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Fecha: ____________
DATOS GENERALES
Apellido paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Edad_______
Domicilio
Calle
Colonia
C.P.
Ciudad
Estado
Nacionalidad
R.F.C._________________________________________________
Religin
MOTIVO DE CONSULTA
Enfermedades:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Diabetes.
Enfermedades
Infartos.
Tiroides.
Padres
Clculos renales.
Sobrepeso.
Hipertensin.
Hijos
Alcoholismo.
Cncer.
Hermanos (a)
Tabaco.
Hiperglucemia.
Abuelos
Colitis.
Hipercolesterolemia.
Insuf. Renal.
Otros
Insuf. Cardiaca.
( ) Tiroides
( ) Sobrepeso
Traumatismos:
Alergias:
( ) Infartos
( ) Clculos renales
( ) Hipertensin
( ) lcera
( ) Malformaciones
( ) Migraa
( ) Alcoholismo ( ) Cncer
( ) Prob. cardiacos
( ) Tabaco
( ) Hipertrigliceridemia
( ) Hiperglucemia
( ) Colitis
( ) Gastritis
( ) Hipercolesterolemia
( ) Insuf. Renal
( ) Insuf. Cardiaca
( ) Cirrosis
( ) Otros: ________________________________
Antecedentes Gineco-obsttricos
Menarca: _____________________________
( ) Tatuajes: (Cuantos?)_________________________________
Gesta:
_______________________________
Para:
______________________________
Actividad Fsica:
Abortos:
____________________________________________
Cesreas: ___________________________________________
________________________
__________________________________________________
Convivencia con animales: _______________________
Otros: _____________________________________________________
( ) Nuseas
( )Estreimiento
( )Edema
( )Boca
( ) Vmito
( )Pirosis
( ) Piel
( )Cabello
TETADAS:
LME
S No LMM :
Frecuencia:
Frmula:
Da:
Noche:
Historia Diettica
Su apetito es:
Duracin:
Da:
Noche:
( ) Bueno
*N Onzas:
( ) Pobre
( ) Desayuno
( ) Comida
( ) Cena
*Patologa Mamaria:
( ) Si
Intervalo ms largo entre mamadas (tiempo que la madre est lejos del beb):
Chupete:
( ) Moderado
( ) No
S No
( ) De lunes a viernes
( ) No
( ) Algunas veces
Uno Ambos
( ) Si
( ) No
( ) Algunas veces
________________________________________________________
Preferencias alimentarias: _______________________________
Qu recibe:
Intolerancias:
Cundo comenzaron:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cunto: _________________________
Enfermedades:
De qu manera: ______________________
Recordatorio 24hrs.
Desayuno
Comida
Cena
Entre Comidas
Signos Vitales:
Frecuencia Cardiaca (FC)
72/min.
Frecuencia de alimentos
Frecuencia Respiratoria (FR)
/min.
Temperatura (T)
36C.
Tensin Arterial
Lcteos
Cereales Integ.
Carnes
blancas
Carnes rojas
queso
VerduraS
frutas
mm Hg.
Signos Fsicos:
Cansancio
7/7
1/15
1/7
7/7
1/7
1/30
2/7
Embutidos 1/7
Caf
NO
Manteca NO
Dulces
2/7
Mantequilla NO Productos 1/15
Enlatados
aceite
2/7
pan dulce 4/7
Crema
1/7 oleaginosas NO
Chile
7/7
leguminosas NO
Azcar
1/7
refresco
7/7
GRUPO SANGUNEO:
PARMETROS
INTERPRETACIN
FECHA
Indicadores Antropomtricos.
BIOMETRAHEMTICA.
Hematocrito (%)
Hemoglobina (g d/l)
10-14%
Leucocitos
5000-15000%
(recuento/mm2)
Clulas
60-85%
polimorfonucleares
Linfocitos%
15-40%
Plaquetas
150000-350000%
PERFIL LIPDICO.
400-800 mg/100ml.
Colesterol
150-250mg/100ml.
Triglicridos
Medicin:
32-42%
Peso Actual (Kg)
65Kg.
61Kg.
Kg.
Kg.
Estatura (m)
1.64m.
Evaluacin:
Complexin
Media
Peso gestacional
73kg
27.1
9.0-15.0 mmol/L.
8kg
>55mg /100ml.
57kg
<150 mg /100ml.
EXAMEN GENERAL DE ORINA.
pH
5a6
Densidad
1020 a 1030
Proteinuria
Negativo
Hemoglobinuria
Negativo
Leucocituria
Negativo
glucosuria
Negativo
Anlisis de sedimento
Reporte
VDRL:
Negativo
OTROS.
24
Diagnstico:
66.3kg
CALCULO ENERGETICO
Femenino de 39aos
164cms
65kg
IMC=24
1 mes de LMM
Ps=93
HB= 1481.6Kcal
Rkcal=1481.6+148.16 +148.16 +250= 2027Kcal
CUADRO DIETOSINTETICO
2027 Kcal
Protenas
Lpidos
Hidratos de carbono
Gr
Kcal
18.3
30
51.7
93
67
258.4
372
608.1
1033.7