PROGRAM DE RECUPERARE KINETIC PENTRU UN GRUP DE PACIENI VRSNICI CU FRACTUR DE PALET HUMERAL Fracturile paletei humerale reprezint de fapt

fracturile extremitii distale a humerusului, delimitat superior de o linie ce trece transversal la 4 laturi de deget deasupra interliniei articulaiei cotului i inferior, de interlinia articular. mpreun cu fracturile de olecran, coronoid i extremitatea proximal a radiusului, fracturile paletei humerale se ncadreaz n fracturile cotului i se produc prin urmtoarele mecanisme: direct, mai rar prin lovituri n zona cotului; indirect, mai fregvent prin hiperextensie, hiperflexie, sau deviaia lateral a cotului. Clasificarea fracturilor de palet humeral: a) Dup traiectul de fractur: supra i intercondiliene (n T i n Y), de epitrohlee, de condil extern; i mai rar: de capitulum, diacondilian, de condil intern, de epicondil. b) Dup localizare n raport cu articulaia cotului ele pot fi: intraarticulare pot fi supra sau intercondiliene, prin dezlipire diafizoepifizar a humerusului, sau condiliene, care sunt extraarticulare dar cu fracment n articulaie Fracturile intraarticulare se pot asocia cu luxaii ale cotului i rupturi capsulo-ligamentare. Fracturile supracondiliene se produc rar la vrsnici i mecanismul de producere este prin extensie sau prin flexie. Fracturile intracondiliene sunt cele mai ntlnite la vrsnici i reprezint fracturi intraarticulare, cel mai fregvent asociate cu cele supracondiliene i se produc prin traumatisme pe faa posterioar a cotului i prin hiperextensie. Fracturile de epitrohlee sunt extraarticulare i se produc fie prin smulgerea ligamentului collateral intern, fie prin contracia violent a muchilor epitrohleeni, fie prin forarea cotului n valg. Fracturile condilului extern se produc atunci cnd trohleea n poriunea sa extern lovete brusc n capitulum humeral. Semnele i simptomele sunt cele clasice n fracturi: durerea spontan i la palpare, echimoza local, impotena funcional, deformarea regiunii, ntreruperea continuitii osoase, netransmiterea micrii n focar, scurtarea regiunii, cracmente i micri anormale n focar. Obs: Este bine s fie verificat pulsul n artera radial i mobilitatea i sensibilitatea degetelor. Diagnosticul difereniar se pune pe baza radiografiei n dou incidene fa i profil.

Complicaii: Principalele leziuni i ulterior complicaii asociate fracturilor sunt: Decolarea periostal are ca rezultat calusurile exuberante, sau osificrile subperiostale, din care va rezulta un obstacol mecanic, deci consecina funcional este limitarea mobilitii. Leziunile ligamentare, cel mai fregvent rupndu-se cele colaterale i eventual asociiind luxaiile, cu deplasarea cotului n valg sau var. Deplasrile fragmentelor osoase pot s determine fie deviaii axiale i atunci prin schimbrile biomecanice scade fora muscular, sau acel fracment deschide articulaia i rezult o artrit posttraumatic sau o hemartroz. Rupturile musculare consecinele pot fi dou: pseudoartroz, cnd fragmentul muscular rupt se interpune ntre fragmentele osoase, deci osul nu mai poate cicatriza, iar dac ruptura este suficient de ampl se produce hematom i apoi osteom. Leziunile pe vase i nervi fractura poate s intereseze un trunchi nervos i s produc parestezii, pareze sau paralizii, sau poate produce o ischemie parial determinnd retractura Folkman, sau o ischemie total determinnd necroza esuturilor din teritoriul de distribuie al vasului respectiv. TRATAMENTUL n prim faz tratamentul este: a) Ortopedic n fracturile fr deplasare i n fracturile mai des ntlnite imobilizarea va fi: n fracturile supracondiliene cu aparat branhianterabhial sau prin extensie continu transosoas, n cele intercondiliene prin aparat gipsat brahiopalmar, n cele de epitrohlee prin poziionare n abducie forat supinaie maxim i extensie, iar n fracturile condilului extern cu cotul n semiflexie. b) Chirurgical - n cele cu deplasare, folosindu-se plac n Y, osteosintez cu uruburi sau cu tije Ender, tije Kirschner i hobanaj. Programul de recuperare kinetic Recuperarea fracturii de palet humeral se face dup schema general de kinetoterapie a cotului, aceasta pune probleme de atitudine terapeutic doar chirurgului. Pentru kinetoterapeut are importan numai dac fractura a interesat sau nu articulaia, cci atitudinea lui este n funcie de aceasta. Recuperarea dureaz ns de obicei de la dou luni n sus, iar programele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente. Obiectivele propuse sunt: 1. Refacerea mobilitii care se reface prin: posturi, mobilizri pasive, autopasive, micri active, metode de facilitare de tipul ine-relaxeaz, pe muchiul antagonist i agonist. Observaii asupra micrilor pasive: cele intempestive asupra cotului sunt total interzise deoarece determin inflamarea articulaiei i uneori chiar mici rupturi periarticulare, care duc la apariia de hematoame pe fondul crora se poate produce depunere de calciu, cu apariia miozitelor calcare - cel mai vulnerabil este muchiul brahial.

La nivelul cotului dac se acioneaz printr-o ntindere pasiv pot s apar efectele negative ale induciei reciproce, adic se produc contracii simultane pe antagoniti iar dac ntinderea este exagerat este activat i contracia la fel. 2. Refacerea forei musculare se va lua n consideraie numai dup ce neam asigurat c articulaia cotului este indolor, stabil i cu unghiuri de mobilitate funcionale, i se face prin exerciii analitice de tonifierea musculaturii flexoare i extensoare, supinatoare i pronatoare. Este foarte util micarea cu opoziie, din aezat, sau din decubit dorsal. Putem include i traciuni la sisteme de scripete cu greutate. Refacerea forei musculare se face ntotdeauna analitic, niciodat global. Se lucreaz pe grupe musculare: flexori, extensori, supinatori, mai ales cu gantere i pronatori, de obicei cu un baston cu greutate la capt. Pentru flexori sectorul cel mai convenabil de lucru, unde foraa va fi maxim, este la 0 90 , iar pentru extensori 30-400. n ambele cazuri se lucreaz n curs intern, rezistena opus este progresiv i se practic serii de 15-20 exerciii, cu pauze suficient de lungi. Orice reapariie a durerii oblig la ntreruperea exerciiilor de recuperare a forei musculare, timp de cel puin 2-3 zile, dup care acestea se reiau cu o rezisten inferioar celei care a declanat durerea. 3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii care se realizeaz prin exerciii pentru muchii flexori, extensori i supinatori. Presupune lucrul cu ambele membre superioare. Sunt exerciii care se bazeaz pe micrile de echilibrare, exemplu: subiectul este aezat cu minile pe mas nainte sau n spate, kinetoterapeutul trgnd trunchiul n sens invers sprijinului. Pentru echilibrare vor fi stimulate contracile izometrice, alternativ ale flexorilor i ale extensorilor de cot. n acelai sens se poate utiliza sistemul de scripei sau n anumite condiii poziia de cvadrupedie. De asemenea este util tehnica stabilizare ritmic (din metoda Kabat), care se practic din diferite unghiuri articulare i unde pacientul trebuie s se opun forelor multidirecionale, care ncearc s rup poziia de echilibru. n cazul grupelor supinatori-pronatori cel mai util exerciiu este storsul rufelor sau a unui instrument elastic, exemplu: un opt de cauciuc, sau un burete mai gros. nainte de a porni n recuperarea unui cot posttraumatic este neaprat necesar s inem cont de urmtoarele aspecte: Cotul inflamat nu se mobilizeaz, pn nu va disprea edemul i inflamaia. Nu se fac mobilizri pasive i n mod deosebit cele forate, deoarece acestea duc la apariia miozitelor calcare. Nu se pune ncrcare cu greuti pentru a fora extensia, deoarece crete hipertonia flexorilor i riscul de a se rupe tendoanele. Recuperarea cotului este lung, uneori poate dura luni de zile. Dac n cursul recuperrii se nregistreaz o stagnare de peste 15 zile este nevoie de o pauz de cir ca 2 sptmni, dup care programul kinetic se reia. Chiar dac programul kinetic reluat este corect, dar nu se nregistreaz o ameliorare este nevoie de o corecie ortopedico-chirurgical, de obicei de o artroliz, deci de curare a aderenenlor dezvoltate n interiorul articulaiei. 3

Combaterea redorii n fracturile paletei humerale 45% din pacieni nu scap de redoare, Redoarea intereseaz n special micarea de flexie/extensie, fie simetric de poziia neutr, fie mai accentuat ntr-unul dintre sectoare: redoare n flexie cu deficit de extensie, sau redoare n extensie cu deficit de flexie. n funcie de gradul de libertate al extensiei cotului, redorile sunt considerate: foarte grave (0-300), grave (30-600), moderate (60-900), minore (peste 900). Combaterea inflamaiei n permanen va trebui s respecte principiul c articulaia inflamat trebuie menajat, ea nu se mobilizeaz nici mcar activ. Dac este vorba de o inflamaie postoperatorie, cotul se imobilizeaz pe o ortez static dorsal, sau bandaj compresiv, care impune verificarea periodic a circulaiei n membrul superior respectiv. Programul de recuperare seamn foarte bine cu schema general de recuperare funcional a sechelelor postraumatice ale cotului. Perioada de imobilizare Durata de imobilizare n cazul fracturii cotului este foarte variabil mergnd de la dou sptmni pn la dou luni, dar n cazul nostru fiind vorba de un grup de vrsnici, se scurteaz la maxim perioada de imobilizare din cauza complicaiilor, care apar mult mai rapid. Profilaxia redorii Ne intereseaz profilaxia redorilor funcionale severe n articulaiile libere. Acest lucru se face prin: Imobilizare scurt, 2-4 sptmni. Cnd este nevoie de o imobilizare mai lung, dup un interval de ghipsare aparatul ghipsar este nlocuit cu atele bivalve, care permit posturarea alternativ pe extensie complet i flexie. Imobilizarea se poate face de la nceput pe atele, folosindu-se cte dou, care se alterneaz de cteva ori pe zi, astfel n ct cotul va sta n poziii maxime de flexie i extensie. Este nevoie i de mobilizri active ale tuturor celorlalte articulai ale lanului kinetic: umr, pumn, mn, nsoite de exercii decontracturante, (contracturile pot compromite micrile n ntreg lanul kinetic al membrullui superior), la nivelul umerilor, coloanei cervicale i coloanei dorsale superioare. La umr se vor executa abducii, antepulsii i rotaii. Umrul va fi mobilizat att din articulaia glenohumeral, ct i din articulaia scapulo-toracic (frecvent neglijat). Pentru pumn sunt permise flexia, extensia i deviaiile laterale. Combaterea hipotrofiei musculare Treptat se adaug micrilor rezistene gradate pentru evitarea hipotrofiilor musculare. Pentru a prevenii atrofiile musculare se vor executa contracii izometrice pe care pacientul le va nva cu umrul opus.

Mna i degetele vor fi solicitate cu mult perseveren, se vor utiliza plastilina, mingi mici, colaci de cauciuc, mnere cu resorturi, se fac exerciii izometrice pentru musculatura intrinsec, dar i pentru cea a antebraului. De obicei contrarezistenele sunt realizate de mna sntoas. Meninerea troficitii esuturilor Se folosesc unde electromagnetice de nalt frecven pentru grbirea consolidrii fracturii, dar i masajul umrului, minii i a antebraului dac este neacoperit. Se recomand poziionarea membrului superior evitndu-se declivitatea prelungit, cu scop circulator antiedem. Recuperarea dup suspendarea imobilizrii Gimnastica general Se execut de preferin n grup, cu ea se ncepe programul de recuperare, atunci cnd starea pacientului o permite, dar tot cu ea se va continua i dup ce zona interesat este funcional i poate fi integrat n activitile globale. Se adreseaz tuturor segmentelor corpului. Se realizeaz exerciii din poziii variate, eznd, decubit, stnd i se utilizeaz dotrile slilor de gimnastic: spaliere, bnci, saltele, corzi, mingi medicinale, bare scripei. n cadrul antrenamentului general se urmrete asuplizarea articular, creterea vitezei de execuie a micrilor, creterea ndemnrii, dezvoltarea rbdrii, creterea forei i rezistenei musculare. Intensitatea exerciiilor este limitat att de vrsta naintat a pacienilor, ct i de eventualele afeciuni cronice (cardiopulmonare, hepatice, renale). Metodele corespunztoare sechelelor generale pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local. De aceea un program complet de recuperare a unui post traumatic trebuie s aib n vedere n mod cu totul deosebit starea general a pacientului. Sechelele generale nu sunt obligatorii ele aprnd n funcie de traumatism de particularitiile individului, dar i de prescrierea n perioada de imobilizare a unui program special de prevenire a acestor fenomene. Sechelele generale pot fi de tipul: tulburrilor psihice, metabolice, fizice (circulatorii, respiratorii). Programul de gimnastic general este compus din aproximativ aceleai elemente ca pentru gimnastica de ntreinere i dezvoltare general a organismului. Se introduc treptat i exerciii specifice cotului, care este segmentul ce ne intereseaz. Pentru rectigarea extensiei cotului, acolo unde se poate este util notul stil bras. Recuperarea global a cotului Vizeaz practic s reintegreze cotul n catena cinetic a membrului superior printrun program de exerciii n lan cinematic deschis, sau mai ales n lan semideschis, aa cum se desfoar toate actele motorii din viaa de zi cu zi. Trebuie folosite tehnicile de facilitare din metoda Kabat, exerciiile pe cele dou diagonale clasice. Se folosesc diferite scheme de micare n funcie de obiectivul urmrit, dou fiind utilizate cel mai frecvent: Schema cu braul n extensie abducie rotaie intern i extensia cotului realiznd o extensie-pronaie a cotului, asociat cu extensie cubital a pumnului. Schema n flexie abducie rotaie extern a braului i flexie a cotului aceast schem evoc gestul de a prinde un obiect i de al apropia de corp, se realizeaz o

flexie-supinaie a cotului asociat flexiei radiale a pumnului i adducie rotaie extern a umrului. Efectuarea acestor scheme se conduc dup principiul secvenialitii, se efectueaz iniial din decubit i mai apoi din poziia aezat. Amplitudinea micrilor de flexie/extensie i supinaie/pronaie trebuie s se menin n limitele n care durerea nu se manifest. Modul de lucru este n lan kinetic seminchis cu rezisten aplicat la nivelul minii (rezisten distal) sau la bra (rezisten proximal). Mrimea acestor rezistene va fi dozat progresiv n funcie de importana deficitului de for de contracie muscular. Recuperarea analitic 1. Perioada imediat dup imobilizare n mod normal reprezint primele 2-3 sptmni dup imobilizare, dar dac situaia osoas permite n recuperarea fracturii paletei humerale la persoanele vrsnice cotul afectat este imobilizat timp de 4 zile n flexie de 1200. din ziua acincea ncep micrile active libere pentru recuperarea extensiei, prin edine de kinetoterapie scurte i fcute de 4-5 ori pe zi. ntre edine cotul este fixat la noile unghiuri obinute. Dac inflamaia persist sunt utile atelele posturale, care menin posturile de flexie i extensie maxim i care este bine s fie schimbate la 3-6 ore. Sunt indicate micrile active ajutate, subiectul ncepe activ micarea, kinetoterapeutul urmrete ca aceasta s fie corect i treptat s fie tot mai ampl pn se va derula pe tot arcul de micare. Este esenial obinerea relaxrii, a decontracturrii umrului i a membrului superior n general. Orice traumatism de cot determin reflex o contractur a flexorilor la nivelul ntregului lan kinetic al membrului superior afectat. Exerciiile pot fi performate i n ap cald, care va crete coeficientul de elasticitate a structurilor retracturate i a aciuni de facilitare a apei, micarea fiind mai uoar. n ap se pot aduga: sare de buctrie, nmol terapeutic, plante medicinale i tre de gru sau mlai. Sunt benefice micrile pe diagonalele membrului superior, care s fie ghidate de kinetoterapeut, att cu cotul flectat ct i cu el extins. La nceput ghidajul urmrete ghidarea corect a diagonalei, iar n timp ghidajul se transform n contrarezisten, care va fi tot mai mare, pentru a activa la nceput componenta puternic a diagonalei i prin inducie excitaia se va transmite ntregii diagonale. 2. Dup 3 sptmni de la deghipsare aceast faz dureaz 3-6 sptmni. Cele mai importante sunt mobilizrile analitice, mai ales auto-pasive i active, care continu cretere a mobilitii. ncep exerciiile de creterea forei musculare. Se pot introduce n programul zilnic elemente de terapie ocupaional, fie pentru aciunile de prono-supinaie, fie pentru cele de flexieextensie. Acest program particip activ la procesul de recuperare funcional, prin mbinarea n cadrul programului de lucru, individualizat pentru fiecare bolnav n parte, a tuturor elementelor biomecanice ctigate prin kinetoterapie.

3. Dup 6 sptmni rmne prioritar creterea mobilitii, pn la curs maxim dac este posibil. Trebuie combtute contracturile restante prin tehnici de facilitare, cum ar fi Hold-Relax. Se continu programul de cretere a forei musculare, prin exerciii analitice pe fiecare grup muscular. ncep exerciiile de refacere a stabilitii i micrii controlate. Programul de terapie ocupaional va reda elegana i eficiena gesturilor uzuale n activitatea de autongrijire precum i n cea profesional i n acest sens se diversific, introducnd elemente din diverse activiti umane cum ar fi: tiatul cu fierstrul, lustruitul, lucrul cu urubelnia sau cu burghiul, folosirea ruloului de tapet; sau sporturi terapeutice: lovitura la co din basket, tenisul de mas i bauelingul. Bibliografie Profesor Universitar Elena Luminia Sidenco - cursuri Patologia Aparatului Locomotor; Iaroslav Kiss, Fiziokinetoterapia i recuperarea medical Editura Medical, Bucureti 2002; ef lucrri D. Barbu, Elemente de Ortopedie i Traumatologie - Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti 2001; Cristian Budic, Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti 2005; Tudor Sbenghe, Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor Editura Medical Bucureti - 1981