Processo de DE EXPERINCIA RELATOEnfermagem: da teoria prtica...

Garcia TR, Nbrega MML Report of experience - Informe de la experiencia

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PROCESSO DE ENFERMAGEM: DA TEORIA PRTICA ASSISTENCIAL E DE PESQUISA Nursing Process: from theory to the practice of care and research Proceso de Enfermera: de la teora a la prctica asistencial y de investigacin
Telma Ribeiro Garcia 1 Maria Miriam Lima da Nbrega
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RESUMO
Define-se o Processo de Enfermagem como um instrumental tecnolgico ou um modelo metodolgico para o cuidado profissional de enfermagem. Descreve-se a evoluo do conceito e como o Processo de Enfermagem avanou, da nfase inicial na identificao e resoluo de problemas para o esforo de identificao e classificao de diagnsticos de enfermagem e, mais atualmente, para a especificao e verificao, na prtica, de resultados do paciente que sejam sensveis s intervenes de enfermagem. Por fim, apresentam-se exemplos de estudos que vinculam os elementos da prtica profissional, inerentes ao Processo de Enfermagem (diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem), investigao cientfica.

alavras-cha vras-chav Palavr as-chave: Enfermagem. Processos de Enfermagem. Prtica Profissional.

Abstract
The Nursing Process is defined as a technological instrument or a methodological model for nursing professional care. The evolution of the concept is described, as the Nursing Process moved forward, from the initial emphasis in the identification and resolution of problems, to the effort of identification and classification of nursing diagnoses and, more currently, to the specification and clinical testing of the patients results that are sensible to the nursing interventions. Finally, examples of studies that link the elements of the professional practice, inherent to the Nursing Process (nursing diagnoses, inter ventions and outcomes), to the scientific research presented.

Resumen
Se define el Proceso de Enfermera como un instrumento tecnolgico o un modelo metodolgico para el cuidado profesional de enfermera. Se describe la evolucin del concepto, y como el Proceso de Enfermera avanz, del nfasis inicial en la identificacin y resolucin de problemas, al esfuerzo de identificacin y clasificacin de los diagnsticos de enfermera y, ms actualmente, a la especificacin y la comprobacin clnica de los resultados del paciente que son sensibles a las intervenciones de enfermera. Finalmente, se presentan ejemplos de estudios que vinculan los elementos de la prctica profesional, inherentes al Proceso de Enfermera (diagnsticos, intervenciones y resultados de enfermera), a la investigacin cientfica.

Keywords: Nursing. Nursing Process. Professional practice.

Palabras clave: Enfermera. Proceso de Enfermera. Prctica profesional.

1 Professora Adjunta IV (aposentada) do Depar tamento de Enfermagem de Sade Publica e Psiquiatria. Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Centro de Cincias da Sade, UFPB. Pesquisadora do CNPq. Brasil. E-mail: telmagarciapb@gmail.com, 2 Professora Associada do Departamento de Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria. Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Centro de Cincias da Sade, UFPB. Pesquisadora do CNPq. Brasil E-mail: miriam@ccs.ufpb.br

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INTRODUO
O Processo de Enfermagem indica um trabalho profissional especfico e pressupe uma srie de aes dinmicas e interrelacionadas para sua realizao, ou seja, indica a adoo de um determinado mtodo ou modo de fazer (Sistematizao da Assistncia de Enfermagem), fundamentado em um sistema de valores e crenas morais e no conhecimento tcnico-cientfico da rea. Na literatura, costuma ser descrito como o ponto focal, o cerne ou a essncia da prtica da Enfermagem. Entretanto, a compreenso acerca do significado e sua adoo deliberada na prtica profissional ainda no so unanimidade no mbito da Enfermagem, embora se observe ter havido uma sensvel mudana nesse sentido a partir das trs ltimas dcadas do sculo XX1. Compreendendo-se tecnologia como a utilizao do conhecimento para a produo de bens e servios2, pode-se definir o Processo de Enfermagem como: 1) um instrumento tecnolgico de que lanamos mo para favorecer o cuidado, para organizar as condies necessrias realizao do cuidado e para documentar a prtica profissional; ou 2) um modelo metodolgico que nos possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer as necessidades humanas de indivduos, famlias e coletividades, em face de eventos do ciclo vital ou de problemas de sade, reais ou potenciais, e determinar que aspectos dessas necessidades exigem uma interveno profissional de enfermagem1,3. A implementao do Processo de Enfermagem demanda habilidades e capacidades cognitivas, psicomotoras e afetivas, que ajudam a determinar o fenmeno observado e o seu significado; os julgamentos que so feitos e os critrios para sua realizao; e as aes principais e alternativas que o fenmeno demanda, para que se alcance um determinado resultado. Esses aspectos dizem respeito aos elementos da prtica profissional considerados, por natureza, inseparavelmente ligados ao Processo de Enfermagem: o que os agentes da Enfermagem fazem (aes e intervenes de enfermagem), tendo como base o julgamento sobre necessidades humanas especficas (diagnstico de enfermagem), para alcanar resultados pelos quais se legalmente responsvel (resultados de enfermagem)4. Os elementos inerentes prtica profissional (diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem) favoreceram o desenvolvimento, em curso, de sistemas de classificao de conceitos que fazem parte da linguagem profissional da rea, instrumentos tecnolgicos a serem utilizados: a) no processo e no produto do raciocnio e julgamento clnico acerca das necessidades humanas de indivduos, famlias e coletividades, diante de eventos do ciclo vital ou de problemas de sade, reais ou potenciais; b) no processo e no produto do raciocnio e julgamento teraputico acerca das necessidades de cuidado da clientela (indivduos, famlias e coletividades) e dos resultados que so sensveis interveno de enfermagem; e c) na documentao da prtica profissional1,3.

Tendo por base os aspectos apontados, objetivamos neste artigo fazer uma sntese da evoluo do conceito e apresentar exemplos de estudos em que se vinculam os elementos da prtica profissional, inerentes ao Processo de Enfermagem (diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem), investigao cientfica.
Evoluo do conceito Processo de Enfermagem

Na Enfermagem, as razes plantadas por Florence Nightingale tm permitido, at os dias atuais, que se avance no conhecimento sobre o processo de cuidar, considerado a essncia do saber e do fazer de seus agentes5. O significado atribudo ao Processo de Enfermagem e o modo como ele aplicado prtica profissional so dinmicos, modificando-se ao longo do tempo e de acordo com os diferentes cenrios da prtica assistencial. Assim, podem ser identificadas geraes distintas do Processo de Enfermagem, cada uma delas influenciada pelo estgio do conhecimento e pelas foras atuantes que lhe so contemporneos6. A expresso Processo de Enfermagem ainda no era utilizada na segunda metade do sculo XIX, muito embora, poca, Florence j enfatizasse a necessidade de ensinar as enfermeiras a observar e a fazer julgamentos sobre as observaes feitas7. Sua introduo formal na linguagem profissional ocorreu nos anos 50 do sculo XX, sob influncia do mtodo de soluo de problemas, cujas razes eram o mtodo cientfico de observao, mensurao e anlise de dados. Observa-se, nesse momento histrico, a nfase no ensino do mtodo de soluo de problemas nas escolas de enfermagem, durante o que se destacava a importncia da coleta sistemtica e anlise de dados, realizadas com rigor metodolgico6. So exemplos desse modo de pensar a lista dos 21 problemas que deveriam ser o foco do cuidado de enfermagem, elaborada por Faye Abdellah em 1960, e a lista das 14 reas de necessidades humanas bsicas, descrita por Virgnia Henderson, tambm em 1960. poca, foram, ainda, publicados na literatura da rea exemplos de instrumentos de coleta de dados, como o modelo baseado em 13 reas funcionais, proposto por Faye McCain em 1965. Em 1967, o Processo de Enfermagem foi descrito por Helen Yura e Mary B. Walsh com quatro fases: coleta de dados, planejamento, interveno e avaliao. Ao descrev-lo, as duas autoras enfatizaram as habilidades intelectuais, interpessoais e tcnicas que consideravam ser necessrias e essenciais prtica profissional e, portanto, aspectos significativos para a execuo do Processo de Enfermagem8. A despeito de sua indiscutvel importncia, um aspecto que caracterizou essa primeira gerao do Processo de Enfermagem foi que as necessidades de cuidado e os processos de soluo dos problemas dos pacientes relacionavam-se, predominantemente, a deter minadas condies fisiopatolgicas, mdicas6.
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Em 1973, foi realizada a primeira conferncia para classificao de diagnsticos de enfermagem em que, usando tanto o processo de raciocnio dedutivo quanto o indutivo, as participantes elaboraram e aprovaram a primeira listagem de problemas/situaes que eram reconhecidos na prtica como pertencentes ao domnio independente da profisso1,3. O termo diagnstico estava presente na literatura da rea desde 1950, quando Louise McManus, em conferncia pronunciada no Teachers College, em Nova Iorque, se referiu funo especfica da enfermeira como sendo a identificao ou diagnstico do problema e o reconhecimento de seus aspectos inter-relacionados, assim como a deciso sobre as aes a serem implementadas para sua soluo. Entretanto, at 1973, a etapa diagnstica no estava includa no Processo de Enfermagem. Em vista desse fato, pode-se afirmar que o movimento de identificao e classificao de diagnsticos de enfermagem marcou o incio de uma nova gerao do Processo de Enfermagem e, acima de tudo, o incio de uma nova era para a Enfermagem, que avana progressivamente, desde ento, para sua estruturao definitiva como uma Cincia1,3. O movimento de identificao e classificao de diagnsticos de enfermagem provocou uma revoluo no pensamento da rea e uma consequente mudana, da nfase anterior na identificao e soluo de problemas para a nfase no raciocnio diagnstico e no pensamento crtico. Esse fato muda o entendimento do Processo de Enfermagem, de um processo lgico, linear, de soluo de problemas, para um processo dinmico, em espiral ascendente e recorrente, que nos auxilia a gerenciar a informao sobre a clientela e a tomar decises sobre as aes e intervenes profissionais que ela demanda6. A segunda gerao do Processo de Enfermagem determina novas necessidades no ensino e na prtica assistencial, em especial a de entender como o julgamento clnico se processa e aumentar a habilidade profissional no raciocnio diagnstico. Ao trmino da dcada de 1980, a evoluo e o desenvolvimento contnuo dos sistemas de classificao dos elementos da prtica profissional, as pesquisas em andamento sobre a dinmica do raciocnio e julgamento clnico, bem como a tendncia emergente no sistema de sade para especificar e avaliar os resultados da ateno sade, determinaram as condies para a ocorrncia de outra transformao no modo de pensar e no modo de aplicar o Processo de Enfermagem6. O foco da terceira gerao do Processo de Enfermagem, iniciada por volta dos anos 1990, se volta agora para a especificao e testagem na prtica de resultados do paciente que sejam sensveis interveno profissional. Uma vez que um diagnstico de enfermagem feito, especifica-se um resultado a ser alcanado e cria-se com isso uma dupla obrigao, a de intervir e, em seguida, avaliar a eficcia da interveno realizada.
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Da teoria prtica assistencial e de pesquisa

A ligao entre os elementos da prtica profissional e a investigao cientfica pode ser identificada desde as primeiras expresses da pesquisa na rea. Segundo a literatura, nas dcadas de 1920 e 1930 comearam a ser publicados estudos de caso envolvendo a anlise e a avaliao sistemticas de um cliente ou grupo de clientes similares, para promover a compreenso acerca da situao e das intervenes de enfermagem que se faziam necessrias9. Com o emprego dos estudos de caso, observaram-se o incio do uso de instrumentos de coleta de informaes sobre os pacientes, a anlise e formulao de julgamentos clnicos sobre as informaes coletadas e a diferenciao entre o que seria interveno mdica e de enfermagem, listadas separadamente7. Dessa forma, h uma indiscutvel relao entre os estudos de caso e o aparecimento dos primeiros planos de cuidado de enfermagem. Assim como se pode afirmar que os estudos de caso foram os precursores dos planos de cuidado10, tambm se pode dizer que os planos de cuidado foram as primeiras expresses do que mais tarde se convencionou denominar Processo de Enfermagem. O Processo de Enfermagem aplicvel em uma ampla variedade de ambientes (instituies prestadoras de servios de internao hospitalar ou de servios ambulatoriais de sade, escolas, associaes comunitrias, fbricas, domiclios, entre outros); e em uma ampla variedade de situaes clnicas em que as observaes sobre as necessidades humanas da clientela acompanham, pari passu, o processo de tomada de deciso acerca do cuidado requerido e a avaliao posterior dos resultados que se obtm com a ao/interveno profissional1,3. Exemplificaremos, a seguir, trabalhos desenvolvidos nos ltimos dez anos no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba (PPGENF-CCS/UFPB), em que se vinculam os elementos da prtica profissional, inerentes ao Processo de Enfermagem (diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem), pesquisa cientfica. Antecedendo o diagnstico de enfermagem, h exemplos de estudos metodolgicos em que se desenvolveu escala psicomtrica para avaliao do conceito de Imagem corporal11 ou instrumentos de coleta de dados a serem aplicados a clientes adultos em Clnica Mdica 12, a crianas de 0 a 5 anos em Clnica Peditrica13, a idosos atendidos no Programa de Sade da Famlia14, a clientes adultos em Clnica Cirrgica15 e a recmnascidos internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal16. Os estudos que objetivavam desenvolver instrumentos de coleta de dados utilizaram como referencial a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas elaborada por Wanda de Aguiar Horta e percorreram etapas metodolgicas similares: reviso de literatura sobre as necessidades humanas bsicas e sua aplicao clientela alvo do estudo; identificao, na literatura da rea da sade, de modo geral, e da Enfermagem, em

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particular, de indicadores empricos das necessidades humanas bsicas; avaliao, por grupo de enfermeira(o)s perita(o)s na rea clnica especfica, do grau de relevncia dos indicadores empricos identificados na literatura, sendo validados aqueles com ndice de concordncia 0,80; construo da primeira verso do instrumento de coleta de dados; avaliao, pelo grupo de enfermeira(o)s perita(o)s, da estrutura, forma de apresentao e operacionalidade clnica do instrumento. Com relao ao diagnstico de enfermagem, os trabalhos desenvolvidos no PPGENF-CCS/UFPB percorreram duas vertentes metodolgicas principais: 1) a validao clnica ou de contedo de caractersticas definidoras, fatores causais ou fatores de risco de diagnsticos especficos, como Padro respiratrio ineficaz17 e Risco para lcera de presso18; e 2) a construo, com base em modelos tericos, sistemas conceituais ou teorias de enfermagem, de perfil diagnstico para clientelas especficas, a exemplo de pacientes vtimas de trauma admitidos em CTI19, pacientes acometidos por infarto do miocrdio20, pacientes prostatectomizados21 ou pacientes internados em Clnica Mdica e Clnica Cirrgica22. Ressalte-se que a elaborao de perfil diagnstico de enfermagem para clientelas especficas aproxima-se do que o Conselho Internacional de Enfermagem-CIE denomina catlogos CIPE (Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem), definidos como conjuntos de enunciados preestabelecidos de diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem, a que se tem acesso rpido, de modo a facilitar a documentao da assistncia prestada clientela4. Quanto s intervenes executadas pelos profissionais de enfermagem, pode-se, com o auxlio da pesquisa cientfica, no somente procurar conhecer seu custo operacional, como responder algumas questes que se impem: que intervenes funcionam melhor para o alcance de um determinado resultado, diante de um diagnstico de enfermagem especfico; que intervenes so usualmente executadas em conjunto e que intervenes so usualmente executadas em determinadas reas ou especialidades. As respostas a essas questes facilitariam o processo de determinao dos custos das intervenes de enfermagem, pois limitam o nmero quelas mais usuais ao se cuidar de determinados grupos de clientes ou em determinados ambientes de cuidado. Identificadas, podese calcular um valor para elas, tendo por base o nvel de complexidade, profissional envolvido (enfermeira, tcnico ou auxiliar de enfermagem), tempo, quantidade e recursos/ equipamentos requeridos em sua execuo23. Nos ltimos dez anos h, no PPGENF-CCS/UFPB, dois estudos que empregaram, especificamente, uma ligao entre os elementos diagnstico e interveno de enfermagem no processo de pesquisa. No primeiro deles24, aps confirmar, luz dos conceitos da Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Horta, a presena do diagnstico de enfermagem Mobilidade fsica prejudicada em trinta clientes hospitalizados, com foco nas caractersticas definidoras, apresenta-se uma proposta de

intervenes de enfermagem, embasada na Classificao de Intervenes de Enfermagem ( Nursing Interventions Classification-NIC) e na literatura da rea. O segundo estudo25 aborda, sob o ponto de vista da Epidemiologia Social, diagnsticos de enfermagem estabelecidos para um grupo de pacientes portadores de AIDS e apresenta uma proposta de intervenes elaborada com base na CIPE. Mais recentemente, buscando dar continuidade a atividades desenvolvidas junto Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn Nacional) e ao CIE, como responsveis pela produo de um inventrio vocabular de enfermagem em sade coletiva26, desenvolveu-se uma pesquisa cuja finalidade era a de identificar os termos utilizados pelos diferentes componentes da equipe de enfermagem para se referir aos fenmenos/diagnsticos/ problemas e s aes/intervenes/prescries de enfermagem, de modo a, no somente concorrer para a construo da CIPE, mas, sobretudo, elaborar um instrumental tecnolgico, sensvel a nossa realidade, para insero em sistemas de informao da prtica profissional. Esse projeto, concludo em 2005, gerou a elaborao de um segundo, cujo objetivo geral foi o de construir um banco de dados de enfermagem a serem introduzidos em sistemas de informao. Isso est sendo feito atravs da identificao de termos da linguagem profissional relacionados a fenmenos e aes de enfermagem e do mapeamento cruzado com as classificaes de termos constantes na CIPE e em outras terminologias da rea. Ressalte-se a importncia da construo de um banco de dados que inclua termos relacionados a diagnsticos/ resultados e a aes de enfermagem de modo a favorecer a utilizao de uma linguagem comum e, ao mesmo tempo, integrar o conhecimento cientfico e o conhecimento prtico da profisso. Considera-se que um banco assim construdo pode contribuir sobremaneira para o registro sistemtico dos elementos da prtica diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem; consequentemente, para o aumento de visibilidade e de reconhecimento profissional e, por outro lado, para uma possibilidade concreta de avaliao da prtica de enfermagem. CONSIDERAES FINAIS Conforme se procurou argumentar neste trabalho, o Processo de Enfermagem tem representado o principal modelo metodolgico para o desempenho sistemtico da prtica profissional, ou um instrumento tecnolgico de que se lana mo para favorecer o cuidado, para organizar as condies necessrias realizao do cuidado e para documentar a prtica profissional. Assim, ele deve ser compreendido como um meio, e no um fim em si mesmo. Descreveu-se como a conceituao e a aplicao do Processo de Enfermagem evoluiu para o reconhecimento de que, alm daquele julgamento estritamente vinculado doena e suas complicaes, os agentes da Enfermagem fazem outros tipos de julgamentos e agem com base nesses julgamentos. A
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aplicao deliberada e sistemtica do Processo de Enfermagem pode acrescentar qualidade ao cuidado, melhorar a visibilidade e o reconhecimento profissional e representar uma possibilidade concreta de avaliao da prtica profissional. Seja considerado um modelo metodolgico ou um instrumento tecnolgico, o Processo de Enfermagem extremamente complexo, assim como complexa a noo de cuidado profissional de enfermagem. Implcitos e mesclados em seu desenvolvimento esto o conhecimento pessoal dos agentes da Enfermagem sobre as necessidades dos seres humanos quando se defrontam com alguma alterao em seu estado de sade; o raciocnio lgico; o uso de novas e avanadas tecnologias, introduzidas a cada dia na rea da sade; a empatia; a experincia, habilidade e autenticidade no relacionamento interpessoal; a percia ou destreza manual no desempenho das aes de cuidado; o comportamento tico, a sensibilidade e a expresso de emoes tais como compaixo e solidariedade humanas. Assim, alm da complexidade inerente ao prprio Processo de Enfermagem, podem ser identificadas outras dificuldades para sua implementao sistemtica e efetiva na prtica profissional, algumas relativas formao profissional dos componentes da equipe de enfermagem e organizao de seu processo de trabalho; outras, s expectativas das instituies ou ambiente em que o cuidado profissional de enfermagem realizado; outras, ainda, ao modo como a sociedade ou os gestores da sade entendem a Enfermagem e o papel de seus exercentes. Estudo de natureza histrica, abarcando o perodo de 1960 a 1986, aponta, com base em anlise de artigos publicados em um peridico da rea, causas das dificuldades para implementao do Processo de Enfermagem: a exigncia do mercado de trabalho de uma maior complexidade de conhecimentos e especificidades do cuidado, de modo a acompanhar o avano tecnolgico na rea mdica; o desinteresse das instituies empregadoras no cuidado direto e no planejamento da assistncia realizados pela(o) enfermeira(o), privilegiando-se o bom andamento (administrativo/gerencial) do servio de enfermagem; o dficit de profissionais, acarretando nmero expressivo de pacientes a cuidar; a falta de destreza na execuo de algumas tcnicas, pondo em risco a avaliao da competncia profissional; a dificuldade do cumprimento das aes prescritas pelo enfermeiro, devido ao despreparo dos atendentes de enfermagem, representantes majoritrios da fora de trabalho no perodo. Dessa forma, conclui-se que as dificuldades e resistncias experimentadas no podem ser contabilizadas apenas vontade dos profissionais, uma vez que esto permeadas por interesses os mais diversos, quase sempre antagnicos27. Entretanto, longe de significar desestmulo, as dificuldades para a implantao sistemtica e efetiva do Processo de Enfermagem, que se reconhece haver, indicam desafios a estimular nossa capacidade de reflexo e de ao. Precisamos
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rever os significados que, ao longo dos ltimos anos ou dcadas, estivemos atribuindo ao Processo de Enfermagem na prtica profissional, seja no ensino, na assistncia, na gerncia/ administrao ou na pesquisa de enfermagem. Se necessrio, precisamos compreender/criar novos significados para ele, assumindo, em primeiro lugar, a premissa bsica de que ns, os agentes da Enfermagem, somos seres humanos cuidando de seres humanos ou, como disse a Dra. Wanda de Aguiar Horta, gente que cuida de gente. A mirade de significados que a ao cuidadora pode assumir no contexto do Processo de Enfermagem infindvel. Essa a cincia-arte-ideal que devemos cultivar. REFERNCIAS
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Recebido em 10/04/2008 Reapresentado em 04/08/2008 Aprovado em 18/12/2008

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