Dislipidemia

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Definio e prevalncia
Dislipidemias so definidas como qualquer alterao nos nveis dos lpides circulantes em relao a valores referenciais para uma amostra populacional considerada. Um estudo conduzido em nove capitais brasileiras em 1998, envolvendo 8045 indivduos com idade mediana de 3510, mostrou que 38% dos homens e 42% das mulheres possuem colesterol >200mg/dl. Os valores de colesterol foram mais altos nas mulheres.

Importncia dos lpides

Do ponto de vista fisiolgico e clnico, os mais importantes so: 1- Fosfolpides formam a estrutura bsica das membranas celulares. 2 Colesterol o precursor dos hormnios esterides, dos cidos biliares e da vitamina D. 3 Triglicrides so formados a partir de 3 cidos graxos ligados a uma molcula de glicerol e constituem uma das formas de armazenamento energtico mais importantes no organismo, depositados no tecido adiposo e muscular.

Lipoprotenas
As lipoprotenas permitem a solubilizao e o transporte dos lpides. So compostas por lpides e protenas denominadas apoliprotenas (apos). Existem quatro grandes classes de lipoprotenas separadas em dois grupos: 1 Ricas em triglicrides: quilomcrons ( de origem intestinal) e lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL) ( de origem heptica). 2 Ricas em colesterol: de baixa densidade (LDL), de alta densidade (HDL). Existe ainda uma classe de lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) e a lipoprotena (a) (Lp(a)).

Lipoprotena

Institut Pasteur de Lille

Classificao fenotpica das dislipidemias (laboratorial)

A Hipercolesterolemia isolada: elevao isolada do LDL-colesterol( 160mg/dl). B Hipertrigliceridemia isolada: elevao isolada do triglicerdeo (150mg/dl), que reflete aumento de partculas ricas em TG: VLDL, LDL, IDL e quilomicrons). C Hiperlipidemia mista: aumento de LDLcolesterol(160mg/dl) e TG (150mg/dl). Qdo TG >400, considerar colesterol total>200mg/dl. D HDL-C baixo: reduo do HDL-C < 40 nos homens e <50mg/dl nas mulheres isolada ou em associao com aumento de LDL ou TG.

Hiperlipidemias Hereditrias
classificao de Fredrickson
Cada um dos cinco tipos principais de hiperlipoproteinemia produz um perfil diferente de gorduras no sangue e um conjunto diferente de riscos.

Hiperlipoproteinemia do tipo I
(hiperquilomicronemia familiar) um distrbio hereditrio raro, presente ao nascimento, no qual o organismo incapaz de eliminar os quilomcrons do sangue. As crianas e os adultos jovens com hiperlipoproteinemia do tipo I apresentam crises recorrentes de dor abdominal. Eles apresentam um aumento do fgado e do bao e desenvolvem depsito cutneos de gordura de cor rosa-amarelado (xantomas eruptivos). Os exames de sangue revelam concentraes extremamente elevadas de triglicerdeos.

Xantoma eruptivo

 Hiperlipoproteinemia do tipo II (hipercolesterolemia

familiar) um distrbio hereditrio que acarreta aterosclerose acelerada e morte precoce, geralmente por infarto do miocrdio. Os indivduos com hiperlipoproteinemia do tipo II apresentam concentraes elevadas de LDLcolesterol. Os depsitos de gordura formam proeminncias (xantomas) nos tendes e na pele. O tratamento visa evitar os fatores de risco (p.ex., tabagismo e obesidade) e reduzir a concentrao srica de colesterol com medicamentos.

Hiperlipoproteinemia do tipo III um distrbio

hereditrio incomum que acarreta concentraes altas de VLDLcolesterol e de triglicerdeos. Nos homens com hiperlipoproteinemia do tipo III, surgem acmulos de gordura na pele no incio da vida adulta. Nas mulheres, eles surgem 10 a 15 anos mais tarde. Freqentemente, a aterosclerose obstrui artrias e reduz o fluxo de sangue para os membros inferiores em torno da meia-idade. Os exames de sangue revelam concentraes altas de colesterol total e de triglicerdeos. Nesses indivduos, o colesterol em sua maior parte VLDL-colesterol.

 Hiperlipoproteinemia do tipo IV um distrbio comum, o qual afeta freqentemente vrios membros de uma mesma famlia e produz concentraes elevadas de triglicerdeos. Este distrbio pode aumentar o risco de aterosclerose. Os indivduos com hiperlipoproteinemia do tipo IV freqentemente apresentam sobrepeso e um diabetes leve. A reduo do peso, o controle do diabetes e a abstinncia de bebidas alcolicas so medidas benficas. Hiperlipoproteinemia do tipo V um distrbio incomum no qual o organismo no consegue metabolizar e eliminar suficientemente o excesso de triglicerdeos. A principal complicao a pancreatite, a qual freqentemente provocada pelo consumo de gorduras, lcool e pode ser fatal.

Causas de dislipidemias secundrias

Hipercolesterolemia: Dieta rica em gorduras saturadas Hipotireoidismo (dos receptores hepticos LDL) Doena heptica crnica, colestase Sndrome nefrtica Porfiria aguda intermitente Sndrome de Cushing Anorexia nervosa Associado a medicamentos:ACO, inibidores de proteases

Hipertrigliceridemia
Associada ao estilo de vida: dieta rica em carboidratos, alcoolismo, obesidade, gravidez. Diabetes mellitus, hipopituitarismo, hipotireoidismo (atividade lipase), , bulemia nervosa, insuficincia renal crnica, sndrome de Cushing, lupus eritematoso sistmico,porfiria, lipodistrofia. Associada a medicamentos: beta-bloqueadores, diurticos,estrgenos, corticides, inibidores de protease, tamoxifeno.

Dislipidemias secundrias
Reduo do HDL-colesterol Estilo de vida: sedentarismo, tabagismo. Obesidade Diabetes mellitus Medicamentos: isotretinona, progestgenos, testosterona, betabloqueadores

Avaliao clnica
Anamnese: tempo de diagnstico da dislipidemia, informaes sobre dieta, atividade fsica, tabagismo, etilismo, queixas cardiovasculares e histria pessoal/familiar de doena aterosclertica. Uso de medicamentos e patologias associadas. Historia familiar de dislipidemia. Exame fsico:obesidade, resistncia a insulina, hipertenso arterial, sinais de hipotireoidismo, entre outros. Alteraes cutneas: xantomas, xantelasmas. Palpao e ausculta dos pulsos.

Manifestaes de pele
Xantomas tuberosos Xantelasma

Avaliao laboratorial das dislipidemias

O perfil lipdico definido pelas determinaes bioqumicas do colesterol total(CT), colesterol ligado ao HDL (HDL-C), do triglicerideo(TG) e do colesterol ligado LDL (LDL-C). O LDL-C pode ser calculado: LDL-C= CT (HDL-C + TG/5) ou medida direta no plasma. Se TG>400mg/dl a frmula no se aplica. A determinao do perfil lipdico deve ser feita com a dieta habitual, peso estvel e evitar ingesto de lcool por 72 horas e atividade fsica vigorosa por 24hs antes da coleta.

Determinaes dos lipdeos

Jejum de 10 a 12horas para os TG, no necessrio para o colesterol; deve ser feita com a dieta habitual, peso estvel e evitar ingesto de lcool por 72 horas e atividade fsica vigorosa por 24hs antes da coleta; evitar estase venosa prolongada (>2min) durante a coleta; os limites aceitveis de variaes: 5% para CT, 10% para HDL e 20% pra TG; resultados anormais devem ser repetidos aps 8 a 15 dias; queda nos nveis de colesterol podem ocorrer por 2 a 3 semanas aps enfermidade leve e por at 3 meses aps enfermidade grave como IAM. No caso de IAM ocorre aps as primeiras 24 horas; permancer sentado por 5 minutos antes da coleta.

Valores de referncia- NCEP/ATPIII

CT <200 200-239 240 <100 100-129 130-159 160-189 190 timo Limtrofe Alto timo Desejvel Limtrofe Alto Muito alto

LDL-C

HDL-C

<40 H 60 < 150

<50 M

Baixo Alto timo

TG

Outros exames laboratoriais

Perfil glicmico Funo renal e heptica TSH PCR * Lp(a) * Hemocistena* * No esto indicadas de rotina

Quem rastrear?
Adultos com mais de 20 anos e se normal com individuo estvel deve ser repetido a cada 5 anos. Crianas e adolescentes (2 a 19anos): no recomendvel de rotina. Deve ser realizado quando: parentes de primeiro grau apresentarem dislipidemia (CT >300mg/dl ou TG > 400mg/dl) ou doena aterosclertica precoce.

Rastreamento para hipertrigliceridemia

Pancreatites recorrentes (TG >1000mg/dl = risco aumentado) Mulheres que vo se submeter ou esto em uso de TRH Tratamento oral com isotretinona para acne

Estratificar risco - ATPIII

Passo 1: realizar perfil lipdico e avaliar resultados Passo 2: identificar situaes similares a presena de DCV. Passo 3: fatores de risco maiores Passo 4: avaliar riscos pelos critrios de Framingham. Passo 5: determinar a meta do LDLcolesterol.

Passo 1

Passo 2: condies equivalentes a DCV:

1. 2. 3. 4. 5. Diabetes mellitus. Doena sintomtica de cartidas. Doena arterial perifrica. Aneurisma de aorta abdominal. Risco para doena coronariana em 10 anos > 20%. 6. Doena renal crnica (?).

Passo 3: Fatores de risco maiores

Fumo Hipertenso arterial: > 140/90mmHg ou em tto HDL-C baixo: <40mg/dl Idade: 45 anos masc./ 55 anos fem. HF + para DAC/parentes de 1grau (<55anos masc. / < 65 anos fem.) HDL 60mg/dl fator negativo

Passo 4
Na presena de 2 ou mais fatores de risco alm do LDL-colesterol utilizar escore de Framingham para determinar risco em 10 anos. No necessrio se zero ou 1 fator de risco ou na presena de doena CV conhecida ou equivalente.

Escore de risco de Framinghan

modificado por ATP III em 2002

De acordo com a tabela de Framinghan pontuar as diversas variveis e determinar o percentual de risco para DAC em 10 anos. Variveis: idade, CT, HDL-C, PAS, sexo e fumo.

Fatores de risco emergentes

PCR de alta sensibilidade Hemocistena elevada Lp(a) ++ Intolerncia a glicose Aterosclerose subclnica (clcio coronariano, ntima mdia espessada)

Risco de doena coronariana

Alto risco: >20% em dez anos, pacientes com DAC, IVP ou aterosclerose carotdea sintomtica, diabetes mellitus. Mdio risco: risco de DAC em 10 anos >10% e <20%. (presena de 2 fatores de risco). Baixo risco: risco de DAC em 10 anos <10% ou presena de 1 fator de risco.

Risco e metas lipdicas(mg/dl)

LDL-C No-HDL-C

Baixo risco <10%

Mdio risco 10-20 Alto risco >20 Aterosclerose+ Homens

<160
<130 <100 (<70) <70 HDL -C 40

<190
<160 <130 (<100) <100 TG < 150

Mulheres
Diabticos

50
50

< 150
< 150

Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao

Risco Baixo risco Risco mdio Alto risco Medida inicial MEV MEV MEV + tto farmacolgico MEV + tto farmacolgico Reavaliao 6 meses 3 meses 3 meses

Aterosclerose manifesta

individualizada

Tratamento no medicamentoso
Terapia nutricional: reduzir o consumo de alimentos de origem animal (carnes gordurosas, leite e derivados), polpa e leite de coco e leo de dend. Limitar os cidos graxos trans (aumentam LDL e reduzem HDL). Substituir por cidos graxos insaturados. Fibras. Atividade fsica Cessao do tabagismo

Tratamento medicamentoso
Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que no houver efeito satisfatrio das MEV ou impossibilidade de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clnica. A escolha da classe teraputica depende do tipo de dislipidemia presente.

Medicamentos que atuam pp na colesterolemia

Os medicamentos de escolha so as estatinas, que podem ser associadas ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos e cido nicotnico. Estatinas: so inibidores da HMG-CoA (hidroximetilglutaril coenzima A), uma das enzimas chaves na sntese de colesterol. Potncia: rosuvastatina> atorvastatina > sinvastatina > lovastatina = pravastatina.

Estatinas - efeitos colaterais

erupo cutnea, hepatite, perda de apetite, aumento das transaminases hepaticas, dor ou fraqueza muscular, miosite com aumento de CK, rabdomilise com insuficiencia renal.

 Ezetimiba: um inibidor de absoro do colesterol que atua na borda em escova das clulas intestinais, inibindo a protena transportadora. Normalmente so utilizados em associao s estatinas. Resinas de troca: reduzem a absoro intestinal de sais biliares e consequentemente do colesterol. A colestiramina o representante do grupo.

Medicamentos que atuam no TG

Na hiperlipidemia mista quando os TG esto >500 mg/dl, deve-se iniciar o tratamento com fibrato. Fibratos: agem estimulando os receptores nucleares PPAR- levando ao aumento da produo e ao da lipase lipoproteica. Aumenta a hidrlise intravascular dos TG. cido nicotnico: reduz a ao da lipase tecidual nos adipcitos, levando a menor liberao de cidos graxos livres reduzindo a sntese de TG pelos hepatcitos.

Medicamentos que elevam HDL-C

Fibratos: aumentam HDL de 7 a 11% cido nicotnico: elevam HDL de 15 a 30% A monoterapia com cido nicotnico reduziu moderadamente a mortalidade CV.

Caso clnico 1
MC, 50anos, masculino, advogado, sedentrio, fumante,dieta rica em gorduras, retorna em consulta com exames de rotina. Nega qualquer doena. Ex fsico: peso 80kg, altura 180cm PA 130/80mmHg Exs laboratoriais: CT = 280mg/dl, HDL = 39mg/dl, TG= 170mg/dl.

Caso clnico 2
MC, 50anos, masculino, advogado, sedentrio,diabtico,dieta rica em gorduras, retorna em consulta com exames de rotina. Nega qualquer doena. Ex fsico: peso 80kg, altura 180cm PA 130/80mmHg Exs laboratoriais: CT = 280mg/dl, HDL = 39mg/dl, TG= 170mg/dl, glicemia 160mg/dl.

Caso clnico 3
MC, 50anos, feminina, advogada, sedentria,dieta pobre em frutas e verduras, nega fumo. Retorna em consulta com exames de rotina. Nega qualquer doena. Ex fsico: peso 70kg, altura 165cm PA 120/80mmHg Exs laboratoriais: CT = 260mg/dl, HDL = 69mg/dl, TG= 100mg/dl, glicemia 90mg/dl, TSH=2,0mU/ml