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INFECCIOSAS
Dr. Agustn Julin Jimnez

1. SNDROME FEBRIL. SEPSIS. FIEBRE Y EXANTEMA. FIEBRE Y ADENOPATAS. FIEBRE EN EL PACIENTE CON VIH. FIEBRE Y NEUTROPENIA 1.1. Sndrome febril

a) Introduccin y conceptos El centro termorregulador est situado en el hipotlamo anterior y trata de mantener un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. Se considera que la temperatura (T) normal del organismo en un adulto puede oscilar en funcin de: las caractersticas del individuo, el momento y el lugar de la determinacin. Pero teniendo en cuenta estas variables tendra que hallarse entre 36.4 y 37.7 C, ya que: Se considera como media el intervalo entre 36.8 +/- 0.4 C. Existe un ritmo circadiano, que se mantiene incluso en los procesos febriles, con valores mnimos de la temperatura a las 6:00 horas y mximos a las 16:00 horas. En general, se mide en la axila, pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (habra que aadir 0.6C a la medida axilar), boca o en una muestra de orina. Es una consulta frecuente originada muchas veces por procesos autolimitados y banales. Aunque se debera considerar siempre el origen infeccioso del sndrome febril, hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo y as es frecuente encontrarlo en pacientes con: neoplasias, enfermedades hematolgicas, endocrino-metablicas, sistmicas, autoinmunes o por el uso de distintos frmacos o drogas, etc. Otras veces, se presentan enfermedades infecciosas que cursan sin fiebre e incluso se manifiestan con hipotermia (sobre todo en ancianos, diabticos, alcohlicos, inmunodeprimidos...). Fiebre: existencia de una temperatura corporal superior a 38C como respuesta fisiolgica del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores...).

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Febrcula: intervalo entre 37- 37.9C. Habr que valorar su significado en cada situacin y en cada paciente de forma individualizada. Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador. Generalmente por encima de 39C, como consecuencia de aumento en la produccin o una disminucin en la eliminacin del calor corporal. Fiebre de corta duracin: desde el inicio de la misma hasta su consulta no han pasado ms de 2 semanas (algunos autores hablan de fiebre de breve duracin si lleva menos de 48 horas o fiebre aguda si est presente menos de una semana). Fiebre de larga evolucin: cuando el proceso se prolonga ms de 2-3 semanas. Fiebre de origen desconocido (FOD): para definirla como tal se requiere la existencia de temperaturas de ms de 38,3C en determinaciones repetidas, con una duracin de ms de 3 semanas y donde no se ha podido llegar a un diagnstico tras una semana de ingreso y estudio hospitalario. b) Valoracin y actitud inicial ante un paciente con sndrome febril Cuando un enfermo consulta por fiebre siempre surgen distintas preguntas (tabla 41.1). Para poder contestar a stas y otras preguntas tres herramientas bsicas e imprescindibles aproximarn al problema del enfermo que acude con un sndrome febril: 1. 2. Historia clnica exhaustiva. Exploracin fsica cuidadosa.

3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.

Cmo son las caractersticas y el patrn de la fiebre? Se conoce la causa? Existe un foco de la misma? Representa la fiebre una urgencia mdica? Cules son considerados Criterios de Gravedad? Se debe bajar la temperatura? Qu tratamiento se pauta? Hay que derivar e ingresar al enfermo? Tabla 41.1: Cuestiones iniciales ante un paciente con fiebre.

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Despus de esta toma de contacto inicial, se deben adoptar las medidas y decisiones apropiadas en cada caso. 1. Historia clnica

El sndrome febril representa uno de los motivos de consulta donde seguramente la historia clnica necesita individualizarse y ser ms curiosa y policial que nunca. Si no se detecta ningn signo ni sntoma que sugiera una gravedad que implique la toma de medidas inmediatas, se debe seguir el modelo base de toda historia, pero se investigar con especial atencin: Antecedentes personales y epidemiolgicos del paciente (tabla 41.2), las caractersticas de la fiebre (tabla 41.3) y los sntomas acompaantes (tabla 41.4). Tan importantes son los datos positivos como los negativos (tienen que quedar reflejados).
Se debe investigar sobre los aspectos que puedan esclarecer la etiologa o influir en el desarrollo y pronstico del enfermo con fiebre: - Enfermedades crnicas: Diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc. - Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS... - Ingresos hospitalarios y cirugas anteriores. Alguno reciente? - Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Existen familiares o personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro? - Portador de algn tipo de prtesis, sondajes o derivaciones. - Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre. Se debe preguntar especficamente por la toma de antibiticos, antitrmicos y antiinflamatorios. - Hbitos txicos: Consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia. Cundo fue la ltima dosis? Cules son las vas de administracin? - Hbitos y conducta sexual. Posibilidad de embarazo? - Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental. - Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel. - Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los pases y zonas visitadas en los ltimos meses-aos. - Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de mordeduras, picaduras. - Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche o quesos sin control sanitario, carnes poco hechas, pescados o mariscos crudos. - Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas. - Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos. - Inmigrantes: Lugar de procedencia (pas y regin), determinando el tiempo que lleva en el pas. Tabla 41.2: Antecedentes personales y epidemiolgicos en el sndrome febril.

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Duracin: cundo empez? Forma de inicio: cmo se dio cuenta que tena fiebre? Por el termmetro, por sensacin de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco? Patrn: - Es continua o sostenida?: Oscilacin diaria de menos de un grado. - Remitente?: Oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal. - Intermitente?: Alterna das con fiebre y das con T normal (con un ritmo fijo). Un subtipo de stas sera la fiebre hctica o en agujas, en que existen picos elevados y descensos a la normalidad a lo largo del da como ocurre en bacteriemias, abscesos. - Recurrente? En que se encuentran periodos de fiebre continua a los que siguen otros con temperatura normal. Ejemplos: Recurrente regular: Fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin en que hay 3-10 das con fiebre y 3-10 das sin ella, o en la fiebre paldica, en que la recurrencias se ven cada 72-96 horas (terciana-cuartana). Recurrente irregular: Cuando est causada por linfomas, frmacos. Recurrente ondulante: En el caso de la brucelosis. - A qu hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. Hasta qu grados sube? Tabla 41.3: Caractersticas de la fiebre.

2.

Exploracin fsica

Deber seguir la misma sistemtica que se realiza en cualquier enfermo, pero con especial atencin se tratar de valorar: 1. Tensin arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura. 2. Estado e inspeccin general. Nivel de conciencia y atencin. Coloracin de piel y mucosas. Nutricin. Hidratacin. Perfusin. Sudoracin. 3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar, describiendo las caractersticas de las mismas.
- Generales: malestar, sudoracin, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, astenia, anorexia, prdida de peso. - Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, prdida de fuerza. - Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoracin (describirla), dolor torcico, disnea, hemoptisis, palpitaciones. - Digestivos: disfagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces. - Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria. - Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas. Tabla 41.4: Sntomas acompaantes a la fiebre.

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4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas de vasculitis o de embolismos spticos...), hemorragias subungueales, ndulos. 5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth, embolismos o infartos...). Examen ORL (boca, odos, faringe, senos paranasales). Alteraciones en la exploracin tiroidea. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca. Signos menngeos. 6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: Ritmo, roce, soplos. Auscultacin pulmonar: Describir ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubrico, roce pleural y abolicin de la ventilacin por campos. 7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales. Zona lumbar: puo-percusin renal. 8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios, puntos dolorosos. 9. Examen genital y ano-rectal. 10. Exploracin ginecolgica. Siempre hay que explorar y dejar reflejada la existencia o no de rigidez de nuca y la de los signos menngeos. En ocasiones, sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observacin, hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma. 3. Pruebas complementarias en el sndrome febril Las pruebas a realizar dependern de la sospecha diagnstica que se basar en: la historia recogida, la sintomatologa acompaante del proceso febril, los resultados de la exploracin fsica y la situacin del enfermo. Las pruebas bsicas y consideradas obligatorias en todo enfermo con sndrome febril en el que se decide estudio o ingreso son las siguientes: Hemograma, bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina), S. orina, radiografa de trax y hemocultivos (tabla 41.5). Se realizarn otras pruebas si se considera que pueden aportar algn dato para aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones.

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Hemograma: Estudio de la frmula leucocitaria: existencia de leucocitosis con neutrofilia o desviacin izquierda o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parsitos, frmacos); linfocitos activados o atpicos (mononucleosis). Comprobar si trombopenia o anemia acompaante. Bioqumica: Glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal pronstico), CK (si sospecha de rabdomiolisis). Gasometra arterial basal (si sospecha de infeccin o insuficiencia respiratoria) o venosa en otras situaciones. S. Orina: Nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin urinaria. Radiografas de trax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestacin, de senos paranasales, de columna, sacroiliacas, etc. Sern solicitadas si se sospecha una focalidad del sndrome febril. Hemocultivos: Se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores de prtesis, endocarditis, osteomielitis, etc. En pacientes que ingresan para estudio o que no tienen foco claro o en los que impresionan de gravedad. Sern tomados antes de comenzar un tratamiento antibitico emprico o simultneamente al mismo si urge comenzar con los antimicrobianos. Estudio de coagulacin, PDF, etanol, dmero D: En sospecha de sepsis o coagulopata de consumo. VSG: En sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal. Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc. (mltiples indicaciones en funcin de la sospecha clnica). ECG: Con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis, miocarditis). Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis. TAC craneal, torcico o abdominal si son precisos. Anlisis citolgico, bioqumico, Gram, Ziehl de lquidos estriles (puncin lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis). En ocasiones y segn la sospecha se solicitarn: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensin sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgicas), otras serologas, etc. En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra (Suero archivo), ya que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sospechas permitira solicitar estudios de un suero inicial o virgen de tratamientos sin recurrir a las peticiones a caonazos, sobre todo cuando el origen de la fiebre es inexplicado. Tabla 41.5: Pruebas complementarias en el estudio del sndrome febril.

4.

Criterios de gravedad clnicos y analticos

Para establecer la actuacin ante un paciente con fiebre se tendrn en cuenta los datos, signos y sntomas que se van a encuadrar como los Criterios de gravedad clnicos (tabla 41.6), ya que su presencia servir para saber que

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Alteracin nivel de conciencia: desorientacin, estupor, coma. Hipotensin (TAS 100 mm Hg) o signos de hipoperfusin perifrica. Taquicardia > 120 l.p.m. Taquipnea > 25-30 r.p.m. (disnea intensa, uso musculatura accesoria). Crisis convulsivas. Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes. Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada. Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico. Sospecha de infecciones graves: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritacin peritoneal. Rpido e intenso deterioro del estado general. Tabla 41.6: Criterios de gravedad clnicos en el sndrome febril.

la situacin del enfermo es o puede hacerse en poco tiempo problemtica como su pronstico y evolucin. Hay que poner especial atencin, marcndose la hora de tomar la decisin de derivar al paciente para su ingreso o no, la existencia de: Alteracin nivel de conciencia; hipotensin; taquicardia y/o taquipnea; existencia de crisis convulsivas; fiebre en pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes; hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada; sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico; en toda sospecha de infecciones graves (p.e. meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritacin peritoneal); rpido e intenso deterioro del estado general, etc. Del mismo modo, se tendrn en cuenta alteraciones analticas relevantes conocidas comoCriterios de gravedad analticos (tabla 41.7) entre los que se incluyen el hallazgo de acidosis metablica y/o alteraciones hidroelectrolticas, rabdomiolisis, insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal asociadas, alteracin de la funcin heptica y/o ictericia, gran leucocitosis o leucopenia, existencia de coagulopata (CID), trombopenia, ditesis hemorrgica o anemia asociadas, o neutropenia en un paciente febril. En el caso de enfermos crnicos y ancianos todos estos criterios de gravedad tendrn ms relevancia. Tras haber llegado a este punto del estudio, se plantear la siguiente pregunta: Cundo el sndrome febril se convierte en una urgencia mdica? Se debe reconocer a aquellos enfermos que precisan una valoracin rpida y deben considerarse prioritarios o los que presentan ciertos factores de riesgo (Tabla 41.8) que pueden hacer que la situacin sea delicada para el paciente.

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Acidosis metablica. Alteraciones metablicas (Na+ < 130), rabdomiolisis. Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 en ancianos o PO2 < 75-80 en jvenes). Insuficiencia renal (Cr > 2-2,5). Alteracin de la funcin heptica, ictericia. Leucocitosis > 12.000-15.000 o leucopenia < 4.000 con desviacin izquierda (> 1020% cayados). Coagulopata (CID), trombopenia, ditesis hemorrgica. Anemia (Hb < 10, Htco < 30). Neutropenia (< 1.000 Ne) Tabla 41.7: Criterios de gravedad analticos en el sndrome febril. Estos valores analticos son orientativos y habr que ser flexibles en su interpretacin, sobre todo, en enfermos crnicos y ancianos. Temperatura superior o igual a 41C (Hiperpirexia): disminuirla inmediatamente porque la termorregulacin est condenada a fracasar y se multiplica la posibilidad de que aparezcan complicaciones (prdidas hidroelectrolticas, hipercatabolismo, alteraciones hemodinmicas). Complicaciones en relacin con la fiebre que hay que tratar: Impresin de grave afectacin general. Alteracin del nivel de conciencia: desde la bradipsiquia hasta el coma. Convulsiones o historia de epilepsia. Alteraciones del equilibrio cido-base o hidroelectrolticas. Insuficiencia o deterioro funcional de algn rgano vital (cardiaca, renal, respiratoria, heptica). Enfermos pluripatolgicos, ancianos y mujeres embarazadas. Enfermos con problemas de insuficiencia orgnica (cardiaca, respiratoria, renal, neurolgica) o fallo multiorgnico que pudieran empeorar con la presencia de fiebre. Sospecha de una patologa que precisa una atencin y actuacin inmediata: meningitis, artritis sptica, empiema, peritonitis, etc. Alta hospitalaria reciente (posibilidad de infeccin nosocomial). Enfermos inmunodeprimidos o considerados debilitados crnicamente por presentar (*): a) Insuficiencia renal. b) Diabetes mellitus. c) Neoplasias slidas o enfermedades hematolgicas malignas. d) En tratamiento esteroideo o con quimioterapia (neutropnico?). e) Esplenectomizados o con trasplante de algn rgano. f) Portadores de prtesis, catteres, reservorios, derivaciones, sondas. g) Inmunodeficiencias primarias, infeccin por VIH. h) Alcohlicos crnicos, consumidores de drogas va parenteral (CDVP). i) Cirrosis heptica. (*)Son situaciones especiales que hay que valorar de forma individualizada. Tabla 41.8: Factores y situaciones de riesgo en pacientes con sndrome febril

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Inmediatamente despus de valorar la situacin del paciente con fiebre surgen dos preguntas: Cundo se debe derivar e ingresar al enfermo con fiebre?, Qu tratamiento se pauta? Todo ello depender de muchas circunstancias y tras individualizar cada caso habr que apoyarse en cuatro pilares: 1. 2. 3. 4. La existencia o no de foco o causa de la fiebre. La duracin del cuadro. Presencia de criterios clnicos de gravedad. Presencia de criterios analticos de gravedad.

Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo; decidiendo su alta, ingreso y medidas teraputicas. Tras analizar cada caso, recordando que las recomendaciones son flexibles y que siempre se debe individualizar se pueden tener distintos supuestos, combinando las cuatro variables que antes sealadas (tabla 41.9). 5. Indicaciones de tratamiento sintomtico urgente

Se indicar reducir la temperatura en los enfermos: que presentan temperaturas extremas (>39C, hiperpirexia); con complicaciones derivadas de la existencia de fiebre o descompensaciones de sus patologas de base por la misma (crisis comiciales, delirio febril, hipotensin o shock, insuficiencia de rganos); y sobre todo si se conoce la etiologa o una causa muy probable. Tras haber obtenido los hemocultivos y comenzado con los antibiticos, si stos estuvieran indicados, se podr bajar la fiebre gradualmente. Medidas fsicas: compresas empapadas en agua fra, bao, disminucin de la temperatura ambiental, mantas hipotrmicas. Medidas generales: reposicin hidroelectroltica. Medidas farmacolgicas: valorando la situacin clnica y hemodinmica del enfermo se puede optar por paracetamol (0.5-1 g) o metamizol (0.575-2 g) por va oral o intravenosa. En casos seleccionados se podrn usar AAS, otros antiinflamatorios no esteroideos o esteroides. 1.2. Sepsis

a) Introduccin y conceptos Sndrome sptico: proceso infeccioso con evidencia de alteraciones en la perfusin tisular. Se desencadena por la entrada de microorganismos o sus toxinas en

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1.- Paciente con fiebre de corta duracin, sin foco y sin criterios de gravedad. Lo ms frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etiologa viral y autolimitado. Actitud a seguir: Remitir a su mdico de atencin primaria y observacin domiciliaria. No pautar antibiticos. Recomendar medidas fsicas y valorar antipirticos tipo paracetamol 500-650 mg/6-8 horas o cido acetilsaliclico 500 mg/6-8 horas u otros antiinflamatorios no esteroideos en algunos casos seleccionados. 2.- Paciente con fiebre de corta duracin, sin foco y con criterios de gravedad. Estos enfermos precisan ingresar para observacin y ser reevaluados en corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir: Obtener hemocultivos y urocultivo antes del inicio de tratamiento antibitico de amplio espectro va intravenosa, si se contina sin conocer el foco. El antibitico se escoger en funcin de la etiologa ms probable, la existencia de sepsis y las caractersticas del enfermo. Valorar la posibilidad de archivar una muestra en microbiologa. Si se descubre el foco, el tratamiento se administrar segn la entidad causante. 3.- Paciente con fiebre de corta duracin, con foco y sin criterios de gravedad. El enfermo no precisa ingresar. Actitud a seguir: Tratamiento especfico segn el problema. Remitir a su mdico para seguimiento. 4.- Paciente con fiebre de corta duracin, con foco y con criterios de gravedad. Se precisar su ingreso hospitalario en planta o en UVI. Actitud a seguir: Obtener hemocultivos, adems de los cultivos necesarios segn la patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, LCR...). Comenzar inmediatamente con el tratamiento antibitico emprico i.v. adecuado al foco segn las recomendaciones. 5.- Paciente con fiebre de larga evolucin, sin foco y sin criterios de gravedad. El enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Actitud a seguir: Algunos autores recomiendan derivar al enfermo a consultas de Medicina Interna o Enfermedades Infecciosas tras sacar hemocultivos, urocultivo y suero archivo (siempre que el enfermo pueda ser visto por el especialista en muy breve espacio de tiempo y no tenga prdida de peso ni mal estado general). La mayora de los autores optan por ingresar al enfermo para estudio solicitando las pruebas comentadas antes. En funcin del estado clnico del enfermo se comenzar con tratamiento o no. 6.- Paciente con fiebre de larga evolucin, sin foco y con criterios de gravedad. El paciente deber ser ingresado en planta o en la UVI en funcin de su estado. Actitud a seguir: Sacar hemocultivos, urocultivo y valorar suero archivo. Iniciar inmediatamente tratamiento antibitico de amplio espectro i.v. as como de soporte en funcin de sus necesidades. 7.- Paciente con fiebre de larga evolucin, con foco y sin criterios de gravedad. Dependiendo de la patologa causante de la fiebre y el estado del enfermo se ingresar o no. Actitud a seguir: Aplicar tratamiento emprico adecuado y remitir al especialista o mdico de atencin primaria para seguimiento. Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atencin quirrgica o reevaluacin rpida de la evolucin o de la respuesta al tratamiento, se sacarn hemocultivos y el enfermo deber ser ingresado. 8.- Paciente con fiebre de larga evolucin, con foco y con criterios de gravedad. Es un enfermo prioritario. Siempre se ingresa. Se obtienen hemocultivos y se inicia tratamiento adecuado de forma inmediata. Es necesario reevaluar en breve espacio de tiempo y si no mejora su situacin clnica, se debe solicitar su valoracin por una unidad de cuidados intensivos.

Tabla 41.9: Actuacin y actitud ante el paciente con fiebre en funcin de: Duracin del cuadro, existencia o no de focalidad y criterios de gravedad clnicos o analticos.

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el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamatoria por parte del husped con hiperproduccin de mediadores inflamatorios, activadores de la coagulacin y fibrinolisis. Su evolucin a shock sptico o aparicin de coagulopata de consumo origina un dao multiorgnico desarrollndose un cuadro clnico con inestabilidad hemodinmica y disfuncin orgnica que se traduce en una elevada mortalidad. Infeccin: respuesta inflamatoria por la presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, que puede o no, estar acompaado de manifestaciones clnicas. Bacteriemia: presencia en la sangre de microorganismos confirmado por cultivos. Transitoria (minutos a horas, p.e. instrumentalizacin de mucosas infectadas o comienzo de una infeccin); Intermitente (p.e: absceso no drenado); y Continua (p.e: endocarditis). Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta a una amplia variedad de cuadros clnicos (infeccin, quemaduras, pancreatitis, politraumatismo, etc.) que se caracteriza por dos o ms de las siguientes condiciones: a) temperatura > 38 C o < 36 C; b) frecuencia cardiaca > 90 lat/min; c) frecuencia respiratoria > 20 o PCO2 < 32 mm Hg; d) leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > del 10 % de cayados. Sepsis: situacin clnica de infeccin (documentada con cultivos positivos) con evidencia de SRIS. Dentro de este concepto se pueden establecer varios grados de gravedad: Sepsis severa: aquella situacin asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o hipotensin; puede cursar con: a) acidosis metablica, b) hipoxemia, c) oliguria, d) alteracin del estado mental (Glasgow < 14), y e) coagulopata y/o trombopenia. Shock sptico: sndrome sptico con hipotensin a pesar de reposicin de volumen de al menos 500 ml de solucin salina. Shock sptico refractario: shock sptico de al menos una hora de duracin y que no responde a la administracin de sueroterapia y drogas vasoactivas. Sndrome de fallo multiorgnico: ocurre a la segunda o tercera semana del inicio de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultneo de las funciones de los distintos rganos. b) Etiologa Las infecciones por gram-positivos suelen proceder de foco cutneo (o partes blandas subyacentes), pulmonar y genitourinario. Su incremento en infecciones noso-

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comiales se debe, al uso de catteres endovasculares, aparicin de resistencias (incluidas las adquiridas en la comunidad) y profilaxis frente a gram-negativos en pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia antineoplsica. Las infecciones por gramnegativos a menudo proceden de focos internos (tracto gastrointestinal, biliar o urinario). Estos agentes (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas) son causantes de sepsis ms severas. Las infecciones virales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden manifestarse como sndromes spticos graves (tabla 41.10). c) Valoracin y actitud ante la sospecha de sepsis El diagnstico debe ir unido al tratamiento con antibiticos desde el principio, previa extraccin de hemocultivos y otras muestras para estudio microbiolgico. En primer lugar, una valoracin de la gravedad del paciente y posterior diagnstico clnico de sepsis. 1. Historia Clnica: Con especial hincapi en condiciones predisponentes, infecciones recientes, uso de antibiticos o frmacos y exploraciones instrumentales y alergias previas (tabla 41.11). 2. Pruebas complementarias: Analtica general: Hemograma y estudio de coagulacin con PDF y Dmero D; Bioqumica (iones, glucosa, urea, creatinina, calcio inico, lactato, transamiFoco primario URINARIO Factores predisponentes Ancianos, diabetes, litiasis renoureteral, sondaje vesical. Microorganismos E.coli (95 %), otros gram-negativos: (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomonas), Enterococo y S. aureus.

Cirrosis, patologa biliar, Polimicrobiana, aerobios y anaerobios antecedente de ciruga abdominal (E.coli, Proteus, B. fragilis, K. o enfermedad diverticular. pneumoniae, Pseudomonas, enterococo, y S. aureus). EPOC, intubacin, alteraciones de S. pneumoniae, H. influenzae, RESPIRATORIO deglucin, etilismo, bajo nivel de estreptococos, E. coli, B. fragilis, K. conciencia. pneumoniae, Pseudomonas, enterococo, y S. aureus. Hickman; Port - a - cath. DISPOSITIVOS S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas, INTRAVASCULARES Acinetobacter, Serratia. PARTES BLANDAS lceras de decbito, Gram-positivos y enterobacterias, Quemaduras, consumidores de anaerobios, polimicrobiana. drogas por va parenteral. Tabla 41.10: Focos de sepsis y factores predisponentes.

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- Fiebre y escalofros o ausencia de fiebre o hipotermia, siendo este dato un signo de mal pronstico. - Hiperventilacin: debe hacer suponer un dato de sospecha de sepsis incipiente. - Cambios hemodinmicos (taquicardia, hipotensin, vasoconstriccin perifrica). - Alteracin del nivel de conciencia, especialmente en ancianos. - Signos de disfuncin orgnica: como cianosis, acidosis, oliguria, ictericia o insuficiencia cardiaca. - Lesiones cutneas asociadas a la sepsis (como manifestacin sistmica o focos metastsicos secundarios): exantemas morbiliformes y urticariales, y eritrodermia (infecciones por gram-positivos); exantemas purpricos (meningococo, estreptococo y Haemophilus), y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gram-negativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas). - En ancianos con cuadros confusionales, deterioro inexplicable del estado general o descompensacin de patologas crnicas deben sospechar una infeccin en curso. - En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos la respuesta inflamatoria y los signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes. Tabla 41.11: Sntomas, signos y exploracin fsica en pacientes con sepsis.

nasas y bilirrubina); Gasometra arterial (valoracin de la hipoxemia y equilibrio cido-base); Sistemtico de orina; Hemocultivos en todo paciente con sospecha de sepsis, an cuando no presente fiebre (generalmente es suficiente con dos muestras para medio aerobio y otras dos para anaerobio); Urocultivo si hay sospecha de origen urinario; y muestras de cualquier foco potencial accesible para Gram y cultivo. Pruebas de imagen: Rx de trax y abdomen. Ecografa o TAC, segn la sospecha clnica. Estos servirn para diagnstico y con fines teraputicos (p.e. el drenaje de colecciones o abscesos). Otras: Dependiendo de los sndromes sospechados se practicarn las tcnicas diagnsticas oportunas (puncin lumbar, ecocardiograma, etc.). d) Tratamiento 1. Medidas generales: 1. Control de constantes (monitorizacin de TA, FC, FR y T). Asegurar una va central para medida de la presin venosa central (PVC); colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar oxigenoterapia mediante mascarilla con Fi O2 > 0.35. 2. Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular:

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Perfusin de fluidos, si la PVC es < 5 cm H2O en forma de coloides o cristaloides (S. Salino al 0.9 % o Ringer lactato) para mantener una TA sistlica > 80 mmHg y la PVC en 8-10 mmHg. Si se mantiene hipotensin a pesar de la administracin de 2-3 litros (entre 1-3 horas del inicio del tratamiento) usar: Aminas simpaticomimticas como dopamina (2-20 g/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-10 g/kg/min). La administracin conjunta tiene el efecto diurtico de la dopamina (20 g/kg/min) y el vasopresor general de la noradrenalina, mantenindose un efecto inotrpico positivo. 3. Medida de soporte de los rganos insuficientes: Intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno, la PO2 < 60 mm Hg o hay encefalopata. Correccin del equilibrio cido-base cuando el pH es < 7.20, administrando bicarbonato sdico. Si apareciera ditesis hemorrgicas en relacin con CID se iniciar tratamiento sustitutivo con plasma fresco, plaquetas (si < de 20.000) o crioprecipitados (concentracin de fibringeno < a 100 g /dl). Control de la diuresis si oliguria (< 30 ml/h), con parmetros hemodinmicos adecuados, tras la reposicin de volumen y frmacos vasopresores se administrar furosemida 1mg/kg vigilando la diuresis 1-2 horas. Transfusin de hemates en caso de anemia (Hto < 30 %) o sangrado activo. Sonda nasogstrica en caso de alteracin del nivel de conciencia o leo. Prevencin de las lceras de estrs con anti-H2 o sulcralfato. 2. Medidas especiales Drenajes y desbridamientos quirrgicos de los posibles focos spticos (abscesos, tejido necrtico, perforacin de vscera hueca) cuando sea posible. Intervencin quirrgica sobre una obstruccin de la va urinaria o biliar si existiera. En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe procederse a la retirada inmediata de stos siempre que se pueda asegurar otros accesos venosos. Est indicada la retirada del catter sobre todo en tromboflebitis, bacteriemia, absceso metastsico, sepsis grave no controlada en 48 horas, shock sptico, neutropenia y enfermedad valvular cardiaca, etc.

902

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41
Medidas para modificar la secuencia de fenmenos etiopatognicos en la sepsis, interrumpiendo la cascada de acontecimientos inflamatorios y procoagulantes con el drotrecogn alfa activado (protena c activada humana recombinante) 24 mg/kg i.v. durante 4 das en pacientes con sepsis grave, lo que ha demostrado reducir la mortalidad. Antibioticoterapia (tabla 41.12). De forma emprica inicialmente, y, en general, con combinaciones antibiticas bactericidas y de accin sinrgica por va intravenosa para posteriormente ajustar el tratamiento en funcin del antibiograma. 1.3. Fiebre y exantema

a) Introduccin y conceptos Un exantema es una erupcin cutnea de aparicin rpida que se distribuye simtricamente por una amplia zona de la superficie corporal. Formado por ppulas y/o mculas eritematosas, inicialmente no descamativas, as como tambin pueden observarse otros tipos de lesiones elementales (pstulas, vesiculas, petequias). En la valoracin inicial se debe: 1.- Comprobar la estabilidad hemodinmica del enfermo y determinar si necesita medidas de soporte. 2.- Determinar la necesidad de tratamiento antibitico inmediato (p.e: sospecha de shock sptico o meningococemia). 3.- Determinar si el enfermo precisa medidas de aislamiento. b) Clnica y diagnstico 1. Antecedentes Personales Investigar: Contactos con animales, mordeduras y picaduras (fiebre botonosa, enfermedad de Lyme). Contacto con personas enfermas. Estado inmune del paciente: inmunodeficiencias (VIH), inmunosupresin farmacolgica con especial nfasis en tratamientos con corticoides y aesplenia anatmica o funcional. Alergias medicamentosas conocidas. Toma de medicamentos en ltimos meses: Los frmacos pueden dar cualquier tipo de exantema. Los ms frecuentes son: penicilina, cefalosporinas, cotrimoxazol, barbitricos, fenitona.

CAPITULO 41:

INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
Foco desconocido Origen extrahospitalario Foco desconocido Origen intrahospitalario Amikacina 15 mg/kg/da i.v. con Ceftriaxona 1 g/12 h i.v. o Cefotaxima 1-2 g/6-8 h i.v. Alternativa en monoterapia: Imipenem 1 g/6 h o Meropenem 1 g/8 h Amikacina 15 mg/kg/da i.v. con uno de los siguientes: Cefepima 2 g/12 h i.v. o Ceftazidima 2 g/8 h i.v. o Piperacilina-Tazobactam 4,5 g/6 h i.v. o Imipenem o Meropenem 1g/8 h i.v. A los anteriores habra que valorar el aadir un glucopptido: (Vancomicina 1 g/12 horas i.v. o Teicoplanina 400 mg/24 horas i.v. o Linezolid 600 mg/12 h i.v.) Sepsis de origen urinario Cefalosporinas de 3 generacin (Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. o Ceftazidima 2 g/8 h i.v.) o Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v.). Si se sospecha P. aeruginosa o en caso de shock aadir Amikacina 15 mg/kg/da i.v. Sepsis en esplenectomizado Ceftriaxona 2 g/12 h i.v. o Cefotaxima 2 g/4 horas i.v. Sepsis en neutropenia febril sin foco Cefepima 2g/12 h i.v. o Ceftazidima 2 g/8 h i.v. + Amikacina 15 mg/kg/da i.v. Sepsis por catter Vancomicina 1 g/12 h i.v. o Teicoplanina 400 mg/24 h i.v. + Amikacina 15 mg/kg/da i.v. +/Retirada del catter Pacientes con quemaduras de > 20 % superficie corporal Cefepima 2g/12 h i.v. o Ceftazidima 2 g/8 h iv o Piperacilina-Tazobactam 4,5 g/6h i.v. o Imipenem o Meropenem 1g/8 h i.v. + Amikacina 15 mg / Kg / da +/Vancomicina 1 g / 12 h i.v Tabla 41.12: Antibioterapia. Tratamientos antimicrobianos empricos en sepsis severa o shock sptico.

904

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41
Viajes realizados (en el rea mediterrnea es frecuente la fiebre botonosa). Inmunizaciones de la infancia (una historia de vacunacin incompleta es susceptible de exantemas infantiles). Enfermedades de transmisin sexual (VIH, sfilis, infeccin diseminada del gonococo). La edad: en la infancia exantemas vricos tpicos, en la adolescencia la mononucleosis infecciosa y los frmacos en ancianos polimedicados. Estacin del ao. En verano y otoo son ms frecuentes las infecciones por enterovirus, en invierno y principios de primavera el sndrome de Kawasaki y las infecciones por parvovirus y meningoccicas y en primavera la rubola, el sarampin y las mediadas por garrapatas.

En un paciente con fiebre y exantema la etiologa infecciosa comprende el 65% de los casos, de ellos el 75% ser por virus y el resto por bacterias, rickettsias, hongos y protozoos). En el 35 % la etiologa ser txica o alrgica. 2. Cuadro clnico y exploracin fsica:

Se debe describir el inicio, la direccin, la velocidad y la evolucin del exantema. Si ste es pruriginoso, doloroso o asintomtico. Si estuvo precedido de sintomatologa (prdromos). Cundo apareci la fiebre (relacin temporal fiebreexantema), sin olvidar la clnica asociada al cuadro, muy importante para realizar un diagnstico diferencial al inicio del mismo. Con la exploracin, adems de valorar el estado general y los posibles signos de toxicidad, se descartar la posible sintomatologa neurolgica, as como la existencia de adenopatas, organomegalias y artritis. Se realizar un examen detallado de toda la piel, incluyendo cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales. Se describir el tipo de lesin/es presente/s (mcula, ppula, ndulo, tumor, vescula, ampolla, pstula, quiste, habn) y las caractersticas del exantema, su morfologa, disposicin y distribucin de sus lesiones. 3. Pruebas complementarias: En todos los casos se pedir hemograma, sistemtico de orina y bioqumica bsica. Se extraern hemocultivos en los picos febriles y se realizarn otras pruebas en funcin de la clnica y la sospecha etiolgica:

CAPITULO 41:

INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
Monotest (Paul-Bunnell) si mononucleosis. Serologas (VEB, CMV, Rickettsias, Borrelias, sfilis, VIH), que se valorarn posteriormente. Rx de trax en busca de foco infeccioso. Estudio de coagulacin si hay lesiones purpricas. Biopsia cutnea. Frotis farngeo en exantemas infantiles. c) Cuadros ms frecuentes Mononucleosis infecciosa: Etiologa: la ms frecuente es el virus de Epstein-Barr (VEB), aunque el llamado sndrome mononuclesido lo pueden producir otros grmenes como citomegalovirus (CMV), toxoplasma, VIH, VHA, parvovirus, etc. El perodo de incubacin es de 1-2 semanas. Clnica: Tiene un prdromos con fiebre, malestar general, fatiga, nuseas, dolor abdominal y cefalea. Posteriormente pasa a la fase de estado con fiebre alta la primera semana, faringoamigdalitis con exudado blanco-grisceo, linfadenopatas, esplenomegalia, hepatomegalia, aumento de transaminasas, edema parpebral, exantema maculopapuloso en menos del 20% de los casos (hasta el 80% si toma de amoxicilina o ampicilina). Hemograma: leucocitosis con linfocitosis >50% o ms de 5.000 linfocitos totales y >10% atpicos. Solicitar serologa VEB y otros virus segn sospecha. Tratamiento: sintomtico (reposo y antipirticos). Fiebre botonosa: Etiologa: El germen es Rickettsia conorii, que se transmite por la picadura de la garrapata del perro. El periodo de incubacin es de 1-2 semanas. Clnica: fiebre alta, cefalea y una escara necrtica (mancha negra) en el lugar de inoculacin, que no siempre est presente; 3-4 das despus aparece un exantema papuloso (a veces petequiales o hemorrgicas) en todo el tronco, con afectacin palmo-plantar, que dura 1-2 semanas. Tratamiento: doxiciclina 100mg/12h v.o. durante 3-5 das, teniendo como alternativa el ciprofloxacino: 750mg/12h v.o. durante 5 das. Otros cuadros son mucho menos frecuentes, pero constituyen una emergencia vital con la necesidad de diagnstico y tratamiento inmediatos como en el caso de las sepsis, sndrome del shock txico o en la meningococemia (tablas 41.13, 41.14, 41.15 y 41.16). 1.4. Fiebre y adenopatas

La existencia de fiebre y adenopatas puede ser expresin de un gran nmero de enfermedades: reacciones inflamatorias, tumores, infecciones, endocrinas, etc. (tabla

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41
Enfermedades Edad infantil/juvenil. Enantema. Cuadro catarral. Contactos exantemticas de la con afectados. infancia (sarampin, rubola, eritema infeccioso, exantema sbito) Mononucleosis infecciosa Infeccin primaria VIH Frmacos Exantema inespecfico, faringitis, adenopatas. Exantema inespecfico maculopapuloso transitorio no pruriginoso en paciente con conductas riesgo. Solicitar serologa VIH. Asocia astenia, anorexia, adenopatas, faringitis. Cualquier frmaco puede producir cualquier tipo de dermatosis. Suelen ser afebriles, eritematosos y pruriginosos. Si fiebre y afectacin general sospechar Stevens-Johnson o necrolisis epidrmica txica. Retirar frmacos posibles. Eritema marginado con lesiones anulares eritematosas transitorias. Exantema con afectacin palmo-plantar. Asocia mancha negra.

Fiebre reumtica Fiebre botonosa

Enfermedad de Lyme Eritema crnico migratorio en rea de picadura. Sfilis secundaria Gran simuladora. Enfermedad de transmisin sexual. Exantema generalizado, eritematoso, simtrico y poco pruriginoso. Afectacin palmo-plantar. Se solicitar estudio serolgico, se iniciar tratamiento emprico con penicilina (alternativa: doxiciclina o eritromicina) y remitir a la consulta de Dermatologa. Asociada con faringitis por estreptococo grupo A. Rash eritematoso en papel de lija, lengua en frambuesa, lneas de Pastia y descamacin posterior.

Escarlatina

Enfermedad mano- Vesculas palmares, plantares y mucosa oral. Exantema en nalgas. pie-boca Sndrome de hipersensibilidad a fenitona Enfermedades del colgeno Eritema exudativo multiforme Fiebre, aspecto txico, adenopatas, leucocitosis, exantema generalizado: cara edematosa y eritematosa, eritema en tronco con escasas pstulas en flancos. Lupus eritematoso (eritema malar). Enfermedad de Still (erupcin fugaz en tronco asociada a picos febriles). Lesiones en diana de distribucin simtrica. Si fiebre, afectacin palmo-plantar y mucosas: sndrome de Stevens-Johnson.

Tabla 41.13: Fiebre y exantemas mculo-papulosos.

CAPITULO 41:

INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
Kawasaki: lengua en frambuesa, grietas labiales, conjuntivitis, Enfermedades exantemticas de la adenopatas. infancia: escarlatina y enfermedad de Kawasaki Sndrome estafiloccico de la piel escaldada, Necrolisis epidrmica txica (NET) El primero afecta a nios y consiste en exantema escarlatiniforme generalizado con lminas descamativas. La NET presenta un eritema difuso o lesiones en diana que evolucionan a ampollas con desprendimiento y necrosis epidrmica; se trata de una emergencia.

Sndrome del shock Asocia hipotensin y fracaso multiorgnico. txico Tabla 41.14: Fiebre y exantemas confluentes con descamacin.

Sepsis

Proceso infeccioso con alteraciones en la perfusin tisular. Pueden aparecer distintos tipos de exantemas: purpricos, morbiliformes, urticariales, necrotizantes, bullosos. (Ver cap. Sepsis. Tratamiento emprico de infecciones). Exantema maculoso inicialmente y despus purprico o petequial. Afecta zonas distales de miembros y tronco, respetando regin palmo-plantar. Pacientes con prcticas de riesgo. Rash nodular, papular o petequial, que evoluciona a vesculo-pstulas con aspecto hemorrgico. Artritis. La infeccin diseminada cursa con rash en un 90% Coxsackievirus, Echovirus, Epstein-Barr, fiebres vricas hemorrgicas. Prpura palpable. Petequias en extremidades o mucosas (ms frecuentes) y hemorragias subungueales en astilla. Manchas de Janeway: mculas indoloras palmoplantares. Ndulos de Osler violceos y dolorosos en pulpejos. Manchas de Roth: lesiones edematosas y hemorrgicas en la retina.

Meningococemia aguda y crnica Gonococemia

Virus Vasculitis Endocarditis bacteriana subaguda

Prpura trombtica Aparicin de petequias sobre todo en mujeres jvenes. Asocia fiebre, anemia hemoltica, trombopenia, alteraciones neuroltrombocitopnica gicas y renales con estudio de coagulacin normal. Tabla 41.15: Fiebre y exantemas confluentes con descamacin.

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41
41.17). Por ello, se debe estudiar si se trata de un proceso banal y autolimitado u otro proceso cuya primera manifestacin de alarma sean las adenopatas. En los menores de 30 aos el 80 % de los casos sern por procesos benignos como viriasis, infecciones bacterianas, pero en los mayores de 50 aos el 60 % sern malignas. Las pruebas complementarias se basarn en: los estudios hematolgicos (hemograma y coagulacin); bioqumica bsica; sistemtico de orina; estudios
Varicela, herpes simple diseminado, herpes zoster, erupcin variceliforme de Kaposi Ectima gangrenoso. Pseudomonas aeruginosa. Vesculas hemorrgicas en inmunodeprimidos Enfermedad mano-pie-boca Tabla 41.16: Fiebre y exantemas vesculo-ampollosos. Fuente: Cuadros modificados de Fiebre y exantema. Julin A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Dolor: Es frecuente en los procesos inflamatorios, no dolorosas en los tumorales. Tiempo de evolucin: Poco tiempo (das) suelen ser inflamatorias, de larga evolucin suelen ser en procesos linfoproliferativos, VIH, TBC. Sntomas acompaantes: en las infecciones, los propios del cuadro como p.e. faringitis o linfangitis. Sudoracin, prdida de peso, anorexia en procesos malignos. Tamao de las adenopatas: Hay que vigilar y estudiar las adenopatas superiores a 2 cm de dimetro porque suelen ser patolgicas. Caractersticas: Las infecciosas suelen ser blandas y asimtricas, movibles. Las tumorales suelen ser ms consistentes, adheridas y agrupadas. LOCALIZACIN Cervical Supraclavicular ENFERMEDADES Mononucleosis, rubola, infecciones por estreptococos, linfomas, Ca. Cuello y cabeza. Tumorales (pulmn, mama, linfomas, germinales). Infecciones bacterianas, micticas torcicas o retroperitoneales. Infecciones pigenas, tularemia, neoplasias (linfoma, mama, melanoma). Enfermedades de transmisin sexual, infecciones de extremidades inferiores, linfomas, neoplasias ginecolgicas. VIH, mononucleosis, hepatitis, TBC, micosis, brucelosis, enfermedades del colgeno, leucemias, linfomas, endocarditis. Ca. pulmn, sarcoidosis, TBC, linfomas. Linfomas, tumores germinales y de prstata, TBC.

Axilar Inguinal

Generalizadas

Mediastnica/Hiliar Abdomen/retroperitoneo

Tabla 41.17: Caractersticas de las adenopatas.

CAPITULO 41:

INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
microbiolgicos (hemocultivos, urocultivos, rosa de bengala, monotest, Ziehl, serologas VEB, VIH, CMV, VH, hepatitis, toxoplasma, brucela); ANA, anti DNA, etc.; pruebas de imagen (Rx de trax, TAC, Gammagrafa con galio); estudios de anatoma patolgica PAAF (puncin aspiracin con aguja fina) o biopsia ganglionar. El tratamiento ser el de la enfermedad responsable. Si dolor y para disminuir la inflamacin se pautarn AINEs. Con frecuencia se recomienda Ibuprofeno 600 mg/8 horas o Indometacina 25 mg/8 horas. 1.5. Fiebre en el paciente con infeccin VIH

Con frecuencia, los pacientes con infeccin por VIH consultan por efectos secundarios de los frmacos que toman o por complicaciones derivadas de su enfermedad; muchas de ellas infecciosas y a menudo asociadas a fiebre aguda, subaguda o crnica. Es sabida la estrecha correlacin entre el grado de inmunosupresin (medido por la cifra de linfocitos CD4) y la aparicin de determinadas infecciones oportunistas (tabla 41.18).
Linfocitos CD4/mm3 > 500 Infecciones Sndrome retroviral agudo Vaginitis candidisica No infecciones Linfadenopata persistente Polimiositis Meningitis crnica Guillain-Barr Neoplasia de crvix intraepitelial Cncer de crvix Neumonitis linfoctica Mononeuropata mltiple Anemia Trombopenia inmune (PTI) Wasting syndrome Linfoma B Cardiomiopata Neuropata perifrica Demencia-VIH Linfoma del SNC Nefropata-VIH

200-500

Neumona bacteriana TBC pulmonar Sarcoma de Kaposi Herpes zoster Candidiasis oral Leucoplasia oral vellosa PCP Esofagitis por Candida Herpes simple diseminado Toxoplasmosis Criptococosis Criptosporidiosis LMP TBC extrapulmonar Enfermedad por CMV MAC diseminada

< 200

< 50

Tabla 41.18: Correlacin de complicaciones en el paciente con VIH con los linfocitos CD4. Fuente: Modificado de Guide to Medical Care of Patients with HIV infections 9 ed.J.G Bartlett.Philadelpia.

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41
En la tabla 41.19 se presenta la clasificacin de los CDC (Centers for Disease Control de EE.UU) que se utiliza desde 1993, basada en las complicaciones de la enfermedad y en el nivel de linfocitos CD4/mm3. En las tres tablas siguientes se enumeran las enfermedades incluidas en cada una de las categoras clnicas (tablas 41.20, 41.21 y 41.22).
Categora de Linfocitos CD4 1 2 3 > 500 ( 29% ) 200-499 (14-28%) < 200 ( < 14% ) A A1 A2 A3 Categoras clnicas B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

Tabla 41.19: Clasificacin de la infeccin por VIH. Se considera SIDA los casos incluidos en la zona sombreada. 1. Infeccin asintomtica 2. Infeccin aguda por VIH 3. Linfadenopata generalizada Tabla 41.20: Categora clnica A en la infeccin por VIH.

1. Angiomatosis bacilar 2. Candidiasis oral 3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ 5. Fiebre (> 38.5C) o diarrea de ms de un mes de evolucin 6. Leucoplasia oral vellosa 7. Herpes zoster (2 episodios o uno que afecte a ms de un dermatoma) 8. Prpura trombocitopnica inmune 9. Listeriosis 10. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con abscesos tuboovricos 11. Neuropata perifrica 12. Otras enfermedades cuyo curso clnico o tratamiento se complica por la infeccin por el VIH Tabla 41.21: Categora clnica B en la infeccin por VIH.

La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH y puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad. Puede ser debida al propio virus, pero con ms frecuencia est causada por infecciones oportunistas, tumores o por los frmacos que toman. Las causas ms probables dependern de la

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INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
1. Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar 2. Carcinoma invasivo de crvix 3. Coccidiodomicosis diseminada (localizacin diferente de pulmn, ganglios cervicales o hiliares) 4. Criptococosis extrapulmonar 5. Criptosporidiasis, con diarrea de ms de un mes de duracin 6. Infeccin por CMV en cualquier rgano diferente de hgado, bazo o ganglios linfticos 7. Infeccin por el virus del herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de duracin; o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin 8. Histoplasmosis extrapulmonar 9. Encefalopata por el VIH 10. Wasting syndrome 11. Isosporidiasis con diarrea de ms de un mes de duracin 12. Sarcoma de Kaposi 13. Linfoma cerebral primario 14. Linfoma inmunoblstico o equivalente 15. Linfoma de Burkitt o equivalente 16. Infeccin por Mycobacterium avium o M. kansasii diseminada 17. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar 18. Nocardiosis 19. Neumona por Pneumocystis carinii 20. Neumona bacteriana recurrente 21. Leucoencefalopata multifocal progresiva 22. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi 23. Toxoplasmosis cerebral 24. Estrongiloidosis extraintestinal Tabla 41.22: Categora clnica C en la infeccin por VIH.

fase en la que se encuentre la enfermedad y de la prctica de riesgo del paciente. Cuando la fiebre ha persistido ms de 4 semanas en un paciente no ingresado o ms de 3 das en uno ingresado se habla de FOD en VIH. En la figura 41.1 se presenta un algoritmo diagnstico del paciente que consulta por fiebre. Si no hay clara focalidad y el paciente est estable es mejor recoger en 24-48 horas las muestras adecuadas para el laboratorio de microbiologa y comprobar los hemocultivos extrados en el momento de la valoracin inicial, antes de iniciar un tratamiento emprico. 1.6. Fiebre y neutropenia

a) Introduccin y conceptos Para definir una neutropenia febril (segn los criterios de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas) se tendr en cuenta que se considera neu-

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41

Fiebre

Confirmar fiebre y excluir causa farmacolgica si se puede

Signos focales

No signos focales

Diarrea Disnea Alt. Neurolgica Portador catter i.v Hemocultivos y Tto emprico de sepsis Tratamiento y medidas especficas

- Hemograma - Bioqumica - Anlisis de orina - Hemocultivos bacterias y micobacterias - Rx trax y senos?

Figura 41.1: Algoritmo diagnstico en paciente VIH con fiebre.

tropenia si hay < 500 neutrfilos/mm3 o < 1000 neutrfilos/mm3 si se prev un descenso a menos de 500. Y en estos pacientes se aadir el trmino febril cuando haya una sola toma de temperatura oral de 38,3C, o una temperatura de 38C mantenida durante una hora (la temperatura axilar es 0,5C inferior a la oral). Siempre se considerar la etiologa infecciosa. Se debe tener en cuenta que el reconocimiento de la existencia de una infeccin no siempre es fcil debido a la escasa respuesta inflamatoria que se desarrolla, pudiendo incluso no producirse fiebre. Los patrones de infeccin en estos pacientes estn bien establecidos, de forma que el primer episodio febril suele estar producido por bacterias, que suelen ser sensibles a antibiticos (los ms frecuentes son los gram-positivos y estn en aumento los gram negativos: Pseudomonas, E.coli, Klebsiella). Mientras que en las neutropenias profundas y prolongadas, las infecciones por hongos (fundamentalmente Candida) y por bacterias resistentes suelen ser la norma. b) Diagnstico En las tablas 41.23 y 41.24 se enumeran los puntos especiales que se deben buscar al realizar la exploracin fsica, as como las pruebas complementarias a solicitar. A pesar de la valoracin meticulosa de estos pacientes slo en un 20-50% se consigue encontrar el foco infeccioso. Por este motivo es muy importante repetir la valoracin clnica y exploracin diaria mientras siga persistiendo la fiebre.

CAPITULO 41:

INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
- Inspeccin de senos paranasales y de la cavidad bucal buscando la existencia de mucositis. - Inspeccin del ano y rea perineal (no se har tacto rectal por el peligro de producir lesiones durante el mismo). - Existencia de catteres intravasculares (tipo Hickman) con signos de infeccin local. - Exploracin ocular, mirando el fondo de ojo. - Inspeccin de piel, sobre todo en sitios de aspiracin medular y tejido alrededor de las uas. - Exploracin pulmonar. Tabla 41.23: Puntos especiales en la exploracin del paciente con neutropenia febril. - Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico, que sern procesados tambin para microorganismos de larga incubacin (stos se repetirn cada 48 horas mientras persista la fiebre y no se haya identificado el patgeno responsable). - Si el paciente es portador de un catter intravascular, se obtendrn cultivos de cada una de las luces del catter as como de sangre perifrica. - Exudado farngeo. - Urocultivo. - Si diarrea, coprocultivo. - Si lesin de piel, aspiracin o biopsia para citologa, gram y cultivo. - Analtica convencional: hemograma, iones, urea, glucosa, calcio, creatinina, estudio de coagulacin con PDF y dmero D, bioqumica heptica. - Radiografa de trax: se ha discutido sobre el valor inicial de la radiografa en pacientes sin sintomatologa, ya que la clnica puede ser muy leve y no existir infiltrados debido a la escasa respuesta inflamatoria del paciente. Sin embargo, es extremadamente til tener una radiografa inicial dado que el paciente puede desarrollar en la evolucin infiltrados pulmonares. - Radiografa de senos: til en pacientes con sonda nasogstrica, dolor facial u obstruccin nasal. - TAC abdominal si se sospecha infeccin intraabdominal. - TAC craneal si cefalea no febril, focalidad neurolgica o alteracin del estado mental. Tabla 41.24: Pruebas complementarias para el paciente con neutropenia febril.

A medida que se prolonga la neutropenia, aumenta el riesgo de infecciones por bacterias resistentes as como de infecciones por hongos, virus y parsitos. c) Tratamiento Dada la gran morbilidad y mortalidad que se asocia a la infeccin en el neutropnico, se deben considerar unos cuidados generales (tabla 41.25) y el tratamiento antibitico debe ser precoz e iniciarse de forma emprica lo antes posible. Cuando no se aprecia foco infeccioso como norma general se usar un beta-lactmico con

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41

- Aislamiento del paciente. - Dieta sin crudos. - Lavados corporales con clorhexidina. - Enjuagues orales con un colutorio antisptico. Tabla 41.25: Cuidados generales del paciente con neutropenia febril.

actividad frente a Pseudomonas ms un aminoglucsido. En la tabla 41.26 se mencionan las combinaciones ms recomendadas en el caso anterior, mientras que en la tabla 41.27 se indican las pautas en los casos con posible foco infeccioso. En todo caso siempre es criterio de ingreso en aislamiento en un hospital.
Cefepima 2g/8h i.v. o Ceftazidima 2 g/8h i.v. + Amikacina 500 mg/12h i.v. o 1g/24h i.v. en 250 ml de salino 0,9% en 60-90 minutos. En pacientes alrgicos a penicilina: Ciprofloxacino 400 mg/8h i.v. + Vancomicina 500 mg/6h i.v. +/Amikacina 1g/24h i.v. Tabla 41.26: Tratamiento antibitico en pacientes sin foco infeccioso con neutropenia febril. - Pacientes con mucositis, infeccin perineal o intraabdominal: Meropenem 1 g/8h i.v. + Amikacina 1 g/24h i.v. diluido en 250 ml de suero salino 0,9% en 60-90 minutos - Infeccin del catter intravascular: Se aadir al tratamiento con cefepima y amikacina: Vancomicina 1 g en 500 ml de suero salino 0,9%/12h i.v. a pasar en 60-90 minutos. Si el paciente es alrgico a vancomicina, se usar teicoplanina 600 mg/24h i.v. Ser necesario retirar el catter cuando exista una tromboflebtis sptica o infeccin purulenta del tnel. Tabla 41.27: Pacientes con neutropenia febril y posible foco infeccioso.

CAPITULO 41:

INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
2. INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS Y ORL 2.1. Faringoamigdalitis

Faringoamigdalitis: proceso inflamatorio difuso de los folculos linfoides de la faringe con participacin de la mucosa y las estructuras subyacentes. Habitualmente suelen afectarse las amgdalas, la vula y el paladar blando (tablas 41.28 y 41.29; Fig. 41.2).
Bacterias Frecuentes: Estreptococo grupo A (S. pyogenes) H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis Raros: Streptococcus spp, C. pneumoniae, M. pneumoniae, N. gonorreae; C. diphteriae; Mycobacterium spp, Fusobacterium necrophorum. Virus Frecuentes: Rinovirus, Coronavirus. Menos frecuentes: Adenovirus, EBV, Coxsackie, CMV, influenzae, VHS. Hongos Frecuentes: Candida albicans Menos frecuentes: Rhinosporidium, Mucor.

Procesos no infecciosos: alergias, enfermedades autoinmunes, traumas, frmacos, tabaco Tabla 41.28: Microorganismos causales frecuentes de faringoamigdalitis.

Faringoamigdalitis aguda Faringitis recurrente

Amoxicilina 0.5-1 g/12 h v.o. 7-10 das Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 horas v.o. 7-10 das Telitromicina 800 mg/24 horas v.o. 5 das Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 horas v.o. 7-10 das Telitromicina 800 mg/24 horas v.o. 5 das

Tabla 41.29: Alternativas del tratamiento de las faringoamigdalitis. Documento de consenso sobre Tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis(Acta otorrinolaringol Esp 2003; 54: 369-383).

2.2.

Sinusitis

Sinusitis: inflamacin de las mucosas de los senos paranasales por infecciones o reacciones alrgicas (tabla 41.30). La clnica tpica consiste en rinitis, rinorrea y dolor facial o cefaleas intermitentes y pulstiles. Adems se puede acompaar de fiebre, epistaxis, estornudos, alteraciones del olfato, etc. Se solicitar hemograma en casos de infeccin grave o complicada. Los

916

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41

Faringoamigdalitis agudas

Sugestiva de etiologa bacteriana Edad de 5-15 aos Fiebre elevada Comienzo sbito Exudado purulento Odinofagia

Sugestiva de etiologa vrica Edad < 5 aos o > 30 aos Eritema Tos Conjuntivitis Rinorrea Exantema cutneo

Deteccin de antgeno de estrept. grupo A en exudado faringeo cultivo

Tratamiento sintomtico

Tratamiento antibitico

Figura 41.2: Valoracin y diagnstico en las faringoamigdalitis.

Bacterias Frecuentes: S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes, S. aureus, Anaerobios, gram-negativos

Virus Frecuentes: Rinovirus, influenza y parainfluenza Hongos Candida albicans Aspergillus

Tabla 41.30: Microorganismos causales frecuentes de sinusitis.

estudios microbiolgicos se realizarn con puncin del seno o por rinoscopia. Si hay complicaciones a veces estn indicados hemocultivos. Se realizar Rx de senos paranasales y TAC si se sospecha de complicacin del proceso u otras causas. Para el tratamiento vase la tabla 41.31. 3. INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS 3.1. Introduccin y conceptos

En este grupo de infecciones se consideran: traquetis, bronquitis agudas, exacerbaciones del paciente EPOC y neumonas. Las traquetis son en su mayora originadas por virus y se manifiestan por fiebre, tos irritativa y malestar general. La auscultacin pulmonar ser normal y no suelen requerir pruebas complementarias ni tratamiento antibitico. Slo se

CAPITULO 41:

INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
Sinusitis aguda Amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/8-12 horas v.o. 10-14 das Moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o. 7-10 das Levofloxacino 500 mg/24 horas v.o. 7-10 das Telitromicina 800 mg/24 horas v.o. 5 das Otros macrlidos (p.e: Claritromicina 500 mg/12 horas v.o.)

Sinusitis maxilar de Amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/8-12 horas v.o. 10-14 das origen dental Clindamicina 300 mg/8 horas v.o. Sinusitis crnica Amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/8-12 horas v.o. 3-4 semanas Clindamicina 300 mg/8 horas v.o. Anfotericina B lipdica 3-5 mg/kg/da i. por 6 semanas

Sinusitis fngica

Tabla 41.31: Alternativas de tratamiento en las sinusitis

pautar tratamiento sintomtico con antitrmicos, hidratacin y antitusgenos en casos con tos seca muy irritativa. La bronquitis aguda es conocida como la inflamacin aguda y difusa de la mucosa bronquial, con frecuencia por causa infecciosa (en el 90 % de origen vrico: rinovirus, coronavirus, influenza, adenovirus, VRS, etc.). Las bacterias implicadas sern: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, etc. La clnica suele ser autolimitada con tos y expectoracin, a veces purulenta, fiebre, malestar general, dolor pleurtico. En la exploracin se pueden encontrar roncus y/o sibilancias. La radiografa de trax ser normal. El tratamiento ser sintomtico debindose asociar, segn la afectacin, broncodilatadores y antibiticos (como opciones: Telitromicina 800 mg/da o Claritromicina 500 mg/12 h o Levofloxacino 500 mg/da o Moxifloxacino 400 mg/da). Las infecciones asociadas a exacerbaciones de los pacientes con bronquitis crnica se tratan en el captulo correspondiente. Las neumonas son las infecciones del parnquima pulmonar, las ms graves de las infecciones de vas respiratorias bajas. 3.2. a) Neumona adquirida en la comunidad (NAC) Etiologa Vase la tabla 41.32. b) Clnica y enfoque diagnstico Teniendo en cuenta las enfermedades de base, hbitos txicos, lugar de resi-

918

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41
Bacterias Frecuentes: S. pneumoniae (20-65%) M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis Legionella pneumophila, C. burnetii (Noroeste peninsular y Pas Vasco), Chlamydia psittaci, S. aureus, etc. Virus Influenza, VRS, VVZ, Otros Hongos H. capsulatum, C. immitis, B. dermatitis

Tabla 41.32: Microorganismos frecuentes en la NAC en pacientes sanos previamente. NAC: Neumona adquirida en la comunidad. VRS: Virus respiratorio sincitial. VVZ: Virus varicela zoster.

dencia, viajes, contactos familiares y con animales, etc. se suelen considerar desde el punto de vista clnico dos tipos de presentaciones (que no implican con seguridad una orientacin diagnstica). El sndrome tpico que con frecuencia cursa con fiebre alta, escalofros, tos con esputo purulento y dolor pleurtico, histricamente se ha asociado a infeccin por S. pneumoniae H. influenzae, M. catarrhalis, y el sndrome atpico, en que la clnica respiratoria se puede confundir con otros cuadros y en que lo habitual es un curso subagudo, fiebre, mialgias, cefalea, tos seca, etc. Este grupo se suele asociar con M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Fiebre Q, psitacosis, etc. En cualquier caso la tendencia actual, tanto para la realizacin de pruebas complementarias como para la eleccin del tratamiento emprico, tiene muy en cuenta la situacin de base del paciente: inmunocompetente o no, edad, entorno y epidemiloga, etc. Se estratifican los enfermos segn los criterios de gravedad (tabla 41.33). c) Pruebas complementarias En todo paciente con sospecha de NAC debe realizarse una Rx de trax PA y lateral, que se repetir en los que no requieran ingreso a las 4-6 semanas tras finalizar el tratamiento. Las dems pruebas se solicitarn en funcin de la sospecha diagnstica y la gravedad del cuadro. En los pacientes del Grupo I de la clasificacin de Fine que cumplimentarn tratamiento domiciliario, con frecuencia no se realizan ms pruebas que la radiografa, pero en casos seleccionados se puede hacer un gram y cultivo de esputo y/o deteccin de antgenos en orina para neumococo y Legionella y/o primera muestra para serologas. En los pacientes del Grupo II y III de Fine se realizar hemograma, bioqumica, gasometra arterial basal, gram y cultivo de esputo, hemocultivos, deteccin de antigenuria para neumococo y Legionella y valorar primera muestra para sero-

CAPITULO 41:

INFECCIOSAS

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CAPITULO 41
Criterios Hombre Mujer Residencia de ancianos ICC Enfermedad vascular cerebral Enfermedad renal Hepatopata Neoplasia ---------------------------------------Frecuencia cardiaca > 125/min Temperatura <30 o > 40 C Frecuencia respiratoria > 30/min Presin sistlica < 90 mm Hg Desorientacin ----------------------------------------Glucemia > 250 mg/dl Hematocrito < 30 % PaO2 < 60 mm Hg o SatO2 <90% Sodio < 130 mmol/l BUN>10.7mmol/l pH arterial < 7,35 Derrame pleural Puntuacin Pacientes no incluibles en el grupo I

Menos de 50 aos y ninguno de estos criterios: GRUPO I

Edad en aos Edad 10 10 10 10 10 20 30 < 70 puntos: GRUPO II 10 15 20 20 20 10 10 10 20 20 30 10

71-90 puntos: GRUPO III 91-130 puntos: GRUPOIV > 130 puntos: GRUPO V

Tabla 41.33: Clasificacin de pacientes con NAC en funcin del ndice de gravedad. Fine, M.J y cols. A predicition rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

logas. En los pacientes del Grupo IV y V de Fine se realizarn las pruebas de los grupos I-III y TAC, broncoscopia, toracocentesis, etc. en funcin de la valoracin individual de cada caso. d) Tratamiento La dificultad en el diagnstico etiolgico hace que la prctica habitual sea el tratamiento emprico y para la eleccin de la pauta antibitica influirn: la presentacin clnico-radiolgica, gravedad del cuadro clnico, lugar de adquisicin (comunidad, residencias de crnicos), datos epidemiolgicos, edad o enfermedades asociadas y el sitio donde se va a tratar (domicilio u hospital) (tabla 41.34). As y segn el lugar de tratamiento y el grupo clnico donde se haya encua-

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

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EPOC, fumador Bronquiectasias, fibrosis qustica Alcoholismo Residencia de ancianos Pjaros Animales granja (ganado bovino, ovino, gatos) Conejos Epidemia de gripe Boca sptica, aspiracin SIDA ADVP Comorbilidad (DM, Hepatopata, I.Renal) Antibitico reciente S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophila Pseudomona aeruginosa, S.aureus S.pneumoniae, Klebsiella, anaerobios, S.aureus S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, BGN, TBC Chlamydia psittaci Coxiella burnetti Francisella turalensis S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus Anaerobios S.pneumoniae, H.influenzae, Pneumocystis carinii, TBC S.aureus, Anaerobios, TBC, P.carinii S.pneumoniae, H.influenzae, bacilos gram negativos S.pneumoniae resistente, P. aeruginosa

Tabla 41.34: Condiciones epidemiolgicas-clnicas relacionadas con patgenos especficos de los NAC. BGN: Bacilos gramnegativos. ADVP: Adictos a drogas por va parenteral. TBC: Tuberculosis.

Pacientes menores de 50 Tratamiento domiciliario, siempre que el entorno familiar aos sin comorbilidad ni garantice el cumplimiento y control de la evolucin. anomalas importantes en la exploracin fsica. Grupo I de Fine Pacientes incluidos en los Se decidir ingresar o alta domiciliaria en funcin de un grupos II y III de Fine periodo de observacin y valoracin en el servicio de urgencias. Pacientes incluidos en los Ingreso hospitalario en planta o en UVI grupos IV y V de Fine Tabla 41.35: Destino y tratamiento en pacientes con NAC segn el ndice de gravedad. Consenso para el tratamiento emprico inicial de la neumona adquirida en la comunidad. Rev Esp Quimioterap, Diciembre 2003; Vol.16 (n 4)

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Tratamientos Alternativas

Grupo I: pacientes con Moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o. 10 das Otros macrlidos (p.e: tratamiento ambulatorio Levofloxacino 500 mg/24 horas v.o. 10 das Claritromicina 500 mg/ 12 h v.o sin criterios de ingreso Telitromicina 800 mg/24 horas v.o. 7-10 das o Azitromicina) Grupos II-III: pacientes con criterios de observacin y estancia de menos de 24 horas en urgencias Telitromicina 800 mg/24 horas v.o. 7-10 das Moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o. 10 das Levofloxacino 500 mg/24 horas i.v. al inicio y despus v.o. 10 das Ceftriaxona 1 g/12 h i.v. o Amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h i.v. o v.o asociadas a un macrlido Amoxicilina-clavulnico 2-0.2 g/8 horas i.v. asociada a un macrlido Ceftriaxona 1 g/12 h i.v. o Cefepima 2 g/12h asociados a un macrlido

Grupo IV-V: pacientes Ceftriaxona 1 g/12 h i.v. asociado a un con criterios de macrlido hospitalizacin en planta o Levofloxacino 500 mg/da i.v. o v.o. o Moxifloxacino 400 mg/da v.o. Grupo IV-V: pacientes Ceftriaxona 1 g/12 h i.v. o Cefepima 2 g/12h con criterios de asociados a Levofloxacino 500 mg/da i.v. hospitalizacin en UVI

Tabla 41.36: Tratamiento emprico en pacientes con NAC. Consenso para el tratamiento emprico inicial de la neumona adquirida en la comunidad. Rev Esp Quimioterap, Diciembre 2003; Vol.16 (n 4).

drado al enfermo, se establecen distintas posibilidades de tratamiento (tablas 41.35 y 41.36). 4. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 4.1. Introduccin y conceptos

Se entiende por infeccin del tracto urinario (ITU) no complicada aquella que se presenta en pacientes sin anomalas estructurales o funcionales de la va urinaria (cuando aparece en mujeres jvenes y sanas, no embarazadas). Se define como complicada cuando el paciente es un varn, en pacientes en edades extremas, menopausia, diabetes, inmunodeficiencia, insuficiencia renal, infeccin adquirida en el hospital, sntomas de ms de siete das de evolucin con tratamiento adecuado, uso reciente de antimicrobianos, sonda vesical, manipulacin reciente del tracto urinario, anomala anatmica o funcional del mismo. 4.2. Etiologa 1. En la infeccin adquirida en la comunidad, en enfermos sin factores

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de riesgo especficos o enfermedades de base, Escherichia coli es la bacteria que se asla en ms del 70% de los casos, seguida de Klebsiella spp, Proteus mirabilis y Enterococcus faecalis. 2. En los hospitalizados, con enfermedad de base obstructiva, sometidos a manipulaciones instrumentales y/o con tratamiento antibitico, el porcentaje de Escherichia coli desciende a favor de otras bacterias detectndose con frecuencia Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella morgagnii, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y otros microorganismos como levaduras, la ms frecuente Candida albicans. 4.3. Clnica y diagnstico Desde el punto de vista sintomtico se distinguen dos grupos de pacientes: Infeccin de la va urinaria inferior: suelen manifestarse con disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional y dolor suprapbico. Pielonefritis: provoca fiebre, dolor lumbar y sndrome miccional bajo. a) Exploracin fsica: Adems de realizar una exploracin fsica general que incluya temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca, se pueden destacar determinadas maniobras que orientarn hacia el diagnstico: Realizar siempre puo percusin renal para valorar una posible pielonefritis, a pesar de ser poco sensible (aparece en el 50% de ellas) y especfica (tambin puede ser positiva en tumores y litiasis). Examen vaginal en mujeres en presencia de signos de vulvovaginitis. Examen de genitales externos en el varn (descartar orquiepididimitis) y tacto rectal para valorar la prstata. El hallazgo de una prstata tumefacta, caliente y dolorosa es indicativo de prostatitis aguda. b) Pruebas complementarias: Sistemtico de orina y sedimento: La presencia de piuria, definida como la deteccin de ms de 10 leucocitos/mm3 de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con cistitis. La existencia de cilindros leucocitarios sugiere fuertemente el diagnstico de ITU superior. Hemograma y bioqumica general: Se debe realizar fundamentalmente en pacientes con ITU y sepsis o sospecha de infeccin de vas urinarias superiores. Tiene

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INFECCIOSAS

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como objetivo descartar leucocitosis con desviacin izquierda y valorar funcin renal. Urocultivo: No est indicado de forma rutinaria. En la interpretacin del resultado es obligado conocer la sintomatologa del paciente. Se debe realizar si: Dudas sobre el diagnstico Transplantado renal Sospecha de infeccin del tracto urinario superior Infecciones recidivantes Embarazada durante el primer trimestre Infecciones complicadas Sepsis o bacteriemia

Hemocultivo: Realizar siempre ante pacientes con fiebre y/o afectacin del estado general, sospecha de ITU superior o infeccin complicada, clnica sugerente de prostatitis aguda, sospecha de bacteriemia (ms frecuente en ancianos, diabticos, obstruccin del tracto urinario, clnica >5 das, infeccin nosocomial, manipulacin urolgica e infecciones por Proteus y Klebsiella). Radiografa simple: Para objetivar clculos, calcificaciones, masas y colecciones anormales de gas. Ecografa abdominal: En pacientes con insuficiencia renal aguda, dolor clico, falta de respuesta al tratamiento antibitico, hematuria franca, presencia de una masa renal, prostatitis aguda o sepsis de probable origen urolgico. 4.4. Cuadros y tratamientos

Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente (sndrome miccional), acompaados a menudo de dolor suprapbico y orina maloliente y en ocasiones hematuria. En la tabla 41.37 se describe el tratamiento de la cistitis aguda no complicada. En la cistitis complicada el tratamiento se realiza con los mismos antibiticos y en la misma dosis pero durante 7 das. Infeccin urinaria en el paciente sondado: Cualquier ITU en pacientes sondados que se acompae de sintomatologa debe tratarse empricamente. Se
1. Pauta monodosis: Fosfomicina 3 g en dosis nica 2. Pauta de 3 das: - Fluorquinolonas: Ofloxacino 200 mg/12 h o Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h - Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg/8 h - Cefuroxima acetilo 250 mg/12 h 3. Pauta de 5 das: Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg/8 h Tabla 41.37: Tratamiento de la cistitis aguda.

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41

En la ITU leve-moderada est indicado el tratamiento con: - Fluorquinolonas: Ofloxacino 200 mg/12 h o Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h - Ceftriaxona 1-2 g/24 h i.v. En la ITU grave est indicado el tratamiento con: - Ceftazidima 1-2 g/8 h i.v. Aminoglucsido ajustado a funcin renal y peso Si se sospecha infeccin por Enterococcus aadir al tratamiento: - Ampicilina 500 mg/6- 8 h i.v. Tabla 41.38: Infeccin urinaria en el paciente sondado.

debe proceder a la retirada de la sonda si es posible, y, si no es posible, a su sustitucin. En la tabla 41.38 se indican las pautas de tratamiento en estos casos. Pielonefritis aguda: La pielonefritis aguda (PNA) se define como la infeccin de la va urinaria que afecta a la pelvis y parnquima renal. Cursa con manifestaciones como el dolor lumbar y sistmicas como la fiebre. En la tabla 41.39 se presenta su tratamiento.

Pielonefritis aguda no complicada con estabilidad hemodinmica: - Ceftriaxona 1 g i.v. o Ciprofloxacino 400 mg i.v. u Ofloxacino 400 mg i.v. - El paciente debe quedar en observacin 6-72 horas - Al alta tratamiento oral con Ofloxacino 200 mg/12 h o Ciprofloxacino 500 mg/12 h o Cefuroxima-acetilo 500 mg/12 h hasta completar 7-14 das de tratamiento (valorar antibiograma) Pielonefritis aguda con inestabilidad hemodinmica y/o riesgo de infeccin por microorganismos resistentes tratamiento emprico con: - Meropenem 1 g/ 8 h i.v. o Piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h i.v. - El tratamiento puede completarse con la va oral una vez estabilizado el paciente Tabla 41.39: Tratamiento de la pielonefritis aguda. - Ciprofloxacino 200-400 mg/12 i.v. seguido de Ciprofloxacino 500 mg/12 h v.o. hasta completar 4 semanas. - Ofloxacino 200 mg/12 h i.v. o v.o. hasta completar 4 semanas. - Ampicilina 2 g/6 h i.v. + Gentamicina 240 mg/da i.v. - Ceftriaxona 1 g/da i.v./i.m. Tabla 41.40: Tratamiento de la prostatitis aguda.

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Prostatitis aguda: La prostatitis aguda se diagnstica cuando el paciente presenta fiebre, sintomatologa irritativa y/o obstructiva del tracto urinario inferior y presenta un tacto rectal con prstata agrandada y dolorosa. El diagnstico debe basarse en los cultivos de sangre y orina, estando el masaje prosttico contraindicado. En la tabla 41.40 se muestra su tratamiento. 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 5.1. Introduccin y conceptos

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) engloban un grupo variado de cuadros clnicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos, parsitos). Estas infecciones son muy importantes desde el punto de vista clnico, tanto por su frecuencia como por las graves complicaciones que pueden tener si no se aplica un tratamiento adecuado en las primeras horas de evolucin. Las claves para su correcto diagnstico y tratamiento son: Definir un sndrome clnico genrico (menngeo, encefalomieltico) que en que encuadre inicialmente la sospecha clnica y tener siempre presente factores como: la edad, enfermedades de base, traumatismos previos, antecedentes epidemiolgicos, etc. Los cuadros que con ms frecuencia se encuentran son: 1. Meningitis agudas (vricas y bacterianas); 2. Meningitis subagudas-crnicas; 3. Encefalitis; 4. Abscesos cerebrales, etc. Las principales variables que ayudan a definir un cuadro clnico en urgencias sern: La localizacin de la infeccin: menngea, encefaltica, medular. No obstante, es importante recordar que, con frecuencia, se podrn afectar simultneamente varias localizaciones, dando lugar a los cuadros conocidos como encefalomielitis, meningoencefalitis, etc. Duracin o curso evolutivo: Agudo (menos de 48-72 horas); Subagudo (ms de 3-7 das); Crnico (ms de 3-4 semanas). En la mayora de las infecciones del SNC existe afectacin menngea. Esta se refleja por hallazgos patolgicos en el lquido cefalorraqudeo (LCR), por lo que el estudio de este lquido es fundamental en el diagnstico de las infecciones del SNC (Ver captulo de interpretacin del LCR). A continuacin se repasar una serie de conceptos asociados a la afectacin menngea: Sndrome menngeo (SM): Existencia de alguno/s de los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de con-

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41
ciencia, rigidez de nuca y los conocidos signos menngeos de Kernig y Brudzinski. Meningitis aguda (MA): Existencia de inflamacin en las meninges y el espacio subaracnoideo como consecuencia de una infeccin causada por algn germen, que se desarrolla clnicamente como un sndrome menngeo en menos de 48-72 horas. En ella se encontrarn alteraciones en el anlisis del LCR. Meningitis aguda viral o asptica (MAV): Cuadro de MA cuya etiologa es un virus. Meningitis aguda bacteriana (MAB): Cuadro de MA cuya etiologa es una bacteria. Meningitis subaguda (MSA) o crnica (MC): Proceso de inflamacin como consecuencia de una infeccin en las meninges y el espacio subaracnoideo causado por algn germen que se desarrolla clnicamente durante ms de 3-7 das (MSA) o ms de 3-4 semanas (MC). En ellas se encontrarn alteraciones en el anlisis del LCR. Encefalitis infecciosa: Se denomina as a la inflamacin del encfalo, difusa o focal, de causa infecciosa. Generalmente producida por virus, como en el caso de la Encefalitis Herptica. Absceso cerebral: Es aquella infeccin focal intracerebral que comienza como un rea localizada de cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vascularizada. 5.2. Meningitis aguda bacteriana

Representa una urgencia mdica por su gran morbi-mortalidad. Habr que plantear una sospecha clnica ante todo paciente con sndrome menngeo caracterizado por fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, rigidez de nuca y signos menngeos: Signo de Kernig (la progresiva elevacin de los miembros inferiores determina una flexin invencible de las piernas por las rodillas); Signo de Brudzinski (flexin de las rodillas por la flexin pasiva del cuello o nuca). La ausencia de rigidez de nuca o de los signos menngeos no descarta el diagnstico de meningitis aguda. Ante la posibilidad de una meningitis aguda lo primero que se debe hacer es intentar distinguir entre MAB y otras meningitis. As, clsicamente se dice que si existe la posibilidad de que se pudiera estar ante una MAB habr que actuar de forma inmediata y en menos de 30 minutos haber iniciado el tratamiento emprico.

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a) Aproximacin diagnstica Rpida historia clnica ante un enfermo con un cuadro clnico compatible con una MAB. Habr que preguntar al enfermo o la familia por: Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crnico); antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos, datos epidemiolgicos); antecedentes remotos (TCE, Ciruga ORL o neurociruga, enfermedades de base o factores crnicos debilitantes, inmunodepresin, TBC). En la exploracin neurolgica completa habr que fijarse especialmente en la presencia de rigidez de nuca y signos menngeos, alteracin de pares craneales, signos neurolgicos focales y cualquier dato que sugiera la existencia de hipertensin intracraneal (HTIC) (fondo de ojo con papiledema, HTA, bradicardia, gran deterioro del nivel de conciencia). La presencia de petequias, zonas purpreas o equimticas presagia meningococmia, aunque las petequias tambin las pueden ocasionar septicemias por S. pneumoniae, H. influenzae o S. aureus, entre otros. b) Pruebas complementarias: Hemograma: Valorar posible leucocitosis con desviacin izquierda, neutropenias o eosinofilia. Comprobar siempre el nmero de plaquetas. Estudio de coagulacin: Descartar coagulopata y confirmar la existencia de un tiempo de Quick > 50 60 %. Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina): En ocasiones hay hiponatremia en relacin con SIADH asociado en las infecciones del SNC. Hemocultivos: Previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico. Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones. Radiografa de trax. Valorar adems la realizacin de Rx de senos paranasales o columna vertebral. TAC craneal: previo a la PL siempre que est indicado. Aunque sera ideal realizar TAC craneal a todos los enfermos y de hecho existen algunos protocolos que lo contemplan, la mayora de los autores lo valoran en funcin de la sospecha clnica y el estado del paciente. Se realizar puncin lumbar inmediata siempre que no se requiera TAC previo (Fig. 41.3).

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 41
Sospecha de MAB

Analtica Indicada puncin lumbar inmediata Contraindicada

Hemocultivos 1 dosis de AB segn recomendaciones Valorar perfil LCR Puncin lumbar

Precisa TAC previo a PL?

TAC normal

Otros diagnsticos

Perfil purulento

MAB

Otros Perfiles

Adecuar tratamiento AB segn cuadros

Ingreso en aislamiento

Valorar tratamientos adecuados

Figura 41.3: Algoritmo de actuacin ante la sospecha de meningitis aguda bacteriana.

c) Tratamiento La clave es el uso adecuado e inmediato de los antibiticos. Como por lo general no es posible identificar el germen inmediatamente, hay que guiarse por la edad, las caractersticas del enfermo y las circunstancias epidemiolgicas para iniciar un tratamiento emprico. Esto se apoyar en las determinaciones de urgencia que se puedan obtener (Gram, antgenos capsulares) y el patrn de resistencias existente en nuestro medio (tabla 41.41). Adems del tratamiento antibitico, se tendr en cuenta el tratamiento de soporte con estrecha vigilancia hemodinmica y de la funcin respiratoria (si se presentara deterioro clnico, avisar a UVI), proporcionar adecuado aporte hidroelectroltico, medidas fsicas para la fiebre, analgesia si precisa (p.e. paracetamol 1-2 g/6-8 h i.v.) y antiemticos (si fuera necesario) tipo metoclopramida. El empleo de esteroides es controvertido, pero pueden utilizarse ante un gran deterioro clnico del paciente como consecuencia del edema cerebral subyacente a la infeccin. Se administrar dexametasona en un primer bolo de 8-12 mg y despus a dosis de 4 mg/6-8 h. Su utilizacin estara indicada ante la sospecha etio-

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Edad Jvenes adultos De < 50 aos Microorganismos ms frecuentes S.pneumoniae N. meningitidis H.influenzae S.pneumoniae L.monocytogenes N.meningitidis H. influenzae Gram negativos Tratamiento emprico Ceftriaxona (2 g/12 h) o Cefotaxima (2 g/4 h). (Alternativa: Vancomicina 1-2 g/12h)* Ceftriaxona (2 g/12 h) o Cefotaxima (2 g/4 h) (Alternativa: Vancomicina)* con Ampicilina (2 g/4 h) y Gentamicina (5 mg/kg/da) repartidos en 3 dosis o Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX): 5mg TMP/kg/6 h.

Adultos > 50 aos

Tabla 41.41: Tratamiento antimicrobiano emprico de las meningitis agudas bacterianas. *En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de 3 generacin se aadir vancomicina hasta conocer antibiograma y la CMI (si CMI<1 para cefalosporinas de 3 generacin se retirar la vancomicina). Todos los frmacos enunciados en la tabla deben administrarse por va intravenosa.

lgica de neumococo y H. influenzae. El tratamiento de la hipertensin intracraneal incluye: cabecera elevada 30 por encima de la horizontal; diurticos o agentes hiperosmolares como el manitol al 20% a dosis de 1g/kg i.v. en 15-20 minutos, seguido si es necesario de 0,25-0,5 g/kg cada 4 horas, pudindose repetir hasta dos veces; hiperventilacin (mantener la PCO2 entre 25-30 mmHg). En los casos donde se presentan crisis epilpticas y de forma profilctica, segn algunos autores, se valorar el uso de anticomiciales (p.e. casos de meningitis neumoccicas). Se utilizar difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mg/kg seguido de 2 mg/kg cada 8 horas i.v. diluidos en suero salino al 0.9% a razn de 50 mg/minuto (ms lentamente en el anciano). Es necesario monitorizar la TA y el ECG. 5.3. Meningitis aguda vrica

De predominio en verano y otoo. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes. Los virus ms habituales son los enterovirus (Coxsackie, Echo), VHS-I, VHS-II, VVZ, VEB, Parotiditis, CMV, Rubeola, VIH.

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Precisan tratamiento de soporte y sintomtico con reposicin hidroelectroltica, analgesia y antipirticos as como antiemticos dependiendo de la sintomatologa. No son tan graves ni tan prolongadas como las bacterianas. Su evolucin es generalmente benigna con curacin en pocas semanas siendo raras las secuelas y complicaciones. Si la sintomatologa del paciente y los datos del LCR (un perfil linfocitario con glucosa normal) plantean la posibilidad de estar ante una MAV, hay siempre que tener en cuenta que es fundamental descartar la posibilidad de una MAB decapitada u otras etiologas. En MAV, especialmente por enterovirus, puede haber una erupcin maculopapular. 5.4. Meningitis subagudas-crnicas

As se definen aquellos cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3 semanas (subagudo) o ms de 4 semanas (crnico). Este grupo incluye meningitis virales y un gran nmero de meningitis bacterianas que se presentan como subagudas. En Espaa y en enfermos no inmunodeprimidos las causas ms frecuentes que se deben descartar sern: Tuberculosis (40 %); MAB decapitada; Brucelosis; B. burgdorferi (enfermedad de Lyme); criptococosis; sfilis; leptospirosis y otras. Vase tabla 41.42

1) MAB decapitada: igual que en una MAB. 2) Meningitis por Brucella: A) Doxiciclina 100 mg/12 h v.o. o i.v. con Rifampicina 600 mg/da v.o. o i.v. con/sin Estreptomicina 1 g/da i.m. o Gentamicina 5 mg/kg da i.v. B) Doxiciclina 100 mg/12 h v.o. o i.v. con Cotrimoxazol (TMP-SMX) 5 mg TMP/kg/6h i.v. con/sin Rifampicina 600 mg/da v.o. o i.v. 3) Enfermedad de Lyme: Ceftriaxona 2 g/12 h i.v. 4) Meningitis tuberculosa: A) Tratamiento de inicio: Isoniazida (INH), Rifampicina (RIF) y Pirazinamida (PZN) a los que habitualmente y en casos especiales se asociar un cuarto: Etambutol (ETB) o Estreptomicina (ES), dependiendo de la sensibilidad a la INH y RIF. Todos ellos v.o. B) Casos de intolerancia oral inicial: INH, RIF y ES i.v. y posteriormente pasar a pauta oral citada con o sin ETB o ES. Tabla 41.42: Tratamiento de las meningitis subagudas

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INFECCIOSAS

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para el tratamiento. 5.5. Meningoencefalitis

As se conoce a aquel cuadro agudo, subagudo o crnico con inflamacin del encfalo, difusa o focal, de causa infecciosa. Generalmente est producida por virus. Mencin especial se har a la Encefalitis Herptica, ya que tambin se convierte en una urgencia mdica y se debe actuar inmediatamente como se ha descrito en las MAB. a) Etiologa: la ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral, siendo los agentes causales similares a los comentados en las MAV. Otras causas de meningoencefalitis pueden ser listeriosis (rombencefalitis), toxoplasmosis, criptococosis, tuberculosis (ms frecuente en inmunodeprimidos), rickettsias, espiroquetas, etc. b) Cuadro clnico: suele ser agudo-subagudo con fiebre, alteracin del nivel de conciencia, meningismo, focalidad neurolgica (p.e. afectacin de pares craneales, afasia, hemiparesia, alucinaciones), pudiendo haber crisis comiciales. En caso de existir adems afectacin medular (mielitis) se podra ver parlisis flcida, alteracin de la sensibilidad con un nivel sensitivo y disfuncin esfinteriana. c) Diagnstico: Ante la sospecha de una encefalitis siempre y de forma inmediata se har TAC craneal o RNM craneal (de eleccin ya que es ms sensible y precoz en el diagnstico), siendo necesarios hemograma y estudio de coagulacin, bioqumica bsica (glucosa, iones, urea), Rx de trax y hemocultivos. Si existieran signos de afectacin medular focal se hara RNM medular para descartar procesos que requieran ciruga. Lo ms caracterstico es encontrar un LCR con presin de apertura elevada, claro, con pleocitosis de 10-1.000 clulas con predominio morfonuclear, presencia significativa de hemates (valorable, sobre todo si la PL no fue traumtica), aumento de protenas y una glucorraquia normal o baja. d) Tratamiento: Debe ser inmediato. Se administrar aciclovir. La dosis es de 10 mg/kg/8 horas (diluir en 250 ml de S. salino y pasar en 60 min). Si hay edema cerebral es importante aadir dexametasona, comenzando con un bolo inicial de 8-12 mg y posteriormente 4-6 mg/6-8 horas. 5.6. Absceso cerebral

Infeccin focal intracerebral que comienza como un rea localizada de cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vascularizada. Hay que buscar el origen, ya que slo en el 20% de los casos no se llega a

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conocer. Habr que descartar: 1.- Focos supurativos contiguos o regionales (sinusitis, otognico, dentario); 2.- Va hematgena desde focos a distancia (endocarditis, pulmonares); 3.- Relacionados con trauma o ciruga craneal previas. Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo, generalmente subagudo de cefalea, alteracin del nivel de conciencia, signos de focalidad neurolgica y con frecuencia con crisis comiciales; Pero ojo! Ya que hasta en el 50% de los casos puede no acompaarse de fiebre ni leucocitosis en el hemograma. Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o RNM craneal. Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de trax y otras zonas dependiendo de la sospecha, as como serologas y otras pruebas (ecocardiograma, otoscopia, exploracin de senos paranasales, fondo de ojo, examen por ORL,
Neuroquirrgico: Necesario para drenaje y cultivo en la mayora de los casos. Origen/situacin predisponente Foco desconocido Foco sinusal Microorganismos Polimicrobianos Estreptococos grupo viridans Anaerobios H.influenzae S.aureus Igual que foco sinusal Actinomyces Igual que foco sinusal Enterobacterias (Proteus). P.aeruginosa Igual que foco sinusal. Nocardia Actinomyces S. aureus Estreptococos grupo viridans H.influenzae Hongos S. aureus S. epidermidis Enterobacterias P. aeruginosa Meropenem o Cefepima 2g/8h + Cloxacilina 2g/4h o Vancomicina 1g/8-12h Tratamiento emprico va i.v. Ceftriaxona. 2 g/12 h o Cefotaxima 2 g/4 h + Metronidazol 10mg/kg/8 h (Alternativa: Meropenem 1-2g/8h +/Vancomicina 1-2g/12h)

Foco dental Foco tico

Foco pulmonar

Endocarditis

Traumatismo o neurociruga

Tabla 41.43: Tratamiento de los abscesos cerebrales

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etc.), segn las posibilidades etiolgicas. La PL no se realizar, ya que es poco rentable microbiolgicamente y puede existir riesgo de herniacin. En la tabla 41.43 se muestra el tratamiento.

Figura 41.4: Estructura de la piel y tejidos blandos y sus infecciones.

6. INFECCIONES DE LA PIEL, TEJIDOS BLANDOS Y OSTEOARTICULARES Las infecciones de la piel y tejidos blandos son las que afectan a la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascia y tejido muscular, pudiendo incluir tambin entre ellas las que afectan a los distintos anejos cutneos (folculo piloso, glndulas, etc.) (Fig. 41.4). Son infecciones relativamente frecuentes en nuestro medio, especialmente en pacientes con factores de riesgo asociados (ej. diabetes, inmunodepresin, problemas circulatorios, consumo de drogas intravenosas...). Imptigo: Frecuente en nios, se trata de una vesculo-pstula que se rompe y origina una placa costrosa melicrica, altamente contagiosa y pruriginosa. Ectima: Pocas ampollas o pstulas que evolucionan a fase costrosa y dejan una lcera necrtica con cicatriz residual. Ectima gangrenoso es una variedad producida por P. aeruginosa en pacientes con compromiso inmunolgico (neutropenia, neoplasias hematolgicas). Erisipela: Placa roja, edematosa, caliente, de borde neto y sobreelevado y en ocasiones con componente hemorrgico o ampolloso, necrtico o costroso. Se localiza preferentemente en miembros. Se asocia a fiebre elevada y moderada

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afectacin del estado general. Suele afectar a pacientes con patologa crnica de base (p.e: insuficiencia venosa, diabetes, etc.). Celulitis: Eritema mal delimitado con edema y signos de inflamacin local, ocasionalmente con linfangitis y adenopatas regionales; puede asociar fiebre, escalofros y malestar general. Fascitis necrotizante: Dos tipos diferentes: Fascitis tipo 1: por flora mixta aerobia/anaerobia, ms frecuente en diabticos y tras procedimientos quirrgicos; y Fascitis tipo 2: por Streptococcus del grupo A (puede afectar a sujetos previamente sanos). Son muy graves, con rpida evolucin hacia la necrosis tisular en los planos fasciales. Los cambios en la piel pueden ser muy leves en las fases iniciales por lo que el intenso dolor junto con escasez de signos locales deben elevar la sospecha. Cuando aparecen bullas hemorrgicas el proceso suele estar muy avanzado. La afectacin sistmica es severa y puede evolucionar a shock sptico en pocas horas. El desbridamiento quirrgico inmediato es fundamental para reducir la mortalidad (hasta un 70 % cuando no se realiza en las primeras 24-36 horas). Piomiositis: Suele ser secundaria a la infeccin del msculo por va hematgena desde un foco a veces inaparente. En nuestro medio afecta ms frecuentemente a pacientes inmunodeprimidos y usuarios de drogas parenterales. Presentan en la fase intermedia o supurativa, fiebre, dolor y a veces fluctuacin en msculos de las extremidades. Gangrena gaseosa: Se produce tras contaminacin de heridas con tierra y otros productos. La evolucin es rpida, con dolor muy intenso y sntomas de toxicidad general. Foliculitis: Ppula inflamatoria con pstula central donde pueden quedar restos del pelo. Ocurre especialmente en zonas de roce y en relacin con mala higiene o con tratamientos corticoideos tpicos. Cuando la inflamacin se hace ms profunda y se destruye el folculo, aparece un ndulo rojo edematoso, doloroso, que puede abcesificarse y acompaarse de fiebre, denominndose Fornculo. La coalescencia de varios de ellos, con supuracin por varios orificios es lo que se conoce como ntrax. Hidrosadenitis: Ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesificar y drenar un material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistulosos. Ocurre en las regiones axilar e inguinal fundamentalmente, en relacin con el uso de ropas ajustadas, obesidad o depilaciones traumticas. Vase la tabla 41.44 para el tratamiento de estos trastornos.

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INFECCIN IMPTIGO TRATAMIENTOS RECOMENDADOS Leve: Higiene local con jabones antispticos, descostrado con fomentos con sulfato de Zinc o de cobre al 1/1000 y antibitico tpico (Mupirocina o cido fusdico 2 aplic/d) Moderado o severo: Lo anterior + antibiticos va oral: Cloxacilina 500 mg1g/6-8h o Cefalexina 250 mg/6h o Clindamicina 300 mg/8h. Igual que el imptigo. Aplicacin de calor hmedo y en ocasiones drenaje quirrgico. Antibiticos orales: Cloxacilina 500 mg-1 g/6-8 h o Cefalexina 500 mg/6 h o Clindamicina 300 mg/8 h. Aguda: Ndulo: Triamcinolona intralesional 3-5 mg/ml diluidos en suero fisiolgico; Absceso: Igual ms drenaje y antibitico v.o. (ver forma crnica) Crnica: Antibiticos v.o.: Minociclina 100 mg/12 h. o Eritromicina 250-500 mg/6 h. En casos severos: Isotretinona v.o. 0,5 mg/kg/d durante 16 semanas. Igual que el imptigo. Leve: Amoxicilina 500-750 mg/8h v.o. o Amoxicilina/ Clav. 500-875 mg/8-12 h v.o. o Clindamicina 300 mg/8h v.o. Severa: Penicilina G 2 mill/4h i.v. o Clindamicina 600 mg/8h i.v. En caso de sntomas atpico: Cloxacilina 500 mg/6 h v.o. o Cefazolina 1g/8 h i.v. Leve: tratamiento domiciliario: Cloxacilina 500 mg/6 h. v.o. Severa: Cloxacilina 2 gr/4 h i.v. o Cefazolina 2 g/8 h i.v. o Amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h i.v. o Clindamicina 600 mg/8 h. Si alergia a betalactmicos: Clindamicina o Vancomicina 1g/12 h i.v. Tipo 1: Tipo 1: Cefotaxima 2 g/8 h i.v. o Ceftriaxona 2 g/ 24 h i.v. + Clindamicina 600-900 mg/8 h i.v. o Metronidazol 500 mg/8 h i.v.; Imipenem 500 mg/8h i.v. o Meropenem 1 g/8 h i.v. o Tipo 2: Clindamicina 600-900 mg/8 h i.v. Cloxacilina 2 g/4h i.v. o Cefazolina 2 g/8h i.v.

FOLICULITIS FORNCULO Y NTRAX HIDROSADENITIS

ECTIMA ERISIPELA

CELULITIS

FASCITIS NECROTIZANTE

PIOMIOSITIS

Tabla 41.44: Tratamiento de las infecciones de partes blandas.

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