Intoxicacion Organofosofrados

Prevencin primaria, diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda por agroqumicos en el primer nivel de atencin
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Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin primaria, diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda por agroqumicos en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIECIE -10: T60. Efecto txico de plaguicidas (pesticidas) GPC: Prevencin primaria, diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda por agroqumicos en el primer nivel de atencin
Coordinadora Coordinador a : Dra. Sonia Victoria Santiago Lastra Autores : Dra. Sonia Victoria Santiago Lastra M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome M.G.D.S. Fernando Lpez Molina Medicina Medicina interna Administracin y polticas pblicas Medicina Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Instituto Tecnolgico de Monterrey Centro de Investigaciones y de Estudios Avanzados del Instituto Politcnico Nacional Centro de Investigaciones y de Estudios Avanzados del Instituto Politcnico Nacional Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR). Centro de Investigaciones en Salud de Comitn (CICS) Facultad de Ciencias Qumicas, Universidad Autnoma de Chiapas Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Responsable estatal de guas de prctica clnica Subdireccin de guas de prctica clnica Responsable jurisdiccional de infecciones respiratorias agudas, Jurisdiccin Sanitaria No. II Coordinador de servicio social Subdirector de investigacin en salud Director del Centro de Prctica Basada en Evidencia del ITES; y Coordinador Cochrane-ITESM Coordinadora Acadmica de la Seccin Externa de Toxicologa Investigador de la Seccin Externa de Toxicologa Investigador Medicina Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Responsable estatal de guas de prctica clnica
M. en C. Vctor Hugo Pea Lpez Dr. Luis ngel Tern Ortiz Dr. Carlos A. Cuello-Garca
Medicina Medicina Medicina basada en evidencia
Dra. Betzabet Quintanilla Vega
Toxicologa
Dr. Mariano Cebrin Garca
Toxicologa
Dr. Rolando Tinoco Ojanguren
Toxicologa
Dr. Crispn Herrera Portugal Dr.Luis Agero y Reyes Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Validacin interna: Dra. Mara Teresa Cervantes Caas Dra. Evelyn Van Brussel Revisin institucional: Dr. Martn de Jess Snchez Ziga
Toxicologa ambiental Medicina interna. Administracin en salud. Medicina familiar
Investigador Coordinador de guas de medicina interna. Asesor de guas de prctica clnica (OMS).
Medicina interna. Geriatra Toxicologa clnica
Hospital de Especialidades, CMN La Raza, IMSS Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de San Luis Potos
Mdico internista Unidad de Toxicologa Clnica (UNITOX)
Medicina interna Terapia intensiva
Hospital General de Mxico Secretara de Salud. Hospital Dr. Enrique Cabrera Cosio, Gobierno del Distrito Federal
Mdico adscrito al servicio de Urgencias. Unidad de Cuidados Intensivos.
ndice
1. Clasificacin. 2. Preguntas a responder 3. Aspectos generales 3.1. Justificacin. 3.2. Objetivo. 3.3. Definicin. 4. Evidencias y recomendaciones... 4.1. Prevencin primaria 4.1.1. Epidemiologa.. 4.1.2. Proteccin especfica.. 4.2. Prevencin secundaria 4.2.1. Deteccin 4.2.1.1. 4.2.2.1. 4.2.2.2. Factores de riesgo. Historia clnica y exploracin fsica Estudios de laboratorio
5 6 7 8 9 10 11 14
19 22 26 29 31 40 43 48 49 50
4.2.2. Diagnstico
4.2.3. Pronstico. 4.2.4. Manejo en el nivel primario de atencin. 4.3. Criterios de referencia. 5. Bibliografa.. 7. Comit acadmico / editorial. 8. Directorios 9. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica..
6. Agradecimientos.. 48
1. Clasificacin
Catlogo maestro: SSA- 100-08
Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC Usuarios potenciales Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento / patrocinador 1.4 Cardiloga(o), 1.11 Mdico especialista en urgencias, 1.15 Enfermera(o), 1.23 Mdico familiar, 1.25 Mdico internista, 1.27 Especialista en medicina preventiva, 1.33 Neurloga(o), 1.3 Pediatra, 1.51 Mdico intensivista. CIE 10: T60. Efecto txico de plaguicidas (pesticidas). 3.1.1 Nivel de atencin primario, 3.2 Consejera, 3.4 Diagnstico y tamizaje, 3.5 Pronstico, 3.8 Tratamiento farmacolgico, 3.9 Tratamiento no farmacolgico, 3.11.1 Prevencin primaria, 3.11.2 Prevencin secundaria. 4.3 Profesional de departamentos de salud pblica, 4.5 Enfermera(o) general, 4.6 Enfermera(o) especializada(o), 4.7 Estudiante, 4.9 Profesional de salud en hospitales, 4.10 Inhaloterapeuta, 4.11 Investigador(a), 4.12 Mdico especialista, 4.13 Mdico general, 4.14 Mdico familiar, 4.17 Profesional en organizaciones orientadas a enfermos, 4.19 Paramdica(o) tcnica(o) en urgencias, 4.21 Personal de laboratorio clnico, 4.23 Planificador(a) de servicios de salud, 4.28 Tcnica(o) en enfermera, 4.30 Qumica(o), 4.32 Trabajador(a) social. 6.3 Gobierno Federal, Secretaria de Salud, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. 6.4 Instituto de Salud en el Estado de Chiapas 7.1 al 7.10 Mujeres y hombres de todas las edades. 6.3 Gobierno Federal, Secretaria de Salud, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. 6.4 Instituto de Salud en el Estado de Chiapas 89.61 Monitorizacin de presin arterial sistmica. 89.61 Monitorizacin de presin venosa central. 90.55 Examen microscpico de sangre, toxicologa. 90.85 Examen microscpico de otro sitio, toxicologa.89.60 Medicin de gases en sangre arterial sistmica. 96.33 Lavado gstrico. 99.16 Inyeccin de antdoto. 99.18 Inyeccin o infusin de electrolitos. 99.23 Inyeccin de esteroide. 99.26 Inyeccin de tranquilizante. 93.90 Respiracin de presin positiva continua [RPPC]. 96.01 Insercin de va area nasofarngea. 96.02 Insercin de va area orofarngea. 96.03 Insercin de va area obturada esofgica. Reducir las tasas de incidencia y de mortalidad por intoxicacin por plaguicidas y otros agroqumicos. 89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves. 89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas. 89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales. 89.04 Otra entrevista y evaluacin. 89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de otra manera. 89.06 Consulta descrita como limitada. 89.07 Consulta descrita como global. 89.08 Otra consulta. 89.09 Consulta no especificada de otra manera. 89.7X Reconocimiento mdico general. 96.04 Insercin de tubo endotraqueal. 96.05 Otra intubacin del tracto respiratorio. 96.70 Ventilacin mecnica continua de duracin no especificada. 96.71 Ventilacin mecnica continua inferior a 96 horas consecutivas. 96.72 Ventilacin mecnica continua durante 96 horas consecutivas o ms. 93.91 Respiracin de presin positiva intermitente [RPPI]. 93.94 Medicacin respiratoria administrada mediante nebulizador. 93.96 Otro enriquecimiento por oxgeno. 93.99 Otros procedimientos respiratorios. 39.95 Hemodilisis. En una segunda etapa, realizada por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, y despus de la validacin interna realizada por la Universidad Autnoma de San Luis Potos, y en atencin a sus observaciones sobre la estructura y el contenido del documento, se realiz una nueva bsqueda sistemtica de evidencia y se encontr una gua (clinical review) de 2007, con cuyas recomendaciones graduadas se complet esta gua, as como con otras revisiones y documentos originales con evidencias y recomendaciones de bajo grado que complementan las respuestas a las preguntas planteadas.
Intervenciones y actividades consideradas
Impacto esperado en salud
. Metodologa
Primera etapa, realizada por los Servicios Estatales de Salud en Chiapas. Definicin del enfoque de la gua. . Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda (Plaguicidas e Intoxicacin en humanos). Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: Dos Guas seleccionadas: No se encontraron guas en el periodo 2000-2008 ni actualizaciones realizadas en este perodo. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (21 de3 mayo del 2008). Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones mediante la escala del modelo GRADE. Revisin externa por pares clnicos: Instituto Politcnico Nacional Mxico, Colegio de la Frontera Sur, Universidad Autnoma de Chiapas. Emisin de evidencias y recomendaciones. *
Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Dra. Evelyn Van Brussel, Unidad de Toxicologa Clnica (UNITOX), Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de San Luis Potos (primera validacin interna). Dra. Mara Teresa Cervantes Caas, Hospital de Especialidades, CMN La Raza, IMSS (segunda validacin interna). Revisin institucional: Hospital General de Mxico. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catlogo maestro: SS A- 1 0 0 -0 8 Fecha de actualizacin:
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cul es el panorama epidemiolgico actual de la intoxicacin aguda por agroqumicos? 2. Cules son las recomendaciones tiles en la prevencin primaria, en materia de proteccin especfica y de educacin en salud, de la intoxicacin aguda por agroqumicos? 3. Cules son los factores de riesgo para presentar intoxicacin aguda por agroqumicos? 4. Cmo se realiza la deteccin oportuna de intoxicacin aguda por agroqumicos? 5. Cules son los signos y sntomas ms comunes en la intoxicacin aguda por agroqumicos? 6. Cules son los criterios de clasificacin de la intoxicacin aguda por agroqumicos? 7. Cules son los criterios diagnsticos de la intoxicacin aguda por agroqumicos? 8. Cul es la utilidad de los niveles sanguneos de actividad acetilcolinesterasa (plasmtica y eritroctica) y otros biomarcadores de efecto, en el diagnstico de intoxicacin aguda por agroqumicos? 9. Cul es el manejo inicial de los pacientes con intoxicacin aguda por organofosforados? 10. Cul es el manejo especfico de la intoxicacin aguda por agroqumicos de acuerdo con el tipo de agroqumico al que el paciente se ha expuesto? 11. Qu antdotos son tiles en el manejo de la intoxicacin aguda por organofosforados? 12. Es recomendable el uso de oximas para tratar los casos de intoxicacin por organofosforados? 13. Es recomendable la alcalinizacin para tratar los casos de intoxicacin por organofosforados? 14. Cules son los criterios clnicos que indican la referencia a un hospital de segundo o de tercer nivel de atencin?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, en los pases en desarrollo, incluido nuestro pas, los plaguicidas causan un milln de casos de intoxicacin y cerca de 20,000 muertes anualmente (OMS, 1990). En Mxico, donde gran parte de la poblacin est involucrada con el sector agrcola, no se cuenta con un programa de vigilancia epidemiolgica de intoxicacin aguda por agroqumicos. Adicionalmente, los proveedores de la salud, generalmente, desconocen aspectos relativos a las intoxicaciones por agroqumicos (Routt, 1999). No se tiene precisin nacional sobre la incidencia de intoxicacin por agroqumicos de grupos especficos, tales como los organofosforados, carbamatos, organoclorados y paraquat. Estos grupos de sustancias qumicas, fueron seleccionados para desarrollar esta gua, con base en la capacidad que tienen los mismos para causar daos severos dentro de la poblacin, debido a la alta disponibilidad y frecuencia de uso de los mismos en el sector agrcola. Es necesario mejorar los sistemas de registro epidemiolgico de este problema de salud, que permitan dimensionar su alcance, permitiendo establecer modelos de investigacin que ofrezcan respuestas ms precisas para el establecimiento de estrategias oportunas y adecuadas en la atencin clnica.
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica Prevencin primaria, diagnstico precoz y manejo oportuno de la intoxicacin aguda por agroqumicos en el primer nivel de atencin forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Acciones especficas de prevencin primaria de la intoxicacin aguda por agroqumicos Identificacin de factores de riesgo para presentar intoxicacin aguda por agroqumicos (organofosforados, carbamatos, organoclorados y paraquat) Acciones especficas de diagnstico precoz y manejo oportuno Acciones especficas de referencia oportuna de casos graves de intoxicacin aguda por agroqumicos (organofosforados, carbamatos, organoclorados y paraquat)
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La intoxicacin aguda por agroqumicos (CIE 10 T60 Efecto txico de plaguicidas [pesticidas]) se refiere a los efectos perjudiciales que puede provocar sobre la salud la exposicin a estos agentes qumicos. Se denomina agroqumico a cualquier sustancia de tipo inorgnico y orgnico utilizada en actividades agrcolas para favorecer y mejorar el desarrollo de los cultivos e incrementar su produccin. NOM-182-SSA1-1998. El trmino "plaguicida" es una palabra compuesta, que comprende todos los productos qumicos utilizados para destruir las plagas o para controlarlas. En la agricultura, se utilizan herbicidas, insecticidas, fungicidas, nematocidas y rodenticidas. FAO, Lucha Contra la Contaminacin Agrcola de los Recursos Hdricos, Estudio FAO Riego y Drenaje - 55, 1997, www.fao.org/docrep/w2598s/w2598s00.HTM. La Organizacin Mundial de la Salud ha establecido una clasificacin de los plaguicidas, basada en el nivel de riesgo para la salud humana que representan, derivado de la dosis letal media en animales. WHO, The WHO Recommended Classification of Pesticides by Hazard and Guidelines to Classification, 2005. www.who.int/ipcs/publications/pesticides_hazard_rev_3.pdf.
4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el anexo VII de la gua de prctica clnica completa. Es importante puntualizar que durante la bsqueda de guas de prctica clnica solamente se encontr una gua relativa al tema, la cual no fue totalmente adecuada para la construccin de la presente gua, por lo que se recurri a fuentes secundarias (revisiones sistemticas y meta-anlisis), as como a fuentes primarias (ensayos clnicos, series de casos, estudios observacionales). La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Considerando que en la primera bsqueda no se encontraron guas previas con evidencias o recomendaciones graduadas, todas las evidencias y recomendaciones de la primera etapa de elaboracin de la gua fueron calificadas por el grupo redactor siguiendo los lineamientos del sistema GRADE para la evaluacin de la calidad de la evidencia y la graduacin de la fuerza de las recomendaciones. Dicha gradacin fue validada por el doctor Carlos Cuello-Garca. En la segunda etapa, al atender las observaciones de la validacin interna por pares, se utiliz el sistema de gradacin NICE, excepto para la gua previa localizada y aplicada, que presenta recomendaciones cuya gradacin se tom del documento original. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
E R
Evidencia
Recomendacin
10
4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Epidemiologa
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado NICE 4 Revisin clnica Roberts DM, 2007 MMWR, CDC July 11, 2003 / 52(27); 629-634 www.cdc.gov/mmwr/previ ew/mmwrhtml/mm5227a 1.htm Gua teraputica Guidelines on the management of public health pesticides Chiang Mai, Thailand, 2003 Revisin clnica Sanborn MD, 2002
Las siguientes son fuentes de plaguicidas organofosforados: Domsticas: Artculos de jardinera Aerosoles de ambiente y de superficie, contra plagas en el hogar Carnadas insecticidas y raticidas Artculos para el cuidado de mascotas Parasiticidas Agua o alimentos contaminados con residuos de plaguicidas Industriales u ocupacionales: Proteccin de cultivos y ganado contra plagas (uso agrcola o veterinario, manufactura industrial) Control interno de plagas en gran escala, incluyendo fumigacin (fbricas, oficinas, escuelas, hospitales) Sanitarias: Control de vectores Armas qumicas
En Mxico las entidades federativas con las tasas de NICE 3 incidencia ms altas de intoxicacin por plaguicidas Elaboracin propia para 2001 fueron: (Gonzlez JHJ), con datos de: Primer diagnstico Estado: Tasa por 100,000 habs: Casos: nacional de salud ambiental 282 Nayarit 29.33 y ocupacional, COFEPRIS, 424 Jalisco 6.32 2002. De la poblacin de 91 Morelos 5.68 Mxico 2005-2050, 47 Quintana Roo 5.31 www.conapo.gob.mx/index 140 Sinaloa 5.26 .php?option=com_content 33 Campeche 4.52 &view=article&id=36&Ite 177 Michoacn 4.29 mid=234, CONAPO, datos 63 Quertaro 4.21 poblacionales proyectados 19 Baja California Sur 4.11 para 2001. 150 Chiapas 3.57
11
Nivel / Grado
En Mxico, se calculaba en 2002, que el subregistro NICE 4 de casos de intoxicacin por plaguicidas era de cinco Primer diagnstico nacional casos no registrados por cada caso registrado. de salud ambiental y ocupacional Para Amrica Latina, la Organizacin Panamericana COFEPRIS, 2002 de la Salud estim en 2002 que por cada caso registrado habra 50 casos no registrados. En Estados Unidos de Amrica, en 1996 los plaguicidas ms frecuentemente implicados en intoxicacin sintomtica (laboral y no laboral) fueron: Organofosforados Piretrinas y piretroides Desinfectantes de aceite de pino Desinfectantes de hipoclorito Repelentes de insectos Desinfectantes de fenol Insecticidas carbamatos Insecticidas organoclorados Herbicidas fenoxi Raticidas anticoagulantes NICE 3 Recognition and Management of Pesticide Poisonings, EPAs Ag Center 735-R-98003, 1999
Los diez plaguicidas utilizados con ms frecuencia en NICE 3 la agricultura en el noreste de Yucatn, en 1998, Revisin epidemiolgica fueron los siguientes: Durn-Nah JJ, 2000 Mancozeb, tiocarbamato, fungicida, 9.6 ton. Captn, dicarboximida, fungicida, 6.8 ton. Paraquat, bipiridlico, herbicida, 5.9 ton. Oxicloruro de cobre, cprico, fungicida, 4.5 ton. Metamidofs, organofosforado, insecticida, 4.2 ton. Benomilo, carbamato, insecticida, 3 ton. Paraquat-diquat, bipiridlico, herbicida, 2.9 ton. Clorotalonilo, benzonitrilo, herbicida, 2.4 ton. Dimetoato, organofosforado, insecticida, 1.4 ton. Endosulfn, clorado, insecticida, 1 ton.
12
Nivel / Grado NICE D Descripcin epidemiolgica, estudio transversal y estudio de casos Litchfield MH, 2005
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto la siguiente clasificacin de los casos de intoxicacin por plaguicidas basada en las circunstancias en que ocurre la exposicin: Intencional: resultante de una intencin de causar dao. Incluye el intento suicida. Accidental: no intencional, no esperado o no previsto, excluyendo la circunstancia de una prctica laboral. Incluye el uso teraputico excesivo o inadecuado en humanos y la contaminacin accidental. Ocupacional: la que ocurre durante el trabajo, donde el plaguicida se estaba utilizando en el contexto del proceso de trabajo, incluyendo la aplicacin, la transportacin, el almacenamiento y la disposicin final.
Los plaguicidas organoclorados, como aldrin, NICE 3 dicophane, dieldrin, endosulfan, endrin, heptachlor y Artculo de revisin lindano, as como el hexacloruro de benzeno, se Flanagan RJ, 2004 utilizaron como insecticidas, pero debido a su persistencia en el ambiente, su produccin, uso y comercializacin ha sido prohibida o restringida bajo la Convencin de Estocolmo sobre Contaminantes Orgnicos Persistentes y la Convencin de Rotterdam sobre el consentimiento informado previo.
13
4.1 Prevencin primaria

4.1.2 4.1. 2 Proteccin especfica
Nivel / Grado NICE 4 Recognition and Management of Pesticide Poisonings, EPAs Ag Center 735-R-98003, 1999 NICE D Organizacion para la Alimentacion y la Agricultura FAO Northoff E,2007
La prevencin de la intoxicacin por plaguicidas es la mejor va de salud y seguridad. Ninguno de los procedimientos mdicos o medicamentos utilizados en las intoxicaciones por plaguicidas se encuentra libre de riesgos. Para reducir las intoxicaciones por plaguicidas, la FAO, Organizacin de Alimentacin y Agricultura FAO Food and Agriculture Organization, el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente PNUMA y la Organizacin Mundial de la Salud OMS instan a: Reducir y eliminar las posible vas de contacto para los nios en el hogar y el trabajo, Mantener los plaguicidas fuera del alcance de los nios y almacenar las sustancias txicas en recipientes seguros con etiquetas y con tapas que no puedan abrir los nios, Reducir la aplicacin de plaguicidas agrcolas a travs del manejo integrado de plagas; Capacitar al personal de salud para reconocer y tratar la intoxicacin por plaguicidas, Capacitar a las personas para que utilicen con cuidado los plaguicidas y sepan evitar el contacto con los mismos, Hacer campaas de informacin y educacin por radio y televisin, Reducir los riesgos asociados con el uso de plaguicidas, a travs de un enfoque amplio del ciclo de estas sustancias, es decir, tratar todos los aspectos relacionados con la manipulacin de los plaguicidas, desde su fabricacin, hasta su aplicacin o eliminacin, siguiendo el Cdigo internacional de conducta para la distribucin y utilizacin de plaguicidas, de la FAO.
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Nivel / Grado
Se recomienda disear y aplicar estrategias de NICE D prevencin primaria para promover la proteccin a la Gua clnica salud y prevenir las intoxicaciones por agroqumicos Lindell AR, 2003 entre los trabajadores agrcolas y sus familias. En una revisin sistemtica no se encontr evidencia GRADE B que sugiera que las intervenciones educacionales Revisin sistemtica tengan un efecto en la reduccin de daos y lesiones Rautiainen R, Lehtola M, Day L ocupacionales en trabajadores agrcolas. 2008 Debido a que no existe la evidencia de si las GRADE 1 intervenciones educacionales son suficientemente Revisin sistemtica eficaces para generar cambios en la incidencia de Rautiainen R, Lehtola M, Day L intoxicacin por agroqumicos, se recomienda que las 2008 mismas vayan acompaadas de otros incentivos tales como beneficios financieros (descuentos fiscales) o aspectos legales (prohibicin de ciertos plaguicidas). La implementacin de polticas pblicas del tipo de NICE 3 prohibicin de ciertos plaguicidas puede reducir la Estudio comparative incidencia de intoxicacin aguda por dicho plaguicida, retrospectivo pero con un aumento en los casos debidos al Manuweera G, 2008 incremento en el uso de otros plaguicidas sustitutos con similar o mayor nivel de peligrosidad. Se recomienda incorporar sistemticamente el anlisis GRADE 2 de la percepcin de riesgo, dentro de las estrategias de Revisin sistemtica intervencin, especialmente en las campaas de Peres F, 2005 comunicacin y educacin sobre riesgo.
15
Nivel / Grado
La intervencin educacional entre los manejadores de 1 GRADE plaguicidas mejora la puntuacin KAP (cuestionario de Estudio comparativo conocimientos, actitud y prctica por sus siglas en poblacional ingls knowledge attitude and practice) para un Sam K, 2008 manejo seguro de los plaguicidas. Se recomienda educacin continua y programas de entrenamiento para los trabajadores agrcolas, lo cual promover el cuidado y minimizar los peligros de la exposicin ocupacional a los plaguicidas. Elaborar un programa educacional para promotores de 1 GRADE salud sobre la seguridad de los plaguicidas y uso seguro Estudio comparativo de los qumicos, a fin de mejorar las caractersticas poblacional educacionales y culturales de las comunidades Arcury T, 2008 inmigrantes. Establecer programas integrados para todos los mdicos y profesionales de salud y seguridad en particular sobre deteccin, evaluacin y control de los factores de riesgo ocupacional que plantean los productos qumicos en todos los centros de trabajo. 1 GRADE Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente Enfoque estratgico para la gestin de productos qumicos a nivel internacional, 2007
El entrenamiento individual estructurado de 2 GRADE manejadores de plaguicidas en reas de muy alta Estudio randomizado incidencia de intoxicacin por plaguicidas aumenta controlado exitosamente el uso del equipo protector, por lo que se Perry M, 2003 recomienda incluir este tipo de capacitacin intensiva en su prevencin primaria. Trabajar proactivamente con los pacientes y la 2 GRADE comunidad para prevenir la exposicin, asegurar la Gua clnica deteccin temprana y limitar los efectos del Lindell AR, 2003 padecimiento. Proponer cambios en las polticas para mejorar las 2 GRADE circunstancias fuera del control de los trabajadores Estudio comparativo agrcolas que afectan la exposicin a los plaguicidas. poblacional Arcury T, 2008
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Nivel / Grado
La legislacin sanitaria mexicana recomienda las siguientes NICE D medidas generales de prevencin primaria de la intoxicacin Norma Oficial Mexicana NOM-003-STPS-1999 ocupacional por plaguicidas: Evitar que las mujeres gestantes o en periodo de lactancia y los menores de 18 aos realicen actividades como personal ocupacionalmente expuesto. Asegurarse que todo el personal ocupacionalmente expuesto siga las instrucciones sealadas en las etiquetas y hojas de seguridad de los insumos fitosanitarios o plaguicidas e insumos de nutricin vegetal o fertilizantes (agroqumicos) que se usen en el centro de trabajo. Contar con un listado de condiciones de seguridad e higiene para el almacenamiento, traslado, manejo de agroqumicos y de sus envases vacos y asegurarse que se cumplan permanentemente. Informar a los trabajadores sobre los riesgos a la salud que pueden provocarse por la exposicin a agroqumicos, de acuerdo con lo informado en las etiquetas o las hojas de seguridad, las cuales deben estar disponibles a los trabajadores. Impartir capacitacin y adiestramiento para evitar la exposicin cutnea, ocular, inhalatoria u oral a agroqumicos y sobre el uso adecuado del equipo de aplicacin y de las medidas de proteccin personal. Proporcionar al personal ocupacionalmente expuesto, jabn y agua limpia para lavarse y baarse al trmino de cada jornada o cuando se requiera durante la misma. Proporcionar al personal ocupacionalmente expuesto el equipo de proteccin personal establecido en las etiquetas o en las hojas de seguridad. Proporcionar al trabajador un servicio de lavado de ropa de trabajo al trmino de cada jornada laboral, en el propio centro de trabajo.
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Nivel / Grado NICE D Norma Oficial Mexicana NOM-003-STPS1999
Para el manejo, almacenamiento y traslado de agroqumicos la legislacin sanitaria mexicana recomienda las siguientes medidas de prevencin primaria: Almacenar, trasladar y manejar cada producto por separado y de acuerdo con las instrucciones de las etiquetas o las hojas de seguridad del agroqumico. Seguir las instrucciones de uso, preparacin, aplicacin y dosis recomendadas en las etiquetas o las hojas de seguridad del agroqumico. No tocarse los ojos ni la boca sin antes lavarse las manos con jabn y abundante agua. No realizar estas actividades donde exista concentracin de personas o animales, cerca de las fuentes de agua, ni donde se almacenen, preparen o consuman alimentos. Para la preparacin y aplicacin de agroqumicos la legislacin mexicana recomiendan las siguientes medidas de prevencin primaria: Hacerse acompaar de un supervisor o de otro trabajador. Utilizar el equipo de proteccin personal especificado en la etiqueta o en la hoja de seguridad de cada agroqumico. Transvasar nicamente para vaciar los agroqumicos al contenedor de mezclado o al equipo de aplicacin, o en casos de emergencia. Preparar nicamente la cantidad a aplicar durante la jornada. Utilizar utensilios exclusivos para el uso de agroqumicos. Realizar la mezcla y la aplicacin con el viento a espaldas del trabajador y evitando exponer a otros trabajadores. Al aplicar hacia arriba, mantener las mangas de la camisa debajo de los guantes; al aplicar hacia abajo, conservar las mangas encima de los guantes; mantener los pantalones cubriendo los zapatos. Lavar el equipo y la maquinaria al final de cada jornada. Sealar la zona tratada del terreno y respetar el tiempo de reentrada establecido en la etiqueta o la hoja de seguridad del agroqumico. En caso de mezcla, considerar el ingrediente con el tiempo de reentrada de mayor plazo. En las aplicaciones areas, asegurarse de que no se encuentre nadie en la zona de aplicacin y reas aledaas, excepto el banderero, quien debe emplear un equipo de proteccin personal que incluya al menos un sombrero impermeable, guantes impermeables, ropa de manga larga, botas impermeables, proteccin ocular (gogles) y mascarilla de proteccin respiratoria de acuerdo con el agroqumico utilizado.
NICE, NICE, D Norma Oficial Mexicana NOM-003-STPS1999
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4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2 4.2.1.1 Factores de riesgo Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado NICE 4 Revisin clnica Sanborn MD, 2002
Se consideran factores biolgicos de riesgo para intoxicacin por plaguicidas: Fetos Nios menores de cinco aos de edad Ancianos Acetiladores lentos de toxinas
NICE 3 La letalidad por intoxicacin por plaguicidas con fines suicidas es de 10 a 20% en pases no desarrollados, y de Protocolo de tratamiento menos de 0.3% en pases desarrollados. Eddleston M, 2004 Entre los factores determinantes de sta diferencia se han propuesto: Alta toxicidad de plaguicidas disponibles localmente Dificultad para transportar a los pacientes al hospital Escasez de profesionales de salud para atender a un gran nmero de pacientes Carencia de unidades mdicas, antdotos y entrenamiento idneos para el manejo de pacientes intoxicados con plaguicidas
La probabilidad de presentar sntomas asociados a GRADE C plaguicidas es ms alta (133%) entre los individuos que Estudio retrospectivo aplican los plaguicidas, en comparacin con los miembros Atreya Kishor, 2007 de la misma familia que no estn expuestos directamente al plaguicida. La probabilidad de presentarse con sntomas es an mayor entre los aplicadores de segunda lnea o sustitutos de los aplicadores de primera lnea, probablemente porque los primeros desarrollan una mayor tolerancia a los sntomas.
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Nivel / Grado
La magnitud de la exposicin a insecticidas y fungicidas, la GRADE C edad (asociada probablemente con la experiencia y el Estudio retrospectivo conocimiento en los efectos de los plaguicidas), el nivel de Atreya Kishor, 2007 educacin, el hbito de mezclar plaguicidas en un contenedor antes de su aplicacin en el campo, y el estado nutricional y de salud se asocian significativamente con la frecuencia de presentacin de sntomas de intoxicacin por plaguicidas. Las mujeres tienen un riesgo ms alto de intoxicacin por GRADE C agroqumicos, debido principalmente a una menor Estudio retrospectivo preparacin o disposicin para leer y entender el contenido Atreya Kishor, 2007 de las etiquetas de los productos. Se recomienda proporcionar sensibilizacin educativa con NICE 3 enfoque de gnero y actividades de proteccin, en lo Estudio retrospectivo relacionado con las prcticas de uso de plaguicidas, Atreya Kishor, 2007 recomendaciones y medidas de precaucin.
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Nivel / Grado
Se recomienda la capacitacin del personal mdico y de GRADE 1 EPA, National Pesticide enfermera en seis destrezas prcticas: 1. Elaborar una historia clnica ambiental: entender sus Practice Skills Guidelines for propsitos y sus principios generales; incorporar preguntas de Medical & Nursing tamizaje en la historia clnica de rutina; ser capaz de tomar una Practice, 2003
historia completa de exposicin y salud ambiental en adultos y en nios, incluyendo factores de exposicin ocupacional y no ocupacional. Conocer los factores de riesgo individuales y comunitarios: conocer los aspectos ambientales bsicos de las comunidades donde habitan los pacientes; reconocer las ocupaciones de alto riesgo para exposicin a plaguicidas; desarrollar una lista de recursos comunitarios. Conocer ciertos principios bsicos de salud relacionados con los plaguicidas: salud ambiental y ocupacional, epidemiologa, salud poblacional; relacin dosis-respuesta; mediciones de morbi-mortalidad y diseo de estudios. Proporcionar manejo clnico de la exposicin a plaguicidas: reconocer los signos y sntomas, agudos y crnicos, de la exposicin a plaguicidas; diagnosticar trastornos relacionados con los plaguicidas utilizando procedimientos adecuados de prueba y tratar la sobre-exposicin a plaguicidas; tratar y manejar condiciones de salud asociadas con la exposicin a plaguicidas o referir a los pacientes a especialistas y recursos adecuados, y seguirlos adecuadamente. Reportar la exposicin a plaguicidas y apoyar los esfuerzos de vigilancia epidemiolgica: entender la importancia de la vigilancia y del reporte; conocer el papel de las agencias regulatorias federales y estatales en relacin con el control de la exposicin a plaguicidas; reportar los casos de exposicin de acuerdo con la regulacin vigente. Proporcionar consejera y educacin para la prevencin: estrategias de prevencin primaria para promover y prevenir la enfermedad en los miembros de la poblacin; trabajar proactivamente con los pacientes y la comunidad para prevenir la exposicin; asegurar la deteccin temprana y limitar los efectos de la enfermedad.
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4.2.1 Diagnstico 4.2.1.1 Historia clnica y exploracin fsica Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado NICE D Descripcin epidemiolgica, estudio transversal y estudio de casos Litchfield MH, 2005
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto la siguiente definicin de caso de intoxicacin por plaguicidas: una persona que acude a una unidad mdica con una historia de sospecha de exposicin a plaguicidas, y que presenta sntomas o signos de intoxicacin aguda. En algunos pases se incluyen tambin las personas que subsecuentemente reciben un diagnstico de intoxicacin por plaguicidas despus de alguna atencin mdica, aunque en el momento de la atencin inicial no hayan cumplido con la definicin de caso de la OMS.
Una historia de exposicin a un plaguicida organofosforado y el NICE D desarrollo de efectos clnicos caractersticos es diagnstico de Revisin clnica intoxicacin por el plaguicida. Sin embargo, no siempre se Roberts DM, 2007 presentan con claridad stos dos elementos, por lo que el interrogatorio y la exploracin fsica deben ser muy cuidadosos cuando se sospecha este diagnstico. Los sntomas y signos clnicos observados en una serie de 33 NICE 3 pacientes atendidos en una unidad de cuidados intensivos de Revisin epidemiolgica adultos en Yucatn por intoxicacin por plaguicidas diversos, la Durn-Nah JJ, 2000 mayora intencionales (79%), fueron los siguientes: Miosis (64%) Broncorrea (64%) Insuficiencia respiratoria (64%) Irritabilidad (58%) Fasciculaciones (58%) Salivacin (55%) Diaforesis (55%) Confusin (39%) Contracturas musculares (39%) Vmito (36%) Bradicardia (36%)
Debilidad muscular (33%) Hiperreflexia (21%) Paro respiratorio (21%) Coma (21%) Taquicardia (18%) Diarrea (18%) Relajacin de esfnteres (15%) Lagrimeo (12%) Rinorrea (9%) Convulsiones (6%)
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Evidencia / Recomendacin Despus de la exposicin accidental o suicida a organofosforados, stas sustancias anticolinesterasa provocan tres cuadros clnicos bien definidos: 1. Crisis colinrgica aguda inicial Es producida por la inhibicin de inicial. acetilcolinesterasa, seguida de acumulacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, con estimulacin inicial y agotamiento posterior en las sinapsis colinrgicas. Consiste en la combinacin de sntomas correspondientes a los siguientes sndromes: Sndrome muscarnico, por excitacin parasimptica postganglionar: Diarrea, incontinencia Urinaria, Miosis, Bradicardia, Broncorrea, Broncoespasmo, Emesis, Lagrimacin excesiva, Salivacin excesiva (nemotecnia DUMBBBELS e DUMBBBELS), hipotensin. A veces, arritmia cardiaca. Sndrome nicotnico, por acumulacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares y despolarizacin: hipertensin, taquicardia y midriasis cuya expresin depende del balance muscarnico-nicotnico; fasciculaciones, parlisis muscular (48 a 72 horas), insuficiencia respiratoria de origen neurolgico (perifrico). Efectos sobre el sistema nervioso central: alteraciones del estado de alerta como irritabilidad, obnubilacin, deterioro cognitivo, coma y convulsiones; insuficiencia respiratoria de origen neurolgico (central o por parlisis de tipo I, que responde a atropina); crisis convulsivas. 2. Sndrome intermedio parlisis de tipo II (refractaria a intermedio: atropina). Se presenta en un 18% de los casos. Surge entre el periodo del sndrome colinrgico temprano y el perodo de neuropata tarda, entre las 12 y las 96 horas despus de la exposicin y refleja una accin prolongada de la acetilcolina sobre los receptores nicotnicos. Se caracteriza por debilidad de los msculos oculares, cervicales, bulbares (pares craneales), msculos proximales de las extremidades y msculos respiratorios. No hay afectacin sensorial. No ocurren signos ni sntomas muscarnicos. La recuperacin total ocurre entre los cuatro y los 18 das. 3. Polineuropata tarda Se presenta con organofosforados de baja tarda. actividad anticolinesterasa, que van en desuso. Parece obedecer a la fosforilacin y envejecimiento de alguna enzima esterasa en los axones. Aparece entre los siete y los 21 das despus de la exposicin. Inicia con parestesias y con dolor muscular en la regin de los gemelos, seguidos de debilidad en los msculos distales de la pierna con cada del pi y luego en los msculos pequeos de las manos; marcha atxica; arreflexia osteotendinosa; sin afectacin de los nervios craneales ni del sistema autnomo. Es comn que los pacientes requieran de siete a 15 das (y hasta 21 das) en manejo con apoyo ventilatorio. En los casos graves pueden existir secuelas.
Nivel / Grado NICE 3 Revisin de La literatura Singh S, 2000 Revisin clnica Roberts DM, 2007 Revisin clnica Karalliede L, 2006 Estudio de cohorte prospectivo Jayawardane P, PLOS Medicine 2008
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Nivel / Grado
En los pacientes con intoxicacin aguda por organofosforados, en un NICE 2 nmero importante de casos no resulta sencillo distinguir entre la Estudio prospectivo insuficiencia respiratoria del sndrome colinrgico agudo y la del Eddleston M, 2006 sndrome intermedio, por lo que es importante es que el mdico considere que algunos pacientes pueden al principio no parecer tan graves, y puedan presentar insuficiencia respiratoria aguda sbitamente, muchos das despus de la exposicin aguda. Los pacientes expuestos a concentraciones altas de organofosforados NICE 3 muestran un sndrome neuroconductual denominado trastorno Revisin de La literatura neuropsiquitrico crnico inducido por organofosforados, que incluye Singh S, 2000 somnolencia, confusin, letargia, ansiedad, labilidad emocional, depresin, fatiga e irritabilidad; alteracin en las respuestas de pruebas neuropsicolgicas, problemas de memoria visual, velocidad visomotora, secuenciado, con la solucin de problemas y con la destreza y precisin motora; signos extrapiramidales como reacciones distnicas, esquizofrenia, rigidez en rueda dentada, coreoatetosis y cambios electroencefalogrficos; delirio, alucinaciones, agresividad. En una serie de 54 nios atendidos en una unidad de cuidados NICE 3 intensivos peditricos en Sudfrica, intoxicados con plaguicidas Estudio retrospectivo organofosforados, los sntomas y signos ms frecuentemente Verhulst L, 2002 observados fueron: Miosis (57%) Broncorrea (56%) Taquicardia sinusal (37%) Insuficiencia respiratoria (35%) Salivacin (33%) Puntuacin en la escala de Glasgow menor de 8 (31%) Convulsiones (30%) Vmito (28%) Hipotona (28%). Hipertensin arterial (20%) Fasciculaciones (20%) Confusin (15%) Dolor abdominal (11%) Agitacin (9%) Diarrea (9%) Hipotermia (7%) Incontinencia urinaria (7%) Hipotensin (9%) Hipertermia (6%) Lagrimacin (6%) Bradiarritmia (6%) Bradicardia sinusal (4%) Taquiarritmia (4%) Sudoracin (4%)
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Nivel / Grado
Los plaguicidas carbamatos tambin inducen una crisis colinrgica NICE 3 aguda, pero la acetilcolinesterasa no envejece, sino que permite una Revisin clnica reactivacin espontnea y una restauracin de la funcin nerviosa Roberts DM, 2007 normal. Sin embargo existe evidencia creciente de que puede ocurrir toxicidad grave y muerte con algunos carbamatos, incluyendo el carbosulfn y el carbofurn.
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4.2.2 4.2. 2 Diagnstico 4.2.2.2 Estudios de laboratorio Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las pruebas ms usadas para medir indirectamente la NICE 3 intoxicacin por organofosforados (medicin de efectos Revisin de la literatura biolgicos) son la estimacin de la actividad de la colinesterasa Singh S, 2000 plasmtica (pseudocolinesterasa) y la estimacin de la actividad de la colinesterasa eritrocitaria; existen mtodos electromtricos, titulomtricos y calorimtricos. La colinesterasa eritrocitaria refleja ms cercanamente la actividad de la colinesterasa neuronal, implicada en la gnesis de los sntomas y signos de intoxicacin aguda por organofosforados. Sin embargo, no se ha observado una buena correlacin entre la actividad de la colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa), ni incluso la colinesterasa eritrocitaria, y el estado clnico, suponindose que ello se debe a que existen en los rganos blancos grandes reservas de acetilcolinesterasa, as como a variaciones interindividuales en el nivel de actividad enzimtica, as como a variaciones intraindividuales producidas por diversas enfermedades. Se considera ms til la estimacin seriada de la actividad enzimtica y el clculo de ndices de inhibicin como razones entre una estimacin basal (antes de iniciar la jornada laboral) y una estimacin post-exposicin (despus de la jornada de trabajo). La estimacin de acetilcolinesterasa (verdadera y pseudo) GRADE B realizada por el mtodo colorimtrico revel que hay una cada Estudio comparativo poblacional progresiva, despus de la exposicin, tanto en los niveles de Naravaneni R, 2007 acetilcolinesterasa plasmticos como de los glbulos rojos, en individuos expuestos comparados con individuos no expuestos, lo cual se correlaciona con la severidad de la exposicin. La actividad colinesterasa plasmtica puede estar disminuida NICE 3 por causas distintas a la intoxicacin por organofosforados, Artculo de revisin como en la insuficiencia heptica. Asimismo, la disminucin en Flanagan RJ, 2004 la actividad colinesterasa plasmtica revierte mucho ms rpidamente que la de colinesterasa de los glbulos rojos, que puede persistir disminuida hasta varias semanas despus de la exposicin. 26
Nivel / Grado
Se ha observado una relacin entre la exposicin (alta y GRADE D baja, sin cuantificacin de niveles de exposicin) a Estudio comparativo organofosforados y la inhibicin de la acetilcolinesterasa Ohayo-Mitoko G, 2000 plasmtica (porcentaje de inhibicin: relacin entre la actividad de acetilcolinesterasa postexposicin y la basal), la actividad de acetilcolinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa) medida mediante un kit espectrofotomtrico de campo (postexposicin) y los sntomas respiratorios y del sistema nervioso central reportados por el trabajador en una lista de chequeo. Sin embargo, en el estudio realizado, el grupo control mostr ms sntomas cutneos, oculares, sistmicos, y significativamente, respiratorios y neurolgicos, en los periodos de baja exposicin, en relacin con los observados en los periodos de alta exposicin, lo que indicara que stos sntomas pudieran obedecer a muchas otras variables independientes de la exposicin, como las climticas estacionales. Los lmites de los intervalos para clasificar el porcentaje de inhibicin de acetilcolinesterasa utilizados fueron: normal, hasta 5.05% (valor medio del grupo control); media, de 5.05 hasta menos de 30% (valor propuesto por la OMS); alta, ms de 30%. La medicin de la actividad de la butirilcolinesterasa es ms NICE 3 barata y sencilla que la de acetilcolinesterasa y puede ser til Estudio de cohorte prospectivo como prueba al momento del inicio de la atencin mdica en Eddleston M, 2008 pacientes con sospecha de intoxicacin por organofosforados, pero debe contarse con dos elementos indispensables para su interpretacin: Identificacin del plaguicida especfico implicado. Conocimiento de los valores de referencia de sta prueba para dicho plaguicida.
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Nivel / Grado
Los plaguicidas organofosforados son metabolizados NICE 2 rpidamente en el organismo humano, de manera que la Artculo de revision medicin directa de estas sustancias en sangre o en orina no Margariti MG, 2007 resultara til. Los organofosforados son transformados enzimticamente en su forma oxon, la que acta sobre la colinesterasa disponible y luego se hidroliza para formar algn metabolito especfico y un metabolito dialquil fosfato; ste es una de seis sustancias posibles conocidas: dimetilfosfato (DMP), dietilfosfato (DEP), dimetiltiofosfato (DMTP), dimetilditiofosfato (DMDTP), dietiltiofosfato (DETP) y dietilditiofosfato (DEDTP) que pueden detectarse en orina e indican intoxicacin por algn organofosforado. Entre los mtodos analticos para medir estos metabolitos se encuentran la cromatografa de gases con espectrografa de masa y la cromatografa lquida con espectrografa de masas. No existen pruebas simples de laboratorio para detectar y NICE 3 medir la exposicin a los compuestos organoclorados ni algn Artculo de revisin biomarcador de sus efectos especficos. Flanagan RJ, 2004 Paraquat es un herbicida de contacto que suele combinarse NICE 3 con diquat; ambos generan productos coloreados al reaccionar Artculo de revisin con ditionito de sodio, lo que es el fundamento de una prueba Flanagan RJ, 2004 simple en muestra de orina obtenida en las primeras cuatro horas despus de la exposicin.
Un resultado negativo indica que no ha ocurrido una exposicin significativa. Un resultado fuertemente positivo indica una exposicin con pronstico grave o fatal. Si han transcurrido ms de 24 horas post-exposicin, para confirmar el diagnstico y establecer un pronstico objetivo debe realizarse cromatografa de intercambio en columna.
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4.2.3 4.2. 3 Pronstico
Nivel / Grado
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto la NICE D siguiente Escala de Gravedad de Intoxicacin, con fines de Organizacin Mundial de la Salud comparacin de reportes de vigilancia epidemiolgica: Oficina Panamericana de Salud Poisoning Security Score (PSS) 0 Ninguno. Sin sntomas ni signos de intoxicacin. Ninguno Geneve: IPCSI EC/EAPCCT; 1995 1 Menor. Sntomas o signos leves, transitorios y que resuelven espontneamente. 2 Moderado. Sntomas o signos pronunciados o duraderos. 3 Severo. Sntomas o signos graves o potencialmente fatales. 4 Fatal. Muerte. En nios entre dos y 59 meses de edad con historia de NICE 3 exposicin a plaguicidas, la presentacin de pupilas Estudio prospective observacional puntiformes o de diarrea mostr un 100% de sensibilidad y Bond R, 2008; 52(6):617-622 un 77% de especificidad para predecir alguno de los siguientes resultados: hipoxia, uso de atropina o de obidoxima, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, o muerte. Los niveles bajos de acetilcolinesterasa soportan el GRADE D diagnstico de intoxicacin por organofosforados, pero no Estudio retrospectivo se encontr asociacin significativa entre la severidad de la Tsai J-R, 2007 intoxicacin y los niveles sricos de acetilcolinesterasa. La afeccin del sistema nervioso central es un factor de mal GRADE D pronstico para los pacientes con intoxicacin por Estudio retrospectivo organofosforados. Tsai J-R, 2007 La debilidad de los msculos flexores del cuello es un signo NICE 3 til para predecir el inicio inminente de insuficiencia Revisin clnica respiratoria, en pacientes con intoxicacin por Roberts DM, 2007 Revisin clnica organofosforados. Karalliedde L, 2006
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Nivel / Grado GRADE 1 Estudio retrospectivo Tsai J-R, 2007 Revisin clnica Karalliedde L, 2006
En la intoxicacin por organofosforados, se recomienda a los mdicos estar alerta, desde que inicia la atencin, sobre el peligro potencial de la falla respiratoria, la cual puede ocurrir dentro de las 72 horas posteriores a la exposicin. El examen neurolgico repetido varias veces durante el da y la vigilancia continua de signos de dificultad respiratoria como el uso de msculos accesorios de la respiracin, el aleteo nasal, los tiros intercostales, as como la ansiedad y un aumento en la presin arterial sistlica pueden sealar la necesidad inminente de intubacin orotraqueal y apoyo ventilatorio, que si se realiza oportunamente puede prevenir la muerte sbita, particularmente durante la noche, en pacientes que pasan de la resolucin de la crisis colinrgica aguda a la instauracin de un sndrome intermedio.
En los pacientes con intoxicacin por algn NICE 2 organofosforado, que se presentan entre tres y cinco horas Estudio prospectivo despus de la exposicin, una puntuacin de 13 o menos en Davies JO, 2008 la escala de Glasgow de coma (GCS), o con una puntuacin de grado 3 en la escala de gravedad en intoxicaciones del Programa Internacional sobre Seguridad Qumica contra las Intoxicaciones (IPCS PSS) predicen un pronstico fatal:
En 37% de los casos con GCS de 13 o menos (contra 4% en los dems). En 47% de los casos con IPCS PSS grado 3 (6% con grado 2, 4% con grado 1). La utilidad en la prediccin muestra cierta variacin dependiente del organofosforado especfico, siendo mayor en el caso del dimetoato (50.5% con la GCS) y baja con el fenthion.
En los pacientes con sospecha de intoxicacin por paraquat la prueba de reaccin con ditionito de sodio en muestra de NICE 3 orina obtenida en las primeras cuatro horas despus de la Artculo de revisin exposicin predice los siguientes eventos: Flanagan RJ, 2004 Un resultado negativo indica que no ha ocurrido una exposicin significativa. Un resultado fuertemente positivo indica un pronstico pobre; es lo mismo si la muestra se obtiene ms de cuatro horas despus de la exposicin. Si la prueba se realiza en plasma o suero y el resultado es positivo, generalmente el resultado se asocia con un pronstico fatal. 30

4.2.4 4.2. 4 Manejo en el nivel primario de atencin Nivel / Grado Evidencia / Recomendacin
El manejo bsico de la intoxicacin aguda por plaguicidas GRADE 1 incluye descontaminacin de los ojos, de la piel y Gua clnica gastrointestinal, la proteccin de la va area, y el control Lindell AR, 2003 de las convulsiones que se pudieran presentar. En el rea de trabajo se recomiendan las siguientes NICE D medidas de manejo inmediato de un trabajador Norma Oficial Mexicana evidentemente expuesto o intoxicado con plaguicida: NOM-003-STPS-1999 1. Evitar la exposicin al agroqumico, de las personas que atiendan al trabajador expuesto o intoxicado. 2. Retirar de inmediato al trabajador expuesto del rea donde ocurri la exposicin y quitarle la ropa contaminada. 3. En caso de exposicin cutnea, lavar toda la piel con jabn y abundante agua limpia. 4. Trasladar de inmediato al trabajador expuesto, al servicio de atencin mdica ms cercano, con la etiqueta o la hoja de seguridad del agroqumico al que fue expuesto. El manejo inicial de la exposicin aguda a LB: probablemente benfico organofosforados en la unidad mdica de primer contacto Revisin clnica consiste en la evaluacin inmediata y el manejo de los Roberts DM, 2007 trastornos en la va area, la respiracin y la circulacin (ABC). NICE C Protocolo de tratamiento Como parte de ste proceso deben considerarse la Eddleston M, 2004 administracin de oxgeno a flujo alto, la colocacin de una cnula de Guedel, la posicin del paciente en decbito lateral, la vigilancia estrecha de convulsiones, la medicin inicial y peridica de la puntuacin en la escala de Glasgow.
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Nivel / Grado
El manejo inmediato posterior a la reanimacin en la LB: probablemente benfico intoxicacin por organofosforados se basa en la evaluacin del Revisin clnica riesgo y las observaciones realizadas durante el monitoreo Roberts DM, 2007 clnico continuo, incluyendo la dosis ingerida, el tiempo transcurrido desde la ingestin, las caractersticas clnicas, los factores propios del paciente y la disponibilidad de recursos mdicos. Cuando est indicada la terapia con antdoto, debe administrarse de inmediato. Simultneamente, todos los pacientes deben someterse a una descontaminacin de la piel, incluyendo la remocin de la ropa expuesta al txico. En la intoxicacin aguda por organofosforados se recomienda LB: probablemente benfico retirar al paciente toda la ropa, el calzado y cualquier otra Revisin clnica prenda o material de piel y lavar toda la superficie corporal con Roberts DM, 2007 agua y jabn. En la intoxicacin aguda por organofosforados puede UE: efectividad desconocida considerarse la realizacin de lavado gstrico, en las primeras Revisin clnica dos horas despus de la ingestin, slo cuando la va area se Roberts DM, 2007 encuentre protegida. Una simple aspiracin del contenido gstrico puede resultar til como lavado. La administracin de carbn activado, sin catrtico, puede UE: efectividad desconocida aplicarse va oral o por sonda nasogstrica, siempre despus de Revisin clnica proteger la va area, en pacientes que cooperan o bien que Roberts DM, 2007 estn intubados, a dosis de 50 mg, especialmente si la atencin se inicia en las primeras dos horas despus de la exposicin al plaguicida organofosforado. Desde el inicio y simultneamente con el manejo farmacolgico, NICE D deben instalarse dos vas intravenosas: una para administrar Protocolo de tratamiento lquidos y otros medicamentos, y la otra exclusivamente para la Eddleston M, 2004 atropina. La reanimacin puede iniciarse con 500 a 1000 ml (10 a 20 ml/kg de peso) de solucin salina normal, en 10 a 20 minutos. La atropina utilizada como antdoto contra los rganoLB: probablemente benfico fosforados debe ser dosificada cuidadosamente hasta revertir Revisin clnica los efectos muscarnicos. Roberts DM, 2007
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Nivel / Grado
La atropina cruza la barrera hemato-enceflica y contrarresta el NICE 3 efecto del exceso de acetilcolina en el sistema extrapiramidal. Revisin de la literatura En la intoxicacin con organofosforados, la atropina slo tiene Singh S, 2000 utilidad en la fase colinrgica inicial, y no en el sndrome intermedio. Antes de administrar atropina debe procurarse una oxigenacin adecuada, para reducir el riesgo de arritmias cardiacas. La dosis inicial recomendada de atropina vara de uno a cuatro mg (0.02 mg/kg en nios) por va intravenosa. Cada cinco minutos debe verificarse si aparecen signos de atropinizacin, objetivo de la terapia con atropina. En caso de que no se observen stos, la dosis debe duplicarse, cada cinco minutos, hasta la atropinizacin. Los siguientes son signos de atropinizacin: Ausencia de crepitantes o estertores pulmonares difusos (estertores focales pueden indicar aspiracin, y no broncorrea) Frecuencia cardiaca mayor de 80/min Presin arterial sistlica mayor de 80 mm Hg Axilas secas Pupilas no puntiformes (tardo). La miosis unilateral indicara exposicin ocular directa al organofosforado Para pasar al manejo de sostn con atropina deben alcanzarse los cuatro primeros criterios. NICE C Revisin de la literatura Singh S, 2000 LB: probablemente benfico Revisin clnica Roberts DM, 2007
Desde la dosis inicial y mientras contine la administracin de NICE C atropina, debe utilizarse una hoja de registro donde se anoten Protocolo de tratamiento cada cinco minutos los siguientes parmetros clnicos: Eddleston M, 2004 Auscultacin pulmonar (crepitantes o sibilancias). Presin arterial Frecuencia cardiaca Tamao pupilar Sequedad axilar Ruidos peristlticos abdominales Puntuacin en la escala de Glasgow Temperatura Dosis de atropina en infusin Dosis de atropina en bolo
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Nivel / Grado
Una vez alcanzada la atropinizacin, sta debe mantenerse por NICE D tres a cinco das, dependiendo del plaguicida implicado. El Revisin de la literatura mantenimiento con infusin continua parece superior a las dosis Singh S, 2000 intermitentes. Se han propuesto dos esquemas: 1. Se administran de 0.02 a 0.08 mg/kg de peso/hora en infusin NICE D continua. Protocolo de tratamiento Eddleston M, 2004 2. Se aplica un 10% a 20% de la dosis que se aplic en la
impregnacin, en infusin continua cada hora.
La dosis subsecuente se ajusta de acuerdo con la evolucin clnica. Durante el manejo de sostn deben vigilarse signos de toxicidad por atropina. Los siguientes obligan a modificar la dosis: Delirio o confusin Hipertermia leo: ausencia de ruidos peristlticos (o retencin urinaria). En caso de presentarse los tres, debe detenerse la infusin de atropina, revisar cada 30 minutos y, cuando estos signos de toxicidad mejoren, reiniciar atropina con el 80% de la ltima dosis de infusin y continuar el monitoreo. Taquicardia: en ausencia de datos de atropinizacin, no indica la necesidad de suspender la atropina. Otras causas de este signo pueden ser efecto de oximas, neumona, hipovolemia, hipoxia y supresin alcohlica. En un paciente persistentemente agitado, verificar si hay retencin urinaria e indicacin de colocar sonda vesical. Si desaparecen los signos de atropinizacin, debe administrarse bolo en dosis como al inicio e incrementar la velocidad de la infusin. En caso de no contar de inmediato con oxgeno, esta NICE D circunstancia no debe diferir la administracin de atropina en Protocolo de tratamiento los pacientes con intoxicacin por organofosforados en que est Eddleston M, 2004 indicada. La atropina reduce el volumen de secreciones bronquiales y el broncoespasmo y puede mejorar la oxigenacin del paciente. A pesar de que el manejo principal de la intoxicacin aguda por GRADE 1 organofosforados es de soporte y de que el ndice de Estudio retrospectivo recuperacin con este manejo es superior al 90%, la atropina Tsai J-R, 2007 debe usarse tan pronto como sea posible para contrarrestar los efectos muscarnicos, con fines teraputicos. 34
Nivel / Grado
R R
En caso de intoxicacin por carbamatos, el manejo con atropina LB: probablemente benfico y benzodiacepinas es similar al de la intoxicacin con rgano- Revisin clnica fosforados. Roberts DM, 2007 Se recomienda no provocar vmito con sustancias o maniobras GRADE 1 en caso de: Gua clnica Lindell AR, 2003 Ausencia de sonidos intestinales Trauma abdominal o ciruga Perforacin u obstruccin intestinal Deplecin de volumen Hipotensin Desequilibrio hidroelectroltico Ingesta de una sustancia corrosiva Depresin neurolgica No se recomienda el uso de sorbitol para el envenenamiento GRADE 1 con organofosforados, carbamatos, paraquat o diquat arsnico. Gua clnica Lindell AR, 2003 No se recomienda utilizar carbn activado en caso de una va GRADE 1 area no protegida, tracto gastrointestinal no intacto, o si hay Gua clnica un riesgo elevado de aspiracin de un plaguicida hidrocarburo. Lindell AR, 2003 No se debe administrar jarabe de ipecacuana cuando existe GRADE 1 disminucin de los reflejos de proteccin respiratoria, la ingesta Gua clnica de un material corrosivo, la ingesta de una sustancia que Lindell AR, 2003 requiera soporte vital dentro de la prxima hora. Estn contraindicados la morfina, la succinilcolina, el GRADE 1 suxametonio (todos los agentes relajantes musculares Gua clnica despolarizantes), la teofilina, las fenotiazinas, ni la reserpina, en Lindell AR, 2003 la intoxicacin por organofosforados o carbamatos. Revisin clnica Karalliedde L, 2006
R R R
35
Nivel / Grado
Existen pendientes o en proceso ensayos clnicos aleatorizados UE: eficacia desconocida sobre los siguientes temas sobre el tratamiento de la Revisin clnica intoxicacin por organofosforados, por lo que no es posible an Roberts DM, 2007 hacer recomendaciones al respecto: Carbn activado: dosis nica vs. dosis mltiples Oximas: eficacia clnica y dosis ptimas Agonistas de los receptores -2 como clonidina Terapia de reemplazo con butilcolinesterasa Lavado gstrico: nico vs. mltiple Desintoxicacin extracorprea: hemodilisis, hemofiltracin, hemoperfusin
Sulfato de magnesio
Hidrolasas de organofosforados Alcalinizacin de la orina, como con bicarbonato de sodio
Los pacientes con intoxicacin por organofosforados con NICE D sndrome intermedio es comn que requieran apoyo Revisin clnica ventilatorio durante siete a 15 das, y en algunos casos hasta 21 Karalliedde L, 2006 das. El destete debe realizarse por etapas, proveyendo presin positiva continua en la va area antes del destete completo. En los pacientes con intoxicacin por organofosforados e NICE D intubados por sndrome intermedio, slo estn indicados los Revisin clnica antimicrobianos cuando hay evidencia de aspiracin de material Karalliedde L, 2006 hacia los pulmones. El monitoreo del balance de lquidos y electrolitos en los NICE D pacientes con intoxicacin por organofosforados con sndrome Revisin clnica intermedio debe considerar la reposicin oportuna de las Karalliedde L, 2006 prdidas por diarrea, que suele ser profusa.
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Nivel / Grado
R R
No resulta razonable administrar oximas a pacientes sin eficacia UE: eficacia desconocida evidencias de exposicin conocida y de inhibicin de la Revisin clnica acetilcolinesterasa. Roberts DM, 2007 Las oximas se utilizan como antdoto contra los UE: Efectividad desconocida organofosforados con la intencin de actuar sobre la unin Revisin clnica neuromuscular y revertir su bloqueo reactivando la Roberts DM, 2007 acetilcolinesterasa inhibida y su efectividad pudiera guardar relacin con la prontitud con que se utilice y la aplicacin de una dosis suficiente. La evidencia que apoyara la eficacia de las oximas y su dosificacin til es limitada. Es posible que las limitaciones observadas en la utilidad de las NICE D oximas como antdoto contra los organofosforados se deban a Artculo de revisin errores en la dosificacin por una especificacin ambigua o Eyer P, 2008 inadecuada del principio activo del medicamento utilizado. Mejores resultados pudieran obtenerse si se aplica, para el caso de la pralidoxima, el siguiente esquema de dosificacin, de acuerdo con las especificaciones de la sal empleada:
Dosis de impregnacin para pasar en 30 minutos: 175 mol kg-1. mg kg-1 30.2 40.7 43.5 46.2 Infusin continua: 50 mol kg-1 h-1. mg kg-1 h-1 8.6 11.6 12.4 13.2
Pralidoxima. Sal Cloruro Mesilato Metilsulfato Ioduro
La administracin de oximas se realiza mediante infusin continua, hasta 12 horas despus de suspender la atropina por recuperacin del paciente o cuando se observe un aumento en el nivel de butilcolinesterasa. Debe observarse una correcta conversin de la dosis en unidades equivalentes, segn la sal empleada. La dosis de impregnacin de obidoxima es de 4 mg/kg para 20 minutos, seguido de infusin de 0.5 mg/kg/hora (en adultos suele ser 250 mg de impregnacin y 750 mg cada 24 horas).
Efectividad UE: Efectividad desconocida Revisin clnica Roberts DM, 2007
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Nivel / Grado
Las benzodiacepinas se utilizan en la intoxicacin por LB: probablemente benfico organofosforados cuando existen agitacin o convulsiones. Se Revisin clnica recomiendan las siguientes dosis iniciales: Roberts DM, 2007 Diazepam: 5 a 10 mg (0.05 a 0.3 mg/kg/dosis). Loracepam: 2 a 4 mg (0.05 a 0.1 mg/kg/dosis). Midazolam: 5 a 10 mg (0.15 a 0.2 mg/kg/dosis). Los estudios clnicos sugirieron un beneficio a partir de la GRADE A alcalinizacin de plasma con bicarbonato de sodio (NaHCO3) en Revisin clnica la intoxicacin por organofosforados, pero no existen pruebas Roberts DM, 2007 suficientes para apoyar su uso sistemtico. No existen suficientes evidencias que confirmen el papel que GRADE A juega el uso de oximas en el manejo de la intoxicacin aguda Revisin Cochrane por organofosforados. Buckley N, 2009, Issue 1 Revisin sistematizada Los ensayos clnicos aleatorizados ms recientemente Buckley NA, 2007 publicados al respecto no demuestran ningn beneficio, pero Estudio retrospectivo adolecen de serios problemas metodolgicos. Tsai J-R, 2007 Se sugiere que mientras no se realicen ensayos clnicos con alto GRADE 1 nivel de evidencia las oximas sean utilizadas en determinados Artculo de revisin subgrupos de pacientes intoxicados con insecticidas Marruecos-Sant L, 2007 organofosforados especficos, ya que la respuesta a las oximas es positiva en el subgrupo dietil de organofosforados (clorpirifos) y sin respuesta en el grupo dimetil (fentin y dimetoato).
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Nivel / Grado GRADE C Estudio teraputico controlado Cohn WJ, 1978 Artculo de revisin Guzelian PS, 1984
La colestiramina acelera significativamente la eliminacin de la clordecona (organoclorado) de la sangre. La colestiramina ofrece los medios prcticos para la desintoxicacin de las personas expuestas a la clordecona y posiblemente a otras toxinas lipoflicas.
Teniendo en cuenta que la terapia con agentes astringentes GRADE 2 (colestiramina) tomados va oral proporciona medios seguros y Artculo de revisin eficaces para el manejo de la intoxicacin humana con clordecona Guzelian PS, 1984 y posiblemente con otros insecticidas organoclorados, se recomienda su administracin en estos casos. La terapia de pulsos repetidos de metilprednisolona y GRADE B ciclofosfamida con terapia continua de dexametasona reduce el Estudio controlado ndice de mortalidad de los pacientes con envenenamiento severo randomizado por paraquat (niveles urinarios en rango predictivo de mortalidad Lin LJ, 2006 mayor del 50% y menor del 90%), de 85.7% con un manejo convencional (control) a 31.4% con este esquema propuesto.
El resultado de un meta-anlisis sugiere que la inmunosupresin GRADE A con glucocorticoides y ciclofosfamida puede disminuir la Meta anlisis mortalidad relacionada con envenenamiento por paraquat, con Agarwal R, 2007 una respuesta favorable en uno de cada cuatro pacientes. Sin embargo, debido a sesgos de los estudios y heterogeneidad de los pacientes, se requiere un ensayo clnico aleatorizado grande para confirmar su utilidad. En pacientes con intoxicacin grave por paraquat, se recomienda GRADE 1 utilizar terapia de pulso inicial con metilprednisolona, 1 g/da por Estudio controlado tres das, y ciclofosfamida, 15 mg/kg/da por dos das, seguido de randomizado dexametasona, 20 mg/da, hasta lograr una PaO2 mayor de 11.5 Lin LJ, 2006 kPa (80 mm de Hg) y repetir la terapia de pulso con metilprednisolona, 1 g/da por tres das, y ciclofosfamida, 15 mg/kg/da por un da, lo cual se repetir si la PaO2 es menor de 8.64 kPa (60 mm de Hg).
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4.3 Criterios de referencia
Nivel / Grado
Los pacientes con historia de intoxicacin no intencional, que NICE D se encuentran asintomticos o tienen sntomas leves, con Revisin clnica Roberts DM, 2007 frecuencia no requieren hospitalizacin. Las prioridades en estos casos son: un triage rpido, una evaluacin detallada del riesgo, y algunas consideraciones mdico-legales. En los casos ms triviales, el paciente puede mantenerse en observacin domiciliaria o en el trabajo, asegurndose que existe una persona que realizar dicha observacin y llevar al paciente nuevamente a evaluacin mdica si aparecen los sntomas que se le indiquen. Los dems casos leves deben ser descontaminados (cambio de toda la ropa y lavado de toda la piel con agua y jabn) y monitoreados clnicamente durante un mnimo de seis a 12 horas. El monitoreo debe incluir la vigilancia de: Estado de alerta Signos neurolgicos Signos vitales Si es posible, oximetra de pulso Si es posible, medicin de actividad acetilcolinesterasa o butilcolinesterasa La ausencia de sntomas y signos a las 12 horas hace muy poco probable la aparicin posterior de intoxicacin aguda. La excepcin son el fentin y los compuestos organofosforados altamente solubles en grasas, que pueden producirlos primeros signos de debilidad muscular e insuficiencia respiratoria hasta despus de 48 horas de la exposicin. De ser posible, la actividad colinesterasa debe medirse para confirmar si la exposicin ha sido significativa, en cuyo caso el paciente debe referirse a un hospital. Una actividad colinesterasa normal (ms de 80% del rango de referencia) en las seis horas posteriores a la exposicin pudiera descartar una ingestin importante, aunque no existe evidencia suficiente de esto.
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Nivel / Grado NICE D Revisin clnica Roberts DM, 2007 Estudio prospectivo Davies JO, 2008
Todos los pacientes con intoxicacin moderada o grave por organofosforados debe ser admitido en una unidad de cuidados intensivos en el menor tiempo posible despus de la reanimacin, para permitir una dosificacin cuidadosa de antdotos, la intubacin, la ventilacin y el manejo con inotrpicos o vasopresores si se requiere, as como una observacin cuidadosa de la evolucin. Los siguientes son criterios para considerar un caso como intoxicacin mayor (moderada o grave) con indicacin de referencia a un hospital de segundo o de tercer nivel: Signos de afeccin del sistema nervioso central, incluyendo alteraciones del estado de alerta (particularmente una puntuacin en la escala de Glasgow de 13 o menos). Signos de afeccin de la funcin respiratoria (movimientos respiratorios, ruidos respiratorios; si se cuenta con los recursos correspondientes se consideran la oximetra de pulso, la gasometra y la capacidad vital forzada o el volumen espiratorio forzado en un segundo, en la espirometra). Fasciculaciones o debilidad muscular. Frecuencia cardiaca menor de 60/min o mayor de 100/min. Hipotensin arterial. Exposicin intencional al plaguicida. La miosis, la salivacin, la diaforesis, la polaquiuria y la lagrimacin ayudan a hacer el diagnstico, pero su intensidad no guarda relacin con el pronstico y no son criterios de referencia. Los casos leves, cuando no se cuente con personal mdico y de enfermera entrenados para proporcionar apoyo vital avanzado o cuando no se tenga acceso a los antdotos, tambin deben ser transportados rpidamente a un hospital.
El sistema de medicin para las intoxicaciones por GRADE B organofosforados puede ayudar a identificar los casos de alto Estudio teraputico controlado riesgo e identificar qu pacientes requieren admisin a terapia Bardin PG, 1990 intensiva.
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Nivel / Grado
De 483 pacientes admitidos en unidades de nivel primario o NICE 3 perifricas (una a 200 camas), en la misma regin y periodo Estudio prospectivo de tiempo, 1.2% murieron, 50% fueron enviados a su Eddleston M, 2006 domicilio y el resto fueron referidos (en traslados de 20 a 120 minutos) al hospital de segundo nivel. De 742 pacientes admitidos a un hospital general de segundo nivel en Sri Lanka, por intoxicacin intencional por plaguicidas, el 11% murieron en el hospital, llegaron muertos o murieron durante el traslado a tercer nivel. Un 5% fueron trasladados al hospital de tercer nivel, para colocacin de marcapasos.
Utilizar el sistema de medicin que recomienda el grupo de GRADE 1 Bardin l a fin de facilitar el reconocimiento de los sujetos Estudio retrospectivo seriamente intoxicados y valorar la oportuna admisin a una Tsai J-R, 2007 unidad de cuidados intensivos.
42
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6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud del Estado de Chiapas las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos. Se agradece tambin la brillante participacin de los representantes del Instituto Tecnolgico de Monterrey, del centro de Investigaciones y de Estudios Avanzados del Instituto Politcnico Nacional, del Colegio de la Frontera Sur del Centro de Investigaciones en Salud de Comitn y de la Facultad de Ciencias Qumicas de la Universidad Autnoma de Chiapas.
7. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Luis Agero y Reyes Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Subdirector de guas de prctica clnica Coordinadora Sectorial de guas de prctica clnica Coordinador de guas de medicina interna Coordinador de guas de pediatra Coordinadora de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de ciruga Investigacin documental Comunicacin y logstica Revisin editorial
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7. Directorio
Directorio sectorial.
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.
Directorio institucional.
Instituto de Salud del Estado de Chiapas. Chiapas . Dr. Adrin Prez Vargas. Secretario de Salud del Estado. Dr. Salvador Solrzano Garca. Secretario Tcnico. Dr. Salvador Ignacio Vivar Ferrer. Subdirector de Educacin en Salud. Dr. Luis ngel Tern Ortiz. Jefe del Departamento de Enlace Cientfico y Acadmico.
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8. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta
Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular
Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
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Intoxicacion Organofosofrados

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Prevencin primaria, diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda por agroqumicos en el primer nivel de atencin

Medicina Medicina Medicina basada en evidencia

Dra. Betzabet Quintanilla Vega

Dr. Mariano Cebrin Garca

Dr. Rolando Tinoco Ojanguren

Toxicologa ambiental Medicina interna. Administracin en salud. Medicina familiar

Medicina interna. Geriatra Toxicologa clnica

Mdico internista Unidad de Toxicologa Clnica (UNITOX)

Medicina interna Terapia intensiva

Mdico adscrito al servicio de Urgencias. Unidad de Cuidados Intensivos.

Intervenciones y actividades consideradas

Impacto esperado en salud

Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin

2. Preguntas a responder por esta gua

4.1 Prevencin primaria

4.1 Prevencin primaria

Nivel / Grado NICE D Norma Oficial Mexicana NOM-003-STPS1999

NICE, NICE, D Norma Oficial Mexicana NOM-003-STPS1999

4.2 Prevencin secundaria

4.2 Prevencin secundaria

4.2 Prevencin secundaria

4.2 Prevencin secundaria

4.2 Prevencin secundaria

Hidrolasas de organofosforados Alcalinizacin de la orina, como con bicarbonato de sodio

Pralidoxima. Sal Cloruro Mesilato Metilsulfato Ioduro

Efectividad UE: Efectividad desconocida Revisin clnica Roberts DM, 2007

4.3 Criterios de referencia

8. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.

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