ARTIGO ARTICLE

2305

Pessoas vivendo com HIV/AIDS: variveis associadas adeso ao tratamento anti-retroviral Persons living with HIV/AIDS: factors associated with adherence to antiretroviral treatment

Eliane Maria Fleury Seidl 1 Adriana Melchades 1 Vivyanne Farias 1 Alexander Brito 1

Abstract
1 Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia, Braslia, Brasil.

Introduo
Desde meados dos anos 80, medicamentos anti-retrovirais (ARV ) tm sido utilizados no tratamento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS). Os primeiros anti-retrovirais permitiam benefcios temporrios, em razo da baixa eficcia na recuperao da capacidade imunolgica e os efeitos limitados sobre a reduo da carga viral. A partir de 1996, com o advento de novas classes de ARV inibidores da protease e os inibidores de transcriptase reversa no nucleosdios foi possvel alcanar, mediante a terapia anti-retroviral combinada (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART), xitos significativos no tratamento de pessoas infectadas pelo HIV. Constatou-se, em decorrncia, a diminuio relevante nos ndices de morbidade e mortalidade por AIDS 1,2,3. Ao lado da disponibilidade desses recursos teraputicos e do otimismo quanto ao prognstico em HIV/AIDS, constata-se que alguns pacientes no tm usufrudo as vantagens do tratamento. Isso porque um aspecto crucial para o sucesso da terapia anti-retroviral (TARV): a adeso ao tratamento, definida como compromisso de colaborao ativa e intencionada do paciente, com a finalidade de produzir um resultado preventivo ou teraputico desejado 4 (p. 232). Nessa perspectiva, a aquisio e manuteno da conduta de adeso ao tratamento so fundamentais para a obteno de bons resultados teraputicos.

Correspondncia E. M. F. Seidl Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia. Campus Darcy Ribeiro, Braslia, DF 70910-900, Brasil. seidl@unb.br

This study aimed to describe the adherence of persons living with HIV/AIDS to antiretroviral therapy (ART) and to investigate adherence predictors among the following: level of schooling, presence of side effects, current or previous interruption of ART by the persons themselves, self-esteem, self-efficacy expectation, coping strategies, social support, and satisfaction with the health professional-patient relationship. Adherence was measured by self-reported number of ART pills/ capsules missed during the previous week and previous month, evaluated as satisfactory when less than 5%. 101 HIV+ adults took part in this study, 60.4% males, ranging from 20 to 71 years of age (mean = 37.9 years), and 73.3% symptomatic. Data procedures included interviews and the use of validated instruments. The majority of participants (n = 73; 72.3%) reported adherence of 95%. Logistic regression showed that a history of self-reported ART interruption and self-efficacy expectations were significant adherence predictors. Upgrading of care with interdisciplinary teams is needed to develop an appropriate approach to the medical and psychosocial difficulties of ART adherence by persons with HIV/AIDS. Highly Active Antiretroviral Therapy; Acquired Immunodeficiency Syndrome; HIV

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

2306

Seidl EMF et al.

Pesquisas mostram que mesmo falhas ocasionais na adeso TARV podem limitar os benefcios do tratamento. Paterson et al. 5 reportaram que 81% dos pacientes com 95% ou mais de adeso obtiveram nveis de carga viral abaixo de 400 cpias/ml, em uso de esquemas que incluam inibidores de protease. Entre os pacientes com 80% a 90% de adeso, apenas a metade obteve reduo satisfatria da carga viral. Estudos reforam esses achados ao concluir que os efeitos mximos desejados do tratamento anti-retroviral so obtidos quando se alcana, no mnimo, 95% de adeso s doses prescritas 6 . As dificuldades de adeso em HIV/AIDS decorrem, em parte, da complexidade da TARV, na medida em que alguns medicamentos precisam ser ingeridos com alimentos, outros em jejum, ou em seqncias temporais combinadas com outros medicamentos, o que exige organizao e compromisso do paciente em relao ao seu tratamento. Outra barreira importante refere-se presena de efeitos colaterais 1. Nestes casos, tomar a medicao pode representar uma situao aversiva por causa da ocorrncia de conseqncias adversas e desconfortveis. A ocorrncia de lipodistrofia, por exemplo, constitui-se em grande desafio, tanto para as pessoas HIV+ quanto para as equipes de sade 7. Ao lado dos fatores de natureza biomdica que influenciam os nveis de adeso e os resultados da TARV, aspectos psicossociais suscitam o interesse de pesquisadores e profissionais de sade. Duas variveis investigadas tm sido o suporte social e o enfrentamento (coping). Sing et al. 8 observaram que a satisfao com o suporte social e a utilizao de estratgias de enfrentamento comportamentais ativas estiveram associadas adeso em amostra de pacientes HIV+. Os pesquisadores verificaram ainda que a no-adeso esteve relacionada a sentimentos de desesperana e a estratgias de enfrentamento de esquiva. O suporte social foi apontado por sua influncia tanto direta disponibilizao de encorajamento e motivao para o autocuidado , quanto indireta, ao atenuar os efeitos de situaes que interferiam negativamente sobre a adeso. A expectativa de auto-eficcia tambm tem recebido a ateno de pesquisadores interessados na adeso ao tratamento em HIV/AIDS 9. Bandura 10,11 define auto-eficcia como a crena da pessoa em sua capacidade para organizar e executar as aes requeridas para produzir determinado resultado. Nessa concepo terica, o indivduo visto como capaz de lidar ou manejar as circunstncias que eventualmente o impeam de realizar comportamentos de sade, tanto preventivos quanto de tratamento. Em estudos com

amostras de pessoas vivendo com HIV/AIDS, escores mais elevados em expectativa de autoeficcia estiveram associados melhor adeso TARV 12,13. Outra varivel de interesse em pesquisas no campo da psicologia da sade a auto-estima, componente da personalidade que se caracteriza pela avaliao que a pessoa faz de si mesma. Sentimentos de menos-valia poderiam favorecer a negligncia nos cuidados de sade, enquanto auto-estima elevada poderia levar a crenas de invulnerabilidade pelo fato de a pessoa possuir sentimentos excessivamente positivos sobre si mesmo (Leary, 1999, apud Gonalves 14). A associao entre variveis scio-demogrficas gnero, idade, etnia, escolaridade e renda e adeso TARV tem sido pesquisada com resultados controversos 15. Estudo com pessoas HIV+ brasileiras constatou que, entre variveis scio-demogrficas e clnicas, apenas escolaridade apresentou associao significativa com adeso, sendo esta mais satisfatria entre pessoas com mais anos de estudo 13. A qualidade da interao profissional de sade-usurio pode ser definida como a capacidade de se criar uma relao de cooperao entre ambos. Programas que favorecem o estabelecimento da vinculao entre profissionais de sade e usurios dos servios tm melhores nveis de adeso ao tratamento, segundo estudos com outras clientelas 16. Paiva et al. 17 destacaram que a complexidade da adeso aos ARV decorre das modificaes na vida cotidiana pelo uso dirio dos medicamentos. Os autores apontaram que os efeitos colaterais (nuseas, enjos, mal-estar), bem como as dificuldades de comunicao entre pacientes e profissionais de sade so de grande relevncia na adeso. Em HIV/AIDS, a relao com o usurio deve caracterizar-se por uma postura de acolhimento, para o atendimento de demandas especficas e sua participao no planejamento e deciso acerca do seu prprio tratamento. Carvalho et al. 18, pesquisando a adeso TARV em residentes no Distrito Federal, Brasil, constataram que 76% dos pacientes pesquisados relataram nveis de adeso iguais ou superiores a 95%, e renda familiar inferior a trs salrios-mnimos e uso de drogas ilcitas foram as variveis significativas que constituram maiores chances de adeso insatisfatria. Estudo realizado por Seidl 19, com 241 pacientes HIV+ do Distrito Federal, constatou que 38,8% referiram interrupo do tratamento com anti-retrovirais por conta prpria, em algum momento da histria da enfermidade, e os principais motivos mencionados foram presena de efeitos colaterais e razes de natureza subjetiva e/ou psicolgica. Outro estu-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

ADESO AO TRATAMENTO EM HIV/AIDS

2307

do brasileiro verificou que os mais fortes preditores da no-adeso foram presena de depresso e suporte social insatisfatrio 20. O autor observou 31% de no-adeso na amostra pesquisada. Um desafio que permeia os estudos sobre adeso em enfermidades crnicas a sua avaliao. O auto-relato tem sido uma fonte de informao muito usada para identificao da conduta de adeso, pela acessibilidade e praticidade 21,22. No entanto, o auto-relato tem aspectos limitadores como a memria, o nvel scio-cultural e o relacionamento com a equipe de sade, que podem influenciar a veracidade dos relatos dos pacientes. Dez anos de experincia no atendimento psicossocial a pessoas soropositivas no Hospital Universitrio de Braslia tm mostrado que a adeso em HIV/AIDS se constitui em grande desafio para os profissionais de sade. Pesquisas que permitam uma melhor compreenso do fenmeno, investigando a influncia de variveis scio-demogrficas, clnicas e psicossociais, so fundamentais para o desenvolvimento de estratgias de interveno que favoream a adeso TARV. O presente estudo teve como objetivos: (1) descrever o comportamento de adeso ao tratamento anti-retroviral de pessoas vivendo com HIV/AIDS; (2) investigar fatores preditores da adeso terapia anti-retroviral, considerando variveis scio-demogrficas (escolaridade), clnicas (presena de efeitos colaterais e interrupo anterior da TARV por conta prpria) e psicossociais (auto-estima, expectativa de auto-eficcia, estratgias de enfrentamento, suporte social e satisfao com a relao profissional de sadeusurio). A escolha das variveis preditoras decorreu da reviso da literatura sobre o tema, bem como da experincia clnica dos pesquisadores no atendimento clientela especfica. A varivel adeso foi medida por meio do auto-relato da perda do nmero de comprimidos/cpsulas dos medicamentos anti-retrovirais na ltima semana e/ou no ltimo ms. A adeso foi avaliada como satisfatria na ocorrncia de ingesto de comprimidos/cpsulas igual ou superior a 95% no perodo indicado 5,6.

o a setembro de 2004). O critrio de incluso dos participantes foi fazer uso da TARV h, no mnimo, seis meses, com qualquer esquema de medicamentos ARV. Como critrio de excluso, foi considerado o nvel de escolaridade inferior a trs anos de estudo, tendo em vista a utilizao de instrumentos auto-aplicveis na coleta de dados, adequados aos objetivos e ao desenho da pesquisa. Foi ponderado, ademais, que esse critrio no teria impacto importante na excluso de participantes tendo em vista a existncia de nmero reduzido de pacientes que no apresentava esse nvel de escolarizao nos dois servios pesquisados, estimado em menos de 5% da clientela cadastrada. Procedimentos Aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa, a coleta de dados teve incio com os pacientes, sendo convidados a participar quando compareciam ao servio de sade em dias de consulta mdica ou para procedimentos diversos (exames laboratoriais, buscar medicao anti-retroviral na farmcia). Apenas as pessoas que concordaram com os Termos do Consentimento Livre e Esclarecido e assinaram as duas vias do documento foram includas no estudo. O percentual de recusas foi da ordem de 10%. A coleta de dados obedeceu seguinte seqncia quanto apresentao dos instrumentos: questionrios sobre aspectos scio-demogrficos e clnicos (aplicados mediante entrevista), seguidos dos instrumentos (escalas) auto-aplicados. O pesquisador esteve prximo ao paciente durante a resposta s escalas, fornecendo orientaes para o preenchimento, esclarecendo dvidas e evitando a ocorrncia de dados perdidos. O tempo mdio da coleta de dados foi de 60 minutos. Para obteno dos dados sobre contagem dos linfcitos T CD4 e da carga viral plasmtica, os pronturios foram consultados e identificados os exames realizados em data a mais prxima participao na pesquisa, em perodos que variaram de seis meses antes at seis meses depois da coleta. Reitera-se que os dados sobre CD4 e carga viral foram utilizados apenas na descrio da amostra quanto aos indicadores imunolgicos e virolgicos. Estudos dessa natureza permitem a identificao de demandas de atendimento durante a coleta de dados. Foi garantida a disponibilizao de informaes, orientao e/ou aconselhamento, bem como o encaminhamento do paciente para atendimento especfico (mdico e/ou psicossocial), quando necessrio, em especial os que apresentavam problemas de adeso.

Metodologia
O estudo teve delineamento de corte transversal, com amostra de convenincia composta de 101 pessoas HIV+ que faziam seu tratamento em dois servios especializados em HIV/AIDS da rede pblica de sade do Distrito Federal. Tais servios somavam aproximadamente 1.300 pacientes cadastrados no perodo da coleta de dados (mar-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

2308

Seidl EMF et al.

Instrumentos Questionrios scio-demogrfico e clnico

Roteiros estruturados de entrevista. O clnico incluiu perguntas (fechadas e abertas) como tempo de diagnstico de retrovirose, condio clnica auto-relatada (sintomtica versus assintomtica), tempo de uso da TARV, interrupo anterior da TARV por conta prpria, percepo de dificuldade de uso dos ARV, percepo sobre as condies atuais de sade e benefcios da TARV, satisfao com a relao profissional de sade-usurio (trs questes que investigaram a satisfao com o atendimento mdico e dos demais profissionais de sade, com respostas em escala Likert de 5 pontos e escores obtidos pela mdia aritmtica, variando de um a cinco, alpha de Cronbach igual a 0,71). A informao sobre a varivel adeso ao tratamento foi obtida por auto-relato referente ao esquema atual da TARV (nomes dos medicamentos, quantidade de cpsulas/comprimidos dirios de cada medicao e horrios), dados que foram colhidos com o auxlio de uma tabela para auxiliar o paciente a recordar e informar sobre seu esquema teraputico. Era solicitado, ento, que o participante estimasse quantos comprimidos/cpsulas dos ARV teria deixado de tomar na semana e no ms anterior, o que permitiu o clculo do percentual de comprimidos/cpsulas perdidos na ltima semana e no ltimo ms, computado com base no nmero total que deveria ter sido tomado. O paciente tambm foi includo no grupo de pessoas com adeso insatisfatria se a perda de comprimidos/cpsulas superior a 5% tivesse ocorrido em apenas uma das condies (na semana ou no ms), visando apreender melhor a ocorrncia de dificuldades de adeso, em duas perspectivas temporais. Relatos sobre atrasos nos horrios de uso da medicao foram obtidos e descritos, mas no foram utilizados na anlise multivariada, tendo em vista que o critrio usado para definir o tipo de adeso foi a ingesto (ou no) do medicamento, independente do atraso ocorrido. Escala modos de enfrentamento de problemas (EMEP)

problema (18 itens; = 0,84) estratgias comportamentais de aproximao em relao ao estressor, voltadas para o seu manejo ou soluo, bem como estratgias cognitivas direcionadas para a reavaliao e ressignificao do problema; (2) enfrentamento focalizado na emoo (15 itens; = 0,81) estratgias cognitivas e comportamentais de esquiva e/ou negao, expresso de emoes negativas, autoculpa e/ou culpabilizao de outros, com funo paliativa ou de afastamento do problema; (3) busca de prticas religiosas/pensamento fantasioso (5 itens; = 0,74) pensamentos e comportamentos religiosos e/ou fantasiosos como modos de enfrentamento e manejo do estressor; (4) busca de suporte social (7 itens; = 0,70) procura de apoio social emocional e/ou instrumental para ajudar a lidar com o problema. Os escores, obtidos pela mdia aritmtica, variam de um a cinco para cada fator; os valores mais elevados indicam maior utilizao de determinada estratgia de enfrentamento. As respostas foram dadas em escala Likert de 5 pontos (1 = nunca fao isso; 5 = fao isso sempre). Anlise dos indicadores de consistncia interna na amostra especfica do estudo apontou valores satisfatrios e semelhantes aos do estudo de validao para enfrentamento focalizado no problema ( = 0,83) e focalizado na emoo ( = 0,83), ao lado de ndices mais baixos, porm aceitveis, para busca de prticas religiosas/pensamento fantasioso ( = 0,64) e busca de suporte social ( = 0,60). Escala de suporte social para pessoas vivendo com HIV/AIDS

Instrumento oriundo da anlise fatorial de Seidl et al. 23 para avaliao dos modos de enfrentamento em relao soropositividade, definidos como estratgias cognitivas e/ou comportamentais voltadas para o manejo de estressores especficos, que so avaliados como sobrecarga aos recursos da pessoa. composta de 45 itens em quatro fatores: (1) enfrentamento focalizado no

Instrumento cuja estrutura foi analisada por Seidl 19,24, por intermdio da adaptao de um instrumento canadense 25. O instrumento brasileiro possui dois fatores: Fator 1, suporte social emocional (12 itens; = 0,92) percepo e satisfao quanto disponibilidade de escuta, ateno, informao, estima, companhia e apoio emocional em relao soropositividade; Fator 2, suporte social instrumental (10 itens; = 0,84) percepo e satisfao quanto disponibilidade de apoio no manejo ou resoluo de questes operacionais do tratamento ou do cuidado de sade, de atividades prticas do cotidiano, de ajuda material e/ou financeira. A escala de respostas, quanto disponibilidade e freqncia das duas categorias de suporte, foi Likert de 5 pontos: (1) nunca a (5) sempre, e (1) muito insatisfeito a (5) muito satisfeito, para os itens relativos satisfao. A escala foi usada de modo unifatorial, em funo da existncia de um fator de segunda ordem, dada a correlao elevada entre os dois fatores (r = 0,57; p < 0,001). No presente estu-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

ADESO AO TRATAMENTO EM HIV/AIDS

2309

do, verificou-se correlao positiva significativa (r = 0,58; p < 0,001) entre suporte emocional e instrumental, fato que fortaleceu a deciso sobre o uso do instrumento em sua verso unifatorial. O escore variou de 1 a 5, sendo o = 0,92. Escores mais altos refletiram percepo de disponibilidade e maior satisfao com o suporte social recebido. Escala de auto-estima

Desenvolvida por Rosenberg (1965 apud Gonalves 14). Segundo Gonalves 14 a escala foi validada por Hutz no Rio Grande do Sul, mas esse estudo no foi publicado. Possui 10 itens e as respostas so dadas em escala Likert com quatro alternativas (1 = discordo totalmente a 4 = concordo totalmente). O escore foi obtido pelo clculo da mdia aritmtica dos 10 itens, variando de 1 a 4, e escores mais elevados foram indicativos de auto-estima mais elevada. A escala unifatorial ( = 0,78). No presente estudo, o = 0,73. Escala de auto-eficcia para seguir tratamento anti-retroviral

Escala desenvolvida por Leite et al. 9, com o objetivo de investigar a expectativa de auto-eficcia em situaes que podem dificultar o seguimento das prescries da TARV, permitindo a identificao das que podem representar riscos de noadeso TARV. unifatorial com 21 itens ( = 0,96) com respostas em escala Likert de cinco pontos (0 = com certeza no vou tomar; 4 = com certeza vou tomar). Os escores variam de 0 a 4 e valores mais altos indicam melhor expectativa de auto-eficcia para adeso TARV. O valor do = 0,89 nessa amostra foi muito satisfatrio. Anlise de dados A anlise das questes abertas do questionrio clnico incluiu a categorizao, identificao de freqncias e seleo de exemplos de relatos mais ilustrativos das categorias por dois pesquisadores independentes (ndice de concordncia de 80% no mnimo). O propsito foi descrever e agregar informao qualitativa ao tema do estudo, valendo-se de relatos verbais dos participantes. Anlises estatsticas descritivas das variveis scio-demogrficas, clnicas e psicossociais foram realizadas. No caso das variveis contnuas, observaram-se distribuies prximas da normalidade, dadas pelos valores das mdias, medianas, desvios-padro e amplitude. No entanto, as variveis expectativa de auto-eficcia e satisfao com a relao profissional de

sade-usurio apresentaram assimetria mais acentuada direita, mas no a ponto de ferir pressupostos de normalidade para anlises multivariadas. No foram encontrados casos extremos e discrepantes (outliers) univariados e multivariados 26. Anlises estatsticas bivariadas preliminares incluram teste t de Student e teste qui-quadrado. Antes de proceder anlise multivariada, matrizes de correlao entre as variveis mostraram a ausncia de multicolinearidade. Grficos da relao entre os valores preditos da varivel dependente e os erros de predio (os resduos), bem como grficos da distribuio dos resduos e scatterplots entre as variveis pesquisadas, permitiram concluir quanto adequao da normalidade das variveis. Procedeu-se, ento, regresso logstica padro para identificao dos preditores da adeso ao tratamento anti-retroviral, conforme os procedimentos sugeridos por Tabachnick & Fidell 26. Os ndices Cox-Snell e Nagelkerke foram usados para avaliar o percentual de varincia explicada da varivel dependente. Considerou-se o valor de p < 0,05 como nvel de significncia. O programa estatstico SPSS verso Windows 11.5 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) foi utilizado na anlise quantitativa de dados.

Resultados
Caracterizao scio-demogrfica Sessenta e um (60,4%) participantes eram do sexo masculino, com mdia de idade de 37,88 anos (DP = 7,48), variando de 20 a 71 anos. Grande parte dos participantes tinha nvel de escolaridade equivalente ao ensino fundamental incompleto (26,7%) e completo (19,8%), e 37,7% cursaram o ensino mdio incompleto e completo. Quanto situao conjugal, o nmero de solteiros se igualou aos dos que viviam com cnjuge ou companheiro, atingindo, cada um, 36,7%. Separados, divorciados ou vivos totalizaram 24,6%. Cerca de um tero dos pacientes (31,7%) no possua filhos, 21,8% tinham um filho e 41,5% possuam dois ou mais filhos. Pessoas com atividades ocupacionais autnomas (regulares e eventuais) totalizaram 21,7%, enquanto 17,9% informaram possuir emprego fixo (a maioria com carteira assinada). O percentual de desempregados se igualou ao de aposentados: 22,8% em cada uma das categorias. Grande parte dos entrevistados (57,4%) possua renda de menos de um at dois salrios mnimos.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

2310

Seidl EMF et al.

Caracterizao clnica A grande maioria (92,1%) dos participantes estava em atendimento ambulatorial; todavia, 7,9% foram entrevistados quando estavam internados em um dos servios em que o estudo foi realizado. A maior parte relatou condio sintomtica (n = 74; 73,3%). Sessenta e um deles (60,4%) referiram um ou mais episdios de internao em funo do HIV/AIDS ao longo da histria da enfermidade, enquanto 40 (39,6%) negaram episdios de internao. O tempo de diagnstico variou de menos de um ano a 19 anos (M = 6,0; DP = 4,0). O tempo de uso dos ARV oscilou de seis meses a 15 anos (M = 4,9; DP = 3,22). A contagem dos linfcitos T CD4 apontou a variabilidade desse indicador na amostra, de 10 a 873 clulas/mm de sangue perifrico (M = 295,6; DP = 194,3). A carga viral plasmtica variou de 50 a 410 mil cpias (M = 18.769,7; DP = 58.922,8), e 35 participantes (37,6%) estavam com carga viral indetectvel (log = 1,9), indicador da boa eficcia da TARV. A maioria dos participantes (n = 62; 62,4%) fez uma avaliao positiva de sua condio de sade naquele momento, descrevendo-a como muito boa ou boa, e 30 (29,7%) referiram sade regular. Sobre a percepo quanto ao papel de proteo dos ARV em relao ao agravamento da AIDS, houve variabilidade reduzida entre os participantes: 81,2% referiram que os ARV protegiam completamente ou muito, indicando que grande parte da amostra estava com percepo positiva sobre esse aspecto dos ARV. Adeso terapia anti-retroviral Com base no auto-relato sobre o nmero de comprimidos/cpsulas prescritos em relao ao de comprimidos/cpsulas no ingeridos, a maioria (n = 73; 72,3%) dos participantes foi classificada no grupo que apresentava nvel de adeso igual ou superior a 95% no ltimo ms e semana e 27,7% (n = 28) foram includos no grupo com adeso insuficiente (perda de comprimido superior a 5% no ms e/ou na semana anterior). Entre os 28 participantes includos no grupo de pessoas no aderentes, oito informaram perda de 100% do total de comprimidos/cpsulas do esquema prescrito, tanto na semana quanto no ms anterior. Observou-se ainda que esses oito casos relataram interrupo anterior da TARV em outro(s) momento(s) da histria do tratamento. Quanto a atrasos na ingesto da medicao, 37% relataram que no atrasavam, 33% s vezes atrasavam, 14% atrasavam muitas vezes e 16% informaram atraso freqente no uso da medicao. Foi indagado sobre o tempo mdio de ocorrncia

dos atrasos: estes variavam entre 10 a 180 minutos, e 50% informaram atrasos que oscilavam entre 30 e 60 minutos. A anlise do CD4 em trs nveis ( 200; 201 a 350; 351) mostrou associao significativa com a varivel adeso: nmero maior de pessoas com adeso satisfatria apresentava CD4 entre 201 e 350 (33,8%) e superior a 350 (35,2%), ao passo que as no aderentes estavam em grande parte (59,3 %) com CD4 menor que 200 ( = 6,6; df = 2; p < 0,05). A maioria dos participantes (56,5%) disse jamais ter interrompido seu tratamento por conta prpria desde o incio do tratamento com ARV, mas 43,5% admitiram ter interrompido o uso uma vez ou mais (no foi investigada a durao dos perodos de interrupo). Aqueles que responderam jamais terem interrompido, justificaram a manuteno do uso da medicao pela ausncia de efeitos colaterais e inexistncia de qualquer motivo para tal. Aqueles que interromperam o uso da medicao referiram presena de efeitos colaterais (Porque passava muito mal: tontura, nervosismo, enjo; Dores no estmago), uso de substncias psicoativas (Eu bebia muito e fumava muita merda, usava cocana e o tratamento no combinava com as drogas), dificuldade de adaptao rotina do tratamento (Ficar tomando remdio todos os dias no anima, no. Chega em um ponto que vai cansando; Eu cansei de tomar remdios), presena de sentimentos de desesperana e/ou depresso (Estava revoltada, triste, no acreditava; depresso), deciso pessoal de interrupo do uso (Porque eu no quis tomar), e crenas de invulnerabilidade diante da AIDS (Achava que a AIDS nunca ia me derrubar; Pensei que estava bom). Investigou-se ainda a presena de efeitos colaterais no momento da coleta: 61,4% no referiram essa ocorrncia e 39,6% relataram algum tipo de efeito colateral. Dentre os que se queixaram desses efeitos, foram mencionados em maior freqncia sintomas no trato gastrointestinal (Nuseas e dores no estomago; Intoxicao, mal-estar, enjo e falta de apetite), lipodistrofia e suas conseqncias (Aumento da taxa de triglicerdeos, Lipodistrofia) e efeitos neurolgicos (Sonolncia, calafrios, desmaios). Sobre a percepo de dificuldades no uso dos ARV, o grupo se distribuiu entre os que no relataram dificuldades (52,5%), os que achavam um pouco difcil (30,7%) e os que consideravam que era muito difcil (16,8%). A no dificuldade foi justificada pela ausncia de efeitos colaterais, estabelecimento de uma rotina, facilidade de acesso medicao e nmero reduzido de doses exigidas (Tranqilo, nunca deu efeito colateral;

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

ADESO AO TRATAMENTO EM HIV/AIDS

2311

J faz parte da minha vida; fcil conseguir o remdio). Os relatos que apontaram dificuldades se distriburam em diferentes motivos, includos nas seguintes categorias: esquecimento, falta de hbito, presena de efeitos colaterais, problemas scio-econmicos e excesso de medicamentos (s vezes durante o trabalho a gente esquece; Porque a pessoa tem que viver s para os remdios, tem que estar tomando tudo na hora certa; O organismo no aceita, problemas financeiros, tenho necessidade de boa alimentao devido reao dos remdios e no tenho dinheiro para comprar; Tomar vrias medicaes todos os dias terrvel). Foi investigada ainda a presena de situaes atuais na vida da pessoa que estivessem prejudicando a adeso. As categorias identificadas foram: presena de rotinas cotidianas e/ou compromissos incompatveis com os horrios de uso (Quando saio, s vezes esqueo de tomar; As reunies da igreja acabam s 20h e eu chego em casa s 21h); uso de substncias psicoativas (alcoolismo); aspectos psicolgicos associados soropositividade (Medo de perder os amigos por saberem que tenho HIV; As condies psicolgicas, pois o Efavirenz e o Kaletra afetam a mente e at dificultam o trabalho); precariedade scio-econmica e da rede de apoio social (Falta moradia e famlia; Fraqueza pela fome

e sede); ocorrncia de outros estressores (Estresse com a minha filha que muito danada e no dorme direito; Problemas de sade na famlia, minha me e filhos). Anlises bivariadas preliminares Foi investigada, preliminarmente, a associao entre adeso satisfatria e insatisfatria e variveis scio-demogrficas, mdico-clnicas e psicossociais, incluindo as variveis preditoras e outras selecionadas pelos pesquisadores no intuito de agregar informao relevante ao tema adeso. Em relao a variveis scio-demogrficas, os dois grupos no se diferenciaram quanto ao gnero, idade, situao conjugal e renda. Quanto escolaridade, pessoas com nvel educacional mais alto estiveram em maior freqncia entre as aderentes, alcanando significncia estatstica (Tabela 1). Em relao a variveis clnicas (Tabela 2), constatou-se diferena significativa quanto interrupo da TARV por conta prpria, com maior concentrao de pessoas aderentes entre as que negaram interrupo anterior. No se verificaram diferenas entre as condutas de adeso e as variveis condio clnica, presena de efeitos colaterais, percepo da condio de sade atual e tempo de diagnstico de soropositividade.

Tabela 1 Associao entre variveis scio-demogrcas e adeso terapia anti-retroviral satisfatria ou insatisfatria. Variveis Adeso < 95% (n = 28) n Gnero Masculino Feminino Escolaridade ensino mdio incompleto ensino mdio completo Idade (anos) ** 38 39 Situao conjugal Vive sem parceiro(a) Vive com parceiro(a) Renda familiar (salrio mnimo) 1-2 3-5 >6 * p 0,001; ** Diviso em dois grupos a partir da idade mdia da amostra. 18 6 4 30,5 31,6 17,4 41 13 19 69,5 68,4 82,6 59 19 23 100,0 100,0 100,0 8 20 21,1 31,7 30 43 78,9 68,3 38 63 100,0 100,0 df = 2 1,59 17 11 32,1 22,9 36 37 67,9 77,1 53 48 100,0 100,0 df = 1 1,35 23 5 37,7 12,5 38 35 62,3 87,5 61 40 100,0 100,0 df = 1 1,05 18 10 29,5 25,0 43 30 70,5 75,0 61 40 60,4 39,6 df = 1 7,66 * % Adeso 95% (n = 73) n % n Total (N = 101) % df = 1 0,24

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

2312

Seidl EMF et al.

Tabela 2 Associao entre variveis clnicas e adeso terapia anti-retroviral (TARV) satisfatria ou insatisfatria. Variveis Adeso < 95% (n = 28) n Condio clnica Assintomtico Sintomtico Efeitos colaterais No Sim Interrupo anterior da TARV No Sim Tempo de diagnstico de soropositividade (anos) < 1-2 3-5 6-9 10 Percepo sobre a condio de sade atual Muito boa/Boa Regular Ruim/Muito ruim * p 0,001. 14 13 1 22,6 43,3 11,1 48 17 8 77,4 56,7 88,9 62 30 9 100,0 100,0 100,0 4 7 13 6 16,0 25,9 36,1 31,6 21 20 23 13 84,0 74,1 63,9 68,4 25 27 36 19 100,0 100,0 100,0 100,0 df = 2 5,70 df = 3 3,13 4 24 7,4 51,1 50 23 92,6 48,9 54 47 100,0 100,0 15 13 24,2 33,3 47 26 75,8 66,7 62 39 100,0 100,0 df = 1 23,90 * 4 25 14,9 33,8 23 49 85,1 66,2 27 74 100,0 100,0 df = 1 0,99 % Adeso 95% (n = 73) n % n Total (N = 101) % df = 1 4,07

Quanto s variveis psicossociais, observou-se que os escores mdios das pessoas com adeso igual ou maior que 95% foram significativamente mais elevados nas variveis autoestima, expectativa de auto-eficcia e suporte social (Tabela 3). Por outro lado, pessoas com adeso satisfatria obtiveram escores mais baixos em enfrentamento focalizado na emoo, sugerindo menor utilizao de comportamentos evitativos, negao e emoes negativas para lidar com a soropositividade. No se constataram diferenas estatisticamente significativas entre os escores mdios das demais variveis psicossociais. Preditores da adeso As variveis preditoras (trs dicotmicas e oito contnuas) foram includas na regresso logstica padro, independentemente dos nveis de significncia obtidos nas anlises bivariadas preliminares. O teste que comparou o modelo mnimo (a constante) com o modelo completo (constante e preditores) mostrou uma diferena estatstica significativa ( = 51,50; df = 11; p < 0,001). Outro modo de avaliar o ajuste do modelo consiste na comparao das predies

com os resultados realmente observados. Observou-se que 93,2% das pessoas que apresentavam adeso satisfatria foram corretamente classificadas, ao lado de 71,4% das que estavam com adeso insatisfatria, com um acerto global da ordem de 87,1%. As variveis interrupo anterior da TARV por conta prpria (p < 0,001) e expectativa de auto-eficcia (p < 0,05) foram preditores significativos includos no modelo final. Escolaridade (p = 0,05) e suporte social (p = 0,06) alcanaram valores limtrofes de p, com significncia um pouco abaixo dos ndices aceitveis. As demais variveis no apresentaram significncia estatstica, sem contribuio para o modelo final (Tabela 4). Assim, as chances de uma pessoa que no interrompeu anteriormente o tratamento por conta prpria aderir TARV 14 vezes maior em comparao a uma que j interrompeu (OR = 14,87; 3,30-66,90); o acrscimo em uma unidade no escore da medida de auto-eficcia aumenta em quase 7 vezes a chance de adeso TARV (OR = 6,95; 1,40-34,58). Os ndices Cox-Snell e Nagelkerke mostraram que o percentual de varincia explicada da varivel adeso ao tratamento no modelo final foi da ordem de 40% e 58%, respectivamente.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

ADESO AO TRATAMENTO EM HIV/AIDS

2313

Tabela 3 Escores mdios das variveis psicossociais em pessoas com adeso satisfatria e insatisfatria terapia anti-retroviral (N = 101). Variveis Adeso < 95% (n = 28) M Auto-estima Auto-eficcia Suporte social Enfrentamento focalizado no problema Enfrentamento focalizado na emoo Busca de prticas religiosas/pensamento fantasioso Busca de suporte social Relao profissional de sade-usurio * p 0,01; ** p 0,001. 3,04 3,20 3,32 3,95 2,78 3,82 2,90 4,01 DP 0,36 0,70 0,87 0,61 0,67 0,89 0,90 0,67 Adeso 95% (n = 73) M 3,29 3,74 3,82 3,96 2,34 3,89 3,00 4,27 DP 0,45 0,32 0,72 0,58 0,75 0,73 0,92 0,74 -2,67 * -3,90 ** -3,01* -0,09 2,60 * -0,41 -0,52 -1,16 t

Tabela 4 Regresso logstica da varivel adeso terapia anti-retroviral (TARV) como funo de variveis scio-demogrcas, clnicas e psicossociais (N = 101). Variveis Escolaridade (1 = baixa; 2 = alta) Efeitos colaterais (0 = no; 1= sim) Interrupo anterior da TARV (0 = no; 1 = sim) Auto-estima Auto-eficcia Suporte social Enfrentamento focalizado no problema Enfrentamento focalizado na emoo Busca de prticas religiosas/pensamento fantasioso Busca de suporte social Relao profissional de sade-usurio Constante B -1,55 1,16 2,70 0,48 1,94 0,83 -1,31 0,51 0,59 -0,06 0,16 -9,88 p 0,05 0,12 0,000 0,61 0,02 0,06 0,08 0,40 0,21 0,88 0,70 0,03 Razo odds 0,21 3,20 14,87 1,62 6,95 2,30 0,27 1,66 1,76 0,94 1,18 0,00 IC95% 0,04-1,00 0,73-14,02 3,30-66,90 0,25-10,28 1,40-34,58 0,96-5,42 0,06-1,18 0,50-5,48 0,72-4,54 0,40-2,17 0,51-2,71 -

Discusso
A existncia de uma poltica pblica de acesso universal medicao anti-retroviral em nosso pas faz com que estudos sobre adeso TARV sejam de grande relevncia, para propiciar melhor compreenso do problema e atuao adequada das equipes profissionais, visando garantir boas condies de sade e qualidade de vida a pessoas vivendo com HIV/AIDS. A amostra do estudo apresentou caractersticas scio-demogrficas compatveis com as tendncias epidemiolgicas nacionais, tais como a razo de casos homem/mulher (2 para 1), faixa etria com grande amplitude e predomnio

de pessoas com baixa escolaridade e renda. A prevalncia da adeso adequada TARV encontrada foi semelhante observada em outros estudos brasileiros 18,20. Apesar da identificao de bons indicadores para muitos dos participantes nveis imunolgicos e virolgicos satisfatrios, percepo de boas condies de sade e ausncia de queixas sobre efeitos colaterais , quase um tero dos pacientes apresentava adeso insatisfatria, permitindo concluir que o alcance de nveis adequados de adeso um desafio para grande parte das pessoas soropositivas em tratamento. Os resultados da pesquisa apontaram a necessidade de maior ateno das equipes para a

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

2314

Seidl EMF et al.

presena de condies de vida e/ou de situaes vivenciadas pelos pacientes (ainda que transitrias) que possam aumentar a vulnerabilidade para rupturas na adeso. O mais forte preditor interrupo anterior da TARV por conta prpria uma varivel comportamental que pode ser determinada por contextos permanentes ou pontuais. Em outras palavras, os resultados sugerem que pessoas com histria de falhas anteriores no uso da TARV talvez apresentem maior probabilidade de interromper novamente ou aderir em nveis insatisfatrios. O estudo contribuiu para apontar algumas das condies e/ou situaes que podem constituir-se em risco para a no-adeso e que afetavam os participantes. Quanto expectativa de auto-eficcia, os resultados tambm foram ao encontro de outras pesquisas que constataram associao entre essa varivel e o comportamento de adeso 13. Assim, pessoas com maior expectativa de auto-eficcia em relao ao tratamento para o HIV/AIDS parecem aderir melhor aos esquemas teraputicos. Ao contrrio, aquelas que se percebem incapazes ou sem habilidades para manejar e/ou lidar com dificuldades eventuais oriundas do tratamento, parecem ter piores chances de aderir. A escala para medir essa varivel foi vlida para identificar as situaes que podem representar riscos de rupturas na adeso. A incorporao de tais instrumentos no cotidiano das prticas e servios de sade pode ser uma estratgia eficaz para agregar informao e complementar a escuta individualizada sobre situaes que aumentem a vulnerabilidade e os riscos de no-adeso. Ademais, reitera-se que a expectativa de autoeficcia pode ser trabalhada e modificada, pois ela se consolida em crenas, conhecimentos e comportamentos de sade tambm passveis de mudanas. Os achados relativos associao entre menor escolaridade e adeso insatisfatria, mesmo com valores limtrofes quanto significncia na anlise multivariada, corroboraram resultados de outras pesquisas 13. possvel supor que pessoas com poucos anos de estudo tenham menos acesso informao sobre a enfermidade e o tratamento, acarretando compreenso insuficiente sobre o papel dos ARV e os prejuzos potenciais da no-adeso. Ademais, a escolaridade, comumente associada a nveis de renda, um indicador indireto da situao scio-econmica. Em suma, pessoas HIV+ com menor escolaridade podem estar vivenciando piores condies de vida e presena de outros estressores, alm daqueles relativos vivncia da soropositividade, com impacto negativo sobre o autocuidado e a adeso ao tratamento.

Os resultados referentes ao suporte social tambm merecem comentrios. Apesar de ter alcanado nveis insuficientes de significncia na regresso logstica, verificou-se nas anlises bivariadas que pessoas com adeso satisfatria percebiam mais disponibilidade e estavam mais satisfeitas com o suporte social. O suporte social tem um papel importante ao amenizar conseqncias negativas de eventos estressantes, enquanto o apoio insuficiente de pessoas do meio scio-familiar ou comunitrio parece afetar negativamente a adeso, podendo ainda levar depresso e desesperana 27. Diferentemente de outras enfermidades crnicas, muitas vezes os pacientes HIV+ optam por guardar segredo e manter sigilo sobre o seu diagnstico, o que pode lev-los ao afastamento de pessoas que eventualmente poderiam prover apoio. Ademais, a vivncia do preconceito (ou o medo de ser vtima de preconceito) pode ocasionar isolamento social e restrio dos relacionamentos interpessoais, com impacto negativo na estruturao da rede de suporte social de pessoas que vivem com HIV/AIDS 24,25,27,28. Os profissionais de sade devem estar atentos a esses aspectos, disponibilizando escuta e respeitando as escolhas dos pacientes, para auxili-los a consolidar apoios sociais consistentes e positivos, que contribuam para a qualidade de vida e a adeso ao tratamento. A anlise qualitativa agregou informao relevante aos demais resultados, permitindo a identificao de barreiras e situaes adversas que parecem comprometer a adeso adequada TARV. Algumas delas vo ao encontro de achados da literatura 9,12,15, que destacam a complexidade do tratamento anti-retroviral e as dificuldades que podem afetar a adeso: presena de efeitos colaterais, esquecimento, uso de substncias psicoativas, incompatibilidade entre o tratamento e as rotinas de vida. Estratgias e intervenes diversas podem ser implementadas visando auxiliar o usurio a manejar, lidar, e mesmo superar, suas dificuldades 15,16. fundamental que os profissionais adotem uma postura de acolhimento, favorecedora da escuta sobre as dificuldades do paciente, contribuindo para a sua vinculao ao servio e equipe de sade. Como limitaes do estudo, merece destaque o fato de a amostra ter sido de convenincia, no permitindo que os resultados sejam generalizados. Outra limitao refere-se utilizao apenas de informaes oriundas de auto-relato sobre o esquema teraputico prescrito. Pode-se aventar a possibilidade de erros nessas informaes, cuja fonte de dados mais fidedigna teria sido o prprio pronturio dos participantes. Recomenda-se, em

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

ADESO AO TRATAMENTO EM HIV/AIDS

2315

estudos futuros, o confronto do auto-relato com registros sobre a conduta de adeso nos pronturios. Outra sugesto se refere considerao da informao sobre o atraso na ingesto dos ARV para a definio dos casos de adeso satisfatria e insatisfatria. Tal questo coloca, no entanto, desafios quanto aos critrios para delimitao do intervalo de tempo e da freqncia de atrasos que poderiam caracterizar conduta de adeso adequada ou no.

Finalmente, necessrio reiterar que, pelo fato de a AIDS ser uma enfermidade crnica ainda estigmatizante, as questes de natureza psicossocial so de grande relevncia, somando-se aos desafios da esfera biomdica. A constituio de equipes interdisciplinares parece ser de fundamental importncia para a qualificao da assistncia prestada, facilitando a abordagem adequada s dificuldades mdicas e psicossociais de adeso TARV em pessoas vivendo com HIV/AIDS.

Resumo
O estudo objetivou descrever o comportamento de adeso ao tratamento anti-retroviral em pessoas vivendo com HIV/AIDS e investigar preditores da adeso entre as variveis escolaridade, presena de efeitos colaterais, interrupo anterior da terapia anti-retroviral ( TARV ) por conta prpria, auto-estima, expectativa de auto-eficcia, estratgias de enfrentamento, suporte social e satisfao com a relao profissional de sade-usurio. Adeso foi medida pelo auto-relato da perda do nmero de comprimidos/cpsulas dos medicamentos anti-retrovirais na ltima semana e ms, sendo considerada satisfatria na ocorrncia de omisso inferior a 5% do total prescrito. Participaram 101 pessoas, 60,4% homens, idades entre 20 a 71 anos (M = 37,9 anos), 73,3% sintomticos. A coleta de dados incluiu entrevista e instrumentos auto-aplicveis. A maioria (n = 73; 72,3%) relatou adeso igual ou superior a 95%. Nos resultados da regresso logstica, interrupo anterior da TARV e expectativa de auto-eficcia foram preditores significativos da adeso. Faz-se necessria a qualificao da assistncia pela constituio de equipes interdisciplinares, para o desenvolvimento de abordagens adequadas s dificuldades mdicas e psicossociais de adeso das pessoas vivendo com HIV/AIDS. Terapia Anti-retroviral de Alta Atividade; Sndrome de Imunodeficincia Adquirida; HIV

Colaboradores
E. M. F. Seidl elaborou o projeto e coordenou a pesquisa, com destaque para a anlise de dados e redao final. A. Melchades e V. Farias participaram da reviso da literatura, da coleta e anlise de dados e da redao final. A. Brito participou da coleta e anlise de dados, colaborando ainda na redao do texto.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007

2316

Seidl EMF et al.

Referncias
1. Baer M, Roberts J. Complex HIV treatment regimens and patient quality of life. Can Psychol 2002; 43:115-21. Guarinieri M. Highly active antiretroviral therapy adherence: the patients point of view. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:167-9. Wu AW, Ammassari A, Antinori A. Adherence to antiretroviral therapy: where are we, and where do we go from here? J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:95-7. Vzquez IA, Rodrguez CF, lvarez MP Manual de . psicologa de la salud. Madrid: Ediciones Pirmide; 1998. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis R, Squier C, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Int Med 2000; 133:21-30. Scalera A, Bayoumi AM, Oh P Risebrough N, Shear , N, Tseng AL. Clinical and economic implications of non-adherence to HAART in HIV infection. Disease Management and Health Outcomes 2002; 10:85-91. Ammassari A, Antinori A, Cozzi-Lepri A, Trotta MP , Nasti G, Ridolfo A, et al. Relationship between HAART adherence and adipose tissue alterations. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31 Suppl 3: S140-4. Singh N, Berman SM, Swindells S, Justis JC, Mohr JA, Squier C, et al. Adherence of Human Immunodeficiency Virus-infected patients to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 1999; 29:824-30. Leite JCC, Drachler ML, Centeno MO, Pinheiro CAT, Silveira VL. Desenvolvimento de uma escala de auto-eficcia para adeso a tratamento anti-retroviral. Psicol Reflex Crt 2002; 15:121-31. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977; 84:191215. Bandura A. Self-efficacy. In: Ramachaudran VS, editor. Encyclopedia of human behavior. New York: Academic Press; 1994. p. 71-81. Catz SL, Kelly JA, Bogart LM, Benotsch EG, Auliffe TL. Patterns, correlates, and barriers to medication adherence among persons prescribed new treatments for HIV disease. Health Psychol 2000; 19:124-33. Pinheiro CAT, Leite JCC, Drachler ML, Silveira VL. Factors associated with adherence to antiretroviral therapy in HIV/AIDS patients: a cross-sectional study in Southern Brazil. Braz J Med Biol Res 2002; 35:1172-81. Gonalves SCM. Comportamentos preventivos do cncer de mama e suas relaes com variveis psicossociais: um modelo estrutural [Tese de Doutorado]. Braslia: Universidade de Braslia; 2003. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29 Suppl 1:S2-10. 16. Gavin LA, Wamboldr MZ, Sorokin N, Levy SY, Wamboldt FS. Treatment alliance and its association with family functioning, adherence, and medical outcome in adolescents with severe chronic asthma. J Pediatric Psychol 1999; 24:3555-65. 17. Paiva V, Leme B, Nigro R, Caraciolo J. Lidando com a adeso a experincia de profissionais e ativistas na cidade de So Paulo. In: Teixeira P Paiva V, , Shimma E, organizadores. T difcil de engolir? Experincias de adeso ao tratamento anti-retroviral em So Paulo. So Paulo: Ncleo de Estudos para Preveno da AIDS, Universidade de So Paulo; 2000. p. 27-78. 18. Carvalho CV, Duarte DB, Hamann EM, Bicudo E, Laguardia J. Determinantes da aderncia terapia anti-retroviral combinada em Braslia, Distrito Federal, Brasil, 1999-2000. Cad Sade Pblica 2003; 19:593-604. 19. Seidl EMF. Pessoas vivendo com HIV/AIDS: configurando relaes entre enfrentamento, suporte social e qualidade de vida [Tese de Doutorado]. Braslia: Universidade de Braslia; 2001. 20. Scaff IC. Adeso de pacientes HIV-soropositivos aos anti-retrovirais: inqurito epidemiolgico em Cuiab [Dissertao de Mestrado]. Cuiab: Universidade Federal do Mato Grosso; 2002. 21. Martini M, DElia S, Paoletti F, Cargnel A, Adriani B, Carosi G, et al. Adherence to HIV treatment: results from a 1-year follow-up study. HIV Med 2002; 3:624. 22. Schnnensson LN, Ross MW, Williams M. The HIV medication self-reported nonadherence reasons (SNAR) index and its underlying psychological dimensions. AIDS Behav 2004; 8:93-101. 23. Seidl EMF, Trccoli BT, Zannon CMLC. Anlise fatorial de uma medida de estratgias de enfrentamento. Psicol Teor Pesqui 2001; 17:225-34. 24. Seidl EMF, Trccoli BT. Desenvolvimento de escala para avaliao do suporte social em HIV/AIDS. Psic Teor Pesqui 2006; 22:317-26. 25. Renwick R, Halpen T, Rudman D, Friedland J. Description and validation of a measure of received support specific to HIV. Psychol Rep 1999; 84:66373. 26. Tabachnick GB, Fidell LS. Using multivariate statistics. New York: HarperCollins; 1996. 27. Schmitz MF, Crystal S. Social relations, coping, and psychological distress among persons with HIV/ AIDS. J Appl Soc Psychol 2000; 30:665-85. 28. Seidl EMF, Zannon CMLC, Trccoli BT. Pessoas vivendo com HIV/AIDS: enfrentamento, suporte social e qualidade de vida. Psicol Reflex Crt 2005; 18:188-95. Recebido em 16/Fev/2006 Verso final reapresentada em 02/Jan/2007 Aprovado em 19/Abr/2007

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(10):2305-2316, out, 2007