NORMAS Y CONSEJOS GENERALES

VIAJAR CON NIOS

Viajar con los nios a los trpicos puede resultar una experiencia inolvidable para toda la familia. Los nios son un grupo especial de riesgo al que hay que presentar una especial atencin. La posibilidad de adquirir una enfermedad durante un viaje internacional vara enormemente dependiendo de las condiciones del viajero y del viaje. Especial atencin merecen los nios hijos de inmigrantes nacidos en nuestro pas y que viajan para visitar a sus familiares, ya que durante el viaje se ven sometidos a unas condiciones de vida similar a la de los nios locales sin la inmunidad que ellos poseen.

Generalidades Es necesario programar adecuadamente el viaje y adoptar una serie de medidas especiales que deben de comenzar al organizar el viaje debiendo pensar especficamente en ellos al elegir el equipaje, donde nunca debe de faltar algn mueco o juego que el nio conozca, as mismo se debe adecuar la ropa para el viaje, ya que los nios no regulan como los adultos los cambios de temperatura. Las grandes variaciones de temperatura entre el da y la noche son muy frecuentes en muchos pases exticos, circunstancia que tambin se produce entre la temperatura ambiente y al entrar o salir de locales con el aire climatizado. En general, hay que evitar exponer a los nios a circunstancias extremas o extenuantes. Los viajes en avin pueden provocar molestias a los bebs debido a los cambios de presin de aire en la cabina y estn contraindicados para recin nacidos menores de 7 das. Los bebs y los nios pequeos son ms sensibles a los cambios repentinos de altitud. Si se realizan desplazamientos en coche no hay que olvidar que los nios deben ir en una silla adecuada para su edad y sujetos a los asientos. En caso de no utilizar el vehculo propio, recordar que en algunos pases estos dispositivos son difciles de encontrar. En los viajes areos prolongados, no alimentar a los nios con tanta frecuencia como en casa, debido a que existe una distensin abdominal por expansin del gas intestinal. Alojamientos: Hay que tener en cuenta que los alojamientos son entornos nuevos para los nios y es conveniente organizar los objetos y la habitacin para evitar cadas, tropiezos o golpes. Puede ayudar al nio mantener una luz tenue por la noche. Si el nio gatea, hay que asegurarse que el suelo est limpio, si no, es mejor evitar el gateo. En caso de ingestin accidental de alguna planta o vegetal, es til recoger una muestra de la planta para saber cul es en caso de ser necesario. En caso de diarrea es muy importante mantener una correcta hidratacin, debiendo utilizar para ello soluciones con Sales de Rehidratacin Oral (ms informacin en la seccin diarrea del viajero). Especial atencin se debe de prestar a la piel de los nios, ya que posee una gran sensibilidad a las agresiones externas. La proteccin adecuada contra las radiaciones solares es imprescindible para evitar quemaduras solares. Se debe utilizar ropa de algodn o fibras naturales y procurar mantener el bao diario,

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secando bien la piel. Tratar adecuadamente las heridas incluidas las producidas por rascado de las picaduras de insectos o las rozaduras para evitar su infeccin. Los problemas de salud que se pueden observan en nios adoptados en el extranjero, pueden consultarse en www.fisterra.com/guias2/adopcion.htm

Prevencin Del Paludismo: En los trpicos se producen unos 300-500 millones de casos y un milln y medio de muertes cada ao por malaria (en frica subsahariana ocurren la mitad de los casos y el 90% de los fallecimientos). Los nios que nacen y viven en zonas endmicas son sometidos a inoculaciones constantes desde su nacimiento, no consiguiendo un estado de semi-inmunidad hasta la edad de 5 aos. Los nios viajeros, y especialmente los hijos de inmigrantes que visitan sus pases, estn en situacin de alto riesgo, sujetos a complicaciones a cualquier edad. Cada ao se importan ms de 10.000 casos de malaria al mundo occidental y los casos en nios representan el 10-20% de ellos, sobre todo en nios inmigrantes y adoptados, mucho ms que en nios viajeros. Es aconsejable evitar que los nios de corta edad (lactantes) viajen a zonas con transmisin de malaria, especialmente a zonas con P.falciparum resistente a cloroquina. En caso de viajar, deben extremarse el uso de las medidas barrera tales como los repelentes de insectos y las mosquiteras impregnadas con insecticidas. La profilaxis antipaldica es esencial y debe seguirse estrictamente, con una dosificacin adecuada que a veces resulta difcil puesto que la mayora de los frmacos para la profilaxis antipaldica no se comercializan en formulaciones peditricas. Cloroquina y mefloquina tienen un sabor amargo intenso que pueden dificultar su ingestin, siendo aconsejable mezclarlos con bebidas dulces para favorecer la toma. Los antimalricos se excretan en cantidades mnimas en la leche materna y no tienen efecto protector sobre el lactante.

A la espera de una vacuna segura y eficaz que proteja a los viajeros, la estrategia de prevencin descansa en 4 pilares fundamentales: 1. Informacin: El mdico debe proporcionar a los padres informacin de esta enfermedad, de los riesgos particulares de adquisicin durante el viaje (ser consciente del riesgo), del perodo de incubacin, de cmo se manifiesta y lo importante que es un diagnstico y tratamiento a tiempo que evite la aparicin de las complicaciones. 2. Medidas barrera: Muchos artrpodos tienen la capacidad de transmitir agentes patgenos (parsitos, bacterias y virus) de un hospedador a otro y la picadura de algunos puede inducir reacciones alrgicas, txicas o venenosas o resultar ser la puerta de entrada para otros patgenos . Estas medidas limitan las picaduras de casi todos los artrpodos vectores, por lo que si son empleadas correctamente protegern al viajero no slo de la malaria. Anopheles pica sobre todo al anochecer, por lo que se intentar evitar la exposicin pasada la medianoche. Se recomienda (entre el anochecer y el amanecer) vestir camisas de manga larga y pantalones

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largos para reducir las reas de piel expuestas. Las casa protegidas con mallas en ventanas y puertas, pero sobre todo las habitaciones con aire acondicionado representa una de las medidas ms eficaces. Las telas mosquiteras han de tener un poro de 1,2-1,5 mm (uno inferior impide la ventilacin y otro superior deja pasar al mosquito). Para evitar el contacto con la piel parecen mejores las de forma rectangular que las cnicas (aunque stas sean mas fciles de instalar, pues necesitan tan solo 1 punto de anclaje). Se han de remeter entre el somier y colchn. No ha de tener rotos. Hay que asegurarse que no hayan entrado insectos durante el da. La impregnacin con insecticidas residuales mejora ostensiblemente su eficacia protectora. Generalmente se indican en viajes de larga duracin. Los aparatos productores de ultrasonidos son ineficaces. 3. Repelentes: De eficacia variable y limitada, ya que todos pierden actividad con el tiempo, temperatura, sudor y abrasin de la ropa. Se han de aplicar de forma completa (a todo el antebrazo, a toda la pierna...), ya que los mosquitos pican en los parches o zonas de piel en donde no se haya puesto. 4. Insecticidas: La mayora son derivados sintticos de la planta natural del piretro. Aunque los insecticidas tienen una discreta actividad como repelentes, se recomienda el uso combinado de repelentes aplicados a la piel y el de insecticidas residuales a la ropa (no sobre la piel). Es conveniente, junto con el uso de mosquiteros, pulverizar la habitacin con insecticida de accin rpida o emplear difusores elctricos cuya proteccin dura 810 horas con la habitacin cerrada. Se usan para impregnar la ropa: con permetrina al 0,5% (pulverizar la ropa durante 30-45 segundos y despus dejarla secar durante 2-4 horas antes de ponrsela, dura unas 2 semanas y resiste varios lavados) y para -impregnar las telas mosquiteras: con solucin de permetrina al 13,3% (se pueden adquirir mosquiteros ya pre-impregnados o realizarlo el propio viajero). 5. Quimioprofilaxis: Como se necesitan niveles teraputicos en sangre nada mas entrar en la zona de riesgo, la toma de la medicacin se suele iniciar 1 semana antes, aunque con algunos frmacos (proguanil, atovacuona-proguanil y doxiciclina) se consigue en 1-2 das. Es importante recalcar que ninguna pauta garantiza un 100% de proteccin, que el fracaso no significa indefectiblemente resistencia al medicamento, que cuando fracasa suele aumentar los perodos de incubacin retrasando varias semanas la aparicin del parsito en sangre y que las recidivas de P.vivax o P.ovale meses despus de haber realizado la profilaxis correctamente son posibles. Adems, ninguna pauta est exenta de efectos txicos secundarios o contraindicaciones. Cloroquina y proguanil son frmacos seguros en nios de cualquier edad y peso, si pesa ms de 5 Kg puede recibir mefloquina y si ms de 11 Kg atovacuaona-proguanil. Doxiciclina no se suele hasta pasada la adolescencia y est contraindicada si es menor de 8 aos. Pirimetamina-sulfadoxina se ha abandonado como profilaxis. Primaquina se reserva para la cura radical. Azitromizina slo se prescribe como frmaco de muy segunda lnea.

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Tabla 1. Uso de antipaldicos durante el embarazo, lactancia e infancia ANTIPALDICO Cloroquina Proguanil Pirimetaminasulfadoxina Mefloquina Uso en la infancia -Apto a cualquier edad y peso -Apto a cualquier edad y peso -No apto en nios <2 meses -Kernicterus en el neonato Comentarios

-Apto a cualquier edad y peso (algunos autores limitan su uso a nios <5 Kg)

-Dificultad para dar dosis exacta en nios pequeos ya que la tableta es de 250 mg. -La tasa de efectos neuropsiquitricos en nios es mucho menor que en adultos. Por el contrario, los vmitos son muy frecuentes, ms cuanto ms joven es el nio, lo que disminuye la eficacia, incluso si se retrata despus de los vmitos

Doxiciclina tetraciclinas Atovacuonaproguanil Primaquina

-No apto en nios <8 aos

-Osteognesis anormal e hipoplasia permanente del esmalte dental

-No apto en nios <11 Kg

-No apta en nios <1 ao

-Anemia hemoltica en el feto y en nios pequeos

. Si ha viajado a una zona paldica, deber consultar inmediatamente a un mdico si el nio tiene fiebre. Siempre es necesario pensar en la posibilidad de paludismo, siendo fundamental el diagnstico de laboratorio. En los lactantes, incluso si enferman sin fiebre, debe sospecharse de esta enfermedad.

Vacunacin Del Nio Viajero Se debe dar un consejo individualizado al nio, tras una cuidadosa valoracin de los riesgos particulares a los que va estar sometido. La fecha de inicio del viaje es un factor que condiciona los criterios de vacunacin. Por ello, antes de iniciar el viaje es recomendable planificar todos los aspectos sanitarios del mismo con 1-2 meses de antelacin, incluida la visita al mdico.

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VACUNAS UNIVERSALES Dentro de las estrategias de prevencin las vacunas representan uno de los pilares fundamentales. El calendario vacunal del nio ha de adecuarse al viaje, para hacer frente a las posibles enfermedades endmicas de la zona a visitar. El carcter epidmico y cambiante de las enfermedades importadas exige que el personal sanitario est puntualmente informado. Se puede encontrar informacin en Internet en: CDC: http://www.cdc.gov/travel/ OMS: http://www.who.int/ith/ Ministerio de Sanidad y Consumo: http://www.msc.es/ Viajar sano: http://www.viajarsano.com Instituto Carlos III: http://www.isciii.es/publico/drvisapi.dll?

Los Centros de Vacunacin Internacional, dependientes de los Servicios de Sanidad Exterior son los nicos autorizados por la OMS para la certificacin y administracin de vacunas sujetas a Reglamentacin Sanitaria Internacional. El viaje se muestra como una oportunidad excelente para la puesta al da del calendario vacunal. Hay que tener en cuenta que: Las vacunas polisacardicas (fiebre tifoidea oral y enfermedad meningoccica tetravalente) son poco inmunognicas en los menores de 2 aos. Las conjugadas (Haemophilus influenzae b, enfermedad meningoccica C, vacuna neumoccica heptavalente) permiten a los menores de 2 aos responder a importantes antgenos. Los anticuerpos (Ac) maternos interfieren con la produccin de Ac vacunales, sobre todo durante los 6 primeros meses, lo que limita la edad mnima de vacunacin (triple vrica, hepatitis A) Las vacunas de grmenes vivos (triple vrica, varicela, fiebre amarilla) se pueden administrar conjuntamente o de lo contrario se han de administrar con 4 semanas de intervalo.

La edad mnima de la 1 dosis y el intervalo mnimo entre dosis se muestra en la tabla 2.

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Tabla 2: Edad mnima de la 1 dosis e intervalo mnimo entre dosis de las vacunas Edad mnima 1 dosis Intervalo dosis 1 semana 4 semanas 1 semana 2 semanas 1 ao mnimo entre

Clera DTPa Encefalitis japonesa Encefalitis por garrapata Enfermedad polisacrida) meningoccica (vacuna

2 aos 6 semanas 1 ao 7 aos 2 aos

Enfermedad neumoccica Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Gripe Hepatitis A Hepatitis B Hib Poliomielitis

6 semanas 6 meses 2 aos 6 meses 1 ao Nacimiento 6 semanas nacimiento (VPO) 6 semanas (VPI)

4 semanas

2 das (oral) 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas

Rabia Sarampin-Paperas-Rubela Tuberculosis Varicela

Nacimiento 6 meses Nacimiento 12 meses

3 das 4 semanas

4 semanas

DTPa= difteria-ttanos-tos ferina; Hib= Haemophilus influenzae b

DIFTERIA-TTANOS-TOS FERINA (DTaP) De recomendacin universal y el nio debe haber recibido al menos 3 dosis antes del viaje.

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MENINGOCCO C Vacuna conjugada monovalente del serogrupo C, incluida en el calendario de vacunacin infantil. No protege en caso de viajar a Arabia Saudita, necesaria la tetravalente. ENFERMEDAD NEUMOCCICA Aconsejada la vacunacin con la vacuna conjugada 7-valente; el nio debe haber recibido al menos 3 dosis antes del viaje. Pauta de administracin segn la edad del nio. HAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b (Hib) Vacuna conjugada frente al Hib. Indicada en edades comprendidas entre los 2 meses y los 5 aos. Tambin en mayores de 5 aos inmunodeprimidos. Incluida en el calendario vacunal espaol a los 2,4,6 y 15-18 meses.

HEPATITIS B Universal, a nios y adolescentes. Son 3 inyecciones im los meses 0,1,6. Eficacia mayor del 95%. Cuando se precise proteccin rpida (viajeros internacionales) se recomienda seguir la pauta 0-1-2-12. Hay que insistir en que la pauta 0-1-6 es de referencia, POLIOMIELITIS Eliminada del continente Americano, pero con brotes en frica y Asia. Debe emplearse la vacuna inactivada intramuscular y el nio debe haber recibido al menos 3 dosis antes del viaje. SARAMPIN-PAPERAS-RUBEOLA: Triple vrica (TV) Los nios menores de 12 meses no estn vacunados y son especialmente vulnerables durante el viaje. Los nios de 6-11 meses recibirn una primera dosis de la vacuna de sarampin o en su defecto de TV y una segunda de TV a los 16-18 meses; y los mayores de 12 meses no vacunados recibirn 2 dosis de la TV separadas al menos 4 semanas. VARICELA En los trpicos, a diferencia de los climas templados, es una enfermedad ms tarda, de nios mayores y adolescentes. Si se considera indicada la vacuna, recibir 1 dosis si edad de 1-12 aos y 2 dosis, separadas 48 semanas, si mayor de 12 aos.

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VACUNAS DEL VIAJERO Slo se considera vacunacin obligatoria la de la fiebre amarilla. El resto se recomiendan dependiendo del riesgo de exposicin y las zonas visitadas. En la Tabla 3 se describen las principales vacunas que se recomiendan para un nio viajero. CLERA Riesgo para los viajeros e indicaciones de la vacuna: frica, Asia y Amrica del Sur y Central son las reas de riesgo, aunque es muy infrecuente en los viajeros. Asociada al consumo de comidas y bebidas sin higiene. Indicada excepcionalmente en nios mayores de 2 aos pertenecientes a grupos de alto riesgo. Vacunas y pautas de vacunacin: rBS-WC. Vacuna de vibriones inactivados: Eficacia del 80% durante los 6 primeros meses que decrece al 50% a los 3 aos. Proteccin desde los 14 das y durante 1 ao. Se administran 2 dosis separadas 1 semana, una 3 a los 6 meses y recuerdo a los 2 aos. CVD 103 HgR. Vacuna de vibriones atenuados: Eficacia del 60-100%. La proteccin comienza a los 8 das y dura 6 meses. Se administra una sola dosis: 50 mL si 2-5 aos y 10mL si >5 aos. Refuerzo cada 6 meses. Contraindicada en inmunodeficientes. ENCEFALITIS JAPONESA Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna: Indicada en viajeros con estancias superiores a un mes, que visiten zonas rurales agrcolas, con alta exposicin a picaduras de mosquitos y durante la poca de los monzones. Vacunas y pautas de vacunacin: De virus enteros inactivados. Eficacia del 88-100%. Se administran 3 dosis im (0,5 mL en <3 aos y 1 mL en mayores) los das 0,7,14-30. Recuerdo cada 3 aos. La proteccin se inicia a los 12 das de la segunda dosis y dura 4 aos. No en <1 ao. Pueden aparecer efectos secundarios locales, reacciones sistmicas y en 0,1% reacciones graves. Se comercializa como JE-Vax . ENCEFALITIS POR PICADURA DE GARRAPATA Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna: Slo en campistas o turistas durante los meses de abril a agosto a zonas rurales o forestales de Europa Oriental y central Vacunas y pautas de vacunacin: Virus cultivados e inactivados. Administracin intramuscular de 3 dosis, con un intervalo de 1-3 meses entre la 1 y la 2, y de 9-12 meses entre la 2 y la 3. Recuerdo cada 3-5 aos. La eficacia es del 98% y la proteccin comienza a los 15 das de la segunda dosis. Los efectos secundarios ms graves y raros son mielitis, meningitis y convulsiones. Se comercializa como FSME-inmun-inject

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ENFERMEDAD MENINGOCCICA Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna: Excepcional. Recomendada a viajeros al cinturn africano de la meningitis de diciembre a junio, y tambin a Brasil, Arabia Saudita, Nepal, India y Mongolia. Vacunas y pautas de vacunacin: Vacuna polisacrida tetravalente (A+C+Y+W135): obligatoria para los viajeros a La Meca y Medina en Arabia Saud, y recomendable para todos los viajeros al frica subsahariana. Se aplica una sola dosis y recuerdo a los 2-3 aos en los nios vacunados antes de los 4 aos y a los 3-5 aos en nios mayores. Eficacia del 90% que se inicia a los 15 das y dura 3-5 aos. FlEBRE AMARILLA Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna: Es endmica en Centro-Sudamrica y frica subsahariana. . Obligatoria para entrar directamente en pases endmicos y en ocasiones en pases no endmicos si se procede de reas infectadas. Vacunas y pautas de vacunacin: Vacuna de virus vivo atenuado. Eficacia >90%, que comienza a los 10 das de la primovacunacin y desde el da siguiente de la revacunacin, y dura 10 aos. Se administra una dosis subcutnea de 0,5 mL. Contraindicada en menores de 9 meses, alrgicos a la ovoalbmina o a los aminoglucsidos y en inmunodeprimidos. El 2-5% de los vacunados desarrollan cefalea leve, mialgia y febrcula los das siguientes a la vacunacin. Los efectos secundarios graves aumentan con la edad e inmunodepresin. Se comercializa como Stamaril FIEBRE TIFOIDEA Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna: Endmica en la mayora de los pases subdesarrollados,. Indicada en viajeros con estancias superiores a tres semanas en zonas de alto riesgo. Vacunas y pautas de vacunacin: Oral. De grmenes vivos atenuados . Se toma 1 cpsula una hora antes de la comida, en das alternos, 3 dosis. Eficacia del 50-75%, a partir de 2 semanas y durante 3-5 aos. No debe administrarse junto con la vacuna oral de la polio, ni con profilaxis antipaldica. Puede producir efectos secundarios leves. No se recomienda en menores de 6 aos y est contraindicada en menores de 2 aos y en inmunodeprimidos. Se comercializa como Vivotif . Parenteral. Polisacrido Vi purificado. La dosis es de 1 inyeccin intramuscular. Eficacia similar a la oral, la proteccin se inicia a las 2 semanas y dura 2-3 aos. Pueden producir fiebre, cefalea, eritema local e induracin. Se comercializa como Typhim Vi . GRIPE Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna: En los trpicos es anual. Considerar vacunar a los mayores de 6 meses. Vacunas y pautas de vacunacin: Los menores de 12 aos deben recibir la vacuna de virus fraccionados. Dos dosis separadas 4 semanas a los menores de 7 aos y 1 sola dosis a los mayores de 7 aos, posteriormente 1 dosis anual.

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HEPATITIS A Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna: El riesgo es alto y aumenta si las condiciones higinicas son desfavorables. Se recomienda a los viajeros no inmunes, que se desplacen a zonas de alto riesgo, como Asia (subcontinente indio), frica, Amrica Central y del Sur y Oriente Medio. Vacunas y pautas de vacunacin: HAVRIX . Una dosis proporciona proteccin a partir de los 14 das y con la 2 hasta 20 aos. Para asegurar proteccin a largo plazo, se recomienda que se administre una dosis de recuerdo en cualquier momento entre los 6 y 12 meses despus de la vacunacin primaria. Bien tolerada.

VAQTA. Eficacia, administracin y efectos secundarios igual que la anterior.

EPAXAL. Vacuna virosomal. La administracin de una dosis de recuerdo tras 12 meses, confiere proteccin al menos durante 10 aos. Eficacia y efectos secundarios similares a anteriores. RABIA Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna: Es un grave problema de salud pblica en muchos pases subdesarrollados, como en Tailandia. Es una enfermedad prcticamente mortal, y su prevencin se basa en la vacunacin. La inmunizacin pre-exposicin esta indicada en viajeros de estancia prolongada en zonas endmicas. Los nios son un grupo de riesgo para las mordeduras de animales. Vacunas y pautas de vacunacin: Vacuna HDCV. Debe inyectarse inmediatamente despus de la reconstitucin por va im. Se administran 3 dosis los das 0,7,21-28. Eficacia del 100%. La proteccin se inicia a los 30 das y se prolonga durante 2-3 aos. Se puede administrar simultneamente con la inmunoglobulina antirrbica humana. Pueden aparecer reacciones locales a las 48 horas, y reacciones sistmicas. Se comercializan como Vacuna antirrbica Merieux . TUBERCULOSIS Riesgo para los viajeros e Indicaciones de la vacuna:. Indicada en lactantes y nios PPD negativos que se desplacen a residir en pases de alta endemia. Vacunas y pautas de vacunacin: Mayores de 1 ao: 1 dosis de 0,1 mL. Menores de 1 ao: 1 dosis de 0,05 mL. Administrar por va intradrmica.

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Tabla 3: Vacunas del viajero recomendadas en los nios Vacuna Clera Indicaciones En nios viajeros no ha sido probada y no se indica: excepcionalmente en mayores de 2 aos. Viajes >1mes a zonas rurales a ciertos pases del Asia Viajeros de larga estancia o a campistas durante primavera-verano a zonas boscosas de Rusia y Europa oriental. Viajeros al cinturn africano de la meningitis de diciembre a junio, Brasil, Arabia Saudita, Nepal, India y Mongolia. Obligatoria para entrar directamente en ciertos pases endmicos de frica y Amrica del sur Viajes >3 semanas en zonas de riesgo Se recomienda a todo viajero, aunque no es una prioridad vacunar a los nios pueden propagar la enfermedad al regreso. Viajeros de estancia prolongada en zonas endmicas. Los nios son un grupo de riesgo para las mordeduras de animales. Lactantes y nios PPD negativos que se desplacen a residir en pases de alta endemia

Encefalitis japonesa Encefalitis por garrapata

Enfermedad meningoccica (vacuna tetravalente) Fiebre amarilla

Fiebre tifoidea Hepatitis A

Rabia

Tuberculosis