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UNIDAD TEMA 5

ESCUELA DE ENFERMERIA

ATSA

ENFERMERIA MATERNO INFANTIL

MODIFICACIONES GRAVIDICAS-CAMBIOS LOCALES Y GENERALESDIAGNOSTICO DEL EMBARAZO-EXPLORACION OBSTETRICA

La salud reproductiva es un tpico de primera importancia en el anlisis que permanentemente se realizan al interior de los sistemas de salud. Involucra la salud de las mujeres y es sealado por la Organizacin Mundial de la Salud, como uno de los seis problemas ms importantes de la salud en el mbito mundial. Contribuyen fuertemente a su importancia, el aumento de la expectativa de vida, la aparicin de nuevos mtodos de pesquisa de enfermedades y el mayor acceso a atenciones de salud que ha incrementado la prevalencia de enfermedades crnicas. En trminos generales, la salud reproductiva abarca (FIGO, 1992) La capacidad o derecho de la mujer para regular su fertilidad con anticoncepcin. Que el embarazo y parto estn rodeados de una seguridad a toda prueba. El compromiso de que cada nio nazca sano y pueda desarrollarse normalmente. Que la vida sexual de la mujer sea plena y no se exponga a contraer enfermedades que puedan afectar su vida y su capacidad reproductiva. Para poder realizar un buen diagnstico de embarazo se debe aplicar la semiologa Ginecolgica; como en todas las ramas de la medicina el mtodo semiolgico clsico es Anamnesis, examen fsico general y segmentario exmenes complementarios forman el pilar fundamental del que hacer profesional. En la Ginecologa al igual que en otras especialidades medicas una adecuada relacin medico paciente es esencial para lograr una anamnesis til y un examen fsico adecuado, pero sin duda dado los tpicos de confidencialidad y privacidad involucrados en la ginecologa y obstetricia. Los modernos test de diagnstico de embarazo por la orina, se desarrollaron a partir de la curiosidad que sinti W. Sondeck en los aos treinta, por el papiro de Ebers? Este papiro escrito 1750 aos A.C. registra que los egipcios lograban diagnosticar embarazos regando trigo y cebada con la orina de mujeres con atraso menstrual: si geminaban haba embarazo, si se secaban no. DIAGNOSTICO PRECOZ DE EMBARAZO Desde las primeras semanas embarazo, cuando el nuevo ser comienza a desarrollarse dentro del organismo materno, sta comienza a descubrir signos y sntomas en su organismo que permiten hacer el diagnstico presuntivo del embarazo. No todas las mujeres tienen los mismos sntomas, ni tampoco en las mismas semanas del embarazo. Ante la posibilidad del embarazo la mujer podr utilizar los diferentes mtodos diagnsticos. Para llegar a un diagnstico precoz de embarazo es importante conocer los siguientes SIGNOS Y SINTOMAS.

Signos de Presuncin

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Existen mltiples sntomas de presuncin del embarazo de los cuales el ms frecuente es la amenorrea es decir la ausencia de menstruacin, suele ser el primer indicio de posible embarazo; sin embargo las mujeres con oligomenorrea (menstruacin producida con intervalos prolongados) no perciben su embarazo hasta que se presentan otros sntomas tales como nauseas vmitos, malestar frente a determinados olores, cambios de peso, fatiga, tensin mamaria frecuencia urinaria, estreimiento, cambios de apetito, pezones ms oscuros, aumento de volumen abdominal. Evidentemente estos signos pueden deberse a otras muchas razones y por tanto, la confirmacin absoluta del diagnstico del embarazo exige que concurran otros datos. Signos de Probabilidad Ciertos signos de embarazo son muy caractersticos, como el aumento del tamao uterino, el reblandecimiento del cuello (signo de Hegar) y la cianosis vaginal y cervical (signo de Chadwick).Los signos probables y de presuncin no diferencian entre embarazos ectpicos e intrauterinos. Signos de Certeza Tonos cardiacos fetales. Mediante un aparato ultrasnico Doppler, los tonos cardiacos pueden detectarse hacia la duodcima semana de gestacin, mientras que el estetoscopio convencional los detecta aproximadamente a las 20 semanas, segn la agudeza auditiva del explorador. Movimientos fetales. La demostracin de movimientos fetales activos palpados por el observador es un signo diagnstico de embarazo. La actividad intestinal simula a veces los movimientos fetales y puede confundir a la gestante. La embarazada suele notar por primera vez la actividad fetal hacia las 16 a 18 semanas y a partir de entonces, dicha actividad es un indicio valioso de bienestar fetal. Ultrasonido. El saco gestacional intrauterino puede verse en la imagen ultrasnica a las 6 de gestacin.

Mtodos auxiliares de diagnstico clnico del embarazo Subunidad beta de la hormona gonadotrofina corinica (hCG): se basa en la medicin en sangre de la hormona gonadotrofina corinica, (es una hormona que se produce exclusivamente si la mujer est embarazada, en las clulas que formarn la placenta). Se puede medir a partir de los 7 das siguientes a la implantacin del huevo. Deteccin de la hormona gonadotrofina corinica en orina: se puede hacer en un laboratorio de anlisis clnicos o con los llamados tests caseros. Estos ltimos se compran en la farmacia, y la mujer lo puede realizar en su casa. Conviene utilizar la primer orina de la maana, porque est ms concentrada. Puede hacerse el diagnstico de embarazo en los ltimos das del ciclo, sin tener an el atraso menstrual. Cuando da positivo tiene un 99% a 100% de seguridad. En el caso que el resultado sea negativo, conviene repetirlo 3 a 5 das despus, porque a lo mejor los niveles de hormona (hCG) no son suficientemente altos para detectarlos en orina. Este tipo de test despus ser confirmado por el mdico, quien le pedir a la paciente un estudio de laboratorio.

EXPLORACION OBSTETRICA INSPECCION PALPACION AUSCULTACION ANAMNESIS Y ENTREVISTA El interrogatorio a la embarazada no debe diferir del que se realiza a una mujer no grvida; pero hay algunos elementos medulares que se impone preguntar a la gestante. La entrevista, adems de favorecer la interrelacin mdico / paciente, permite aclarar las dudas que puedan tener las mujeres y que generalmente varan de acuerdo con la edad, estado social o situacin econmica; sin embargo, el formato de la historia clnica no es igual que el de una fmina no embarazada, pues debe insistirse en datos que habitualmente no se indagan: antecedentes de problemas en embarazos anteriores, empleo de anticonceptivos y factores de riesgo actuales para la aparicin de complicaciones inherentes a la gestacin, entre otros.

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Aunque para la mayor parte de las mujeres se trata de un acontecimiento esperado, la preocupacin por el resultado de la gravidez suele variar dentro de ciertos rangos, por lo cual se precisa un enfoque personalizado. As, por ejemplo, la adolescente pudiera estar preocupada por los cambios que el embarazo producira en su cuerpo, pero es posible que las mujeres de mayor edad se angustien por los riesgos genticos u obsttricos. EXPLORACIN DE LA EMBARAZADA - Talla - TA debe medirse en las condiciones correctas: en el brazo izquierdo, al final de la consulta con el fin de reducir al mximo las influencias psquicas y emocionales (reposo previo de 10 a 15 minutos), siguiendo el procedimiento estndar. - Peso se lo controla peridicamente para poder valorar el aumento ponderal. EXPLORACIN GENERAL - Inspeccin de la piel pigmentaciones anmalas, infecciones, erupciones, etc. - Exploracin de mucosas y cavidad bucal una deficiente coloracin de las mucosas nos puede hacer sospechar un estado anmico de la gestante. Es necesario revisar bien las encas y las piezas dentales, y aconsejarle la visita al odontlogo ante cualquier problema. - Auscultacin cardiorrespiratoria es necesario solicitar consulta con el especialista correspondiente ante una Anormalidad. - Palpacin de la tiroides Para comprobar aumentos de la glndula tiroides - Exploracin abdominal palpacin del abdomen de la embarazada para descartar puntos dolorosos, tumefacciones, hernias, visceromegalias, etc. - Percusin lumbar bilateral En caso de positividad, debe buscarse su etiologa. - Exploracin de la pelvis - Exploracin de las extremidades Especialmente las inferiores, buscando la existencia de varices y la aparicin de edemas. EXPLORACIN OBSTTRICA Y GINECOLGICA - Exploracin mamaria En primer lugar, debe hacerse una inspeccin con la mujer sentada, los brazos al lado del trax y las manos en las caderas. Nos fijaremos en la simetra de ambas mamas, la piel. Despus haremos una palpacin, con la gestante estirada, para descartar posibles tumefacciones. - Exploracin vulvovaginal y de cervix uterino Hay que buscar signos que nos orienten sobre un posible proceso inflamatorio, leucorrea, la presencia de condilomas, etc. Observaremos las condiciones anatmicas de la vagina. - Citologa cervicovaginal (PAP) - Tacto vaginal Debe valorarse el cuello uterino, la medida y la forma del tero para descartar alteraciones de la morfologa uterina y la presencia de posible patologa anexal. Tambin es til para valorar la morfologa de la pelvis sea. - Medida de la altura uterina En el caso de que la primera visita se realice a partir del segundo trimestre, y segn la edad gestacional, ser realizar la medida de la altura del fondo uterino, las maniobras de Leopold, como medida indirecta que nos servir para llevar un control del crecimiento fetal y nos permitir detectar anomalas en el ritmo de este crecimiento. Si esta y las posteriores medidas que vayamos haciendo las vamos reflejando en un grfico podremos ver el ritmo de crecimiento correcto. - Esttica fetal: maniobras de Leopold - Altura uterina La altura del fondo uterino es la distancia que separa la sfilis del pubis del fondo del tero, debe medirse y anotar en cada consulta. Con la mujer en decbito supino, se aplica uno de los extremos de una cinta mtrica sobre el borde superior de la snfisis del pubis en la lnea mediana y se fija con el dedo pulgar. Se extiende la cinta mtrica sobre la lnea media y se remonta la mano, deslizando su borde cubital a lo largo de la cinta hasta el punto en que desaparece la resistencia del tero subyacente; la cifra que aparece bajo el borde cubital de la mano es la altura del fondo del tero. - Permetro abdominal - FCF Si la edad gestacional es superior a 12 semanas se puede controlar con un aparato de ultrasonidos. La auscultacin clnica, mediante el estetoscopio de Pinard, se ha de realizar a partir de la 18semana de gestacin. - TV a partir de gestacin a trmino Es necesario valorar la realizacin del TV a partir de la 37 semana de gestacin a trmino) para hacer una evaluacin de las caractersticas obsttricas que puedan orientar la inminencia del parto.

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ESTTICA FETAL La esttica fetal estudia las relaciones intrnsecas que guardan entre s las diferentes partes del feto y las extrnsecas, es decir, las que ste tiene con las estructuras plvicas maternas. El conjunto de elementos que estudia la esttica fetal para poder determinar la ubicacin del feto dentro del tero, permiten tener una imagen ms menos real de l, as como, ayudan a establecer diagnsticos que son importantes para definir las conductas que se van a seguir en cada caso. ELEMENTOS DE LA ESTTICA FETAL ACTITUD La actitud se define como la relacin que guardan entre s los diferentes segmentos fetales (cabeza, tronco y extremidades Fig 1). Las relaciones intrnsecas del feto determinan la actitud fetal, que normalmente es de flexin marcada, donde la columna vertebral est flectada sobre s misma, determinando una marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza est intensamente flectada sobre el trax, de tal manera que el mentn se aproxima al esternn. Los muslos estn flexionados sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara anterior de las piernas. Los brazos estn flexionados sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la pared anterior del trax. La actitud de flexin es la regla; la de extensin o deflexin constituye la excepcin. Las causas determinantes de la actitud, se buscan en la disposicin embriognica; ya que desde las primeras fases evolutivas se observa un arco de concavidad ventral de la vescula blastodrmica. Ms tarde la tendencia a la flexin ventral se explica por la limitacin espacial en la que el feto est obligado a crecer y por la necesidad de acondicionarse a la forma ovoide del cuerpo uterino, adaptando su polo mayor al fondo del tero.

Fig. 1-

FETO EN ACTITUD DE FLEXION

Durante los seis primeros meses, el polo mayor fetal (cabeza) coincide con el polo mayor uterino (fondo uterino), mientras que el ltimo trimestre, el polo mayor fetal es el pelviano, se pone en coincidencia con el fondo uterino. Las relaciones extrnsecas del feto se encuentran sistematizadas por el estudio de la posicin, situacin, presentacin y variedad de posicin. SITUACIN La situacin, es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal del tero. Segn lo anterior se identifican entonces:

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Situacin Longitudinal: cuando el eje mayor del feto coincide con el eje longitudinal del tero. Situacin Transversa: cuando el eje mayor del feto forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero.(fig. 2) Situacin Oblicua: cuando el eje mayor del feto forma con el eje longitudinal del tero un ngulo de 45.

Fig 2
Presentacin, se denomina presentacin a la parte del feto que puesta en contacto con la pelvis menor o ya introducida en ella, es lo bastante voluminosa como para llenarla y cumplir durante el parto un mecanismo bien determinado. Se puede subdividir las presentaciones relacionndolas, con la situacin; a una situacin longitudinal le puede corresponder una presentacin de extremo ceflico o podlico, a una situacin transversa y oblicua le corresponde una presentacin de tronco. Otra subdivisin puede hacerse segn la actitud fetal; con una presentacin ceflica y si el feto esta en actitud de flexin, la parte que se ofrece al centro de la excavacin es la fontanela posterior y la presentacin ser de vrtice, las presentaciones reflexionadas son las de frente, bregma y cara.

Presentacin ceflica

Fig. 2 Posicin, es la relacin entre el punto del polo fetal y la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Inspeccin y palpacin del abdomen La inspeccin debe realizarse con la gestante de pie y luego en decbito dorsal, se valorara el tamao y la simetra del gestante acostada se establecer la altura uterina, tomando como puntos de referencia al ombligo y el apndice xifoides del esternon para abdomen. Con la establecer aproximadamente los meses de gestacin.

Present. Podlica completa

Presentac. Podlica incompleta

Situacin transversa

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Fig. 3 Altura uterina La altura uterina es la distancia que existe entre el borde superior de la snfisis del pubis y el fondo uterino y se mide con una cinta mtrica. La palpacin del tero sirve para determinar la forma, su volumen, la consistencia, la contractibilidad y su excitabilidad.

Palpacin del contenido uterino La palpacin es un mtodo semiolgico que requiere una tcnica especializada, y para ello se utiliza las maniobras de Leopol, que son cuatro. Primera maniobra: quien examina debe estar de frente a la cara de la embarazada, presiona con los bordes cubitales de ambas manos sobre la parte superior del tero (fondo uterino), tratando de abarcar por completo el fondo uterino. Con esta maniobra adems de palpar la altura del tero, sirve para determinar el polo que ocupa el fondo (ceflico o podlico).

Fig. 4-

Primera maniobra de Leopol

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Segunda maniobra: las manos que exploran se deslizan desde el fondo uterino hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha y a la izquierda, con esta maniobra se diagnostica la posicin y la situacin fetal.

Fig. 5- Segunda maniobra de Leopol Tercer maniobra: es til para palpar el polo inferior, especialmente la cabeza. Es una maniobra unimanual, se abarca el polo fetal entre el pulgar por una parte y el ndice y medio por la otra, el polo ceflico es redondeado, liso, irreductible, duro y pelotea, mientras que el polo pelviano es voluminoso, blando y no pelotea.

Fig. 6- Tercera maniobra de Leopol Cuarta maniobra: colocndose de espalda al rostro de la mujer examinada, se aplican ambas manos a nivel de la snfisis del pubis y con los bordes cubitales se trata de abarcar el polo inferior del feto, si logramos introducir los bordes cubitales la presentacin esta mvil, en caso contrario se dice que la misma esta encajada. Esta maniobra sirve para diagnosticar el grado de encaje de la presentacin.

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Fig. 7- Cuarta maniobra de Leopol AUSCULTACION FETAL Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo (20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 12 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal. Cuando se controla los LCF se tiene en cuenta: Frecuencia, es el numero de latidos auscultados en un minuto. La frecuencia cardiaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal. Regularidad, el espacio entre un latido y el que le sigue. Timbre, la nitidez con que se percibe los latidos. El foco de mxima auscultacin es aquel que corresponde a la regin del hombro fetal en relacin a la pared abdominal. La ubicacin es variable porque depende de la presentacin, posicin, en las presentaciones ceflicas el foco se encuentra por debajo del nivel del ombligo, mientras que en las presentaciones pelvianas por encima del mismo y en las situaciones transversas a su nivel. Existen equipos basados en el efecto doppler, cuya sensibilidad es significativamente mayor que la brindada por el estetoscopio de Pinard. Efecto Doppler: las vibraciones ultrasnicas tienen una frecuencia superior a los 20000 ciclos por segundo, es decir por arriba del limite audible, emitidas por un equipo especial, las vibraciones son emitidas por un trasductor que es capaz de transformar la energa elctrica en ultrasnica. El cuerpo humano las recibe y a su vez emite ecos que son captados por el mismo transductor y mediante un sistema especial de amplificacin puede ser odo por el operador, esta tcnica de deteccin es mal llamada sony caid, pues este nombre representa solo una marca, que tiene merito de ser unas de las primeras que se usaron en el pas.

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Fig. 8- Estetoscopio de Pinard

Marcos Helguero 2008 MODIFICACIONES GRAVDICAS El embarazo representa una condicin natural que induce a ciertos cambios en los diversos aparatos y sistemas de la mujer gestante. Aunque estos cambios son normales durante la gestacin, en algunos casos requiere algunos cuidados especiales. Asimismo el conocimiento de estas modificaciones es importante porque ayuda a la mujer a diferenciar los cambios normales de las situaciones patolgicas o anormales. Los cambios se dividen el locales y generales. Modificaciones locales TERO, a nivel de este rgano se producen las principales modificaciones del aparato genital, las cuales abarcan al cuerpo del tero, el segmento inferior y al cuello. A nivel del cuerpo se produce un proceso de hipertrofia e hiperplasia como resultado de dos mecanismos: - El crecimiento del feto. - La accin hormonal. El tero en estado ingravdico pesa entre 30 y60grs., mientras que en el embarazo de trmino el peso oscila entre1000 y 1500grs. Libre de su contenido. La forma del tero fuera de la gestacin es piriforme, con el embarazo se torna primero globuloso y luego ovoide. Cuando el huevo se implanta en un cuerno uterino el mismo se torna asimtrico (eminencia de Pizcazek). A nivel de segmento inferior, recordemos que esta constituye la zona intermedia del tero, funcionalmente es una zona que posee actividad contrctil y participa en el mecanismo de dilatacin del cuello del tero. El cuello fuera de la gravidez tiene una coloracin rosada, con el embarazo dicho color se modifica adquiriendo una tonalidad rojo vinoso (signo de Chadwick). La posicin del cuello en primera instancia es posterior, es decir orientado hacia el sacro, mientras que cuando se inicia el trabajo de parto se vuelve intermedio y luego anterior. A nivel del orificio cervical interno, tanto en las primigestas como en las multparas se encuentra cerrado, no as el orificio cervical externo que en las multparas suele estar abierto (cuello apagavelas). En el interior del conducto cervical, por el aumento de secrecin de las glndulas endocervicales se forma el tapn mucoso, que es de suma importancia porque constituye una barrera contra los microorganismos. VAGINA, la capacidad vaginal aumenta considerablemente, amplindose su longitud, hecho que se considera como preparatorio para el parto. Las paredes vaginales se reblandecen y el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia. Durante la gestacin aumenta la secrecin vagina (flujo), por descenso ph vaginal, la mucosa adquiere una coloracin violcea.

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VULVA, esta presenta hipertrofia de los labios mayores y menores, las varices y varicosidades son frecuentes porque hay una mayor vascularizacin. PELVIS, debido a un incremento hormonal particularmente de estrgenos y relaxina se produce el reblandecimiento de la snfisis del pubis y de las articulaciones sacroilacas, como un mecanismo preparatorio para el parto. MAMAS, el fenmeno ms evidente lo constituye la hipertrofia producto de la hiperplasia glandular. Pueden observarse tambin la aparicin de grietas por la hiperdistensin de la piel, a nivel del pezn aumenta la sensibilidad y la capacidad erctil, en la areola aparecen los tubrculos de Montgomery, que son una especie de nudosidades. Debajo de la piel de las glndulas puede observarse una sutil red venosa, llamada red de HALLER. Durante el embarazo puede revelarse la existencia de glndulas supernumerarias (polimata), suelen localizarse a nivel de la axila o siguiendo la lnea de wolf (desde la axila hacia la parte antero lateral del abdomen). Las mamas en las primigestas suelen ser turgentes y erectas, mientras que en las multparas suelen ser ms voluminosas y flcidas. Funcionalmente la glndula mamaria durante el embarazo secreta una sustancia denominada calostro, que se diferencia de la leche por su mayor densidad. MODIFICACIONES GENERALES APARATO DIGESTIVO, durante la gestacin la mujer experimenta un incremento ponderal, de aproximadamente 11kg en el termino del embarazo.Las hormonas en el embarazo pueden afectar el aparato digestivo, la progesterona causa la relajacin del msculo liso, a menudo provoca la relajacin y el retraso de la digestin en el estmago y en los intestinos delgado y grueso. La vescula biliar experimenta un retraso en el vaciamiento que puede aumentar las posibilidades de formacin de clculos. Muchos de los malestares digestivos del embarazo, como los mareos maaneros (nuseas o vmitos), la constipacin y la acidez se relacionan con el tono relajado y la accin ms lenta del aparato digestivo. Con el progreso del embarazo, el tero siendo rgano plvico, pronto se hace abdominal y desplaza los intestinos y estmago. Sin duda casi todas las modificaciones fisiolgicas del aparato digestivo durante la gestacin, son producidas por la relajacin del msculo liso y el desplazamiento de las vsceras. Dato importante es el decremento del tono del esfnter del cardias y el cambio de posicin del estmago, lo que permite el reflujo de secreciones cidas hacia la parte inferior del esfago, ocasionando pirosis. En el inicio del tubo digestivo las encas se encuentran hipermicas y ablandadas, por lo que es fcil que sangren, especialmente al hacer higiene bucal. Debido a la disminucin del tono y motilidad del estmago e intestinos, se alargan los tiempos de vaciamiento, lo que es causa de molestias como digestiones lentas, meteorismo y estreimiento. El hgado permanece sin ninguna modificacin y slo se ha observado una discreta estasis biliar. Las hemorroides se presentan con gran frecuencia debido a la compresin de las venas por la parte inferior del tero grvido y la constipacin que no rara vez se hace presente en el estado grvido puerperal.Durante el embarazo, muchas mujeres experimentan un cambio con respecto al apetito: aumento del hambre, disminucin del apetito, antojos, aversiones, nuseas y vmitos. SISTEMA ENDOCRINO, por el aumento de las hormonas fundamentalmente de estrgenos, este sistema sufre alteraciones notorias durante el embarazo. La hipfisis incrementa su tamao al igual que su aporte sanguneo. La prolactina incrementa sus niveles y al termino del embarazo presenta concentraciones de hasta diez veces mayores. Se considera que esta elevacin no tiene significacin clnica. En relacin a la glndula tiroidea, durante el embarazo aumenta de tamao lo que es frecuente detectar por palpacin, este crecimiento no es anormal, pues es ocasionado por la hiperplasia del tejido glandular y el incremento de la vascularizacin. En las glndulas suprarrenales, sobre todo en los inicios de la gestacin, hay baja secrecin de hormona adrenocortical debido a hipofuncin. Para muchos autores esta baja, es responsable de la astenia, adinamia, nuseas, vmitos leves, somnolencia, anorexia, poco aumento de peso, hipotensin y cloasma; estos frecuentemente aparecen en etapas iniciales del embarazo y desaparecen espontneamente hacia la 18 semanas de gestacin, poca en que las suprarrenales del feto ya producen una cantidad considerable de hormona por lo que la tasa circulante se eleva. En 1944 Hisow describi una hormona producida por el cuerpo lteo que llam relaxina, la cual produce un reblandecimiento de los ligamentos articulares y periarticulares de la pelvis, en especial de la snfisis pbica y articulaciones sacro ilacas, lo que produce una real amplitud de la pelvis, hasta de

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medio centmetro. La secrecin de relaxina contina durante todo el embarazo y Steinetz y Porter en 1980, informaron que esta hormona podra estar relacionada con la maduracin del crvix. Aparato cardiovascular, un dato de gran inters, es el aumento del gasto cardiaco, que se eleva 30 a 50%; conviene recordar que normalmente es de 4 a 5 litros por minuto y llega a la grvida a 6 litros minuto. Este aumento del gasto es consumido casi en su totalidad por el tero, riones y la piel de la madre. Un dato importante que el clnico debe recordar es el aumento del volumen sanguneo, que durante el embarazo es considerable, el cual se incrementa ms en las primeras 9 a 20 semanas y va disminuyendo poco a poco hasta el trmino de la gestacin; se puede considerar para mayor claridad, que el volumen sanguneo inicia su aumento durante el primer trimestre; se eleva con ms celeridad en el segundo trimestre; aumenta ligeramente en el inicio del tercero y permanece sin modificaciones durante las ltimas semanas de gestacin. El acrecentamiento del volumen sanguneo resulta de un aumento del plasma y hemates; razn por la cual se incrementan las necesidades de hierro, siendo moderada durante la primera mitad del embarazo y en mayor medida, durante la segunda mitad. En relacin a la presin arterial, es bien conocida la moderada hipotensin durante la primera mitad del embarazo, para elevarse durante el tercer trimestre. En condiciones bsales, toda elevacin de la presin sistlica de 30 mmHg o de la diastlica de 15 mmHg indica una alteracin; es decir 140/90 mmHg o ms lleva a pensar en una hipertensin inducida por el embarazo. Es importante para el mdico que atiende y vigila una gestacin, recordar la hipotensin producida con frecuencia por la compresin del tero grvido sobre la aorta, conocida como sndrome hipotensivo de decbito supino; como tambin lo es acordarse que el retraso del flujo sanguneo y la elevacin de la presin venosa en los miembros inferiores, que se presenta en los ltimos meses del embarazo, contribuyen al edema por declive, as como al desarrollo de venas varicosas en piernas, vulva y las frecuentes hemorroides. Con frecuencia se pregunta el por qu, las varicosidades son ms frecuentes y ms aparentes en el lado derecho de la mujer, lo que es debido al mayor aumento de la presin venosa producida por la arteria y el plexo venoso ovrico, que comprimen la vena ilaca primitiva derecha. Durante el embarazo de evolucin normal pueden aparecer algunos sntomas y signos que aparenten una cardiopata; desde luego conviene sealar que el corazn se desplaza hacia la izquierda y arriba y gira un poco sobre su eje longitudinal, desalojando la punta cardiaca hacia afuera; esto es debido a que el diafragma, conforme adelanta el embarazo se eleva en forma progresiva. Ejemplos de sntomas y signos que parecen anormales y que se presentan por las causas descritas, son entre otros la disnea, que es ocasionada por disminucin para soportar el ejercicio y por la reduccin del campo respiratorio; el edema perifrico cuyas causas han sido sealadas; desplazamiento del choque de la punta hacia afuera y soplo habitualmente mesocrdico y que es funcional, pues no tiene irradiacin; desdoblamiento exagerado del primero y segundo ruidos cardacos y un tercer ruido fuerte, fcilmente audible; murmullo sistlico muy frecuente, aumentado por la inspiracin y menos frecuente el diastlico. Finalmente cabe sealar que el embarazo normal no altera el electrocardiograma. Aparato respiratorio, hay cambios que se pueden comprender mejor, si se entiende que la embarazada debe captar oxgeno y expulsar bixido de carbono por dos seres, la frecuencia respiratoria aumenta, debido fundamentalmente a que los requerimientos fetales de oxgeno se incrementan de manera exponencial durante la gestacin y por lo tanto hay una adicin progresiva del volumen minuto. La capacidad funcional residual y el volumen de aire residual estn disminuidos como consecuencia de la elevacin diafragmtica; pero ni la capacidad vital ni el volumen inspiratorio forzados se alteran durante el embarazo. Un nmero importante de mujeres embarazadas se quejan de sensacin de disnea, debida a que hay una disminucin de PCO 2 materna, pero al mismo tiempo hay un aumento de la velocidad de ventilacin. Finalmente es bien conocido por los clnicos el que las enfermedades de las vas respiratorias revisten mayor gravedad durante el embarazo. Aparato urinario, desde el punto de vista anatmico el cambio ms aparente en las vas urinarias, son la dilatacin de los clices, pelvis renal y urteres y estas modificaciones se presentan desde etapas tempranas de la gestacin, 10 a 12 semanas, siendo ms acentuadas en el ltimo trimestre. Esta dilatacin sobre todo de los urteres, es atribuida a causas hormonales, en particular a la progesterona y a factores obstructivos, ocasionados por el aumento del tero; pero esta dilatacin de urteres, es ms considerable en el derecho, debido por una parte a que el tero normalmente se desva hacia la derecha y lo comprime a nivel de la cresta iliaca y por otra a la vena ovrica dilatada y situada oblicuamente por encima de l. Se est de acuerdo que el izquierdo, slo se dilata por el factor hormonal citado y no hay factor compresivo debido a que el colon sigmoide le proporciona una especie de almohadillado. La compresin produce cierto grado de hidronefrosis. Para el mdico, los hechos referidos tienen una significacin clnica importante, pues las infecciones urinarias durante el embarazo son frecuentes, siendo factores importantes las alteraciones descritas, a la que se aade la comn bacteriuria asintomtica. Las causas citadas son las responsables de la

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infeccin de las vas urinarias altas, generalmente severas y con repercusiones importantes sobre la evolucin del embarazo y de no fcil curacin por limitaciones teraputicas y por la presencia de la compresin, que no desaparece hasta el fin del embarazo. Cambios hematolgicos las concentraciones de eritrocitos, hemoglobina y el hematocrito sufren variaciones durante el embarazo. Desde luego el volumen sanguneo se incrementa en forma considerable, esta hipervolemia se relaciona con el crecimiento del tero y placenta. El aumento del volumen sanguneo esta causado por el incremento del plasma y elementos figurados de la sangre, especialmente glbulos rojos y por la elevacin de estos, se puede cumplir la mayor demanda de oxigeno, lo que a su vez promueve la produccin de eritrocitos, siendo su promedio de vida de 10 das, al igual que en la mujer no gestante. El aumento del volumen sanguneo circulante, consecutivo a la elevacin del plasma hace que disminuyan los eritrocitos y en consecuencia las cifras de hemoglobina y hematocrito se reducen, lo que puede hacer sospechar anemia. De cualquier manera cifras por abajo de 12g/dl en la hemoglobina deben considerarse anormales. Los glbulos blancos se incrementan, considerndose normales cifras de hasta 11 a 12 000 mm 3. Durante el embarazo se puede presentar anemia ferropriva, debida a la transferencia de hierro al feto a travs de la placenta y al aumento del volumen eritroctico que requiere mayor cantidad de hierro, la cual es ms importante conforme progresa la gestacin, pues las reservas de la mujer no son suficientes para cubrir la demanda y por lo tanto de no administrarse en forma exgena en un mnimo de 6 a 7 mg al da, se presentar disminucin en la concentracin de hemoglobina y del hematocrito, sufriendo la madre anemia ferropnica, sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo. Sistema msculo esqueltico, durante el embarazo y conforme progresa, la columna vertebral no se ajusta a los caracteres normales anatmicos y fisiolgicos, lo que se agudizar si coexisten anormalidades previas en la misma. El aumento de la lordosis durante la gestacin (Fig. 9), llamada de compensacin, se asocia con una mayor curvatura hacia adelante de la pelvis, lo que lleva a que se presenten variaciones en la posicin. El objetivo de la citada lordosis es la de realinear la curvatura espinal que produce la lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal, desplazando el centro de gravedad hacia atrs sobre las extremidades inferiores. Por esta alteracin de orden mecnico, vara la postura acostumbrada de la paciente. Si se observa una grvida por arriba de las 26-28 semanas, se notarn cambios en su actitud durante la bipedestacin y la marcha y cuanto ms avanza el embarazo, mayor es la alteracin, pues lleva sus hombros hacia atrs, dando la impresin que camina con orgullo y separa sus pies, los abre y se balancea, semejando la marcha de un pato; todos estos cambios ocasionados por el crecimiento uterino, tienen su razn de ser, pero son determinantes en la presentacin de la frecuente lumbalgia; tambin hay una mayor movilidad de las articulaciones de la pelvis, condicionada por factores hormonales, como la relaxina. Esta inestabilidad especialmente de las articulaciones sacroiliacas y pbica son causa tambin de dolor dorsolumbar y pbico, especialmente por encima de la semana 34 cuando la presentacin ceflica, la ms frecuente, inicia en forma acentuada su presin sobre el estrecho superior de la pelvis. Cambios dermatolgicos, casi todos los cambios fisiolgicos que se manifiestan en la superficie cutnea durante la gestacin, son atribuibles a los cambios hormonales. Hay aumento generalizado de la masa de tejidos blandos, siendo ms notable en prpados, cara, manos y pies, en donde tambin influye la retencin de lquidos. Hay cambios vasculares que se manifiestan en la piel, especialmente bajo la epidermis y que son conocidos como nevos arcneos, angiomas formados por una arteriola nica, que se ramifica en muchos vasos finos. El eritema palmar, las varicosidades en extremidades inferiores, vulvares y vaginales, son frecuentes. Las encas se edematizan y adquieren un aspecto moteado, originando la llamada gingivitis del embarazo. Las uas se ven alteradas en su crecimiento ungueal y en algunos casos, muestran surcos transversos y se tornan blandas y quebradizas. Las glndulas sudorparas tienden a aumentar su actividad. Glndulas sebceas y areolares como las de Montgomery crecen y son consideradas un signo temprano de embarazo. Las estras en el abdomen, mamas y frecuentemente en la piel de los muslos se deben a la distensin, a la elevacin hormonal y a la deficiente elasticidad de los tegumentos. La hiperpigmentacin se presenta con una frecuencia que rebasa el 90 % y no respeta color o tipo de piel. Su localizacin ms frecuente es la cara (cloasma gravdico), areolas, lnea media inferior del abdomen (lnea morena del embarazo), cara interna de los muslos, del perin y labios mayores; todo lo citado debido al estmulo de melanocitos. Especialmente el cloasma o mscara del embarazo, se intensifica con la exposicin al sol.

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Cambios psicolgicos, las modificaciones psicoemocionales de la grvida revisten aspectos muy variados, que van desde las que presentan un leve problema, hasta las que en verdad sus alteraciones son alarmantes; un ejemplo de lo antes expresado es la emesis e hiperemesis gravdica, que generalmente tiene un fondo psicosomtico. En general las modificaciones estn muy ligadas a factores como: embarazo muy o no deseado, nuliparidad, multiparidad, infertilidad, medio socioeconmico, estabilidad matrimonial, temor a concebir un nio anormal y otras causas bien conocidas; pero sin descartar como factores tambin importantes, los intensos cambios hormonales citados. En general hay estado de nimo cambiante, depresiones transitorias, tendencia al llanto y a la melancola, irritabilidad, somnolencia, astenia y adinamia; datos que pueden permanecer durante todo el embarazo, pero que en general desaparecen la mayora al final de la primera mitad.

Figura 9 LORDOSIS Marcos F. Helguero 2008