Lesiones por descarga elctrica

Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. rea de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud UPB Margarita Mara Rueda Ramirez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional Asesora integral de riesgos COLMENA, Riesgos profesionales

INTRODUCCIN
La electricidad puede provocar lesiones de gravedad muy variable sobre el organismo las cuales oscilan desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja intensidad, hasta la muerte sbita por electrocucin. Las dos principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: la electricidad domstica o industrial y la atmosfrica a travs del rayo. Aunque la electricidad no es la causa de muchos accidentes en comparacin con otras actividades industriales, la posibilidad de circulacin de una corriente elctrica por el cuerpo humano, constituye un riesgo de accidente que merece tenerse en cuenta porque desde la primera muerte por electrocucin, reportada en 1879, los accidentes por electricidad son cada vez ms comunes. En los registros anuales de casos de quemaduras en los Estados Unidos, 5% de stos corresponden a quemaduras graves por accidentes con electricidad. Se estima que mueren cada ao en ese pas 1.000 personas por accidentes con energa elctrica y 200 ms por rayos. La mayora de los accidentes son laborales, en varones, con edades comprendidas entre los

15 y los 40 aos, mientras que en los domicilios son frecuentes los accidentes infantiles y afectan a adultos cuando se manipulan equipos elctricos. El 60 a 70% de las lesiones elctricas son causadas por corrientes de bajo voltaje y provocan aproximadamente la mitad de las muertes por electrocucin, constituyendo el 1% de las muertes de los accidentes en el hogar. Ms del 20% de las lesiones elctricas ocurren en nios. Su naturaleza inquisitiva y su hbito para explorar todo lo que le rodea con la boca, contribuyen directamente a la ms frecuente de las lesiones en los nios, la quemadura perioral. De acuerdo con las estadsticas de la Organizacin Internacional del Trabajo, cada ao se presentan en promedio 914 accidentes relacionados con actividades que involucran riesgos elctricos; de este porcentaje de accidentes, un 30 % resultan fatales. Este tipo de accidentes involucra adicionalmente al dao por corriente, accidentes conexos como cadas desde alturas considerables y su consecuente politraumatismo. En Colombia, durante los aos 1.994 a 1.997, se presentaron 50 casos mortales en todo el

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sector elctrico, lo que significa que cada mes se present un evento mortal, y la mayora de los cuales se registran en el proceso de distribucin de la energa (21 casos). Por otro lado, los rayos son fenmenos atmosfricos naturales. Se estiman ms de 50.000 tormentas y 8 millones de rayos al da en todo el mundo. La incidencia y mortalidad por fulguracin son muy difciles de determinar, ya que no existen agencias que registren estas lesiones; por otra parte, muchas vctimas no reciben tratamiento en el momento del accidente. Sin embargo, slo en Estados Unidos se calculan de 75 a 150 muertes por ao y ms de 1.500 vctimas menores. Los accidentes por rayo involucran generalmente a ms de una vctima al saltar la corriente de un individuo a otro, o a travs de la tierra, cuando alcanza a personas que se refugian de la tormenta. Aunque muchos han sido los estudios e investigaciones en el mundo sobre los rayos y sus efectos, en Colombia, a pesar de ser uno de los pases con mayor actividad de rayos, muy poca ha sido la aplicacin que se le ha dado a los resultados de las investigaciones. No hay datos estadsticos disponibles, pero son invaluables las prdidas en vidas humanas y bienes, as como los costos en equipos elctricos y electrnicos domiciliarios, comerciales e industriales daados y los altos valores en plizas que anualmente pagan las aseguradoras por este fenmeno.

b. Utilizar proteccin personal aislante c. Utilizar objetos no conductores d. Contar con equipo de bioseguridad e. Contar con equipo mdico de rescate: 1. Equipos de inmovilizacin Collar cervical Camilla de espina larga Inmovilizadores laterales de cabeza Cintas de fijacin 2. Equipo de va area y ventilacin Fuente de oxgeno Laringoscopio Tubos endotraqueales Combitubo Mscara larngea Mscara de no reinhalacin con reservorio Mscara facial simple Dispositivo bolsa, vlvula, mscara Tubo en T Cnulas oro y nasofarngeas -Bajalenguas Equipo para ventilacin trastraqueal percutnea Ventilador mecnico de transporte Aspirador de secreciones. 3. Equipo para accesos venosos Cristaloides Catteres de diferentes tamaos Equipo de macrogoteo 4. Equipo para control de hemorragias Apsitos, vendas, gasas 5. Equipo de monitoreo Oxmetro

RECURSOS NECESARIOS
Para la atencin de pacientes vctimas de una electrocucin, independientemente de cual sea su origen, hay que tener en cuenta lo siguiente: a. Cortar el flujo de la corriente, si es acequible y seguro para el auxiliador.

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Dispositivo para medicin de presin arterial no invasiva Monitor de signos vitales Desfibrilador 6. Historia clnica Registro de atencin Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. Otros Sondas vesicales Sonda nasogstricas

piel est hmeda, se reduce su resistencia al paso de la corriente y una vez vencida la corriente circula con facilidad por la sangre y los tejidos. La impedancia del cuerpo humano se puede representar bsicamente por una resistencia, cuyos parmetros se ven afectados y varan tanto con la humedad, como con el sexo, la edad, el tipo de vestuario, las condiciones de la piel (suciedad, callosidades), las condiciones metablicas, la trayectoria de la corriente y la raza, la tensin (voltaje), la superficie , la presin de contacto e incluso la frecuencia, la magnitud de la corriente y la forma de la onda de voltaje. Los nervios, encargados de transmitir seales elctricas, los msculos y los vasos sanguneos con su alto contenido en electrolitos y agua son buenos conductores. Los huesos, los tendones y la grasa tienen una gran resistencia y tienden a calentarse y coagularse antes que transmitir la corriente. La corriente elctrica es peligrosa en mayor grado segn el camino de la circulacin. Toda corriente a travs del tronco, corazn, pulmones y cerebro puede causar daos en estos rganos vitales. Sin embargo, ello no implica que trayectorias que geomtricamente no pasen cerca a estos rganos sean menos peligrosas, pues una vez vencida la resistencia de la piel, la corriente seguir el camino de menor resistencia, el cual puede ser por los vasos sanguneos o los nervios. Es as como un contacto elctrico con entrada y salida en dos dedos de una misma mano, puede tener una trayectoria que alcance y dae tejidos hasta el codo o el hombro. En relacin con el tipo de corriente, es ms peligrosa la corriente alterna que la corriente continua. 25 voltios de corriente alterna circulando a travs de una piel hmeda (1.000 Ohmios de resistencia aproximadamente) corresponden a una corriente de 25 mA. Se estima que en corriente continua existe peligro a partir de 85 voltios de tensin.

DESCRIPCIN DETALLADA
Si bien la fisiopatologa de la lesin elctrica no se conoce completamente, se sabe que existen una serie de factores relacionados directamente con la gravedad de la lesin. En las lesiones provocadas por alto voltaje, gran parte del dao que se produce es debido a la energa trmica desprendida; la histologa de los tejidos daados muestra generalmente necrosis y coagulacin producidos por el calor. Para que circule una corriente elctrica deben cumplirse las siguientes condiciones: a. Debe existir un circuito elctrico formado por elementos conductores. b. Debe existir una diferencia de potencial en el circuito elctrico. c. Se requiere que el circuito elctrico est cerrado. Por tanto, existe la posibilidad de que la corriente pase a travs del cuerpo humano si ste entra a formar parte de un circuito en el cual haya una diferencia de potencial. En el cuerpo humano la resistencia a la circulacin de la corriente se encuentra principalmente en la superficie de la piel. Cuando la

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A partir del umbral de percepcin (aproximadamente 1 mA), el incremento del paso de corriente a travs de un conductor sostenido con la mano, permitir percibir una sensacin de calor y dolor hasta un punto donde el adulto medio es incapaz de soltar el conductor por la contraccin tetnica de los msculos del brazo; esto puede ocurrir a unos 10 mA. El paso de una corriente de 20 a 40 mA a travs del pecho, mantiene los msculos en contraccin tetnica y se detiene la respiracin, lo que podr causar la muerte por asfixia en pocos minutos y si en 2 3 minutos se interrumpe la corriente, se restablecer la respiracin espontneamente con recuperacin rpida. Esta misma corriente puede causar fibrilacin ventricular hasta paro cardaco y en este caso es sumamente improbable que el corazn restablezca espontneamente su ritmo normal, por lo cual la situacin se torna grave si no se trata con prontitud. La circulacin de una corriente a travs de los centros que controlan la respiracin, ubicados en la parte posterior baja del cerebro, causa detencin persistente de la respiracin. Se han establecido dos hechos importantes en relacin con las corrientes requeridas para causar fibrilacin. En primer lugar, el corazn fibrilar slo si la corriente pasa durante la fase de distole, en el perodo justo en que los ventrculos estn relajados y en segundo lugar, entre ms pequea sea la corriente deber pasar durante un perodo ms largo para que cause fibrilacin. En muchos casos, la circulacin de corriente elctrica a travs del cuerpo produce destruccin de tejidos y msculos e incluso hemorragias. Tambin, a causa de la prdida del equilibrio, la persona puede caer de un nivel a otro, con consecuencias como fracturas, heridas y traumas mltiples. Los efectos de la corriente al pasar por el cuerpo pueden dividirse en:

Efectos fisiopatolgicos directos, son aquellos que se presentan cuando se establece el contacto y estn determinados por la corriente que atraviesa por el cuerpo. Efectos fisiopatolgicos indirectos, se presentan como consecuencia del choque elctrico, pero no atribuibles en s al paso de la corriente. Entre estos efectos se tienen quemaduras internas y externas, carbonizacin, deshidratacin, profundas cortadas, explosin de los tejidos, hemorragias, lesiones seas, lesiones viscerales y lesiones cardiovasculares. En los puntos de entrada y de salida se encuentran por lo general las marcas elctricas, que usualmente reproducen la forma del conductor. Estas quemaduras son diferentes a las quemaduras superficiales ocasionadas por arcos elctricos (descarga elctrica que se genera entre dos electrodos) y que pueden ir de primer a tercer grado. Las hemorragias pueden causar complicaciones serias si a causa de una quemadura elctrica resultan comprometidos vasos sanguneos mltiples o vasos de gran calibre; esto obliga a realizar acciones rpidas y efectivas para controlar la hemorragia y buscar pronta atencin mdica. En las lesiones viscerales en rganos como pulmones, corazn o cerebro, en los cuales puede haber destruccin de tejidos, hemorragias y otros daos severos, es importante considerar la funcin renal. Si ocurren quemaduras severas con la consiguiente prdida de lquidos y electrolitos, la persona puede sufrir una grave falla renal. La mioglobina incorporada al torrente sanguneo llega a los riones ocasionando necrosis tubular e insuficiencia renal aguda, despus de una destruccin grande de tejidos. Las lesiones seas pueden ser ocasionadas directamente por la electricidad (aunque no es comn) o debido a traumatismos derivados del

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lanzamiento o cada del accidentado. En el momento del choque elctrico pueden causarse fracturas de huesos por contracciones musculares convulsivas que acompaan al choque. La corriente que pasa a travs del cerebro puede producir un paro respiratorio, lesin directa cerebral y parlisis; tambin est asociada a una mortalidad muy elevada. La persona puede sufrir desde prdida leve de la conciencia hasta coma profundo y las secuelas ms frecuentes son las cerebrales, seguidas de las medulares y finalmente las psquicas (desde neurosis hasta esquizofrenia). Las secuelas sensoriales se relacionan con la visin, donde la corriente puede causar un dao directo, produciendo especialmente cataratas; con el odo, donde los daos pueden ocurrir a causa de trauma craneal y con el tacto, que puede resultar afectado por quemaduras. Las secuelas cardiovasculares cuando la corriente pasa a travs del corazn o el trax, se relacionan con trastornos del ritmo y/o lesin directa miocrdica y est asociada a una mortalidad del 60%. En algunos casos, entre la segunda y la cuarta semana despus de la lesin, el paciente puede presentar paro respiratorio y arritmias cardacas. El trayecto que toma la corriente determina el territorio tisular en riesgo, el tipo de lesin y el grado de conversin de la energa elctrica en trmica independientemente de que se trate de bajo, alto voltaje o de un rayo. Cuando la corriente vence la resistencia de la piel, pasa indiscriminadamente a travs de los tejidos considerando al cuerpo como un conductor y con el riesgo potencial de dao tisular en su trayecto. Esta lesin de las estructuras internas suele ser irregular, con reas de apariencia normal junto a tejidos quemados y lesiones en estructuras aparentemente distantes de las zonas de contacto.

El flujo elctrico que pasa a travs de la cabeza o el trax puede causar fibrilacin ventricular o paro cardiorrespiratorio con ms facilidad que cuando pasa a travs de los miembros inferiores. Numerosos estudios clnicos sugieren que la muerte sbita por fibrilacin ventricular se produce ms fcilmente en el trayecto horizontal que en el vertical mano-pie.

MECANISMO DE CONTACTO
La gravedad de las lesiones producidas por la electricidad y el rayo depende de las circunstancias que envuelven al sujeto en el momento que se presenta el accidente y de cmo aqul entra en contacto con la fuente elctrica. Los mecanismos de contacto por electricidad son el contacto directo, el arco elctrico y el flash. La lesin indirecta ms destructiva ocurre cuando una persona forma parte de un arco elctrico (descarga elctrica que se genera entre dos electrodos) ya que la temperatura que se puede alcanzar es de 2500 C. El flash generalmente origina quemaduras superficiales. La accin directa del rayo sobre la cabeza hace que la corriente fluya a travs de orificios como ojos, odos y boca al interior del cuerpo, lo que explicara los innumerables sntomas oculares y de odo que presentan los sujetos alcanzados por un rayo. La lesin por contacto se presenta cuando el individuo est tocando un objeto por el que circula la corriente del rayo, como un rbol o el palo de una tienda de campaa. El flash por cercana o splash (salpicadura) ocurre cuando la corriente salta de su trayecto a otra persona cercana tomndola como trayecto.

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La corriente por tierra se presenta como resultado de la propagacin radial de la corriente a travs de la tierra. Una persona que tenga un pie ms cerca que el otro del punto de impacto tiene una diferencia de potencial entre los pies; as la corriente puede ser inducida a las piernas y el cuerpo. Esto frecuentemente mata a reses y caballos a causa de la distancia entre sus patas traseras y delanteras.

lesin en la vaina de mielina. Los signos de lesin neuronal pueden aparecer inmediatamente o retrasarse durante horas o das. El cerebro se afecta frecuentemente ya que el crneo es un punto comn de contacto. Los estudios histolgicos del cerebro han revelado petequias focales, cromatolisis y edema cerebral. La muerte inmediata por electricidad es debida a asistolia, fibrilacin ventricular o parlisis respiratoria, dependiendo del voltaje y del trayecto. El trauma puede presentarse como consecuencia de la proyeccin de la persona tras la contraccin opisttona causada por la corriente que pasa a travs del cuerpo y por la explosin o implosin producida como consecuencia del calentamiento instantneo del aire y su rpido enfriamiento. Este calentamiento por s mismo es lo suficientemente prolongado como para ocasionar severas quemaduras. As mismo, los espasmos violentos musculares generados por la corriente alterna pueden producir fracturas y traumas.

MECANISMO DE LA LESIN
Los cuatro mecanismos implicados en las lesiones por electricidad o rayo son: 1. La energa elctrica a su paso por el organismo causa tetania muscular o arritmias que pueden provocar una fibrilacin ventricular o un paro respiratorio primario, como puede suceder en la fulguracin. 2. La energa trmica conduce a una destruccin tisular masiva, coagulacin y necrosis. 3. Las lesiones traumticas son consecuencia de contracciones musculares violentas o de la proyeccin y cada de la vctima, que sufre un politraumatismo asociado. 4. La corriente destruye las clulas, daando la integridad y alterando el potencial de las membranas celulares; la consecuencia es el edema y el dao celular irreversible. Este proceso es conocido como electroporacin. El dao vascular conduce a la trombosis y oclusin vascular, formando edemas y cogulos en la superficie interna del vaso durante un periodo de varios das. Esta lesin es ms severa en las ramas pequeas musculares donde el flujo sanguneo es ms lento. La lesin del tejido nervioso se produce por varios mecanismos y puede presentar tanto una cada en la conductividad como padecer una necrosis por coagulacin similar a la observada en el msculo. Adems, puede sufrir un dao indirecto en el suministro vascular o

LESIONES PRODUCIDAS POR DESCARGA ELCTRICA

Lesiones en la cabeza: este es un punto frecuente de contacto por corriente elctrica de alto voltaje; la vctima presenta quemaduras as como dao neurolgico. Un 6% desarrolla cataratas y esta patologa debe sospecharse en lesiones cercanas a la cabeza. Las cataratas pueden aparecer inicialmente o ms frecuentemente meses despus. El examen de la agudeza visual y del fondo de ojo debe realizarse cuanto antes, y al ser dado de alta del hospital el paciente debe ser remitido a un oftalmlogo. Otras lesiones oculares son uvetis, iridociclitis, hemorragia vtrea, atrofia ptica, cataratas y corioretinitis. El glaucoma es ms frecuente en los supervivientes de electrocucin que en la poblacin general.

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Aproximadamente la mitad de las vctimas de fulguracin por rayo presentan algn tipo de lesin ocular; las lesiones de las corneas y la catarata son las ms frecuentes. Tambin presentan trastornos transitorios o permanentes autonmicos con midriasis, anisocoria o sndrome de Horner; por esto, no se debe considerar en estas vctimas la dilatacin pupilar como un criterio para interrumpir las maniobras de resucitacin. Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timpnica se encuentran con frecuencia en las vctimas de fulguracin. La ruptura timpnica puede ser debida a las ondas de shock, a quemadura directa o por fractura basilar, recuperndose generalmente sin serias secuelas. Tambin se puede encontrar disrupcin de los huesecillos y mastoides, hemotmpano y sordera. Lesiones cardacas: los efectos de la corriente elctrica sobre el corazn pueden ser letales. La corriente continua y los bajos voltajes estn asociados a fibrilacin ventricular, mientras que en corrientes de alto voltaje provocan asistolia. Los pacientes con alto riesgo de dao miocrdico pueden ser rpidamente identificados por presentar quemaduras extensas en la superficie corporal y un trayecto vertical con heridas superior e inferior, de fuente y tierra. Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y una apropiada evaluacin diagnstica. El infarto de miocardio (IAM) se ha descrito pero es muy raro. La elevacin plasmtica de CK-MB (fraccin MB de creatinina Kinasa) procedente del msculo esqueltico que se produce en el 56% de los casos no debe conducir al diagnstico falso de infarto de miocardio. Los signos tpicos de dolor precordial pueden estar ausentes y los cambios electrocardiogrficos pueden aparecer hasta 24 horas despus. Una gammagrafa con pirofosfato de tecnecio podra confirmar la lesin miocrdica.

Si bien el espasmo coronario puede producirse por la lesin elctrica, no se ha demostrado en los casos de infarto de miocardio obstruccin por trombo de las coronarias. Es probable que la lesin directa o la hipoxia secundaria al paro cardiorrespiratorio sea el mecanismo en la mayora de los casos y es por eso que junto a la frecuente asociacin de trauma en estos pacientes, no se aconseja el empleo de la fibrinolisis en la sospecha de infarto de miocardio por lesin elctrica. El empleo teraputico de corriente continua durante la cardioversin o desfibrilacin produce dao miocrdico, por lo que se debe aplicar en stas la mnima cantidad de energa necesaria para revertir la arritmia. En pacientes con lesiones cardacas por electricidad se ha comprobado mediante ecocardiografa, la disfuncin ventricular izquierda, incluyendo hipocinesia global, disfuncin biventricular y reduccin de la fraccin de eyeccin. El edema pulmonar cardiognico es raro. Otras lesiones menos severas como arritmias y alteraciones de la conduccin incluyen taquicardia sinusal, elevacin transitoria del ST, prolongacin del QT, inversin de la onda T, extrasstoles ventriculares, fibrilacin auricular y bloqueo de ramas que estn presentes entre el 10% al 40% de los supervivientes. Ms del 50% de las vctimas presentan alteraciones no especficas en el electrocardiograma que desaparecen en pocos das. Sin embargo, pueden presentarse arritmias amenazantes para la vida, como taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular o bloqueo AV completo; por tanto, los pacientes deben monitorearse las primeras 24 horas. El paro cardaco tras la fibrilacin ventricular es la causa de muerte ms comn por lesin elctrica y por asistolia por fulguracin. La inestabilidad autonmica, con inexplicable hipertensin arterial y vaso espasmo perifri-

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co suele estar presente tras la fulguracin, posiblemente secundaria a la liberacin de catecolaminas, aunque se resuelve en una o dos horas, no siendo necesario el tratamiento. Las alteraciones cardacas por rayo son generalmente menos severas que las producidas por electricidad, al tratarse de corriente que produce una asistolia temporal al despolarizar el corazn una sola vez. Lesiones viscerales: generalmente el parnquima pulmonar no se afecta; el paro respiratorio puede producirse inmediatamente despus de la descarga elctrica mediante una combinacin de los siguientes mecanismos: a. La corriente elctrica a su paso por el cerebro inhibe la funcin del centro respiratorio. b. La contraccin tetnica del diafragma y de la musculatura de la pared torcica. c. La parlisis prolongada de la musculatura respiratoria que persiste tras la exposicin. d. El paro respiratorio que acompaa al paro cardaco en pacientes con fibrilacin ventricular o asistolia. El paro respiratorio puede persistir durante minutos u horas despus de la descarga o mientras se restaura la circulacin espontnea; algunas vctimas mantienen la actividad cardaca en ausencia de ventilacin espontnea. Si el paro respiratorio no es corregido rpidamente con ventilacin artificial y oxigenacin, se producir un paro cardaco secundario a la hipoxia. La principal disfuncin respiratoria es de origen extrapulmonar y en muy raras ocasiones se encuentra hemotrax, contusin pulmonar y lesin pulmonar aguda, salvo que sean producidas como consecuencia del traumatismo por proyeccin o cada de la vctima. La lesin de vsceras slidas es rara, aunque a veces se daa el pncreas o el hgado; las lesiones de vsceras huecas incluyen vescu-

la, intestino delgado, intestino grueso y vejiga, siendo las ms frecuentes la necrosis hemorrgica del pncreas o vescula biliar. Puesto que la lesin mecnica est frecuentemente implicada en la lesin por energa elctrica, se debe pensar en la posibilidad de una lesin intraabdominal, debiendo dirigirse los esfuerzos diagnsticos en descartarla ante cualquier dolor abdominal o situacin inexplicable de shock. Un 25% de las vctimas presenta nuseas, vmitos y un 13% ulceras de estrs. Lesiones en el sistema nervioso: este se afecta en el 70% de los casos de lesiones elctricas o por rayo, generalmente en forma leve. Las lesiones por bajo voltaje rara vez dejan secuelas permanentes, siendo la prdida transitoria de la conciencia la ms prevalente. Cuando el coma se prolonga por ms de 10 minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de conciencia se debe sospechar un dao intracraneal severo como edema cerebral o hemorragia intracraneal. La tomografa axial computarizada o la resonancia nuclear magntica estn indicadas para descartar la existencia de hemorragia intracraneal u otra lesin en aquellos pacientes con lesiones elctricas, con deterioro neurolgico o alteraciones de la conducta. Al despertar las vctimas pueden presentar confusin, perdida de memoria reciente, falta de concentracin y cefalea. Se ha descrito dficit neurolgico como ceguera, sordera, afasia o parlisis que son transitorias y raramente persisten como secuela. La convulsin puede aparecer tras la agresin, causada por hipoxia o lesin directa. Los sntomas neurolgicos pueden mejorar, pero los trastornos prolongados son comunes. Una complicacin rara es la trombosis del seno cerebral mayor. La lesin espinal puede ser consecuencia de las fracturas de la columna cervical, torcica y lumbar. Las lesiones neurolgicas en pacien-

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tes sin evidencia de lesin espinal parecen seguir dos patrones de presentacin: uno agudo y transitorio y otro crnico y persistente. Las vctimas con signos inmediatos presentan debilidad y parestesias durante horas tras el suceso, aunque la debilidad en las extremidades no es diagnosticada hasta que se inicia la deambulacin. Los hallazgos en las extremidades inferiores son mas frecuentes que en las superiores, y los pacientes presentan un buen pronstico con parcial o total recuperacin. Las lesiones tardas aparecen de das a aos y los hallazgos entran dentro de tres tpicos cuadros: parlisis ascendente, esclerosis lateral amiotrfica o mielitis transversa. En la fulguracin, ms de 2 tercios de los seriamente lesionados muestran, en la presentacin inicial, extremidades inferiores y a veces superiores, azuladas, moteadas, fras y con pulso dbil a consecuencia del vaso espasmo y la inestabilidad del simptico. Generalmente se aclaran en horas, aunque algunos pacientes pueden quedar con paresias o parestesias permanentes. Tambin se han descrito paraplejas, hemorragias intracraneales, elevaciones de CK-MB, convulsiones y cambios en el electroencefalograma. La gran mayora de las vctimas por rayo parecen comportarse como si hubieran sido sometidos a terapia electroconvulsiva, se muestran confusos y con amnesia antergrada por varios das tras el accidente. La neuropata perifrica es frecuente especialmente en las extremidades por donde ha pasado la corriente y los nervios son daados. Los nervios cubital y mediano son los que se afectan con ms frecuencia; se han descrito casos de atrofias musculares tardas por lesin de nervios, incluso sin quemaduras cutneas. Tras el accidente muchos pacientes sufren de labilidad en el humor, reacciones de ansiedad, perdida del apetito y de la libido, trastornos del sueo y dificultades de concentracin. Una pequea proporcin puede presentar depresin profunda y en raras ocasiones psicosis.

Lesiones cutneas: las quemaduras son, junto al paro cardaco, las lesiones ms devastadoras. Las zonas ms frecuentes de contacto con la corriente elctrica son las manos y el crneo y las reas ms comunes de tierra son los talones, aunque pueden presentarse mltiples contactos y puntos de tierra. Un tipo peculiar de quemadura asociada a lesiones por energa elctrica es la quemadura del beso la cual ocurre en los pliegues flexores. Una variedad especial de lesin por bajo voltaje es la observada en la boca, secundaria al chupar los cables elctricos, siendo la lesin ms comn en nios menores de 4 aos. Estas quemaduras afectan a los msculos orbiculares y son preocupantes cuando se compromete la comisura por presentar deformidades estticas. Existe riesgo de sangrado tardo de la arteria labial cuando se separan las escaras y la denticin se altera. En la fulguracin producida por un rayo la piel no muestra inicialmente lesiones. Las quemaduras profundas se presentan en menos del 5% de los casos. En todos los casos se presentan quemaduras superficiales que se clasifican como: a. Quemaduras lineales en reas hmedas o de acumulacin de agua (axilas). b. Quemaduras punteadas parecidas a las producidas por cigarrillos a menudo con una concentracin mayor en forma de rosetn. Quemaduras en pluma. No son verdaderas quemaduras y, parecen ser un complejo causado por la lluvia de electrones inducida por el rayo; dan una imagen de helecho en la piel. Las quemaduras trmicas se producen al incendiarse las ropas causadas al calentarse piezas de metal que la vctima porta cuando se produce el accidente. Lesiones en las extremidades: la dislocacin de articulaciones principales y las fractu-

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ras de los huesos largos son consecuencia de la cada o de las contracciones violentas musculares originadas por el paso de la corriente elctrica. La lesin trmica en los huesos como consecuencia de su alta resistencia provoca necrosis del periostio y formacin de secuestros. El tejido muscular es particularmente sensible a la lesin elctrica por alto voltaje; al dao trmico directo se une la isquemia por lesin vascular y el edema causado por la electroporacin. El resultado es una necrosis masiva de la extremidad que forma parte del trayecto de la corriente, generalmente la extremidad superior, quedando plida, fra e insensible. La necrosis muscular puede extenderse a sitios distantes de las lesiones observadas en la piel, pudindose producir sndromes compartimentales secundarios a la isquemia vascular y el edema. El msculo necrtico y la isquemia constituyen un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de clostridios; la gangrena gaseosa y la sepsis pueden presentarse. Los vasos sanguneos y los nervios se daan severamente y pueden poner en peligro al resto de la extremidad, siendo necesaria la realizacin de amputaciones en el 60% de los casos. Esta inmensa destruccin muscular provoca la liberacin de sustancias intracelulares al torrente sanguneo y la rabdomiolisis puede deteriorar la funcin renal como consecuencia de las elevadas cantidades de mioglobina circulante. Puesto que la insuficiencia renal es una complicacin severa, no debera retrasarse el tratamiento y comenzarse antes del diagnstico analtico o que el paciente presente oliguria u orina colrica. La hipercalemia frecuentemente es importante y puede agravar la tendencia preexistente a las arritmias. Probablemente la diferencia ms importante entre las lesiones por alto voltaje y la fulguracin es la duracin de la exposicin a la corriente. Esta exposicin tan corta hace que la prediccin de las lesiones en la fulguracin

sea ms complicada que la que se produce por alto voltaje, ya que no existen datos en humanos suficientes para valorar los efectos de descargas masivas en tan corto tiempo. La corriente del rayo puede fluir internamente por un periodo corto y causar cortocircuito en los sistemas elctricos del cuerpo, pero rara vez causa quemaduras significativas o destruccin tisular. Las quemaduras y el fallo renal por mioglobinuria juegan un papel mnimo en la fulguracin, mientras que el paro cardaco o respiratorio, el espasmo vascular, el dao neurolgico y la inestabilidad autonmica constituyen las principales lesiones. Lesiones vasculares: El dao vascular producido por la energa elctrica puede aparecer temprano o tardamente. Puesto que las arterias constituyen un sistema de alto flujo, el calor puede disiparse bastante bien, resultando en apariencia inicialmente un dao pequeo pero que posteriormente puede presentar trombosis y ruptura. Las venas, que son el sistema de bajo flujo, permiten a la energa trmica calentar mas rpidamente la sangre dando como resultado la trombosis. El pulso y el llenado capilar deben controlarse en todas las extremidades y se deben hacer frecuentes chequeos neurovasculares. Este compromiso vascular progresivo puede provocar que una quemadura que previamente fue catalogada de parcial-superficial sea completa al comprometerse el riego vascular de la zona. La progresiva prdida muscular a causa de la isquemia puede conducir a la necesidad de repetidos desbridamientos y amputaciones.

TRATAMIENTO
Para realizar la atencin de una vctima por descarga elctrica o por rayo en la escena, se debe tener en cuenta: En caso de choque elctrico, si la vctima sigue en contacto con la corriente, se debe in-

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terrumpir sta por personal autorizado. Cuando se trata de corriente de alto voltaje no debe hacer el personal de atencin prehospitalaria no debe hacer acercamiento por la posibilidad del arco elctrico. La principal causa de muerte por rayo es el paro cardiorrespiratorio; en ausencia de ste, los pacientes tienen una alta improbabilidad de morir por otras causas. La fulguracin cuando se presenta como una descarga de corriente continua, conduce al corazn a la asistolia; mientras el automatismo se recupera, el paro respiratorio prolonga la pausa cardiaca y puede conducir a un paro cardiaco secundario con fibrilacin ventricular por hipoxia. Una vez que la escena del accidente est controlada, se debe hacer una rpida valoracin del paciente con prioridad de la va area, respiracin y circulacin y en caso de alteracin en alguna de estas se debe suministrar respiracin artificial durante el tiempo necesario segn los protocolos establecidos. Es poco probable que una persona sobreviva a un choque elctrico con circulacin de corriente por el centro respiratorio. La va area debe asegurarse y administrar oxgeno cuanto antes. Si existe paro circulatorio se deber realizar masaje cardaco externo. Aunque ste no restablece la funcin del corazn, mantiene la circulacin, por lo cual debe continuarse hasta cuando se disponga de ayuda mdica avanzada.El monitoreo electrocardiogrfico debe realizarse lo antes posible y la fibrilacin ventricular, asistolia o arritmias graves deben ser tratadas con las tcnicas estndar de soporte vital avanzado. Si la desfibrilacin o cardioversin son necesarias se aplicarn los niveles de energa recomendados en los protocolos universales. La intubacin orotraqueal puede ser dificultosa cuando se presentan quemaduras en cara, boca y cuello por el intenso edema, por lo cual el manejo agresivo de la va area es fundamental.

Cuando la vctima se encuentre en un lugar de difcil acceso como es el caso de un poste o torre de cableado, se debe iniciar primero la ventilacin y bajar a tierra lo antes posible para instaurar el soporte vital bsico. Debe presumirse la posible lesin de la mdula espinal y tomarse las medidas apropiadas protectoras de estabilizacin hasta que pueda excluirse, basndose en la historia clnica o radiologa. Deber quitarse la ropa de la vctima y tomar medidas para prevenir la hipotermia. Monitorear y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones, en caso de traslado prolongado; de lo contrario se realiza monitoreo cardaco durante el transporte y el ECG se tomar en el mbito hospitalario. En caso de existir cualquier anomala, el monitoreo deber continuarse al interior del hospital al menos durante 48 horas. Si en las primeras horas no han aparecido arritmias, normalmente ya no se presentan. Sin embargo, el monitoreo es obligado cuando el paciente presenta alguna de estas caractersticas: paro cardaco, prdida de conciencia, arritmias, antecedentes de enfermedad cardaca o factores importantes de riesgo, hipoxia, dolor torcico o sospecha de lesin por conduccin. En caso de quemaduras leves, debe sumergirse inmediatamente la piel quemada en agua para contrarrestar el choque trmico. Esta medida debe mantenerse hasta que desaparezca el dolor. De no ser posible sumergir en agua la parte afectada, puede envolverse o cubrirse con una tela o gasa empapada en agua fra, cambindola constantemente. En cuanto a las lesiones necrticas, basta con apartarlas de fuentes de calor y protegerlas de la sobreinfeccin. Por tanto, las quemaduras deben ser cubiertas con apsitos estriles. Aunque la presencia de mltiples vctimas suele presentarse slo en caso de fulguracin y dado que las vctimas que no presenten paro cardiorrespiratorio tras el accidente, general-

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mente no lo presentan posteriormente, es importante sealar que la regla de triage en estos casos es atender en primer lugar a las vctimas que parecen clnicamente muertas antes que a aquellas que presentan algn signo de vida, esto constituye la excepcin de las normas aceptadas de triage. Los pacientes con lesiones elctricas requieren a menudo una combinacin de soporte cardaco y cuidados traumticos, ya que presentan frecuentemente lesiones por trauma, quemaduras y dao miocrdico. Debe comenzarse al menos con una va intravenosa gruesa y reponer fluidos dependiendo del grado de la lesin. El uso de camillas rgidas, como en otros traumatizados, es til para la movilizacin y el transporte. Las fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas con vendas estriles secas. Las lesiones elctricas deben tratarse ms como un traumatizado por aplastamiento que como un quemado, debido a la gran cantidad de tejido daado bajo la piel normal. No se pueden aplicar frmulas en relacin con la superficie quemada para el aporte intravenoso; las necesidades pueden duplicar los clculos obtenidos basndose en la regla sobre superficie corporal quemada. Luce y Gottlieb recomiendan el empleo de 7 ml/Kg/% de superficie quemada, (aproximadamente 1.7 veces la calculada por la superficie quemada) y en cualquier caso administrar el volumen suficiente para mantener una diuresis horaria superior a 70 ml/h y as prevenir la insuficiencia renal inducida por la mioglobinuria. El empleo de fluidos en los nios debe ser ms cauteloso pues su tolerancia a la hiperhidratacin es menor y en ellos es ms comn el edema que la mioglobinuria. Al contrario de lo que se recomienda en la electrocucin, si el paro cardiorrespiratorio o las lesiones cerebrales se presentan en pa-

cientes alcanzados por un rayo, se deben restringir los lquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la presin intracraneana. Algunos pacientes pueden presentar hipertensin arterial transitoria que en ocasiones puede alcanzar cifras superiores a 250 mmHg de sistlica. Esta situacin debe controlarse para evitar empeorar posibles lesiones cerebrales. Las extremidades que se queman deben estabilizarse en posicin funcional para minimizar el edema y la formacin de contracturas. Durante el transporte, es esencial el monitoreo frecuente del estado neurovascular de las extremidades. El paciente con lesin elctrica es generalmente incapaz de relatar una buena historia de los hechos, ms aun cuando la severidad de la lesin se acompaa de shock e hipoxia, inconsciencia o confusin. Recoger la historia de los testigos o del personal mdico de emergencia sobre el tipo de fuente elctrica, duracin del contacto, factores ambientales en la escena y medidas de resucitacin, puede ser de ayuda. Tambin deben investigarse antecedentes mdicos, estado de la vacunacin tetnica y alergia a medicamentos, entre otros. Todos los pacientes con lesin elctrica por alto voltaje deben ser trasladados a un hospital y realizarles un electrocardiograma, anlisis de enzimas cardacas, uroanlisis para mioglobina, hemograma y estudios radiolgicos apropiados a sus lesiones. Los esfuerzos de resucitacin deben seguirse en urgencias con adecuada perfusin de fluidos, y puesto que la diuresis horaria es un indicador de la hemodinmica y de la funcin renal del paciente, se debe proceder a la colocacin de una sonda vesical. Si existe rabdomiolsis se deber mantener una diuresis de 1-1.5 ml/Kg/h si la orina es colrica y de 0.5 a 1 ml /kg/h cuando no.

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COMPLICACIONES
El paro cardiorrespiratorio ocurre generalmente al inicio o como evento final despus de una larga y complicada estancia hospitalaria. El dao cerebral severo por hipoxia durante el paro puede ser una secuela grave tanto de las lesiones elctricas como por rayo. Arritmias como la taquicardia ventricular autolimitada responden favorablemente a la lidocana y la taquicardia supraventricular y fibrilacin auricular a los antiarrtmicos habituales. La mayora de las complicaciones son derivadas de las quemaduras y de las lesiones traumticas, incluyendo infeccin, miositis por clostridio y mioglobinuria. La incidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece haber descendido gracias a la instauracin de fluidoterapia adecuada. Se ha descrito rabdomiolsis con intensa mioglobinuria. Si la insuficiencia renal aguda est presente, deben tomarse las medidas necesarias para prevenir una sobrecarga excesiva de lquidos. En este caso es obligatoria la colocacin de un catter de presin venosa central (PVC) y el paciente se someter a hemodilisis peridicas. Pueden presentarse complicaciones neurolgicas como prdida de conciencia, dificultad de memoria y concentracin, dao de nervios perifricos y sndromes espinales tardos; tambin se han descrito lesiones de motoneurona inferior con RNM medulares normales. El dao cerebral puede dar lugar a un trastorno convulsivo permanente. La TAC craneal y la RNM son de utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben realizarse en aquellos pacientes con deterioro prolongado del nivel de conciencia. En la fulguracin la muerte cerebral por accin directa es una de las causas ms frecuente de muerte sbita.

El abdomen agudo por perforacin de vscera hueca y las lceras de estrs son las complicaciones gastrointestinales ms frecuentes. Adems de las fracturas y traumas producidas, ya sea por el trauma o por las contracturas musculares, se han descrito hasta fracturas escapulares; los huesos tambin pueden necrosarse. Los huesos del crneo y de la mano son los ms afectados por esta complicacin y posteriormente cuando la necrosis sea se ha reabsorbido, se pueden ver imgenes radiolgicas de secuestros, reacciones peristicas, osteocondritis, cambios articulares y en el nio alteraciones en los cartlagos de crecimiento. Las causas ms comunes de mortalidad hospitalaria son la neumona, sepsis y falla multiorgnica por la complejidad de la lesin. Los pacientes con lesiones necrticas tienen un gran riesgo de presentar miositis por clostridium. Tambin existe la posibilidad de infeccin local y sepsis por bacilos gram-negativos y por Staphylococcus aureus. Por ello de forma sistemtica se deben practicar hemocultivos y el tratamiento antibitico depender de la sospecha diagnstica y de los resultados de los cultivos en curso. Generalmente la fiebre persiste mientras existan tejidos necrticos. Los pacientes con lesiones severas precisan de mltiples intervenciones quirrgicas, lo que prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de neumonas nosocomiales o infecciones sistmicas por grmenes oportunistas como es el caso de micosis sistmicas. La sepsis es la complicacin que con ms frecuencia causa la muerte y la administracin prolongada de antibiticos profilcticos no ha demostrado mejorar el control de sta. La profilaxis y vacuna antitetnica es obligatoria. Las secuelas psiquitricas prolongadas incluyen cambios en la imagen del cuerpo, problemas maritales, incapacidad para seguir trabajando en la misma profesin y suicidio.

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Todos los pacientes con quemaduras elctricas importantes deberan ser ingresados en centros especializados con experiencia para el correcto tratamiento quirrgico y plastia de las mismas. Adems del cuidado de las quemaduras, necesitan rehabilitacin fsica y muchos requieren apoyo psicolgico, teniendo en cuenta los profundos cambios que pueden originarse en su vida, debido a las lesiones residuales. Las quemaduras elctricas deben ser tratadas como tales y debe hacerse un seguimiento riguroso de las mismas. Los pacientes asintomticos con lesiones por bajo voltaje en ausencia de quemaduras, cambios electrocardiogrficos o pigmentacin de la orina pueden ser dados de alta y derivados para seguimiento. Los pacientes deben ser informados sobre posibles lesiones tardas como cataratas, debilidad o parestesias. Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo voltaje en embarazadas. Todas las embarazadas con lesiones elctricas deben ser evaluadas por el obstetra y las que se encuentren en el 2 o 3er trimestre deberan recibir monitorizacin fetal y supervisin por el resto del embarazo. Durante el primer trimestre deben ser informadas sobre la posibilidad de aborto espontneo. El tratamiento de pacientes peditricos con quemaduras orales es ms complejo. Hay evidencia de lesiones cardacas, necesidad de monitorizacin y mioglobinuria concomitantes con lesiones orales aisladas. En general, estos pacientes necesitan de cirujanos y estomatlogos para plantear desbridamientos y fijadores orales y en ocasiones ciruga de reconstruccin. Puesto que existe un 10% de riego de sangrado de la arteria labial se recomienda el ingreso hasta la retirada de las escaras.

Muchos de los sntomas que presentan las vctimas de la fulguracin, como parlisis de la extremidad inferior y los neurolgicos de confusin y amnesia, se resuelven con tiempo y observacin una vez que se han descartado las lesiones intracraneales y espinales. En conclusin, el personal de atencin pehospitalario debe tener en cuenta los siguientes lineamientos: 1. No ingresar al rea si no est entrenado para ello y cuenta con los elementos especficos en el manejo de esta escena. No intentar ser hroe. 2. Recordar que los trayectos horizontales (hombrohombro) son ms deletreos que los verticales (brazo-pie) en trminos generales. 3. Considerar y manejar al paciente como vctima de trauma. 4. Realizar la A, del ABCD siempre con control de columna cervical. 5. Considerar siempre la aparicin de quemadura de va area y necesidad de manejo de va avanzada y definitiva precozmente. 6. Tener cuidado con el uso de medicamentos como la Succinilcolina en el manejo avanzado de la va area. 7. Recordar la probable aparicin de fibrilacin ventricular en los casos de corriente alterna y de asistolia en lesin por rayo. 8. Considerar igualmente la aparicin de arritmias cardacas y la necesidad de monitoreo permanente. Remitirse a la gua de arritmias cardacas. 9. No demorarse en la escena si tiene dificultades para los accesos venosos, recordar que el shock hipovolmico tarda horas en presentarse. 10. Tener cuidado de producir hipotermia. 11. Los pacientes vctimas de electrocucin por rayo deben ser agresivamente reani-

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mados durante largo tiempo si se encuentran en paro cardiorrespiratorio (PCR). 12. Considerar que el paciente puede tener asociado un trauma craneoenceflico (TCE) u otro tipo de trauma al ser lanzado por la descarga.

9. HERNADEZ SEPULVEDA, Napolen. Efectos de los Campos Electromagnticos Sobre El Organismo Humano, En Seminario Seguridad y Riego Electrico. Medelln, Septiembre 1996 Universidad nacional, Facultad de Minas. Modulo 3: Medicina del Trabajo. Universidad Nacional. 10. HITCHCOCK. R. Timothy; PATTERSON. Robert M. Radio-Frequency and ELF Electromagnetic Energies: A Handbook for Health Prefessionals. Estados Unidos: Van Nosteand Reinhold. 1995. 542 p. ISBN 0-442-00945-3. 11. IEC Publication IEC/TR2 60479 (1994-09). Effects of Current on Human Begins and Livestock 12. INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS Y CERTIFICION. Efectos de la corriente sobre los seres humanos y los animales domsticos. Parte 1: Aspectos generales. Bogot: ICONTEC, 1997. 34 p. (NTC 4120) 13. Efectos de la corriente que pasa por el cuerpo humano. Parte 2: Aspectos especiales. Bogot: ICONTEC, 1997. 24 p. (NTC 4121) 14. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE. Encyclopaedia of occupational health and safety, Vol. I. 3a Ed. Geneva, Ed. ILO, 1983. pp 711-731. 15. MAZER, William. Electrical accident investigation handbook. Maryland (USA). Electrodata Inc Publisher. 1985. 16. MONTOYA BEDOLLA, Brocardo. Prevencin del factor de riesgo elctrico. Documento de trabajo. 1998 17. NATIONAL SAFETY COUNCIL. Manual de prevencin de accidentes en operaciones industriales. Madrid, Ed. Mapfre, 1977. 18. OSPINA CASTAEDA, Carlos Mario y BEDOYA HENAO Diego Luis. Medicin de campo magntico y elctrico producido por las principales Instalaciones del sistema de energa elctrico. Medelln. 1995. 269 p. Trabajo de grado (Ingeniero Electricista) Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Minas. 19. RAMIREZ CANO, Francisco Javier. Investigacin de Incidentes y Accidentes Elctricos. Documento de trabajo. 1993 20. WESTINGHOUSE. cidad. Folleto Riesgos de la electri-

LECTURAS RECOMENDADAS
1. ACGIH. Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents. Cincinnati (U.S.A.), pp 142-146. 1998. ISBN 1-88-2417-23-12. 2. ASOCIACIN DE MEDICINA Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AMYS), Amys veinticinco aos. Madrid, Espaa. Ed. Grficas Monterreina S.A. 1988. 391 p. 3. BLANDON D. Jaime A. Campos electromagnticos y salud. Memorias del curso, Corporacin Centro De Investigacin Y Desarrollo TecnolgicoCIDET Itag, Diciembre de 1998 4. CASTRO GONZALEZ, Rodolfo y OSPINA ZULUAGA Gloria Helena. Evaluacin de la exposicin laboral a campos electromagnticos de 60 Hz en dos subestaciones de energa del valle de Aburr. Medelln. 1998. 222 p. Trabajo de grado (Especialista en Salud Ocupacional). Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pblica. 5. CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD. Seminario Seguridad con la electricidad. 1990. 6. COLMENA RIESGOS PROFESIONALES. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Dao Auditivo Inducido por Ruido de Origen Ocupacional. Santaf de Bogot. Ed. J. Casas Editores. 2000. 123 p. 7. Sistema de vigilancia epidemiolgica de patologa lumbar de origen ocupacional. Santaf de Bogot. Ed. J. Casas Editores. 2000. 111 p. 8. COMISIN NACIONAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DEL SECTOR ELCTRICO. Cdigo de seguridad industrial del sector elctrico. Medelln. Ed. Interconexin Elctrica S.A. ISA. 1982.

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