KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II SISTEM KARDIOVASKULER Gagal Jantung Kanan

Anggi Putri Dwi Pasi Febryani Pamikatsih Ike Yulianti Qoys M. Iqbal A. Sri Wahyuningsih Winda Prahani

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Program Studi Ilmu Keperawatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2011

ANATOMI dan FISIOLOGI SISTEM KARDIOVASKULER Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada. Bagian kanan dan kiri jantung masing-masing memiliki ruang sebelah atas (atrium yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah. Agar darah hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar. Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil metabolisme (karbondioksida). Jantung melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru-paru, dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang karbondioksida. Jantung kemudian mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke jaringan di seluruh tubuh.

Gambar1. Jantung tampak depan Fungsi jantung Pada saat berdenyut, setiap ruang jantung mengendur dan terisi darah (disebut diastol), selanjutnya jantung berkontraksi dan memompa darah keluar dari ruang jantung (disebut sistol). Kedua atrium mengendur dan berkontraksi secara bersamaan, dan kedua ventrikel juga mengendur dan berkontraksi secara bersamaan.

Darah yang kehabisan oksigen dan mengandung banyak karbondioksida dari seluruh tubuh mengalir melalui 2 vena berbesar (vena kava) menuju ke dalam atrium kanan. Setelah atrium kanan terisi darah, dia akan mendorong darah ke dalam ventrikel kanan. Darah dari ventrikel kanan akan dipompa melalui katup pulmoner ke dalam arteri pulmonalis, menuju ke paru-paru. Darah akan mengalir melalui pembuluh yang sangat kecil (kapiler) yang mengelilingi kantong udara di paru-paru, menyerap oksigen dan melepaskan karbondioksida yang selanjutnya dihembuskan. Darah yang kaya akan oksigen mengalir di dalam vena pulmonalis menuju ke atrium kiri. Peredaran darah diantara bagian kanan jantung, paru-paru dan atrium kiri disebut sirkulasi pulmoner. Darah dalam atrium kiri akan didorong ke dalam ventrikel kiri, yang selanjutnya akan memompa darah yang kaya akan oksigen ini melewati katup aorta masuk ke dalam aorta (arteri terbesar dalam tubuh). Darah kaya oksigen ini disediakan untuk seluruh tubuh, kecuali paruparu.

Gambar3. Ruang dan katup jantung

Gambar2. Jantung (potongan melintang/bagian dalam)

Pembuluh darah, Keseluruhan sistem peredaran (sistem kardiovaskuler) terdiri dari arteri, arteriola, kapiler, venula dan vena. Arteri (kuat dan lentur) membawa darah dari jantung dan menanggung tekanan darah yang paling tinggi. Kelenturannya membantu mempertahankan tekanan darah diantara denyut jantung. Arteri yang lebih kecil dan arteriola memiliki dinding berotot yang menyesuaikan diameternya untuk meningkatkan atau menurunkan aliran darah ke daerah tertentu. Kapiler merupakan pembuluh darah yang halus dan berdinding sangat tipis, yang berfungsi sebagai jembatan diantara arteri (membawa darah dari jantung) dan vena (membawa darah kembali ke jantung). Kapiler memungkinkan oksigen dan zat makanan berpindah dari darah ke dalam jaringan dan memungkinkan hasil metabolisme berpindah dari jaringan ke dalam darah. Dari kapiler, darah mengalir ke dalam venula lalu ke dalam vena, yang akan membawa darah kembali ke jantung. Vena memiliki dinding yang tipis, tetapi biasanya diameternya lebih besar daripada arteri, sehingga vena mengangkut darah dalam volume yang sama tetapi dengan kecepatan yang lebih rendah dan tidak terlalu dibawah tekanan.

KASUS Tn. B (45 th) masuk ke Rumah sakit dengan keluhan utama terdapat bengkak di kaki kiri sudah hampir sebulan. Klien juga mengeluh nyeri di perut bagian kanan sekitar 2 minggu dan sejak 4 hari yang lalu Tn. B mengeluh sesak nafas. Dari pemeriksaan TTV didapatkan: TD: 110/60 mmHg, N: 76X/m, P 24 X/m, dan S: 36,7 0c. Tugas: a. Buat patofisiologi terjadi kasus diatas (dari awal hingga saat ini) b. Sebutkan keluhan- keluhan dan hasil- hasil pemeriksaan fisik yang mungkin fisik yang mungkin di temukan pada kasus di atas (kembangkan berdasarkan teori yang terkait) c. Sebutkan jenis pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dilakukan pada kasus di atas (termasuk persiapan dan hasil yang mungkin ditemukan) d. Buat skema pengobatan atau penanganan kasus di atas e. Buat analisis data terhadap hasil- hasil pemeriksaan fisik, pemeriksan penunjang dan data- data lainnya. f. Buat prioritas masalah keperawatan sesuai dengan kasus g. Buat rencana keperawatan sesuai dengan kasus

Dari kasus diatas, maka kami mengambil diagnosa medis Gagal Jantung Kanan

GAGAL JANTUNG

A. Pengertian Penyakit Gagal Jantung yang dalam istilah medisnya disebut dengan " Heart Failure atau Cardiac Failure", merupakan suatu keadaan darurat medis dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung seseorang setiap menitnya {curah jantung (cardiac output)} tidak mampu memenuhi kebutuhan normal metabolisme tubuh (Desta Nur Ewika Ardini: 2006) Dampak dari gagal jantung secara cepat berpengaruh terhadap kekurangan penyediaan darah, sehingga menyebabkan kematian sel akibat kekurangan oksigen yang dibawa dalam darah itu sendiri. Kurangnya suplay oksigen ke otak (Cerebral Hypoxia), menyebabkan seseorang kehilangan kesadaran dan berhenti bernafas dengan tiba-tiba yang berujung pada kematian (Bayu asmarandana: 2010) Keluhan dan gejala sangat bervariasi sehingga sering sulit dibedakan dengan akibat penyakit lain di luar jantung. Kondisi pada penyakit gagal jantung bukanlah berarti bahwa jantung stop bekerja (cardiac arrest), melainkan jantung tidak lagi mampu memompakan darah sebagaimana tugasnya sehari-hari bagi tubuh seseorang

B. Etiologi Etiologi pada pasien yang mengalami penyakit gagal jantung yaitu: 1. Penyakit Jantung Iskemik (IHD) 2. Penyakit Jantung Valvular (VHD) 3. Kardiomiopati (CDM) 4. Penyakit Jantung Rhematik (RHD) 5. Penyakit Jantung Kongenital ( PHD) 6. Penyakit Jantung Hipertensif ( HHD) 7. Penyakit Jantung Pulmonik (PHD)

Dari hasil penelitian didapatkan penyakit jantung iskemik menjadi etiologi terbanyak orang, penyakit jantung valvular menjadi penyebab terbanyak kedua. Pada masing-masing etiologi lain tidak didapatkan persentase yang besar pada penelitian ini.

Etiologi gagal jantung adalah penyakit yang mendasari timbulnya gagal jantung kongestif. Gagal jantung adalah diagnosis klinis namun supaya diagnosis lebih tepat digunakan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang banyak membantu ialah EKG, foto thorak dan ekhokardiografi. Pada penelitian ini penyakit jantung iskemik menjadi etiologi terbanyak 59,72%, hasil ini sesuai dengan penelitian dari The EuroHeart Failure Survey dan literatur yang menyebutkan bahwa penyakit jantung iskemik menjadi penyebab potensial pada sebagian besar kasus terjadinya gagal jantung .1,8 Di USA penyakit jantung iskemik merupakan penyebab lebih dari seperempat kematian dengan jumlah lebih kurang 500.000 tiap tahun. Factor Presiposisi gagal jantung adalah penyakit yang menimbulkan penurunan fungsi ventrikel seperti penyakit arteri koroner, hipertensi, kardiomiopati, penyakit pembuluh darah atau penyakit congenital ; dan keadaan yang membatasi pengisian ventrikel seperti stenosis mitral, kardiomiopati atau penykit pericardial. Faktor pencetus gagal jantunga antara lain meningkatnya asupan garam, ketodakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung, infrak miocard akut esensial, serangan hipertensi, aritmia akut, infeksi atau demam, emboli paru, anemia. Tirotoksikosis, kehamilan dan endoarditis infektif.

C. Klasifikasi Gagal Jantung Menurut Tahapan

Tahapan ACC/AHA Tahap Deskripsi A

Kelas fungsional NYHA Kelas ada Deskripsi

Pasien berisiko tinggi mengalami Tidak gagal jantung, karena

adanya perbandingan kelas

kondisi penyebab gagl jantung. fungsional Pasienpasien tersebut tidak

mengalami abnormalitas structural atau fungsional pericardium,

miokardium atau katup jantung yang teridentifikasi dan tidak

pernah menunjukkan tanda- tanda

atau gejala- gejala gagal jantung B Pasien yang telah mengalami I (ringan) Tidak ada batasan

penyakit jantung structural, yang menyebabkan gangguan jantung

aktiviats fisik. Aktivitas fisik biasa tidak fatique,

tapi belum pernah menunjukkan tanda- tanda atau gejala- gejala gagal jantung. C Pasien yang memiliki pernah atau II (ringan)

menyebabkan palpitasi,

atau dispnea

yang tidak semestinya Sedikit keterbatsan

sebelumnya

memiliki

aktifitas fisik. Nyaman saat beristirahat, fisik tapi biasa fatigue,

gejala- gejala gagl jantung, yang disebabkan structural penyakit jantung

aktivitas

menghasilkan

palpitasi, atau dispnea II (ringan) Ditandai keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat aktivitas sedikit istirahat, yang dari tapi lebih biasa

mengakibatkan fatigue, palpitasi atau dispnea D Pasien dengan penyakit jantung IV (parah) struktural tingkat lanjut dan gejalagejala gagal jantung pada istirahat, walaupun terapi medis maksimal dan khusus membutuhkan intervensi Tidak dapat melakukan aktivitas fisik dengan nyaman. Gejala-gejala

insufisiensi kardiak pada istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan,

ketidaknyamanan bertambah Sumber : ACC/AHA = American College of Cardiology/ American Heart Association; HF = Heart Failure; NYHA = New York Heart Association (Anonim, 2006)

Klasifikasi Gagal jantung berdasarkan lokasi : 1. Gagal jantung kiri akibat kelemahan ventrikel, meningkatkan tekanan vena pulmonalis dan paru menyebabkan pasien sesak nafas dan ortopnieu. 2. Gagal jantung kanan terjadi kalau kelemahannya ventrikel kanan seperti pada hipertensi pulmonal primel atau sekunder, tromboemboli paru kronik sehingga terjadi kongesti vena sistemik yang menyebabkan edema verifier, hepatomegali, distensi vena jugularis. Tetapi karena perubahan biokimia gagal jantung terjadi pada miokard kedua ventrikel, maka retensi cairan pada gagal jantung yang sudah berlangsung bulanan atau tahun tidak berbeda.

Klasifikasi gagal jantung menurut cepat dan lambatnya serangan: 1. Gagal jantung akut didefinisikan sebagai serangan cepat (roid onset) dari gejala- gejala atau tanda- tanda (symptoms and sign) akibat fungsi jantung yang abnormal. 2. Gagal jantung kronik adalah suatu kondisi patofisiologi, dimana terdapat kegagalan jatung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan jaringan.

Klasifikasi gagal jantung menurut aliran darah : 1. Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah jantung menurun dan menyebabkan kelemahan,fatik, kemampuan aktifitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi lainnya. 2. Gagal jantung diastolic adalah gangguan relaksasi dan gangguan pengisian ventrikel.

D. Tanda dan Gejala Penyakit Gagal Jantung Tanda serta gejala penyakit gagal jantung dapat dibedakan berdasarkan bagian mana dari jantung itu yang mengalami gangguan pemompaan darah, lebih jelasnya sebagai berikut : 1. Gagal jantung sebelah kiri menyebabkan pengumpulan cairan di dalam paru-paru (edema pulmoner), yang menyebabkan sesak nafas yang hebat. Pada awalnya sesak nafas hanya dirasakan saat seseorang melakukan aktivitas, tetapi sejalan dengan memburuknya penyakit maka sesak nafas juga akan timbul pada saat penderita tidak melakukan aktivitas. Sedangkan tanda

lainnya adalah cepat letih (fatigue), gelisah/cemas (anxity), detak jantung cepat (tachycardia), batuk-batuk serta irama degub jantung tidak teratur (Arrhythmia), pernafasan cheyne stokes, ronki, kongesti vena pulmonalis, dispnea nocturnal proksimal, dan pembesaran jantung. 2. Sedangkan Gagal jantung sebelah kanan cenderung mengakibatkan pengumpulan darah yang mengalir ke bagian kanan jantung. Sehingga hal ini menyebabkan pembengkakan di kaki, pergelangan kaki, tungkai, perut (ascites), hati (hepatomegaly), dan distensi vena jugularis. Tanda lainnya adalah mual, muntah, keletihan, detak jantung cepat,sering buang air kecil (urin) dimalam hari (Nocturia), hepatomegali, anoreksia, kembung, hipertropi jantung kanan, irama derap atrium kanan, murmur, tanda- tanda penyakit paru kronik, asites, hidrotoraks, dan edema pitting. 3. Gagal jantung kongesti Manifestasiya gabungan dari gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan

E. KOMPLIKASI a. Edema paru b. Fenomena emboli c. Gagal/infrak paru d. Cardiogenik syok gagal nafas

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani, EKG/foto toraks, ekokardiografi-Doppler dan kateterisasi 1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.

3. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 4. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas. 5. Rontgen dada: dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi, atau hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal. 6. Enzim Hepar: meningkat dalam gagal/ kongesti hepar 7. Elektrolit: mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik. 8. Oksimetri nadi: saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika GJK akut memperburuk PPOM atau GJK kronis. 9. AGD: gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2. 10. BUN: kreatinin: peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal. 11. Albumin/ tranferin serum: mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti. 12. HSD: mungkin menunjukkan anemia, polisitemia, atau perubahann kepekatan menandakan retensi air. Sel darah putih mungkin meningkat mencerminkan MI baru atau akut, perikarditis atu infeksius lainnya. 13. Kecepatan sedimentasi (ESR): mungkin meningkat, menandakan reaksi inflamasi akut. 14. Pemeriksaan tiroid: peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai prepencetus GJK.

G. PENGKAJIAN 1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Fisik H. EVALUASI DIAGNOSTIK

I. PENATALAKSANAAN

A. Penatalaksanaan Medis Berikut daftar obat yang digunakan untuk gagal jantung: Kategori Obat Subkategori Obat Nama generik Obat Carvedilol Beta Bloker Metoprolol Bisoprolol Captopril Enalapril ACE Inhibitor Lisinopril Ramipril Losartan Obat Jantung, Pembuluh Darah dan Darah Antagonis Angiotensin II Candesartan Irbesartan Milrinone Digoxin Obat Jantung Dopamine Dobutamine Amrinone Antihipertensi Golongan lain Sodium Valsartan

nitroprusside Hydralazine Nitroglycerin Obat Anti angina Isosorbide dinitrate Obat Vasodilator Perifer & Nesiritide Furosemide Torsemide Bumetanide Hydrochlorothiazide Metolazone Diuretikum Spironolactone Amiloride Triamterene Metolazone Epinephrine Norepinephrine Antikoagulan, Fibrinolitik Antiplatelet & Warfarin Verapamil Amlodipine Antagonis Kalsium Nifedipine Diltiazem Obat-obat Anestesi Umum dan Lokal Morphine

Aktivator Serebral

B. Pemeriksaan Ekokardiografi Penggunaan ekokardiografi sudah rutin digunakan untuk menentukan disfungsi jantung. Karena dengan ekokardiografi dapat ditentukan struktur dan fungsi jantung dari pasien disfungsi jantung.iii Untuk menentukan disfungsi jantung, biasanya diukur dengan menggunakan Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF). J. PENATALAKSANAAN NON MEDIS

Berhenti merokok dan minum alkohol Kurangi konsumsi makanan berlemak dan perubahan pola makan Olah raga secara teratur untuk memperbaiki kondisi tubuh secara keseluruhan Istirahat selama beberapa hari merupakan bagian penting dari pengobatan. Mengurangi konsumsi garam karena penggunaan garam yang berlebihan dalam makanan sehari-hari bisa menyebabkan penimbunan cairan yang akan menghalangi pengobatan medis. Jumlah natrium dalam tubuh bisa dikurangi dengan membatasi pemakaian garam dapur, garam dalam masakan dan makanan yang asin.

Selalu menimbang berat badan karena

kenaikan lebih dari 1 kg/hari hampir dapat

dipastikan disebabkan oleh penimbunan cairan. Penambahan berat badan yang cepat dan terus menerus merupakan petunjuk dari memburuknya gagal jantung.

K. PENCEGAHAN Kunci untuk mencegah gagal jantung adalah mengurangi faktor-faktor risiko Anda. Anda dapat mengontrol atau menghilangkan banyak faktor-faktor risiko penyakit jantung - tekanan darah tinggi dan penyakit arteri koroner, misalnya - dengan melakukan perubahan gaya hidup bersama dengan bantuan obat apa pun yang diperlukan. Perubahan gaya hidup dapat Anda buat untuk membantu mencegah gagal jantung meliputi Tidak merokok

Mengendalikan kondisi tertentu, seperti tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi dan diabetes Tetap aktif secara fisik Makan makanan yang sehat Menjaga berat badan yang sehat Mengurangi dan mengelola stress

DIET PENYAKIT JANTUNG Hal-hal yang perlu diperhatikan pelaku diet penyakit jantung Diet penyakit jantung tidak bisa dilakukan sembarangan. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan seperti berikut : 1. Sesuaikan kalori dengan berat badan 2. Komposisi karbohidarat, protein dan lemak harus seimbang 3. Konsumsi vitamin dan mineral yang cukup 4. Jadwalkan dengan baik pemberian makanan dan sajikan dalam porsi kecil tetapi sering 5. Penyajian karbohidrat kurang dari 55-65% dari kalori total yang bisa diambil dari biji-bijian, buah-buahan dan sayuran 6. Perbanyak mengkonsumsi buah dan sayur yang mengandung serat 7. Sunber protein hewani sebaiknya berasal dari ikan 8. Ubahlah cara memasak dengan menggoreng menjadi merebus atau mengukus Hal-hal yang harus dihindari para pelaku diet penyakit jantung 1. Gula sederhana 2. Makanan dan minuman manis atau mengandung gas, seperti sirup, dodol, manisan, kolak dan soft drink 3. Makanan padat kalori seperti kue, cake dan tart 4. Hindari makanan yang berlemak, seperti gorengan 5. Daging berlemak, seperti sosis dan ikan yang diawetkan

6. Kacang-kacangan yang diawetkan 7. Makanan bersantan kental L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR PUSTAKA http://medicastore.com/penyakit/3/Gagal_Jantung.html diakses tgl 15 desember 2011 jam 08:00 wib

Penkes Penyuluhan pasien dan pertimbangan perawatan di rumah. Setelah gagal jantung dapat terkontrol, pasien di bimbing untuk secara bertahap kembali ke gaya hidup dan aktivitas sebelum sakit sedini mungkin. Aktivitas kegiatan hidup sehari-hari harus direncanakan untuk meminimalkan periode apnu dan kelelahan. Pasien mempelajari hal-hal berikut untuk mencapai tujuan : I. Hidup dengan reserve jantung yang terbatas. A. Beristirahat harus cukup 1. Beristirahat secara teratur setiap hari. 2. Memperpendek waktu kerja bila memungkinkan. 3. Menghindari kemarahan emosional. B. Menerima kenyataan bahwa pemakaian digitalis dan pembatasan natrium mungkin harus dialami seumur hidup. 1. Minum digitalis dengan dosis sesuai dengan yang diresepkan. a. Menghindari mengganti merek dagang dengan merek lain selain yang diresepkan. b. Memeriksa denyut nadi sendiri setiap hari c. Melakukan sistem penghitungan sisa tablet untuk meyakinkan bahwa obat telah diminum. 2. Minum diuretik sesuai resep. a. Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama untuk mendeteksi setiap kecendrungan penimbunan cairan. b. Melaporkan peningkatan berat lebih dari 0,9 sampai 1,4 kg (2-3 pound) dalam beberapa hari c. Mengetahui tanda dan gejala kehilangan kalium bila meminum kalium per-oral,selalu menghitung sisa tablet sesuai jumlah obaat diuretik 3. Minum vasodilator sesuai resep. a. Belajar mengukur tekanan darah sendiri dengan interval yang dianjurkan b. Mengetahui tanda dan gejala hipotensi ortostatik dan bagaimana mencegahnya.

C. Membatasi natruim sesuai petunjuk 1. Membaca dengan teliti rencana obat yang tertulis dan daftar makanan yang dilarang dan yang tidak diperbolehkan. 2. Periksalah label untuk mengetahui kandungan natrium (antasida,pencahar, obat batuk) 3. Menhindari penggunaan garam 4. Menghindari makan dan munum yang berlebihan D. Memeriksa kembali program aktivitas 1. Meningkatkan jalan;jalan dan aktivitas lain secara bertahap, agar tidak menyebabkan kelelahan dan dispnu 2. Secara umum,tetap menjalankan berbagai tingkat aktivitas yang bisa dipertahankan ,tanpa menimbulkan gejala 3. Menghindari panas dan dingin yang berlebihan yang akan meningkatkan kerja jantung. Air conditioning sangat penting pada iklim yang panas dan lembab. 4. Mematuhi kunjungan berkala ke dokter atau klinik. II. siaga terhadap gejala yang menunjukkan kekambuhan gagal jantung. A. Mengingat gejala yang dialami ketika mulai sakit. Timbulnya kembali gejala yang dulu menunjukkan adanya kekambuhan. B. Melaporkan dengan segera kepada dokter atau klinik semua yang dibawah : 1. Peningkatan berat badan 2. Kehilangan selera makan 3. Napas pendek setelah beraktivitas 4. Bengkak ditumit,kaki dan perut 5. Batuk yang tidak sembuh-sembuh 6. Buang air kecil yang sering di malam hari