FICHA DE CADASTRO PESSOA FSICA

CAC Central de Atendimen to ao Cliente www.bancogmac.com.br N IMAPS Filial Srie Grupo Cota FDU Leasing Cliente Consrcio Avalista

DG Vendedor

N Contrato

Filial

Conc.

Concessionria

Cdigo vendedor

1) Dados Pessoais: CPF Nome Naturalidade 51994097434 ANA NERY ALVES DE QUEIROZ PERNAMBUCO Identidade rgo emissor Data nascimento Sexo 3.205.990 SDS/PE 27/11/1966 F Nacionalidade Estado civil N dependentes BRASILEIRA DIVORCIADA Nome do pai Nome da me MILTON PERGENTINO DE QUEIROZ MARINA DA SILVA QUEIROZ 2) Dados Residenciais: Endereo RUA Dr. MANOL DE ALMEIDA BELO Bairro BAIRRO NOVO DDD Telefone Celular 81 34290028 Residncia anterior (endereo completo) 3) Dados Profissionais: Empresa atual Endereo comercial Departamento 4) Dados do Cnjuge: Nome Data nascimento Empresa Tempo de servio
rubrica: ______________

N Complemento 1241 APTO 403 Cidade Estado CEP OLINDA PE 53030-030 Moradia prpria? Tempo de Residncia SIM 07 ANOS

Cargo/profisso Cidade CPF CNPJ

CNPJ Estado DDD

Tempo de servio CEP Telefone Identidade

Cargo/profisso

rubrica: ______________

5) Rendas: Rendimento mensal Rendimentos adicionais R$ R$ Fontes das rendas adicionais

Renda do cnjuge R$

Total rendimentos mensais R$

6) Referncias de Crdito: Banco Agncia Conta Bancria 399 1383 0480740 Nome Telefone Contato MURILO BATISTA LIPPO 81-86866254 Pessoal Nome Endereo Telefone 7) Veculo Financiado / Arrendado / Contemplado: Marca FIAT Valor de mercado Novo Usado 25.000,00 8) Dados da Operao de Crdito: (a) Valor do veculo (b) Seguro Veculo R$ R$ (e) Outros (f) Sub-total (a+b+c+d+e) R$ R$ (i) GMAC Plus (j) Vr. a financiar (h+i) R$ R$ Fator de clculo CET % a.a. Vr. prestao Parcela final R$ R$ Tipo Cdigo tabela Modelo PALIO Cor PRATA (c) Prot. Mecnica R$ (g) Entrada R$ Despesas R$ Prazo Taxa mensal % Cdigo marca

Desde 1995 Cartes de crdito? HIPER CARD Ano fabricao 2010

(d) Tarifa de cadastro R$ (h) Sub-total (f-g) R$ Vr. prestao balo Qde. R$ Qde. prestaes Periodicidade Produto

CET (Custo Efetivo Total): Por meio do presente instrumento, declaro que tomei cincia prvia dos valores que compem o CET (Custo Efetivo Total) da operao ora contratada, conforme descritivo anexo e manifesto minha concordncia com todos os seus termos, conforme regulamenta os dispositivos da Resoluo n 3517 do Banco Central do Brasil, de 06 de dezembro de 2007. TARIFAS: Estou ciente de que, caso meu crdito seja aprovado, sero cobradas tarifas praticadas pelo Banco GMAC, dentre as quais a tarifa de cadastro para incio de relacionamento e demais tarifas previstas em contrato, cujos valores tive conhecimento neste ato. Estou ciente, ainda, que tanto a relao de tarifas quanto seus respectivos valores esto minha disposio no site do Banco GMAC (www.bancogmac.com.br) e na CAC Central de Atendimento ao Cliente do Banco GMAC (3004.0888 para o estado de So Paulo e 0800 728 0613 para demais localidades).

rubrica: ______________

Autorizo expressamente a consulta prvia e, caso a operao se concretize, a informao posterior das obrigaes contradas no contrato a ser firmado, aos bancos de dados pblicos e privados para incluso no seu cadastro positivo, inclusive no sistema SCR do Banco Central do Brasil. Estou ciente, ainda, de que as eventuais pendncias do respectivo contrato sero comunicadas aos rgos de proteo de crdito. Autorizo, ademais, que as informaes constantes neste cadastro sejam compartilhadas com as demais empresas integrantes do Grupo GM, especialmente a Ally (Ally Financial Inc.), independentemente do local em que estiver estabelecida.

DECLARO QUE AS INFORMAES PRESTADAS SO A EXPRESSO DA VERDADE: , de de 20. _______________________________ Assinatura do Cliente

= USO EXCLUSIVO DA CONCESSIONRIA = Declaramos que as informaes so verdicas e os seguintes documentos anexos so originais e encontram-se em nosso poder: RG e CPF Contra-cheque - Data: Contrato social / Carto CNPJ Declarao do Contador - Valor: R$ Escritura Outros Documentos - Informaes Adicionais Comprovante de endereo - Data: Tipo: Valor: R$ Declarao Imposto de Renda (ltimo ano) - Renda anual: R$

______________ Data

___________________________________ Assinatura da Concessionria

VGM-130 (10/11)

rubrica: ______________