Guia Clinica Alivio Del Dolor Por Cancer y Cuidados Paliativos

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ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS
MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS. Santiago, MINSAL 2011. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN: Primera Edicin: 2005 Fecha Actualizacin: 2009 Fecha Actualizacin: 2011
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NDICE
Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor................................................................. 4 Antecedentes ................................................................................................................................................................................................................. 5 Componentes del Proceso de Atencin Alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos ........................................... 6 Recomendaciones Clave.......................................................................................................................................................................................... 7 1. INTRODUCCIN......................................................................................................................................................................................................... 9 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud............................................................................................................. 9 1.2 Alcance de la gua..................................................................................................................................................................................... 12 1.3 Declaracin de intencin ..................................................................................................................................................................... 12 2. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................................................................... 13 3. Recomendaciones en Cuidados Paliativos........................................................................................................................................... 14 3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa? ......................................... 14 Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles...................................................................................................................... 15 3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atencin. .................... 19 3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel Terciario de Atencin) ..................................................................................................................................................................................... 22 Criterios de Egreso ............................................................................................................................................................................................ 23 Clasificacin del dolor..................................................................................................................................................................................... 26 3.4.- Tratamiento Farmacolgico del dolor....................................................................................................................................... 31 4. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 57 4.1 Grupo de trabajo........................................................................................................................................................................................ 57 4.2 Declaracin de conflictos de inters............................................................................................................................................ 59 4.3 Vigencia y actualizacin de la gua................................................................................................................................................ 60 ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos...................................................................................................................................... 61 ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin........................................................................................................ 62 ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cncer ........................................... 63 ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009 .................................................................................................................................................. 64 ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL........................................................................................................................................................................ 65 ANEXO 6. Esquema TWYCROSS......................................................................................................................................................................... 67 ANEXO 7. Escalas para valoracin de la intensidad del dolor........................................................................................................ 68 ANEXO 8. Escala rostros de dolor .................................................................................................................................................................... 69 BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................................................................................... 70
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Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor
PERSONA EN CUALQUIER ETAPA DEL CICLO VITAL CON CNCER AVANZADO DIAGNOSTICADO POR MDICO ESPECIALISTA y/o COMIT ONCOLGICO
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS UBICADA EN ESTABLECIMIENTOS DE MAYOR COMPLEJIDAD AMBULATORIA DEL SECTOR PBLICO O PRIVADO
COMPONENTES DEL INGRESO: EVALUACIN DEL DOLOR EVALUACIN SNTOMAS EVALUACIN PSICOLGICA TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO PROCEDIMIENTOS EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO
ATENCIN MDICO GENERAL
ATENCIN MDICO ESPECIALISTA
ATENCIN COMIT ONCOLGICO
MODALIDAD DE ATENCIN CUIDADOS PALIATIVOS
TELEFNICA AMBULATORIA DOMICILIARIA HOSPITALIZADO
APOYO DURANTE EL DUELO
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Antecedentes
El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos emerge en 1994 del Plan Nacional de Cncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los Cuidados, propuesto por el Programa de Lucha contra el Cncer de la Organizacin Mundial de la Salud, 2002.
Niveles de Prevencin en Cncer Continuidad de los Cuidados (Modelo)
MODELO
CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Promocin de la Salud Autocuidado Modifica factores de riesgo
Sospecha
Detecta Diagnstico tratamiento y rehabilitacin
Seguimiento Muerte Apoyo durante el duelo
CUIDADOS PALIATIVOS
CICLO VITAL DE LAS PERSONAS

Modificado Unidad de Cncer 2003 * National Cancer Control Programes WHO 2002
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Componentes del Proceso de Atencin Alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos
CARTERA DE SERVICIOS
ESPECIALISTA CONFIRMA CNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE A UNIDAD C. PALIATIVOS
ESTANDARES DE ATENCION
NIVEL TERCIARIO
INGRESO
EGRESO NIVEL PRIMARIO APOYO DURANTE EL DUELO
NIVEL SECUNDARIO
PROTOCOLOS DE ATENCIN
13%
EVALUACIN CONTROL PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO EDUCACION DERIVACIN
50 - 35 %
EVALUACIN CONTROL PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTOS FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO SEGUIMIENTO EDUCACION DERIVACIN
65 50%
EVALUACIN CONTROL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO PROCEDIMIENTOS EDUCACION SEGUIMIENTO DERIVACIN
15 30%
EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
CAPACITADO
PLANTA FSICA IDENTIFICABLE
ARSENAL TERAPUTICO LOCAL
Comit Cuidados Paliativos
Hospitalizado
PLAN DE MONITOREO
Ambulatoria Hospitalizacin transitoria Hospitalizacin cerrada Domiciliaria Telefnica
Coordinacin Telefnica
Ambulatoria Domiciliaria Hogar de ancianos Telefnica
Continuidad del cuidado

indispensable sistema de referencia y contrarreferencia con sus respectivos protocolos.
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Recomendaciones Clave
Recomendaciones Los Cuidados Paliativos de cualquier nivel deberan ser proporcionados, vii preferentemente, por un equipo multidisciplinario . Las organizaciones sanitarias, tanto pblicas como privadas deberan garantizar la coordinacin entre los distintos servicios y mbitos asistenciales y la continuidad de vii cuidados, durante las 24 horas al da, los 365 das del ao . La valoracin de los sntomas del paciente debe ser individualizada, adaptada al vii enfermo y su familia y continua en el tiempo . Para la valoracin de sntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton) Anexo 4. El control efectivo de sntomas incluye la valoracin individual, el tratamiento de la etiologa o mecanismo subyacente de cada sntoma, la evaluacin de los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles, la eleccin de la pauta de tratamiento ms sencilla, efectiva y cmoda; la informacin al enfermo y vii, viii, x. su familia de las opciones disponibles y la consideracin de sus preferencias Los pacientes deben recibir informacin a cerca del control del dolor y control de x sntomas y ser incentivados para tomar un rol activo . La evaluacin del dolor permite conocer la intensidad del sntoma segn la autoevaluacin del paciente. Deben utilizarse escalas validadas como las visuales vii, x. anlogas (EVA). Cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacolgica distinta Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente (OMS), de acuerdo a la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. Evaluada por tablas estandarizadas. Anexo 3. viii, ix, x El/la paciente debe ser su principal evaluador(a). La administracin de analgsicos debe ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta vii, x, xi, xii al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de viii, ix, x analgesia . Grados de recomendacin B
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Gua de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. Gua de Prctica clnica sobre Cuidados Paliativos, Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08 viii Cancer OMS, Guide for effective programmes ix OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico. x OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006. xi Consenso de Radioterapia xii Consenso de Radioterapia 2008, Minsal. Chile
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La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivo
viii, ix, x
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico. En caso de intolerancia o contraindicacin se recomiendan los anticonvulsivantes. Los opioides tambin se utilizan en el dolor neuroptico y son la primera opcin en caso de dolor asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con dichos frmacos. Ante respuesta insuficiente al tratamiento, se puede asociar frmacos con distintos viii, ix, x mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos . Los pacientes con enfermedad metastsica sea dolorosa deben recibir analgesia viii, ix, x, xi segn la escalera de la OMS, comenzando por los AINE . La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas dolorosas . Para un efectivo control del dolor fsico, debe considerarse todas las dimensiones del dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe emplearse herramientas simples viii, ix, x para evaluar el dolor . La evaluacin psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de afrontamiento, impacto de la percepcin de si mismo, dinmica familiar, recursos ix, x espirituales, situacin socioeconmica y otros . Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la disminucin de la tristeza, la depresin, mejoran los mecanismos de afrontamiento y ix, x, xii apoyan el efecto de la analgesia . La asistencia domiciliaria es la atencin integral entre la familia, el equipo multidisciplinario y el propio paciente. Debe ser complementaria entre el nivel primario y secundaria. La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados. La familia debe ser educada para la ejecucin de los cuidados bsicos de cuidados paliativos como tambin en la administracin de medicamentos. Un 70% de los pacientes postrados requiere de cuidados paliativos bsicos. Un 30 % de los pacientes postrados requiere de atencin especializada en domicilio, ix, x, xii cuidados paliativos complejos .
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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad, en el mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cncer cada ao y un 60% fallece por esta causa (7,4 millones de personas)1. La Organizacin Mundial de la Salud OMS, afirma que El cncer es un problema global creciente2, particularmente en los pases de ingresos bajos y medios; y que la prevalencia estimada, abarcara cerca de 15 millones de casos nuevos, ms 13 millones de casos antiguos: en el mundo habra 22,4 millones de personas viviendo con cncer en cualquier etapa de la enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren dolor en todas las etapas de la enfermedad.
Prevalencia del Dolor por Cncer El dolor en pacientes con cncer, ocurre en un tercio de quienes estn en tratamiento activo3 y en ms de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada. En respuesta a este problema de salud no resuelto, la OMS ha propiciado el desarrollo de Programas Nacionales de Control del Cncer. En Chile se inici el Programa Nacional de Cncer en 1987, ambos explicitan dentro de sus principales estrategias los cuidados paliativos y el control del dolor a los enfermos con cncer. Dolor total, definiciones El dolor por cncer en situacin avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los mismos4,5. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el ms frecuente es un dolor crnico, nociceptivo, somtico6. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20% debido al tratamiento7,8. Sin embargo, hay casi un 10% de otras causas, como los sndromes inducidos por el cncer y causas no relacionadas con el cncer (infarto miocardio, enfermedad isqumica, enfermedades reumticas, entre otras)9,10. Las localizaciones anatmicas ms frecuentes de dolor, que sealan los pacientes con cncer son: Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Trax (24%), Miembros Inferiores (22%), Cabeza y Cuello y Regin Plvica (17%), Miembros Superiores (11%), Regin Perianal (7%). La causa ms frecuente de dolor por cncer es el debido a las metstasis seas (cncer de pulmn, mama, prstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede suceder en
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el del cncer plvico, prototipo de la concurrencia de los tres tipos de dolor, somtico, visceral y neuroptico; o en el cncer de pncreas. El dolor neuroptico comprende diversos tipos de dolor de causa neurolgica: Plexopatas (braquial, lumbosacra), sndrome de compresin medular, dolor radicular, mononeuropata, polineuropatas, metstasis leptomenngeas (carcinomatosis menngea). Las causas mayoritariamente se deben a invasin tumoral directa y/o a metstasis.
Por ltimo, los tratamientos oncolgicos tambin pueden ser causa de dolor en el paciente con cncer: a) Ciruga: Sndromes post- ciruga, toracotoma, mastectoma y otros. b) Post-radioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis sea, plexopatas. c) Post-quimioterapia: mucositis, polineuritis txica11,12,13,14,15. La OMS, a travs de un comit de expertos en alivio del dolor, public en 1986 lineamientos de evaluacin y tratamiento para el alivio del dolor por cncer, recomendando la escalera analgsica Anexo 3, un mtodo analgsico eficaz para pacientes con cncer, realizando a su vez recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo. Estas publicaciones han sido traducidas a 22 idiomas y difundidas por todo el mundo, sin embargo an falta para su adopcin estndar16. En los ltimos aos se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacolgicas e intervencionistas para el control del dolor crnico por cncer. Su estudio y tratamiento, ha sido una de las preocupaciones ms importantes en los ltimos 30 aos en el mbito mdico a nivel mundial. La prevalencia del dolor se incrementa con la progresin de la enfermedad oncolgica, mientras que la intensidad, tipo y localizacin del mismo vara de acuerdo al sitio primario del tumor, extensin y progresin de la enfermedad y del tratamiento empleado17.
Magnitud del Problema En los pases desarrollados la tasa de supervivencia general en pacientes tratados por cncer a 5 aos, es casi un 50%. En los pases en desarrollo esa cifra es de menos un 30%. En Latino Amrica y el Caribe, esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el mundo, la mayora de los cnceres se diagnostican cuando ya estn en etapas avanzadas e incurables (WHO, 1990b). Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos ser una necesidad bsica esencial. El dolor en los enfermos de cncer constituye un problema de salud pblica a nivel mundial, afectando frecuentemente su calidad de vida. Su prevalencia e intensidad vara segn el sitio de
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origen del tumor, el estado de la enfermedad, la evaluacin del dolor y la prescripcin de analgsicos, junto a algunas variables sociodemogrficas.
INCIDENCIA DEL DOLOR POR CNCER
25% ESTADOS INICIALES
50% ESTADOS INTERMEDIOS
75% ESTADOS AVANZADOS
J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994-2001
La liberacin del dolor por Cncer debe ser considerada un problema de derechos humanos, afirma la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1998). Hace ms de una dcada que la OMS lo reafirma en varias publicaciones sobre polticas y pautas para el alivio del dolor por cncer y otros aspectos de los cuidados paliativos (OMS: 1990b, 1996, 1998a, 1998b, 2006,). A partir de la elaboracin de las normas de la OMS en 198639 y a travs de la recomendacin de la Escalera Analgsica, se ha racionalizado el uso de los frmacos hasta hoy, mejorando su efectividad. Varios estudios extranjeros realizados entre los aos 86 90 y 2000 al 2006 en grandes poblaciones de pacientes, han validado este mtodo y permite afirmar que su utilizacin es capaz de aliviar el dolor por cncer entre el 75 y el 90 % de los pacientes. Aunque no siempre se puede eliminar por completo los sntomas o el dolor por cncer que lo acompaan, ms an en las personas con cncer avanzado quienes experimentan mltiples sntomas concurrentes. El uso apropiado de las terapias disponibles; farmacolgicas y no farmacolgicas puede aliviarlos eficazmente. La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la identificacin temprana, la evaluacin y el tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales. A nivel nacional, la atencin de los pacientes con cncer avanzado (terminal) se efecta a travs de lo establecido en las Normas Generales Tcnicas N 31 y 32, Programa Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cncer terminal, del Ministerio de Salud, donde estn contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y control de otros sntomas.
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1.2 Alcance de la gua a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Esta gua es aplicable a: Poblacin de ambos sexos y de toda edad con cncer avanzado confirmado por especialista y derivado a Cuidados paliativos, con consentimiento informado. b. Usuarios a los que est dirigida la gua Mdicos generales, de medicina paliativa, medicina interna, pediatras cirujanos, hematlogos, hemato onclogos pediatras, neurlogos, gastroenterlogos, radioterapeutas, radilogos, onclogos mdicos, mdicos generales, y de otras especialidades que atienden a nios y adultos. Todos los profesionales de salud con responsabilidades en el cuidado paliativos de pacientes con cncer avanzado: enfermeras y equipo de enfermera, psiclogos, matronas, kinesilogos, qumicos farmacuticos, tecnlogos mdicos, trabajadores sociales, entre otros. Del rea de educacin, profesores, profesores de escuelas hospitalarias; acadmicos. Organizaciones no gubernamentales, ONGs. Directivos de instituciones de salud.
1.3 Declaracin de intencin Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con "Cncer avanzado / progresivo, que requieren de alivio del dolor y cuidado paliativo". Sus objetivos son: Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cncer avanzado en Chile18. Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cncer avanzado, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de expertos, y adecuadas al contexto nacional. Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados paliativos en nios y adultos con cncer avanzado. Disminuir la variabilidad de la atencin de personas con cncer avanzado en la evaluacin de sntomas, el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y en educacin al paciente, familia, voluntarios y personal del equipo de salud.
Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo
Criterios de Inclusin: Persona de cualquier edad con cncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por mdico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector pblico o privado. Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situacin de interdiccin, el consentimiento informado deber ser firmado por un miembro de su familia. Criterios de exclusin: Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.
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3. RECOMENDACIONES
3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa? Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos. Primera Consulta: 1. Historia personal detallada (de los sntomas, del dolor y del cncer), indispensable en evaluacin inicial. 2. Examen fsico. 3. Evaluacin psicosocial (del paciente y su familia). 4. Evaluacin de los sndromes dolorosos comunes por cncer. 5. Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo, sueo, humor, relaciones interpersonales y terapia analgsica previa. 6. Aplicacin de las pautas de evaluacin segn edad para los sntomas, y el dolor (Anexos 7 y 8).
Caracterizacin del dolor y otros sntomas 1.- Dolor: Ubicacin e irradiacin, identificacin del sntoma 2.- Tipo de dolor: somtico, visceral, neuroptico, mixto. 3.- Carcter del sntoma: agudo, episdico. 4.- Intensidad 5.- Comienzo y evolucin 6.- Factores que lo modifican (lo alivian o agravan) 7.- Actitud del enfermo 8.- Actitud de la familia 9.- Tratamiento previo 7. Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia. 8. Registro en la ficha clnica del paciente.
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Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles
N biopsia que Fecha dd/mm/aa comprueba el cncer Marque en el esquema corporal el sitio de localizacin del dolor con EVA ingreso Caractersticas del dolor una X Esquema corporal Frecuencia en 24 horas 1 vez irradiacin del dolor 2a4 5 y ms Achure en el esquema corporal el sitio de Ps Peso(k) Pulso Pr Art Respiracin Derivado desde
Pocos Duracin en horas minutos El dolor impide la actividad diaria Nada Regular Mucho 1 hora < 1 hora
El dolor impide el reposo
Nada
Regular
Mucho
El dolor impide el sueo
Nada
Regular
Mucho
El dolor cambia su humor
Nada
Regular
Mucho
El dolor altera su relacin familiar
Nada
Regular
Mucho
El dolor altera su relacin con los dems Factores que aumentan su dolor Ha recibido tratamiento para el dolor? Cul? En qu dosis? Tipo de sntomas y EVA
nuseas vmitos prurito
Nada
Regular
Mucho
somnolencia
insomnio
sequedad de mucosas
fatiga
estreimiento
anorexia
depresin respiratoria
Cul es su mayor preocupacin? Cmo cree usted que podemos ayudarle? Cul es su mayor molestia? Cmo siente la atencin recibida?
Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe explicitarse la evaluacin segn EVA (Anexo 4), para el dolor y para los sntomas (ESAS) incluido.
Procedimiento para agendar consultas: La atencin del paciente en el nivel secundario de salud o centro de salud privado deber ocurrir en no ms de 5 das hbiles.
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Si el paciente al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su mdico tratante de tratamiento farmacolgico del dolor y otros sntomas, el paciente puede ser evaluado en primera consulta por la enfermera. Si el resultado de la evaluacin corresponde a paciente con molestias controladas, puede continuar con el mismo tratamiento. Si por el contrario, la evaluacin indica que los sntomas no estn controlados deber ser controlado por el mdico ese mismo da. Si no tiene indicaciones de tratamiento farmacolgico, el paciente debe ser evaluado por el mdico en la primera consulta quin prescribir el tratamiento farmacolgico para el control del dolor y otros sntomas presentes. La evaluacin inicial, de control y de seguimiento, permite: La formulacin del diagnstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento. La seleccin de la intervencin teraputica apropiada a cada paciente en particular. La monitorizacin continua y la evaluacin de la eficacia y eficiencia de la intervencin utilizada.
Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educacin para el auto-cuidado. El paciente y sus familiares sern informados sobre la mantencin de un registro personal diario del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse telefnicamente a la unidad. Esta comunicacin deber efectuarse a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para controlar el nivel de alivio alcanzado. Dependiendo de la informacin telefnica o del reporte diario de los familiares, el paciente que fue evaluado por enfermera, deber ser citado a control mdico dentro de los prximos 7 a 10 das.
Segunda Consulta: Ser efectuada siempre por el mdico, quin reevaluar al paciente y de acuerdo al grado de control del dolor y de los sntomas molestos lo calificar de: a) Estable (control del dolor y sntomas molestos): con indicacin de derivacin al nivel primario de atencin. b) Inestable con indicacin de permanecer en este nivel de atencin.
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Los frmacos son la base del tratamiento de todos los sntomas, particularmente del dolor, los principales son AINEs, Coadyuvantes y Opioides.
Actividades Recomendadas Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atencin (Mdico General Capacitado). a) En este nivel (nivel primario de atencin) se realizan las actividades de: Control, examen clnico ambulatorio Control, examen clnico en domicilio Con Evaluacin, Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, Procedimientos Educacin para el autocuidado Seguimiento, Derivacin y contraderivacin. b) En este nivel se recibe al paciente en condicin estable, esto significa que tiene controlado su dolor y la mayora de los sntomas molestos. c) El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes vas (fax-telfono-correo electrnico) d) El centro de atencin / consultorio de atencin debe corresponder al ms cercano al domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido en esta red. e) La atencin puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se encuentra en condicin postrada.
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Algoritmo de Atencin Primera Consulta Mdico General
NIVEL PRIMARIO DE ATENCIN ATENCI

Paciente estable, dolor y sntomas s controlados, evaluacin peridica evaluaci peri Educacin autocuidado Educaci PROCEDIMIENTOS
(-)
consulta mdica m Nivel secundario Evaluacin Evaluaci
atencin Asistente atenci social atencin atenci farmacutica farmac consulta psiclogo psic
(+)
consulta enfermera Evaluacin Evaluaci
Consulta telefnica
paciente inestable
Ambulatorio - domiciliario - telefnico telef

Evaluacin peridica Evaluaci peri
(-)
(+)
paciente estable
La atencin del paciente en el consultorio o centro de salud privado deber ocurrir en no ms de 5 das. Si se trata de paciente postrado, se deber completar una lista de cotejo sobre las condiciones del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las circunstancias del hogar se proceder al traslado del paciente al hogar. La familia actuar como nexo y ser ella quin concurra al consultorio o al centro de salud privado. De acuerdo a nuestros actuales resultados19 (sector pblico de salud), hasta un 50% de los pacientes ingresados al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atencin; este porcentaje vara entre regiones. La actividad fundamental es la evaluacin del dolor y otros sntomas, el control farmacolgico de los sntomas en especial el dolor y la educacin para el auto-cuidado al paciente y su familiar o cuidador.
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Especial nfasis en este nivel, es el desarrollo y consolidacin de la red de apoyo social y espiritual, para que acten solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo. Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la evaluacin de inestable en ms de dos controles, deber efectuar interconsulta al nivel secundario para su estabilizacin. Si el paciente en esta situacin est postrado en domicilio, la familia actuar como nexo y ser ella quin concurra al nivel secundario.
3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atencin.
Algoritmo Atencin Especialista
PACIENTE INESTABLE: tiene control variable del dolor y otros sntomas, requiere evaluacin continua , seguimiento, procedimientos y educacin para el autocuidado
atencin Asistente social
CONSULTA MDICA ESPECIALISTA EVALUACIN
atencin farmacutica atencin psiclogo
consulta enfermera Evaluacin
Ambulatoria - hospitalizada domiciliaria - telefnica

Paciente Refractario
Paciente Estabilizado
MEDICO DERIVA A
Comit Oncolgico
Nivel Primario de Atencin
Nivel Terciario de atencin
En este nivel de atencin permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien postrados en domicilio. Segn los resultados de la ltima evaluacin del Programa Nacional Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos (ao 2009), 50 % de los pacientes se ubican
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en este nivel. Un 30% puede estar en condicin postrada y requiere atencin domiciliaria por este nivel de atencin. El paciente es evaluado en forma continua por el mdico, quin puede indicar el uso de tratamiento de segunda lnea o bien rotacin de opioides. Las actividades bsicas de este nivel corresponden a: Historia Clnica Examen Fsico Hospitalizacin transitoria, para la ejecucin de procedimientos: transfusin sangunea, curaciones, hidrataciones, instalacin y cambio de sondas. Exmenes de laboratorio Imgenes Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psiclogo Educacin para el autocuidado y Seguimiento. Puede ser necesaria la ejecucin de cuidados domiciliarios por los profesionales de este nivel de atencin, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los profesionales del nivel primario de atencin. Es probable que dada la evaluacin de los sntomas y el dolor, sea necesario ajustar el esquema teraputico, cambiar la va de administracin, enfatizar el control psicosocial. En este continuo el paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de personas inestables, en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atencin. De no ser as, entre un 1 a un 3% de los enfermos, sern calificados como refractario al tratamiento habitual (mltiples sntomas y el dolor), y deber solicitar mediante una interconsulta y adems por va telfono, fax o correo electrnico, comunicacin con el nivel de mayor complejidad (nivel terciario de atencin), para presentar al paciente al Comit Oncolgico.
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PACIENTE EN CONTROL PAD y CP AMBULATORIO / POSTRADO
Atencin enfermera
Atencin Equipo interdisciplinario Educacin individual y familiar
Atencin mdica
PACIENTE POSTRADO
VISITA DOMICILIARIA
1.- VALORACIN - Anamnesis - Evaluacin del cumplimiento de indicaciones -Examen fsico -Valoracin de sntomas - Valoracin del dolor - Valoracin de molestias secundarias - Valoracin de factores de riesgo, individual, familiar y domiciliario - Valoracin de capacidades de autocuidado - Evaluacin funcional - Diagnstico de enfermera 2.- PLAN DE ATENCIN - Cuidados de enfermera - Educacin para el autocuidado - Supervisin de la continuidad del tratamiento y cuidados de enfermera - Apoyo psicosocial del paciente y familia, consulta telefnica - Prevencin de riesgos (cadas) - Adecuacin del entorno - Programacin compartida del plan de cuidados a seguir en el hogar 3.- DERIVACIN SEGN DIAGNOSTICO 4.- REGISTRO
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3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel Terciario de Atencin) La derivacin del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atencin, deber ocurrir en no ms de 72 horas. El especialista de la unidad de alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos, presentar el caso clnico al comit de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos y en conjunto con los especialistas de este nivel se decidir el plan teraputico.
Algoritmo Nivel Complejidad Mayor (Hospitalizacin)
PACIENTE REFRACTARIO
Presentacin caso clnico Plan teraputico
consentimiento informado
Comit Cuidados Paliativos
visita mdico especialista subespecialista Evaluacin
HOSPITALIZACINCERRADA procedimientos especializados
Paciente Estabilizado
Especialista deriva a
Nivel Secundario de Atencin
Junta mdica Comit Historia Clnica Examen Fsico Procedimientos de enfermera
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Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalizacin cerrada durante algunos das en cama integral de Medicina, Ciruga o especialidades. Ser evaluado diariamente por el mdico de este nivel de atencin. Pudiera ser necesaria la ejecucin de exmenes de laboratorio e imgenes; adems del procedimiento complejo que corresponde a la actividad bsica de ste nivel. Una vez estabilizado el paciente ser referido al nivel secundario de origen. En algunos casos el paciente puede requerir: Exmenes de Laboratorio Exmenes Imagenolgicos Procedimiento complejo (instalacin de catter, alcoholizacin, neurolisis), es necesaria la hospitalizacin Rotacin de Opioides Radioterapia Paliativa
Criterios de Egreso Fallecimiento. Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia. Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia. Abandono del tratamiento por el paciente y familia. Inasistencia a tres controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tratamiento. Existe una serie de publicaciones relacionadas a evaluacin y categorizacin del dolor por cncer, se revisaron 11 estudios, que aportan los siguientes datos:20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 El dolor puede ser ocasionado por el Tumor o por el tratamiento, especialmente postoperatorio Dolor por Etapa Clnica: Existe cierto consenso en relacin al dolor como un problema que
se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con la etapa avanzada de la enfermedad Tipos de Dolor: el dolor nociceptivo visceral es el ms frecuente, seguido por el nociceptivo somtico y por ltimo el neuroptico. Sitio del Dolor: Los sitios del dolor que predominaron fueron el dolor seo y el dolor de tejidos blandos. Dolor por Cncer en Comparacin con otros Sntomas: Algunos estudios indican que el dolor no es la nica entidad diagnstica que presenta el paciente con cncer. Entre los sntomas adicionales predominan la astenia, anorexia, disfona, nuseas y vmitos (Anexo 4).
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El dolor agudo y crnico de origen oncolgico en nios y adultos es fuente de sufrimiento para quin lo sufre y para su ncleo familiar, por deterioro de la calidad de vida y tambin, una fuente de cuantiosas prdidas econmicas. Casi la cuarta parte de los das de trabajo perdidos se atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo, entre 60 a 80% de los pacientes no estn satisfechos con el tratamiento que reciben20,21,22.
Definicin de Dolor La Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a dao tisular real o potencial de los tejidos o descrito en trminos de dicho dao23,24,25. Dicha experiencia es siempre subjetiva, de tal modo que se debe admitir y creer que la intensidad del dolor es la que el paciente exprese26,27. La vivencia dolorosa consta de experiencias subjetivas y simultneas: la dimensin sensodiscriminativa, cualidades sensoriales del dolor, elemento bsico de la sensacin dolorosa, que permite precisar localizacin, intensidad y modificacin temporal y su capacidad de soportarla (Algognosia) y la dimensin afectivo-emocional (umbral de dolor) que se representa con carcter desagradable, en sta confluyen, entre otros, deseos, temores, angustias (Algotimia). Desencadena modificaciones motoras, posturales o hbitos que conducira a rechazar la sensacin dolorosa. A veces puede dar lugar a reacciones depresivas, ansiedad o aislamiento. Tambin produce una serie de modificaciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias, digestivas, hormonales), que van a completar la respuesta dolorosa28,29,30. Otros aaden la dimensin cognitivo-evaluadora, que analiza el significado a lo que est ocurriendo o podra ocurrir. Adems se produciran tres tipos de procesos neurofisiolgicos: A. Reaccin de alerta: Estimulacin de la formacin reticular. B. Activacin vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, fro). C. Reaccin moduladora: Elaborada por sistemas endgenos facilitadores e inhibidores31. La resultante de estas situaciones podra explicar por qu ante un mismo estmulo doloroso distintos individuos no reaccionan de igual manera. La palabra paciente, de origen latino, patior, significa: El que soporta sufrimiento o dolor32,33. A su vez, ambas palabras estn correlacionas en gran parte de enfermos con dolor oncolgico, pero la diferencia est en que el sufrimiento, o dolor total, interviene la memoria, la imaginacin y la inteligencia, incluye el pasado y el futuro, lo fsicamente ausente pero presente al espritu. Existe pues la posibilidad de percibir y aumentar el dolor real.
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El concepto de dolor total se explica con el esquema de Twycross. Anexo 6. La forma de experimentar el dolor depender de los aspectos biolgicos y neurofuncionales involucrados, adems de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estmulo nociceptivo e incluso de las experiencias dolorosas de personas cercanas34. El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusin psicoafectiva, cultural, social, econmica y espiritual. La complejidad de la conducta dolorosa en el paciente terminal, se comprende en el concepto de "dolor total" Anexo 6 (Saunders y simplificado por Twycross, 1990)35. En este contexto, Loeser (1980), define varios niveles en la experiencia del dolor. En primer lugar se debe producir la nocicepcin, que al ser percibida por la persona en forma consciente, se denomina propiamente dolor. Una vez percibido el dolor, se genera una respuesta afectiva que integra las experiencias previas. La matriz afectiva vara de acuerdo a las circunstancias actuales y anteriores, y en la significacin del dolor para la persona. Cuando la matriz afectiva es de carcter negativo se denomina sufrimiento. Finalmente, la experiencia sensorial o emocional no placentera, produce una respuesta global del individuo, que se describe como conducta dolorosa, y que representa, en realidad, el nico ndice clnico observable de dolor36,37. Taxonoma del Dolor Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los sndromes dolorosos como son intensidad, duracin, topografa, caractersticas neurofisiolgicas, factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento. La intensidad es la caracterstica ms reportada del dolor, resultando una forma simple de clasificar la desagradable sensacin, por lo que es til el empleo de escalas unimodales y multimodales: entre ellas, escala verbal anloga (EVERA) y escala visual anloga (EVA)38. (Anexo 7 y 8) Al respecto, la Norma General Tcnica N 32, (Chile), seala que la escala de medicin de la intensidad del dolor, expresada por la persona enferma, se seleccionar de acuerdo a su edad cronolgica o bien de acuerdo a su capacidad de comunicacin.
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Evaluacin del Dolor segn edad

EDAD 0 - 3 aos 3 - 5 aos 5 13 aos > 13 aos TIPO DE ESCALA Comportamiento Auto evaluacin Auto evaluacin Auto evaluacin NOMBRE (Anexos 7 y 8) FLACC FLACC Escala Facial Escala Visual Anloga, EVA
Estas escalas permiten evaluar la intensidad del dolor y tambin el grado de alivio experimentado en cada uno de los contactos. En general, el dolor oncolgico est relacionado con: 1.- Infiltracin directa de estructuras (70%): - seas (Base de Crneo, Cuerpo Vertebral, Sacro, Huesos Largos) - Infiltracin visceral (Pleura, Peritoneo, Pncreas, Hgado) - Infiltracin de vasos (Arterias) - Infiltracin de plexos nerviosos 2.- Sndromes relacionados con el tratamiento (30%) - Post quirrgico (por ej. Toracotoma) - Post quimioterapia (Neuropticos) - Post irradiacin (Durante meses)
Clasificacin del dolor La clasificacin del dolor de acuerdo a las caractersticas neurofisiolgicas se basa en el mecanismo de percepcin del dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no nociceptivo. El dolor nociceptivo se divide a su vez en somtico y visceral. Se puede clasificar segn: - Cronologa: duracin / temporalidad. - Topografa: localizacin. - Patogenia: causa desencadenante
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Dolor segn duracin / temporalidad Dolor agudo: Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses), tiene una importante respuesta neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz despus de un traumatismo moderado u otras posibles causas mdico-quirrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser protector. - El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca. - Tiene un significado funcional de alarma y de proteccin del individuo. - Es biolgicamente til ante una agresin. - Tiene gran valor topogrfico y de precisin de la agresin. - Desaparece o disminuye cuando cesa la causa. El dolor agudo siempre debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se complique o se cronifique. La respuesta al dolor agudo es adrenrgica. Puede desencadenar estrs, ansiedad, alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del sistema inmune. Hay menor componente psquico frente al orgnico. Dolor crnico: Es el dolor tpico del paciente con cncer y definido como: Aquella situacin dolorosa de ms de tres meses de duracin. Hace casi medio siglo se defini el dolor crnico como una entidad mdica propia: Dolor enfermedad, que puede llegar a ser ms importante que la propia enfermedad que lo inici y a veces de intensidad severa. La duracin de la evolucin es un criterio necesario pero no suficiente para definir un dolor como crnico. - Puede ser ilimitado en su duracin. - Persiste despus de la lesin que la origin. - Se valora como intil. - Adverso, destructor y pernicioso para el individuo. - Carece de misin protectora. - Frecuente asociacin de depresin y alteraciones del estado de nimo. - Agotamiento fsico. - La causa del dolor es el dolor en s mismo. - Se favorece por plasticidad del sistema nervioso. Se debe tratar el propio sndrome lgido. Habr que valorar adems aspectos psicolgicos, emocionales y socio-familiares. Se asocia como ya se mencion, ms conceptualmente al Dolor Total o Sufrimiento. Actualmente se considera al dolor crnico como un sndrome grave, que se acompaa de alteraciones psicolgicas de distinta severidad, que con tratamiento el paciente solo
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consigue alivio y adaptacin, raramente la curacin. Requiere cuidados continuos con enfoque multidisciplinario. Los principales componentes del sufrimiento son: Fsico, Social, Psicolgico y Existencial. En pacientes con cncer, SIDA y edad avanzada pueden tener todos sus componentes39. De todos, el sufrimiento existencial tiene especial complejidad. Se genera en el paciente con cncer cuando las preocupaciones referidas a la vida son muy intensas. Se caracteriza por depresin, prdida de significado y esperanza, remordimiento, ansiedad por la prxima muerte, deseo de muerte40. Para comprender, diagnosticar y tratar el sufrimiento existencial es necesario conocer su origen y su relacin con diferentes procesos que tienen mltiples definiciones complejas que dificultan su comprensin y aplicacin prctica en Cuidado Paliativo41. El sufrimiento asociado al dolor, como proceso neurobioqumico de transmisin de un impulso doloroso hasta su percepcin en los centros superiores cerebrales (sufrimiento fsico), es un sntoma de alarma. Avisa de que algo amenaza nuestra integridad y obliga a tomar una actitud rpida que evite mayor dao (dolor agudo). El dolor agudo, por tanto, cumple una misin filogenticamente til, como aviso para evitar mayores daos. Sin embargo, esto no ocurre en dolor crnico, en el que la causa desencadenante es conocida, pero no resoluble. En este caso (sufrimiento fsico crnico) el dolor no cumple una misin de alarma y, por tanto, no es de utilidad, convirtindose a veces en la propia enfermedad. A este tipo de dolor se asocia invariablemente un componente de sufrimiento psquico importante, condicionado o condicionante, en mayor o menor medida, de la aparicin de conductas de dolor. Por otro lado, encontraramos un tercer tipo de sufrimiento, el sufrimiento puro, psquico, sin relacin a dolor o sufrimiento fsico. Es una vivencia personal compleja, ntimamente relacionada con la interpretacin personal de cada uno de los sucesos y las expectativas vitales. Tal como afirmaba ya el filsofo griego Epicteto: No son los sucesos los que nos inquietan las mentes de los hombres, sino la visin que ellos tienen de los sucesos. El sufrimiento, como vivencia ntima y personal, esta forjado a travs de intrincadas asociaciones mentales basadas en experiencias, comportamientos aprendidos, creencias, expectativas personales, emociones y todo un mundo de factores inconscientes que lo modulan42. Dolor incidental y/o irruptivo: Es definido como aquel dolor con exacerbacin transitoria que surge sobre la base de un dolor crnico estable. O tambin, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crnico. Es decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor.
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Puede aparecer tanto en dolor oncolgico como en otros tipos de dolor crnico. Se caracteriza: - Elevada intensidad ( EVA>7) - Rapidez de instauracin - Corta duracin (<20-30 minutos) - En cncer requiere ser tratado con dosis extras de opioides. Se describen distintos tipos de dolor irruptivo: - Dolor irruptivo incidental predecible, habitualmente hay una causa desencadenante: movimientos, tos (metstasis seas, fracturas costales, ciruga). - Dolor irruptivo espontneo no predecible: Se desconoce la causa desencadenante. - Dolor irruptivo por fallo de final de dosis. Es secundario a un ajuste de dosis deficiente. El origen de estas crisis en pacientes con cncer, se correlaciona con una progresin del tumor, con ciertos tratamientos, o bien con el debilitamiento secundario al propio cncer. Es un tipo de dolor frecuente en pacientes con cncer, difcil de tratar, que se asocia deterioro funcional y sufrimiento psicolgico.
Dolor segn la topografa: localizacin Dolor nociceptivo Por estimulacin anormal de nociceptores perifricos somticos o viscerales (superficiales o profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por vas nerviosas especficas hasta alcanzar el tlamo y corteza cerebral. Puede ser por tanto dolor somtico o visceral. Dolor somtico Se localiza con precisin, en general, aparece en el lugar donde produjo el dao tisular, superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutneo o ms profundo en zonas msculo-esquelticas, huesos, cartlagos, vasos, pleura y peritoneo. El dolor seo es el ms frecuente en pacientes oncolgicos. Dolor visceral Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a veces distante de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulacin sistema simptico. El cuadro lgido oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas). Hay ocasiones en que grandes destrucciones de un rgano no se acompaan de dolor importante (pulmn). Puede ser tambin intermitente; en abdomen, en la obstruccin de vscera hueca, es frecuente el tipo clico, en sacudidas, espasmdico. Se suele acompaar de respuestas reflejas respiratorias o vasculares, contracturas, a veces desproporcionadas. Componente emocional intenso. Se precisa de estmulos potentes para ser percibidos como dolor. Se producen por activacin de nociceptores (infiltracin, compresin, distensin: estmulos mecnicos, por
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inflamacin estimulacin de quimiorreceptores). El dolor visceral responde bien a opioides. Patogenia: causa desencadenante. Dolor neuroptico / neurognico Estara originado por una lesin, estmulo directo disfuncin del sistema nervioso central o de nervios perifricos. En el caso primero podra deberse a una lesin de estructuras talmicas. Por el contrario, lesiones de nervios perifricos aparecen en neuropatas de causa mdico-quirrgicas, post ciruga, post traumticas (Ej. dolor de miembro fantasma). En el llamado dolor por desaferentacin se incluyen tanto aquellos de origen central como los debidos a neuropatas perifricas. El dolor neuroptico suele ser continuo, lacerante, como sensacin quemazn, torsin, arrancamiento. Tambin se desarrollan paroxismos lgidos, episdicos, como descargas elctricas. El dolor puede ser desencadenado por estmulos que habitualmente no lo producen (Alodinia: en que un estimulo sensitivo pude ser interpretado como doloroso). El dolor puede seguir el trayecto de un nervio (Neuralgia). A veces, ante un estmulo, puede ocurrir una sensacin desagradable de sensacin de calor, fro o tirantez (Disestesia); en otras ocasiones hay un aumento de respuesta frente a estmulo doloroso (Hiperalgesia). Tambin el dolor se puede presentar de forma espontnea. Por otra parte, puede existir un dolor mantenido por el sistema simptico, como el que ocurre en la distrofia simptica refleja o causalgia, expresado como cambios vasomotores en una zona dolorosa y/o cambios trficos. En general el dolor neuroptico es un dolor de difcil manejo, no responde bien a medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros tipos de medicamentos conocidos como coadyuvantes, entre ellos los antiepilpticos y los antidepresivos Tambin pueden ser tiles los corticosteroides, sobre todo en cuadros de plexopatas (S. de Pancoast -P. Braquial), compresin medular, neuropata post quimioterapia (neurotoxicidad)xiii. Dolor psicgeno Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del enfermo. Exploracin fsica del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias resultan negativas. El dolor no responde a tratamiento analgsico habitual y no existe ningn paralelismo entre dolor y lesin. Se denomina tambin como dolor psico-social, se caracteriza por un aumento
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Evidencia 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain
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constante de dosis analgsicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se detectan conflictos familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptacin. Suele ser un diagnstico por exclusin, pero debe ser constatado por un examen psicopatolgico significativo43.
3.4.- Tratamiento Farmacolgico del dolor Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides potentes y frmacos coadyuvantes, solos o en combinacin, son la base para aliviar el dolor por cncer.
PELDAO O ETAPA FRMACO BASE ALTERNATIVAS PRECAUCION Rotar AINEs cada 7 10 das. Dosis equianalgsicas. Utilizar antagonistas de los receptores H2, ranitidina 300 mg da. omeprazol (20 mg/da) Inhibidores de la bomba de protones, 20 mg. Tambin deben rotarse cada 15 das. Monitorear permanentemente efectos adversos. Utilizar antagonistas de los receptores H2, ranitidina 300 mg da. omeprazol (20 mg/da) Inhibidores de la bomba de protones, 20 mg. Si nuseas/vmitos, agregar metoclopramide/ tietilperazina /dexametasona oral o ev y considerar uso de corticoides como betametasona tambin como coadyuvante en tumores cerebrales y espinales. Tambin deben rotarse cada 15 das. Al cambiar tener presente dosis equianalgsicas.
1. Dolor leve a moderado
AINE c/s coadyuvante
Paracetamol Metamizol
-Ibuprofeno -Indometacina -Diclofenaco sdico -Naproxeno -Ketoprofeno -Ketorolaco
2. Dolor persistente o moderado a severo desde el inicio
AINE + Opioide dbil (c/s coadyuvante)
Codena* Tramadol de accin rpida
-Tramadol de accin sostenida. - Oxicodona liberacin controlada.
3. Dolor persistente o severo desde el inicio
AINE + Opioide potente (c/s coadyuvante)
Morfina de accin rpida. Metadona
-Oxicodona de liberacin controlada -Morfina de accin sostenida. -Parches de Fentanilo*** -Parche de uprenorfina***
Al cambiar tener presente la conversin por dosis equianalgsicas
* Codena en dosis analgsicas. ** Mal tolerada. *** Uso en situaciones especficas.
Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
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- ANALGSICOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTERIOIDALES (AINES)xiv,xv,xvi,xvii,xviii,xix,xx,xxi,xxii (Uso en Primer Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR LEVE) Son usados inicialmente como nica terapia en dolor leve y acompaan a los opioides en las etapas sucesivas. Dolor de intensidad leve o moderada con afectacin sea o msculo-tendinosa y en la compresin mecnica de pleura o peritoneo. Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso. Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con diversos grados de actividad analgsica, anti-inflamatoria y antipirtica. Tienen techo teraputico, es decir, una dosis mxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgsico. Son analgsicos de accin esencialmente perifrica (a nivel tisular), aunque se ha demostrado recientemente para algunos de ellos accin de tipo central (S.N.C).
Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. En: Bonica JJ et al, eds. Advances in pain research and therapy: International symposium on pain in advanced cancer. New York: Raven Press, 1979:59-75. xv Spiegel D, Bloom JR. Pain in metastatic breast cancer. Cancer 1983; 52:341-345. xvi Peteet J, Tay V, Cohen G, MacIntyre J. Pain characteristics and treatment in an outpatient cancer population. Cancer 1986; 57:12591265 xvii Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. The prevalence of pain in four cancers. Cancer 1987; 60:2563-2569. xviii Portenoy RK, Miransky J, Thaler HT, Hornung J, Bianchi C, Cibas-Kong I et al. Pain in ambulatory patients with lung or colon cancer. Cancer 1992; 70(6):1616-1624. xix Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmons on JH, Blum RH, Stewart JA et al. Pain and its treatment in out patients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; 330:592-596. xx Larue F, Colleau SM, Brasseur L, Cleeland CS. Multicentre study of cancer pain and its treatment in France. BMJ 1995; 310:10341037. xxi Daut RL, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1982; 50:1913-1918. xxii Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996; 12(1):3-10.
xiv
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FRMACO
DOSIS ORAL Mnima y mxima
EFECTOS
PRECAUCIONES La Toxicidad heptica: es dosis dependiente, habitualmente con dosis de 140 mg/ kg; pero en pacientes con insuficiencia heptica la dosis de toxicidad es de 2000 mg /24 hrs. Reacciones adversas ms comunes: Desorientacin, mareos, nefritis intersticial. Reacciones adversas ms comunes: toxicidad renal y agresin a la mucosa gstrica. Rara vez anemia hemoltica, agranulocitosis. Preguntar sobre alergia especfica al principio activo. Preguntar sobre alergia especfica al principio activo. No utilizar en personas con asma, dado que puede provocar broncoespasmo. monitorizar su uso por ms de 7 das por alteracin de la funcin renal, usar con precaucin en paciente hipertenso. No utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal
TENER PRESENTE Medicamentos orales, administrar con 200 ml de agua, de pie.
PARACETAMOL
500 1.000 mg. C/ 6 hrs.
Potencia analgsica: similar al cido acetilsaliclico.
Utilizar Omeprazol 20 mg y/o ranitidina 300 mg da. Como protector gstrico. Rotar AINEs cada 7 10 das. Dosis equianalgsicas. Tambin deben rotarse. Monitorear permanentemente efectos adversos. No utilizar mas de un AINEs al mismo tiempo, utilizar la minima dosis efectiva que alivie los sntomas, usar con precaucin en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, antecedentes de ulcera gstrica o duodenal, insuficiencia renal, paciente de edad avanzada, ditesis hemorrgica y tener en cuenta las interacciones con la polifarmacia del paciente cuando corresponda. Los efectos secundarios generales de los AINEs son: - Gastrointestinales:
METAMIZOL
300 600 mg. C/ 6 hrs. Dosis mxima 8000 mg / 24 hrs.
Por su actividad antiespasmdica es til en los dolores viscerales.
IBUPROFENO
Desde 400 mg. C/8 6 hrs a 1200 mg C/8 6 hrs. Dosis mxima 2400 mg / 24 hrs.
El Ibuprofeno, posee propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipireticas Alt. Gastrointestinales alt. Renales.
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FRMACO
DOSIS ORAL Mnima y mxima
EFECTOS Es un AINE que tiene como ventaja no afectar la agregacin plaquetaria, puede usarse en los pacientes con tto. anticoagulante o en el perioperatorio
PRECAUCIONES
TENER PRESENTE dispepsia, pirosis, lcera gastroduodenal, hemorragia y perforacin. Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, sndrome nefrtico, necrosis papilar. Pulmonares: broncoespasmo. Hematolgicos: discrasias sanguneas. Reacciones de hipersensibilidad: shock anafilctico, urticaria.
Clonixinato de lisina
125 a 250mg/24hrs. Dosis mxima 750mg/da
No utilizar em pacientes con lcera pptica activa o hemorragia gastrointestinal
Preguntar sobre alergia especfica al principio activo. No utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal Preguntar sobre alergia especfica al principio activo. No utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal Efecto adverso grave: falla renal aguda Preguntar sobre alergia especfica al principio activo. No utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal Efectos neurolgicos: somnolencia, mareos, cefalea. En uso crnico, compromiso de la funcin heptica, no utilizar en pacientes con antecedentes de ulcera duodenal -
DICLOFENACO SODICO
Dosis inicial 100 mg, mantencin 50 mg/8 h; dosis mx. 200 mg el primer da, y 150 mg los siguientes 50 mg / 6 hrs. Dosis mxima 300 mg / 24 hrs. (oral)
El diclofenaco posee propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas
KETOPROFENO
Se lo emplea especialmente como analgsico.
KETOROLACO
10 mg / 8 hrs. Dosis mxima 40 mg / 24 hrs. (oral)
El ketorolaco es un AINE con potente accin analgsica pero moderada accin antiinflamatoria. Su mejor efecto se ve en dolores nociceptivos.
NAPROXENO
250 500 mg. C/8 hrs.
Posee propiedades analgsicas, antiinflamatorias
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
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Intoxicacin por paracetamol N-Acetilcisteina= Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiolgico isotnico en 15 minutos, luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas.
OPIOIDES Son frmacos esenciales para el manejo del dolor por cncer, cuando ste es moderado y severo. Su accin es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a travs de la unin a receptores especficos en el S.N.C. y tambin en tejidos perifricos segn se ha demostrado recientemente. Los analgsicos opioides se clasifican en: agonistas puros (codena, morfina, metadona, petidina y fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina), y agonistas antagonistas (nalbufina), segn sea su capacidad de unirse a receptores especficos y su actividad intrnseca en ellos.
No se recomienda el uso simultneo de un opioide agonista puro con un agonista parcial o agonista antagonista a riesgo de precipitar un sndrome de deprivacin o provocar una disminucin del efecto analgsico.
Opioides dbilesxxiii (Uso en Segundo Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR MODERADO)
FRMACO DOSIS Mnima y mxima Codena gotas al 6% Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas. Dosis mxima: 360 mg/ 24 horas. CODENA Codena asociada a paracetamol 1 com c/4 6 hrs. PO Dosis mxima 240 mg codena + 4000 mg paracetamol / 24 hrs. EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, por ejemplo vaselina lquida. Prevenir con metoclopramida. Usar con precaucin en insuficiencia heptica
Nuseas, vmitos, somnolencia, constipacin. Estreimiento, es el ms frecuente. Nuseas y vmitos, en dosis elevadas. Somnolencia, se presenta con utilizacin de dosis altas.
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Rev. Soc. Esp. Dolor v.12 n.8 Narn (La Corua) nov.-dic. 2005
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FRMACO
DOSIS Mnima y mxima Va oral Gotas o comprimidos de accin rpida 50 100 mg C/ 6 hrs. Dosis mxima 400 mg / 24 hrs.
EFECTOS COLATERALES Una vez conseguido el control del dolor es aconsejable utilizar las presentaciones de liberacin retardada, que son equipotentes. Potencia analgsica: Ligeramente superior a la de la codena (100 mg equivalen a 120 mg de codena). Respecto de morfina oral potencia analgsica: 10 mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de morfina oral. Estreimiento, menos frecuente que con la codena, prevenir con vaselina liquida. El resto de efectos secundarios son similares a los de la codena. No fraccionar. Menos Nuseas, vmitos, somnolencia, estreimiento
TENER PRESENTE
Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, por ejemplo vaselina lquida. Prevenir con metoclopramida.
TRAMADOL
Comprimidos orales 37,5 mg tramadol asociados a 375 mg de paracetamol C/ 12 horas oral de liberacin sostenida. PO
Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante. Prevenir nuseas con metoclopramida.
OXICODONA CLORHIDRATO
10 20 40 mg C/ 12 hrs. oral, de liberacin sostenida
La ingestin masiva de oxicodona puede producir edema pulmonar no cardiognico, depresin respiratoria y paro cardiaco que puede ser refractaria a la administracin de naloxona.
* Preparados Comerciales puros o asociados a AINEs.
TITULACIN DE LA DOSIS Debe tenerse presente la gran variabilidad individual en los requerimientos de opioides dbiles para obtener analgesia. Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales. Conocer las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los distintos opioides permite una administracin racional a intervalo fijo buscando como objetivo el control continuo del sntoma y anticipndose a la aparicin del dolor. La codena y tramadol de accin convencional, se debe administrar cada 6 horas. La codena puede aumentarse hasta un mximo de 360 mg al da y el tramadol hasta un mximo
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de 400 mg al da, dosis en que es ms til pasar a morfina para mejorar la analgesia y disminuir efectos secundarios (usar tablas de equivalencia). Opioides Potentes (Uso en Tercer Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR SEVERO)
FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES No fraccionar. Menos Nuseas, vmitos, somnolencia, estreimiento. OXICODONA CLORHIDRATO 10 20 40 mg C/ 12 hrs. oral, de liberacin sostenida La ingestin masiva de oxicodona puede producir edema pulmonar no cardiognico, depresin respiratoria y paro cardiaco que puede ser refractaria a la administracin de naloxona. Efectos secundarios: - Depresin respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncolgico intenso es mnimo, pero si se presenta se trata con naloxona. - Estreimiento, muy frecuente. Hay que realizar profilaxis con laxantes. - Nuseas y vmitos. - Sedacin que suele desaparecer espontneamente. Si persiste, se debe hidratar adecuadamente al paciente. - Confusin y/o agitacin. Ms intensos si el paciente tiene insuficiencia renal (por acumulacin de los metabolitos de la morfina). Tratamiento: hidratacin y administrar neurolpticos. - Vrtigo, - Retencin urinaria, puede ser necesario el uso de sonda urinaria. - Prurito, puede tratarse con antihistamnicos. - En un bajo porcentaje de Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante. Prevenir nuseas con metoclopramida. TENER PRESENTE
MORFINA
Solucin Oral* 10 30 mg. C/4 6 hrs. Parenteral 5 10 mg. C/4 6 hrs. Oral Liberacin sostenida. 30 60 mg. C/8 12 hrs.
Los efectos secundarios de la morfina son conocidos, predecibles y controlables y, tratndolos, rara vez impiden su utilizacin. . En general, se suele desarrollar tolerancia a ellos, excepto al estreimiento.Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, como lactulosa que es de tipo osmtico y/o vaselina lquida. Las nuseas y vmitos se presentan en dos de cada tres pacientes. El tratamiento recomendado , si se sospecha un origen central, es haloperidol, clorpromazina o tietilperazina. Si se sospecha de gastroparesia se utilizar metoclopramida o domperidona la sudoracin responde a corticoides o anticolinrgicos.
Para discontinuar en uso prolongado, bajar dosis en forma
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FRMACO
DOSIS
EFECTOS COLATERALES pacientes, sudoracin - Mioclonias, son ms frecuentes si existe insuficiencia renal. Pueden revertir con clonazepn (28 mg/24 horas) e hidratacin adecuada gradual.
TENER PRESENTE
METADONA
5 10 mg oral C/8-12 hrs. parenteral, sin techo teraputico
Los efectos secundarios de la metadona se manifiestan en la zona neuro-vegetativa y psicolgica, los ms comunes son: el aumento de la transpiracin, la constipacin intestinal, los trastornos del sueo, del deseo sexual y de la concentracin. Tales efectos secundarios indeseables pueden persistir durante largos perodos del tratamiento, pero la mayora permanece sin secuelas mdicas. Somnolencia, sudoracin. Constipacin, Nuseas, vmitos
Recomendar lquidos abundantes y alimentacin con fibras abundantes. Usar siempre acompaada de un laxante, por ejemplo vaselina lquida. Prevenir nuseas con metoclopramida.
CONSIDERAR PARA SITUACIONES ESPECIALES No fraccionar. No tiene techo analgsico. Produce menos estreimiento, sedacin y deterioro cognitivo que la morfina. - Las nuseas son ligeramente ms frecuentes con fentanilo que con morfina. - En la piel puede producir eritema y prurito. - Debido a la farmacocintica del fentanilo parche, los efectos secundarios pueden persistir varias horas tras la retirada del parche. Es especialmente til en los siguientes casos: - Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina oral. - Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina. - Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administracin de morfina distribuida a lo largo del da. - Pacientes con cuadro clnico compatible con obstruccin intestinal parcial. - Pacientes con obstruccin del conducto biliar. - Pacientes con insuficiencia renal. Usar con precaucin en: pacientes ancianos, caqucticos o febriles
FENTANILO
25-50 mg/ 72 horas parche transdrmico
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FRMACO
DOSIS
EFECTOS COLATERALES
TENER PRESENTE
Rotar las zonas cutneas de aplicacin. Colocarlo en superficies lisas, limpias, secas y poco pilosas. No someterlo a fuentes directas de calor Entre sus inconvenientes hay que destacar: - Inicio de accin lento que dificulta la titulacin inicial del paciente y obliga a cubrir las necesidades analgsicas durante la fase inicial. - Accin residual que persiste hasta 17 horas despus de retirar el parche debido a que se verifica un depsito del frmaco bajo la piel. Esto plantea una dificultad potencial en caso de toxicidad Potencia analgsica, cerca de 80 veces mayor que la morfina Tener presente el grupo de enfermos con cncer avanzado que se benefician con esta presentacin: Analfabetos, lesin severa de mucosas: herpes bucal, anal, Tumores de cabeza y cuello. Recomendar lquidos y alimentacin con fibras abundantes. Prevenir nuseas con metoclopramida. Especialmente en personas con dolor neuroptico, analfabetas, procedentes de lugares de difcil Se puede fraccionar. acceso (lejana geogrfica), lesin No tiene techo analgsico. 1 C/ 72 hrs parche severa de mucosas: herpes bucal, Puede producir nuseas, transdrmico BUPRENORFINA dificultad para deglutir, dificultad vmitos, somnolencia. Utilizar (35 / 52,5/ 70 ug/h) de expresin oral. con precaucin en: ancianos, Tumores de cabeza y cuello, caqucticos o febriles. tumores digestivos con presencia de vmitos frecuentes. Muy discretos efectos secundarios. * * Solucin Oral, formulaciones comerciales de accin rpida al 1 % clorhidrato y 2 % sulfato Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
Tratamiento del dolor en el paciente oncolgico, H de Navarra Oncologa y Cuidados paliativos, SEFH
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Antdoto de los opioides fuertes: NALOXONA (diluir 1 Ampolla de Naloxona de 0,4 mg en 10 cc de Suero fisiolgico, administrar Naloxona 0.04 mg, 1 cc de la solucin cada 2 min, hasta recuperar ritmo respiratorio en rangos normales). Debe modificar dosis de opioides al lmite seguro analgsico/ sin depresin respiratoria. Debe estar presente en el stock de la UPAD y CP, es indispensable el monitoreo de signos vitales.
EFECTOS COLATERALES Son caractersticos de los opioides, al igual que su efecto analgsico tambin son mediados por la unin a receptores y deben tratarse, en forma preventiva y sistemtica para no fracasar el tratamiento analgsico. Algunos como las nuseas, vmitos y somnolencia pueden presentar tolerancia; otros como el estreimiento no lo presentan. Este fenmeno requiere de monitoreo continuo y evaluacin permanente; dado que si ocurriesen debe rotarse o bien rotar la va de administracin. Los efectos colaterales segn prevalencia son:
Efectos colaterales Prevalencia % Prevencin y control No farmacolgica Tratamiento Metoclopramida 10 mg CMP, gotas; 30 minutos antes del desayuno, almuerzo y comida. Haloperidol 1-5 mg oral CMP, gotas, cada 12 horas. Vaselina /lactulosa 15 cc una a dos veces al da. Ajustar dosis opioides. Indemnidad de cavidad bucal. Ciproheptadina. Corticoides. Clorfenamina maleato a 1 CMP al desayuno y antes de dormir. C/12 hrs. Estos son denominados efectos clsicos. TENER PRESENTE
Nuseas, vmitos
80
Alimentacin e hidratacin fraccionada y frecuente.
Estreimiento
80
Somnolencia
50
Anorexia
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Mareos, prurito
20 - 30
Lquidos abundantes y abundantes fibras. Lquidos abundantes. Acompaar a la persona enferma. Segn gusto , pequeos volmenes, presentacin y ambiente grato. Lquidos abundantes. Higiene corporal y ropa de algodn. Acompaar a la persona enferma.
Ajustar dosis opioides. Naloxona 0.04 mg, debe < de 10 Monitoreo continuo. estar presente en el stock de la UPAD y CP. Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006. Depresin respiratoria.
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Tambin, debe tenerse presente los efectos asociados a altas dosis de opioides y o bien a su uso prolongado estos de denominan efectos neurotxicos: trastornos cognitivos, delirio, alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia cutnea. Deben tratarse ajustando dosis, rotando o cambiando ruta o va de administracin o bien rotando el opioide potente por otro equianalgsico.
FRMACOS COADYUVANTESxxiv,xxv,xxvi,xxvii Las pautas de la OMS en dolor por cncer, control de sntomas y cuidados paliativos recomiendan al equipo interdisciplinario capacitarse en el conocimiento y administracin adecuada de los medicamentos. La lista bsica de los medicamentos recomendados por la OMS en 1986 incluy: no opioides, opioides dbiles, opioides fuertes y coadyuvantes. Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los efectos secundarios de opioides (los antiemticos y los laxantes) o para tratar los sntomas asociados al dolor (ansiolticos) y los agentes usados para amplificar o potenciar el alivio del dolor (corticoesteroides para el dolor de la compresin de terminaciones nerviosas, antidepresivos o anticonvulsivantes). Son frmacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar el efecto analgsico de otras drogas o tratar otros sntomas presentes en los pacientes. Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio ms lento y efectos ms nocivos. Algunos coadyuvantes son multipropsito y pueden ser tiles para el dolor neuroptico y nociceptivo. La seleccin y la titulacin de la dosis de coadyuvantes es difcil y dependiente de la actividad farmacocintica del coadyuvante. En conclusin; al combinar la terapia con frmacos coadyuvantes hay que tener en consideracin las interacciones que estos medicamentos pueden presentar con los opioides, siendo necesario en ciertos casos efectuar ajustes de las dosis.
xxiv
Wallenstein DJ, Portenoy RK. Nonopioid y analgesias ayudantes. En: Berger, Portenoy RK, Weissman De. Principios y prctica del
cuidado paliativo y de la oncologa de apoyo. York Nueva: Lippincott, 2002.

xxv
Portenoy RK, analgesias de McCaffery M. Adjuvant. En: McCaffery M, Pasero C. Dolor: Un manual clnico. York Nueva: Mosby, 1999: 300-361 xxvi Abrahm JL. Gua de un mdico a la gerencia del dolor y del sntoma en pacientes del cncer. Baltimore: La Prensa De la Universidad De Johns Hopkins, 2000. xxvii Hewitt DJ, drogas ayudantes de Portenoy RK. para el dolor neuropathic del cncer. En: Bruera E, Portenoy RK (eds.) Asuntos en cuidado paliativo. Volumen 2. NewYork: Prensa De la Universidad De Oxford, 1998
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GRUPOS FARMACOLOGICOS COADYUVANTES I .- PSICOTRPICOS 2.- FENOTIAZINA 3.- BUTIROFENONA
(USO EN CUALQUIER ETAPA) Benzodiazepinas (usos como sedante, hipntico y ansioltico) Clorpromazina (uso como neurolptico y antipsictico) Haloperidol (neurolptico y antipsictico tpico Amitriptilina Imipramina Fluoxetina Venlafaxina, Duloxetina Carbamazepina Fenitona Gabapentina Pregabalina Prednisona Betametasona Dexametasona Pamidronato Acido Zoledrnico Ibandronato Parche tpico de Lidocana Lidocana 1, 2% para bloqueos puntos trigger y plexos
2 .- ANTIDEPRESIVOS
3 .- ANTICONVULSIVANTES
4 .- CORTICOSTEROIDES
5.- BIFOSFONATOS *
6.- ANESTESICOS LOCALES
Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
En casos de dolor somtico secundarios a metstasis seas, se pueden usar frmacos conocidos como Bifosfonatos, que se administran por va endovenosa una vez al mes y permiten disminuir la reabsorcin sea y fomentan la regeneracin, entre ellos est el Pamidronato: 90 mg, Acido Zoledrnico: 4 mg e Ibandrnato 4 a 6 mg, todos diluidos en 500 cc de solucin fisiolgica, se debe monitorizar funcin renal y ajustar dosis, incluso suspender, si hay insuficiencia renal. Se aconseja acompaar de calcio y vitamina D en una toma oral al da. La Radioterapia es una buena alternativa para tratar el dolor secundario a metstasis seas*. Otros frmacos que han demostrado utilidad son los anestsicos locales, especialmente si se trata de dolores neuropticos localizados, se pueden utilizar en forma tpica, incluidos los parches de Lidocana, o inyectables, en procedimientos anestsicos
Evidencia 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain. *Consenso Chileno de Metstasis seas, Ministerio de Salud, 2008/2009
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1.- FRMACOS ANSIOLTICOS

FRMACO DIAZEPAM LORAZEPAM ALPRAZOLAM DOSIS 5 10 mg. C/12 - 8 hrs. 1 2 mg. C/12 - 8 hrs. 0,25 1 mg C/12 - 8 hrs. 7,5 15 mg. v.o. Dosis hipnticas 15 30 mg. Dosis sedante 0,5- 1- 2 MG C/1224 hrs. EFECTOS EFECTOS SECUNDARIOS TENER PRESENTE
MIDAZOLAM
Tratar espasmos musculares que a menudo son parte del dolor intenso. Disminuyen la ansiedad.
Sueo por depresin SNC. Puede causar Incontinencia o retencin urinaria.
Monitorear: Hidratacin y Diuresis. Ajustar dosis en personas adultas mayores.
CLONAZEPAM
2.- FRMACOS NEUROLPTICOS

FRMACO CLOPROMAZINA DOSIS 10 15 mg. C/4 6 hrs. EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensin retencin urinaria extrapiramidales PRECAUCIONES
Monitorear dosis teraputica, para disminuir al mximo efectos secundarios. Hipotensin Ajustar dosis en 1 5 mg. HALOPERIDOL retencin urinaria personas adultas C/12 24 hrs. extrapiramidales mayores. Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
3.- FRMACOS ANTIDEPRESIVOS Su indicacin principal es el dolor neuroptico. Su efecto coadyuvante en el control del dolor puede comprobarse a la semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones puede ser ms tardo (dos a cuatro semanas de tratamiento continuado). La amitriptilina y otros tricclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina probablemente son menos efectivos que los antidepresivos. En general el principal uso est dado en dolores de difcil manejo, entre ellos el dolor neuroptico, que no responde bien a medicamentos opioides, se pueden utilizar antiepilpticos
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(Gabapentina, 100-1.200 mg tres veces al da, Carbamazepina 100 a 400 mg dos veces al da, Pregabalina 75 a 600 mg dividido en 2 dosis), y los antidepresivos (Amitriptilina 25 a 75 mg al da, Nortriptilina 10 a 150 mg al da, Doxepina 10 a 150 mg al da, Desipramina 10 a 150 mg al da, Venlafaxina 37,5 a 225 mg al da, divididos en 2 a 3 dosis, Duloxetina 30 a 60 mg al da). Es importante recordar que pueden existir interacciones con los opioides, las principales son las siguientes: Potenciacin del efecto de: Anestsicos generales Tranquilizantes Sedantes hipnticos Alcohol Antidepresivos tricclicos Anticoagulantes cumarnicos Disminucin del efecto de los diurticos en pacientes con enfermedad cardiaca congestiva.
FRMACO AMITRIPTILINA IMIPRAMINA FLUOXETINA NORTRIPTILINA DOXEPINA DESIPRAMINA VENLAFAXINA DULOXETINA DOSIS 25 100 mg/da Aumentar en forma progresiva. 25 100 mg/da Aumentar en forma progresiva. 20 40 mg/da. 10-150 MG/D 10-150 MG/D 10-150 MG/D 37,5- 225 MG/D 30-60 MG/D EFECTO EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES
Para tratar el hormigueo o el ardor ocasionado por lesiones de nervios como resultado de la propia enfermedad o tambin de los tratamientos recibidos: la ciruga, radioterapia, o quimioterapia.
De la familia de los anticolinrgico sequedad bucal sedacin estreimiento retencin urinaria ortostatismo visin borrosa anorexia insomnio estreimiento
Monitorear efectos secundarios. Personas con alteraciones cardiacas pueden presentar palpitaciones irregulares. Ajustar dosis en personas adultas mayores.
No deben usarse conjuntamente con inhibidores de la monoaminooxidasa. Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
4.- FRMACOS ANTICONVULSIVANTES Su indicacin principal es el dolor neuroptico. Son eficaces: gabapentina, clonazepan, fenitona, cido valproico y carbamazepina.
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La dosis analgsica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmticos mximos de cada medicamento. El efecto coadyuvante analgsico puede tardar cuatro semanas. Si un anticonvulsivante no es til, rotar a otro anticonvulsivante.
FRMACO
DOSIS Mnima y mxima 100 600 mg/da Aumentar en forma progresiva. 100 300 mg/da Aumentar en forma progresiva. 1 8 mg/da Aumentar en forma progresiva. 300 24000 mg / da. Comenzar siempre con la mnima dosis. Preferir administracin antes de dormir. Aumentar en forma progresiva y escalonada. 75- 600 MG/D Divididos en 2 dosis, comenzar con 75 mg en dosis nocturna por la somnolencia asociada
EFECTO
CARBAMAZEPINA
EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia depresin S.N.C. hiperplasia gingival toxicidad heptica depresin S.N.C. depresin medula sea toxicidad heptica
PRECAUCIONES
FENITOINA
CLONAZEPAM
GABAPENTINA
Tratamiento del dolor neuroptico, del tipo lacerante. Ayudan a aliviar el hormigueo o el ardor proveniente de las lesiones de los nervios ocasionadas por el tumor, la quimioterapia o la radioterapia.
depresin S.N.C. depresin medula sea toxicidad heptica
Monitorear efectos secundarios, para mantener dosis teraputica. Ajustar dosis en personas adultas mayores. Monitorear con 1 hemograma c/ 15 das.
Puede causar Somnolencia, cansancio y mareos.
PREGABALINA
Puede causar Somnolencia, cansancio y mareos
5.- FRMACOS CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides tienen una gran cantidad de acciones beneficiosas en diversas situaciones del paciente oncolgico, tales como: el manejo del edema cerebral y medular, linfangitis carcinomatosa, efecto anti-inflamatorio y antiemtico, acciones generales como elevacin del estado de nimo y estimulacin del apetito. Pueden ser de utilidad en la impactacin fecal.
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La analgesia es debida a su accin anti-inflamatoria, dando lugar a disminucin del edema y descompresin nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia anti-inflamatoria
FRMACO DOSIS EFECTO EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES
gastritis ( * ) hiperglicemia micosis oral 15 75 mg/da. hipertensin arterial Segn situacin PREDNISONA retencin de lquido clnica a veces confusin psicosis Monitorear glicemia Ayudan a aliviar el osteoporosis mensual, dolor de huesos, el insomnio Control de Pr arterial gastritis ( * ) causado por en cada control. los tumores de la hiperglicemia Aseo bucal medula micosis oral espinal y del permanente, 10 veces 4 8 mg. hipertensin arterial cerebro y el al da como mnimo, C/8 hrs. BETAMETASONA causado por la retencin de lquido puede ser til uso de Segn situacin inflamacin. a veces confusin nistatina en ltimo clnica Aumentan el nimo psicosis y el aseo bucal de la Apetito en forma osteoporosis noche. transitoria. insomnio Accin antiemtica gastritis ( * ) Utilizar (especficamente hiperglicemia la dexametasona) gastroproteccin micosis oral hipertensin arterial DEXAMETASONA 16 24 mg/da retencin de lquido a veces confusin mental psicosis osteoporosis insomnio Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
Principios en Uso de Opioides y Tablas de Equianalgesia. Los opioides deben ser utilizados respetando las siguientes pautas generales: 1.- Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vas de administracin apropiadas. 2.- Indicar siempre dosis de rescate considerando lo siguiente: a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/da de opioide. b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. segn intensidad del dolor (EVA >4). c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de estas dosis debe agregarse a la dosis total del da siguiente (especialmente en uso de infusin continua).
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3.- Realizar titulacin individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis mxima. La dosis adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos colaterales. 4.- Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios. 5.- Asociar con AINES para potenciar efecto analgsico siempre que las condiciones del paciente lo permitan.
Tabla de Equianalgesia Morfina Endovenosa o Subcutnea con Morfina, Tramadol, Codena y Metadona Oral*
OPIOIDE ORAL al que se desea convertir MORFINA TRAMADOL MORFINA 1% (10 MG /CC) METADONA** CODEINA MORFINA LIBERACION SOSTENIDA DOSIS ORAL BIODISPONIBILIDAD DOSIS ORAL (hrs) 3 3 8 4 8 INTERVALO DOSIS ORAL (hrs) 34 8 8 12 46 8 - 12
FRMACO
MULTIPLICAR POR 3 MULTIPLICAR POR 30 DIVIDIR POR 1 MULTIPLICAR POR 30 MULTIPLICAR POR 3
*Equivalencia Analgsica de los Opioides Orales con Respecto a Morfina * Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009
Tabla de Equianalgesia Morfina Oral con Morfina y Metadona Oral O Subcutnea

BIODISPONIBILIDAD DOSIS ORAL (HRS) 3 8 INTERVALO DOSIS ORAL (HRS) 34 8 12
FRMACO MORFINA AMP MORFINA ORAL ACCION RAPIDA METADONA** MORFINA ORAL LIBERACION SOSTENIDA
DOSIS Subcutnea DIVIDIR POR 3 DIVIDIR POR 10 SE FRACCIONA DOSIS TOTAL DIARIA EN 2 TOMAS
12
* Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009 ** Se considera la relacin (1:1) de metadona oral a metadona subcutnea.
Tabla de Principales Equivalencias Morfina Oral

MORFINA ORAL / DA Son equivalente a: METADONA ORAL / DA TRAMADOL ORAL / DA CODEINA ORAL / DIA divido por 10 multiplico por 10 multiplico por 10 4 mg 400 400 mg 40 mg
* Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009
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METADONA Existen distintas tablas de equivalencia con respecto a metadona, segn la dosis total diaria de morfina, con dosis de hasta 100 mg de morfina oral la dosis equianalgsicas ms recomendada est dada por la relacin 10:1, en que 10 mg de morfina oral es igual a 1 mg de metadona oral, con dosis mayores se usa relacin de 4-5 :1. Dado que la absorcin oral de la metadona es aproximadamente un 80%, se considera en trminos prcticos que la relacin oral subcutnea es 1:1. Tabla Equianalgesia Oxicodona/ Morfina/ Fentanilo Transdrmico.
Dosis equianalgsicas diarias Fentanilo transdrmico (g/h) c/72 horas < 44 < 88 25 45-74 89-148 50 75-104 149-208 75 105-134 209-268 100 135-164 269-328 125 165-194 329-388 150 195-224 389-448 175 225-254 449-508 200 Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodone. Eur J Pain 2001; 5 (sppl.A): 113-116. Monferrer MA, Nuez JM, Cont M et al. Rotacin de opioides: a propsito de dos casos de empleo simultneo de fentanilo transdrmico y metadona. Med. Paliativa 1999-6 n 1. 39-41 Oxicodona oral 20-30 mg 40-50 mg 60 mg 120 mg Morfina oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg Morfina parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg Buprenorfina transdrmica 35 g/h 52,5 g/h 70 g/h 2 x 70 g/h Csar S et al. Manejo del dolor oncolgico. Guas Clnicas 2004;4(24);1.12. Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodona. Eur J Pain 2001; 5 (sppl. A): 113-116 Oxicodona oral (mg/da) Morfina oral (mg/da)
El mdico, la enfermera, el qumico farmacutico deben informar y educar respecto de la correcta administracin de cada medicamento al paciente y al familiar o cuidador.
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CONTROL DE EFECTOS COLATERALESxxviii,xxix,xxx "El xito del tratamiento opioide es la prevencin y manejo adecuado de efectos colaterales".
NUSEAS Y VMITOS Siempre se debe descartar otras causas de este sntoma. Los neurolpticos como haloperidol (1 a 5 mg cada 8, 12 24 hrs.), la metoclopramida (10 mg. cada 6 hrs.), la domperidona (10 mg c/ 6 hrs), tietilperazina (6.5. mg c/ 8, 12, 24 hrs), el ondansetrn (4 - 8 mg c/ 12 -24 hrs) y la escopolamina son tiles para estos fines. Privilegiar la presentacin en gotas, comprimidos y supositorios, segn la condicin clnica de la persona enferma. Para estos sntomas hay desarrollo de tolerancia y generalmente van disminuyendo con el transcurso de los das.
CONSTIPACIN O ESTREIMIENTO Es el efecto ms constante y debe manejarse desde el primer da. El desarrollo de tolerancia para este sntoma es casi nulo, por lo que siempre en la prctica se deben usar laxantes y modificaciones dietticas, aumentos de la ingesta hdrica, laxantes oleosos (vaselina lquida), estimulantes de la motilidad intestinal (extracto de sen), laxantes de contacto u otro tipo como lactulosa pueden usarse segn respuesta y disponibilidad.
SOMNOLENCIA Y SEDACIN Tambin es un sntoma de los primeros das de uso en la mayora de los casos, pero la tolerancia se desarrolla rpidamente. Se puede manejar disminuyendo cada dosis unitaria e incrementando la frecuencia, lo que mantiene la dosis total diaria. En algunos pacientes se podran usar frmacos estimulantes como cafena o dextroanfetamina o metifenidato, en los casos en que este efecto interfiera con la calidad de vida del paciente.
Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S. Symptoms during cancer pain treatment following WHOguidelines: a longitudinal follow up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 2001; 93:247-257. xxix Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994; 9(6):372-382. xxx Gordon C. The effect of cancer pain on quality of life in different ethnic groups: a literature review. Nurse Pract Forum 1997; 8(1): 513.
xxviii
50
- Evaluacin de la sedacin: Se debe sin embargo prestar el mximo de atencin a la sedacin, dado que tambin constituye el sntoma que suele preceder la depresin respiratoria clnica. Debe diferenciarse entre la sedacin secundaria a los opiceos administrados y a la que se debe al uso concomitante de sedantes o hipnticos. Puede cuantificarse mediante una escala de cinco niveles.
PUNTOS 0 1 2 3 4 NIVEL Paciente despierto. Paciente somnoliento, despierta a la voz. Requiere estimulo tctil para despertar, vuelve a dormirse. Requiere estimulo doloroso, vuelve a dormir. No despierta con estimulo doloroso.
PRURITO
Los antihistamnicos son frmacos tiles para controlar el prurito. Tambin apoyan el control de las nuseas y ayudan a conciliar el sueo. Controla la picazn: Hidroxizina, Difenhidramina, clorfenamina.
FRMACO DOSIS EFECTO Clorfenamina 4 mg c/12 Sequedad de mucosas. hrs VO. Somnolencia. Dificultad para orinar. Retencin urinaria. PRECAUCIONES Estimular consumo de lquidos abundantes, en forma fraccionada.
Hidroxicina Difenhidramina Clorfenamina maleato
DEPRESIN RESPIRATORIAxxxi A pesar que este efecto, es infrecuente, siempre debe tenerse presente. Situaciones como sobredosis inicial o ingestin accidental puede necesitar de antagonizar esta complicacin.
FRMACO DOSIS EFECTO PRECAUCIONES Administrar observando la respuesta en la frecuencia respiratoria. Puede necesitarse dosis repetidas segn la situacin clnica. Estimular consumo de lquidos abundantes, en forma fraccionada.
NALOXONA
1 ampolla de 0,4 mg, diluida en 10 cc de SF, isotnico. 1 cc cada 2 minutos
Antagonista opioide
xxxi
Zeppetella G, ODoherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2):87-92.
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OTROS EFECTOS Los opioides provocan tambin, sudoracin, prurito, confusin, sueo, alucinaciones, convulsiones, retencin urinaria, mioclonias, disfuncin sexual y otros. Otros sntomas Principales sntomas del paciente oncolgico (excepto dolor)
Respiratorio Disnea comentario - Percepcin desagradable de la dificultad respiratoria. - Se caracteriza por una taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria que produce una disminucin de la ventilacin alveolar. - La falta de aire provoca en el paciente una ansiedad muy grande que hace que aumente la frecuencia respiratoria, cerrando un crculo vicioso. Tratamiento recomendado * Morfina Dosis inicial: 2,5 - 5 mg/ 4 h de morfina de accin inmediata por va oral o bien 10 - 20 mg / 12 h de morfina de liberacin sostenida. Si ya recibe opioides: aumentar 30-50% la dosis. * Benzodiazepinas, neurolpticos: * Oxgeno: uso controvertido. * Corticoides: si obstruccin de vas areas, linfangitis carcinomatosa, sndrome de compresin de vena cava superior y bronquitis crnica Antitusgeno: Codena: 15-60 mg/4-8 h. Corticoides mucolticos antihistamnicos Anticolinrgicos: Escopolamina.
Tos Estertor agnico o premorten Hipo
Los ms utilizados habitualmente son los opioides centrales, ya que la tos suele acompaarse de dolor y disnea. Son las respiraciones ruidosas emitidas por el enfermo en la fase agnica provocadas por la acumulacin y vibracin de secreciones en el rbol bronquial. Objetivo del tratamiento. *Supresin central del reflejo *Supresin de la irritacin central (tumor intracraneal) uso de antiepilpticos
Clorpromazina. Valproato sdico. Fenitona Carbamazepina
Waller A, Caroline NL,editores. Handbook of palliative care in cancer. Newton (USA): Butterworth-Heinemann; 1996Twycross, R.G. and Lack, S.A. Therapeutics in terminal cancer. 20 Ed. New York. Churchill Livingstone. 1990.
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3.5. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN NIOS I.- ANALGSICOS NO OPIOIDES Tienen mecanismo de accin perifrico. Pueden ser eficaces para aliviar el dolor causado por distensin del periostio, comprensin mecnica de tendones, msculos o tejido subcutneo. En general se utilizan en dolor leve a moderado. Pueden administrarse solos o asociados a opioides en dolor ms severo. Utilizando dosis superiores a las recomendadas o asociando 2 AINES no se obtiene una analgesia suplementaria y se aumenta el riesgo de efectos colaterales.
FRMACO PARACETAMOL
DOSIS 10-15 mg/Kg/dosis va oral cada 4-6-8 hrs. Dosis mxima de 4 gr. al da 5-10 mg/Kg/dosis va oral cada 8 hrs.
PRECAUCIONES Se recomienda utilizarlo en nios mayores de 6 meses. No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia heptica o renal moderadas; deficiencia congnita de 6-fosfatodeshidrogenasa o anemia preexistente. Es una buena alternativa al Paracetamol. Por periodos prolongados puede ocasionar efectos colaterales hematolgicos; gastrointestinales, (epigastralgias, pirosis, diarreas, vmitos, clicos abdominales y aumento transitorio de transaminasas). Si el paciente usa Digoxina, aumenta riesgo de intoxicacin.
IBUPROFENO
NAPROXENO SDICO
5-7 mg/Kg/dosis va oral Restringir uso frente a alteraciones hematolgicas como: cada 8-12 hrs. trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia. En pacientes con historia de asma puede desencadenar crisis obstructiva.
KETOPROFENO
1-2 mg/Kg/dosis va oral til en dolor moderado. o endovenosa cada 6-8Iguales contraindicaciones que otros AINES. 12 hrs. En nios mayores: 50-100 mg/dosis (mximo: 4mg/Kg 200 mg/da).
II.- ANALGSICOS OPIOIDES Se cumplen los mismos principios que en uso de opioides en adultos. Los opioides deben ser utilizados respetando las siguientes pautas generales: 1.- Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vas de administracin apropiadas. 2.- Indicar siempre dosis de rescate considerando lo siguiente: a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/da de opioide.
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b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. segn intensidad del dolor (EVA >4). c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de estas dosis debe agregarse a la dosis total del da siguiente (especialmente en uso de infusin continua). 3.- Realizar titulacin individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis mxima. La dosis adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos colaterales. 4.- Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios. 5.- Asociar con AINES para potenciar efecto analgsico siempre que las condiciones del paciente lo permitan.
FRMACO CODENA Es el opioide de eleccin en caso de dolor leve o moderado, que no sea controlado con analgsicos no opioides.
DOSIS Lactantes menores: dosis inicial 1/4 a 1/3 de la indicada para nios >6 meses. Nios > de 6 meses: 0.5-1.0 mg/Kg oral cada 3-4 hrs. Pacientes > 50 Kg. dosis indicada 30 mg cada 3-4 hrs, va oral. Dosis mxima 60 mg cada 4 hrs.
PRECAUCIONES Limitar su uso en caso de enfermedad heptica y/o renal grave. Uso prolongado puede inducir los efectos adversos de los opioides: nauseas, vmitos, constipacin, prurito, depresin respiratoria, confusin y/o alucinaciones, mioclonas y somnolencia. Se puede usar asociada a Paracetamol (potencia efecto): 1530-60 mg Codena + 500 mg Paracetamol (atencin con dosis de Paracetamol) Si se alcanza 2-4 veces la dosis inicial (1-2 mg/Kg cada 4 hrs VO): considerar uso de opioide fuerte.
TRAMADOL
MORFINA Opioide potente que se reserva para el manejo del dolor moderado a severo.
0,75- 1 mg/Kg cada 6- Su uso se recomienda en nios >12 aos. 8 hrs via oral Estudios de efectividad en post operatorio, no en CP. Somnolencia, mareos, nauseas y vmitos. Nios <50 kg: 0,05-0,1 Su dosis debe individualizarse en cada paciente, la dosis mg/Kg/dosis cada 2-4 apropiada es la que alivia el dolor; en pacientes peditricos esta hrs. por va subcutnea dosis puede ser varias veces la dosis mxima permitida. La o EV. necesidad de incrementar la(s) dosis de Morfina puede producir En caso de infusin efectos colaterales no deseados que deben ser reconocidos y continua:0,03mg/Kg/hr manejados por el equipo tratante. . Si el uso de Morfina es por ms de 7 das, la suspensin debe Por va oral 0,15-0,3 ser gradual (50% de reduccin de la dosis por 2 das, seguido de mg/Kg/dosis cada 4 25% de reduccin cada 2 das hasta que la dosis sea hrs. equivalente a una dosis de 0,6 mg/Kg por da en un nio de < 50 Kg o de 30 mg/da en un nio de > 50 Kg., slo entonces podr Nios >50 Kg: 5-10 mg suspenderse. cada 3-4 hrs. por va Los efectos secundarios asociados al uso de Morfina (en menor subcutnea o EV. frecuencia e intensidad con Codena) son: nauseas, vmitos, En infusin continua 1 constipacin, prurito, depresin respiratoria, confusin y/o mg/hr y por va oral 5- alucinaciones, mioclonas y somnolencia. 10 mg. cada 4 hrs.
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FRMACO
DOSIS
PRECAUCIONES
Dosis en los nios menores de 6 meses: 1/4 a 1/3 de las indicadas. FENTANILO La dosis recomendada Su uso debe ser monitoreado por la posibilidad de inducir depresin respiratoria, apnea, rigidez muscular. Es un opioide sinttico es 1-5 microgramos de accin ms corta /kg/ dosis cada 2-4 hrs que la Morfina cuando en forma lenta. Durante su utilizacin es conveniente disponer de Naloxona como antagonista en caso de ser necesaria. se administra en bolo. Puede ser utilizada en Infusin continua: dolor severo debido a luego de dosis de Se debe tener presente si el paciente ha recibido Barbitricos, un procedimiento o en impregnacin usar BZD, y cualquier depresor no selectivo del SNC: Debe infusin continua en <50kg:0,5- 2 disminuirse dosificacin de Fentanilo. caso de dolor ms microgrs/kg/hr permanente. > 50 Kg:25-75 Uso transdrmico: parche ms pequeo de 25 microgrs/hr microgrs/hr (10 cm2) equivale a 60 mg morfina Ev al da. Usar en nios mayores. Su accin se inicia a las 4-8 hrs de aplicado. Se recomienda cuando existe dolor estable. METADONA 0,05-0,1 mg/kg/dosis Usar en nios > 12 aos. cada 8-12 hrs. til en dolor neuroptico. Max: 10 mg c/8hrs en Vida media larga (60 hrs). Individualizar dosis til, sin variar intervalo nios >50 kg.
Los opioides causan efectos colaterales que deben ser pesquisados peridicamente, ya que el paciente peditrico puede no referirlos espontneamente. Una vez detectados deben controlarse en forma adecuada para permitir la mantencin del tratamiento. Si los efectos colaterales persisten despus de haber realizado las medidas adecuadas para su control, debe intentarse el uso de otro medicamento de similar eficacia. Cuando un opioide es sustituido por otro, el nuevo frmaco ser aplicado al inicio en 50% de la dosis analgsica equivalente.
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Medidas en caso de efectos colaterales por uso de opioides

- Dieta rica en fibra - Lactulosa 0,5 ml/Kg/dosis cada 8-12 hrs. - Polietilenglicol 5-10 mL/kg/da VO (17 gr en 240 mL de agua) - Fleet enema cada 12 hrs por 2-3 veces segn necesidad. - Domperidona 0,3 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. VO o EV. - Ondansetrn 0,15 mg/Kg/dosis cada 8 hrs VO o EV. - Granisetrn 40 microgramos/Kg/dosis cada 24hrs EV. - Clorfenamina 0,2-0,4 mg/Kg/ da cada 6-8 hrs VO o EV. - Cambio de Morfina a Fentanilo (produce menor liberacin de histamina). Cuando esta complicacin se presenta, su manejo debe basarse en el estado de la enfermedad en ese momento y de las metas del tratamiento en ese paciente en particular. En caso de depresin leve, medidas simples como estimulacin del nio, suspensin de la siguiente dosis y reduccin de las dosis de continuacin en 50% son suficientes. Si la depresin es severa se debe: Mantener va area y venosa permeables. Administrar oxgeno. Naloxona 0,1 mg/Kg/dosis endovenosa, se puede repetir dosis hasta una dosis mxima de 2 mg. Debe continuar monitorizacin ya que efecto de opioide puede prolongarse y requerir nuevas dosis de Naloxona, que tiene una vida media mucho ms corta que la mayora de los opioides. Si la evaluacin clnica del paciente determina que estos sntomas son debidos al uso de opioides, este debe ser sustituido por otro opioide y se utilizar Haloperidol 0,01-0,1 mg/Kg va oral o endovenosa con una dosis mxima de 30 mg/da (evaluar la aparicin de sntomas extrapiramidales) Interaccin con Fentanilo y otros depresores del SNC sinergizando efectos de depresin. - Cambio de opioide. - Clonazepam 0.01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs. va oral (mximo 0,5 mg/dosis).
a) Constipacin
b) Nauseas y/o vmitos
c) Prurito d) Depresin respiratoria
e) Confusin y/o alucinaciones
f) Mioclonas
8.3. Terapia Coadyuvante Los frmacos incluidos en esta categora pueden ayudar a manejar mejor el dolor del paciente elevando su nimo, reduciendo su ansiedad, minimizando los efectos colaterales de los analgsicos utilizados o por efecto analgsico directo. Estos frmacos pueden no ser indicados en forma rutinaria, su rol en el manejo del dolor por cncer debe basarse en las necesidades de cada nio. La mantencin en el tiempo de este tipo de terapias debe ser evaluada en cada caso.
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a) ANTIDEPRESIVOS
b) ANTICONVULSIVANTES
c) ANSIOLITICOS
Son tiles por su efecto antidepresivo y por su accin especfica y analgsica en el dolor neuroptico. - Amitriptilina: 0,2-0,5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. por va oral, dosis mxima inicial 25 mg. Se puede aumentar la dosis en un 25% cada 2-3 das. El efecto mximo se obtiene a las 2 semanas de su uso. Mejora (el) sueo y (el) efecto de los opioides. Evaluar funcin cardaca. - Imipramina: 0,5-1,5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. va oral. - Fluoxetina 10-20 mg/da en nios >12 aos. Son de utilidad en dolor neuroptico, especialmente: - Carbamazepina: 2 mg/Kg cada 12 hrs. va oral. - Fenitona: 2,5-5 mg/Kg cada 12 hrs. va oral. - Clonazepam: 0,01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs va oral. - Lorazepam:0,02-0,06 mg/kg/dosis cada 8-24 hrs (dosis mx. 1-3 mg). - Diazepam: 0,1-0,4 mg/kg/dosis ev lento o rectal. - Gabapentina: til en dolor neuroptico. En nios de 3-12 aos comenzar con 5-15 mg/kg/da cada 8-12 hrs y mantener con 25-50 mg/kg/da. En nios >12 aos inicio 300mg cada 8 hrs y mantenimiento con 600-1800 mg/da. Mximo 60 mg/kg/da Se preferir el uso de CLONAZEPAM: 0,01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs va oral. Baja sedacin, buen ansioltico y sin efectos adversos al suspender. Son tiles por su efecto antiinflamatorio, disminuyen el dolor causado por compresin nerviosa o medular y disminuyen la presin intracraneana. - Prednisona: 40- 60 mg/m2/da cada 8 hrs. VO. - Dexametasona: 0,1-0,25 mg/Kg/dosis c/ 6-8 hrs VO o EV Deber evaluarse en cada caso la necesidad de sedacin profunda, anestesia general, bloqueos anestsicos, administracin epidural o intratecal de opioides o de la asesora de mdico anestesista, si este no forma parte del equipo de CP y alivio del dolor. Deber evaluarse el beneficio de esta terapia en caso de tumores slidos de rpido crecimiento o metstasis seas. De glbulos rojos y plaquetas, segn evaluacin del mdico a cargo y slo considerando situaciones muy especiales. En caso de trombopenia asociar uso de Ac. Tranexmico (Espercil) 30-50 mg/kg/da cada 8 hrs VO, EV o local (taponamiento nasal).
d) CORTICOIDES
e) PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS
f) RADIOTERAPIA:
g) TRANSFUSIONES:
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4. DESARROLLO DE LA GUA
Versin previa de esta gua, ao 2005. 4.1 Grupo de trabajo Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua 2005 y en la actualizacin 2009, 2011. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
Grupo de Trabajo Gua ao 2011

Enf. Mara Lea Derio Especialista en Medicina Paliativa Encargada Programa Cncer del Adulto, Nio y Cuidados Paliativos, Unidad de Cncer Ministerio de Salud Anestesista, Especialista en Medicina Paliativa Unidad Cuidados Paliativos Diplomada en Biotica Instituto Nacional del Cncer Asesora Mdico Unidad de Cncer MINSAL Anestesista, Jefe Unidad Cuidados Paliativos H. Del Salvador Presidente de la Asoc. Chilena para el Estudio del Dolor Hemato onclogo Pediatra Unidad Oncologa H. Roberto del Ro Coordinadora Cuidados Paliativos Peditrico Asesora Unidad de Cncer Qumico Farmacutico QF. Hosp. Valdivia Encargado Comisin Farmacia Oncolgica Asesora QF Unidad de Cncer MINSAL Qumico Farmacutico Farmacia Oncolgica H. Del Salvador Encargado Comisin Farmacia Oncolgica. Asesora QF. Unidad de Cncer MINSAL Unidad Redes Oncolgicas Dpto. Redes Alta Complejidad Div. Integracin de Redes Subsecretara de Redes Asistenciales
Dra. Marisol Ahumada
Dr. Rodrigo Fernndez
Dra. Natalie Rodrguez
QF. Claudia Schramm
QF. Alejandra Barahona
Sra. Patricia Fuentes
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Sra. Vernica Medina
Enfermera Secretara Tcnica AUGE Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades DIPRECE MINSAL
Matrona Secretara Tcnica AUGE Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud Mdico Encargada Secretara Tcnica AUGE Div. Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica
Srta. Anglica Quintana
Dra. Dolores Toh
Grupo de Trabajo Gua ao 2009

Dra. Marisol Ahumada Anestesista, Especialista en Medicina Paliativa Diplomada en Biotica Jefe Unidad Cuidados Paliativos Instituto Nacional del Cncer Asesora Mdico de Unidad de Cncer MINSAL Enfermera, Enf. Jefe Unidad Cuidados Paliativos Instituto Nacional del Cncer Asesora Enf. Unidad de Cncer MINSAL Hemato onclogo Pediatra Unidad Oncologa H. Roberto del Ro Coordinadora Cuidados Paliativos Peditrico Asesora Mdico Unidad de Cncer Anestesista, Jefe Unidad Cuidados Paliativos Instituto Nacional de Geriatra H. Del Salvador Asesor Mdico Unidad de Cncer MINSAL Presidente de la Asoc. Chilena para el Estudio del Dolor Radioterapeuta onclogo Jefe Unidad Oncologa Hospital Barros Luco-Trudeau Clnica Radio Nuclear. Psicloga, Especialista en Medicina Paliativa Unidad Cuidados Paliativos H. San Jos Asesora Psc. Unidad de Cncer MINSAL Psicloga infantil Unidad Cuidados Paliativos H. Roberto del Ro Asesora Unidad de Cncer MINSAL
Enf. Marcela Barrera
Dra. Natalie Rodrguez
Dr. Rodrigo Fernndez
Dra. Sylvia Armando
Ps. Karime Tala
Ps. Violeta Cdiz
59
Prof. Alicia Reyes
TS. Guillermina Cancino
TS. M. Isabel Gonzlez
QF. Claudia Schramm
QF. Alma Belmar
Dra. Dolores Toh
Sra. Patricia Fuentes
Sr. Nelson Guajardo
Directora de Post. Grado Facultad de Enfermera U. Andrs Bello Encargada Programa de Especialistas en Oncologa Trabajadora social Unidad Cuidados Paliativos Instituto Nacional de Geriatra Asesora Unidad de Cncer MINSAL Trabajadora social Unidad Cuidados Paliativos H. Stero del Ro Asesora Unidad de Cncer MINSAL Qumico Farmacutico Encargado comisin farmacia oncolgica QF.H. Valdivia Asesora Unidad de Cncer MINSAL Qumico Farmacutico Jefe Dpto. Estupefaciente y Psicotrpicos Instituto de Salud Pblica de Chile Asesora Unidad de Cncer MINSAL Encargada Secretara Tcnica AUGE Div. Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Unidad Redes Oncolgicas Dpto. redes Alta Complejidad Div. Integracin de Redes Subsecretara de Redes Asistenciales Analista Dpto. Comercializacin Fondo Nacional de Salud
Diseo y diagramacin de la Gua Secretara Tcnica AUGE Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud
Lilian Madariaga
4.2 Declaracin de conflictos de inters Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.
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4.3 Vigencia y actualizacin de la gua Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
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ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos

Cncer avanzado Enfermedad oncolgica en progresin; sin evidencia clnica de respuesta hacia la remisin completa, curacin o mejora. Se preferir este trmino al de terminal, para hacer referencia a la presencia de una enfermedad grave, progresiva y en la que no existen posibilidades de respuesta a un tratamiento especfico, asociada a numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples y cambiantes. La ambigedad de la frase "paciente terminal" es obvia e implica dificultades para usarla. El concepto "terminal" lleva implcita la idea de que todo est terminado, y que no hay tiempo u oportunidad para hacer ms, y que cualquier iniciativa de tratamiento activo est injustificada. Al respecto, la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la enfermedad terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades o con escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico, donde concurren numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en la persona, en la familia y en el equipo teraputico. Est muy relacionado con la presencia, explcita o no, de muerte y con un pronstico de vida limitado. Cuidados Paliativos Consisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curacin y en que el objetivo esencial del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida. Es el cuidado activo y global del paciente y la familia, brindado por un equipo multidisciplinario cuando la enfermedad del paciente se considera no susceptible de tratamiento curativo (OMS, 1994). Es de origen multicausal y de naturaleza compleja, la definicin propuesta por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, Seattle, Washington) es:
Enfermedad oncolgica en etapa avanzada
Cuidado paliativo
Dolor en pacientes con cncer avanzado
"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesin actual o potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese trmino a travs de sus experiencias traumticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensacin en una o ms partes del cuerpo pero tambin es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional"
AD y CP PAD y CP EVA ESAS AINE EVERA Alivio del Dolor por cncer y Cuidados Paliativos Programa de Alivio del Dolor por cncer y Cuidados Paliativos Escala Visual Anloga Edmonton System Assessment Symptoms. Cuestionario de Evaluacin de Sntomas de Edmonton Antiinflamatorios no esteroideos Escala Verbal Anloga
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ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos Descripcin
Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin

(1)
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.
(1): Estudios de "buena calidad": En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos. (2) Estudios de "calidad moderada": En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasi experimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de ellos. (3)Estudios de "baja calidad": Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. (4)Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.
63
ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cncer
La OMS ha creado un mtodo relativamente poco costoso, pero eficaz para mitigar el dolor causado por el cncer en alrededor de 90% de los pacientes. Este mtodo, llamado Mtodo Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puede ser sintetizado en cinco frases: 1) Por va oral Siempre que sea posible, hay que administrar los analgsicos por va oral para lograr una amplia aplicabilidad de este mtodo. 2) A la hora exacta Los analgsicos deben ser administrados a la hora fijada, es decir, con determinados intervalos de tiempo. La dosis siguiente ser administrada antes de que haya desaparecido por completo el efecto de la dosis anterior para mitigar continuamente el dolor. 3) En forma escalonada El primer paso es dar un frmaco no opioide, como el paracetamol. Si esto no alivia el dolor, se debe agregar como segundo paso un opioide dbil para calmar el dolor entre leve y moderado, como la codena. Si con sto no se alivia el dolor, el tercer paso ser administrar un opioide potente para calmar el dolor entre moderado e intenso. En determinados casos se usan otros frmacos, llamados coadyuvantes. Por ejemplo, los frmacos psicotrpicos se emplean para calmar temores y la angustia. 4) Para cada persona, el caso individual No hay una dosis estndar para los medicamentos opioides. La dosis correcta es aquella que mitiga el dolor del paciente. Se debe titular la dosis para cada paciente, intentando buscar la dosis mnima adecuada, que permita al paciente aliviar su dolor y tener un mnimo de efectos adversos. 5) En forma detallada Es preciso subrayar la necesidad de la administracin sistemtica de frmacos que calman el dolor. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacolgico del paciente en forma detallada para que pueda ser aplicado por el paciente y su familia.
64
ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009
100,0
90,0 78,0 75,0 60,0 67,0 67,0 50,0 38,0 78,0 68,0 60,0 50,0 35,0 35,0 23,0 15,0 20,0 12,0 68,0 60,0 60,0 68,0
50,0
0,0
to o ul nt ng ie Si im e tr s Es ito m V as e o us es N e P d ja Ba xia e or An a tig n Fa esi pr De nio m so In dad sie An r lo Do ita as com n m to co sn as s 3 m a < to se sn is 9 s > sta et M a m de s fe gia Lin ra or m He as ia ul ar st in Fi Ur n i nc cia te n Re ine nt co In s i cit As ea sn Di
Fuente: Informe Tcnico Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos 2009
es nt
ESCALA EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT SYSTEM (ESAS) Sistema de Evaluacin de Sntomas de Edmonton (ESAS) Mnimo sntoma Sin dolor Sin cansancio Sin nusea Sin depresin Sin ansiedad Sin somnolencia Buen apetito Mximo bienestar Sin falta de aire Sin dificultad para dormir Intensidad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo sntoma Mximo dolor Mximo cansancio Mxima nusea Mxima depresin Mxima ansiedad Mxima somnolencia Sin apetito Mximo malestar Mxima falta de aire Mxima dificultad para dormir
65
ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL
66
67
ANEXO 6. Esquema TWYCROSS
Efectos secundarios Estmulos dolorosos Otros sntomas
Dolor Fsico
Prdida de: Posicin social Rol familiar Rol laboral Imagen corporal Esperanza
Depresin
Dolor Total
Rabia
Retardo Diagnstico Incomunicacin Mdica
Ansiedad
Miedo al Hospital Miedo al Dolor Miedo a la Muerte
68
ANEXO 7. Escalas para valoracin de la intensidad del dolor
69
ANEXO 8. Escala rostros de dolor
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BIBLIOGRAFA
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ALIVIO DEOL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor

ATENCIN MDICO GENERAL

ATENCIN MDICO ESPECIALISTA

ATENCIN COMIT ONCOLGICO

MODALIDAD DE ATENCIN CUIDADOS PALIATIVOS

TELEFNICA AMBULATORIA DOMICILIARIA HOSPITALIZADO

APOYO DURANTE EL DUELO

Niveles de Prevencin en Cncer Continuidad de los Cuidados (Modelo)

CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Promocin de la Salud Autocuidado Modifica factores de riesgo

Detecta Diagnstico tratamiento y rehabilitacin

Seguimiento Muerte Apoyo durante el duelo

CICLO VITAL DE LAS PERSONAS

ESPECIALISTA CONFIRMA CNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE A UNIDAD C. PALIATIVOS

EGRESO NIVEL PRIMARIO APOYO DURANTE EL DUELO

PLANTA FSICA IDENTIFICABLE

ARSENAL TERAPUTICO LOCAL

Comit Cuidados Paliativos

Ambulatoria Hospitalizacin transitoria Hospitalizacin cerrada Domiciliaria Telefnica

Ambulatoria Domiciliaria Hogar de ancianos Telefnica

Continuidad del cuidado

La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivo

25% ESTADOS INICIALES

50% ESTADOS INTERMEDIOS

75% ESTADOS AVANZADOS

J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994-2001

Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo

Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles

El dolor impide el reposo

El dolor impide el sueo

El dolor cambia su humor

El dolor altera su relacin familiar

Algoritmo de Atencin Primera Consulta Mdico General

NIVEL PRIMARIO DE ATENCIN ATENCI

Ambulatorio - domiciliario - telefnico telef

Algoritmo Atencin Especialista

atencin Asistente social

CONSULTA MDICA ESPECIALISTA EVALUACIN

atencin farmacutica atencin psiclogo

consulta enfermera Evaluacin

Ambulatoria - hospitalizada domiciliaria - telefnica

Nivel Primario de Atencin

Nivel Terciario de atencin

PACIENTE EN CONTROL PAD y CP AMBULATORIO / POSTRADO

Atencin Equipo interdisciplinario Educacin individual y familiar

Comit Cuidados Paliativos

visita mdico especialista subespecialista Evaluacin

HOSPITALIZACINCERRADA procedimientos especializados

Nivel Secundario de Atencin

Junta mdica Comit Historia Clnica Examen Fsico Procedimientos de enfermera

Evaluacin del Dolor segn edad

Evidencia 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain

1. Dolor leve a moderado

AINE c/s coadyuvante

-Ibuprofeno -Indometacina -Diclofenaco sdico -Naproxeno -Ketoprofeno -Ketorolaco

2. Dolor persistente o moderado a severo desde el inicio

AINE + Opioide dbil (c/s coadyuvante)

Codena* Tramadol de accin rpida

-Tramadol de accin sostenida. - Oxicodona liberacin controlada.

3. Dolor persistente o severo desde el inicio

AINE + Opioide potente (c/s coadyuvante)

Morfina de accin rpida. Metadona

* Codena en dosis analgsicas. Mal tolerada. * Uso en situaciones especficas.