CONTENIDO, USOS Y FINALIDAD DE LA HISTORIA CNICA

Antigua, 25 de febrero de 2008

Cristina Gmez Piqueras Inspectora-Instructora de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos
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CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica es la narracin escrita, en soporte papel o informtico, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la herencia y hbitos de un ser humano, su constitucin, fisiologa y psicologa, su ambiente y, siempre que sea posible, la etiologa y evolucin de la enfermedad.
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CARACTERSTICAS DEL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA

Clara y precisa, ya que servir al profesional que la elabora y a los dems que la utilicen. Completa y realizada metdicamente. Realizada sistemticamente sin caer en abstraciones que impidan ver la realidad. Con el consentimiento del enfermo.

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HISTORIA

Hipcrates (460 a.C.). Consideraban la totalidad del hombre, su ambiente y etapa de la vida, dando importancia a la anamnesis y la observacin. Historias clnicas medievales basadas en la observacin de las estrellas ms que en los sntomas del paciente. Siglo XVIII adquieren la estructura de hoy. Siglo XIX se apoyan en el desarrollo de la ciencia.

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CONTENIDO HISTORIA CLNICA. LAP

La historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.

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CONTENIDO HISTORIA CLNICA. LAP (II)

Cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audio visual, informtico o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de la informacin.

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CONTENIDO HISTORIA CLNICA. LAP (III)

La historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte tcnico ms adecuado, de la informacin obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el mbito de atencin primaria como de atencin especializada.

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FINALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica tendr como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mnimo de la historia clnica ser el siguiente: a) La documentacin relativa a la hoja clnicoestadstica. b) La autorizacin de ingreso. c) El informe de urgencia.
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FINALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA (II)

d) La anamnesis y la exploracin fsica. e) La evolucin. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones Complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirfano o de registro del parto. l) El informe de anatoma patolgica.

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FINALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA (III)

m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera. n) La aplicacin teraputica de enfermera. ) El grfico de constantes. o) El informe clnico de alta. Los prrafos b), c), i), j), k), l), ) y o) slo sern exigibles en la cumplimentacin de la historia clnica cuando se trate de procesos de hospitalizacin o as se disponga.
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CUMPLIMENTACIN DE LA HISTORIA CLNICA

La cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. La historia clnica se llevar con criterios de unidad y de integracin, en cada institucin asistencial como mnimo, para facilitar el mejor y ms oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.
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CONTENIDO LOPD (I)

Los datos que se recojan en la historia clnica deben ser: ADECUADOS PERTINENTES NO EXCESIVOS

para su finalidad

- DETERMINADA - EXPLCITA - LEGTIMA

CASO CLNICA DENTAL

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CONTENIDO LOPD (II)

En su contenido: VERACES (que sean ciertos) ACTUALES (puestos al da) EXACTOS (que coincidan con la realidad)

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CONTENIDO LOPD (III)

Deben ser RECTIFICADOS o COMPLETADOS cuando:

en todo

INCOMPLETOS
en parte

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CONTENIDO LOPD (IV)

Deben ser CANCELADOS cuando: Hayan dejado de ser NECESARIOS Hayan dejado de ser PERTINENTES

para la FINALIDAD para la que se registraron

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CONTENIDO LOPD (V)

PROHIBICIN RECOGIDA DE DATOS FRAUDULENTA DESLEAL ILCITA

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USOS DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clnica de ste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

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FINALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

La finalidad primordial de la historia clnica es recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo por el que el mdico inicia la Elaboracin de la historia clnica y la contina a lo largo del tiempo es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente. La historia clnica puede considerarse el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener una visin completa y global del paciente para prestarle asistencia.
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FINALIDADES DE LA HISTORIA CLNICA

La finalidad esencial de la historia clnica es la asistencial, pero no pueden obviarse otras finalidades: Docencia e investigacin: a partir del estudio de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas y hacer publicaciones cientficas. Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Es un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente y un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. (relacionado estudio estadstico Catalua, caso Legans).
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FINALIDADES DE LA HISTORIA CLNICA

Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. Mdico-legal: es un documento pblico/semipblico estando el derecho de acceso limitado y regulado; puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales; es obligatoria legalmente su cumplimentacin; es elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional, teniendo un extraordinario valor jurdico en dichos casos al convertirse, por orden judicial, en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, comprobndose, a travs de su estudio, si se cumpli el deber de informar, se pidi el consentimiento, si se hizo de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial; constituye un instrumento de dictamen pericial clave para la elaboracin de informes periciales.

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TIPOLOGA DE DATOS DE LA HISTORIA CLNICA

Datos de identificacin o administrativos Datos clnico-asistenciales Datos asistenciales subjetivos Datos asistenciales de terceras personas Datos mdicos especialmente sensibles, como son los datos genticos, reproduccin asistida, adopcin, VIH, Psiquiatra, de personas de relevancia pblica En los ficheros en papel, estos datos se guardaban en carpetas especiales, marrones, que se mantenan en secreto, con accesos restringidsimos. En la HC debe mantenerse la confidencialidad, pero conjugndolo con la operatibilidad del servicio

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CONSECUENCIA

Distintas finalidades distintos niveles de acceso

En la HC debe mantenerse la confidencialidad, pero conjugndolo con la operatibilidad del servicio

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ESTRUCTURA DEL FICHERO HISTORIA CLNICA Fichero Historias Clnicas: Se incluyen dos subficheros El de la historia clnica propiamente dicha, que es la que recoge todos los datos mdicos. El de Usuarios, en el que estn incluidos los datos de afiliacin y los administrativos. (El personal auxiliar accede a la aplicacin Usuarios con la finalidad de citar a los pacientes y el profesional sanitario accede, en general, a la totalidad de la informacin).

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CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Confidencialidad Seguridad Disponibilidad nica Legible

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REQUISITOS DE LA HISTORIA CLNICA Veracidad. Exactitud. Rigor tcnico de los registros. Coetaniedad de los registros. Completa. Identifique a todos cumplimentan.
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los

profesionales

que
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la

https://www.agpd.es/

MUCHAS GRACIAS.

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