora no [no foi se tratar]. difcil conseguir encaminhamento para o mdico. (usurio 8, jovem, frequentador, equipe A)

O modo de insero dos indivduos no mercado de trabalho - e o grau de liberdade que esta insero proporciona - pode constituir um limite importante, relacionado: s condies materiais de existncia nessa sociedade, frequncia do usurio unidade e busca pelo atendimento de que necessita, conforme se observa no relato:
[...] Tinha que pedir duas licenas [...]. Porque eu trabalhava como office boy [...], a no tinha tempo. Quando ela [a empregadora] precisava de mim, eu tava indo pra l correndo e eu no tava trabalhando com carteira assinada, a no dava pra ir, a eu s pedi uma licena a ela, ficava muito ruim. (usurio 23, jovem, no frequentador, equipe B)

Segundo Minayo (1999), na sociedade capitalista, o corpo representa a fora de trabalho, a nica forma de os indivduos no detentores dos meios de produo se reproduzirem, ou, em outras palavras, manterem suas condies materiais de sobrevivncia. Da, portanto, advm uma experincia existencial sofrida, representadora de uma realidade em que o corpo constitui a nica fonte geradora de bens. Este entendimento encontra eco em outros estudos. Barbosa e Coimbra Jnior (2000) identificaram, em pesquisa sobre a esquistossomose em uma comunidade rural do nordeste brasileiro, que esta doena s passava a ser considerada pelos adultos como grave quando os incapacitava para o trabalho ou impossibilitava as crianas de frequentarem a escola. Seguindo a mesma reflexo, Bercini e Tomanik
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(2006), em estudo desenvolvido com mulheres de pescadores no municpio de Porto Rico, Paran, observaram que, entre as mulheres entrevistadas, havia a percepo - constituda de significados e valores prprios daquela localidade - de que o indivduo saudvel aquele com disposio e capacidade para trabalhar. A participao da comunidade constitui um dos princpios fundamentais do SUS, e implica compartilhamento de poder e responsabilidades na tomada de decises que, afinal, dizem respeito a todos os envolvidos, e cujo sucesso, caso ele ocorra, ser auferido por todos. Por isso, a participao deve ser estimulada e, sobretudo, promovida pelos profissionais da ESF conforme orienta o Ministrio , da Sade (Brasil, 2006). Mas, num contexto de convivncia diria (nem sempre pacfica) entre atores em diferentes posies de poder, com interesses e possibilidades distintas, a participao idealizada pelo SUS torna-se um projeto ainda inacabado, haja vista a experincia relatada abaixo.
[...] eles [os profissionais] no querem nem ver a gente falar. [...] a gente no tem direito de se meter em nada.[...]. A comunidade era pra se reunir e tudo, [...], todo mundo combinar aquilo e aquilo. (usurio 14, adulto, frequentador da unidade B)

A incipiente experincia no campo da participao social, tanto dos profissionais quanto dos usurios, somada insuficiente capacitao tanto de uns quanto de outros, desenha um quadro conflitante no mbito local, justamente num espao em que se do as relaes (em todas as suas dimenses) mais estreitas entre estes atores. Assim, vistas de modo amplo, isto , como necessidades sociais dos indivduos, as necessidades de sade podem se transformar em potencialidades, como alerta Stotz (1991), desde que as carncias motivem, comprometam e mobilizem as pessoas.

Dimenso econmica
Questes econmicas so destacadas quase sempre em estudos relacionados ao acesso aos servios de sade (Elias et al., 2006; Ribeiro et al., 2006; Travassos et al., 2000.), sendo constante, nesses estudos, a referncia a uma relao inversamente proporcional entre a situao socioeconmica dos indivduos e a possibilidade de acesso. Um aspecto favorvel nesta dimenso foi a disponibilidade de medicamentos na prpria unidade. Entretanto, apesar de a farmcia da USF ser abastecida mensalmente, no recebe a quantidade de medicamentos correspondente necessidade de todos os usurios, o que acaba por tornar a busca pelos remdios um processo que requer agilidade, pois a garantia para aqueles que chegarem primeiro (antes que acabe). Assim, ao mesmo tempo em que se constituiu numa facilidade - porque, mesmo sendo poucos, os remdios so fornecidos na unidade, que prxima e os disponibiliza para todos irem buscar -, a despesa com medicamentos tambm se constituiu numa dificuldade grave para alguns usurios. Esta profunda condio de injustia social qual esses indivduos esto submetidos (que j os exclui do acesso a outros bens e produtos indispensveis manuteno da vida e da sade) priva-os, cotidianamente, do direito de contrair esta despesa:
No [no teve despesa com medicamentos]. Eu no tenho esse dinheiro. [...] J faltou, mas eu nunca comprei [...] (usurio 11, idoso, frequentador, equipe A).

A fala de todos os profissionais revelou o conhecimento profundo que eles parecem ter da realidade de carecimentos vivida recorrentemente pelos usurios, cujas problemticas se refletem nas demandas para a unidade. H tambm o sentimento de impotncia e mal-estar ante uma realidade to cruel e degradadora da condio humana. Neste sentido, destaca-se a seguinte fala:
[...] Muitas vezes eles deixam de comer, ou comem muito mal porque o remdio que eles procuram no tem aqui no posto, ento, de certa forma, eles ainda gastam, gastam o que no tm. (profissional 6)

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Conviver com uma situao de contato permanente com a dor e tantas carncias materiais torna complexos tanto o ambiente de trabalho quanto as inter-relaes pessoais e profissionais processadas no cotidiano laboral. Assim, produzem-se sintomas institucionais, tais como falhas de comunicao ou excesso de ideologizao em defesa do SUS, conforme menciona Campos (2005). Cabe refletir que a compreenso do cuidado em sade no deve ser descontextualizada das relaes de trabalho, das peculiaridades do labor dos produtores do cuidado (Deslandes, 2005). Nos registros do dirio de campo, resultado da observao direta nos servios, foi possvel identificar, alm da falta de medicamentos - incluindo os constantes na lista de medicamentos padronizados pelo municpio -, a falta de preservativos masculinos, que so fornecidos nos servios pblicos desde os anos 1980, conforme esclarecem Ramos e Lima (2003). Estes autores tambm identificaram esta problemtica em estudo sobre o acesso e o acolhimento em uma unidade de sade de Porto Alegre (RS). A fala de alguns profissionais sobre os gastos que os usurios precisam despender quando so encaminhados para outros servios, componentes ou no da rede municipal de sade, revela outra realidade, conforme o exemplo:
[...] Muitas vezes eles deixam de fazer por causa da passagem [...]. s vezes tem a dificuldade de conseguir o especialista, consegue e no vai por causa da distncia. (profissional 2)

Estas falas refletem o modo de organizao da rede de servios de sade; referem-se ao princpio da descentralizao com hierarquizao e regionalizao da rede de servios. A crnica situao de excluso social na qual vive a grande maioria dos usurios do SUS pe em xeque tal modelo quando este revela-se desarticulado de outra rede - a de servios sociais, incluindo os de gerao de renda. Este aspecto fundamental, pois esta rede responde a outras necessidades (de sade) vinculadas ao meio de (ganhar a) vida das pessoas, s suas precrias condies materiais de existncia, resultantes de um quadro de injustias e desigualdades sociais. Estes aspectos h muito preocupam o conjunto de atores sociais engajados em tornar a sade pblica efetivamente acessvel a todos os brasileiros.

Concluses
Buscou-se, neste estudo, avaliar o acesso ateno sade no SUS, com base na percepo dos usurios da Estratgia de Sade da Famlia, triangulando-a e confrontando-a com o ponto de vista do gestor e de profissionais de sade. Observou-se que a existncia de servios, associada ampliao da cobertura da ateno bsica, ainda que importante, no implica acesso efetivo. Por isso, a mudana organizacional advinda com a ESF tem uma implicao importante na organizao do sistema de sade, pois a ateno bsica foi normatizada como forma privilegiada de acesso, assumindo a funo de reestruturar todo o modelo de ateno e reorganizar as prticas assistenciais. No presente estudo, a anlise do acesso trouxe luz aspectos j conhecidos da ateno sade no Brasil. A questo relevante, porm, o fato de que problemas relativos ao acesso na ESF revelam a existncia de gargalos no sistema que podem comprometer toda a sua estrutura de organizao e funcionamento. E mais, pode implicar a excluso de milhes de indivduos cujas condies precrias de vida j os mantm margem de muitos direitos de cidadania. Elementos facilitadores e dificultadores do acesso foram identificados, sendo os facilitadores: o horrio, o acolhimento e a proximidade dos servios da USF. As situaes mais crticas, apontadas nas falas dos usurios, foram: 1 dimenso organizacional: i) demora para conseguir a consulta; ii) mau funcionamento do sistema de referncia e contrarreferncia, comprometendo o acesso a especialistas; (iii) excessivo nmero de pessoas adscritas na rea das equipes; (iv) demora, na sala de espera, para receber o atendimento; (v) demora no recebimento dos resultados dos exames; vi) baixa resolubilidade da ESF, particularmente pela ausncia
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2 dimenso sociocultural: i) despreparo dos profissionais e usurios quanto organizao e execuo de aes conjuntas; ii) baixa capacidade de visualizar a perspectiva coletiva da sade, situada no campo da cidadania. 3 dimenso econmica: i) despesas com medicamentos e outros insumos. A ESF como uma estratgia de viabilizao do acesso de pessoas com complexas necessidades , sociais s aes e servios de sade, revelou-se uma porta de entrada estreita, merecendo um olhar mais distinto, que adote como ponto de partida as situaes que particularizam os indivduos demandatrios de suas aes e a organizao dos servios com base nas necessidades dos sujeitos.

Colaboradores Ana Lcia Martins de Azevedo revisou a literatura, elaborou os instrumentos da pesquisa, coletou e analisou os dados e escreveu o artigo. Andr Monteiro Costa orientou a investigao, supervisionou a elaborao dos instrumentos e a coleta de dados, analisou os dados e auxiliou na redao do manuscrito. Referncias ARAJO, M.A.L.; VIEIRA, N.F .C.; SILVA, R.M. Implementao do diagnstico da infeco pelo HIV para gestantes em Unidade Bsica de Sade da Famlia em Fortaleza, Cear. Cienc. Saude Colet., v.13, n.6, p.1899-906, 2008. AZEVEDO, A.M.A. Acesso ateno sade no SUS: o PSF como (estreita) porta de entrada. 2007. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) - Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, Instituto Aggeu Magalhes, Recife. 2007. BARBOSA, S.C.; COIMBRA JNIOR, C.E.A. A construo cultural da esquistossomose em comunidade agrcola de Pernambuco. In: BARATA, R.B.; BRICEO-LEON, R. (Orgs.). Doenas endmicas: abordagens sociais, culturais e contemporneas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. p.47-60. BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 2004. BERCINI, L.O.; TOMANIK, E.A. Aspectos sobre sade, ambiente e representaes sociais na populao de Porto Rico, Paran. Disponvel em: <http:// www.peld.uem.br/Relat2002/pdf/comp_social_econ_aspectos.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2006. BOBBIO, N. A era dos direitos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2006. CAMPOS, R.O. O encontro trabalhador-usurio na ateno sade: uma contribuio da narrativa psicanaltica ao tema do sujeito na sade coletiva. Cienc. Saude Colet., v.10, n.3, p.573-82, 2005.
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de atendimento a pequenas urgncias, implicando estrangulamento nos servios de mdia e alta complexidade.

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AZEVEDO, A.L.M.; COSTA, A.M. La estrecha puerta de entrada del Sistema nico de Salud (SUS): una valoracin del acceso en la Estrategia de Salud de la Familia (ESF). Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.35, p.797-810, out./dez. 2010. Este estudio tiene por objeto enfoca el de analizar la percepcin de los usuarios sobre el acceso en la ESF en sus dimensiones geogrfica, de organizacin, socio-cultural y econmica. Se ha valorado del proceso con planteamiento cualitativo por medio de entrevista abierta, observacin directa y anlisis documental en la ciudad de Recife, del estado brasileo de Pernambuco. Los principales problemas han sido: deficiente sistema de referencia, demora en el retorno de los resultados de los exmenes de laboratorio, excesivo nmero de familias por equipo, dificultad de establecer consultas, gastos con medicamentos. Se han observado facilidades en la relacin profesionalusuario as como en la aproximacin geogrfica de la unidad de salud. La ESF se ha revelado una estrecha puerta de entrada del SUS que merece una observacin distinta que adopte como punto de partida las necesidades de los individuos demandantes de sus acciones y tambin las lgicas que orientan las acciones de los sujetos involucrados en el cuidado.

Palabras clave: Sistema nico de Salud (SUS). Calidad de la atencin de salud, acesso y evaluacin. Estrategia de Salud de la Familia. Satisfaccin del usuario. Atencin primaria de salud.
Recebido em 22/07/09. Aprovado em 16/05/10.

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