PREVENO DE INCAPACIDADES DAS MOS

Lcia Helena S. Camargo Marciano Rosemari Baccarelli Embora a poliquimioterapia tenha demonstrado levar a modificaes significativas no controle da hansenase, no impede a ocorrncia de deformidades. As incapacidades e deformidades encontradas nas mos de pacientes com hansenase so decorrentes das alteraes sensitivas, motoras e autonmicas. So causadas pelo comprometimento do sistema nervoso perifrico e casos de reaes do tipo II. Nesses casos, tais reaes podem acometer o sistema steo-msculo articular da mo. PREVENO E TRATAMENTO As tcnicas simples de preveno de incapacidades, quando aceitas e incorporadas pelo paciente, podem ser utilizadas em seu domiclio diariamente. Essas tcnicas contribuem para reduzir ou evitar o agravamento das deformidades na presena de ressecamento de pele, atrofia muscular, retrao de partes moles, retrao articular e reabsoro. Problemas como lceras, infeces e osteomielite, quando no tratados, podem levar a conseqncias graves. As tcnicas simples de preveno de incapacidades nas mos envolvem: educao em sade; hidratao e lubrificao da pele; exerccios; rteses; adaptaes de instrumentos de vida diria e de trabalho. EDUCAO E ORIENTAO SOBRE AUTO-CUIDADOS A Educao em Sade um recurso importante na preveno de incapacidade e deve contar com a participao dos familiares e de todas as pessoas envolvidas no programa de preveno de incapacidades.7 Deve ser iniciada no momento do diagnstico, quando o paciente ser esclarecido quanto sua doena. Se j tiver algum tipo de deformidade, ser orientado no sentido de no agrav-la. Aps adquirir e praticar esses conhecimentos, espera-se que ele modifique seus hbitos e atitudes para evitar incapacidades. A auto-inspeo das mos deve fazer parte da rotina diria do paciente, que, ao examin-las, dever observar se h presena de bolhas, fissuras, pontos de hiperpresso, ressecamento de pele, calosidades, edema, cicatriz e queimaduras. Na presena de qualquer destes achado, as condutas oportunas devero ser tomadas no sentido de evitar o seu agravamento. HIDRATAO E LUBRIFICAO A hidratao e lubrificao da pele devero ser realizadas pelo paciente, devido ao fato de a pele se tornar seca por leso das glnduIas sudorparas. Mos secas podem dar origem a fissuras e conseqentes infeces. O paciente dever colocar as mos na gua, temperatura ambiente, por 10 minutos. Logo aps, enxug-las e aplicar uma substncia oleosa para impedir a evaporao da gua. Essa substncia poder ser a vaselina ou hidratante base de uria (10%) ou lactado de amnio (12%). Na presena de calosidades, aps a hidratao, o paciente dever remov-las com uma lixa fina, tomando cuidado para evitar ferimentos. A remoo desses calos evita ou diminue a hiperpresso nessas reas, prevenindo ulceraes. A hidratao e a lubrificao devem preceder os exerccios. EXERCCIO Tem como objetivo fortalecer a musculatura partica da mo, manter ou recuperar a amplitude de movimento articular. Segundo BARAK et al1, os exerccios podem ser classificados em ativo e passivo. Em relao aos exerccios ativos, podem ser: assistidos ou no e resistidos.. So indicados nos seguintes casos: - Exerccios ativos: quando o paciente consegue produzir um movimento mediante a contrao muscular, em sua amplitude de movimento total. - Exerccios ativos assistidos: quando o paciente no consegue produzir um movimento por meio da contrao de um msculo, em sua amplitude de movimento total. Ao produzir um movimento parcial, necessita de ajuda para completar a amplitude de movimento. - Exerccios ativos resistidos: quando o paciente consegue produzir um movimento atravs de uma amplitude de movimento total contra uma resistncia ao longo de todo o movimento. Em relao aos exerccios passivos, na ausncia de contrao muscular, o membro movimentado atravs de sua amplitude de movimento por uma fora externa; no caso, a do terapeuta. Os exerccios so selecionados de acordo com o tipo de leso e o grau de comprometimento motor, que varia de zero a cinco.2,4,5,6 Sua indicao, de acordo com o grau de fora muscular, deve obedecer aos critrios do Quadro 1. Os exerccios so contra-indicados na presena de : Dor impede ou limita o movimento. Inflamao aguda - aumenta o edema e a leso. lceras os exerccios comprometem a sua cicatrizao. Uma vez definidos os exerccios mais indicados para a condio funcional do paciente, esses devem ser ensinados aos poucos, um ou dois de cada vez. 0 terapeuta dever certificar-se de que o paciente entendeu a execuo deles, antes de orient-lo a faz-los em casa. A seguir; descrevem se os principais exerccios a serem realizados: 1- ALONGAMENTO DOS FLEXORES DOS DEDOS Os exerccios de alongamento so indicados para prevenir ou reduzir retraes dos tendes flexores. Na presena de retraes nas articulaes interfalangeanas proximais, os exerccios de alongamento descritos abaixo devem ser realizados de modo suave, para evitar fissuras. So contra-indicados na presena de anquilose. Cada alongamento dever ser mantido por 20 segundos, repetido 3 vezes, e realizado na freqncia de 3 vezes ao dia.

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Quadro 1Condio Funcional, Graduao de fora muscular, descrio e tipo de exerccio

1.1- Proteger a superfcie de uma mesa com toalha macia, posicionar o paciente em p, em frente mesa. Apoiar sua mo sobre a mesa, prximo sua borda. O antebrao estar livre do contato com a mesa, porm no mesmo plano e o cotovelo fletido. Pedir ao paciente para apoiar sua outra mo sobre a regio dorsal da mo a ser tratada, para estabiliz-la sobre a mesa. Orient-lo a estender o cotovelo, ao mesmo tempo que leva o brao e o antebrao em posio perpendicular ao plano da mesa. Dessa forma , produz-se o alongamento dos flexores, o qual deve ser obtido gradualmente (fig.1). 1.2- 0 antebrao dever ser apoiado sobre a mesa com a palma da mo a ser tratada voltada para cima. Deslizar a palma da outra mo sobre a mo massageada, no sentido proximal para distal. Manter os dedos em mxima extenso. 1.3- Posicionar o paciente com a palma da mo a ser tratada voltada para cima. Com a outra mo, estabilizar a falange proximal do dedo tratado e aplicar uma presso na falange mdia em direo extenso da interfalangeana proximal. 1.4- Palma da mo para cima, apoiar o dorso das falanges proximais com a outra mo ou na borda lateral da mesa,

fixando as articulaes metacarpofalangeanas em mxima flexo. Estender o mximo que conseguir as interfalangeanas. Se necessrio, auxiliar a extenso com a outra mo.

Fig. 1. Alongamento dos tendes flexores

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2 - ALONGAMENTO DO PRIMEIRO ESPAO DORSAL 2.1- Apoiar a borda ninar da mo na mesa e, com a outra mo, segurar o 10 metacarpo. Movimentlo no sentido de promover a mxima abduo do polegar. 3 - EXERCCIOS ATIVOS, ATIVOS ASSISTIDOS E ATIVOS RESISTIDOS Os exerccios visando ao fortalecimento muscular devem ser mantidos por 6 segundos, repetidos 10 vezes, na freqncia de 3 vezes ao dia. 3.1- MSCULOS INTRNSECOS INERVADOS PELO NERVO ULNAR 3.1.1- PRIMEIRO INTERSSEO DORSAL Ativo Assistido - Com o antebrao apoiado sobre a mesa e a palma da mo voltada para baixo, abrir o 2 dedo o mximo que conseguir Com a outra mo, o paciente ajuda a completar o movimento. Ativo - Com o antebrao apoiado sobre a mesa e a palma da mo voltada para baixo, abrir o segundo dedo em sua amplitude de movimento completa. Ativo Resistido - Na mesma posio acima, colocar um elstico ao redor do 2 e 5 dedos para fazer resistncia. O paciente dever afastar o 2 dedo, o mximo que conseguir, do 3 dedo (fig.2).

Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa e a palma da mo voltada para baixo, abrir o 5 dedo em sua amplitude de movimento completa. Ativo Resistido: Na mesma posio acima ,colocar um elstico ao redor do 2 e 5 dedos para fazer resistncia. O paciente dever afastar o 5 dedo o mximo que conseguir, do 4 dedo. 3.1.3- LUMBRICAIS DO 4 E 5 DEDO E INTERSSEOS DO 2 AO 5 DEDO Ativo Assistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa, palma da mo para cima, flexionar as articulaes metacarpofalangeanas do 2 ao 5 dedo at 90, mantendo as interfalangeanas em extenso. Com o auxlio da outra mo, ajudar a manter as interfalangeanas em extenso. Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para cima, flexionar as articulaes metacarpofalangeanas do 2 ao 5 dedo at 900, mantendo as interfalangeanas em extenso. Ativo Resistido: Segurar e apertar um prendedor de roupa entre o polegar e os demais dedos. Manter as interfalangeanas em extenso. 3.1.4- OPONENTE DO 5 DEDO Ativo Assistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa, palma da mo para cima, realizar a oponncia do 50 dedo ao polegar Com a outra mo, manter o dedo nessa posio. Manter as interfalangeanas em extenso. Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para cima, realizar a oponncia do 5 dedo ao polegar. Manter as interfalangeanas em extenso. Ativo Resistido: Segurar e apertar um prendedor de roupa entre o 5 dedo e o polegar Manter as interfalangeanas em extenso. 4- MSCULOS INTRNSECOS INERVADOS PELO NERVO MEDIANO

Fig. 2. Exerccio ativo resistido para primeiro intersseo dorsal 3.1.2- ABDUTOR DO 5 DEDO Ativo Assistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa e a palma da mo voltada para baixo, abrir o 5 dedo o mximo que conseguir. Com a outra mo, o paciente ajuda a completar o movimento.

4.1- ABDUTOR CURTO DO POLEGAR Ativo Assistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para cima , elevar o polegar perpendicular palma da mo. Com a outra mo, manter o dedo nessa posio. Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para cima , elevar o polegar perpendicular palma da mo, em sua amplitude de movimento completa.

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5 - MSCULOS INERVADOS PELO NERVO RADIAL Ativo Resistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para cima , colocar um elstico formando um oito, ao redor da falange proximal do polegar e do 2 dedo. Elevar o polegar perpendicular palmada mo (fig.3).

5.1- EXTENSORES DO PUNHO Ativo assistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para baixo e dedos semifletidos, estender o punho, at onde for possvel, completando o movimento com a ajuda da outra mo. Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para baixo e dedos semifletidos, estender o punho em sua amplitude de movimento completo. Ativo Resistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para baixo, segurar um objeto com o mximo de peso que conseguir e levantar o punho (fig.4).

Fig. 3. Exerccio ativo resistido para abdutor curto do polegar

4.2- OPONENTE DO POLEGAR Ativo Assistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa, palma da mo para cima , opor o polegar aos demais dedos. Com a outra mo, manter o polegar nessa posio. Manter a interfalangeana em extenso. Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa, palma da mo para cima, opor o polegar aos demais dedos em sua amplitude de movimento completa. Manter a interfalangeana do polegar em extenso. Ativo Resistido: Segurar e apertar um prendedor de roupa entre o polegar e os demais dedos. Manter a interfalangeana do polegar em extenso.

Fig. 4. Exerccio ativo resistido para extensores do punho 6- EXERCCIOS QUE CONTEMPLAM TODOS OS MSCULOS INTRNSECOS INERVADOS PELOS NERVOS ULNAR E MEDIANO 6.1- LUMBRICAIS, INTERSSEOS, ABDUTOR CURTO E OPONENTE DO POLEGAR. Ativo Assistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para cima , formar um cone com o polegar e os dedos do 2 ao 5. Flexionar as articulaes metacarpofalangeanas at 90, opor o polegar aos demais dedos, mantendo as interfalangeanas em extenso. Com o auxlio da outra mo, manter os dedos nessa posio. Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa , palma da mo para cima , formar urn cone com o polegar e os dedos do 2 ao 5. Flexionar as articulaes metacarpofalangeanas at 90, opor o polegar aos demais dedos, mantendo as interfalangeanas em extenso. Ativo Resistido: 1 - Segurar um prendedor de roupa entre o polegar e o 2 dedo. Manter as interfalangeanas em extenso, enquanto aperta o prendedor. Repetir corn cada dedo (fig.5).

4.3- LUMBRICAIS DO 2 E 3 DEDOS Ativo Assistido: Com o antebrao apoiado sobre a mesa, palma da mo para cima, flexionar a articulao metacarpofalangeana do 2 e 3 dedos at 90, mantendo as interfalangeanas em extenso. Com o auxlio da outra mo, ajudar a manter as interfalangeanas em extenso. Ativo: Com o antebrao apoiado sobre a mesa, palma da mo para cima, flexionar a articulao metacarpofalangeana do 2 e 3 dedos at 90, mantendo as interfalangeanas em extenso. Ativo Resistido: Segurar e apertar um prendedor de roupa entre o polegar e o 2 e 3 dedos. Manter as interfalangeanas em extenso.

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Fig. 5. Exerccio ativo resistido para lumbricais, intersseos, abdutor curto e oponente do polegar 2-Com flexo da metacarpofalangeana e extenso das interfalangeanas, pegar com a polpa do dedo objetos de tamanhos, formas e pesos variados. Repetir com cada dedo. ADAPTAES

- Alas de madeira nas tampas ou outro material isolante. Abotoador para manipular botes ou velcro para substitu-los (fig.6). Aumentar a rea de apoio da chave, fixando um suporte de madeira ou plstico para facilitar a pina lateral, permitindo assim maior distribuio da presso e, conseqentemente evitando traumas (fig.7). - Piteiras para evitar as queimaduras interdigitais, causadas pelo uso do cigarro. - Aumentar ou diminuir o dimetro de cabos de vassoura, enxada, foice e outras ferramentas manuais. Os cabos devem ser bem lisos, sem nenhuma aresta. Revesti-los com material macio e resistente para diminuir o atrito e evitar ferimentos. Na impossibilidade de revesti-los, usar uma luva.

As adaptaes so modificaes simples realizadas em instrumentos de trabalho e de uso pessoal, para promover ou facilitar a independncia funcional. melhorar o padro preensor e prevenir ou impedir o agravamento das deformidades. Quando os comprometimentos motor e sensitivo esto associados, dificilmente se pode dispensar o uso de adaptaes MARCIANO & BACCARELLI.3 A insensibilidade das mos e a perda da fora muscular impedem a preenso normal e aumentam os riscos de ferimentos e deformidades. Os pacientes, no desempenho de suas atividades, sejam elas no lar (lavar, passar, cozinhar, arrumar a casa), no trabalho (motorista, marcenaria, carpintaria, lavoura, serralheria) ou no esporte, podem sofrer ferimentos, traumatismos e queimaduras, causados pelo uso inadequado de uma ferramenta. Esses acidentes podem ser observados pela inspeo diria das mos, e evitados com o uso de adaptaes. A seguir sugerem-se algumas adaptaes: Talheres adaptados de acordo com o padro preensor. Pode-se aumentar ou diminuir a espessura do cabo com madeira, borracha, tubos plsticos, adequandoas mo do paciente. Luvas revestidas com espuma ou amianto para proteger a mo do calor excessivo. Na ausncia da luva, orientar o paciente a utilizar um pano grosso. Colher de madeira com cabo longo para mexer ou retirar alimentos. 0 cabo dever ser completamente liso e sem arestas, para no causar ferimentos. Ao cozinhar, o paciente dever ser orientado a no deixar o cabo do talher em contato com a panela, para evitar seu aquecimento.

Fig. 6. Abotoador para manipular botes na ausncia da preenso fina

Fig. 7. Adaptao para facilitar pina lateral A inspeo diria nas mos sempre necessria para constatar se h bolhas ou outras leses decorrentes do uso inadequado de uma ferramenta e do manuseio descuidado das mos. Quando o paciente est consciente dos benefcios que as adaptaes podem lhe proporcionar, ele mesmo, muitas vezes, cria adaptaes, de acordo com sua necessidade. Pacientes com mos severamente mutiladas podem se beneficiar com o uso de adaptaes, tornando-se independentes na execuo das atividades de vida diria. Na ausncia de preenso, necessrio um dispositivo para posicionar talheres, piteira, caneta e aparelho de barba (fig.8).

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RTESES Na hansenase, as rteses so indicadas para imobilizar a mo e antebrao na posio desejada, nos casos de: - neurites reaes hansnicas ferimentos - infeces - retraes articulares ps-operatrio de neurlises - cirurgias reparadoras. Fig. 8. Dispositivo para posicionar caneta em mo severamente mutilada TREINO EM ATIVIDADES DE VIDA DIRIA Na hansenase, os comprometimentos sensitivo e motor alteram o padro funcional e a eficincia da preenso. Esta, quando em gancho, utilizada para carregar Objetos pesados. Na presena de garra rgida, esta preenso contra - indicada, para prevenir fissuras na face palmar das interfalangeanas proximais (fig.9). Os pacientes devem ser orientados a utilizar as grandes articulaes em vez das pequenas. Por exemplo, carregar uma sacola de mo colocando a ala sobre o antebrao, em vez de segurla com as mos. Ao se levantar da cadeira ou da cama, o paciente deve evitar usar a regio dorsal dos dedos como apoio. Nos casos de neurites, os movimentos repetitivos de flexo e extenso de cotovelo e punho devem ser evitados para no aumentar o processo inflamatrio. O paciente dever ser orientado quanto reduo da sobrecarga no nervo, durante a realizao das atividades. O manuseio de escova para esfregar roupas coloca em risco as mos do paciente. Freqentemente so observadas leses no dorso e nas pontas dos dedos, causadas pelo atrito. O paciente dever escolher a escova que melhor se ajuste sua mo e adaptar a ela uma ala, que a manter junto mo. Em casos de neurites, as rteses devem ser retiradas somente para fazer os exerccios. Assim que houver reduo da dor, os dedos devem ser mobilizados para obter o ganho ou a manuteno dos movimentos e manter ou melhorar a fora muscular. A descontinuidade do uso fica a critrio do terapeuta ou do mdico. Segundo o MINISTRIO DA SADE5, as rteses para neurites devem ser confeccionadas da seguinte forma: RTESE PARA NEURITE NO NERVO ULNAR Colocar o gesso do tero proximal do brao at a prega palmar distal. - Imobilizar: - cotovelo em 120 de extenso; antebrao e punho em posio neutra; - dedos livres. RTESE PARA NEURITE NO NERVO MEDIANO - Colocar o gesso na face anterior do tero proximal do antebrao, at a prega palmar distal. Imobilizar: - punho em posio neutra; dedos livres. RTESE PARA NEURITE NO NERVO RADIAL - Colocar o gesso na face anterior do tero proximal do brao, at a prega palmar distal. Imobilizar: - punho em dorsiflexo de 40; cotovelo em 100 de extenso. RTESE PARA MO REACIONAL Colocar o gesso na face anterior do tero proximal do antebrao at as pontas dos dedos (fig.10). Imobilizar: - punho em dorsiflexo de 30; articulaes metacarpofalangeanas em flexo; articulaes interfalangeanas em extenso; polegar em abduo. RTESE DIGITLICA As frulas digitais so utilizadas para prevenir ou reduzir retraes e promover a cicatrizao de ferimentos e fissuras. As interfalangeanas devem ser imobilizadas em mxima extenso, com o auxlio de uma tala digital confeccionada em gesso ou material termoplstico. Fixar a tala com atadura de crepe ou velcro.

Fig. 9. Preenso em gancho, contra-indicada na presena de garra rgida

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ante bloqueio das metacarpofalangeanas em flexo (fig.11). Tem a mesma finalidade da rtese elstica. COORDENAO VISOMOTORA O dficit sensitivo compromete a coordenao motora manual. A ausncia do controle consciente no permite que o paciente execute suas atividades com a mesma preciso e velocidade. Essas dificuldades podem ser superadas ou amenizadas pelo controle visual. Para isto, o paciente dever ser educado para substituir a percepo ttil pela viso, durante o uso das mos.

Fig. 10. rtese para mo reacional RTESE ELSTICA Assiste a extenso das interfalangeanas do 4 e 5 dedos na leso ulnar, e do 2 ao 5 dedo na leso ulnar mediana, pelo bloqueio das metacarpofalangeanas em flexo. Este bloqueio conseguido pela trao elstica com dedeiras fixadas em urna pulseira de couro. O uso da rtese ajuda a prevenir deformidades e auxilia a preenso. RTESE COM BARRA LUMBRICAL Moldada em material termoplstico. Assiste a extenso ds interfalangeanas, do 2 ao 5 dedo na leso ulnarmediano, mediFig. 11. rtese com barra lumbrical

REFERNCIAS 1 BARAK, T., ROSEN, E.R., SOFER, R. Conceitos Bsicos de Terapia Manual Ortopdica. In: GOULD, J.A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicinado Esporte. So Paulo: Manole, 1993, p.195-210. 2LEHMAN, L.F, ORSINE, M.B.P., FUZIKAWA, P.L., GONALVES, S.D. Para uma Vida Melhor: Vamos fazer exerccios. Belo Horizonte: ALM Internacional. 1997. 68p. 3 MARCIANO, L.H.S.C., BACCARELLI, R. Terapia ocupacional em Cirurgia de Mo. In: DUERKSEN, Frank, VIRMOND, Marcos. Cirurgia reparadora e reabilitao em Hansenase. Bauru:Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato, Instituto Lauro de Souza Lima, 1997, p.257265. 4 BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA NACIONAL DE PROGRAMAS ESPECIAIS DE SADE. DIVISO NACIONAL DE DERMATOLOGIA SANITRIA. Hansenase: Preveno e Tratamento das Incapacidades Fsicas, Mediante Tcnicas Simples. Rio de Janeiro, 1977. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA NACIONAL DE PROGRAMAS ESPECIAIS DE SADE. DIVISO NACIONAL DE DERMATOLOGIA SANITRIA. Manual de Preveno de Incapacidade. Braslia-DF, 1997.

6 BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Sade para a vida: Treinamento para preveno de incapacidade em hansenase. Braslia. rea tcnica de Dermatologia Sanitria. DGPE/ SPS.1998. 448p. 7 BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Legislao sobre o Controle da hansenase no Brasil. Braslia. rea tcnica de Dermatologia Sanitria, 2000. 47p.

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